关节内移位骨折（共10篇）
关节内移位骨折 篇1
跟骨关节内骨折是一种常见骨折,不但影响患者的工作及生活能力,而且对社会经济也产生负面影响,如治疗不当,常遗留足部畸形,行走负重疼痛,创伤性关节炎,功能障碍。2005年5月-2010年5月,笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例36足(4例患者双侧跟骨骨折),获得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例(36足)均在伤处肿胀消退,皮肤出现皱褶后进行手术,受伤至手术的时间为8～22 d,平均14 d。手术采用扩大外侧入路切开复位重建钢板内固定32例(36足),年龄19～48岁,平均33.5岁;左侧17足,右侧19足。受伤原因:高处坠落伤23例,车祸伤9例。均为闭合性跟骨关节内移位骨折,骨折类型按Sanders分型[1]:Ⅱ型18足,Ⅲ型18足。术前对伤足摄正、侧位X线片及CT轴位片。在侧位X线片上测量B 9hlerr角和Gissane角。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉21例,腰麻11例,单足患者采取侧卧位,双足患者采取俯卧位,患肢上止血带。跟骨外侧L形切口,起自外踝上5～6 cm的跟腱与腓骨后缘之间,下行至跟骨体中点,弧形向前延伸直第五跖骨基底。切开皮肤与皮下组织直达跟骨,保护腓骨长短肌腱及腓肠皮神经。紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣,暴露跟骨外侧面及跟距、跟骨关节,将皮瓣向上翻起,用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨,向上折弯以牵开皮瓣扩大显露;看清关节面和骨折移位,将跟骨骨折移位的外侧壁撬开,可见塌陷之距下关界面向前下反转而被嵌入距骨体内。撬起向下塌陷的后距下关节面,将关节面形态和方向对合,将跟骨结节以点状复位钳向下牵引纠正B9hlerr角,用骨锤锤击跟骨外侧壁,使向外膨出的外侧壁复位并恢复跟骨的高度和外形,使关节面平整达到解剖复位。对骨质缺损较多者,用自体骨或异体骨植骨。C型臂下观察前、中、后关节面、B 9 hlerr角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度;间接复位内侧壁和载距突骨块,纠正内、外翻畸形后用重建钢板紧贴跟骨外侧壁螺纹钉固定。螺钉旋入时,内侧以手指挤压对抗,依靠螺钉的加压牵引作用使内侧骨块复位,恢复跟骨正常宽度。创口可酌情置入1～2条橡皮片引流,适度加压包扎。皮肤宜用外翻褥式缝合。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素2～4 d。抬高患肢,使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动,利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动,并逐渐加强活动量和活动度。24～48 h后拔除引流条;3周折线,8周后可扶拐下地免负重活动,3个月后摄片,证实骨性愈合后,方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55～95 min,平均65 min;术后8足切口皮缘有部分坏死,延期拆线后愈合;32例获得随访,随访时间8～42个月,平均21个月。骨折完全愈合,愈合时间为8～18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、B 9 hlerr和Gissane角均得到了良好的恢复,患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1],本组优(90～100分)14足,良(75～89分)16足,可(50～74分)6足,优良率83.3%。
3 讨论
3.1 切口的选择
目前,多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1,2,3],认为该入路有许多优点:(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好;(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开,可避免术后伤口皮缘坏死和裂开;(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱,可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折,结果表明,该入路后并发症发生率低,是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术,笔者体会到,此切口确有上述优点:距下关节显露充分,关节面骨折复位更准确,能够进行侧壁减压,可以显露跟骰关节,外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证
由于跟骨的解剖特点[5,6],暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血;特别是严重粉碎骨折时,由于出血多、损伤重,表现为局部软组织张力高,肿胀更为突出,疼痛更为剧烈,手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为,采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2～3周进行手术,可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断,即背屈踝关节,如果足背部出现皱纹即为阳性,可以进行手术,但超过3周以后才手术,骨折部位已有组织粘连,会给骨折复位带来困难。笔者主张,经积极消肿和抗炎治疗,可将手术的最佳时机控制在伤后1～2周内。这样既有利于骨折复位,也可减少并发症的发生。手术治疗适应于:(1)跟距关节单纯或粉碎骨折;(2)跟骨畸形,变宽、变短及内翻;(3)B 9 hlerr角有改变;(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,纠正跟骨的内、外翻畸形,对预后有重要的意义。术中微创操作,锐性切割,避免粗暴钝性剥离,皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药,保持敷料的干燥,均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
3.3 并发症的防治
治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、B 9 hlerr角及距下关节面平整,尽可能达到解剖复位,防止创伤性关节炎,还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗,均取得了较满意的效果[7,8,9],但仍须重视切口的并发症。有文献报道,跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%～50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死,占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症,影响到手术治疗的最终效果,笔者认为应注意以下几点:(1)正确选择手术时机;(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣,保证皮瓣的完整性,从而保护皮瓣的血供;(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运;(4)无张力外翻缝合切口;(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
摘要：目的:探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2005年5月-2010年5月笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例(36足)的临床资料。结果:32例获得随访,随访时间842个月,平均21个月。优14足,良16足,可6足,优良率83.3%。术后跟骨长度、高度、宽度及Bhlerr角和Gissane角均得到良好的恢复。骨折均愈合,愈合时间为818周。结论:应用重建钢板治疗新鲜跟骨关节内移位骨折,可以获得满意的临床效果,利于患者的功能恢复。
关键词：跟骨,关节内骨折,钢板内固定
参考文献
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跟骨关节内骨折手术与康复 篇2
方法：临床手术与随访。
结论：选择合适病例，手术结合康复可以取得良好效果。
关键词：骨关节内骨折手术康复疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0136-02
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。由于解剖结构及其功能的特殊性，为此病的治疗带来了困难。我院传统使用跟骨撬拨治疗，近年来采用手术切复治疗。2000年1月至2010年10月，我们采用跟骨撬拨术及切复解剖钢板内固定术治疗闭合性跟骨骨折53例56足，取得良好治疗效果，报告如下：
1临床材料
1.1一般资料。本组53例56足，男49例51足，女4例5足，研究病例均为波及距下关节面跟骨关节内骨折患者。致伤原因：坠落伤47例，车祸伤6例，分别行撬拨复位术（38例38足）和切复解剖钢板内固定术（15例18足），按Sanders分型，Ⅱ型46例49足，Ⅲ型5例5足，Ⅳ型2例2足。
1.2治疗方法。
1.2.1跟骨撬拨术。取侧卧位，常规以碘酒酒精消毒，铺无菌手术单，于跟骨结节跟腱附着点偏内侧。选用3.5mm骨圆针于该点进针，方向指向第一骰骨，于透视下见到达骨折线时顺势向远端撬拨，以恢复贝勒氏角，透视下见贝勒氏角基本恢复，距下关节面基本平整后，维持撬拨，以小腿石膏管型固定。康复：固定6周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。术后肿胀采用热疗消除。
1.2.2切复解剖钢板内固定术。手术时间一般在伤后3-7d手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延迟至伤后10～14d。手术在上血带控制下进行。手术应用跟骨外侧“L”形切口。注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧璧由下向上切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。选用合适长度的AO跟骨钛钢板固定，前端止到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，对己复位的跟骨丘部，可用螺钉将其固定到载距突上或跟骨的内侧壁上。骨折压缩严重，空腔较大予植颗粒状髂骨或人工骨。缝合腓侧副韧带、皮下、皮肤，伤口两端置入两条皮片引流加压包扎或置负压引流管一根引流。缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。康复：术后常规应用抗生素7—10d。术后不做外固定。脚抬高放置3d，术后24h开始脚趾被动活动；48h开始趾和跺的主动活动，并逐渐加强；术后48-72h拔除引流物。完全负重需术后3个月。
1.3随访及疗效评价。治疗讦估标准采用Kerr百分评分系统（calcaneal fracture scoring system）：①疼痛（36分），其中休息時无痛18分，轻痛11分，中度痛6分，严重痛0分；活动时无痛18分；②工作能力（25分），其中没有改变原工作25分，适当改变（或称减轻）原工作16分，被迫改变原工作8分，不能工作0分；③行走能力（25分），没有改变行走能力25分，行走轻微受限16分，中度受限8分，严重受限0分；④辅助行走情况14分，无需任何辅助14分，偶尔使用手杖6分，使用双手杖3分，使用支撑到肩的手杖0分。86分以上为优，71-85分之间为良，51-70分之间为差，50分以下为极差。
2结果
2.1临床疗效。优26例，良26例，差1例。
2.2并发症。腓骨肌腱撞击综合征2例，踝关节活动恢复良好。切复治疗组中3例伤口发生软组织感染，经换药，抗感染治疗1-3月，平均6周，基本痊愈。1例术后出现腓肠皮神经损伤症状者，末作特别处理。
3讨论
手术治疗和保守治疗的唯一目的就是恢复跟骨治正常解剖结构。只需达到复位的目的，获得良好的功能，就可得到最好的治疗。波及距下关节的跟骨骨折的治疗以达到解剖复位为目标[2]。跟骨撬拨治疗，始于上世纪50年代，为Essex-Lopresti所创，经国内张铁良等改良推广，取得了良好的效果。其特点是：经皮穿针将塌陷的跟骨恢复原位。经过手法及石膏恢复增宽的跟骨体，创伤小，疗效好，病程短，一般时间为10周。
切复钢板固定是近年来流行的治疗方法，由于需要切开复位，而跟骨有其特有的解剖结构，解剖组织较广。复位要求高，实际操作困难，效果并不非常理想。多数病例出现皮缘坏死，软组织感染，钢板外露，需长期换药，抗感染治疗。术后X线片对位及Bohler角无明显改善，预后不佳，须行二次矫形手术。无论何种治疗方法，都应做好充分的术前准备，选择手术时机。以我们的经验，跟骨为松质骨，血运丰富，伤后必然造成高度肿胀，此时手术，先行积极消肿治疗，抬高患肢，口服消肿止痛药一般3日，皮纹出现肿胀消除即可手术治疗，有血迹时应待创面干燥后行手术，否则易造成针道感染。切口皮缘坏死不愈合。分离皮下应尽可能全层游离。
建议：临床上跟骨撬拨术和切复解剖钢板内固定术都不失为治疗跟骨骨折的有效方法，只需把握好手术时机，适当选择适应症，都能获得满意的疗效。建议将撬拨技术和切复内固定有机结合，也就是直视下先行撬拨跟骨，使得Bohler角得到有效恢复，再用手法挤压增宽的跟骨体，此时放置解剖钢板施行固定，同时可将缺损部分植骨，这样治疗的效果将更为有效。
参考文献
[1]胥少汀.实用骨科学.第二版.北京人民军医出版社，2000：752
关节内移位骨折 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年6月—2012年6月收治过的移位跟骨关节内骨折的患者30例, 其中, 男性患者21例, 女性患者9例, 其年龄21~52岁, 平均年龄 (37.9±2.7) 岁。30例患者中, 左侧跟骨内关节骨折16例, 右侧骨折14例。所有患者造成骨伤的原因, 经总结如下:21例患者由于从高处坠落导致, 6例患者由于车祸导致, 3例患者则是被砸伤。按照Essex-Lopresti对骨伤进行分型:17例患者为舌型骨折 (包括跟结节的关节骨折) , 13例患者为关节压缩型骨折 (不包括跟结节的关节骨折) 。
1.2 治疗方法
所有患者均在受伤后3天内进行复位治疗。麻醉方式为腰麻或硬膜外麻醉。取患者卧位, 患肢成90°弯曲。由一名医务人员将患肢大腿握住, 以防止对跟结节进行牵引时大腿离开桌面, 另一名医务人员进行手术。手术人员两手掌分别置于患者足跟部的内侧与外侧, 手指则在足跟底部相交叉, 双手用力, 对跟结节进行挤压, 并向上进行牵引, 牵引进程中, 进行手术的医务人员可带一副浸湿的手套, 有利于握紧患者足跟。进行复位后, 骨折块会卡紧, 而跟骨周围有软组织与韧带也能够帮助跟骨复位, 因此, 只需在膝下前后托进行简单的固定, 固定后第2天, 即可将前后托去除, 进行轻度活动, 活动后将前后托再次固定上;4周后, 可将前足着地, 并逐渐加支具, 进行负重锻炼;8周后, 可将支具除去, 扶拐负重锻炼;12周后, 可正常负重并行走。对所有患者进行为期14个月至6年的随访。
1.3 评分标准
按照Paley评分标准, 总分100分, 其中包括主观标准分70分, 与客观标准分30分。主观标准分中包括:20分为患肢疼痛情况, 20分为日常工作与生活情况, 10分为娱乐和体育运动情况, 10分为路面行走情况, 5分为行走距离情况, 5分为行走中支具帮助情况;客观标准分中包括:15分为跛行情况, 10分为踝关节活动情况, 5分为距下关节的活动情况[2]。患者评分在90~100分, 康复情况为优秀;患者评分在72~89分, 康复情况为良好;患者评分在41~71分, 康复情况为一般;患者评分在1~41分, 康复情况为较差。
1.4 统计学方法
以下所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计分析, 各组间比较采用t检验, 实验数据均采用平均值。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 满意情况
本组30例患者, 均经随访, 平均随访时间4.1年, 5例患者对治疗情况不满意, 其中, 关节压缩型患者3例, 舌型骨折2例, 其余25例患者均取得满意的治疗效果, 治疗满意率为83.3%。
2.2 康复情况
本组30例患者, 康复优秀的患者12例, 康复良好的患者9例, 康复一般的患者4例, 康复较差的患者5例, 康复优良率为70.0%。
2.3 并发症情况
本组30例患者, 经长期随访, 并发症具体情况如下:3例患者发生关节炎, 2例患者发生舌型骨折, 3例患者发生关节压缩型骨折, 对其采用相应的非甾体抗炎药物, 并将其鞋子进行调整, 后症状均有所缓解。1例患者发生腓骨肌腱炎, 对其进行相应理疗, 后完全康复。2例患者发生跟部增宽, 但没有明显的症状, 未经任何治疗, 后自行康复。
2.4 X射线评价
本组30例患者, 在接受治疗前及治疗后, 对其跟部的侧位、前位、后位以及轴位均进行X射线拍摄, 用来对骨折进行分型确认。术前, Bohler角平均值为13.9°, 术后, 其平均值为31.0°, 术前术后间的差异经统计学分析, P<0.01, 差异具有显著性;术前, Gissane角平均值为113.1°, 术后, 其平均值为130.8°, 术前术后间的差异经统计学分析, P<0.01, 差异具有显著性。
3 讨论
近些年来, 很多专业人员都提出对于跟骨关节内骨折的根治最好采用手术治疗, 因为传统的保守疗法效果都不是非常好, 另外现今的医学发展迅速, 手术治疗也更为安全可靠。不过手术治疗也有它的弊端, 临床治疗之后伤口可能会出现感染或者肌肤坏死等症状, 此外病人承受的痛苦也会相对大些, 费用也相比传统疗法较高。不过常规的挤压法和石膏固定法治疗很难保证骨头后期恢复的准确性, 并发症也较多, 一般都会造成患者关节炎、骨头形状变异、突起等, 严重的还会影响正常走路[3]。
一般跟骨骨折患者都是由于高层摔伤, 跟骨受到的都是一股很大的垂直力量, 大部分病患韧带都没有什么损伤。韧带和跟骨周围的很多组织都是相连的, 手法按压就是利用这个原理来进行治疗。当受伤的时候一般来说关节骨块都会被压到骨折块里面, 此时如果韧带是正常的话就会限制住关节, 使得关节张开的跨度不会太大。所以说复位的时候最为主要的区域还是骨折的地方, 使得骨块一点点从骨折块里移出。同时做4周左右的反复按压也有着很好的疗效。此次研究所介绍的复位按压手法适用于韧带完好的情况, 效果比较显著。还有一点要注意, 应用此法治疗必须是在受伤后初期, 此次研究的患者都是刚受伤2天以内的, 原因是由于时间变长, 伤处会有淤血堆积, 限制按压的效果。
此次推荐的疗法最主要是用于SandersII型的跟骨骨折, 对于SandersIII和SandersIV效果不是太理想, 最好采用手术复位[4]。
综上所述, 可以得出以下结论:采用手法复位对移位跟骨关节内骨折进行治疗, 能够取得令人满意的疗效, 不仅操作简单, 且在临床治疗中具有较高的应用价值。
摘要：目的:探讨采用中医正骨疗法治疗移位跟骨关节内骨折的临床疗效。方法:选取移位跟骨关节内骨折的患者30例, 对其进行手法复位治疗, 探讨其临床疗效。结果:30例患者, 均经随访, 5例患者对治疗情况不满意, 25例患者均取得满意的治疗效果, 治疗满意率为83.3%;康复优秀的患者12例, 康复良好的患者9例, 康复一般的患者4例, 康复较差的患者5例, 康复优良率为70.0%;3例患者发生关节炎, 2例患者发生舌型骨折, 3例患者发生关节压缩型骨折, 1例患者发生腓骨肌腱炎, 2例患者发生跟部增宽;术前, Bohler角平均值为13.9°, 术后, 其平均值为31.0°, P<0.01, 术前, Gissane角平均值为113.1°, 术后, 其平均值为130.8°, P<0.01。结论:采用手法复位对移位跟骨关节内骨折进行治疗, 能够取得令人满意的疗效, 不仅操作简单, 且在临床治疗中具有较高的应用价值。
关键词：中医,正骨手法,移位,骨折,疗效
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关节内移位骨折 篇4
随着交通事故及高处坠落伤的增加，骨盆骨折逐渐增加，其中骶髂关节骨折脱位日见增多。以往多倾向于保守治疗，容易导致下肢不等长，疼痛变形等并发症，目前多趋向手术治疗。我院科2001年5月～2013年1月应用松质骨螺钉固定骶髂关节骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 本组17例，其中男12例，女5例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者13例，伴有内脏损伤8例，单纯骶髂关节骨折脱位1例。受伤原因：高空坠落伤10例，车祸伤7例。手术时间为伤后3～10 d。按Tile分类：B型11例，其中B1型4例，B2型3例，B3型4例，；C型6例，其中C1型4例，C2型2例。
1.2手术方法： 硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：俯卧位，在骶髂关节下纵行切开，显露骨折脱位断端，以坐骨大切迹为解剖标志，衡量骨折脱位复位及对位情况，术中可触及髂骨内表面，避免损伤骨盆内组织。先用克氏针沿髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，经骶骨上切迹与S1裂孔之间，将克氏针置于S1椎体上部。术中应用C型臂，指导克氏针方向避免髂血管及马尾神经骶神经等损伤。位置良好后，应用松质骨螺钉固定，钉尾可应用钢丝形成一体张力带，增加固定强度。
1.3术后处理： 常规应用抗生素预防感染。患肢皮牵引辅助固定三周，患者可做臀部伸展活动，避免褥疮。可活动踝关节及足趾，增加小腿活动，避免下肢静脉血栓行成。三周后可行髋膝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后（12～14周）即嘱患者逐步负重练习。
2结果
本组患者术后切口愈合良好，无褥疮及下肢静脉血栓形成。本组患者经1～3 y（平均1.4y）随访，下肢等长，除一例骶神经损伤，后三个月后逐渐恢复，无不良反应。
3讨论
3.1手术适应症的选择：骨盆骨折由于病死率高，并发症多见，所以其治疗一直是医学界的一个难题。大多数骨盆骨折可保守治疗如牵引加骨盆兜治疗，但涉及骨盆环的稳定，在有条件的情况下手术治疗是首选。早期因多合并内脏损伤及多发骨折，不能急诊手术。可在术前进行牵引加骨盆兜治疗以较少出血及移位。骨盆骨折切开复位内固定的指征[1]：①垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证；②合并髋臼骨折；③外固定后残存移位；④单纯骶髂后韧带损伤；⑤闭合复位失败；⑥无会阴污染的开放性后部损伤。Tile分型[2]Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向，依据病情严重程度将骨盆骨折分为A、B、C三型。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位。B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤，关书样损伤；B3：双侧B型损伤。C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤，后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤，受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。C型存在垂直不稳定，且保守治疗效果差。
3.2松质骨螺钉固定的优点 骶髂关节骨折脱位内固定可采用前路钢板螺钉固定，骶骨棒固定，松质骨螺钉内固定等。因松质骨螺钉固定技术操作简便，适应症广，可提供较强内固定，所以广泛应用。尤其C型臂的帮助下治疗骨折脱位的准确度高，创伤小，术后恢复快。潘志军等[3]对22例骨盆标本进行研究认为：髂后下棘和坐骨大切迹恒定存在，变异小，为可靠的骨性标志。螺钉进针点位于髂后下棘前方25 mm，坐骨大切迹上方40 mm；螺钉长75mm；骶髂螺钉的进针方向为垂直于髂骨翼后外侧面，然后向后侧倾斜5°～10°，向尾端倾斜5°～10°为安全进针方向。负重时骨盆后环的垂直剪切力可被进入骶骨的松质骨螺钉所对抗，极大增加例骨盆的稳定性。由于骨盆骨折复杂，针对骶髂关节骨折脱位手术一定要从临床出发，以较少生命危险、增加患者功能出发，适时选择手术时机及方法。
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures should they bu fixed .J Bone Joint Sung（Br），2005，70（5）：1-12.
[2]Tile M.Francture of the pelvis andacetabulum[J].Baltimore：Williams and W ilins，1995：66-101.
关节内移位骨折 篇5
1 资料与方法
1.1 病例资料
共有22 例患者, 其中男15 例, 女7 例;年龄14～56 岁, 平均31.4 岁。致伤原因:坠落伤7 例, 车祸伤8 例, 直接或间接暴力伤7 例。合并伤18 例, 其中肋骨骨折8 例, 锁骨骨折3 例, 四肢骨折3 例, 血气胸2 例, 脑外伤1 例, 肩胛上神经损伤1 例。按Mayo分型[3], Ⅰ型:伴肱骨头脱位2 例, Ⅲ型:伴肩胛颈骨折3 例, Ⅳ型:伴肩胛体骨折9 例, Ⅴ型:伴喙突和肩峰骨折5 例。所有患者从受伤到行手术治疗的平均时间为15 d (3～45 d) , 其中3 例伤后超过3周才做手术。
1.2 术前准备
入院后给予平卧位, 合并血气胸的半卧位, 前臂悬吊, 合并四肢骨折的患肢支具固定, 并静脉滴注甘露醇消肿。合并脑外伤或血气胸的要先行处理危及生命的主要因素, 而合并四肢骨折及锁骨骨折的在拍摄X线片和二维/三维CT后评估病情程度, 制定治疗方案, 对于需要手术治疗的, 在评估手术风险后同期一起完成手术。至于合并肋骨骨折的, 多数是后肋骨骨折, 如果不影响呼吸运动及胸廓形态可以不予处理。
1.3 手术方法
根据肩胛骨骨折的具体情况选择手术入路[4]。当肩胛盂前侧骨折块分离或上方孤立骨折块累及喙突时, 选择三角肌胸大肌入路;当伴肩胛体骨折时采用改良Judet入路;合并锁骨或肱骨近端骨折时另行切口进行固定[5]。以后侧入路为例, 介绍手术方法:患者前倾侧卧位, 以肩峰后缘为切口起点, 沿肩胛冈向内延伸, 根据骨折部位 (合并骨折位于肩胛骨内侧缘, 中部还是外侧缘) 转而向下折向肩胛角。充分显露肩胛冈、冈下肌和小圆肌, 沿冈下肌与小圆肌间隙显露肩胛骨, 注意保护冈上神经血管束。为清晰显露肩胛盂后部的复杂骨折, 需要对冈下肌进一步剥离牵开。手术操作过程显露外侧缘是关键, 必要时可以切开肩关节囊获得较好的视野。先清除掉骨折端血肿, 用关节牵张器复位肩胛骨外侧缘, 然后准确复位肩胛颈及肩胛盂骨折, 助手协助复位脊柱缘, 最后复位喙突和肩峰骨折。满意后可以用克式针临时固定, 先恢复肩胛骨外型轮廓, 选择重建钢板, 将其折弯塑形后贴附于骨嵴的外侧骨面上, 选择长度恰当的螺钉固定, 避免损伤胸膜。肩胛盂骨折螺钉固定时注意螺钉的长度和方向勿进入关节腔。在准确解剖复位及内固定后, 用电钻在肩胛冈和脊柱缘上钻孔, 用X519缝线将剥离的筋膜和肌肉缝合其上。逐层缝合伤口, 肌间隙放置引流条[6]。
1.4 术后处理
患肢舒适悬吊, 术后24 h内应用抗生素治疗预防感染, 根据病情应用止疼、消肿药。术后3周及2个月分别拍摄肩关节正位、肩胛骨侧位和腋位X线片与术前患肢及健侧的X线片进行对比观察, 注意骨折线对合情况及是否有骨痂形成。同时注意询问患者肩关节运动有无疼痛和其他不适症状, 并查体注意肩胛骨边缘有无触压痛, 是否触及骨擦音和骨擦感, 检查肩关节的前屈、内旋、内收、外展功能, 还有肌力大小及患肢是否麻木。
1.5 康复训练
为防止肩关节功能恢复不良, 主张早期进行功能锻炼。术后第1个月循序渐进地进行被动和辅助主动锻炼, 避免过度外旋;第2个月达到主动活动的目标, 当出现肩关节外展或肩部上举活动受限时, 可以进行手指爬墙和箭步云手来锻炼肩关节;第3个月加强力量训练, 从1.5 kg重物开始。
2 结 果
22 例患者之中有18 例患者术后坚持随访, 随访时间12～39个月, 平均16个月。最后一次随访显示17 例随访患者X线片下肩胛骨骨折骨性愈合良好, 复位关节面平整未发生明显移位, 螺钉及钢板固定位置佳, 无松动及脱出现象;1 例随访患者X线片显示创伤性关节炎。根据Schandelmaier等[7]等肩胛骨手术治疗疗效评价标准评定, 其中14 例患者评为优, 肩关节自由活动时未出现任何疼痛感觉, 能够正常工作与生活;3 例患者评为良, 肩部活动略受限, 外展功能稍差, 劳累后肩关节周围有轻度疼痛;1 例患者评为可, 肩部活动中度受限, 肩关节外展肌力较差, 不能从事较重的体力劳动;无差评的患者。术后无感染、骨不愈合病例发生。1 例神经损伤患者半年后随访肩胛上神经麻痹症状消失。典型病例影像学资料见图1。
3 讨 论
3.1 肩胛盂骨折关节内骨折分型
临床上经常采用Ideberg[8]分类系统对波及肩胛盂关节内骨折进行分型。Ⅰ型:肩胛盂前缘骨折;Ⅱa型:肩胛盂下缘骨折;Ⅱb型肩胛盂斜行骨折;Ⅲ型:移位肩胛盂骨折合并喙突骨折;Ⅳ型:骨折经肩胛盂延伸至肩胛骨内侧缘;Ⅴ型:肩胛盂移位性骨折且骨折线延伸至肩胛骨内侧缘。
然而Mayo分型[3]对于肩胛盂骨折手术更具指导意义。Ⅰ型:伴有肱骨头脱位的肩胛盂前下方骨折;Ⅱ型:肩胛盂上1/3～1/2骨折并累及喙突基底;Ⅲ型:肩胛盂下方骨折及盂缘骨折;Ⅳ型:肩胛盂下方骨折并延伸至肩胛体;Ⅴ型:Ⅳ型骨折同时合并喙突、肩峰或分离的肩胛盂上方骨块。由于Mayo是在Ideberg基础上综合影像学资料和手术结果提出的分类方法, 所以显得更加简便实用。
3.2 肩胛盂手术指证
对于无移位或轻度移位的肩胛盂骨折, 临床保守治疗能够获得满意的疗效。但对于下列情况的肩胛盂骨折建议手术治疗:a) 骨折间隙大于等于4 mm;b) 关节面台阶大于等于4 mm;c) 肩胛颈骨折角大于等于40°;d) 伴肩关节上部悬吊复合体骨折或浮动肩等[3]。术前有必要进行CT三维重建检查, 明确肩胛骨损伤情况, 量化移位程度和成角大小[9], 并根据合并伤、骨折类型还有软组织损伤程度制定完善的治疗方案, 选择手术时机。力争3周以内进行手术, 否则会因骨折周围软组织黏连重, 部分骨痂形成而增加手术难度, 而且术后功能恢复差。
3.3 术中及术后注意事项
采用以改良Judet入路为主的多种组合手术入路, 具有切口短、创伤小、出血量少, 而且操作简单、安全可靠等优点。手术中要注意以下几点:a) 肩胛盂移位性关节内骨折应解剖复位, 减少创伤性关节炎和关节脱位或半脱位的发生;b) 根据骨折的发生部位合理选择手术入路和延长手术切口;c) 术中牵拉肌肉时应注意方向和力度, 避免神经及血管损伤, 尤其是肩胛横动脉和肩胛上神经;d) 在进行肩胛盂骨折内固定时注意手术视野的显露, 必要时切开关节囊, 还有螺钉的长度和方向, 勿进入关节腔;e) 选用根据骨形态塑型良好的重建钢板, 在骨质较硬处钻孔上内固定, 更加贴切、牢固, 必要时与拉力螺钉联合应用;f) 当肩胛盂骨折块粉碎较严重时, 需切除粉碎骨折块并取塑形后的髂骨移植重建肩胛盂的骨性结构;g) 加强肩上悬吊复合体的修复, 促进肩胛盂正常解剖结构的恢复。
术后主张患者早期进行肩关节功能锻炼, 防止因长期制动而产生肩关节僵直和活动无力。早期主要是进行肩关节被动运动训练, 直到术后6周才允许进行简单日常生活活动, 在骨痂变结实前要避免提拉重物。对于神经损伤的患者, 术前要行肌电图检查, 根据具体情况进行手术探查修复或保守对症治疗。
由于肩胛盂骨折比较罕见, 临床首次检查多被漏诊, 且多伴有肩胛骨其他部位骨折或其他严重合并伤, 而成为我们临床工作中的难点。对于肩胛盂移位性关节内骨折, 为获得肩关节功能最佳恢复状态, 防止创伤性关节炎引起肩部慢性疼痛的发生, 选择切开复位重建钢板内固定术可以获得良好的临床治疗效果。
参考文献
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[8]Ideberg R.Epidemidogy of scapular fractures.Inci-dence and classification of338fractures[J].Acta Or-thop Scand, 1995, 66 (5) :395-397.
关节内移位骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年11月～2014年10月在我院治疗的移位型股骨颈骨折老年患者70例,并按随机数字表法随机分为观察组和对照组各35例。其中观察组男18例,女17例,年龄66～85岁,平均73.62±4.57岁;Garden分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例,Ⅳ型9例。对照组男19例,女16例,年龄67～84岁,平均73.35±4.96岁;Garden分型:Ⅰ型9例,Ⅱ型8例,Ⅲ型10例,Ⅳ型8例。两组患者性别、年龄、病理分型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组
采用关节置换术治疗:给予持续硬膜外麻醉或全麻,患者取侧俯卧位,取髋关节后外侧入路实施手术治疗[2],手术完成后放置负压引流球。
1.2.2 对照组
采用内固定术治疗:患者麻醉后取仰卧位,双下肢置于牵引床上进行牵引闭合复位,达满意复位后,实施内固定术治疗[3]。
1.3 观察指标
1.3.1 手术情况
记录两组患者手术时间、术中出血量等手术指标,并进行统计分析。
1.3.2 髋关节功能
观察两组患者的疼痛情况、功能恢复情况、畸形情况、运动范围等,使用Harris评分[4]进行测评:90～100分为优;80～89分为良;70～79分为中;<70分为差。
1.3.3 并发症
记录两组患者的并发症发生情况,并进行统计分析。
1.4 统计方法
计量资料以均值加减标准差表示,两组间均值比较采用独立样本t/t’检验;计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用PearsonΧ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS 20.0统计软件进行统计分析;有序分类资料以频数(f)和平均Ridit值表示,采用Ridit分析,由DPS 7.05统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
观察组手术时间、术中出血量均显著多于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与对照组比较,①P<0.05
2.2 临床疗效
观察组优良率为71.43%,对照组优良率为37.14%;两组优良率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著高于对照组。见表2。
注:与对照组比较,①P<0.05
2.3 并发症
治疗过程中,观察组有6例患者出现并发症,发生率为17.14%;对照组有11里患者出现并发症,发生率为31.43%。两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05),观察组显著低于对照组。
3 讨论
关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折可以有效降低股骨头坏死率及并发症发生率,提高愈合率,帮助患者早日恢复,并下床进行适宜功能锻炼,从而提高患者的生活自理能力[5]因此,对于预期寿命超过5年的患者,可以选择关节置换术治疗。本研究中,观察组行关节置换术后,其并发症发生率显著低于行内固定术的对照组,髋关节功能情况亦显著优于对照组(P<0.05)。
而内固定术其优势则体现在手术时间短、创伤小、术中出血量少等方面,内固定术对患者的身体条件无太高要求,适宜给患者进行骨折复位手术和早期手术,其对患者的股骨头血供重建和改善有极大帮助,能使患骨折快速愈合[6]。因此,对于年龄不超过70岁、属于GardenⅠ～Ⅲ型的老年移位型股骨颈骨折患者,在具备优良复位的条件下,内固定术治疗是最佳选择。本研究结果显示,对照组手术时间、术中出血量均显著少于观察组(P<0.05)。
综上所述,在治疗老年移位型股骨颈骨折患者时,选择关节置换术或内固定术要根据患者的一般情况、体重、年龄、骨折移位程度等方面进行综合考虑,以保证满意的治疗效果。
摘要：目的:对比观察关节置换术与内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折的疗效。方法:将70例移位型股骨颈骨折老年患者,并随机分为观察组合对照组各35例,分别给予关节置换术和内固定术治疗,观察两组手术时间、术中出血量、并发症发生情况及治疗后髋关节功能。结果:观察组优良率为71.43%,显著高于对照组的37.14%(P<0.05);观察组手术时间、术中出血量均显著多于对照组(P<0.05);观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论:在治疗老年移位型股骨颈骨折患者时,选择关节置换术或内固定术要根据患者的一般情况、体重、年龄、骨折移位程度等方面进行综合考虑,以保证满意的治疗效果。
关键词：移位型股骨颈骨折,老年,关节置换术,内固定术,疗效
参考文献
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关节内移位骨折 篇7
1临床资料
1.1 一般资料
本组共67例, 男42例, 女25例, 年龄23～68岁, 平均34岁。其中38例为交通事故伤, 18例为坠落伤, 11例为压砸伤。髋臼骨折根据Letourne1[1]分类:前壁骨折3例;前柱骨折4例;后壁骨折6例;后柱骨折5例;前壁+前柱骨折10例;后壁+后柱骨折16例;双柱骨折10例;横行骨折5例;横行伴后壁骨折3例;T型骨折4例。骨折移位10～50 mm。髋关节脱位的类型:后脱位38例, 中心脱位17例, 前脱位12例。并发症:8例颅脑外伤, 18例股骨头、颈或四肢骨折, 7例骨盆骨折, 4例坐骨神经损伤, 9例合并胸、腹或尿道损伤。受伤至手术时间1～21 d, 平均7 d。术前均摄骨盆正位、闭孔位和髂翼位X线片及CT检查, 其中52例行螺旋CT三维重建。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊处理
髋臼骨折并髋关节前或后脱位患者入院在全身麻醉或腰麻下行急诊Allis法或Bigelow法整复。47例髋关节前后脱位者复位成功, 4例骨折块复位不良, 且2例关节腔内还有小游离骨块。均先行骨牵引, 5～7 d后行髋臼骨折开放复位内固定术。3例髋关节复位失败者, 即刻行开放复位内固定术。中心性脱位者行股骨髁上牵引加大转子外侧骨牵引。5 d后床边摄X线片, 见股骨头位置及骨折情况无明显改善, 1周后行手术治疗, 3例因合并较重复合伤至伤后21 d行手术治疗。
1.2.2 手术治疗
手术入路:移位的髋臼前壁和/或前柱骨折±股骨头前脱位18例, 选择髂腹股沟入路 (前入路) ;移位的后壁和/或后柱骨折±股骨头后脱位37例, 选择Kocher-langenbeck入路 (后入路) ;前后柱骨折移位和/或髋臼粉碎骨折±股骨头中心脱位7例, 选择扩大的髂股入路;部分严重的双柱骨折及陈旧骨折4例, 选择联合入路。固定方法:螺丝钉和拉力钉固定10例, 重建钢板固定38例, 重建钢板加螺丝钉固定19例, 股骨头骨折用可吸收螺钉固定4例。
2结果
复位按Matta标准[2]:解剖复位 (骨折移位<1 mm) 48例, 满意复位 (移位2～3 mm) 15例, 不满意复位 (移位>3 mm) 4例。所有病例经1～3年 (平均2年) 随访。其功能恢复参照美国矫形外科研究院标准[3], 优:无痛、步态正常、关节至少为正常活动范围75%, X线片无明显关节或轻度关节间隙狭窄或硬化;良:轻微疼痛、步态正常、关节活动范围大于正常的50%, X线片示关节面硬化、间隙狭窄、有骨赘形成;可:中度疼痛或轻度跛行, 关节活动范围小于正常的50%, X线片可见明显的关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成;差:显著疼痛、明显跛行、关节僵硬并伴有明显畸形, X线所见有明显关节炎改变。本组67例, 优:47例, 良:10例, 可:7例, 差:3例, 优良率85.1%。全组无感染、死骨、骨不连的发生, 异位骨化6例。合并坐骨神经损伤4例中完全恢复3例, 不全恢复1例;术中坐骨神经卡压伤1例, 5个月后完全恢复正常。术后约一年半有3例出现股骨头坏死, 1例创伤性关节炎, 均行全髋关节置换术。
3讨论
3.1 手术的必要性
移位性髋臼骨折合并髋关节脱位是临床上较常见的髋部严重创伤之一。既往国内多以保守治疗为主, 即在大重量牵引下将股骨头复位。在牵引的同时, 使股骨头对应的骨折髋臼自然复位修复, 此种方法不可靠, 失败率较高, 且髋臼多达不到解剖复位, 髋臼软骨面梯度坡存在, 创伤性关节炎多见, 后期髋部疼痛, 跛行, 活动受限, 康复时间长。因此, 如同其他移位的关节内骨折一样, 髋臼骨折后其功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位[4]。作为关节内骨折要求达到解剖对位, 可靠固定, 特别是应保持髋关节面软骨光滑, 同股骨头圆弧对称, 以利早期活动。手术切开复位可恢复髋臼的解剖结构;内固定可重建髋臼-股骨头的解剖位置, 并可清除关节内游离体, 减少卧床, 早期功能锻炼, 获得一个无痛的稳定的髋关节功能。移位的髋臼骨折开放复位内固定的手术效果也被许多学者证实明显优于保守治疗者, 因而手术治疗越来越广泛地为临床所接受。
3.2 手术指征及手术时机的选择
目前对髋臼骨折的手术指征[5]普遍认为:①髋臼负重顶骨折, 且移位>3 mm;②髋臼内有游离骨块;③合并有股骨头骨折;④CT片示后壁骨折>40%以及后柱骨折导致关节不稳定者;⑤合并有坐骨神经损伤需手术探查者。由于髋臼骨折多系高能量损伤, 常合并其他严重合并伤, 因此主张先抢救危及生命的合并伤, 在患者全身情况允许的条件下, 尽早手术治疗。本组4例因合并较重复合伤至伤后21 d才行手术内固定, 术中见骨折处已有纤维骨痂形成, 复位困难, 经随访, 疗效差。故多数学者认为手术在伤后4～7 d进行最佳, 此时手术出血少, 骨关节炎发生率低。
3.3 手术入路的选择
髋臼的位置深, 骨折类型复杂, 至今没有一个手术入路能满足各类移位髋臼骨折的暴露[6,7], 而选择一个理想的手术入路是获得显露良好, 骨折满意复位的前提。根据术前X线片和CT检查, 确定骨折类型, 选择手术人路。①髂腹股沟入路:适用于前壁、前柱、前柱伴后半横行骨折, 也可用于以前柱移位为主的横行伴后壁骨折、“T”型骨折及双柱骨折;可充分显露前柱及髂骨骨盆的内侧面, 近端可显露骶髂关节, 远端可显露方形区且异位骨化很少;要注意髂外动脉和闭孔动脉之间的吻合支, 常有变异, 如损伤会造成难以控制的出血;②kocher_langenbeck入路:适用于后壁、后柱、横行和“T”型骨折。该途径优点是进入剥离少, 失血少;缺点是对前柱暴露欠佳, 难以显露坐骨大切迹髂骨外侧壁, 损伤坐骨神经臀上动脉的风险大;术中要保持膝关节屈曲位, 术后下肢外展肌力将受影响, 异位骨化率高于髂腹股沟入路;③扩大的髂股入路:用于治疗超过14 d的陈旧性骨折、“T”型骨折、横行合并后壁骨折、双柱骨折等严重的骨折。能暴露几乎整个半骨盆, 有利于解剖复位;缺点是剥离较大, 可能臀上动脉, 术后移位骨化发生率高;④联合入路:对严重双柱骨折或陈旧骨折, 可联合应用K-L入路和髂腹股沟入路。缺点是须做2个切口, 创伤大, 增加手术时间、出血量、感染机会等, 并对髂骨臀肌的血供影响较大。我们的体会是能用简单入路时尽量不用联合入路或复杂入路。
3.4 手术技巧及内固定方式的选择
选择适宜的手术入路, 手术在直视下进行, 根据骨折具体情况, 显露髂骨内外板及小骨盆内壁、髋臼前后柱, 必要时显露坐骨大切迹, 保护坐骨神经, 切开关节囊, 将股骨头向外侧牵开, 保持脱位状态, 彻底清除髋臼内碎骨块, 对前后柱的分离移位多采用Farabeuf齿钳或双螺钉技术进行复位, 重叠移位采取牵引、撬拨、骨钩提拉等进行复位, 旋转移位可配合髂嵴或坐骨结节内旋入带有“T”型手柄的Schanz螺钉来控制, 骨折片的复位采用顶棒或顶盘辅助加压复位, 复位后采用松质骨螺丝钉或骨盆重建钢板稳固固定。在复位时应当注意, 由于髋臼骨折后移位变形, 尽管髋关节外部髋骨达到解剖复位, 但髋臼内软骨有时仍未达到解剖复位, 即存在梯坡, 因此应首先达到髋关节内软骨面保持光滑圆弧, 负重区与非负重区的软骨骨折均要解剖复位, 而髋关节外骨折线不一定强求一致对合。复位固定后, 再股骨头复位, 修复各种软组织结构, 放置引流, 术后继续牵引, 早期锻炼。关于内固定材料的选择:前柱复位后可用拉力螺钉固定, 也可以依据导针调节方向后用细的空心加压钉固定;如前柱及髋臼底部均为粉碎骨折者多选用重建钢板固定, 后柱及后壁常规采用螺钉结合钢板固定;对于后壁粉碎性骨折, 术后可能再脱位者应一期利用自体髂骨重建后壁。术中均采用C型臂随时观察复位及内固定情况。
3.5 并发症的防治
髋臼骨折的并发症主要有坐骨神经损伤、术后感染、异位骨化、股骨头坏死及创伤性关节炎等。为了防止术中坐骨神经的损伤, 术中将下肢保持屈膝伸髋位及术中小心放置骨牵开器避免坐骨神经受到过度牵拉等。良好的无菌观念、术中仔细止血、术后充分引流可减少术后感染的发生。异位骨化的发生与术中剥离面有关, 应用联合切口可以减少骨剥离面, 术后配合应用小剂量放疗。股骨头坏死及创伤性关节炎是远期并发症, 早期复位及良好复位可以减少此并发症的发生, 且术后早期无负重活动及下肢CPM锻炼等也可减少此并发症。
参考文献
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关节内移位骨折 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2013年6月在我院进行锁骨移位骨折治疗的患者62例, 男35例, 女27例, 年龄14~61 (41.2±5.6) 岁。粉碎性骨折43例, 长斜形骨折12例, 短斜形骨折7例;骨折位于中段38例, 外侧段14例, 近端10例。将所有患者随机分为钢板内固定组和克氏针钢丝内固定组各31例。两组年龄、性别、骨折情况等均无明显差异, 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者经颈丛臂丛神经阻滞麻醉后, 取仰卧位, 垫高肩部, 在骨折处的中心做一个切口, 钝性剥离骨膜和软组织。钢板内固定组:对患者的骨折端进行清理, 用细钢丝对碎骨进行绑扎、复位, 在锁骨上方安置预弯的钢板并进行固定, 术后实施外固定并维持3w左右。克氏针钢丝内固定组先清理骨折端, 再用钢丝绑扎碎骨并复位, 使用2.5mm克氏针从骨折近端逆行穿针, 穿出骨皮质, 然后用钢丝进行固定, 术后实施外固定并维持3w左右。
1.3 疗效判定标准
以手术时间、骨折平均愈合时间、住院时间、并发症发生率及患者的恢复程度作为指标, 对治疗效果进行评价。患者的恢复程度分为优、良、差。优:骨折部位愈合如初, 肩关节的活动情况均正常;良:骨折基本复位, 肩关节活动基本正常;差:骨折复位失败, 出现严重畸形, 复位不理想, 肩关节活动能力受限严重[2]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料采用±s表示, 组间比较使用配对t检验, 计数资料用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与克氏针钢丝内固定组相比, 钢板内固定组患者恢复情况的优良率为83.9%, 患者的手术治疗时间、住院时间及骨折愈合时间较短, 术后出现并发症的例数较少, 组间差异显著 (P<0.05) , 见表1, 2。
注:与克氏针钢丝内固定组相比, *:P<0.05
注:与克氏针钢丝内固定组相比, *:P<0.05
3 讨论
锁骨是肩胛与躯干的唯一骨性支撑结构, 对于上肢的支撑和上举重物十分重要。当发生锁骨移位性骨折后, 易造成局部成角畸形, 尤其是骨折愈合畸形, 将会造成上肢功能性限制。因此, 对于移位性锁骨骨折, 应做到解剖复位、内固定治疗, 以减少骨折的畸形愈合[3]。常用的内固定方式有克氏针内固定、钢板内固定等。
克氏针内固定操作简便、创伤较小、固定物的拆除也较为容易, 但是其牢固程度较差, 对于锁骨中远骨折端的旋转活动的控制效果较弱, 无断端间的加压作用, 易导致骨折愈合畸形或不愈合。在临床应用中, 常出现克氏针松动、移走、断裂等情况, 导致必须进行二次固定[4]。而钛制弹性髓内钉有着较好的生物学稳定性, 可以防止骨折移位和成角畸形的发生, 但该固定模式只适合于锁骨中段骨折[1,5]。
钢板内固定可起到张力带固定效应, 防止旋转, 对于不稳定骨折, 只要骨折的两端有着一定的长度就能够使用该固定模式, 又可以分为重建钢板内固定、锁骨锁定钢板内固定、锁骨解剖钢板内固定。适用于锁骨内1/3段及中段骨折, 具有固定效果好、利于术后功能恢复、术后感染少、不良反应发生率低等优点。但是该方法的切口较大、费用较高、操作复杂、对局部血液循环有一定的损伤[6,7]。
此外, 骨折内固定方法还有记忆合金环抱器内固定法、“8”字钢丝内固定法等。前者手术操作极为繁琐, 切口长度较大、固定装置的拆除也很麻烦, 对于固定器的型号选择极为重要, 但是在骨折类型、骨直径充分了解后, 准确选择了合适的固定器, 其对骨折的固定效果是比较满意的。“8”字钢丝内固定法的操作简单、切口较小、可以起到较为牢固的固定作用, 但是其对粉碎性骨折的固定效果较差, 不适合应用于该类骨折病人[4,8]。
虽然, 不同的内固定方式各有优缺点, 但从本研究结果可见, 钢板内固定模式能够有效地促进骨折部位的愈合, 有利于患者的术后恢复, 是一种不错的临床治疗方法。
参考文献
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关节内移位骨折 篇9
【关键词】关节镜；可吸收棒；儿童；膝；骨软骨骨折
【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0205-02
膝关节骨软骨骨折是指创伤后关节软骨损伤合并软骨下骨发生的骨折，是一种较严重的损伤，因其受伤原因和损伤机制的不同，其可单独发生或并发于膝关节韧带、半月板的损伤或者为髌骨脱位、半脱位的并发症，故其在临床上易漏诊或误诊。儿童膝关节骨软骨骨折临床上较少见，常规X光片检查较难发现，诊断较困难。我院对2013年收治的2例膝关节骨软骨骨折儿童行关节镜下可吸收棒内固定治疗，取得良好疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料 本组2例，女性；年龄均为14岁。受伤原因：均为运动过程中膝关节扭伤所致。骨折部位：均为股骨外髁骨软骨骨折。受伤时间：5d～7d。临床表现：患膝疼痛，肿胀，活动受限。辅助检查：术前均行膝关节X片及MRI检查；X线片提示膝关节内有小骨折块，MRI提示股骨外髁关节软骨缺损，膝关节见低信号游离体。
1.2治疗方法 患儿均采用连硬膜外麻醉，手术均在气囊止血带下进行。予以膝关节常规入路进入，在关节镜下按顺序探查关节腔，清除关节腔淤血及2～3mm左右的小的游离骨软骨块，适当清理增生的炎性滑膜组织，保证手术视野清晰开阔。将取出的大游离骨软骨块（<2cm）的骨折面纤维组织予以刮匙清除至见新鲜骨创面，浸泡在生理盐水中备用。镜下刨削器及磨钻清理股骨外髁骨折端的纤维组织至松质骨充分显露，松开止血带，发现骨折处渗血好，重新驱血、并予气囊止血带止血。放回大的游离骨软骨块，镜下复位骨软骨骨折，监视确认复位满意后用1枚直径1mm克氏针临时钻入固定骨折。选择4个固定点十字分布，分别于不同方向予直径2mm钻头钻孔达3cm（外侧入路旁作小切口），将2根50*2mm可吸收棒平均切成4根，分别插入固定点以固定骨折。活动膝关节检查骨软骨骨折复位、固定满意。术后予石膏托固定患肢6周，并早期行患膝股四头肌功能锻炼，6～12周支具保护下负重，膝关节逐渐行功能锻炼，半年内避免剧烈运动。
2 结果
本组2例患儿均获10个月临床随访。影像学检查提示膝关节股骨外髁骨软骨骨折块均已复位，骨折愈合好；患儿膝关节功能恢复良好，无肿胀、疼痛、膝软无力等症状。
3 讨论
膝关节骨软骨骨折的发生多因股骨滑车缘直接受撞击、髌前受撞使髌股间冲撞或错动、膝关节扭转在髌股关节间造成切力、膝半屈曲位站立再扭转等致伤。此伤好发于青春期，因为青春期时关节软骨的“潮线”模糊，与骨连接较紧，一旦受伤二者多同时剥离。儿童和青少年骨骺骨化尚未完成，关节软骨局部往往存在应力薄弱点，软骨承受剪切力的能力不足是儿童发生膝关节骨软骨骨折的主要原因之一[1]。曲绵域等[2]认为，软骨的组织学特点仅是易伤因素之一，在青春期关节较松弛也是易伤的一个因素，但更重要的是个体参加剧烈活动的程度。
关节软骨组织结构复杂，能够承受多个循环的巨大压力，具有传递负荷、吸收振荡、润滑关节等重要功能，但关节软骨没有血管、神经和淋巴组织分布，修复能力有限，一旦损伤，很难自行愈合。关节软骨受损后会影响关节的正常功能，导致患膝疼痛、不稳、功能障碍，进而加速关节退变和骨性关节炎的发生。处于青春期的儿童正值生长发育快速阶段，骨软骨的骨折将影响儿童的生长，同时，儿童骨折相比成人愈合快，儿童的骨软骨损伤和软骨损伤的愈合潜能要强于相同损伤的成熟个体。因此，对于该病要早发现早诊断早治疗。
儿童膝关节骨软骨折起始症状隐匿，关节不稳的临床表现亦不明显，早期诊断比较困难，加之膝关节骨软骨在X线片不显影，临床上极易造成漏诊、误诊。当儿童膝关节有明确外伤史并出现疼痛、肿胀、关节不稳等症状时，应考虑伴有膝关节骨软骨骨折的可能。因此，对可疑膝关节骨软骨骨折的儿童，应摄患肢负重位正位片、40°正侧位片、髌骨位片、站立位双侧髋膝踝正位片。有条件者可行软骨敏感的MRI检查以明确病损位置、大小、等级。或早期行关节镜检查以尽早明确诊断，避免漏诊。
对于绝大部分儿童膝关节骨软骨骨折的病例，一经确诊则应行手术治疗，以恢复膝关节的稳定性和关节面的平滑，最大限度地减少创伤性关节炎的发生。余家阔[3]认为，对直径≤4mm的软骨损伤不建议进行修复：一是软骨本身对直径4mm 以下的损伤有一定的修复能力；二是很小的软骨缺损如果进行修复，就往往先将4mm的损傷清理成5～6mm的损伤，反而扩大了软骨损伤面积。膝关节骨软骨骨折的固定材料中，可吸收棒与克氏针、钢丝等金属材料固定骨折块相比，具有不需行二次手术取出的优点。且关节镜手术具有创伤小、安全、简便易行、术后反应小、康复快等优势。基于此，我院对于较大的儿童膝关节骨软骨骨折采用关节镜下可吸收棒内固定法固定游离的骨折块。此法在治疗本组2例儿童膝关节骨软骨骨折中取得良好临床疗效，且骨折固定可靠，值得临床推广。
参考文献
关节内移位骨折 篇10
关键词：舟骨,骨折,微创,内固定
手舟骨骨折是腕部最常见的骨折, 约占全部腕部骨折的70%[1], 其坏死率、延迟愈合率、不愈合率较高, 由于处于关节部位, 常引起创伤性关节炎。对无移位特别是稳定型的舟骨骨折, 目前多数医生仍选择采用石膏外固定治疗, 但长时间石膏固定易引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症, 遗留腕部功能障碍。我院于2010年1月至2011年9月对14 例新鲜无移位舟骨骨折使用HCS无螺帽空心加压螺钉进行微创内固定, 疗效满意, 现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14 例, 男13 例, 女1 例;年龄18～45 岁, 平均30 岁。均为新鲜闭合性骨折, 骨折无移位或移位小于1 mm。术前行腕关节正侧位X线片及CT三维重建确定骨折类型, 按Krimmer改良的Herbert分型, A1型2 例, A2型8 例, B1型4 例。右侧9 例, 左侧5 例。受伤原因:摔伤10 例, 交通伤4 例。伤后至手术时间为2～12 d, 其中2 例行门诊手术治疗。使用的内固定物为3.0 mmHCS无螺帽空心加压螺钉。
1.2 手术方法
患者仰卧位, 臂丛麻醉, 上肢外展置于手术桌上, 前臂旋后位, 腕关节背伸约45°。于舟骨结节处作1 cm切口, 皮下分离显露舟骨结节, 舟骨结节远端偏桡侧为进针点, 用导针朝向Lister结节上方1 cm即舟骨近极体表定位点钻入, 导针角度与前臂掌侧面约成45°角, 与前臂轴线约成45°角。C型臂透视腕关节正侧位、旋前及旋后45°位、舟骨位, 观察导针位置, 如果导针未处于舟骨中央轴线, 则以该导针为标记, 置入另1枚导针, 直至获得满意位置。C型臂监视下将导针拉回至针尖刚好埋入舟骨近极皮质下, 测深器测量深度, 用配套空心钻扩髓至舟骨远极皮质下2 mm, 选用螺钉长度为测量深度减去4 mm, 以保证能将螺钉置于距舟骨远近极关节面下2 mm位置, 沿导针拧入螺钉。对于不稳定骨折, 扩髓和拧入螺钉前可再置入1枚防旋转的导针, 在置入螺钉后再取出防旋针。C型臂透视螺钉位置满意后缝合切口。
1.3 术后康复
术后均无需外固定, 在避免腕关节过度背伸、桡偏前提下, 进行腕关节无负荷主被动活动锻炼, 每4～6周复查X线片, 出现确定的影像学愈合证据后, 可逐渐进行腕关节负荷锻炼。
2 结 果
术后随访4～18个月, 平均10个月。所有患者切口均一期愈合, 骨折均获得愈合, 愈合时间为6～10周。无感染、创伤性关节炎等并发症。术后2周可恢复原工作 (体力劳动除外) , 骨折愈合后逐渐恢复腕部体力活动。腕关节活动度均达到对侧的90%以上, 2 例患者关节负重活动时有轻度疼痛, 握力良好。按Krimmer评分[2], 优12 例, 良2 例。典型病例图片见图1～2。
3 讨 论
3.1 新鲜无移位舟骨骨折的治疗
对于急性无移位性舟骨骨折, 保守治疗即短臂石膏制动10～12周仍是目前多数医生采取的治疗方法, 疗效也肯定。石膏固定治疗的主要缺点是长期制动引起腕关节僵硬、骨质疏松、握持力下降以及患者恢复工作时间延长, 长时间不能工作也将给患者带来经济损失。随着社会的进步, 越来越多的“白领”及年轻患者要求尽快恢复工作或运动能力, 不能接受长时间的石膏制动。最初, 手术治疗急性无移位性舟骨骨折技术难度高, 需切开行内固定, 一定程度上影响了疗效。近年来微创技术的不断发展及内固定物螺钉的改进, 使许多患者可以通过手术治疗更早的恢复腕关节功能而无明显的并发症。李斌等[3]采用询证医学统计方法, 收集比较了手术与非手术方法治疗成人急性无移位舟骨骨折的随机对照试验, 经过分析后得出结论:与非手术治疗相比, 手术治疗成人急性无移位舟骨骨折患者重返工作时间更短, 骨折愈合时间和腕部握持力显示出更优的趋势, 而腕部活动范围和并发症两组差异无统计学意义。杨志勇等[4]分别采用经皮螺钉技术与石膏外固定治疗舟骨无移位骨折, 对患者的骨折愈合时间、腕关节活动度、握力、恢复工作时间及患者满意程度进行比较, 结果手术组平均骨折愈合时间和恢复工作时间明显优于石膏组。近年来, 欧美国家对治疗急性无移位舟骨骨折的手术方法进行研究, 认为采用经皮加压螺钉内固定的微创手术方法最具优势[5]。国外新近的循证医学研究结果显示[6,7]:采用经皮内固定的方法手术治疗新鲜无移位舟骨骨折, 可缩短骨折的愈合时间, 降低骨不连的发生率;而且同石膏制动相比, 患者可较早恢复工作和体育活动, 患者满意度较高;对无法佩戴石膏从事工作的患者或喜爱运动的年轻患者, 该治疗方法具有更好的成本效益性。
3.2 经皮内固定手术的优点
较切开手术而言, 经皮内固定手术的优势在于可避免进一步干扰舟骨血运, 并可避免损伤对腕关节稳定起重要作用的韧带结构, 由于骨折块间获得加压固定, 使得术后可以早期进行功能锻炼。由于损伤小、恢复快, 患者甚至可以不必住院治疗, 本组病例即有2 例于门诊手术治疗。HCS螺钉优点:无螺帽, 无软组织和软骨损伤;空心设计在导针的导引下螺钉精确置入;其头尾端均有螺纹, 头端螺纹宽, 尾端螺纹窄, 有骨折加压作用;由于没有膨大的螺帽, 可深埋于骨内, 螺钉为钛合金制成, 允许留在人体内可不必取出, 不影响MRI、CT等检查。
3.3 手术治疗要点
螺钉的准确置入, 是影响手术疗效的关键。手术应尽可能保证螺钉经过舟骨中心长轴线, 从而达到最佳的力学稳定性。螺钉应避免穿出关节面, 以免造成软骨磨损的严重后果。目前公认的螺钉放置的最佳位置和长度, 是沿着舟骨的中心长轴线, 并在近极和远极均位于关节面下2 mm[8]。术中需反复透视腕关节正侧位、旋前及旋后45°位、舟骨位五个体位, 确保螺钉获得满意位置。
作者认为, 采用经皮加压螺钉内固定方式治疗新鲜无移位舟骨骨折, 手术损伤小、骨折固定牢固、愈合率高、术后恢复快、并发症少、疗效满意;手术可在门诊进行, 能使患者较早的恢复工作, 有一定的经济效益。对于要求尽快恢复工作或运动能力, 不能接受长时间石膏制动的患者, 该治疗方式可取代石膏外固定, 成为首选的治疗方法。
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