切开复位内固定术

切开复位内固定术（共10篇）

切开复位内固定术 篇1

摘要：目的:对髋臼骨折的分类﹑手术适应证及内固定方法的选择和操作要领进行探讨。方法:2000年1月～2006年9月, 对23例髋臼骨折采用切开复位内固定。其中, 新鲜骨折21例, 陈旧性骨折2例;18例采用后方切口, 3例前方切口, 2例采用前后联合切口;17例单纯采用加压螺钉固定, 6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周, 术后开始肌肉与关节的主动活动, 结合使用CPM机进行功能练习, 2～3个月后进行负重活动。结果:本组23例随访1～6年。18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化, 但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死, 23例采用内固定治疗的优15例, 良5例, 可3例, 优良率为86.9%。结论:髋臼骨折采用切开复位及内固定治疗, 疗效明显, 值得临床推广。

关键词：髋臼骨折,切开复位,内固定

髋臼骨折是一种常见的严重创伤，属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节，髋臼部位解剖深在又特殊，骨折类型复杂，手术复位及内固定难度大，影响治疗效果的因素繁多，外科医师应有充分的认识[1,2,3]。我院2000年1月～2006年9月共收治髋臼骨折42例，其中23例采用切开复位及内固定治疗，收到较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例中，男29例，女13例；年龄19～78岁，平均年龄39.5岁；受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例；39例新鲜骨折，3例陈旧骨折；多发骨折25例，失血性休克5例，脑外伤3例，并发坐骨神经损伤2例。

1.2 治疗方法

42例中，18例采用骨牵引治疗，23例采用切开复位及内固定治疗，其中陈旧性骨折2例，另外1例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的23例中，18例采用后方切口，3例前方切口，2例采用前后联合切口。17例单纯采用加压螺钉固定，6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周。术后24～48 h拔出引流管后开始活动肌肉和关节，结合使用CPM机进行持续被动功能练习，2～3个月后进行负重活动。

1.3 疗效评定

参照美国骨科学会 (AAOS) 拟定的疗效评定标准。优：不痛，步态平整，关节活动超过正常的75%，X线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化；良：轻微痛，步态正常，关节活动大于正常的50%，X线显示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动受限小于正常50%，X线显示关节间隙明显狭窄，关节面硬化和增生；差：关节疼痛，显著跛行，X线显示关节间隙消失伴明显脱位。

2 结果

本组42例中随访37例，随访时间1～6年，平均3年4个月。其中23例采用切开复位及内固定治疗，无一例感染；18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死，23例采用内固定治疗的优15例，良5例，可3例，优良率为86.9%。

3 讨论

髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄X线正位片，难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，并可采用螺旋CT建立三维图像进行分析[4,5,6,7,8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案，对于切口和内固定方法的选择均有指导意义。

关于髋臼骨折的分类方法有多种，目前应用最多的是Letournel-Judet分类法，这种分类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折，但较复杂，而且不能反映负重区受累程度。而AO分类法恰好弥补了这方面的不足，且加入了影响损伤预后的因素即定性指标，因此应将两种分类法结合起来，适当简化，分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨块小特别是非负重区的髋臼骨折，不宜采用手术治疗，如骨块大或负重区骨折移位大于3 mm，影响股骨头及髋臼的对合，则应手术治疗。另一类为前后壁和 (或) 前后柱两处或两处以上骨折，包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y”型骨折，这类骨折如有分离移位大于3 mm，特别是累及臼顶负重部时，为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要，关键是根据CT提供的资料。当X线片显示有前和 (或) 后柱骨折，同时有耻 (坐骨支骨折，并有骨折片分离移位时，只有CT扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及 (或) 前壁骨折片大，移位明显，则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及 (或) 后壁骨折片大，移位明显，则应选择后方Kocher-Langenbeck切口，才能达到充分显露的目的。

髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定，单纯拉力螺钉固定可用于治疗游离的前 (后) 壁的骨折和前 (后) 柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折，分离移位较大时应使用钢板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定，都需要充分复位，在适当剥离骨膜、肌腱和韧带附着部后，以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定，先以克氏针固定游离骨片，再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉，以防旋转移位。钢板可采用AO/ASIF链条式钢板或Sherman钢板，易按骨形塑形，使用方便。但损伤较大，应严格掌握适应证。

术后功能练习应尽早进行，早期可采用CPM机进行持续被动的关节活动，以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后8～12周，待骨折完全愈合，关节面模造较好后，才能逐渐恢复负重活动，以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。

采用后方入路，易发生关节周围异位骨化，本组18例采用后方入路的病例中有3例发生关节周围骨化，但不影响关节活动，两例分别在术后3年及5年复查，髋关节活动范围均超过正常的75%。本组无一例并发股骨头坏死，这主要与骨折固定牢靠，早期积极进行主被动关节功能活动和较晚负重有关。

参考文献

[1]常敏, 苏开荣, 李群辉, 等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (4) :215.

[2]孙俊英, 唐天驷, 洪天禄, 等.移位髋臼横行骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志, 1996, 16 (9) :540.

[3]Moed BR, Carr SE, Watson JT.Open reduction and internal fixstion of posterior wall fratures of acetabulum[J].Clin orthop, 2000, 377:57-67.

[4]Gury RL, Holder P, Brueten RN, et al.The roal of3D CT in the assess-ment of acctabular fractures[J].J Radial (Br) , 1992, 65:384

[5]孙俊英, 唐天驷, 朱国良, 等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义[J].中华骨科杂志, 1992, 12 (5) :350.

[6]陆维举, 赵建宁, 李斌.等.电子束CT三维重建在髋臼骨折的诊断与治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志, 2000, 15 (6) :321.

[7]Letournel E.Acetabular fractures:Classification and management[J].Clin Orthop, 1980, 151:81-106.

[8]Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, et al.Fracture of the acetabulum:a retrospective analysis[J].Clin Orthop, 1986, 205:230-240.

[9]毛宾尧, 王亦璁, 杨庆铭, 等.髋臼骨折[M].北京:人民军医出版社, 2004.36-43.

切开复位内固定术 篇2

【关键词】切开复位内固定；踝关节骨折；临床疗效

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0069-02

踝关节骨折是常见的一种关节内骨折类型，多发于中老年人群，通常情况下该种骨折患者会伴随基础性疾病，例如骨质疏松症、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病，一旦没有得到有效的治疗，疾病的恶化会导致其他并发症的发生。在本文中主要通过对我院踝关节骨折患者进行回顾性分析，探讨切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床疗效。

1.1一般资料

选择我院2010年6月-2014年6月收治的踝关节骨折患者作为研究对象，一共有80例，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄分布在18-68岁之间，平均年龄为32±6.5岁，通过X线诊断，所有患者得到确诊，属于关节内骨折。具体的骨折情况如下：左侧踝关节骨折患者有30例，右侧踝关节骨折患者有50例；骨折发生原因如下：运动受伤的患者有25例，坠落受伤的患者有35例，其他原因受伤的患者有20例。排除陈旧性骨折伤患者、肝肾功能不全患者、慢性疾病患者等等。随机分组为观察组与对照组，各组为40例，两组患者在一般资料的比较差异上不存在统计学的意义，具有可比性。（P>0.05）

1.2研究方法

1.2.1治疗的方法

观察组：采用Φ4.5mm长度38～42mm中空螺钉+外踝锁定接骨板内固定治疗，具体的手术过程如下：首先对患者进行麻醉，采用硬膜外麻醉或腰麻的方式，在外踝后侧部位进行弧形切口，对骨折部位进行充分的暴露，对嵌顿组织进行清理、复位，使用钳子进行固定，按照外踝、后踝、胫腓、内踝的顺序进行依次复位和内固定。外踝采用腓骨下段外侧锁定接骨板、锁定钉内固定，后踝采用中空螺钉或钢板螺钉内固定，内踝采用中空螺钉内固定。术中应用C形臂X线机透视了解复位情况，导针及螺钉置入位置、长度。术后早期即行足趾、踝关节功能锻炼，术后负重时间根据复查时骨愈合情况决定，一般3至4个月左右。

对照组：采用手法复位方法，然后采用石膏进行固定治疗。首先對患者进行腰麻，避免手法复位时对骨折部位造成疼痛的刺激。让患者采取仰卧位并且保持膝关节成垂直角，首先进行内翻，增加力量进行牵引；牵引后采用翻转手法矫正骨折旋转的移位；然后使用两侧扣侧手法恢复胫骨和踝关节的生理斜度，能够促进骨折复位后的骨块融合，促进关节功能恢复。采用石膏进行固定，主要的作用在于维持长时间的塑形，避免骨折发生移位，限制踝关节的活动范围，从而达到稳定骨折复位效果的目的。

1.2.2观察指标

对两组患者治疗后1个月后的骨折部位愈合情况进行观察与对比，通过X线检查来判定踝关节骨折部位的恢复情况。优：外踝和内踝关节没有内移或者外移，后踝移位小于2mm，距骨没有发生移位；良：外踝和内踝关节没有内移或者外移，外踝向后移位超过2.5mm，后踝移位超过2.5mm，距骨没有发生移位；差：内踝和外踝发生内移或者外移，外踝向后移位超过5mm，距骨发生移位，后踝移位超过5mm。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，对数据样本进行t检验，采用x^±s表示数据分布的趋势，当P<0.05的时候，数据的比较差异具有统计学的意义。

2.结果

根据上述研究结果可见，与对照组对比，观察组患者治疗有效率明显更高，两组数据对比差异具有统计学的意义，P<0.05。

3.结论

在人体关节中，踝关节占有重要的位置，发挥着重要的承重作用。虽然踝关节和其他的人体关节相对比，踝关节面相比较小，但是踝关节所承受的压力远远大于其他人体关节，所以对于踝关节骨折的治疗需要提出更加高的要求。尤其是三踝骨折的治疗，难度非常高，一旦患者在早期没有得到有效的治疗，会引起患者伤残。必须对三踝骨折进行有效的治疗，这对于患者生活质量的改善具有重要的意义。踝关节骨折的主要表现为局部肿痛、畸形、骨擦感（音）、肢体活动受限，需要通过手术进行治疗。通过手术复位内固定的治疗方法，具有明显的治疗效果。同时为了改善关节的功能，术后早期即行关节不负重功能锻炼，改善静脉回流减轻肢体肿胀，从而减少或避免炎症和并发症的发生，有利于加快踝关节功能的恢复。

对踝关节骨折患者进行手法复位治疗，重点在于对位正确，保证固定具有牢固性和稳定性。但是，该种方法单次治疗有效率比较低，同时手法复位方法要求患者具有较高的耐受程度，但是在一定程度上对患者的组织造成伤害，从而导致关节炎的发生。和内固定治疗方法对比，切开复位内固定方法具有更高的疗效。

综上，在临床针对踝关节骨折治疗方法的选择上，与传统手法复位石膏固定治疗方法相比较，切开复位内固定治疗踝关节骨折的临床整体效果更佳，是临床治疗踝关节骨折的理想方案之一。采用切开复位内固定方法治疗踝关节骨折患者具有良好的治疗效果，具有临床应用的价值与推广的意义。

参考文献：

[1]王广富，蔡珉，巍蔡丰. 踝关节骨折54例治疗体会[J]. 广西医学. 2004（01）

切开复位内固定术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者, 共计72足, 男48例, 女12例;年龄19~63岁, 平均年龄45.6±5.4岁;单侧48例, 双侧12例;受伤时间1~15 h, 平均5.3 h;4例4足为开放性骨折, 其余为闭合性骨折;Bolher角:15足<10°, 44足10°~25°;13足26°~40°, 平均 (17.5°±8.6°) ;Gissane角:35足<120°, 24足120~145°, 13足>145°, 平均 (115.9°±25.2°) ;所有患者经X线检查均可见骨折累及距下关节。

1.2 术前准备

患者入院后先用石膏托对患足进行暂时固定, 同时抬高患肢, 局部冷敷, 若肿胀严重可应用甘露醇消肿。完善各项检查, 如跟骨侧位及轴位X线和CT, 充分了解骨折移位情况。

1.3 手术方法

腰麻或硬膜外麻醉, 单侧骨折患者取健侧卧位, 双侧骨折患者取俯卧位。于跟骨外侧取L型切口, 纵行部分走行于跟腱和腓骨长短肌腱之间, 横行部位走行于足背及足底皮肤交界部[1]。垂直骨面切开, 忌皮下分离, 直至跟骨外侧骨膜。翻起皮瓣, 取2.0 mm的克氏针3枚, 钻入距骨与骰骨后折弯, 暴露出距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁, 取施氏针1枚沿跟骨后缘插入至跟骨后关节面下, 撬拨复位距下关节, 恢复跟骨正常高度, 然后通过牵引恢复跟骨正常长度, 取骨膜剥离器对侧方移位进行复位, 同时侧方挤压以恢复跟骨正常宽度。恢复Bohler角及Gissane角后将各骨折块用克氏针予以固定。若骨折压缩严重, 空腔巨大, 可取同侧自体髂骨瓣进行人工植骨。C臂检查复位情况, 确定满意后选用合适钢板及螺钉进行内固定, 留置引流管, 逐层关闭创口后加压包扎。

1.4 术后处理

术后第2天进行跖趾关节和趾间关节功能训练, 术后48 h拔除引流管, 术后3~5 d行足及踝关节屈伸活动, 创口愈合良好2周拆线。术后12周内进行非负重训练, 6~12月逐渐恢复正常活动。

2 结果

72足中56足骨折移位<1 mm, 12足骨折移位1~2 mm, 4足>2 mm。Bohler角恢复情况:56足正常, 12足15°~25°, 4足<10°, 平均 (31.2°±7.2°) 。Gissane角恢复情况:57足恢复正常, 11足<120°, 4足>145°, 平均 (133.7°±15.4°) 。60例患者均获随访, 随访时间6个月至3年, 所有患者骨折均达临床愈合, 参照Maryland评分系统评价疗效:优51足, 良11足, 中6足, 差4足, 优良率86.1%。

3讨论

解剖复位与固定:跟骨有其独特的解剖结构且有负重的重要作用, 因此跟骨骨折的治疗要求尽可能恢复跟骨的正常解剖形态, 尤其是关节内骨折应尽量恢复关节面平整, 同时需进行稳定的内固定。跟骨表面软组织及皮肤血运不丰富, 抗感染能力弱, 术后已出现感染、坏死及切口不愈合等不良并发症[2]。以往跟骨骨折多采用非手术治疗, 但疗效不理想, 目前跟骨关节内骨折多以手术治疗为主。植骨防止塌陷:骨折复位后, 压缩严重的地方常常会出现缺损, 术中是否需要植骨存在争议。我们发现, 复位后关节面下骨缺损超过5mm的患者最好植骨, 以避免关节面塌陷并促进骨折愈合。

注意事项术后皮肤坏死、切口感染是跟骨骨折手术的难题, 常常造成严重后果。我们总结以下几点避免术后坏死及感染的注意事项: (1) 手术时间的选择应避开骨折后肿胀高峰期 (伤后3 d左右) , 肿胀减退而瘢痕组织尚未形成是理想手术时机[3], 一般为伤后3~7 d, 术前制动及局部冷敷, 配合消肿药物的应用可有效缓解肿胀情况, 待肿胀消退、整个足部出现均匀皮肤皱褶时再行手术治疗; (2) 切开时刀口要垂直骨面, 将皮肤及骨膜一层切开, 剥离软组织时应紧贴骨面作锐性剥离; (3) 需要植骨应尽量取自体骨, 避免使用同种异体骨或人工骨[4]; (4) 术后加强护理, 规范应用抗生素、脱水剂等药物, 消除肿胀, 保持切口周围干燥。

参考文献

[1]唐三元, 杨辉, 付海鹰, 等.跟骨骨折钢板内固定治疗[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (5) :275-278.

[2]安维军, 高希武, 马小民, 等.手术治疗关节内跟骨骨折的临床分析[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (5) :389.

[3]孙涛, 曲成明, 张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志, 2011, 14 (1) :60-61.

切开复位内固定术 篇4

【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0752-01

1资料与方法

1.1一般资料：我院2005年2月至2010年5月间我院收治肱骨外科颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，且均无严重内科疾病及近期未应用激素。30例中男19例，女11例，年龄16～78岁，平均44,6岁；致伤原因：车祸（9例），高处坠落伤（6例）和摔伤（15例）；其中内收型17例，外展型13例。对照组26例，采用传统手术治疗，两组的年龄、性别、致伤原因、Neer分型等方面比较，差异无显著性，具有可比性。两组国际Neer分型。

1.2手术方法：观察组：采用钢板螺钉内固定。患者采用臂丛麻醉或全麻。取平卧位，上肢屈肘关节置于胸前。以肩前外侧入路［1]进入：在肩峰与肱骨外上髁连线上取切口纵向劈开三角肌上部约3～5cm；远侧分开肱肌和肱二头肌2～3cm，分离组织至骨膜外。清理局部血肿，显露肱骨近端充分骨折，清理嵌入骨折间的软组织，查清骨折端的位置及远近二端的移位情况，在肱骨近端交叉打入二根1.5的克氏针用于把持，固定，牵引，利用复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位，有骨质缺损的植骨。修复撕裂的肩袖及关节囊，用X线机透视见对位对线良好后，放置好钢板拧好螺钉。对照组：常规保守治疗。两组患者术后均应用3天抗生素。

1.3疗效评价标准：按Neer百分法功能评定标准进行评价：优≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70分。

2术后处理及随访

术后悬吊伤肢或将伤肢用外展支具固定于外展60～70度，前屈30～50度。术后三天开始主动功能锻炼，术后一周开始被动活动肩关节，术后4～6周复查X线片，若有骨痂形成可加大各个方向的主，被动锻炼，10～12周再次摄片。

3结果

56患者均获随访，随访时间为6～12个月，观察组肩肘关节功能正常。根据Neer百分法功能评定标准进行评价：疼痛35分、功能30分、运动限制25分、解剖复位10分。术后Neer总评分比较显示：观察组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。优26例，良4例。

4讨论

肱骨外科颈骨折各种年龄段都有发生，但老年人居多，Neer将肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节，肱骨干四部分，以此为依据将肱骨外科颈骨折分为四型，对一部分骨折和二部分骨折可以通过非手术治疗取得良好效果。但对有明显错位的骨折手法复位比较困难，悬吊制动或用外展支架固定也难达到良好效果，非手术治疗需要较长时间的外固定，对肩关节的功能恢复有一定的影响。对有明显错位的一部骨折也有不少需要手术治疗。经肩前外侧切口由外向内依次为皮肤，皮下组织，筋膜，三角肌向下延伸是肱肌和肱二头肌间隙，深层是骨膜，不需要断肌肉，切口完成后牵开二侧肌肉再行骨膜下剥离显露骨折断端，我们通过对30例肱骨外科颈骨折采用经肩前外侧切口行切开复位内固定手术总结、分析，具有下列心得体会：

（1）本手术方法各年龄段的病人都较适合。

（2）本手术方法和传统手术方法对肱骨外科颈骨折的处理相比较，本手术方法具有损伤相对轻微（只切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉）、术野显露充分、术时短、住院时间短、术后恢复快。

（3）本手术方法操作简便，不需要特殊设备及额外条件和高难度技术要求。

（4）手术方法安全可靠，30例均安全完成手术，术中出血甚微，术中均未输血，未出现任何不适及意外。

（5）手术切口小，适宜安放肱骨近端钢板。

注意事项:

1.术中注意保护软组织，无需切开关节囊，只需显露大小结节暴露肱骨头，并将肱骨头与肱骨干内侧先复位恢复颈干角，术中摄片证实。

2.克氏针临时固定注意给钢板预留空间，对有骨质缺损实施植骨，术毕被动活动关节了解骨折复位的稳定性，

3.在放置钢板时不宜超过大结节上界，螺钉不宜超过肱骨软骨面。

总之，经肩前外侧切口行肱骨外科颈骨折切开复位内固定，通过我们对30例病人的应用，认为该手术方法安全可行，疗效可靠，手术时间短，出血甚微，损伤相对较轻微，切口只需切开皮肤、皮下组织、腱膜及筋膜，不切断肌肉，术后恢复快，全部30例病人痊愈出院，效果佳，令医护人员、患者及家属较满意。该手术方法操作简便，无需特别设备及高难度技术条件，各级医院皆能施行

参考文献

切开复位内固定术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43 例44足, 男41 例42足, 女2 例2足;年龄18～64 岁, 平均40 岁。坠落伤42 例, 车祸伤1 例;左侧23足, 右侧21足。合并伤:腰椎骨折3 例, 四肢骨折5 例。按Sanders分型[3], Ⅰ型3足, Ⅱ型23足, Ⅲ型17足, Ⅳ型1足。所有病例术前均行患侧跟骨侧轴位X线片及CT扫描。伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉后, 单侧骨折取健侧卧位, 双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧“L”型切口, 切口起于外踝尖后缘与跟腱间后1/3～1/2, 向下经足背皮肤与足底皮肤相交处到第五跖骨基底部后方1 cm处, 直达跟骨外侧壁作锐性分离, 不用电刀, 紧贴跟骨外侧壁向上至距下关节, 向前至跟骰关节, 注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱, 翻起皮瓣, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。先将跟骨碎裂的外侧皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 进行撬拨复位, 用骨膜剥离器将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 对跟骨侧面进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨长度、宽度及高度, C型臂X线机透视下侧轴位证实关节面、undefined角及Gissane角恢复正常, 距下关节及跟骰关节面对合关系良好。视骨缺损的大小, 采用人工骨植入跟骨体内空隙处, 选择并修剪合适的跟骨钢板, 置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 冲洗伤口, 放置1根引流管, 缝合关闭伤口, 加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规用抗生素及消肿药物, 抬高患肢行足趾及踝关节活动, 术后48 h内拔除引流管, 术后2周拆线, 根据骨折类型决定术后负重时间, 3个月后根据随访结果确定是否完全负重。

2 结 果

本组43 例44足均获随访, 随访时间6～24个月, 平均17个月。按照Maryland足部评分系统进行评定[4], 优 (90～100分) 20足, 良 (75～89分) 19足, 可 (50～74分) 5足, 优良率88.6%。其中Ⅰ型3足, 优3足;Ⅱ型23足, 优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型17足, 优7足, 良7足, 可3足;Ⅳ型1足, 可1足。

本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合;2 例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。本组未出现伤口感染及钢板外露等并发症。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的特点

跟骨骨折大部分为关节内骨折, 导致跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面破坏、外侧壁突起及跟骨结节内翻。侧位X线片表现为undefined角及Gissane角变化, 跟骨高度降低, 轴位片表现为宽度变化及跟骨内、外翻。对于关节内骨折如果处理不当, 往往造成严重的功能障碍。对于移位的关节内骨折, 大部分临床医生偏向于手术治疗[3,4], 手术治疗可以恢复距下关节面的平整, 恢复跟骨的长度、宽度及高度, 恢复正常的undefined角及Gissane角, 同时内固定后可以允许患者早期功能锻炼, 减少关节内骨折的并发症。目前以冠状面CT扫描 (Sanders分型) 来分类, Ⅰ型:所有无移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折, 根据骨折位置在A、B、C, 分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折线。对于Ⅰ型骨折, 可以保守治疗或者手术治疗, 治疗效果较好, 治疗后并发症较少, 本组Ⅰ型骨折手术后效果均为优。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占关节内骨折的大部分, 保守治疗效果无法令人满意, 切开复位钢板内固定已成为共识, 本组Ⅱ型优10足, 良12足, 可1足;Ⅲ型优7足, 良7足, 可3足。Ⅳ型骨折较为严重, 关节面常为粉碎性, 解剖复位难道大, 钢板内固定或者一期行距下关节融合。本组1足行钢板内固定, 术后效果为可。

3.2 术前处理

术前跟骨软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关, 因此必须密切跟踪观察软组织的变化情况。由于跟骨骨折常有明显肿胀, 一般不宜急诊手术, 予以抬高患肢、冰敷, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠消肿, 多数学者认为伤后7～10 d为最佳手术时机[5,6], 此时足部已消肿, 皮肤出现皱褶, 手术风险相对减小。判断标准:皮肤皱褶试验—背伸踝关节足外侧皮肤出现皱褶为阳性, 可行切开复位内固定术。本组伤后至手术时间3～19 d, 平均8 d, 跟文献报道基本相同。

3.3 术中操作技巧

a) “L”型切口转角处尽量弧形, 避免直角, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣锐性剥离, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。b) 关节内骨折必须恢复距下关节面的平整, 纠正undefined角及Gissane角, 跟骨宽度也一定要恢复。手术中将跟骨外侧隆起的皮质骨翻开, 直视下全面了解骨折的类型和移位程度后, 用骨膜剥离器或血管钳进行撬拨复位, 也可用点式复位钳或经跟骨结节顶点置入克氏针作纵向牵引复位, 将下陷的后关节面向上撬起, 将其与距下关节面对合, 由跟骨向距骨用克氏针固定, 并以其为模具, 将移位的关节内骨折块准确复位, 由跟骨向骰骨用克氏针固定, 恢复undefined角及Gissane角, 术中距下关节尽量解剖复位, 这样可以减少术后创伤性关节炎的发生率。用手法对跟骨侧面由两侧向中央挤压或者进行锤击挤压, 恢复正常的跟骨宽度, 避免术后出现腓骨肌腱脱位及肌腱炎。c) 术中根据骨缺损的大小进行植骨, 支撑塌陷关节面, 消灭死腔, 促进骨折愈合。我们一般运用人工骨进行植骨 (少数用同种异体骨) , 如果运用同种异体骨, 必须用地塞米松浸泡, 防止排异反应, 甚至引起感染。d) 选择合适大小的跟骨钢板置于跟骨前部、丘部及结节部, 固定跟骨内外侧壁及后关节面骨折块, 如果可能的话载距突应该固定, 这样可对跟骨达到牢固固定, 防止跟骨长度、宽度及高度的丢失, 有利于早期功能锻炼。e) 术中我们一般放置1根引流管, 可以减少术后皮瓣下的积血, 避免伤口内形成血肿, 放置部位应远离切口, 位于足背部, 术后根据引流量拔管, 一般48 h内拔除。

3.4 术后并发症

跟骨骨折术后的并发症有皮肤坏死, 伤口感染, 腓肠神经损伤, 腓骨肌腱脱位、肌腱炎和创伤性关节炎等[7], 其中主要以皮肤坏死和腓肠神经损伤多见。皮肤坏死率跟术前跟骨软组织的状态、皮瓣类型、手术操作及皮瓣牵拉情况有关。因此术前必须密切跟踪观察软组织的变化情况, 除开放性骨折外, 一般不宜急诊手术, 应在软组织肿胀明显消退, 皮肤出现皱褶, 皮肤皱褶试验阳性后方可手术。跟骨外侧“L”型切口, 我们选择在足背皮肤与足底皮肤相交处稍向上0.5 cm左右, 手术时要一刀切至跟骨表面, 全厚皮瓣进行锐性剥离和暴露, 皮瓣从骨膜下翻起, 避免皮肤与皮下组织剥离, 避免使用电刀, 用3根克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端来保护皮瓣, 避免术中对皮瓣的牵拉, 这些措施均有助于保护皮瓣血运, 减少切口边缘发生皮肤坏死的概率。本组2 例术后出现伤口浅部皮肤坏死, 予以伤口换药后愈合。跟骨外侧“L”型切口的足背部容易损伤腓肠神经, 手术中辨认腓肠神经困难或者未注意保护时损伤所致, 术中皮瓣牵拉过度, 也会损伤腓肠神经。本组2例出现腓肠神经损伤症状, 均为早期手术时误伤, 予以口服甲钴胺治疗。

综上所述, 熟悉跟骨骨折的特点, 加强围手术期处理, 术精细操作, 经跟骨外侧“L”型切口入路切开复位钢板内固是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。

参考文献

[1]Stefan R, Hans Z.Calcaneus fractures:facts, contro-versies and recent developments[J].Injury, 2004, 35 (5) :443-461.

[2]Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ.Intraarticularfractures of the calcaneum treated operatively or con-servatively:a prospective study[J].J Bone Joint Surg (Br) , 1993, 75 (6) :932-937.

[3]Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al.Operativetreatment in 120 displaced intraarticular Calcanealfractures:Results using a prognostic computed tomo-gramphy scan classification[J].Clin Orthop RelatRes, 1993 (290) :87-95.

[4]Sanders R, Displaced intraarticular fractures the cal-caneus[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2000, 82 (2) :225-250.

[5]孙明宏, 田广利.跟骨关节内骨折的治疗[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (1) :66-67.

[6]张小刚, 张建国, 郭岩凤.解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折[J].实用骨科杂志, 2010, 16 (2) :151-152.

切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折 篇6

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组病人25 例,双侧骨折5 例。骨折分型:SandersⅡ型13足,Ⅲ型11足,Ⅳ型6足。其中男16 例,女9 例;年龄为17~59 岁,平均35 岁。合并脊柱骨折6 例,四肢骨折6 例。18 例为高空坠落致伤,7 例为车祸致伤。

1.2 治疗

1.2.1 术前准备

入院后对双侧跟骨行侧位片加轴位X线片以及三维CT重建扫描,测量患足的跟骨长度、宽度和高度、B ¨ohler氏角。充分检查患足神经血管损伤情况,确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况,以及全身状况,制定合理的治疗方案。

*本文通讯作者:郭刚

期间需将患足固定于中立位,可不予石膏外固定,抬高患肢。

1.2.2 手术时机

手术时间为伤后8~21 d(平均12 d),需待局部消肿,皱纹试验阳性方可施术。

1.2.3 手术方法

患者取侧卧位,选择外侧“L”形切口,纵形切口在跟腱和腓骨中间,横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处,在跟骰关节处切口略向背侧倾斜,便于可能的跟骰关节暴露。减少软组织的游离,直接切达骨面,注意勿用电刀,并翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣,注意不要将皮肤至骨膜的软组织分离。将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱,注意保护腓肠神经,数枚克氏针打入距骨辅助显露。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节,往往距下后关节面翻转90°以上,但较为完整,撬拨关节面塌陷骨片使之复位,恢复Gissane角,中距下关节面必要时可以将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露,前距下关节面难以完全暴露。跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引,恢复B ¨ohler角,沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨,恢复跟骨高度,并直接打入距骨内,复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。术中C臂下测B ¨ohler角,达30°为适宜。若骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入,选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁,前方螺钉需打入载距突内提高稳定性,若无法做到则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。

1.2.4 术后处理

术后24 h后拔除引流条,患肢于中立位用90°的踝支具固定。3 d后可将患肢抬高,根据耐受情况逐渐开始屈曲及过伸足趾。术后及术后6周,在弹力绷带保护下行术后轴位和侧位片检查。3个月后可根据耐受逐渐开始负重行走。

2 结 果

25 例患者,随访12~30个月,平均18个月。B ¨ohler角和Gissane角分别由术前的(7±12.3)°、(100.5±15.9)°恢复到术后的(35.6±5.8)°、(127.6±6.9)°,6周后为(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°,1年后为(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。疗效评估采用美国骨科足踝外科学会的踝-后足评分标准,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症为切口皮缘坏死3足,经换药后创面闭合,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4 例。

3 讨 论

由于跟骨形状不规则,与距骨有三个关节面构成关节,周围有丰富的韧带和血管神经组织,使得跟骨骨折的治疗显得尤为复杂,至今尚无统一定论。尤其是关节内骨折,如不经过相应的治疗,往往造成严重的足部功能缺失,甚至残疾。对于关节内骨折的治疗,有一些学者认为[1,2,3]对于关节内移位小于2 mm的稳定性骨折应该施予保守治疗,但是目前大部分临床医生偏向于手术治疗。目前治疗的目标为:恢复B ¨ohler氏角,保持距下关节的平整,并矫正跟骨体长度、宽度和高度。

3.1 术前评估

对于SandersⅡ型的关节内骨折,由于骨折的后关节面少有明显的塌陷,但撬拨常常不能达到解剖复位,且需要有经验的临床医生操作,故为了达到较好的关节面对应关系,切开复位是一个理想的选择。SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折,因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性,单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复,切开复位辅以AO钢板固定伴必要时自体骨移植治疗更为必要。手术入路方面选择了外侧入路,通过外侧入路可以在直视下修复损伤的跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节,且无论骨折粉碎的程度如何,通过这个入路都可以将跟骨体的长度、宽度和高度恢复至原来的状态,使B ¨ohler角恢复至30°左右。当然也有很多报道使用内侧入路进行手术,对此,早在1993年Sander就对这两种手术入路做了比较[6]。结果表明,采用外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度分别恢复至原来的100%、110%和98%,98%的患者B ¨ohler角和Gissane角与正常人相差不到5°。至于中间切口,由于其损伤腓肠神经的概率高达25%[7],一般不予采用。由于B ¨ohler角和病人的预后直接相关,有资料显示B ¨ohler角严重减小的病人,骨折后2年内的预后非常差[8]。因此手术的主要目的在于恢复B ¨ohler角 角度,整复关节面,恢复跟骨长度、宽度和高度。需要注意的是不可一味追求解剖复位,应该首先以恢复足部正常的力学关系为首要目标,如果因追求解剖复位而忽视了关节原有的力学关系,则负重时可能改变足部的受力关系而发生远期足部畸形或创伤性关节 炎。

术前的评估还应该包括患者神经血管状态的详细检查,有无开放创口或皮肤损伤,以及软组织间隔的状况。如有条件,可以持续跟踪观察软组织的变化情况,术前软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率密切相关[3]。在水肿消退之前很难对伤情做一个正确的评估,以及病人是否能够耐受手术等。所以术前需要对伤足充分消肿,予以抬高患肢、冰敷等治疗,等水肿消退后可行一期复位手术。一般一期复位术于伤后3周内可行,超过4周则需要考虑行截骨术辅以距下关节融合术进行后期重建。还要注意有无并发筋膜室综合征,密切观察病人足部情况,对于感觉不灵敏或者没有足部感觉的病人,可以检查足跟室压力,超过30 mm Hg可视为筋膜室综合征[3,9],并行相应处理。同时要注意病人的全身状况,对于合并糖尿病的病人,可考虑关节融合术。

3.2 术后并发症

跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见,腓肠神经损伤发生率为2.4%~6.7%。跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过,在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开,辨认腓肠神经较困难,易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重,也会损伤腓肠神经,这些都可以在手术操作中尽量降低其发生率。皮瓣坏死的发生率,在“L”型的外侧切口中约为14%,如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27%[10]。坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择,除开放性骨折外,一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备,尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露,以保证切口皮瓣的良好血供。术中如发现皮瓣活性较差者,可取前臂桡侧带血管皮瓣移植,国外对此已有相关报道,其治愈率达100%,此措施也可用于二期手术处理。术后适当固定并抬高患肢,必要时应用红外线或超短波理疗,均有利于肿胀消退,促进软组织修复。有资料表明,吸烟、糖尿病及开放性骨折病人术后发生皮瓣坏死的概率高[11]。

畸形愈合,可以是由于术中的复位不良所致,也可以为内固定的固定不良所致。术中以C臂Broden位观察关节的关系十分必要。国外部分文献提及术中使用三维C臂辅助放置钢板内固定可以大大提高手术的成功率[12,13],Richter在研究中指出,在传统的C臂指导下行内固定植入术,其不合理的安置率达到39%[13],而使用三维C臂后可降至11%。其中距下关节如对线不良,常可发生远期的并发症,如创伤性关节炎等[3,14]。而恢复跟骨正常的长度、宽度和高度也显得尤其重要,这对于病人术后的步态及降低足部畸形的发生率也密切相关。一旦发生创伤性关节炎,可通过关节融合术重新恢复足部的力学关系。

摘要：目的讨论切开复位钢板内固定治疗距下关节移位跟骨骨折的疗效。方法25例30足跟骨骨折病人,其中Sanders型骨折13足,型11足,型6足,切开复位AO钢板固定,必要时自体骨移植治疗。术中侧位C臂监测B¨ohler角,Broden位观察关节面情况,并于术后、6周、1年分别摄片观测B¨ohler角角度。所有病例随访12～30个月,平均1个月。结果采用AOFAS评分标准评测足部功能,优19足,良7足,可4足,优良率达87%。早期并发症其中切口皮缘坏死3足,腓肠神经损伤2足,远期并发症距下关节创伤性关节炎4例。结论对于合并距下关节损伤的跟骨骨折,治疗的主要目标在于恢复其正常的力学关系,术前评估软组织损伤和骨折类型显得尤其重要,同时尽量减少并发症的发生。

切开复位内固定术 篇7

关键词：外伤,胫骨平台骨折,手术

胫骨平台是膝关节的重要组成部分, 同时胫骨平台分别有内、外侧副韧带, 平台中央的胫骨粗隆, 有交叉韧带附着, 当胫骨平台因外伤发生骨折时, 膝关节的受力结构变化, 使内、外平台受力不均, 易产生创伤性骨关节炎、关节不稳以及因韧带及半月板的损伤致活动功能障碍。2006-2009年收治胫骨平台骨折患者60例, 按Schatzker分型[1], 根据骨折类型、受伤情况、病情变化分类进行手术, 术后效果满意, 现报告如下。资料与方法

资料与方法

本组患者60例, 男51例, 女9例, 年龄17~56岁。左侧38例, 右侧22例。致伤原因:高处坠落伤25例, 车祸伤31例, 砸伤4例。开放性骨折16例, 闭合性骨折44例。合并韧带损伤28例, 半月板损伤10例, 伴有血管、神经损伤11例, 伴有骨筋膜室综合征5例。按Schatzker分型[1], 其中Ⅰ型15例, Ⅱ型10例, Ⅲ型13例, Ⅳ型8例, Ⅴ型9例, Ⅵ型5例。合并冠心病6例, 高血压8例, 糖尿病3例。

方法: (1) 手术体位:仰卧位。 (2) 手术切口:根据骨折类型选用膝关节前外侧切口或膝关节前内侧切口[1], 切口既要有良好的显露又要避免影响皮肤血运, 切口要有足够的长度以缓解牵张力。 (3) 手术方式:为切开复位内固定术或单纯螺丝钉内固定术, 有压缩性和塌陷骨折均采用自体髂骨移植。开放性骨折患者及有血管、神经损伤或室筋膜综合征的患者均采用急诊手术, 其他患者在牵引、石膏托外固定及治疗原发病的同时分别于入院后3~14天进行手术治疗。 (4) 手术程序:切开皮肤、皮下组织, 保护胫动脉、胫神经、腓总神经, 发现肌肉和骨折块相连不要离断, 保证骨折块的血运, 仔细清理骨折碎屑, 为移植填充做准备[2]。探查膝关节损伤情况, 清除关节囊血肿及碎骨屑, 仔细检查关节面的情况, 有关节面塌陷的, 用骨膜剥离器细心抬起塌陷的关节面, 填充植骨, 使关节平整, 有关节面分离的, 用螺钉固定, 使其复位, 有撕脱骨折的用钢丝或螺钉固定, 在保证复位成功后, 挤压紧密, 坚强内固定, 术中根据实际情况, 规范操作, 减少术后并发症。 (5) 固定方式:对Ⅰ型骨折, 采用松质骨螺钉固定, 适当加压保证骨折部位的紧密, 防止移位。对于Ⅱ型骨折, 在半月板的下面横行切口关节囊及髂胫束, 看到压缩区, 于干骺端皮质处开骨窗, 抬起压缩部位, 使之复位, 植入骨折骨块和骨折碎屑, 缺损较多的取髂骨植入, 并填充实在, 使用螺丝和支撑钢板固定, 加固稳定植骨部位的, 保持修复关节面的稳定。对于Ⅲ型骨折, 充分暴露胫骨平台压缩骨折部位, 直视下复位, 填充植骨后在复位劈裂骨折, 以螺钉、骨栓、塑性钢板加压固定, 减少骨质破坏, 防止骨质疏松的发生。对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折, 在胫骨内侧缘关节切口显露复位后, 采用螺钉、塑形钢板、T型钢板、L型钢板及高尔夫钢板固定, 固定钢板一定要紧贴骨折受力部位, 保证稳定可靠。胫骨关节面骨折块复位后, 其下面少量的骨质破损区可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填。大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植, 充足植骨避免术后关节面再度塌陷, 固定稳妥后, 冲洗关节腔和手术区域。常规探查关节面, 半月板及韧带损伤情况, 重建修复半月板及损伤的韧带。手术结束前, 常规透视、再次置管冲洗。依次缝合关闭切口, 术后密切观察病情变化, 1周后开始锻炼股四头肌的舒缩运动。

结果

本组患者60例, 随访1~5年, 平均2年。Ⅰ期愈合51例, Ⅱ期愈合9例, 出现关节不稳2例, 骨质疏松3例, 创伤性关节炎5例。

参照马元璋评分标准评分[3], 优39例, 良16例, 一般3例, 差2例。优良率91.6%。

主要并发症为创伤性关节炎、关节僵直、关节不稳。

讨论

手术要求:维持关节面对位和平台高度, 减少血管、神经、韧带半月板的损伤, 预防并发症的发生。外伤致胫骨平台骨折时常伴有膝关节肿胀、活动障碍、剧烈疼痛、关节内积血等症状, 因此, 仔细询问病史及受伤经过、受伤体位, 有无明显血管损伤等情况。监测生命体征, 行膝关节X线, CT或MRI检查, 明确骨折程度、性质及神经、血管肌肉的损伤情况, 认真检查受伤关节的活动情况, 关节稳定性, 是外翻或内翻损伤, 有无侧副韧带损伤非常重要。对于开放性胫骨平台骨折, 伴有血管神经损伤及骨筋膜综合征的患者均需急诊手术。对于胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2 mm, 劈裂移位<5 mm, 无血管神经损伤, 软组织损伤不严重的患者, 经术前准备, 尽快手术。对于胫骨平台骨折移位>5 mm, 骨折塌陷>5 mm, 平台斜角>50°, 采用石膏临时固定及跟骨牵引待患肢肿胀消除后, 择期手术。

注意事项: (1) 认真询问病史、查体, 及X线、CT、MRI协助确定骨折类型和手术方式。 (2) 关注伤者的原发病和鉴别创伤后的复合伤情, 稳定生命体征。 (3) 手术要求解剖复位, 坚强内固定, 避免损伤胫动脉、胫神经、腓总神经等重要的血管神经, 缩短手术时间。 (4) 术中暴露充分, 确保关节面的解剖复位, 保证皮瓣的供血供氧, 塌陷或移位的关节面以下植骨要充足, 并固定实在, 防止松动移位。 (5) 术中钢板要塑形, 紧贴骨面稳定关节, 维持关节面对位和平台高度极为重要。 (6) 手术结束前, 常规透视, 拍片, 再次确定关节结构并防止术中异物遗留体内。 (7) 术毕缝合切口注意张力, 防止皮肤坏死。 (8) 术后尽早开始合理功能锻炼。

并发症的防治[4]: (1) 膝关节僵直:外伤致平台骨折常常伴有交叉韧带、半月板及周围肌肉损伤, 术中应仔细修复, 力求达到最佳复位, 同时术后尽早开始膝关节功能锻炼, 加强股四头肌肉的屈伸锻炼, 减少膝关节僵直的发生率。 (2) 创伤性关节炎:创伤后引起的以关节变形、半月板损伤、关节退行性变性和继发的软骨增生, 因此, 科学的功能锻炼及避免早期下床活动及关节负重可减少发生。 (3) 关节不稳定:正常的膝关节有生理外翻角度9~10°, 术中利用器械准确测量后, 行内固定术并充足紧密植骨, 以免术后因骨面塌陷或内外踝受力不均匀, 引起关节不稳定。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2003:1030.

[2]胥少丁.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社, 2006:06.

[3]马元璋, 曲克服, 郑纯波, 等.胫骨平台骨折的中西医治疗[J].中华骨科杂志, 1983, 3 (3) :146.

切开复位内固定术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者分为A、B组，A组27例，B组28例。A组中男16例，女11例；年龄19～59岁，平均年龄（36.45±5.39）岁；开放性骨折2例，闭合性骨折25例。致伤原因方面：交通事故伤8例，高处坠落伤9例，重物压伤7例，摔倒扭伤3例。根据Ruedi-Allgower分型有Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。B组中男17例，女11例；年龄20～62岁，平均年龄（37.34±5.13）岁；开放性骨折3例，闭合性骨折25例。致伤原因方面：交通事故10例，高处坠落8例，重压扭伤6例，摔倒扭伤4例，根据RuediAllgower分型有Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。所有患者均确诊为Pilon骨折，术后均行X线摄片及CT检查显示患者胫骨远端干骺端呈粉碎骨折，并波及胫距关节面，有的还伴有腓骨骨折。肉眼可见小腿远端与踝关节处明显肿胀、畸形，存在压痛。两组在性别、年龄、致伤原因及类型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

A组：对本组开放性骨折者及时行常规清创，合并腓骨骨折则先行腓骨复位固定。然后取胫骨下段内侧切口进行骨折整复。闭合性骨折于伤后3～7d，踝关节周围肿胀还未消退时进行切开复位内固定术。B组开放性骨折与A组方法一致，闭合骨折则于7～21d后待局部肿胀明显消除后再行切开复位内固定术。两组Ⅱ型、Ⅲ型患者均进行植骨，术后应用石膏托外固定，并给予抗生素避免感染，早期均进行踝关节功能锻炼。

1.3 临床观察

观察两组患者术后是否有切口裂开、伤口感染、内固定物外露、骨髓炎等现象，统计骨折愈合时间（患者去拐行走时间超过3min,X线显示有连续性骨痂通过骨折线，骨折线模糊），并进行术后踝关节功能的评价。

1.4 评价标准

踝关节功能评价标准：依据Bourne对骨折愈合进行评价，优：75%踝关节运动恢复，愈合完全，步态正常；良：50%踝关节运动恢复，双踝无内外方向移位，无距骨拖尾，大骨块发生后移2～5mm。行走时较痛，不妨碍生活与工作。差：踝关节运动恢复少于50%，足踝畸形，肿胀明显，存在外踝后移或后踝移位超过5mm。

1.5 统计学分析

使用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合情况

经对两组患者术后随访发现，A组患者愈合平均时间为（18.7±3.1）周。术后出现切口裂开和浅表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例。B组患者平均骨折愈合时间为（15.4±2.4）周，只有2例患者发生浅表性感染。两组患者在骨折愈合时间与伤口愈合情况方面差异具有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组术后踝关节功能评估情况

统计两组进行踝关节功能评价结果后发现，B组术后踝关节功能恢复情况优于A组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

3 讨论

Pilon骨折属高能量的骨折，常伴随骨折周围软组织的严重损伤。临床上常采用切开复位内固定术对其进行治疗，但目前对于Pilon骨折手术时机的选择还存在争议[4,5,6,7,8]。本研究结果显示：于伤后3～7d给予切开复位内固定术的A组，愈合平均时间为（18.7±3.1）周；并发症方面为切口裂开和浅表性感染各3例，固定物外露和骨髓炎各1例，踝关节功能评价方面11例优，9例良，7例差。延期于伤后7～21d再进行切开复位内固定术的B组平均骨折愈合时间为（15.4±2.4）周；只有2例患者发生浅表性感染；踝关节功能评价16例优，9例良，3例差。B组骨折愈合时间显著短于A组，并发症发生率明显低于A组，踝关节功能恢复状况也优于A组。这就表明，分步延期进行切开复位内固定术可一定程度减少术后愈合时间，减少并发症发生率，有利于促进踝关节功能的恢复。

Pilon骨折的治疗应充分考虑和估计骨折周围软组织的损伤程度，而软组织损伤的临床表现多存在滞后性。若在未对损伤软组织有充分认识的前提下过早进行手术，就可能对软组织造成再次损伤，不利于骨折愈合[9,10]。在临床治疗Pilon骨折时必须兼顾骨折周围软组织损伤情况，不宜盲目提早手术，应待软组织肿胀后得到明显消退时才再能择期手术。但手术时间不宜超过伤后3周，否则容易导致肉芽组织增生、血肿机化，增加手术难度，引起复位困难[11,12]。

总之，Pilon骨折手术时机的选择对手术效果具有关键的影响，分步延期手术可以缩短骨折愈合进程，改善愈合效果，促进踝关节功能的进一步康复，应加强在临床中的应用力度。

摘要：目的:探讨切开复位内固定术治疗Pilon骨折的手术时机选择,寻找最佳手术时间。方法:选择2008年5月-2012年6月的55例Pilon骨折患者作为研究对象,将其分为A组27例和B组28例,A组患者于伤后37d给予切开复位内固定术,B组分步延期,在伤后721d待软组织肿胀消退后再进行切开复位内固定术。观察两组创面与骨折的愈合状况,并对踝关节功能进行评估。结果:A组愈合平均时间为(18.7±3.1)周,并发症方面为切口裂开和浅表感染各3例;固定物外露和骨髓炎各1例;踝关节功能评价方面11例优,9例良,7例差。B组平均骨折愈合时间为(15.4±2.4)周;只有2例患者发生浅表感染;踝关节功能评价16例优,9例良,3例差。两组患者在骨折愈合时间、伤口愈合情况和踝关节功能恢复情况方面差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:Pilon骨折手术时机的选择对手术效果具有关键的影响,分步延期手术可以缩短骨折愈合进程,改善愈合效果,促进踝关节功能的进一步康复,应加强临床中的推广力度。

切开复位内固定术 篇9

[关键词] 骨折，胫腓骨；外固定架；内固定术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0147-02

胫骨远端1/3处并直接波及到胫距关节面的骨折即为胫骨Pilon骨折，此时出现骨缺损，并存在胫骨远端关节面的粉碎，情况严重，亦可发生远端松质骨压缩，其常合并有严重软组织损伤以及腓骨下段骨折，是较为严重且复杂的损伤性骨折类型。Pilon骨折多由交通事故伤或者是工伤造成，并明显呈现出逐渐递增的情况[1，2]，若对该类型骨折处理不及时或者处理不当，会严重影响患者的肢体功能。一般来说，多数会采用内固定技术或者是钢板螺钉技术治疗，但效果不够显著，本文选择2010年12月至2012年3月于我院治疗的胫骨Pilon骨折患者共162例，对其中81例采用手法复位外固定架结合有限内固定治疗，取得了较好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文共选择81例患者作为观察组，给予手法复位外固定架结合有限内固定治疗，其中男58例，女23例；开放伤43例，闭合伤38例；左侧38例，右侧43例；年龄16～68岁，平均（35.2±1.5）岁。骨折原因：34例为车祸伤；8例坠落伤；4例绞伤；35例重物砸伤，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d，平均（19.2±4.3）h；对照组为同期选择81例患者，给予手法复位加骨牵引治疗，其中男55例，女26例；开放性损伤44例，闭合伤37例；左侧39例，右侧42例；年龄17～69岁，平均（36.1±1.7）岁。骨折原因：车祸损伤33例，坠落伤9例，3例绞伤，重物砸伤36例，从受伤入院至采取治疗时间为2 h～8 d。两组患者的年龄、性别等基础资料比较，差异不具有统计学意义（P > 0.05），存在可比性。

1.2 治疗方法

观察组先行全身检查，检查是否存在并发症，如颅脑损伤、脏器损伤等，对严重威胁患者生命的损伤要先行处理，处理好休克，对创面做好敷料无菌包扎，应用小夹板做好临时性固定，在术前可选择使用广谱类抗生素防止感染，与踝关节距离约下1/3处的腓骨折可先行内固定能有效避免对踝关节稳定性的影响，对腓骨下段骨折的固定处理后，助手行踝关节中立位手法牵引，术者根据骨折部位的外观，再给予侧方或者整复。待外观基本正常后，由助手维持，再对胫骨远端行跨关节固定并使用单侧的T形外固定架，再采取有限切开，延长固定架，对关节面与小骨块进行精确性的整复，随后行克氏针及螺丝钉固定处理，而对骨缺损情况，要依照创面组织来定，尽可能做到一期修复，其中11例行组织瓣转移覆盖，9例植皮处理，61例行减张缝合，行二期植骨内固定23例，3～6个月后可将外固定架拆除，术后1年可将内固定拆除，对照组则给予手法复位加骨牵引治疗。

1.3 疗效判定

依照Helfet评定标准，将结果分为优、良、差三个级别。疼痛消失、无畸形、关节活动正常、未见肿胀为优；运动程度过强出现疼痛、无畸形、关节活动方面有轻度障碍、踝关节见肿胀为良；行走即有疼痛感、跛行、见畸形、活动范围低于正常50%以上为差。

1.4统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0进行统计学分析，计数数据行χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗优良率比较，观察组优65例，良11例，差5例，优良率为93.83%；对照组优33例，良21例，差27例，优良率为66.67%。两组并发症方面比较，观察组共3例出现并发症，其中1例为骨愈合延迟，关节炎2例；对照组10例并发症，其中4例骨愈合延迟或者不愈合，3例关节炎，余3例为皮肤坏死。

3 讨论

Pilon骨折在临床上是十分具有挑战性的骨折之一，争议较大，其因为粉碎严重，造成了治疗上的困难，除采用细克氏针，无法应用其他类型的固定材料，同时骨折也造成了软组织的严重损伤，闭合伤与开放性损伤都存在着严重的皮肤坏死危险，本文针对这一点采用外固定与有限内固定结合的方法进行治疗，共治疗81例。对于其关节功能的恢复，踝关节骨折的解剖对位是关键，而行常规的外固定加有限内固定治疗，都需要先行内固定再应用外固定架，操作上带来了诸多不便，需要助手辅助牵引，对关节面的处理，较难做到解剖复位，一个小小的晃动就可以导致有限内固定的失败[3-5]。而本文则先行使用手法复位，再使用外固定架，对胫骨远端切开处理后，对外固定架做延长处理，可有效代替助手的牵引，在外固定架的稳定牵引下，加之此时骨折块已经不会再出现明显移位，就为复位提供了较好的条件，只要再经辅助器械等就可以做到精确性的复位，而治疗要点就在于手法复位时，要注意恢复胫骨的长度及力线，注意对踝关节的处理，应保证在中立位，整个过程中也可以通过在C臂下对外固定架进行调整，直至整个固定结束，再将外固定架锁紧。

在对胫骨Pilon骨折处理复位后，一般会形成骨缺损，若不行植骨会发生再次移位，对愈合造成不利影响，会发生延期愈合等，因此在条件允许下应做好植骨治疗，但在一期不建议常规性植骨，因为一般一期有开放伤，易出现感染，此时植骨会增加失败的几率，同时注意植骨也要在条件允许下进行，多数情况下，不符合要求不建议植骨，对于治疗后3～6个月后，复查若发现有明显的不愈合倾向，则应将外固定架拆除，并采取钢板内固定。

外固定架结合有限内固定的缺点：①对于踝关节的活动会造成一定影响，尤其是对于部分愈合较慢的患者，因此跨关节固定不可长时间，若在6个月后愈合不稳定，应立即将外固定架拆除，并改为手术植骨内固定或者进行支具保护处理，②固定力度不够，还可在术中对踝关节处掰动时发现断端有轻微性的松动，因此术后患者需注意加强锻炼，注意合理适中。

本文结果显示，应用手法复位外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折，效果显著，其治疗优良率要显著优于对照组，同时并发症与对照组相比也显著减少，差异经统计学处理有显著性。

综上所述，先行手法复位，再上外固定支架，然后精确复位加有限内固定是治疗Pilon骨折的一种比较新颖的方法，效果满意，值得临床大力推广应用。

[参考文献]

[1] 牟勇，黄东，胡春兰. 两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 广东医学，2011，32（24）：3228-3230.

[2] 唐飞，晏林. 外固定器结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]. 重庆医学，2008，37（11）：1156-1157.

[3] 张小兵. 切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J]. 中国医药导报，2012，9（19）：48-50.

[4] 唐亮，卢弘栩，丁健，等. 锁定钢板治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2010，16（6）：420-422.

[5] 付常国，刘国华，宋自昌. 锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志，2009，15（4）：298-300.

切开复位内固定术 篇10

1 资料及方法

1.1 临床资料

43例该院收治的腰椎骨折患者, 均符合第2版《实用骨科学》中诊断标准[1], 且均经CT、MRI检查确诊。其中男26例, 女17例;年龄18~68岁, 平均 (39.4±14.6) 岁;骨折至入院时间32 min~32 d, 平均 (2.4±0.4) d;粉碎性骨折12例, 压缩性骨折31例;43例均行切开复位内固定术治疗。

1.2 麻醉方法

术前30 min均常规肌肉注射0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥钠。颈内静脉穿刺置管, 给予0.05 mg/kg咪唑安定+2~4μg/kg瑞芬太尼+1~1.5 mg/kg丙泊酚+0.6~0.8 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导;进行螺纹钢丝气管导管插管;术中持续泵注3~5 mg/ (kg·h) 丙泊酚+0.3~0.5 mg/ (kg·h) 维库溴铵, 术中间断给予适量芬太尼进行麻醉维持[2]。

1.3 麻醉管理

1.3.1 严密监测各项指标

在颈内静脉穿刺置管严密监测中心静脉压 (CVP) 、无创血压 (NBP) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (SPO2) 、呼气末二氧化碳浓度 (PET-CO2) 、尿量等。

1.3.2 循环管理

麻醉诱导前适当补充复方氯化钠, 防止术中血容量减少而出现低血压。腰椎骨折行切开复位内固定术需取俯卧位, 麻醉诱导后待患者循环稳定后再变换体位, 在变换体位时动作缓慢、轻柔, 避免血液重新分布而影响血压;避免患者腹部受压而导致下腔静脉回流受阻, 影响静脉血回流。手术切皮前要加深麻醉, 防止患者血压骤然升高而使脊髓血流紊乱[3]。

1.3.3 呼吸管理

术中需要变化体位的, 要防止气管导管移位及扭曲, 并严密监测气道压。患者因胸廓及腹部受到压迫而使胸廓肺顺应性减低, 容易出现低氧血症。因此, 术中保持有效通气, 调整呼吸参数, 使患者PETCO2维持在35~38 mmHg左右[4]。

1.3.4 控制性降压及急性高容量血液稀释

麻醉诱导完成后, 应以50 mL/min的速度静脉输注15 mL/kg6%的羟乙基淀粉注射液, 进行急性高容量血液稀释。在进行高容量血液稀释的同时, 进行适当的控制性降压, 对合并有高血压的患者使平均动脉压 (MAP) 降至70 mmHg, 对于无高血压患者使MAP降至60 mmHg[5]。

2 结果

43例均行气管插管全麻, 7例合并气胸患者先行胸腔闭式引流术后再进行全麻。麻醉时间106~382 min, 平均 (215.5±45.8) min;AHH输入羟乙基淀粉 (925.5±128.5) mL;平均失血量为 (1145.5±148.6) mL;平均回输量 (924.8±214.5) mL, 43例均无需再输入异体血;术中1例出现气管导管滑出, 无一例与麻醉相关并发症发生。

3 讨论

选择硬膜外麻醉, 因受腰椎骨折的影响, 椎管变窄或变形会使麻醉平面向头端扩散, 增加呼吸肌被麻醉的危险, 进而影响呼吸循环。同时, 硬膜外麻醉需取侧卧屈曲位穿刺, 会加重脊髓损伤。综合上述因素考虑, 腰椎骨折切开复位内固定术应选择气管插管全麻。为了减少对脊髓损伤, 应尽量选择非去极化肌松药。该院对43例患者均使用维库溴铵作为肌松药, 在维持良好麻醉效果的同时, 可减轻脊髓损伤。

研究表明, 术前进行控制性降压及急性高容量血液稀释, 可减少术中出血量及异体血输入量, 同时可减少异体血输入对血流动力学、组织器官氧代谢及血流灌注的影响[6]。术前进行高容量血液稀释, 术中失血时, 血液中的有形成分丢失减少。辅之以控制性降压, 可有效减少失血量。该研究中43例患者术中平均失血量为 (1145.5±148.6) mL, 自体血平均回输量 (924.8±214.5) mL, 43例均无需再输入异体血。

综上所述, 腰椎骨折切开复位内固定术患者应行气管插管全麻, 选择非去极化肌松药, 术中积极进行血液保护, 可维持循环及呼吸稳定, 确保麻醉安全。

参考文献

[1]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社, 2003:373-380.

[2]邱丽琳, 张明军, 周钰晶, 等.颈5～6骨折脱位并不完全性脊髓损伤麻醉管理1例[J].医学理论与实践, 2011, 24 (9) :1044-1045.

[3]李降.胸腰椎骨折切开复位内固定手术的麻醉处理[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (17) :2133-2134.

[4]刘万全.胸腰段椎体骨折经后路切开复位内固定术的麻醉体会[J].内蒙古医学杂志, 2009, 41 (12) :1520-1521.

[5]魏小伍, 梁亚霞, 汤瑞昌.胸腰椎骨折围手术期麻醉处理[J].医药论坛杂志, 2009, 30 (19) :42-43.