撬拨复位（共7篇）
撬拨复位 篇1
重度腰椎滑脱指Ⅲ度( Meyerding分类) 以上的椎体脱位,因外观畸形、疼痛以及神经功能障碍等原因,具备手术指证。因滑移椎的前移、旋转,导致其横突、椎弓根、神经根、硬脊膜囊以及椎体前方腹部大血管的位置发生显著改变。断裂的峡部周围疤痕纤维组织增生、脊柱失稳造成的黄韧带肥厚,往往导致硬脊膜被大量增生组织包被。以上因素致使重度腰椎滑脱的外科治疗存在巨大风险,目前尚无统一的手术方法。作者在借鉴其他复位技术的基础上,设计了一种撬拨复位技术,现报告如下。
以L5椎体峡部裂性滑脱为例。在全身麻醉下,患者取俯卧位。沿后正中切口,充分显露滑移椎的横突、关节突以及断裂的峡部。将残余的峡部等覆盖滑移椎体附件的骨组织切除,充分显露滑移椎体椎弓根螺钉的解剖标志点( 见图1) 。对于重度滑脱患者,滑移椎体的椎弓根往往纤细,无论高度和宽度都比其他椎弓根明显减小( 见图2) 。因此,在植入L55椎弓根螺钉时,首先开孔,插入定位针,进行前后位和侧位C型臂透视,加以确认钉道的位置和方向是否准确。钻孔后,探子探测钉道周壁和前壁的完整性,再次透视确认后,植入长尾椎弓根螺钉。骶骨由于表浅,植入螺钉则相对简单
将棘上韧带切断并向上游离,予以保留。L5残余的椎板切除,神经剥离子分离黄韧带以及瘢痕组织的黏连,解除硬脊膜的压迫。由于L5椎体向前严重滑移,L5神经根被拉长,相对于椎体后缘而后移( 见图3) ,并向中线移动,紧紧贴附于L5S1椎间隙。因此,在向外侧减压,尤其在切开L5S1椎间盘纤维环时,要高度重视L5神经根的走行。
为了避免损伤L5神经根,笔者在切除椎板和瘢痕组织后,安放预弯的钛棒。先将S1椎弓根螺钉的螺母锁紧,在长尾钉旋入螺母过程中,L5椎体逐步得到提拉复位,同时予以螺钉间撑开。在L5S1椎间隙适当撑开后,由于L5椎体已经部分复位,L5神经根松弛,并跟随L5椎体向上向外移位。神经剥离子分离S1神经根,用小棉片将L5和S1神经根分别保护。尖刀切开纤维环,术者插入融合器试模,以骶骨为支点,向上撬动L5椎体; 助手同时在螺钉间进一步撑开,两侧交替进行,尽量使滑脱椎体复位( 图4) ,锁定L5椎弓根螺钉的螺母。
清除残余椎间盘组织,处理软骨终板。对于发育不良性滑脱,由于S1上终板呈穹窿状,用骨刀将其铲平。试模测试椎间隙高度,尽量选取尺寸大的融合器。将椎板和棘突的软组织剔除后,剪为骨粒,填入融合器后,将剩余骨粒植入椎间隙,打入融合器。观察钛棒长度是否合适,必要时交替更换钛棒,螺钉间加压。大量生理盐水冲洗切口,为了确保融合质量,也可同时在横突间做好植骨床,植入骨条,进行环形融合。修复棘上韧带,留置引流管,最后逐层缝合。
技术要点: a) 确保滑移椎体的椎弓根螺钉一次性成功; b) 减压过程中注意保护上位神经根,必要时予以解剖显露该神经根,解除瘢痕压迫; c) 注意修复棘上韧带。
典型病例一为43岁女性患者,L5椎体峡部裂性Ⅲ度滑脱,L5椎体向前滑移,行该撬拨复位术后滑移的椎体恢复至Ⅰ 度,术后3个月CT示椎间植骨已经融合( 见图5 ~ 9) 。
典型病例二为12岁女性患儿,L5以上脊椎力线向左侧偏移,L5椎体峡部裂性III度滑脱,硬脊膜囊受压,采用该技术撬拨复位后,滑移椎体完全复位,脊椎中线恢复( 见图10 ~ 15) 。
图10 腰椎前后位 X 线片示 L5S1局部骨密度增高,呈典型的“拿破仑帽子”改变,L5以上脊椎力线向左侧偏移
图11 侧位 X 线片示 L5椎体Ⅲ度滑脱, L5 椎体向前翻转,矢状面失衡
撬拨复位 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共33例胫骨平台骨折患者,男20例,女13例;年龄24～65岁,平均40岁。所有病例均为单发,其中,左侧19例,右侧14例。受伤原因:车祸外伤28例,高处坠落伤5例。受伤至手术时间8 h～12 d,平均6.7 d,所有病例均为闭合性损伤,合并上肢骨折3例,轻度颅脑损伤2例,骨折按Schatzker分类法[1]分类:Ⅰ型11例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型7例,Ⅴ型4例,Ⅵ型3例。经临床及MRI检查,2例外侧副韧带损伤,3例内侧副韧带损伤。入院后处理:Ⅰ～Ⅲ型患者入院后即行伸直位石膏托外固定,抬高患肢30°;Ⅳ～Ⅵ型患者术前行跟骨牵引,以尽可能使骨折复位,恢复肢体力线。所有患者入院后行输液止血、消肿等治疗。
1.2 方法
所有患者均在连续硬膜外麻醉下或腰麻下进行，对SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折取前外侧弧形切口，Ⅳ～Ⅵ型骨折取前内侧弧形或直切口，切口位置近端至胫骨平台上方约2 cm；远端至骨折线约4 cm，一般切口长度8～12 cm。术中以注射器抽取关节内积血，一般均不打开关节腔。手术在X线监控下进行。各骨折类型术中复位、内固定方法要点如下：
1.2.1 SchatzkerⅠ型
显露远端骨折线，用1～2枚粗克氏针钻入骨折块，一名助手握克氏针，另一名助手握患肢踝部做对抗牵引，术者将骨膜剥离器插入远处骨折端撬拨复位，远端骨折端对位对线满意后用克氏针暂固定，经X线正侧位证实复位满意后放置解剖型钢板。
1.2.2 SchatzkerⅡ型
此型骨折塌陷与分离同时存在，可先将外侧骨折块撬开，自下而上向塌陷区以空心钻开一个骨窗，经骨窗导入冲击器进行复位后填塞植骨，然后再用上述SchatzkerⅠ型方法整复外侧移位的骨折块，X线证实满意后以空心钉或解剖型钢板做内固定。
1.2.3 SchatzkerⅢ型
对于此行骨折，可先将一枚克氏导针自外下方向骨折塌陷区钻入，行X线正侧位检查，导针位于塌陷区后以空心钻沿此导针钻一个骨隧道达塌陷区下方，用冲击器经骨隧道打击塌陷骨块进行复位，X线证实满意后，再经骨隧道填塞植骨，最后以解剖型钢板或2枚空心钉做内固定。
1.2.4 SchatzkerⅣ～Ⅵ型
复位方法基本同SchatzkerⅠ型。对SchatzkerⅤ型骨折，外侧骨折块复位不良时，可另取一外侧纵形小切口以相同方法进行复位，松质骨以螺钉或空心钉固定。内侧骨折块均用解剖型钢板做内固定。此三型骨折复位有时较困难，治疗重点是恢复肢体的正常力线及膝关节的骨性稳定，尽可能使关节面平整，并不强求解剖复位，对于SchatzkerⅥ骨折，术中特别注意纠正骨折前后成角畸形。
所有病例内固定后于手术床上行侧方应力试验及抽屉试验，检查是否有韧带损伤，有2例内侧副韧带严重损伤病例做Ⅰ期修复手术，是否有半月板损伤术中不予处理。
1.3 术后处理
除2例行内侧副韧带损伤修补，术后石膏托外固定4周外，其他病例术后3 d行患肢肌肉自主收缩锻炼，术后约7 d行患膝主、被动活动，常规使用抗生素4～7 d，一般不使用止血药。患者术后8周内每2周摄片复查1次，骨痂生长后每3个月X线复查1次，骨折愈合后逐步负重练习。
2 结果
本组33例胫骨平台骨折患者术后随访31例，随访时间6个月～4年，平均20个月，根据Sanders评分标准[2]，评估内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动、工作状况，分为优、良、可、差四级，本组31例中优12例，良16例，可3例，优良率为90.3%。随访31例均于术后12周内骨折愈合，术后无一例出现骨折较大移位，均恢复了肢体的正常力线。本组无一例出现深部感染，1例因螺钉过长致腓总神经支配区感觉异常，将螺钉取出后症状消失。
3 讨论
3.1 手术时机与病例选择
邻近关节的手术内固定治疗，必须要有良好的皮肤软组织条件，否则极易造成深部感染而致内固定失败，如患膝伴有严重皮肤软组织损伤，则必须待损伤的软组织得到很好的恢复之后，才能施行手术。刘一等[3]指出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志，一般选择伤后6～10 d进行手术，本组无一例发生深部感染。因本手术为有限切开复位，尽量不打开关节腔，因此对复杂胫骨平台骨折，术前检查尽量完善，必要时行三维CT及MRI检查，仔细分析骨折移位情况，基本排除交叉韧带实质部完全断裂病例。对有半月板轻度损伤的患者，可暂不施行半月板摘除。Honkonen[4]对131例胫骨平台平均术后随访7.6年后发现，在胫骨平台骨折的治疗中，很少有半月板切除术的指征。
3.2 解剖复位与功能复位
庞桂根等[5]认为，胫骨平台骨折的远期疗效并非完全取决于关节面是否解剖复位，下肢整体力线及膝关节稳定性的恢复是两个更为重要的因素。近年来，切开解剖复位，坚强内固定成为治疗胫骨平台骨折的主导思想，但广泛切开势必造成软组织的进一步损伤，关节粘连严重，影响术后恢复，远期疗效并不十分满意，因而为越来越多的学者所注意，随着生物接骨概念的深入，许多学者强调在骨折治疗中重视骨的生物学特性，在强调解剖复位时更强调功能复位，尽量减少对骨折周围组织的二次创伤。本组部分病例尽管患肢术中关节面不平整，术中未达解剖复位，但下肢整体力线良好，也获得了优良的效果，功能恢复满意。
3.3 内固定及手术方式的选择
在胫骨平台骨折内固定物选择上，解剖钢板仍是主流选择，它可使骨折块获得坚强的固定效果，便于早期功能锻炼，它比锁定钢板价格便宜，适合基层开展，对于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，空心钉也可取得良好的固定效果。传统切开解剖复位切口较大，术后膝关节易致广泛粘连，切口易感染，从而影响远期疗效，完全闭合撬拨复位又具有复位困难的缺点，因而本组病例采用在X线监控下有限切开，在骨折远端行撬拨复位，首要目的是恢复患肢正常力线及膝关节的骨折稳定，同时尽可能使关节面平整，同时减少骨折周围血运破坏，以解剖型钢板或空心钉做固定，达到切口较小、关节破坏少、手术时间短、内固定牢固等优点，术后可获得满意的疗效。
参考文献
[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop,1979,(138):94-104.
[2]Sanders R,Swiontkowski M,Rosen H,et al.Double-plating of commin-uted,unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),1991,73(3):341-346.
[3]刘一,徐莘香,张新,等.胫骨平台复杂骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1997,17(6):364-366.
[4]Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,1995,9(4):273-277.
撬拨复位 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组80例跟骨粉碎性骨折患者, 男47例, 女33例, 年龄最大86岁, 最小16岁, 平均年龄 (53.2±3.1) 岁。骨折原因:跌伤、摔伤43例, 交通意外所伤致37例。手术前患者的Bohler角在0°~15°, Gissane角在80°~100°。所有患者在受伤后5 d之内采用克氏针复位固定联合撬拨复位方法进行治疗。
1.2 方法
采用连续硬膜外麻醉或者进行全身麻醉, 让患者取仰卧位, 手术前使用抗菌药物, 并缚上止血带。以“L”形切口开始, 将2枚交叉克氏针打入患者的距骨, 暴露距下关节, 同时撬拨患者塌陷的跟距后关节面, 对后距关节面和距下关节、Bohler角以及Gissane角依次进行复位。将第1枚克氏针撬弯至脚底, 利用杠杆原理将患者的后跟骨翘起。术后1 d~2 d使用抗生素, 手术后2个月将克氏针拔除, 让患者逐步负重行走。
1.3 疗效评定标准
优:骨折达到复位状态, Bohler角以及Gissane角恢复正常, 功能恢复正常;良:骨折基本复位, 患者距下关节基本正常, 活动受到轻度限制;可:骨折基本复位, 活动也基本正常;差:患者骨折复位不理想, Bohler角以及Gissane角没有得到纠正, 功能未恢复。
1.4 统计学方法
计量资料以±s表示, 采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
经过克氏针复位固定联合撬拨复位治疗, 80例患者中优44例, 占5.0%;良31例, 良38.8%;可3例, 占3.75%;差2例, 占2.50%, 优良率达93.8%, 患者均未出现并发症。患者手术前后Bohler角和Gissane比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
3 讨论
目前, 跟骨骨折占全身骨折的比例较高, 通常是由于患者从高处坠落所致。大多数的患者骨折线会牵连到前距、中距以及后距三个关节面。在这三个关节面中, 承重最多的是后距关节面, 因此, 后关节面的复位对患者最终的康复至关重要。相关研究表明[2], 手术治疗的疗效明显优于非手术治疗。目前采用最多的就是克氏针固定复位或者是钢板, 但是手术治疗带来的创伤比较大, 同时钢板比较大, 如若取出, 还需第二次手术。对于此, 我院采取克氏针复位固定联合撬拨复位用于治疗跟骨粉碎性骨折, 该方法具有操作简单、无需二次手术、创伤小、固定可靠等优点[3], 还可以减轻患者的家庭经济负担。
Bohler角以及Gissane角变化情况是判断患者跟骨骨折程度的最主要指标, 一般情况下, 由于跟骨形状的特殊性, 结构十分复杂, 对患者自身的承重作用也十分明显。基于以上的原因, 广大骨科医师已经达成共识, 手术治疗被认为是治疗的最佳方法。在手术中, 让患者的距下关节暴露出来, 同时撬拨塌陷的跟距后关节面, 对后距关节面和距下关节、Bohler角以及Gissane角依次进行复位, 将第1枚克氏针撬弯至脚底, 利用杠杆原理将患者的后跟骨翘起, 最终使Bohler角以及Gissane角恢复正常。本组患者经过克氏针复位固定联合撬拔复位治疗, 优44例, 良31例, 可3例, 差2例, 优良率达到了93.8%, 最为重要的是所有患者均未出现并发症。
综上所述, 克氏针复位固定联合撬拨复位用于治疗跟骨粉碎性骨折, 可以获得良好的疗效, 能够大幅改善患者的生活质量, 值得临床上推广应用。
参考文献
[1]陈建民, 陈国林, 杨延涛, 等.跟骨骨折钢针撬拨复位治疗体会[J].河北医药, 2011, 33 (7) :1037-1038.
[2]时宏富, 金捷, 周雪松, 等.经皮克氏针撬拨复位内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (2) :183-184.
撬拨复位 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例, 其中男18例, 女14例;年龄8岁~18岁, 平均年龄12岁;左侧13例, 右侧19例;桡骨小头粉碎型2例。按照Mason分类[1]:Ⅱ型30例, Ⅲ型2例。
1.2 治疗方法
伤后如无严重合并症立即撬拨复位。首先要详细询问病史, 仔细阅读X线片, 分析骨折移位情况。所有病例选用1%利多卡因做局部麻醉。常规皮肤消毒, 铺无菌巾, 将伤肢置于荧光屏下或C形臂X线机下操作。一般以肘外侧作为进针点, 患臂伸直外展位, 两助手对抗牵引, 在牵引时, 使前臂旋后位, 然后用一直径2.5 mm的克氏针从进针点处进针, 将针的头端顶在移位的桡骨头上, 稍加用力向后、向内进行撬拨, 即可复位。然后助手做前臂旋前、屈伸活动, 肘关节活动功能良好, 拔除克氏针, 针眼无菌敷料包扎。术后不做外固定, 单纯颈臂带将患肘屈曲90°位悬吊于胸前。在第1周内注意观察血运及有无桡神经损伤, 2周解除悬带, 做自主功能锻炼。
2 结果
本组32例全部得到随访, 随访时间3个月~36个月, 平均24个月, 疗效评定参照Shmueli[2], 用三种标准来评定, 即X线片、活动范围、患者自己的评定。具体为X线片上桡骨头关节面是光滑的, 在随访期间无关节炎变化, 伸屈、旋前与旋后不受限制, 患者无肘关节疼痛。根据以上标准, 32例中仅2例骨骺出现早闭, 发生了肘外翻, 但功能为正常。其余X线片显示桡骨小头发育正常, 局部无畸形。前臂功能恢复良好。
3 讨论
桡骨颈骨折多发生在儿童和青少年, 常见于平地跌倒或体育运动时致伤。跌倒时, 肘关节伸直并在肩关节外展位手掌着地, 使肘关节置于强度的外翻位, 导致桡骨头猛烈地撞击桡骨小头, 引起桡骨颈骨折。有时这种类似暴力可能导致肱骨小头骨折或肘关节内侧损伤, 如肱骨内上髁撕脱骨折。由于桡骨头与其颈、干并不排列在一条直线上, 而是向桡侧偏心地与颈部相接, 故桡骨头外侧1/3的骨小梁不与颈、干部垂直, 形成力学上的薄弱部。当外力致使桡骨肱骨小头撞击时, 桡骨头外1/3缺乏抗衡剪切力的作用, 故该部骨折机会明显增多。桡骨颈骨折主要临床表现是肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀和压痛, 尤其是前臂旋后功能受限不明显。桡骨颈骨折时桡骨头偏斜30°以上即应复位治疗, 治疗效果与患者年龄、损伤程度和手术时机有密切关系[3]。无论何种治疗方式均应强调减少对关节的损伤和进行早期功能锻炼。我们采用经皮克氏针撬拨复位治疗桡骨颈骨折, 伤后立即撬拨, 软组织肿胀轻, 利于复位, 操作时避免手法粗暴, 尽量不损伤软骨面, 力争一次成功。本方法简单易行, 痛苦小, 对肘关节干扰小, 并发症少, 费用低廉, 骨折能达到解剖及近似解剖对位, 可早期功能锻炼, 符合动静结合的原则。
参考文献
[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社.2002, 446～447
[2]Shmueli G, Herdll HE.Comprellion relewing of displaced fracture of the head of the radiue[J].J Bone Jont Surg, 1981, 63 (3) :535
撬拨复位 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例, 男3例, 女2例;年龄20～35岁。致伤原因:高处坠落伤4例, 交通事故伤1例。所有患者均为直接暴力, 受伤时腕关节过伸、尺偏或旋转暴力。患者均无合并其他腕骨骨折及正中神经损伤。本组均为闭合性损伤, 伤后复位时间为1～48 h, 平均24 h。
1.2 治疗方法
臂丛麻醉, 在C型臂透视下侧位进针, 均取掌侧入路进针, 由于患者手腕部肿胀, 腕横纹消失, 无法触摸到任何骨性标志以及定位正中神经在腕部的走形区域, 笔者采取腕部正中偏尺侧进针, 穿过皮下组织后通过皮肤及皮下软组织的滑移, 在C型臂定位下克氏针触及骨面, 即为月骨远端翘起点, 进针后助手牵引, 针尖顶住月骨远端翘起点, 向背侧向下推拨, 边牵引边屈曲腕关节, 复位后予短臂石膏托固定于腕关节轻度屈曲位, 2周后更换功能位石膏, 4周后去石膏开始功能锻炼。
2 结果
所有患者随访时间1个月～2年, 平均1.5年。伤口全部愈合, 无一例神经血管损伤, 4～6周后去石膏功能练习, 无一例再次脱位及无菌性坏死表现。按照Krimmer评分标准[3]评定, 优1例, 良4例。典型病例影像学资料见图1～6。
3 讨论
3.1 月骨脱位的机制
月骨脱位多由间接外力引起, 手掌着地摔伤, 腕部处于极度背伸位, 外力自上而下的重力与自下而上的反作用, 使桡骨远端与头状骨相挤压, 桡骨与头状骨之间的掌侧间隙增宽, 头状骨与月骨间的掌侧韧带与关节囊破裂 (包括舟月韧带、头月韧带、三角月韧带、背侧桡腕韧带) , 月骨向掌侧脱位。如月骨留于原位, 而其他腕骨完全脱位, 即称为月骨周围脱位。月骨脱位, 根据损伤程度与位置分为三型。a) 桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折, 向掌侧脱位后, 凸面向后, 凹面向前。b) 后韧带撕裂后, 月骨旋转270°, 位于远端前部, 凹面向后, 凸面向前。c) 外力更大, 桡月前后韧带均断裂, 月骨移位至桡骨远端掌侧, 凸面向后, 凹面向前。由于月骨前韧带是月骨的主要血供来源, 若脱位的月骨与前韧带相连, 则月骨有尚存血运, 如前后韧带均断裂, 则可能发生坏死[4]。
3.2 月骨脱位的诊断
月骨脱位由于临床不常见, 容易漏诊误诊。根据以上的受伤机制, 患腕常有明确的背伸外伤史, 腕部掌侧隆起, 腕部肿胀, 使患者双手握拳, 由于脱位的月骨压迫屈指肌腱, 使腕关节呈屈曲位。握拳时第3掌骨头有明显塌陷, 叩击该掌骨头有明显疼痛。有时合并正中神经压迫症状。X线片是月骨脱位的主要诊断依据:正位X线片可见腕骨排列紊乱, 头状骨与月骨影重叠, 舟月间隙增大, 舟骨长轴变短, 呈皮质环征或舟骨旋转, 月骨脱位失去四边形结构, 呈三角形影。侧位X线片:月骨掌侧脱位时可见第3掌骨、头状骨、桡骨共轴线关系不变, 而月骨位于以上众多骨轴线掌侧。
3.3 经皮撬拨复位治疗月骨脱位的技巧
由于月骨脱位患者早期往往腕关节极度肿胀, 无法触及骨性标志, 手法复位成功率不高, 待肿胀消退后再行手法复位已失去治疗的最佳时机, 切开复位又影响月骨血供, 所以经皮撬拨复位是手法复位失败后的首选治疗方法。潘红日等[4]用撬拨法治疗27例月骨前脱位, 成功20例, 成功率74%。笔者复位5例全部成功, 根据我们的经验总结, 复位时包含以下技巧:a) 进针点的选择:由于月骨前方有正中神经穿过, 盲目的进针很容易导致正中神经损伤, 但是患者腕部的极度肿胀很难定位正中神经的体表投影, 所以我们采取腕部正中偏尺侧进针, 穿过皮下组织后通过皮肤及皮下软组织的滑移, 在C型臂定位下克氏针触及骨面, 即为月骨远端翘起点, 这样可以最大限度避免正中神经的损伤, 本组5例患者术后均未出现正中神经损伤症状。b) 撬拨时腕部位置的选择:很多学者建议牵引腕于最大背伸位的同时使用克氏针用力向背侧推顶月骨[4]。我们的经验是进针后助手牵引, 针尖顶住月骨远端翘起点, 向背侧向下推拨, 边牵引边屈曲腕关节, 虽然背伸位可加大头状骨和桡骨远端间月骨窝的间隙, 但单纯维持在腕的背伸位头状骨近端可能会阻碍月骨远端翘起点复位, 如果遇到阻碍, 推顶的同时屈曲腕关节可在头状骨近端与月骨远端翘起点间产生杠杆作用力, 使月骨远端顺着头状骨近端软骨面滑入月骨窝内。本组5例患者有2例患者由于采取撬拨的同时腕最大背伸位持续牵引, 复位困难, 采取腕关节屈曲位顺利复位。
月骨脱位临床上较少见, 治疗方法以闭合复位为主。掌侧入路经皮撬拨对于手法复位失败的月骨脱位患者是很好的治疗方法, 若掌握适当的技巧能取得良好的效果。
摘要：目的 探讨掌侧入路经皮撬拨复位治疗月骨脱位的复位技巧。方法 2001年1月至2012年1月上海市普陀区利群医院共收治月骨脱位5例, 男3例, 女2例;年龄20～35岁。高处坠落伤4例, 交通事故伤1例。5例全部施行掌侧入路经皮撬拨复位, 从受伤到复位时间平均24 h。结果 5位患者术后全部得到随访, 随访时间1个月～2年, 平均为1.5年。伤口全部正常愈合, 无一例神经血管损伤, 无一例再次脱位及无菌性坏死表现。按照Krimmer评分标准评定, 优1例, 良4例。结论 掌侧入路经皮撬拨对于手法复位失败的月骨脱位患者是很好的治疗方法, 若掌握适当的技巧能取得良好的效果。
关键词：复位,月骨,脱位
参考文献
[1]Hastings H, Leibovic SJ.Indications and techniques ofopen reduction:Internal fixation of distal radius frac-tures[J].Orthop Clin North (Am) , 1993, 24 (2) :309-326.
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撬拨复位 篇6
1 临床资料
本组32例, 双侧跟骨骨折5例, 单侧跟骨骨27例, 共37足。男性23例, 女性9例, 年龄最小23岁, 最大58岁。受伤至入院时间为1h～2 d。致伤原因为高处坠落所致。根据Paley分型[2]。其中A型6足, B1型8足, B2型11足, C1型7足, C2型5足。
2 治疗方法
撬拨复位方法:患者在局部醉下俯卧位, 消毒后于跟骨结节处垂直于下肢纵轴线穿一枚直径2.0mm克氏针, 用于牵引, 在C臂X线机下, 牵引恢复跟距角, 并双手挤压使两侧块复位。若距下关节, 足弓恢复不理想, 可再予斯氏针撬拨距下关节, 同时手掌顶压足弓成型, 透视满意后包扎撬拨创口, 维持牵引下带克氏针石膏固定, 固定时跟骨两侧适当加压, 若骨折粉碎严重可加多枚克氏固定。术后按中医骨折辩证治疗, 早期与活血通经治疗, 方用活血续骨汤加减, 药用桃红、川膝、川芎、地鳖虫、赤白芍、党参、黄芩、虎杖等, 后期与补肾接骨, 温经通络治疗, 药用当归、党参、熟地、鸡血藤、补骨脂、黄芪等。3周后拨除克氏针并拆除石膏固定, 在不负重下行踝关节曲、伸功能锻炼, 6周后扶拐部分负重行走, 10～12周后弃拐逐渐恢复正常活动。病人入院时, 肿胀严重, 有张力性水泡者, 先予中药内服外敷消肿, 并石膏固定, 7～10d肿胀消退后再予整复。
3 治疗结果
(1) 本组32例均获随访, 随访时间6～48个月。按Maryland足部评分系统[3]评价术后功能;优:无疼痛, 行走正常, 恢复原来工作, 评分为90～100分;良:行走基本正常, 可有轻微的行走痛, 但恢复原来工作, 评分75～89分;可:有较明显行走疼痛及轻度跛行, 需改变工种, 评分为50～70分;差:50分以下。
(2) 评价结果如下:优18足, 良14足, 可4足, 差1足, 优良率86.4%;
4 典型病例
患者张某某, 男性, 45岁, 高处坠落致右跟骨骨折, 经X线及CT检查, 按Paley分型为C2型, (图1, 图2) , 当时肿胀严重, 与中药内服外敷, 石膏固定, 1周后肿胀基本消退后与手法撬拨复位, 克氏针加石膏固定, 摄片提示位置良好 (图3, 图4) , 配合中药治疗, 4周后拔除克氏针行踝关节不负重锻炼, 12周后Maryland评分为优。
4 体会
(1) 跟骨骨折是临床比较常见的骨折, 对于关节面损伤的跟骨骨折的治疗, 一直以来多有争议, 目前对移位的跟骨骨折多采用手术治疗, 以期达到解剖复位。但是由于跟骨骨折多为垂直压缩应力引起。当身体从高处坠落后, 应力作用导致足弓塌陷, 跟骨体两侧皮质骨被挤破使得跟骨横径增宽, 关节塌陷, 跟距角变小, 消失, 足跟内外翻畸形。由于骨质压缩, 多为粉碎性骨折, 而且跟距关节面多不规则, 即使手术治疗, 解剖复位和坚强内固定往往比较困难。
(2) 牵引加撬拨手法治疗跟骨骨折, 能恢复跟距角和正常的足弓, 撬拨可以基本恢复塌陷的关节面。夹挤跟骨两侧, 可整复跟骨两侧膨突移位的骨折块, 恢复跟骨的宽度, 在C臂机的监护下使用本方法, 能最大限度地恢复跟骨的外形, 基本能达到良好的复位。能有效地防止腓骨长短肌腱卡压综合症、跟腱挛缩、创伤性平足、足内翻等并发症[4];对于严重粉碎性骨折, 可与多枚克氏针固定外加石膏固定。
(3) 我院近几年来对跟骨骨折行撬拨复位石膏固定, 配合中药内服治疗, 撬拨复位术中很少损伤软组织, 不剥离骨膜, 骨折碎块在相对完整的骨膜包裹下, 充分保护骨折块的血供, 减少了对骨折愈合过程的干扰, 复位后骨折容易愈合。避免了切开复位后出现的创口皮瓣坏死, 骨外露, 骨不愈合等[5]现象。患者术后第1天即服中药活血续骨之剂, 可促进足跟部淤血吸收消散、消除水肿, 温经通络有利于促进骨折的愈合和利于尽早功能锻炼。
(4) 综上所述, 撬拨复位加石膏固定治疗跟骨骨折, 能够大体恢复跟骨关节面和外形, 同时还具有创伤小、操作简单、安全、并发症少等优点, 是值得在基层临床上推广的一项治疗方法。
参考文献
[1]过邦辅, 主译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海远东出版社, 1990:786.
[2]PaleyD, hall H.Calcaneal fractures contrpoversies;can we put HumptyDumpty together again[J].Orthop Clin North Am, 1989, 20:665～667.
[3]Sander R, fortin P, Dipasquale T, et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fracture, Results using aprognostic tomography scan classification[J].Clin orthop, 1993, 290:87.
[4]过邦辅, 主译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海远东出版社, 1990:786～787.
撬拨复位 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2008年1月~2012年12月62例跟骨骨折患者, 其中33例 (35足) 为Sanders II型、Ⅲ型跟骨骨折, 伤后72h内住院。男25例, 女8例;年龄19~62 (平均32.5) 岁。双侧2例, 左侧15例, 右侧16例。损伤原因:坠落伤22例, 交通事故伤5例, 摔伤6例。术前均行X线, 跟骨冠状位及轴位CT扫描, 测量跟骨 (丘部) 高度:25~30mm者12足, 30~35mm者19足, 35~40mm者4足;Bohler角:-15°~0°者13足, 0°~15°者18足, 15°~30°者4足;Perie角:15°~20°者6足, 20°~25°者19足, 25°~30°者10足。骨折按Sanders分型[1]:Ⅱ型20足, Ⅲ型15足;伤后至手术时间:3d内30足, 7~10d5足 (有合并伤) 。跟骨骨折均为闭合性, 合并伤:脊柱骨折2例, 骨盆骨折l例, 股骨骨折l例。
1.2 方法
1.2.1 手术时机选择
及时行X、CT检查。如无合并伤一般于损伤后3~7d内手术。如遇局部肿胀严重或水疱形成, 应当高抬患肢、脱水、消肿, 症状缓解后进行。
1.2.2 手术方法
续硬膜外麻醉, 俯卧位, 备好C形臂X线机。常规消毒术区皮肤铺无菌巾。试行闭合手法复位, 两助手作对抗牵引, 借助于跟骨复位钳作初步的牵引复位。手术开始用Bohler夹内外侧挤压跟骨, 纠正矢状面分离并恢复跟骨正常宽度, 使Perie角恢复至15°以内。在跟骨结节处沿跟骨长轴穿入1枚直径为4.5mm斯氏针, 自后外略向前内侧进针。在C形臂X线机透视下, 跖屈踝关节, 用斯氏针将塌陷骨折块向上撬起, 恢复关节面平整, 同时撬出Bohler角并逐步恢复>30°。透视下确认骨折复位满意后, 在足跖屈位, 再用另一枚斯氏针穿过骨折线固定。术毕剪断斯氏针, 无菌敷料包扎针尾, 行小腿管形石膏连斯氏针一起固定。
1.2.3 术后处理
抬高患肢, 以利血液回流, 消除肿胀;应用抗生素3~5d, 以预防感染。术后即可早期康复训练, 行足趾主动及被动活动。术后拍摄跟骨侧位及轴位X线片。6~8w复查X线片检查骨折临床愈合后, 拆除石膏并拔出固定针, 开始不负重活动;10~12w骨折愈合后, 逐渐负重行走。6个月后行CT扫描了解骨性愈合情况。
1.3 疗效评价
根据Maryland[2]足部评分标准评价疗效, 包括疼痛、功能状况2个方面, 总分为100, 90~100为优, 75~89为良, 50~74为可, 50以下为差。
2 结果
手术时间30~70 (平均38) min。术中出血<30ml, 其中19足术中撬拨顺利, 出血量<10ml。28例 (30足) 无合并伤者住院5~7 (平均5.4) d。术后测量Bohler角、Perie角及跟骨高度恢复。见表1。35足术后12个月侧位X线, 距下关节面达到或接近解剖复位 (移位≤2mm) 。根据Maryland足部评分标准评价疗效进行评分:优25足, 良6足, 可4足, 优良率为88.57%。术后无伤口感染, 无斯氏针及外固定针断裂、松动、滑脱。3例发生创伤性关节炎, 经药物治疗后症状缓解。
注:与术前比较, *:P<0.05;与术前比较, #:P<0.05
3 讨论
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%[3], 约75%为关节内骨折。跟骨骨折后往往引起跟骨高度丢失, 跟骨宽度增加, 距下关节面破坏, 外侧壁突起, 跟骨结节外翻;因此跟骨骨折治疗重点是恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系[4], 以及恢复跟骨整体外形、长度、高度及Bohler角、Perie角等参数。本组35足经经皮撬拨复位后Bohler角、Perie角及跟骨高度均恢复正常。
跟骨骨折若治疗不当, 常有创伤关节炎等后遗症, 严重影响生活质量。经皮撬拨复位并非一种新的治疗方法, 我国古代早已有金针拨骨的治疗方法。经皮撬拨复位固定术就是众多方法之一, 具有以下优点: (1) 保护了局部组织结构完整性, 利于骨折愈合。无切口, 不用广泛剥离软组织去显露骨折, 从而避免了神经损伤的并发症, 和因软组织血运破坏导致的创口坏死、感染、内置物外露、骨髓炎等并发症; (2) 固定可靠, 最大限度减少了并发症的发生。在透视下骨折复位, Bohler角、Perie角恢复后, 撬拨斯氏针将跟骨固定在周围跗骨, 应力集中在正常骨, 故固定可靠, 减少了发生术后骨折再移位、足弓再塌陷而引起的跗管综合征、腓骨肌肌腱炎、外踝撞击综合征等。
通过临床实践, 我们认为采用皮撬拨复位石膏固定治疗跟骨骨折应注意以下几点[5,6]: (1) 术中透视掌握斯氏针的进针长度、撬拨的方向和力度, 充分恢复Bohler角度;进针方向要与跟骨远侧骨折端的轴线平行, 进针深度不能超过骨折线, 以防影响复位;Bohler角恢复后即可继续进针通过骨折线。 (2) 撬拨过程中切忌使用暴力, 避免骨折端二次骨折和再次移位, 防止医源性骨折。 (3) 采用石膏托外固定时, 石膏应对外露针尾保持向下牵拉力, 保持斯氏针位置, 防止小腿肌肉牵拉引起复位丢失或跟腱止点上移。另外, 术中使用肌松药物或选择肌松好的麻醉, 会使撬拨相对顺利[7]。
但经皮撬拨复位固定术也有不足之处: (1) 跟骨以松质骨为主, 严重骨折时松质骨压缩出现骨缺损, 复位后无法植骨, 如此延长固定时间, 影响早期功能康复训练。 (2) 对于距下关节面严重粉碎及塌陷者, 完全重塑距下关节的解剖形态较困难; (3) 手术过程只能在X线下进行, 透视下的骨折解剖复位、距下关节平整等与实际有一定误差;而且手术在X线下进行, 对手术医生伤害较大。
综上所述, 我们认为, 经皮撬拨复位加石膏固定, 虽不能治疗所有的跟骨骨折, 但对距下关节内骨折, 不失为简单易行、损伤小、并发症少、经济实用的有效治疗方法之一, 特别是在基层医院。但对于波及距下关节面的较为复杂的跟骨骨折, 采用开放复位植骨融合治疗效果更好[8]。
摘要：对2008年1月2012年12月我院收治的33例 (35足) Sanders II型、Ⅲ型跟骨骨折患者采用在C形臂X线机下经皮斯氏针撬拨复位, 石膏固定。35足术后12个月侧位X线, 距下关节面达到或接近解剖复位 (移位≤2mm) 。根据Maryland足部评分标准评价疗效进行评分:优25足, 良6足, 可4足, 优良率为88.57%。术后无伤口感染, 无斯氏针及外固定针断裂、松动、滑脱。3例发生创伤性关节炎, 经药物治疗后症状缓解。经皮撬拨复位加石膏固定对距下关节内骨折不失为简单易行、损伤小、并发症少、经济实用的有效治疗方法之一, 特别是在基层医院。
关键词：跟骨骨折,关节内,撬拨复位,斯氏针,内固定
参考文献
[1]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 34 (82) :225-250.
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