骨折块移位（精选7篇）
骨折块移位 篇1
摘要：目的 探讨骨块移位程度对股骨干骨折愈合的影响。方法 将96例采用标准的闭合复位顺行扩髓髓内钉固定治疗的股骨干骨折患者根据插入髓内钉后蝶形骨块的分离移位情况分为2组:蝶形骨块移位≤10mm 58例为观察组, 蝶形骨块移位>10mm 38例为对照组, 比较2组患者的愈合情况。结果 观察组优良率高于对照组, 骨折愈合时间短于对照组, 再次手术率低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在股骨干骨折临床治疗中, 对骨折块移位应尽量给予复位, 对防止因骨折块移位过大而导致的骨折延迟愈合或不愈合的并发症的发生, 具有一定的指导意义。
关键词：股骨干骨折,骨折块移位,移位程度,骨折愈合,影响
股骨干骨折是指股骨小转子以下至股骨髁以上部分股骨的骨折, 是临床最常见的成人骨折之一, 约占全身骨折的6%, 多发于20~40岁, 男女比例约为2.8∶1[1]。股骨干骨折是成人常见骨折, 受伤原因多为严重的高能量损伤。由于存在较高的感染率及骨折延迟愈合或不愈合率, 一般并不推荐使用切开复位内固定治疗股骨干骨折。腔中央的髓内钉固定具有明显的生物学优势, 术后骨折愈合率高, 因此闭合复位髓内钉固定成为目前股骨干骨折治疗的金标准。但较大的蝶形骨块很难被复位, 闭合复位内固定治疗后仍会存在蝶形骨块分离。蝶形骨块的分离是否会增加该型骨折患者的骨折不愈合率非常值得研究。因此本文对股骨干骨折患者的愈合情况进行了相关性研究, 旨在探讨骨折块移位程度对骨折愈合的影响, 指导临床正确运用生物固定的理念治疗骨折。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2010年3月-2014年3月我院收治的股骨干骨折患者96例, AO分型均为32-B/32C型骨折, 男54例, 女42例;年龄26~34 (32.2±2.8) 岁;均为单侧骨折, 其中左侧50例, 右侧46例;排除标准:髋膝关节置换术后的假体周围骨折、病理性骨折、合并脑部外伤、开放性骨折及使用类固醇药物或免疫抑制药物的患者。股骨干骨折的定义为骨折部位发生在股骨小转子远端5cm至内收肌结节近端8cm部位的股骨骨折。按照AO分型对骨折进行分类:AO/OTA 32B 62例, 32C 34例。根据插入髓内钉后蝶形骨块的分离移位情况将患者分为2组:蝶形骨块移位≤10mm 58例患者为观察组, 男32例, 女26例, 中位年龄为29.8岁。蝶形骨块移位>10mm 38例患者为对照组, 男22例, 女16例, 中位年龄31.5岁。2组患者在性别、年龄、骨折部位、AO分型、伴随损伤等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
所有患者均采用标准的闭合复位顺行扩髓髓内钉固定, 插入的髓内钉要比完成扩髓时的直径小1mm, 在骨折近端置入1枚锁定螺钉, 远端置入2枚螺钉, 用于维持股骨长度和旋转稳定。如插入髓内钉后蝶形骨块未完全复位, 并不强求蝶形骨块复位。按照Dprox+Ddist-Bd公式计算蝶形骨块的移位长度, 其中Dprox和Ddist为正侧位X线片上蝶形骨块最近端和最远端到股骨中线的垂直距离, Bd为同一X线上骨折部位处的股骨直径。
1.3 观察指标
对所有患者定期随访, 评估并了解股骨干骨折的愈合情况、骨折愈合时间和再次手术发生率。
1.4 疗效评定标准[2]
优:局部无异常活动和压痛, 骨折线消失, 皮质骨与骨痂融合, 负重活动正常;良:局部无异常活动和压痛, 可见骨折线, 有多量骨痂跨越骨折断端, 部分负重活动;差:局部无反常活动, 有轻度压痛, 骨折线明显, 仅有少量骨痂跨越骨折断端, 不能进行负重活动。
1.5 统计学方法
计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
观察组优良率为96.55%高于对照组的73.68%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 骨折愈合时间
观察组患者骨折愈合时间为 (6.8±1.5) 个月短于对照组的 (11.0±2.5) 个月, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 再次手术率
观察组患者无再次手术病例, 对照组需行再次手术8例 (21.06%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 骨折微创治疗理念把骨折的治疗提高到一个新的层面。生物固定的理念已被越来越多的骨科医师所接受, 为避免对骨折局部血运的进一步破坏, 常采用间接复位技术, 有时甚至放弃对移位骨折块的复位。而由此遗留下的骨折块移位距离的变化, 又不同程度地影响骨折的正常愈合。当移位间距过大时, 骨折延迟愈合和不愈合的发生率明显增高[3]。
股骨干骨折是临床上较常见的骨折。其治疗方法有牵引保守、骨外固定器治疗及手术内固定治疗等方法。带锁髓内钉因其操作简单、可微创操作、能防止骨折短缩、旋转、侧方移位、固定牢固利于早期关节功能锻炼和负重等优点, 目前已成为治疗股骨干骨折优先选择的内固定方法[4]。但使用闭合复位髓内钉治疗WinquistⅢ/Ⅳ型股骨干骨折仍有可能会出现骨折短缩、旋转畸形和骨折不愈合等问题。随着交通意外伤等发生的逐渐增多, 股骨干骨折的发病率也逐年增高, 随之骨折的不愈合率也增高。虽手术方法、手术理念等不断的改进, 但骨折的不愈合率仍高达6%~10%, 骨折不愈合后的再次治疗效果往往难以令人满意。因此对股骨干骨折发病原因及可能的影响因素进行探讨, 从而为提高股骨干骨折愈合率提供参考。
本结果证实了骨折块移位的间距大小对骨折愈合有直接影响。因此, 在股骨干骨折临床治疗中, 对骨折块移位应尽量给予复位, 以避免因骨折块移位过大而导致的骨折愈合障碍。对防止因骨折块移位过大, 而导致的骨折延迟愈合或不愈合的并发症的发生, 具有一定的指导意义。
参考文献
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骨折块移位 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年3月—2011年3月我院诊治21例肩胛骨骨折严重移位患者, 男16例, 女5例, 年龄15.0岁~53.0岁, 平均年龄 (36.0±4.0) 岁。其中闭合性损伤19例, 开放性损伤2例。
1.2 治疗方法
患者入院后, 积极清创处理, 进行胸部, 肩胛骨前后位、侧位, 腋部X线片检查, CT检查, 伴有神经损伤患者进行肌电图检查。手术入路包括:原伤口入路, 适用于开放性骨折;肩关节前侧入路, 适用于喙突、盂缘前部骨折;后上入路, 适用于肩峰、盂窝上半或中央横行骨折;肩胛骨后侧入路, 适用于肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折及腋缘骨折;肩胛骨外侧缘入
1.3 肩关节功能评定标准[2]
优:肩周疼痛消失, 活动正常, 外展肌力Ⅴ级;良:肩周轻度疼痛, 活动轻度受限, 外展肌力Ⅳ级;可:肩周中度疼痛, 活动中度受限, 外展肌力Ⅲ级;差:肩周严重疼痛, 活动严重受限, 外展肌力Ⅱ级, 外展缺失>40°。
2 结果
本组患者平均随访12个月, 切口均达到Ⅰ期愈合, 没有出现严重并发症, 根据肩关节功能评定标准, 优15例, 良5例, 可1例, 差0例, 优良率达95.2%。
3 讨论
不同的入路方式都有其各自的优缺点, 分别适用于不同的骨折部位和骨折类型, 手术入路的选择以接近骨折部位, 便于操作, 减少组织、血管、神经损伤为原则。对于开放性骨折, 选择原伤口入路, 不仅可以探查损伤组织, 还可以避免另行切口的手术损伤;对于肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折及腋缘骨折, 分别采用Judet切口和改良Judet切口, 根据骨折范围和部位, 确定手术切口长度。切开皮肤, 直视状态下, 小范围切断三角肌后部纤维组织, 充分暴露肩胛冈下肌和小圆肌, 依次暴露肩关节后方、肩胛骨。肩胛颈骨折手术治疗时, 减少对冈下肌的损伤, 避免损伤肩关节的外旋功能。
根据骨折线长短、骨折部位、骨折块大小以及骨折类型, 决定内固定方式[3]。重建钢板、锁骨钩钢板、T形钢板、可吸收螺钉、拉力螺钉、张力带钢丝等都可以用于肩胛骨骨折的内固定治疗。近年来, 随着重建钢板的不断改善, 其被广泛应用于肩胛骨骨折的内固定治疗, 但传统克氏针内固定也不能放弃, 尤其适用于经济条件相对较差的患者;并且, 对于肩峰等特殊部位骨折患者, 克氏针固定更为牢靠, 并且内固定时对骨折断端损伤较小, 更利于术后愈合。肩胛颈、肩胛体、肩胛冈骨折内固定治疗时, 可以选用重建钢板, 能够在多个方向实施内固定, 有利于恢复肩胛骨的解剖结构。而可吸收螺钉内固定法有效避免了二次手术创伤, 减少组织粘连、瘢痕挛缩等并发症, 适用于关节盂及其周围组织骨折。
手术切开复位内固定使严重移位的肩胛骨骨折得到有效固定, 恢复肩盂关节面的平整, 以及肩关节肌肉张力, 不仅降低了术后并发症的发生率, 还为后期功能锻炼提供了有利的条件。肩胛骨骨折的手术入路和内固定方法是手术治疗的关键, 但术后功能锻炼和系统康复治疗对于患者的预后, 也具有非常不能急于求成, 避免造成严重损伤。
本组21例肩胛骨骨折严重移位患者, 经过合适手术入路和内固定治疗, 平均随访12个月, 切口达到Ⅰ期愈合, 没有出现严重并发症, 根据肩关节功能评定标准, 优15例, 良5例, 可1例, 差0例, 优良率达95.2%。综上所述, 对于肩胛骨骨折严重移位患者, 选择合适的手术入路和固定方法, 术后早期进行功能康复锻炼, 能够明显提高临床疗效。
参考文献
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[2]杨建全.肩胛骨骨折严重移位治疗探讨[J].中国实用医药, 2009, 5 (28) :212.
骨折块移位 篇3
1资料与方法
1.1临床资料选取70例肩胛骨骨折严重移位患者的临床资料,依据手术方法的不同划为2组:对照组35例,男22例,女13例,年龄19岁~63岁,平均年龄(32.0±9.2)岁,骨折原因:高空坠落伤12例,车祸伤10例,重物砸伤10例,其他原因3例;观察组35例,男20例,女15例,年龄20岁~64岁,平均年龄(34.6±9.8)岁,骨折原因:高空坠落伤15例,车祸伤9例,重物砸伤7例,其他原因4例。2组患者的基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05),可进行研究。
1.2入选标准患者入院后先经影像学检查确诊,且有严重的骨折移位情况,排除哺乳期、妊娠期女性、严重肝肾疾病、血液疾病或其他系统严重疾病患者。
1.3方法对照组患者实施非手术保守治疗。患者均进行影像学检查,明确骨折情况,并利用三角巾悬吊、外展架等进行固定,同时对所有患者均进行常规消肿、止痛处理,并以患者病情改善情况为依据,在治疗1个月左右,根据患者骨折恢复情况,引导患者进行康复性训练。
观察组患者实施手术方法治疗。所有患者入院后均先对患肢进行制动,同时对患者进行常规处理,稳定病情后择期手术。术前所有患者均进行X线、CT检测,明确骨折类型,且术前24 h所有患者均行抗生素处理。在肩峰后缘部位,沿肩胛骨外侧缘切开适当大小的切口,近端切开适当大小弧形切口,远端则应切开适当大小的直切口,对小圆肌、冈下肌进行分离,确保胛骨体部、颈部外侧得到有效暴露。然后对骨膜进行分离,以确保胛体、肩胛骨颈部、肩胛冈得到暴露。术中要谨慎操作,不能伤及周边的腋神经、旋肱后动脉。然后利用螺钉、重建板等进行骨折内固定,通常,对喙部骨折进行固定时需在利用钢丝张力带固定的基础上再利用螺钉进行内固定;对于肩峰较小骨折患者则可借助吸收线进行缝合固定;对肩胛骨折进行复位后可利用螺钉进行固定。肩体骨折以横形骨折或粉碎性骨折为主,临床上通常将骨形钢板固定作为常用方式。术后应嘱咐患者进行复查,以患者愈合情况为依据开展康复训练。
1.4观察指标治疗后1年对患者进行随访,统计治疗效果、并发症发生情况。
1.5疗效评价标准优:肩关节活动恢复正常,肩周无痛感,外展肌力Ⅴ级;良:肩关节活动轻微受限,活动时偶有疼痛,外展肌力为Ⅳ级;中:关节活动中度受限,活动疼痛,外展肌力为Ⅲ~Ⅳ级;差:肩关节活动受限严重,肩周活动疼痛严重,外展肌力为Ⅱ级[2]。
1.6统计学方法计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组临床疗效比较对照组35例,优12例,良4例,中12例,差7例,优良率为45.7%;观察组35例,优16例,良12例,中5例,差2例,优良率为80.0%,观察组患者优良率显著优于对照组(χ2=3.27,P<0.05)。
2.2 2组并发症发生情况比较观察组35例,发生关节炎4例,外展受损6例,并发症发生率为28.6%(10/35);对照组35例,异位骨化1例,关节不稳2例,关节炎5例,外展受损14例,并发症发生率为62.9%(22/35),观察组并发症发生率明显少于对照组(χ2=4.11,P<0.05)。
3讨论
肩胛骨骨折为一种临床并不常见的骨折类型,主要因受到创伤暴力作用而导致。传统观念认为,肩胛骨的活动范围小,且周围肌肉组织丰富,具有较高的自愈性。未发生肩胛骨移位患者,可借助三角巾进行悬挂固定,若有移位则可通过外展或内收上肢进行调整,然后利用外展架进行复位,也可通过牵引复位,对于病情较为严重的患者,才需手术治疗[3]。这种观点用于治疗一般肩胛骨疾病尚可,若骨折病情严重,且合并其他严重损伤时,仍应实施手术治疗。首先应治疗影响较大的损伤,并结合必要的护理措施,待患者病情稳定后行择期手术治疗,有利于关节功能的早日恢复。在手术实施过程中,应确保入路方式的合理性,入路部位需尽可能接近骨折部位,尽可能减少对血管、组织、神经等的损伤[4]。开放性骨折患者手术入路应选择原伤口入路,对受损组织进行认真观察,以防再次切口而引起更大的损伤。随着医学水平的发展,临床上逐渐有研究显示选择可视的手术方式对肩胛骨骨折移位患者实施治疗,可取得较好的疗效,并具有较高的安全性。但关于是否实施手术治疗,临床仍存在较大的争议。因此掌握肩胛骨手术适应证,术前进行X线、CT检查,了解骨折类型、移位情况,从而确保治疗方法的合理性,是十分必要的。临床提出若出现骨折碎块大,且关节面多碎片,肩胛骨与胫骨折角≥40°,盂极角<20°,骨折移位>10 mm这些情况,均需实施手术治疗[5]。手术切开复位内固定有利于肩盂关节面平整,促进关节肌肉张力早日恢复,有利于患者早期进行功能锻炼。本次研究中,观察组患者治疗优良率及并发症发生率均显著优于对照组,2组对比差异显著(P<0.05)。
综上所述,采用手术方法治疗肩胛骨骨折严重移位,应用效果显著,且安全可靠。
参考文献
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股骨颈骨折移位程度的CT评估 篇4
1 材料和方法
本文收集了近五年间在我院诊治的93例X线和CT影像资料齐全的股骨颈骨折病例。其中,男42例,女51例,平均年龄53.3岁。按照Garden分型,I型及II型16例,III型及IV型77例。所有CT影像均为横断面扫描,扫描范围自髋臼顶部至小粗隆水平,层宽5 mm。
1.1 CT测量方法 取CT影像中折端移位最为明显的层面图像,测量如下三个指标。
1.1.1 远近端骨折片轴线夹角 以圆规确定股骨头中心a,最近端骨折线重点b,连接两点所得直线ab为近端骨折片轴线;取远端骨折线中点c,以及股骨颈基底于骨干分界线水平骨皮质间连线的中点d;连接两点所得直线cd为远端骨折片轴线。两轴线夹角记录值A(Angulaar displacement),该值反映远近骨折片成角移位程度。
1.1.2 远近端骨折线长度差值 分别测量远,近端骨折线长度,计算两者差值与近端骨折线长度的比值,记录为值R(Rotation & shortening)。该值主要反映骨折端旋转移位以及纵向移位程度。
1.1.3 远近端骨折线重叠程度 自远骨折线两端向近端骨折线分别作垂线,测量远端骨折线在近端骨折线上的投影长度,计算其与近端骨折线长度的比值,记录为L(Lateral displacement)。该值主要反映骨折端侧方移位程度。
把上述三个测量指标A, R, L 进行量化评分,然后计算三个评分值的总和,所得值即反映骨折的总体移位程度。各值的量化评分定义详见表1。
按上述测量及评分方法 对所有病例的移位程度作出评分,根据评分值把所有病例分为无移位组(0~1分),轻度移位组(2~4分),中度移位组(5~8分)及重度移位组(>8分)。
2 结果
依据上述CT测量方法对93例患者移位程度的测量结果如下(表2):无移位组(0~1)11例,轻度移位组(2~4)22例,中度移位组(5~8分)35例,及重度组(>8分)25例。16例GardenⅠ、Ⅱ型患者中,11例评分为0分,为真正的无移位骨折,其余5例评分分别为2和3分,有轻度移位。77例GardenⅢ、Ⅳ型患者中,通过CT测量所得的实际移位程度差别较大,其中轻度移位组17例,中度移位组35例,重度移位组25例。
3 讨论
股骨颈骨折分型方法大致可分为以下四类[1,2]:①以解剖学部位为依据(头颈型、头下型、经颈型和基底型);②以骨线方向为依据(Pauwels分型);③以骨折位移程度为依据(Garden分型);④代码分型系统(AO分型)。大多数研究均表明骨折的位移程度Garden分型是多年来临床应用最广泛的分型方法[3,4]。但目前,这种方法受到越来越多的质疑[5,6]。根据文献报道及作者的临床经验,总结其不足之处包括:1、Garden分型根据髋关节中立位X线影像来判断骨折移位程度,而临床上骨折肢体通常处于外旋位,从而影响准确判读;2、Garden分型对于骨折移位程度的区分缺乏明确的客观标准,因此存在较大的个体判读差异。Fradson等[7]曾报告8名医师对100例股骨颈骨折患者进行Garden分型的结果,其中仅有22%的分型结果完全一致。3、GardenⅢ型中骨折移位程度所涵盖的范围过大,其移位程度存在很大差异。4、Garden分型对于骨折线的位置,骨折端皮质粉碎情况以及骨折端的旋转移位情况没有描述。近年来许多研究证实,骨折端粉碎程度与股骨颈骨折稳定性以及骨折预后有明确的关系,但是Garden分型中并未能就这一骨折特征进行阐述。而单纯凭借X片,很难对股骨颈后方骨皮质粉碎情况进行准确的判断[8]。
CT影像技术使用断层扫描的方法,能够更准确、全面地反映骨折端的实际移位方式和程度。CT影像所反映的骨折端相对关系不受患肢和骨盆的旋转的影响;他能够清晰、准确地显示骨折端的真实位移程度。本方法通过对CT断层图像的仔细分析,确立三个测量指标即远近端骨折片轴线夹角、远近端骨折线长度差值以及远近端骨折线重叠程度,分别反映骨折端的成角移位、旋转和纵向移位以及侧方移位。综合三个指标,即能对骨折的移位程度做出全面准确地判断。通过对测量值的量化评分,使得对骨折移位程度的区分有了量化标准,从而可以在很大程度上避免了个体的判读差异。
对16例GardenⅠ、Ⅱ型病例的CT资料分析发现,其中11例评分为0分,与通过X线影像判读所得结果一致,为“真正的”无移位骨折,其余5例则存在一定程度的移位,虽然在X线影像上未见明显移位,但CT影像明确地显示出他们存在不同程度的成角及旋转移位。77例GardenⅢ、Ⅳ病例移位程度的CT测量结果显示,轻度移位、中度移位及重度移位组的例数分别为17、35及25例。表明在GardenⅢ、Ⅳ病例中,骨折端移位程度存在较大的差异。
通过CT影像来评估股骨颈骨折的移位程度,并建立相应的分型系统,有助于对骨折移位程度作出准确判断,从而指导治疗方案的选择并预测股骨头缺血坏死的危险性。本文初步建立的CT评估方法还有待于对测量指标和方法的进一步完善,以及大样本的病例随访结果的支持。另外,本文运用的评估方法基于横断面CT扫描,目前随着三维CT逐渐应用于临床,对骨折的移位程度的判断将更直观和准确。
参考文献
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严重移位的肩胛骨骨折的手术治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例, 男29 例, 女7 例;年龄19～64 岁, 平均36.1 岁。致伤原因:车祸伤21 例, 坠落伤4 例, 重物砸伤7 例, 刀砍伤4 例。36 例均属不稳定性骨折。其中闭合性损伤32 例, 开放性损伤4 例。28 例患者有合并损伤, 其中多发肋骨骨折8 例, 同侧锁骨骨折6 例, 肱骨骨折3 例, 股骨骨折1 例, 肩关节脱位2 例, 颅脑损伤7 例, 臂丛神经损伤3 例。开放性骨折入院后即行急诊手术, 闭合性骨折手术时间为伤后2～21 d, 平均8.5 d。
1.2 骨折类型
所有病例均行X线片检查, 除开放性损伤病例未行CT检查之外, 其余病例中单纯CT扫描9 例, CT扫描三维重建23 例。根据Hardegger骨折分型标准[1], 肩胛体部骨折8 例, 肩胛颈骨折7 例, 肩胛体部骨折伴肩胛盂骨折2 例, 肩胛颈骨折伴肩胛盂骨折3 例, 肩胛体部骨折伴肩胛冈骨折5 例, 肩胛颈骨折伴肩胛冈骨折5 例, 肩胛体部骨折伴肩峰骨折2 例, 肩胛颈骨折伴肩峰骨折1 例, 肩峰骨折2 例, 肩胛体部骨折伴喙突骨折1 例。
1.3 治疗方法
患者入院后立即抢救生命, 积极处理合并伤, 摄胸部X线片、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、腋位X线片、CT检查, 有神经损伤者行肌电图检查。1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位内固定术。关于肩胛骨骨折的手术指证, 我们赞成贾健的观点[2]。
手术入路:a) 原伤口入路4 例, 处理开放性骨折。b) 肩关节前侧入路3 例, 用于处理喙突和盂缘前部骨折。c) 后上入路3 例, 用于处理肩峰、盂窝上半或中央横行骨折。d) 肩胛骨后侧入路 (Judet切口) 7 例, 处理肩胛冈伴肩胛骨内缘骨折。e) 肩胛骨后侧入路 (改良Judet切口) 7 例, 处理肩胛冈伴肩胛骨腋缘骨折。f) 肩胛骨外侧缘入路6 例, 处理单纯的肩胛骨解剖颈、外科颈、肩胛骨腋缘、盂窝下缘骨折。g) 前后联合入路6 例, 用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤等。骨折复位后运用重建钢板固定23 例, 重建钢板加螺钉固定2 例, 螺钉固定2 例, 重建钢板加可吸收螺钉1 例, 可吸收螺钉3 例, 重建钢板加克氏针3 例, 单纯克氏针固定2 例。
1.4 康复锻炼
术后3 d, 患者开始行肱二头肌、肱三头肌的等长收缩运动, 并开始活动患侧的肘关节和腕关节。术后2周开始行肩关节的被动运动, 运动范围逐渐加大。术后4周开始行肩关节的主动运动, 旋转、抱颈及爬墙运动。
2 结 果
根据临床检查、X线片或CT, 所有患者均骨性愈合, 术后无感染、内置物松动、骨折延迟愈合和不愈合。36 例患者获得完全随访, 随访时间6～35个月, 平均19个月, 平均骨折临床愈合时间8～12周。根据Hardegger功能评定标准[2], 优:肩关节活动不受限, 外展肌力5级, 无肩周疼痛;良:肩关节活动略受限, 外展肌力4级, 肩周有轻度疼痛;可:肩关节活动中度受限, 外展肌力3级, 肩周中度疼痛;差:肩关节活动严重受限, 外展缺失大于40°, 肩周严重疼痛, 外展肌力2级。本组优12 例, 良18 例, 可5 例, 差1 例, 优良率83.3%。
3 讨 论
3.1 手术入路
贾健[2]分别采用前方入路、后方入路、后上入路及前后联合入路治疗不同类型的肩胛骨骨折, 疗效肯定。莫挺挺等[3]从应用解剖学的角度分析比较了Judet入路、肩胛骨外侧缘入路和三角肌-胸大肌入路, 认为每种入路方式各有其优缺点和副损伤, 适用于不同部位的骨折。我们认为手术入路的选择应以尽量接近骨折部位为宜, 方便术中操作, 尽量减少术中软组织的剥离, 避免损伤周围重要的血管和神经, 没有必要采取统一的、一成不变的切口。a) 对于开放性骨折, 我们从原创口进入, 优点是既探查损伤的组织, 又避免了另做切口的损伤;b) 对喙突和盂缘前部骨折, 选前方三角肌、胸大肌入路;c) 肩峰、盂窝上部骨折, 选后上入路;d) 肩胛骨体部、肩胛冈、盂缘后部及肩胛颈骨折, 贾健[2]选后入路 (Judet切口) , 我们认为这种做法不尽合理。我们的做法是:对于肩胛冈伴肩胛骨内缘的骨折采用Judet切口;对于肩胛冈伴肩胛骨腋缘的骨折采用改良的Judet切口:切口沿肩胛冈向外侧延长至近肩峰处改向下延长, 手术切口的长度视骨折的范围和部位而定。切开皮肤皮下, 向内侧翻转皮肤;直视下小范围切断并向外侧翻转三角肌后部纤维, 暴露冈下肌和小圆肌, 并在此间隙进入, 暴露肩关节后方和肩胛骨。对肩胛颈骨折手术暴露时, 减少对冈下肌的副损伤, 以免影响肩关节的外旋功能, 同时应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉[4]。就肩胛冈伴肩胛骨腋缘骨折而言, 采用改良的Judet切口比采用Judet切口术中剥离少, 出血少。单纯的肩胛骨解剖颈、外科颈、肩胛骨腋缘、盂窝下缘骨折, 我们采用肩胛骨外侧入路。单纯的肩胛冈骨折, 采用沿肩胛冈的手术入路。单纯的肩胛骨内缘骨折, 采用肩胛骨内缘入路。前后联合入路多用于“浮肩损伤”或同时伴有肩部悬吊复合体损伤的治疗[5], 本组病例中有6 例采用此切口。
3.2 内固定方式
选择何种内固定方式, 应根据骨折线的长短、骨折的部位、骨折块的大小及骨折的类型决定。贾健[2]曾采用重建钢板、可吸收螺钉、锁骨钩钢板、拉力螺钉、“T”钢板、张力带钢丝等治疗肩胛骨不同部位的骨折, 取得了良好的效果。目前的重建钢板越来越精致, 但我们也不能放弃传统克氏针作为内固定的优点, 尤其是患者经济条件比较差, 采用克氏针固定既便宜, 也能解决问题;而且对于特殊部位的骨折, 如肩峰部位的骨折, 用克氏针或拉力螺钉属于髓内固定, 比“钢板”固定牢靠, 且在复位及内固定时对骨折端剥离少, 对血供的影响小, 有利于骨折的愈合, 二期取克氏针比取“T”钢板的切口要小的多。作为一名骨科医师, 我们在选内固定器材时, 首先应该考虑的是固定是否牢靠, 其次我们同样需要考虑内固定的费用, 在同样稳定的情况下, 优先选用简单、便宜的内固定器材。一般来说, 肩胛颈、体及肩胛冈可选用重建钢板, 钢板可在多个方向上折弯后适应肩胛冈和肩胛骨外缘骨脊, 固定后恢复肩胛骨的解剖结构。肩胛外缘骨折的复位和固定可恢复肩胛盂正常倾角。肩胛盂骨折、喙突骨折, 骨折块不会太大可采用拉力螺钉或可吸收螺钉固定。采用可吸收螺钉的最大优点就是避免了二次手术创伤, 减少了切口周围的黏连和瘢痕挛缩, 因此, 对于关节盂及其近盂周部位的骨折, 我们推荐使用可吸收材料固定。肩峰骨折可采用克氏针固定。选择内固定的时候, 我们既要保证内固定的有效性, 同时也需要防止内固定过度, 给患者带来不必要的手术创伤。既增加术中出血, 延长了手术时间, 也增加了患者的经济负担。
3.3 术后功能锻炼的重要性
切开复位内固定, 可以使移位严重的肩胛骨骨折稳定, 为肩关节的早期功能锻炼提供了有利条件。手术可以减少患者心理上的恐惧感, 有信心早期进行功能锻炼。切开复位能够恢复肩盂关节面的平整, 恢复肩关节周围肌肉正常张力以及肩胛带正常的生物力学环境, 减少后期并发症的发生。但我们始终认为手术治疗只是肩胛骨骨折治疗过程中的重要一环, 术后康复治疗也非常重要。我们不可以忽视术后患者早期的功能锻炼和系统的康复治疗, 否则, 即使我们的手术复位固定很满意, 达到了解剖复位, 而患者的功能却依然很差, 这样就失去了我们做手术的意义。本组有1 例患者手术复位很满意, 但由于患者没有进行积极的功能锻炼, 术后肩关节的活动并不理想。如果保守治疗和手术治疗的效果是一样的, 我们就没有必要选择手术治疗, 毕竟手术治疗的费用, 对患者的创伤都远远大于保守治疗。
摘要：目的 探讨严重移位的肩胛骨骨折的手术入路和内固定方法。方法 回顾分析我院自2004年1月至2010年1月经手术治疗的严重移位的肩胛骨骨折患者36例, 其中开放性骨折取原伤口入路, 闭合性骨折分别取肩关节前侧、后上入路, 肩胛骨后侧、肩胛骨外侧缘入路及前后联合入路。骨折复位后运用重建钢板、螺钉、可吸收螺钉、克氏针、钢丝张力带进行内固定。结果 36例患者全部获得随访, 随访时间6～35个月, 平均19个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准, 优12例, 良18例, 可5例, 差1例。平均骨折临床愈合时间8～12周。结论 对于严重移位的肩胛骨骨折早期进行手术治疗, 选择合适的手术入路和内固定方式, 术后进行系统的康复治疗和功能锻炼, 可获得较好的疗效。
关键词：严重移位,肩胛骨,骨折,治疗
参考文献
[1]Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The opera-tive treatment of scapular fractures[J].J Bone JointSurg (Br) , 1984, 66 (5) :725-731.
[2]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (2) :100-104.
[3]莫挺挺, 何爱咏.肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较[J].局解手术学杂志, 2008, 17 (2) :124-125.
[4]Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, et al.Thefloating shoulder:a biomechanical basis for classifica-tion and management[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2001, 83 (8) :1182-1187.
骨折块移位 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年5月至2011年10月, 我科采用切开复位可吸收螺钉固定治疗成人肱骨小头移位骨折患者15例, 男8例, 女7例;年龄18～61岁, 平均42.8岁;左侧6例, 右侧9例。受伤到手术时间5～7d。所有患者均为新鲜闭合性骨折, 不伴有血管及神经损伤。分析术前X线片和CT三维重建, 按Bryan-Morrey分型标准[3]:Ⅰ型8例, Ⅳ型7例。
1.2 手术方法
臂丛麻醉后, 患者取仰卧位, 所有患者均应用止血带。手术切口在术前依患者骨折分型确定, 肘关节前侧切口8例, 肘关节外侧切口5例。依次切开各层至关节囊后即可显露骨折面、移位的肱骨小头, 取出关节囊内瘀血块及小碎骨块, 复位, 点状复位钳维持固定, 要求达到解剖复位, 或用1～2枚细克氏针临时固定骨折块, 依次钻孔、攻丝、置入2枚直径3.5mm可吸收螺钉固定, 螺钉头埋于软骨面以下。活动肘关节, 见骨折固定稳定, 关节活动好, C臂透视下见骨折复位对位对线好, 冲洗伤口, 放置橡皮引流条, 关闭切口。术后给予屈肘90前臂中立位石膏固定。4周后去石膏, 作肘关节功能锻炼, 3个月内注意保护患肢肘关节。
2 结果
15例患者术后均得到严密随访, 时间为6～24个月, 平均18个月。骨折愈合良好, 临床愈合时间为6～13周, 平均8.2周。13例肘关节活动伸约0°～12°, 屈约100°～130°, 前臂旋前旋后功能正常。2例Ⅳ型骨折术后肘关节继发骨化性肌炎, 关节活动度差, 常在肘关节过度活动后感到酸痛。根据Broberg—Morrey肘关节功能评分标准进行疗效评价[3]。平均91.0分, 优7例, 良6例, 差2例, 优良率86.6%。
3 讨论
3.1 肱骨远端临床解剖特点
肱骨远端前后位扁平状, 分别有两个关节面:肱骨滑车和肱骨小头。从结构和功能可分为内侧髁和外侧髁, 分别有关节部分和非关节部分, 非关节部分为内上髁和外上髁, 外侧髁的关节面部分呈半圆形向前突出, 称为肱骨小头, 向前方突出, 呈圆形光滑的骨性结构, 与桡骨小头凹形面相互对应咬合, 形成肱桡关节, 其中桡骨小头内外缘明显突出, 起到维持关节稳定性的作用。肱骨小头和滑车关节面自肱骨远端向前倾斜, 与肱骨干轴线之间有30º～50º的前倾角, 但内外髁的旋转中心都处在同一水平面上, 当有一个髁的旋转中心相对于另一髁发生异常时, 就会影响肘关节的屈伸活动[4]。
3.2 手术治疗的必要性
肱骨小头骨折属于关节内骨折, 移位的骨折块几乎不与肌肉和关节囊相连, 无血供, 远期有发生缺血坏死的可能性, 如伴有小的碎骨块或关节软骨面脱落残留于肘关节内, 将导致肘关节疼痛、弹响、绞锁等, 被称为肘关节“可怕的三联征”, 故一经确诊, 应尽早行切开复位内固定治疗, 以减少后期缺血坏死、畸形、创伤性关节炎等并发症的发生率, 保持肘关节的屈伸及肱骨滑车与鹰嘴窝构成的稳定性。这类移位骨折由于手法复位和维持固定困难, 一般均需手术治疗, 使骨折获得稳定的解剖复位, 尽早进行肘关节功能锻炼, 使关节面在愈合过程中进行“磨合”, 从而减少创伤性关节炎的发生。
3.3 可吸收螺钉固定的优缺点
肱骨小头移位骨折的手术治疗内固定物以往多数使用克氏针或AO拉力螺钉, 前者不能提供有效的断端加压, 固定不够牢固, 锻炼时易松动, 针尾留在皮外, 可刺激皮肤导致局部疼痛或感染, 容易限制肘关节的早期功能锻炼;后者虽固定牢固, 但需二次手术取出, 增加患者的经济负担、手术痛苦及风险。随着科技的发展, 可吸收螺钉的发明和临床应用, 明显改善这一手术效果。可吸收螺钉固定较上述二种固定方法有如下优点: (1) 良好的生物力学特性及固定强度, 能达到非负重骨骨折的固定要求[5,6]。固定牢靠, 早期可进行功能锻炼, 有利于肘关节功能的恢复。 (2) 具有良好的组织相容性及可降解性, 避免二次手术, 减少手术风险及术后创伤性关节炎的发生率。 (3) 手术一次完成, 皮肤不留针道, 可减少疼痛及感染机会。 (4) 在愈合过程中无金属腐蚀作用, 对组织无刺激, 不干扰放射性影像学检查。缺点是固定强度不及AO拉力螺钉固定。
3.4 手术操作要点
(1) 清理关节囊内及骨块断面和钻孔时动作要轻柔, 避免用力不当使骨块粉碎加重, 使复位困难, 影响疗效。 (2) 骨折要解剖复位, 特别是保持关节面的平整, 钻孔方向一定要恰当, 应位于较多骨质里。 (3) 固定时需注意按骨折块大小选择相应的螺钉。一般肱骨小头关节面骨折可予1枚钉固定, 固定时进钉点应选择骨块中心, 垂直骨折线钻孔。滑车骨折有时骨块较大, 需用两枚可吸收钉固定。 (4) 钻孔后必须扩孔, 以防可吸收钉断裂, 并有利于钉帽下陷, 使关节面平整。尽量选择使用内六角的可吸收钉, 方便拧入。 (5) 术后屈肘90°、前臂中立位石膏固定。4周后去除石膏固定, 行肘关节的功能锻炼, 循序渐进, 3个月内注意保护患肢肘关节。本组有2例术后继发肘关节创伤性关节炎、关节僵硬, 主要原因是术后康复锻炼不足[3]。
摘要：目的 探讨可吸收螺钉内固定治疗成人肱骨小头骨折的固定方法及临床疗效。方法 自2007年5月至2011年10月, 采用可吸收螺钉治疗成人肱骨小头移位骨折15例。所有患者均为新鲜闭合性骨折, 无神经、血管损伤。术后根据Broberg-Morrey肘关节功能评分标准进行疗效评价, 同时记录肘关节的屈伸活动度, 前臂旋转度以及内侧稳定性。同时进行影像学评估。结果 术后伤口一期愈合, 全部病例均获得随访, 无骨折畸形愈合及延迟愈合, 未见肱骨小头缺血性坏死。1例有创伤性关节炎表现。术后Broberg-Money评分平均91.0分, 优7例, 良6例, 差2例。14例患者恢复到受伤前日常的活动水平, 2例术后出现肘关节僵硬。结论 可吸收螺钉内固定治疗肱骨小头骨折复位满意, 固定牢靠, 有利于骨折的愈合, 避免二次手术, 疗效满意。
关键词：肱骨小头骨折,可吸收螺钉,内固定
参考文献
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[5]王卫国, 蔡锦方, 曹学成.可吸收螺钉治疗关节部位骨折的体会[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19 (1) :63.
骨折块移位 篇7
关键词：舟骨,骨折,微创,内固定
手舟骨骨折是腕部最常见的骨折, 约占全部腕部骨折的70%[1], 其坏死率、延迟愈合率、不愈合率较高, 由于处于关节部位, 常引起创伤性关节炎。对无移位特别是稳定型的舟骨骨折, 目前多数医生仍选择采用石膏外固定治疗, 但长时间石膏固定易引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症, 遗留腕部功能障碍。我院于2010年1月至2011年9月对14 例新鲜无移位舟骨骨折使用HCS无螺帽空心加压螺钉进行微创内固定, 疗效满意, 现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组14 例, 男13 例, 女1 例;年龄18～45 岁, 平均30 岁。均为新鲜闭合性骨折, 骨折无移位或移位小于1 mm。术前行腕关节正侧位X线片及CT三维重建确定骨折类型, 按Krimmer改良的Herbert分型, A1型2 例, A2型8 例, B1型4 例。右侧9 例, 左侧5 例。受伤原因:摔伤10 例, 交通伤4 例。伤后至手术时间为2～12 d, 其中2 例行门诊手术治疗。使用的内固定物为3.0 mmHCS无螺帽空心加压螺钉。
1.2 手术方法
患者仰卧位, 臂丛麻醉, 上肢外展置于手术桌上, 前臂旋后位, 腕关节背伸约45°。于舟骨结节处作1 cm切口, 皮下分离显露舟骨结节, 舟骨结节远端偏桡侧为进针点, 用导针朝向Lister结节上方1 cm即舟骨近极体表定位点钻入, 导针角度与前臂掌侧面约成45°角, 与前臂轴线约成45°角。C型臂透视腕关节正侧位、旋前及旋后45°位、舟骨位, 观察导针位置, 如果导针未处于舟骨中央轴线, 则以该导针为标记, 置入另1枚导针, 直至获得满意位置。C型臂监视下将导针拉回至针尖刚好埋入舟骨近极皮质下, 测深器测量深度, 用配套空心钻扩髓至舟骨远极皮质下2 mm, 选用螺钉长度为测量深度减去4 mm, 以保证能将螺钉置于距舟骨远近极关节面下2 mm位置, 沿导针拧入螺钉。对于不稳定骨折, 扩髓和拧入螺钉前可再置入1枚防旋转的导针, 在置入螺钉后再取出防旋针。C型臂透视螺钉位置满意后缝合切口。
1.3 术后康复
术后均无需外固定, 在避免腕关节过度背伸、桡偏前提下, 进行腕关节无负荷主被动活动锻炼, 每4～6周复查X线片, 出现确定的影像学愈合证据后, 可逐渐进行腕关节负荷锻炼。
2 结 果
术后随访4～18个月, 平均10个月。所有患者切口均一期愈合, 骨折均获得愈合, 愈合时间为6～10周。无感染、创伤性关节炎等并发症。术后2周可恢复原工作 (体力劳动除外) , 骨折愈合后逐渐恢复腕部体力活动。腕关节活动度均达到对侧的90%以上, 2 例患者关节负重活动时有轻度疼痛, 握力良好。按Krimmer评分[2], 优12 例, 良2 例。典型病例图片见图1～2。
3 讨 论
3.1 新鲜无移位舟骨骨折的治疗
对于急性无移位性舟骨骨折, 保守治疗即短臂石膏制动10～12周仍是目前多数医生采取的治疗方法, 疗效也肯定。石膏固定治疗的主要缺点是长期制动引起腕关节僵硬、骨质疏松、握持力下降以及患者恢复工作时间延长, 长时间不能工作也将给患者带来经济损失。随着社会的进步, 越来越多的“白领”及年轻患者要求尽快恢复工作或运动能力, 不能接受长时间的石膏制动。最初, 手术治疗急性无移位性舟骨骨折技术难度高, 需切开行内固定, 一定程度上影响了疗效。近年来微创技术的不断发展及内固定物螺钉的改进, 使许多患者可以通过手术治疗更早的恢复腕关节功能而无明显的并发症。李斌等[3]采用询证医学统计方法, 收集比较了手术与非手术方法治疗成人急性无移位舟骨骨折的随机对照试验, 经过分析后得出结论:与非手术治疗相比, 手术治疗成人急性无移位舟骨骨折患者重返工作时间更短, 骨折愈合时间和腕部握持力显示出更优的趋势, 而腕部活动范围和并发症两组差异无统计学意义。杨志勇等[4]分别采用经皮螺钉技术与石膏外固定治疗舟骨无移位骨折, 对患者的骨折愈合时间、腕关节活动度、握力、恢复工作时间及患者满意程度进行比较, 结果手术组平均骨折愈合时间和恢复工作时间明显优于石膏组。近年来, 欧美国家对治疗急性无移位舟骨骨折的手术方法进行研究, 认为采用经皮加压螺钉内固定的微创手术方法最具优势[5]。国外新近的循证医学研究结果显示[6,7]:采用经皮内固定的方法手术治疗新鲜无移位舟骨骨折, 可缩短骨折的愈合时间, 降低骨不连的发生率;而且同石膏制动相比, 患者可较早恢复工作和体育活动, 患者满意度较高;对无法佩戴石膏从事工作的患者或喜爱运动的年轻患者, 该治疗方法具有更好的成本效益性。
3.2 经皮内固定手术的优点
较切开手术而言, 经皮内固定手术的优势在于可避免进一步干扰舟骨血运, 并可避免损伤对腕关节稳定起重要作用的韧带结构, 由于骨折块间获得加压固定, 使得术后可以早期进行功能锻炼。由于损伤小、恢复快, 患者甚至可以不必住院治疗, 本组病例即有2 例于门诊手术治疗。HCS螺钉优点:无螺帽, 无软组织和软骨损伤;空心设计在导针的导引下螺钉精确置入;其头尾端均有螺纹, 头端螺纹宽, 尾端螺纹窄, 有骨折加压作用;由于没有膨大的螺帽, 可深埋于骨内, 螺钉为钛合金制成, 允许留在人体内可不必取出, 不影响MRI、CT等检查。
3.3 手术治疗要点
螺钉的准确置入, 是影响手术疗效的关键。手术应尽可能保证螺钉经过舟骨中心长轴线, 从而达到最佳的力学稳定性。螺钉应避免穿出关节面, 以免造成软骨磨损的严重后果。目前公认的螺钉放置的最佳位置和长度, 是沿着舟骨的中心长轴线, 并在近极和远极均位于关节面下2 mm[8]。术中需反复透视腕关节正侧位、旋前及旋后45°位、舟骨位五个体位, 确保螺钉获得满意位置。
作者认为, 采用经皮加压螺钉内固定方式治疗新鲜无移位舟骨骨折, 手术损伤小、骨折固定牢固、愈合率高、术后恢复快、并发症少、疗效满意;手术可在门诊进行, 能使患者较早的恢复工作, 有一定的经济效益。对于要求尽快恢复工作或运动能力, 不能接受长时间石膏制动的患者, 该治疗方式可取代石膏外固定, 成为首选的治疗方法。
参考文献
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[3]李斌, 袁宏, 白靖平, 等.手术与非手术治疗成人急性无移位舟骨骨折的系统评价[J].中国循证医学杂志, 2009, 9 (8) :844-848.
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