骨折移位:CT（共7篇）
骨折移位:CT 篇1
股骨颈骨折是一种常见骨折类型,其主要并发症是股骨头缺血坏死。一般认为骨折的移位程度是影响股骨头缺血坏死的最主要因素。Garden分型是目前最常用的股骨颈骨折分型方法,按骨折的移位程度分为不全骨折、无位移型、部分移位型和完全移位型四型。Garden分型对骨折移位程度的判断基于X线平片影像,由于股骨颈的特殊立体解剖结构,X线所获得的信息比较有限。另一方面,其对位移程度的判断较为粗略,缺乏明确标准。以上两点不足,使得Garden分型在指导治疗以及判断预后方面的价值受到局限。本文通过对93例股骨颈骨折CT影像资料的分析和测量,以便初步建立一个股骨颈骨折位移程度的CT评估方法。
1 材料和方法
本文收集了近五年间在我院诊治的93例X线和CT影像资料齐全的股骨颈骨折病例。其中,男42例,女51例,平均年龄53.3岁。按照Garden分型,I型及II型16例,III型及IV型77例。所有CT影像均为横断面扫描,扫描范围自髋臼顶部至小粗隆水平,层宽5 mm。
1.1 CT测量方法 取CT影像中折端移位最为明显的层面图像,测量如下三个指标。
1.1.1 远近端骨折片轴线夹角 以圆规确定股骨头中心a,最近端骨折线重点b,连接两点所得直线ab为近端骨折片轴线;取远端骨折线中点c,以及股骨颈基底于骨干分界线水平骨皮质间连线的中点d;连接两点所得直线cd为远端骨折片轴线。两轴线夹角记录值A(Angulaar displacement),该值反映远近骨折片成角移位程度。
1.1.2 远近端骨折线长度差值 分别测量远,近端骨折线长度,计算两者差值与近端骨折线长度的比值,记录为值R(Rotation & shortening)。该值主要反映骨折端旋转移位以及纵向移位程度。
1.1.3 远近端骨折线重叠程度 自远骨折线两端向近端骨折线分别作垂线,测量远端骨折线在近端骨折线上的投影长度,计算其与近端骨折线长度的比值,记录为L(Lateral displacement)。该值主要反映骨折端侧方移位程度。
把上述三个测量指标A, R, L 进行量化评分,然后计算三个评分值的总和,所得值即反映骨折的总体移位程度。各值的量化评分定义详见表1。
按上述测量及评分方法 对所有病例的移位程度作出评分,根据评分值把所有病例分为无移位组(0~1分),轻度移位组(2~4分),中度移位组(5~8分)及重度移位组(>8分)。
2 结果
依据上述CT测量方法对93例患者移位程度的测量结果如下(表2):无移位组(0~1)11例,轻度移位组(2~4)22例,中度移位组(5~8分)35例,及重度组(>8分)25例。16例GardenⅠ、Ⅱ型患者中,11例评分为0分,为真正的无移位骨折,其余5例评分分别为2和3分,有轻度移位。77例GardenⅢ、Ⅳ型患者中,通过CT测量所得的实际移位程度差别较大,其中轻度移位组17例,中度移位组35例,重度移位组25例。
3 讨论
股骨颈骨折分型方法大致可分为以下四类[1,2]:①以解剖学部位为依据(头颈型、头下型、经颈型和基底型);②以骨线方向为依据(Pauwels分型);③以骨折位移程度为依据(Garden分型);④代码分型系统(AO分型)。大多数研究均表明骨折的位移程度Garden分型是多年来临床应用最广泛的分型方法[3,4]。但目前,这种方法受到越来越多的质疑[5,6]。根据文献报道及作者的临床经验,总结其不足之处包括:1、Garden分型根据髋关节中立位X线影像来判断骨折移位程度,而临床上骨折肢体通常处于外旋位,从而影响准确判读;2、Garden分型对于骨折移位程度的区分缺乏明确的客观标准,因此存在较大的个体判读差异。Fradson等[7]曾报告8名医师对100例股骨颈骨折患者进行Garden分型的结果,其中仅有22%的分型结果完全一致。3、GardenⅢ型中骨折移位程度所涵盖的范围过大,其移位程度存在很大差异。4、Garden分型对于骨折线的位置,骨折端皮质粉碎情况以及骨折端的旋转移位情况没有描述。近年来许多研究证实,骨折端粉碎程度与股骨颈骨折稳定性以及骨折预后有明确的关系,但是Garden分型中并未能就这一骨折特征进行阐述。而单纯凭借X片,很难对股骨颈后方骨皮质粉碎情况进行准确的判断[8]。
CT影像技术使用断层扫描的方法,能够更准确、全面地反映骨折端的实际移位方式和程度。CT影像所反映的骨折端相对关系不受患肢和骨盆的旋转的影响;他能够清晰、准确地显示骨折端的真实位移程度。本方法通过对CT断层图像的仔细分析,确立三个测量指标即远近端骨折片轴线夹角、远近端骨折线长度差值以及远近端骨折线重叠程度,分别反映骨折端的成角移位、旋转和纵向移位以及侧方移位。综合三个指标,即能对骨折的移位程度做出全面准确地判断。通过对测量值的量化评分,使得对骨折移位程度的区分有了量化标准,从而可以在很大程度上避免了个体的判读差异。
对16例GardenⅠ、Ⅱ型病例的CT资料分析发现,其中11例评分为0分,与通过X线影像判读所得结果一致,为“真正的”无移位骨折,其余5例则存在一定程度的移位,虽然在X线影像上未见明显移位,但CT影像明确地显示出他们存在不同程度的成角及旋转移位。77例GardenⅢ、Ⅳ病例移位程度的CT测量结果显示,轻度移位、中度移位及重度移位组的例数分别为17、35及25例。表明在GardenⅢ、Ⅳ病例中,骨折端移位程度存在较大的差异。
通过CT影像来评估股骨颈骨折的移位程度,并建立相应的分型系统,有助于对骨折移位程度作出准确判断,从而指导治疗方案的选择并预测股骨头缺血坏死的危险性。本文初步建立的CT评估方法还有待于对测量指标和方法的进一步完善,以及大样本的病例随访结果的支持。另外,本文运用的评估方法基于横断面CT扫描,目前随着三维CT逐渐应用于临床,对骨折的移位程度的判断将更直观和准确。
参考文献
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骨折移位:CT 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年3月—2011年3月我院诊治21例肩胛骨骨折严重移位患者, 男16例, 女5例, 年龄15.0岁~53.0岁, 平均年龄 (36.0±4.0) 岁。其中闭合性损伤19例, 开放性损伤2例。
1.2 治疗方法
患者入院后, 积极清创处理, 进行胸部, 肩胛骨前后位、侧位, 腋部X线片检查, CT检查, 伴有神经损伤患者进行肌电图检查。手术入路包括:原伤口入路, 适用于开放性骨折;肩关节前侧入路, 适用于喙突、盂缘前部骨折;后上入路, 适用于肩峰、盂窝上半或中央横行骨折;肩胛骨后侧入路, 适用于肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折及腋缘骨折;肩胛骨外侧缘入
1.3 肩关节功能评定标准[2]
优:肩周疼痛消失, 活动正常, 外展肌力Ⅴ级;良:肩周轻度疼痛, 活动轻度受限, 外展肌力Ⅳ级;可:肩周中度疼痛, 活动中度受限, 外展肌力Ⅲ级;差:肩周严重疼痛, 活动严重受限, 外展肌力Ⅱ级, 外展缺失>40°。
2 结果
本组患者平均随访12个月, 切口均达到Ⅰ期愈合, 没有出现严重并发症, 根据肩关节功能评定标准, 优15例, 良5例, 可1例, 差0例, 优良率达95.2%。
3 讨论
不同的入路方式都有其各自的优缺点, 分别适用于不同的骨折部位和骨折类型, 手术入路的选择以接近骨折部位, 便于操作, 减少组织、血管、神经损伤为原则。对于开放性骨折, 选择原伤口入路, 不仅可以探查损伤组织, 还可以避免另行切口的手术损伤;对于肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折及腋缘骨折, 分别采用Judet切口和改良Judet切口, 根据骨折范围和部位, 确定手术切口长度。切开皮肤, 直视状态下, 小范围切断三角肌后部纤维组织, 充分暴露肩胛冈下肌和小圆肌, 依次暴露肩关节后方、肩胛骨。肩胛颈骨折手术治疗时, 减少对冈下肌的损伤, 避免损伤肩关节的外旋功能。
根据骨折线长短、骨折部位、骨折块大小以及骨折类型, 决定内固定方式[3]。重建钢板、锁骨钩钢板、T形钢板、可吸收螺钉、拉力螺钉、张力带钢丝等都可以用于肩胛骨骨折的内固定治疗。近年来, 随着重建钢板的不断改善, 其被广泛应用于肩胛骨骨折的内固定治疗, 但传统克氏针内固定也不能放弃, 尤其适用于经济条件相对较差的患者;并且, 对于肩峰等特殊部位骨折患者, 克氏针固定更为牢靠, 并且内固定时对骨折断端损伤较小, 更利于术后愈合。肩胛颈、肩胛体、肩胛冈骨折内固定治疗时, 可以选用重建钢板, 能够在多个方向实施内固定, 有利于恢复肩胛骨的解剖结构。而可吸收螺钉内固定法有效避免了二次手术创伤, 减少组织粘连、瘢痕挛缩等并发症, 适用于关节盂及其周围组织骨折。
手术切开复位内固定使严重移位的肩胛骨骨折得到有效固定, 恢复肩盂关节面的平整, 以及肩关节肌肉张力, 不仅降低了术后并发症的发生率, 还为后期功能锻炼提供了有利的条件。肩胛骨骨折的手术入路和内固定方法是手术治疗的关键, 但术后功能锻炼和系统康复治疗对于患者的预后, 也具有非常不能急于求成, 避免造成严重损伤。
本组21例肩胛骨骨折严重移位患者, 经过合适手术入路和内固定治疗, 平均随访12个月, 切口达到Ⅰ期愈合, 没有出现严重并发症, 根据肩关节功能评定标准, 优15例, 良5例, 可1例, 差0例, 优良率达95.2%。综上所述, 对于肩胛骨骨折严重移位患者, 选择合适的手术入路和固定方法, 术后早期进行功能康复锻炼, 能够明显提高临床疗效。
参考文献
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骨折移位:CT 篇3
1资料与方法
1.1临床资料选取70例肩胛骨骨折严重移位患者的临床资料,依据手术方法的不同划为2组:对照组35例,男22例,女13例,年龄19岁~63岁,平均年龄(32.0±9.2)岁,骨折原因:高空坠落伤12例,车祸伤10例,重物砸伤10例,其他原因3例;观察组35例,男20例,女15例,年龄20岁~64岁,平均年龄(34.6±9.8)岁,骨折原因:高空坠落伤15例,车祸伤9例,重物砸伤7例,其他原因4例。2组患者的基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05),可进行研究。
1.2入选标准患者入院后先经影像学检查确诊,且有严重的骨折移位情况,排除哺乳期、妊娠期女性、严重肝肾疾病、血液疾病或其他系统严重疾病患者。
1.3方法对照组患者实施非手术保守治疗。患者均进行影像学检查,明确骨折情况,并利用三角巾悬吊、外展架等进行固定,同时对所有患者均进行常规消肿、止痛处理,并以患者病情改善情况为依据,在治疗1个月左右,根据患者骨折恢复情况,引导患者进行康复性训练。
观察组患者实施手术方法治疗。所有患者入院后均先对患肢进行制动,同时对患者进行常规处理,稳定病情后择期手术。术前所有患者均进行X线、CT检测,明确骨折类型,且术前24 h所有患者均行抗生素处理。在肩峰后缘部位,沿肩胛骨外侧缘切开适当大小的切口,近端切开适当大小弧形切口,远端则应切开适当大小的直切口,对小圆肌、冈下肌进行分离,确保胛骨体部、颈部外侧得到有效暴露。然后对骨膜进行分离,以确保胛体、肩胛骨颈部、肩胛冈得到暴露。术中要谨慎操作,不能伤及周边的腋神经、旋肱后动脉。然后利用螺钉、重建板等进行骨折内固定,通常,对喙部骨折进行固定时需在利用钢丝张力带固定的基础上再利用螺钉进行内固定;对于肩峰较小骨折患者则可借助吸收线进行缝合固定;对肩胛骨折进行复位后可利用螺钉进行固定。肩体骨折以横形骨折或粉碎性骨折为主,临床上通常将骨形钢板固定作为常用方式。术后应嘱咐患者进行复查,以患者愈合情况为依据开展康复训练。
1.4观察指标治疗后1年对患者进行随访,统计治疗效果、并发症发生情况。
1.5疗效评价标准优:肩关节活动恢复正常,肩周无痛感,外展肌力Ⅴ级;良:肩关节活动轻微受限,活动时偶有疼痛,外展肌力为Ⅳ级;中:关节活动中度受限,活动疼痛,外展肌力为Ⅲ~Ⅳ级;差:肩关节活动受限严重,肩周活动疼痛严重,外展肌力为Ⅱ级[2]。
1.6统计学方法计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组临床疗效比较对照组35例,优12例,良4例,中12例,差7例,优良率为45.7%;观察组35例,优16例,良12例,中5例,差2例,优良率为80.0%,观察组患者优良率显著优于对照组(χ2=3.27,P<0.05)。
2.2 2组并发症发生情况比较观察组35例,发生关节炎4例,外展受损6例,并发症发生率为28.6%(10/35);对照组35例,异位骨化1例,关节不稳2例,关节炎5例,外展受损14例,并发症发生率为62.9%(22/35),观察组并发症发生率明显少于对照组(χ2=4.11,P<0.05)。
3讨论
肩胛骨骨折为一种临床并不常见的骨折类型,主要因受到创伤暴力作用而导致。传统观念认为,肩胛骨的活动范围小,且周围肌肉组织丰富,具有较高的自愈性。未发生肩胛骨移位患者,可借助三角巾进行悬挂固定,若有移位则可通过外展或内收上肢进行调整,然后利用外展架进行复位,也可通过牵引复位,对于病情较为严重的患者,才需手术治疗[3]。这种观点用于治疗一般肩胛骨疾病尚可,若骨折病情严重,且合并其他严重损伤时,仍应实施手术治疗。首先应治疗影响较大的损伤,并结合必要的护理措施,待患者病情稳定后行择期手术治疗,有利于关节功能的早日恢复。在手术实施过程中,应确保入路方式的合理性,入路部位需尽可能接近骨折部位,尽可能减少对血管、组织、神经等的损伤[4]。开放性骨折患者手术入路应选择原伤口入路,对受损组织进行认真观察,以防再次切口而引起更大的损伤。随着医学水平的发展,临床上逐渐有研究显示选择可视的手术方式对肩胛骨骨折移位患者实施治疗,可取得较好的疗效,并具有较高的安全性。但关于是否实施手术治疗,临床仍存在较大的争议。因此掌握肩胛骨手术适应证,术前进行X线、CT检查,了解骨折类型、移位情况,从而确保治疗方法的合理性,是十分必要的。临床提出若出现骨折碎块大,且关节面多碎片,肩胛骨与胫骨折角≥40°,盂极角<20°,骨折移位>10 mm这些情况,均需实施手术治疗[5]。手术切开复位内固定有利于肩盂关节面平整,促进关节肌肉张力早日恢复,有利于患者早期进行功能锻炼。本次研究中,观察组患者治疗优良率及并发症发生率均显著优于对照组,2组对比差异显著(P<0.05)。
综上所述,采用手术方法治疗肩胛骨骨折严重移位,应用效果显著,且安全可靠。
参考文献
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骨折移位:CT 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2013年6月在我院进行锁骨移位骨折治疗的患者62例, 男35例, 女27例, 年龄14~61 (41.2±5.6) 岁。粉碎性骨折43例, 长斜形骨折12例, 短斜形骨折7例;骨折位于中段38例, 外侧段14例, 近端10例。将所有患者随机分为钢板内固定组和克氏针钢丝内固定组各31例。两组年龄、性别、骨折情况等均无明显差异, 具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者经颈丛臂丛神经阻滞麻醉后, 取仰卧位, 垫高肩部, 在骨折处的中心做一个切口, 钝性剥离骨膜和软组织。钢板内固定组:对患者的骨折端进行清理, 用细钢丝对碎骨进行绑扎、复位, 在锁骨上方安置预弯的钢板并进行固定, 术后实施外固定并维持3w左右。克氏针钢丝内固定组先清理骨折端, 再用钢丝绑扎碎骨并复位, 使用2.5mm克氏针从骨折近端逆行穿针, 穿出骨皮质, 然后用钢丝进行固定, 术后实施外固定并维持3w左右。
1.3 疗效判定标准
以手术时间、骨折平均愈合时间、住院时间、并发症发生率及患者的恢复程度作为指标, 对治疗效果进行评价。患者的恢复程度分为优、良、差。优:骨折部位愈合如初, 肩关节的活动情况均正常;良:骨折基本复位, 肩关节活动基本正常;差:骨折复位失败, 出现严重畸形, 复位不理想, 肩关节活动能力受限严重[2]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料采用±s表示, 组间比较使用配对t检验, 计数资料用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与克氏针钢丝内固定组相比, 钢板内固定组患者恢复情况的优良率为83.9%, 患者的手术治疗时间、住院时间及骨折愈合时间较短, 术后出现并发症的例数较少, 组间差异显著 (P<0.05) , 见表1, 2。
注:与克氏针钢丝内固定组相比, *:P<0.05
注:与克氏针钢丝内固定组相比, *:P<0.05
3 讨论
锁骨是肩胛与躯干的唯一骨性支撑结构, 对于上肢的支撑和上举重物十分重要。当发生锁骨移位性骨折后, 易造成局部成角畸形, 尤其是骨折愈合畸形, 将会造成上肢功能性限制。因此, 对于移位性锁骨骨折, 应做到解剖复位、内固定治疗, 以减少骨折的畸形愈合[3]。常用的内固定方式有克氏针内固定、钢板内固定等。
克氏针内固定操作简便、创伤较小、固定物的拆除也较为容易, 但是其牢固程度较差, 对于锁骨中远骨折端的旋转活动的控制效果较弱, 无断端间的加压作用, 易导致骨折愈合畸形或不愈合。在临床应用中, 常出现克氏针松动、移走、断裂等情况, 导致必须进行二次固定[4]。而钛制弹性髓内钉有着较好的生物学稳定性, 可以防止骨折移位和成角畸形的发生, 但该固定模式只适合于锁骨中段骨折[1,5]。
钢板内固定可起到张力带固定效应, 防止旋转, 对于不稳定骨折, 只要骨折的两端有着一定的长度就能够使用该固定模式, 又可以分为重建钢板内固定、锁骨锁定钢板内固定、锁骨解剖钢板内固定。适用于锁骨内1/3段及中段骨折, 具有固定效果好、利于术后功能恢复、术后感染少、不良反应发生率低等优点。但是该方法的切口较大、费用较高、操作复杂、对局部血液循环有一定的损伤[6,7]。
此外, 骨折内固定方法还有记忆合金环抱器内固定法、“8”字钢丝内固定法等。前者手术操作极为繁琐, 切口长度较大、固定装置的拆除也很麻烦, 对于固定器的型号选择极为重要, 但是在骨折类型、骨直径充分了解后, 准确选择了合适的固定器, 其对骨折的固定效果是比较满意的。“8”字钢丝内固定法的操作简单、切口较小、可以起到较为牢固的固定作用, 但是其对粉碎性骨折的固定效果较差, 不适合应用于该类骨折病人[4,8]。
虽然, 不同的内固定方式各有优缺点, 但从本研究结果可见, 钢板内固定模式能够有效地促进骨折部位的愈合, 有利于患者的术后恢复, 是一种不错的临床治疗方法。
参考文献
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骨折移位:CT 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年5月至2011年10月, 我科采用切开复位可吸收螺钉固定治疗成人肱骨小头移位骨折患者15例, 男8例, 女7例;年龄18～61岁, 平均42.8岁;左侧6例, 右侧9例。受伤到手术时间5～7d。所有患者均为新鲜闭合性骨折, 不伴有血管及神经损伤。分析术前X线片和CT三维重建, 按Bryan-Morrey分型标准[3]:Ⅰ型8例, Ⅳ型7例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉后, 患者取仰卧位, 所有患者均应用止血带。手术切口在术前依患者骨折分型确定, 肘关节前侧切口8例, 肘关节外侧切口5例。依次切开各层至关节囊后即可显露骨折面、移位的肱骨小头, 取出关节囊内瘀血块及小碎骨块, 复位, 点状复位钳维持固定, 要求达到解剖复位, 或用1～2枚细克氏针临时固定骨折块, 依次钻孔、攻丝、置入2枚直径3.5mm可吸收螺钉固定, 螺钉头埋于软骨面以下。活动肘关节, 见骨折固定稳定, 关节活动好, C臂透视下见骨折复位对位对线好, 冲洗伤口, 放置橡皮引流条, 关闭切口。术后给予屈肘90前臂中立位石膏固定。4周后去石膏, 作肘关节功能锻炼, 3个月内注意保护患肢肘关节。
2 结果
15例患者术后均得到严密随访, 时间为6～24个月, 平均18个月。骨折愈合良好, 临床愈合时间为6～13周, 平均8.2周。13例肘关节活动伸约0°～12°, 屈约100°～130°, 前臂旋前旋后功能正常。2例Ⅳ型骨折术后肘关节继发骨化性肌炎, 关节活动度差, 常在肘关节过度活动后感到酸痛。根据Broberg—Morrey肘关节功能评分标准进行疗效评价[3]。平均91.0分, 优7例, 良6例, 差2例, 优良率86.6%。
3 讨论
3.1 肱骨远端临床解剖特点
肱骨远端前后位扁平状, 分别有两个关节面:肱骨滑车和肱骨小头。从结构和功能可分为内侧髁和外侧髁, 分别有关节部分和非关节部分, 非关节部分为内上髁和外上髁, 外侧髁的关节面部分呈半圆形向前突出, 称为肱骨小头, 向前方突出, 呈圆形光滑的骨性结构, 与桡骨小头凹形面相互对应咬合, 形成肱桡关节, 其中桡骨小头内外缘明显突出, 起到维持关节稳定性的作用。肱骨小头和滑车关节面自肱骨远端向前倾斜, 与肱骨干轴线之间有30º～50º的前倾角, 但内外髁的旋转中心都处在同一水平面上, 当有一个髁的旋转中心相对于另一髁发生异常时, 就会影响肘关节的屈伸活动[4]。
3.2 手术治疗的必要性
肱骨小头骨折属于关节内骨折, 移位的骨折块几乎不与肌肉和关节囊相连, 无血供, 远期有发生缺血坏死的可能性, 如伴有小的碎骨块或关节软骨面脱落残留于肘关节内, 将导致肘关节疼痛、弹响、绞锁等, 被称为肘关节“可怕的三联征”, 故一经确诊, 应尽早行切开复位内固定治疗, 以减少后期缺血坏死、畸形、创伤性关节炎等并发症的发生率, 保持肘关节的屈伸及肱骨滑车与鹰嘴窝构成的稳定性。这类移位骨折由于手法复位和维持固定困难, 一般均需手术治疗, 使骨折获得稳定的解剖复位, 尽早进行肘关节功能锻炼, 使关节面在愈合过程中进行“磨合”, 从而减少创伤性关节炎的发生。
3.3 可吸收螺钉固定的优缺点
肱骨小头移位骨折的手术治疗内固定物以往多数使用克氏针或AO拉力螺钉, 前者不能提供有效的断端加压, 固定不够牢固, 锻炼时易松动, 针尾留在皮外, 可刺激皮肤导致局部疼痛或感染, 容易限制肘关节的早期功能锻炼;后者虽固定牢固, 但需二次手术取出, 增加患者的经济负担、手术痛苦及风险。随着科技的发展, 可吸收螺钉的发明和临床应用, 明显改善这一手术效果。可吸收螺钉固定较上述二种固定方法有如下优点: (1) 良好的生物力学特性及固定强度, 能达到非负重骨骨折的固定要求[5,6]。固定牢靠, 早期可进行功能锻炼, 有利于肘关节功能的恢复。 (2) 具有良好的组织相容性及可降解性, 避免二次手术, 减少手术风险及术后创伤性关节炎的发生率。 (3) 手术一次完成, 皮肤不留针道, 可减少疼痛及感染机会。 (4) 在愈合过程中无金属腐蚀作用, 对组织无刺激, 不干扰放射性影像学检查。缺点是固定强度不及AO拉力螺钉固定。
3.4 手术操作要点
(1) 清理关节囊内及骨块断面和钻孔时动作要轻柔, 避免用力不当使骨块粉碎加重, 使复位困难, 影响疗效。 (2) 骨折要解剖复位, 特别是保持关节面的平整, 钻孔方向一定要恰当, 应位于较多骨质里。 (3) 固定时需注意按骨折块大小选择相应的螺钉。一般肱骨小头关节面骨折可予1枚钉固定, 固定时进钉点应选择骨块中心, 垂直骨折线钻孔。滑车骨折有时骨块较大, 需用两枚可吸收钉固定。 (4) 钻孔后必须扩孔, 以防可吸收钉断裂, 并有利于钉帽下陷, 使关节面平整。尽量选择使用内六角的可吸收钉, 方便拧入。 (5) 术后屈肘90°、前臂中立位石膏固定。4周后去除石膏固定, 行肘关节的功能锻炼, 循序渐进, 3个月内注意保护患肢肘关节。本组有2例术后继发肘关节创伤性关节炎、关节僵硬, 主要原因是术后康复锻炼不足[3]。
摘要：目的 探讨可吸收螺钉内固定治疗成人肱骨小头骨折的固定方法及临床疗效。方法 自2007年5月至2011年10月, 采用可吸收螺钉治疗成人肱骨小头移位骨折15例。所有患者均为新鲜闭合性骨折, 无神经、血管损伤。术后根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准进行疗效评价, 同时记录肘关节的屈伸活动度, 前臂旋转度以及内侧稳定性。同时进行影像学评估。结果 术后伤口一期愈合, 全部病例均获得随访, 无骨折畸形愈合及延迟愈合, 未见肱骨小头缺血性坏死。1例有创伤性关节炎表现。术后Broberg-Money评分平均91.0分, 优7例, 良6例, 差2例。14例患者恢复到受伤前日常的活动水平, 2例术后出现肘关节僵硬。结论 可吸收螺钉内固定治疗肱骨小头骨折复位满意, 固定牢靠, 有利于骨折的愈合, 避免二次手术, 疗效满意。
关键词：肱骨小头骨折,可吸收螺钉,内固定
参考文献
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重建钢板治疗跟骨关节内移位骨折 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例(36足)均在伤处肿胀消退,皮肤出现皱褶后进行手术,受伤至手术的时间为8～22 d,平均14 d。手术采用扩大外侧入路切开复位重建钢板内固定32例(36足),年龄19～48岁,平均33.5岁;左侧17足,右侧19足。受伤原因:高处坠落伤23例,车祸伤9例。均为闭合性跟骨关节内移位骨折,骨折类型按Sanders分型[1]:Ⅱ型18足,Ⅲ型18足。术前对伤足摄正、侧位X线片及CT轴位片。在侧位X线片上测量B 9hlerr角和Gissane角。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉21例,腰麻11例,单足患者采取侧卧位,双足患者采取俯卧位,患肢上止血带。跟骨外侧L形切口,起自外踝上5～6 cm的跟腱与腓骨后缘之间,下行至跟骨体中点,弧形向前延伸直第五跖骨基底。切开皮肤与皮下组织直达跟骨,保护腓骨长短肌腱及腓肠皮神经。紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣,暴露跟骨外侧面及跟距、跟骨关节,将皮瓣向上翻起,用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨,向上折弯以牵开皮瓣扩大显露;看清关节面和骨折移位,将跟骨骨折移位的外侧壁撬开,可见塌陷之距下关界面向前下反转而被嵌入距骨体内。撬起向下塌陷的后距下关节面,将关节面形态和方向对合,将跟骨结节以点状复位钳向下牵引纠正B9hlerr角,用骨锤锤击跟骨外侧壁,使向外膨出的外侧壁复位并恢复跟骨的高度和外形,使关节面平整达到解剖复位。对骨质缺损较多者,用自体骨或异体骨植骨。C型臂下观察前、中、后关节面、B 9 hlerr角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度;间接复位内侧壁和载距突骨块,纠正内、外翻畸形后用重建钢板紧贴跟骨外侧壁螺纹钉固定。螺钉旋入时,内侧以手指挤压对抗,依靠螺钉的加压牵引作用使内侧骨块复位,恢复跟骨正常宽度。创口可酌情置入1～2条橡皮片引流,适度加压包扎。皮肤宜用外翻褥式缝合。
1.3 术后处理
术后预防性应用抗生素2～4 d。抬高患肢,使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动,利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动,并逐渐加强活动量和活动度。24～48 h后拔除引流条;3周折线,8周后可扶拐下地免负重活动,3个月后摄片,证实骨性愈合后,方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55～95 min,平均65 min;术后8足切口皮缘有部分坏死,延期拆线后愈合;32例获得随访,随访时间8～42个月,平均21个月。骨折完全愈合,愈合时间为8～18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、B 9 hlerr和Gissane角均得到了良好的恢复,患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1],本组优(90～100分)14足,良(75～89分)16足,可(50～74分)6足,优良率83.3%。
3 讨论
3.1 切口的选择
目前,多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1,2,3],认为该入路有许多优点:(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好;(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开,可避免术后伤口皮缘坏死和裂开;(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱,可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折,结果表明,该入路后并发症发生率低,是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术,笔者体会到,此切口确有上述优点:距下关节显露充分,关节面骨折复位更准确,能够进行侧壁减压,可以显露跟骰关节,外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证
由于跟骨的解剖特点[5,6],暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血;特别是严重粉碎骨折时,由于出血多、损伤重,表现为局部软组织张力高,肿胀更为突出,疼痛更为剧烈,手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为,采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2～3周进行手术,可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断,即背屈踝关节,如果足背部出现皱纹即为阳性,可以进行手术,但超过3周以后才手术,骨折部位已有组织粘连,会给骨折复位带来困难。笔者主张,经积极消肿和抗炎治疗,可将手术的最佳时机控制在伤后1～2周内。这样既有利于骨折复位,也可减少并发症的发生。手术治疗适应于:(1)跟距关节单纯或粉碎骨折;(2)跟骨畸形,变宽、变短及内翻;(3)B 9 hlerr角有改变;(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的B 9 hlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度,纠正跟骨的内、外翻畸形,对预后有重要的意义。术中微创操作,锐性切割,避免粗暴钝性剥离,皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药,保持敷料的干燥,均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
3.3 并发症的防治
治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、B 9 hlerr角及距下关节面平整,尽可能达到解剖复位,防止创伤性关节炎,还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗,均取得了较满意的效果[7,8,9],但仍须重视切口的并发症。有文献报道,跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%～50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死,占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症,影响到手术治疗的最终效果,笔者认为应注意以下几点:(1)正确选择手术时机;(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣,保证皮瓣的完整性,从而保护皮瓣的血供;(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运;(4)无张力外翻缝合切口;(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
摘要：目的:探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2005年5月-2010年5月笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例(36足)的临床资料。结果:32例获得随访,随访时间842个月,平均21个月。优14足,良16足,可6足,优良率83.3%。术后跟骨长度、高度、宽度及Bhlerr角和Gissane角均得到良好的恢复。骨折均愈合,愈合时间为818周。结论:应用重建钢板治疗新鲜跟骨关节内移位骨折,可以获得满意的临床效果,利于患者的功能恢复。
关键词：跟骨,关节内骨折,钢板内固定
参考文献
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骨折移位:CT 篇7
1临床资料
1.1 一般资料
本组共67例, 男42例, 女25例, 年龄23～68岁, 平均34岁。其中38例为交通事故伤, 18例为坠落伤, 11例为压砸伤。髋臼骨折根据Letourne1[1]分类:前壁骨折3例;前柱骨折4例;后壁骨折6例;后柱骨折5例;前壁+前柱骨折10例;后壁+后柱骨折16例;双柱骨折10例;横行骨折5例;横行伴后壁骨折3例;T型骨折4例。骨折移位10～50 mm。髋关节脱位的类型:后脱位38例, 中心脱位17例, 前脱位12例。并发症:8例颅脑外伤, 18例股骨头、颈或四肢骨折, 7例骨盆骨折, 4例坐骨神经损伤, 9例合并胸、腹或尿道损伤。受伤至手术时间1～21 d, 平均7 d。术前均摄骨盆正位、闭孔位和髂翼位X线片及CT检查, 其中52例行螺旋CT三维重建。
1.2 治疗方法
1.2.1 急诊处理
髋臼骨折并髋关节前或后脱位患者入院在全身麻醉或腰麻下行急诊Allis法或Bigelow法整复。47例髋关节前后脱位者复位成功, 4例骨折块复位不良, 且2例关节腔内还有小游离骨块。均先行骨牵引, 5～7 d后行髋臼骨折开放复位内固定术。3例髋关节复位失败者, 即刻行开放复位内固定术。中心性脱位者行股骨髁上牵引加大转子外侧骨牵引。5 d后床边摄X线片, 见股骨头位置及骨折情况无明显改善, 1周后行手术治疗, 3例因合并较重复合伤至伤后21 d行手术治疗。
1.2.2 手术治疗
手术入路:移位的髋臼前壁和/或前柱骨折±股骨头前脱位18例, 选择髂腹股沟入路 (前入路) ;移位的后壁和/或后柱骨折±股骨头后脱位37例, 选择Kocher-langenbeck入路 (后入路) ;前后柱骨折移位和/或髋臼粉碎骨折±股骨头中心脱位7例, 选择扩大的髂股入路;部分严重的双柱骨折及陈旧骨折4例, 选择联合入路。固定方法:螺丝钉和拉力钉固定10例, 重建钢板固定38例, 重建钢板加螺丝钉固定19例, 股骨头骨折用可吸收螺钉固定4例。
2结果
复位按Matta标准[2]:解剖复位 (骨折移位<1 mm) 48例, 满意复位 (移位2～3 mm) 15例, 不满意复位 (移位>3 mm) 4例。所有病例经1～3年 (平均2年) 随访。其功能恢复参照美国矫形外科研究院标准[3], 优:无痛、步态正常、关节至少为正常活动范围75%, X线片无明显关节或轻度关节间隙狭窄或硬化;良:轻微疼痛、步态正常、关节活动范围大于正常的50%, X线片示关节面硬化、间隙狭窄、有骨赘形成;可:中度疼痛或轻度跛行, 关节活动范围小于正常的50%, X线片可见明显的关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成;差:显著疼痛、明显跛行、关节僵硬并伴有明显畸形, X线所见有明显关节炎改变。本组67例, 优:47例, 良:10例, 可:7例, 差:3例, 优良率85.1%。全组无感染、死骨、骨不连的发生, 异位骨化6例。合并坐骨神经损伤4例中完全恢复3例, 不全恢复1例;术中坐骨神经卡压伤1例, 5个月后完全恢复正常。术后约一年半有3例出现股骨头坏死, 1例创伤性关节炎, 均行全髋关节置换术。
3讨论
3.1 手术的必要性
移位性髋臼骨折合并髋关节脱位是临床上较常见的髋部严重创伤之一。既往国内多以保守治疗为主, 即在大重量牵引下将股骨头复位。在牵引的同时, 使股骨头对应的骨折髋臼自然复位修复, 此种方法不可靠, 失败率较高, 且髋臼多达不到解剖复位, 髋臼软骨面梯度坡存在, 创伤性关节炎多见, 后期髋部疼痛, 跛行, 活动受限, 康复时间长。因此, 如同其他移位的关节内骨折一样, 髋臼骨折后其功能的恢复取决于骨折是否能得到解剖复位[4]。作为关节内骨折要求达到解剖对位, 可靠固定, 特别是应保持髋关节面软骨光滑, 同股骨头圆弧对称, 以利早期活动。手术切开复位可恢复髋臼的解剖结构;内固定可重建髋臼-股骨头的解剖位置, 并可清除关节内游离体, 减少卧床, 早期功能锻炼, 获得一个无痛的稳定的髋关节功能。移位的髋臼骨折开放复位内固定的手术效果也被许多学者证实明显优于保守治疗者, 因而手术治疗越来越广泛地为临床所接受。
3.2 手术指征及手术时机的选择
目前对髋臼骨折的手术指征[5]普遍认为:①髋臼负重顶骨折, 且移位>3 mm;②髋臼内有游离骨块;③合并有股骨头骨折;④CT片示后壁骨折>40%以及后柱骨折导致关节不稳定者;⑤合并有坐骨神经损伤需手术探查者。由于髋臼骨折多系高能量损伤, 常合并其他严重合并伤, 因此主张先抢救危及生命的合并伤, 在患者全身情况允许的条件下, 尽早手术治疗。本组4例因合并较重复合伤至伤后21 d才行手术内固定, 术中见骨折处已有纤维骨痂形成, 复位困难, 经随访, 疗效差。故多数学者认为手术在伤后4～7 d进行最佳, 此时手术出血少, 骨关节炎发生率低。
3.3 手术入路的选择
髋臼的位置深, 骨折类型复杂, 至今没有一个手术入路能满足各类移位髋臼骨折的暴露[6,7], 而选择一个理想的手术入路是获得显露良好, 骨折满意复位的前提。根据术前X线片和CT检查, 确定骨折类型, 选择手术人路。①髂腹股沟入路:适用于前壁、前柱、前柱伴后半横行骨折, 也可用于以前柱移位为主的横行伴后壁骨折、“T”型骨折及双柱骨折;可充分显露前柱及髂骨骨盆的内侧面, 近端可显露骶髂关节, 远端可显露方形区且异位骨化很少;要注意髂外动脉和闭孔动脉之间的吻合支, 常有变异, 如损伤会造成难以控制的出血;②kocher_langenbeck入路:适用于后壁、后柱、横行和“T”型骨折。该途径优点是进入剥离少, 失血少;缺点是对前柱暴露欠佳, 难以显露坐骨大切迹髂骨外侧壁, 损伤坐骨神经臀上动脉的风险大;术中要保持膝关节屈曲位, 术后下肢外展肌力将受影响, 异位骨化率高于髂腹股沟入路;③扩大的髂股入路:用于治疗超过14 d的陈旧性骨折、“T”型骨折、横行合并后壁骨折、双柱骨折等严重的骨折。能暴露几乎整个半骨盆, 有利于解剖复位;缺点是剥离较大, 可能臀上动脉, 术后移位骨化发生率高;④联合入路:对严重双柱骨折或陈旧骨折, 可联合应用K-L入路和髂腹股沟入路。缺点是须做2个切口, 创伤大, 增加手术时间、出血量、感染机会等, 并对髂骨臀肌的血供影响较大。我们的体会是能用简单入路时尽量不用联合入路或复杂入路。
3.4 手术技巧及内固定方式的选择
选择适宜的手术入路, 手术在直视下进行, 根据骨折具体情况, 显露髂骨内外板及小骨盆内壁、髋臼前后柱, 必要时显露坐骨大切迹, 保护坐骨神经, 切开关节囊, 将股骨头向外侧牵开, 保持脱位状态, 彻底清除髋臼内碎骨块, 对前后柱的分离移位多采用Farabeuf齿钳或双螺钉技术进行复位, 重叠移位采取牵引、撬拨、骨钩提拉等进行复位, 旋转移位可配合髂嵴或坐骨结节内旋入带有“T”型手柄的Schanz螺钉来控制, 骨折片的复位采用顶棒或顶盘辅助加压复位, 复位后采用松质骨螺丝钉或骨盆重建钢板稳固固定。在复位时应当注意, 由于髋臼骨折后移位变形, 尽管髋关节外部髋骨达到解剖复位, 但髋臼内软骨有时仍未达到解剖复位, 即存在梯坡, 因此应首先达到髋关节内软骨面保持光滑圆弧, 负重区与非负重区的软骨骨折均要解剖复位, 而髋关节外骨折线不一定强求一致对合。复位固定后, 再股骨头复位, 修复各种软组织结构, 放置引流, 术后继续牵引, 早期锻炼。关于内固定材料的选择:前柱复位后可用拉力螺钉固定, 也可以依据导针调节方向后用细的空心加压钉固定;如前柱及髋臼底部均为粉碎骨折者多选用重建钢板固定, 后柱及后壁常规采用螺钉结合钢板固定;对于后壁粉碎性骨折, 术后可能再脱位者应一期利用自体髂骨重建后壁。术中均采用C型臂随时观察复位及内固定情况。
3.5 并发症的防治
髋臼骨折的并发症主要有坐骨神经损伤、术后感染、异位骨化、股骨头坏死及创伤性关节炎等。为了防止术中坐骨神经的损伤, 术中将下肢保持屈膝伸髋位及术中小心放置骨牵开器避免坐骨神经受到过度牵拉等。良好的无菌观念、术中仔细止血、术后充分引流可减少术后感染的发生。异位骨化的发生与术中剥离面有关, 应用联合切口可以减少骨剥离面, 术后配合应用小剂量放疗。股骨头坏死及创伤性关节炎是远期并发症, 早期复位及良好复位可以减少此并发症的发生, 且术后早期无负重活动及下肢CPM锻炼等也可减少此并发症。
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