前路减压复位（共7篇）
前路减压复位 篇1
前路手术治疗颈椎骨折脱位, 可使损伤节段获得早期稳定, 有利于脊髓功能恢复, 有利于术后护理及功能锻炼。同时能切除病变椎间盘或伤椎及清除骨折碎片, 达到彻底减压, 纠正成角畸形, 恢复颈椎高度和生理曲度, 避免椎体塌陷造成的后凸畸形或继发神经损伤, 降低再手术风险等优点。但颈椎前路减压植骨内固定术是近年来开展的新技术, 对手术技术要求高, 为保证手术成功、患者顺利康复, 在临床护理工作中达到预期效果, 做好术前的准备和术后的护理是手术成功的关键环节之一。我科自2007年5月-2010年5月, 采用前路减压复位植骨内固定治疗下颈椎骨折脱位并不全性脊髓损伤患者54例, 经医护人员的充分准备和紧密配合, 取得满意效果, 现将术前、术后护理介绍如下。
1 临床资料
本组54例患者中, 男38例, 女16例;年龄在18～72岁, 平均年龄45岁。致伤原因:交通事故28例, 坠落伤15例, 重物砸伤7例, 骑车跌伤或老年平路跌伤4例。损伤节段C416例, C519例, C618例, C71例, 受伤至就诊时间为3h～6d。
2 术前护理
2.1 颅骨牵引护理
部分新鲜颈椎骨折脱位患者术前行颅骨牵引术, 对行牵引术的患者要勤观察: (1) 保持牵引力与颈椎轴线一致, 抬高床头15cm; (2) 牵引重量要适当, 患者家属不得随意减少牵引重量或将牵引重物提起; (3) 保持颅骨牵引孔清洁干燥, 每天牵引孔滴75%酒精2次; (4) 严密观察患者一般情况和生命体征的变化。
2.2 心理护理
该病患者均伴有肢体功能和感觉障碍, 患者常常担心术后症状能否缓解、颈椎手术危险性大、易发生死亡, 从而使患者产生焦虑、恐惧、悲观、失望心理, 因此护士要充分评估患者心理, 积极做好心理疏导和调适。向患者及家属介绍手术方式、目的、术后注意事项及本科医生技术, 同时介绍同类手术患者与其进行交谈, 消除恐惧、悲观心理, 减轻思想负担, 积极配合治疗及护理, 并向患者阐明情绪与疾病的关系, 良好心态能促进机体康复。
2.3 气管推移训练
为充分暴露手术切口, 减轻术后并发症, 为手术成功创造有利条件, 向患者及家属讲解术前气管推移训练的目的及注意事项并示范。一般术前2～3d, 指导患者用左手食指、中指指腹置于气管、食管、甲状腺右侧, 将其向左侧牵拉练习, 每天2～3次, 每次持续5～10s, 逐渐增加至10～20s, 每次必须超过中线, 此训练可引起反射性干咳、恶心等不适, 患者常常不能自觉完成, 若体质不适应者, 护士应给予多多指导并监督完成。
2.4 呼吸道训练
术后因伤口疼痛及卧床, 患者常常不能进行有效的咳嗽、咳痰, 易发生术后并发症, 因此术前应指导患者进行有效的呼吸后咳嗽、咳痰训练, 一般让患者平卧、全身肌肉放松、尽量深吸气后用胸腹的力量作最大力的咳嗽、咳痰, 每天3次, 每次10s左右, 这样有利于患者术后伤口疼痛时能进行正确有效咳嗽、咳痰, 预防伤口并发症及肺部感染。
2.5 术前准备
(1) 完善各项常规检查报告, 如三大常规、凝血机制、各种生化指标、心电图、颈椎X线及MRI检查, 部分患者行颈椎三维重建等; (2) 术前1天备皮, 刮净手术区或取骨区毛发, 清洁皮肤、擦干, 碘伏消毒皮肤, 75%酒精脱碘, 无菌敷料包扎, 更衣。
3 术后护理
3.1 体位护理
患者回病房后, 采用3～4人搬运法, 将患者置于硬板海绵床平卧6～8h, 且颈部制动6～8h后, 患者颈部佩带颈托, 采用轴线翻身至身体与床成45°位置, 肩、背、四肢外垫软枕, 防止颈椎反向扭转至植骨移位脱出, 导致手术失败, 术后前1天可抬高床头30°～40°, 3d后佩带颈托在医护人员扶持指导下进行床上、床旁活动, 一般为床边坐→床边站→床旁走动→室内走的顺序下床活动。
3.2 全麻术后护理
该类手术一般采用气管插管全麻术, 床旁应备心电监护仪、吸痰、拆线装置, 接患者时应向麻醉师详细了解术中情况, 尤其是术中切口渗血情况, 给持续心电监护24～48h, 给持续低流量吸氧, 每小时测血压、脉搏、呼吸及氧饱和度1次, 严密观察呼吸频率、节律及呼吸音调有无异常, 警惕创口渗血造成窒息。
3.3 呼吸道护理
患者卧位时, 保持颈部中立位, 部分患者术后咽部不适或咽痛, 因手术过程中咽喉、气管等部位受牵拉致咽喉部充血、水肿, 所以术后给0.9%氯化钠液40ml、糜蛋白酶4 000U、庆大8万U、地塞米松5mg雾化治疗, 湿润咽喉, 减轻咽喉水肿, 同时按术前训练指导患者深呼吸后有效咳痰, 鼓励患者多饮水, 定期给患者叩背, 以利于痰液排出, 防止肺部感染, 必要时给予吸痰。
3.4 切口观察及负压引流管护理
该类手术部位深, 术后常规留置负压引流管24～72h。应保持引流管引流通畅, 妥善固定防止扯脱, 认真观察引流液的量、色、性质, 并做好记录, 发现异常及时通知医生。密切观察伤口有无渗血过多、颈部是否增粗或局部有无隆起、患者是否感觉呼吸费力等, 一旦有则提示活动性出血现象, 应立即通知医生, 并积极配合医生拆线清除血肿处理。
3.5 饮食护理
颈前路手术由于术中牵拉食管, 部分患者术后可能出现咽喉充血而致一过性咽喉痛和吞咽困难, 影响饮食和术后营养补充, 进食量少者应给静脉补充营养促进机体恢复。能进食者, 术后6h指导患者进食冷流食, 以减轻咽喉部充血、水肿, 待疼痛减轻后逐渐过渡到半流质、流质普食, 避免进食坚硬、辛辣刺激性的食物。饮食以高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素、易消化、半流质饮食为主。
3.6 功能锻炼
颈前路减压植骨内固定术提供颈椎早期稳定性, 因此护士在护理时应鼓励患者早期活动并进行指导, 有利于脊髓功能恢复和减少术后并发症。术后当天即指导患者进行床上双手握拳, 伸屈腕肘关节, 下肢做股四头肌收缩及关节伸屈活动, 随着病情好转, 可行双上肢扩胸, 双下肢屈伸抬腿活动, 3d后下床床旁活动, 活动以患者能耐受为宜。
3.7 出院指导
出院时嘱患者: (1) 颈托佩带时间为1～2个月, 佩带颈托时可进行适当活动, 注意颈部勿做剧烈活动。 (2) 术后3个月内定期门诊复查, 如有不适, 立即就诊。 (3) 预防感冒, 避免因剧烈咳嗽、打喷嚏导致颈部部位骤变。
总之, 做好下颈椎骨折脱位前路减压复位植骨内固定患者术前、术后护理, 可降低手术风险, 提高手术疗效, 有利于神经功能恢复, 减少并发症, 促进患者早日康复。
前路减压复位 篇2
1资料与方法
1.1 临床资料
本组20例, 男13例, 女7例, 年龄18～56岁, 平均年龄32.2岁;新鲜骨折16例, 陈旧性骨折4例, 均为椎体爆裂性骨折;受伤部位:T113例, T126例, L18例, L23例。截瘫情况:不全性截瘫9例, 完全性截瘫11例。脊髓神经损伤按Frankel分级:A级5例, B级6例, C级5例, D级4例。
1.2 治疗方法
气管插管全麻。左侧入路, 根据患者受伤椎体选择手术切口。胸段:开胸入路7例, 胸膜后入路6例, 胸腰腹膜后入路4例。腰段:腹膜后入路3例。定位病椎后, 结扎椎体节段动脉血管, 从椎体侧方前后剥离, 显露出椎体, 保护好大血管, 于伤椎上下先切除椎间盘, 再切除受损的椎体, 显露硬膜, 充分减压, 用撑开器撑开上下椎体, 矫正后凸畸形。根据撑开的高度进行测量, 自体髂骨、肋骨植骨或钛网植入。选择合适长度的椎体钢板置入伤椎上下相邻的椎体上。术后伤口放置引流管48 h, 使用抗生素7～10 d预防感染。开胸手术鼓励患者做深呼吸, 防止肺不张, 加强四肢肌肉功能锻炼, 卧床4周带腰围下地。
2结果
本组20例手术切口均一期愈合, 无大血管、邻近器官和脊髓神经损伤。全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合, 融合时间4～12个月。脊髓神经恢复按Frankel分级:5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。无钢板断裂、螺钉松动、脊柱后凸畸形等并发症。
3讨论
3.1 胸腰椎前路减压内固定手术适应证
由于外科技术和医学影像学的迅速发展, 特别是CT、MRI的广泛应用, 使人们充分认识到胸腰椎骨折中脊髓神经所受的打击或压迫大多来自硬脊膜前方。胸腰椎爆裂骨折后碎骨块进入椎管压迫脊髓神经而导致患者瘫痪。有效地解除碎骨块的压迫, 是使脊髓神经恢复的必要条件。前路手术可以直接切除突入椎管内的致压物及充分解除脊髓压迫, 减压、植骨和固定可同时进行, 达到一期脊柱重建的目的;加重脊髓损伤的机会小, 减压彻底, 截瘫恢复率高。根据本组临床总结, 笔者认为前路减压手术适应证主要有: (1) 胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓损伤, 经CT、MRI证实致压物来自椎管前方, 而后方无骨块进入椎管者; (2) 已施行后路手术, 但脊髓前方致压物仍未解除或脊柱仍存在不稳定者; (3) 椎体爆裂骨折导致前中柱不稳, 椎体高度减少1/3以上者; (4) CT示椎管内碎骨块占位>50 %; (5) 陈旧性骨折伴有椎管狭窄脊髓神经压迫症状。
3.2 前路减压的手术时机
有关脊柱骨折合并神经损伤患者越早减压, 越有利于神经功能恢复这一说法, 宋跃明等[1]曾经观察减压时间与神经功能恢复的关系, 发现伤后1周、3个月、6个月内减压后神经功能恢复率差异无统计学意义。因此, 本组无1例施行急诊手术减压。其原因主要为: (1) 急诊手术技术力量难以保证。 (2) 目前此类患者中高能量损伤的比例较高 (如交通伤、高处坠落伤) , 且常合并多发伤, 在观察期内可以发现和及时处理合并损伤, 避免医源性并发症, 而伤后1周左右椎管前静脉丛血管栓塞、手术出血明显减少, 手术也较清晰, 操作更安全。因此本组16例新鲜骨折均在伤后5～8 d行手术减压, 不全截瘫均有1～2级恢复。
3.3 前路减压与后路减压比较
胸腰椎爆裂骨折多累及脊柱的前柱和中柱, 椎体的稳定性丧失, 后路减压手术具有操作相对简单安全、手术时间短、出血量减少的优点。但后路减压手术效果不确切, 中柱减压不彻底, 手术后的椎体呈“空壳”状, 远期可能椎体高度丢失, 再度形成椎管狭窄或内固定断裂、松动、失败等[2,3]。前路减压手术较后路减压手术更为彻底、持久, 在直视下切除椎管前方的致压物, 损伤脊髓的机会小, 神经功能恢复较后路术式肯定, 前路固定器械及植骨块直接重建前中柱骨折的椎体, 而不破坏后柱韧带骨质结构, 有利于脊柱稳定, 减少内固定断裂的机会, 前路减压内固定术是集减压、复位、固定、椎体融合、矫正畸形、重建脊柱稳定一次完成的有效方法。但前路减压创伤大, 出血多, 容易损伤胸腹部大血管及脏器, 因而前后路减压内固定各有利弊, 采用哪种方式关键在于适应证的选择。
3.4 注意事项
胸段及胸腰段骨折手术入路切肋骨时要比手术椎体高两个节段, 在手术操作中要注意保护好脊柱前面的大血管及邻近重要器官组织。在缝合关闭时要注意缝合好膈肌, 防止膈疝形成。处理好椎体的节段动脉可减少术中出血。术中为了减少出血, 可以在椎体减压前先安放螺钉, 减压植骨后直接上钢板。
摘要：目的:探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的效果。方法:总结20例前路减压内固定手术治疗胸腰椎爆裂骨折的方法。结果:20例手术切口均一期愈合, 全部获得随访, 随访时间6～24个月, 2例出院3个月后因并发症死亡, 余18例均骨性愈合;脊髓神经恢复按Frankel分级, 5例A级恢复到B级2例、C级2例、1例无恢复, 6例B级恢复到C级3例、D级3例, 5例C级恢复到D级3例、E级2例, 4例D级均恢复到E级。结论:前路减压内固定手术是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法, 适应证的选择是关键。
关键词：胸腰椎,骨折,前路减压,内固定
参考文献
[1]宋跃明, 刘立岷, 龚全, 等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (1) :20-23.
[2]陈梓峰, 郭延杰, 林斌, 等.前路减压、钛网支撑植骨、Z-plate钢板内固定治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (4) :304-306.
前路减压复位 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共17例, 男11例, 女6例, 年龄32～68岁, 平均47.2岁。均为颈椎间盘突出症, 其中15例为单节段间盘突出, 2例多节段间盘突出。术前患者均有不同程度的颈部疼痛、活动受限、双手感觉运动障碍, 胸腹部束带感。术前行CT、MRI检查确诊颈椎间盘突出, 并确定责任间盘。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
颈椎手术难度高风险大, 患者及家属往往出现紧张、焦虑、恐惧等情况, 担心术后疗效不佳, 有生命危险, 害怕术后瘫痪。术前根据患者的心理特点以及具体情况, 用通俗易懂的语言, 讲解手术的相关知识及治疗方案, 说明现在的疾病情况以及行手术治疗的必要性和可靠性, 介绍手术医师的技术能力和本院设施, 还可以介绍相同疾病的术后患者, 加强患者顺利完成手术的信心和安全感, 保持良好的精神状态。
2.1.2 食管气管推移训练
术中为了暴露术野、显露椎体, 需要将气管食管牵拉至一旁。术中牵拉气管、食管, 容易引起术后患者恶心不适。为了增强手术耐受性, 防止牵拉损伤气管食管, 术前可以指导患者进行气管、食管推移训练。方法:术前3～5d开始, 指导患者本人或家属用2～4指在准备手术一侧将气管和食管向非手术一侧推移, 将其推移过中线为止。开始时, 每次持续10～15min, 然后逐渐增加为30～60min, 每日3～4次[2]。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情
术后密切观察患者生命体征变化, 给予心电血氧血压监测。注意患者生命体征和血氧饱和度变化, 这是因为术后容易出现喉头水肿、脊髓损伤、植骨块脱落压迫气管、血肿压迫气管等情况导致窒息或入睡后呼吸抑制。若出现上述情况, 应当立即同时医师, 给予有效处理。保持引流管通畅, 观察引流液量、性质。若每日引流量>400m L, 颜色鲜红, 应告知医师处理。待日引流量<50m L后, 可遵医嘱拔除引流管。
2.2.2 体位护理
颈椎活动时, 在椎体和植骨块之间产生剪切力, 容易使植骨块移动脱落, 导致压迫气管或者脊髓。因此需要限制颈部活动, 注意保护颈部。术后患者返回病房时, 需多人搬运, 有人托住头颈部, 保持头颈躯干一致, 防止颈部转动。术后2d后, 病情允许情况下, 可以佩戴颈托下床活动。嘱咐患者活动前必须先将颈托戴好, 起床时头颈部不要用力。
2.2.3 呼吸道护理
颈椎手术后7d为脊髓水肿期, 4～5d为水肿高峰期[3], 此时应特别加强呼吸道护理。注意保持病房整洁, 空气清新。鼓励患者多做深呼吸、咳嗽咳痰, 以此来预防肺部感染。对于有痰不易咳出的患者, 可以给予雾化吸入, 辅助吸痰治疗。若出现不伴有颈部肿胀的憋气、呼吸急促, 可能出现喉头水肿, 应加强雾化吸入和吸氧。若出现呼吸困难、口唇发绀, 应立即通知医师, 给予气管插管。
2.2.4 饮食护理
行颈椎前路手术的患者, 术后容易出现吞咽困难, 吞咽疼痛。术后禁食水6h后, 可以进食少量流质食物。然后根据颈部肿胀程度, 逐渐过渡到正常饮食。术后需要加强营养, 提高蛋白、维生素摄入量, 多饮水, 忌食用辛辣刺激食物。
2.2.5 功能锻炼
术后2日指导患者和家属对肢体和关节做主动或被动活动, 逐渐增加强度。恢复期间逐渐增加肌力训练, 促进各肌群恢复。鼓励患者主动进行训练, 可以促进全身肢体功能的恢复, 对于术前肢体运动障碍的患者更为重要。
2.2.6 出院指导
出院时, 嘱咐患者急需佩戴颈托3个月, 注意保护颈部, 避免颈部震动或扭曲, 防止颈部过度运动导致植骨块脱落。出院后继续功能锻炼, 增加肢体活动能力, 颈椎稳定性。功能锻炼时应循序渐进, 注意安全, 避免从事激烈的体育运动。术后定期复查, 检查植骨融合情况以及内固定情况。
3 讨论
颈椎前路减压植骨融合术是目前治疗多种颈椎疾病的有效方法, 手术部位解剖复杂, 邻近很多重要器官, 因此围手术期的护理就显得格外重要。认真做好术前准备、加强术后护理, 是颈椎前路减压植骨融合术取得良好手术效果的重要因素, 同时优秀的围手术期护理也能够减轻患者负担, 加速患者康复。
摘要：目的 观察探讨颈椎前路减压植骨融合术围手术期护理方法以及其效果。方法 对自2005年至2008年间我院收治的17例行颈椎前路减压植骨融合术患者的临床资料进行回顾性分析, 对其从术前心理护理、适应性训练、术后密切观察生命体征、功能锻炼及出院指导等多方面进行护理。结果 17例患者术后恢复良好, 伤口均Ⅰ期愈合, 无并发症发生, 临床症状均得到不同程度的改善。结论 认真做好术前准备、加强术后护理, 是颈椎前路减压植骨融合术取得良好手术效果的重要因素, 同时优秀的围手术期护理也能够减轻患者负担, 加速患者康复, 对于患者具有重要的意义。
关键词：颈椎前路手术,植骨融合,护理
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2001:553-554.
[2]刘翠莲.42例颈椎前路钛网植骨加钢板内固定术围手术期护理体会[J].护理实践与研究, 2011, 8 (15) :63-64.
前路减压复位 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22 例, 女18 例;年龄37～68 岁, 平均53 岁。单节段椎间隙病变者16 例 (C3～4、C4～5、C5～6、C6～7分别为2、4、9、1 例) , 双节段椎间隙病变者22 例 (C3～5、C4～6、C5～7分别为4、10、8 例) , 三节段椎间隙病变者2 例 (C4～72 例) 。患者术前临床表现为颈部不适、疼痛、僵硬, 上肢麻木、无力、双下肢行走不稳和踩棉絮感及胸腹部束带感, 双手内在肌萎缩、精细动作差、四肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。术前病程3个月～9年, 平均13个月。均经保守治疗3～6个月无效。
1.2 影像学检查
术前常规行颈椎正侧位、过屈过伸侧位X线片和MRI检查。颈椎正侧位、过屈过伸侧位X线片显示:患者均有不同程度的椎体骨质增生和骨赘形成, 病变节段椎间隙高度有不同程度的丢失。MRI检查:椎间盘呈中央型突出或中央型偏左/右, 脊髓中央受压明显, 病史长者在T2W1矢状位或横断面可见脊髓内中央前部有局灶性高信号影。
1.3 手术方法
患者全身麻醉, 仰卧, 肩部垫高, 颈后部垫圆柱形布质枕使颈部后伸。颈前右侧顺皮纹横切口4～6 cm, 切开颈阔肌后在其深部上下潜行扩大, 触摸颈动脉搏动后, 在血管鞘和内脏鞘之间纵行切开颈深筋膜并钝性分离。向左侧牵开气管、食管和甲状腺, 显露椎前筋膜, 剥离颈长肌, 显露椎体。用短针标记病变椎间隙后, C臂机透视确认位置, 根据术前MRI确认减压范围, 用环锯打开椎间隙, 用刮匙或薄型颈椎椎板咬骨钳咬除椎体后缘, 尤其是两侧增生部分, 彻底切除椎间盘组织。用较减压环锯大2 mm的环锯于髂骨取骨, 在椎间隙撑开后将骨块嵌入减压处。如行椎体次全切除, 切除减压区上下椎间盘, 用尖嘴咬骨钳快速咬除1～2个椎体, 用刮匙或薄型颈椎椎板咬骨钳咬除椎体后缘残存的皮质骨和增生的骨赘, 并潜行扩大减压范围。锐性分离后切除减压区的后纵韧带。自髂骨取骨块修整成大小合适、带有三面皮质骨的楔形骨块植入减压区, 选择合适的Zephir钛板用4枚螺钉固定于减压区上下椎体的中央。自椎体前方放置1根引流条, 逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。
本组单间隙减压16 例, 单椎体次全切除22 例, 双椎体次全切除2 例。
1.4 术后处理和临床评价
术后48 h内拔除引流条, 甲强龙80 mg和20%甘露醇250 mL治疗3 d, 术后48 h戴颈托下床活动。术后1、2、3、6、12、24个月拍摄颈椎正侧位、过屈过伸侧位X线片, 观察内固定位置和植骨融合的情况, 术后1、2、3、6、12、24个月和末次随访行体格检查观察神经功能恢复情况。患者术前、术后末次随访神经功能评价采用日本矫形外科学会评分系统 (JOA评分) [2], 并计算术后神经功能改善率 (improvement rate, IR) , IR= (术后评分-术前评分) / (17分-术前评分) ×100%。术后IR大于等于75%者疗效为优, 大于等于50%小于75%者疗效为良, 大于等于25%小于50%者疗效为中, 小于25%者疗效为差。
2 结 果
2.1 临床疗效
本组40 例患者, 36 例获得随访, 平均随访6年1个月 (4年10个月～7年9个月) 。术前JOA评分4～13分, 平均为7.9分, 术后末次JOA评分6～16分, 平均为13.5分。平均IR为76.3%。手术有效率为91.7% (33/36) , 手术优良率为77.8% (28/36) 。
2.2 影像学结果
36 例术后X线片示植骨在术后12～18周获得骨性融合, 植骨融合率100%, 术后颈椎间隙高度和生理曲度维持良好, 内植物位置良好 (见图1～3) , 无钛板和螺钉松动或断裂现象。
2.3 并发症
本组并发症5 例:取骨区局部疼痛3 例, 术后3个月消失。股前外侧麻木1 例, 术后1个月恢复。脑脊液漏并感染1 例, 男性, 67 岁, 术后第2天伤口渗液, 第7天突发昏迷, 体温39.5℃, 白细胞计数20.2×109/L, 中性粒细胞百分率91.2%;血液细菌学培养:大肠埃希氏菌, 选用敏感抗生素治疗感染, 行腰椎穿刺腰大池引流术, 引流术后3 h患者神志恢复清楚, 脑脊液淡黄色浑浊, 鞘内注射万古霉素;脑脊液常规检查:蛋白阳性细胞计数19 600, 白细胞计数450/高倍, 分类70%多核, 30%单核。腰大池引流量500～700 mL/d, 每日更换引流袋, 引流术后第4天体温正常, 白细胞计数8.27×109/L, 中性粒细胞百分率76.3%, 引流术后第8天拔除引流管, 上肢肌力恢复。
3 讨 论
3.1 颈前路减压术的优缺点
从脊髓型颈椎病的发病机理看, 脊髓和神经根受压主要来自前方椎间隙水平突出的椎间盘或增生的骨赘, 因此彻底的减压、解除压迫是手术治疗的最终目的。颈前路减压可以直接解除来自脊髓前方的压迫, 是目前治疗脊髓型颈椎病的有效方法[3]。颈前路手术减压方法主要包括Smith-Robonson法 (椎间盘切除减压法) 、Cloward法 (环锯法) 和椎体次全切除三种基本方法。临床上各种扩大减压、改良术式均基于上述三种基本方法。对年龄相对年轻、病史短、椎体后缘增生轻的患者, 可以首选椎间盘切除减压法, 因其保留椎体终板, 避免了植骨的塌陷。病史长、退变明显, 椎体后缘骨赘大、髓核突出的病例行经椎间隙减压时, 即使进行潜行减压, 减压也往往难以彻底。经椎间隙减压操作空间小, 加之临床上这类病例常常合并椎间隙的明显狭窄, 在椎体后缘有大的骨赘、需要大范围潜行减压时, 操作空间狭小会增加手术难度, 提高手术风险, 影响减压效果[4]。环锯法相对于椎间盘切除减压法减压范围大, 更适合上述病例。有作者[4]认为, 环锯法可操控性差, 我们认为在操作过程中应注意保持环锯入点要居中, 勿偏左或偏右, 还要注意环锯的方向, 仍然可以安全地取出钻芯, 达到减压的目的。其缺点是破坏了邻近椎体终板, 影响载荷能力, 术后节段高度易丢失[4]。我们认为, 过去手术植骨不用内固定, 术后石膏外固定的稳定性差, 容易出现上述问题, 在植骨时选择较减压钻直径大2 mm的三面皮质髂骨, 术中应用钛板内固定, 可以有效维持椎间高度。对两节段或两节段以上脊髓型颈椎病患者, 理论上讲, 经椎间隙切除椎体上下缘骨赘和退变的椎间盘, 椎间隙植骨融合术, 可有效去除直接致压因素, 有利于恢复和保持颈椎生理性前凸, 是两节段或两节段以上者的理想术式, 但是由于操作空间狭小, 手术视野局限。目前临床上常选择椎体次全切除术。该术式具有操作空间大、减压充分的优点, 但是该术式对前中柱结构破坏较多, 植骨难度较椎间隙植骨大, 如果减压范围较长, 无论用自体髂骨、自体腓骨或长钛网植骨均存在因内固定节段多、力臂长、钛板两端单皮质螺钉固定承受应力过大, 容易出现松动、植骨移位的并发症。
3.2 恢复和保持颈椎生理性前凸的临床意义
颈前路减压不但可以直接解除脊髓的致压因素, 而且可以有效地改善或重建颈椎的生理曲度。颈椎生理曲度和椎间高度的恢复和维持越来越受到学者的重视。椎间隙高度和生理曲度的恢复是维持颈椎正常生物力学的基础, 椎间隙高度的恢复使同节段椎间孔的容积扩大, 对其内的神经根有明显的间接减压作用, 恢复生理曲度可以使椎管的容积恢复间接达到对脊髓减压的作用。有作者[5]认为, 颈椎生理性前凸的维持可以预防术后“轴性疼痛”和邻近节段的退行性变的发生。
3.3 植骨材料与内固定的选择
本组病例全部采用自体髂骨植骨, 术后植骨融合率100%。但是取骨区同时出现并发症, 取骨区局部疼痛3 例, 术后3个月消失;股前外侧麻木1 例, 术后1个月恢复。在取骨时注意保留髂前上棘, 锐性分离软组织, 切骨刀锋利, 避免骨板骨折, 取骨后骨蜡封闭髓腔避免血肿发生。修整植骨块时注意皮质骨的保留和供骨与受骨的近远端面—面接触, 有利于提高融合率和减少植骨的塌陷。虽然自体骨被认为是植骨融合的金标准, 近年来异体骨的临床应用也取得了较高的融合率。Yue等[6]报告71 例 (单节段28 例、双节段26 例、三节段14 例、四节段3 例) 前路减压异体腓骨植骨和钢板固定平均7.2年的随访结果, 植骨融合率92.6%, 植骨塌陷和下沉的发生率是47.9%, 仅有6 例出现颈椎后凸, 无一例需要翻修手术。
颈椎前路减压后内固定的应用提高了融合率, 预防植骨块的塌陷、下沉和移位, 恢复了颈椎的生理性前凸, 避免了外固定的固定时间。但是它也存在如下不足:植入的过程中或内植物移位损伤了周围的软组织;内植物的失败;由于固定节段的刚性增加, 加速了邻近节段的退变[6]。Wang等[7]报告在二节段前路减压植骨融合内固定的术后融合率是100%, 与本组的结果一致。然而, 传统的静力性钛板在植骨块与椎体终板之间出现吸收性缝隙时阻碍了植骨块与椎体终板之间的进一步接触, 因此在这种情况下, 静力性钛板增加了假关节的发生率。动力性钛板解决了此问题, 它在冠状面提供稳定、在矢状面允许椎体间有2°的活动, 在术后为植骨块提供二次稳定。Goldberg等[8]比较了二节段前路减压植骨内固定随访1年的病例, 静力性钛板结合自体骨的融合率是84.7%, 而动力性钛板结合异体骨的融合率是90%。
摘要：目的评价前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病的临床效果。方法本组40例患者, 男性22例, 女性18例;年龄3768岁, 平均53岁。病程3个月9年, 平均13个月。术前检查包括颈椎正侧位、过屈过伸位X线片和MRI检查。手术前后进行JOA评分。16例单节段椎间隙病变者行环锯减压, 22例双节段椎间隙病变者和2例三节段椎间隙病变者行椎体次全切除, 所有病例行髂骨植骨融合加Zephir钛板固定。结果36例获得随访, 平均随访6年1个月 (4年10个月7年9个月) 。手术有效率为91.7% (33/36) , 手术优良率为77.8% (28/36) 。术前JOA评分413分, 平均为7.9分, 术后末次JOA评分616分, 平均为13.5分。神经功能平均改善率为76.3%。36例术后X线片示植骨在术后1218周获得骨性融合, 植骨融合率100%, 术后颈椎间隙高度和生理曲度维持良好, 内植物位置良好, 无钛板和螺钉松动或断裂现象。并发症5例:取骨区局部疼痛3例, 术后3个月消失;股前外侧麻木1例, 术后1个月恢复;脑脊液漏并感染1例。结论加强围手术期的管理, 预防并发症的发生和积极处理并发症是非常重要的, 前路减压植骨融合治疗脊髓型颈椎病可取得优良的临床效果。
关键词：颈椎病,前路减压,融合,固定
参考文献
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前路减压复位 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2004年5月—2011年5月收治的颈椎损伤和颈椎病患者224例, 男131例, 女93例;年龄26-75岁, 平均51.6岁;脊髓型和神经根型等颈椎病共148例, C3-4为7例, C4-5为28例, C4-6为19例, C5-6为31例, C6-7为27例, C5-7为32例, C4-7为4例。颈椎骨折脱位、颈椎过伸性损伤、急性外伤性颈椎间盘突出症等颈椎损伤共76例, 损伤节段:C3-5为2例, C4-5为11例, C4-6为13例, C5-6为24例, C6-7为18例, C5-7为8例。颈椎病病程3个月-6年, 颈椎损伤病程1h-23天。入院时按照Frankel评分:A级49例, B级54例, C级82例, D级27例, E级12例。
1.2 方法
本组病例均采用气管内插管全身麻醉, 患者取仰卧位, 肩部略垫高。取颈前左侧、右侧横切口或胸锁乳突肌内缘斜切口入路, 经C型臂X线机透视确定病变节段, 充分显露颈椎伤病节段, 上好椎体撑开器以恢复颈椎椎间高度和生理曲度, 选择受压情况最为严重的部位进行减压, 切除突出之椎间盘, 行椎体次全切除减压。减压范围以两侧颈长肌外缘2mm为界, 深达后纵韧带底面, 对于颈椎病应切除增生的后纵韧带、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘, 同时行椎体间植骨融合内固定术以稳定脊柱。本组病例植入自体髂骨块146例, 植入钛网加自体骨57例, 植入Cage骨笼自体骨21例。然后安放合适长度的Orion/Codman自锁颈椎前路钛钢板并行内固定。彻底止血, 冲洗后置管引流, 逐层关闭切口。术后常规心电监护, 予吸氧、脱水、消肿、抗炎、高压氧等处理, 定期复查X线片, 必要时进行CT或MRI检查, 观察术后椎管、脊髓的恢复情况及植骨融合程度。颈托护颈3个月。
1.3 临床疗效判定
本组病例在术前、术后均接受X线、MRI片及CT检查, 神经功能采用JOA评分标准, 进行治疗效果评分, 并且计算患者的恢复率。恢复率= (术后JOA评分-术前JOA评分) / (17-术前JOA评分) ×100%。根据MRI片检查结果, 测量患者术前、术后脊髓最大压迫处的硬脊膜囊矢状径, 并且进行病变颈椎膨胀回复率的计算, 膨胀回复率= (术后硬脊膜囊矢状径-术前硬脊膜囊矢状径) /术后硬脊膜囊矢状径×100%[4]。
2 结果
本组病例病变颈椎生理前凸及椎间隙高度完全复位158例 (70.5%) , 90%以上复位66例 (29.5%) , 植骨于11-17周均达到骨性愈合。本组病例术后随访4-28个月, 平均 (13.2±2.3) 个月, 术后出现声嘶、咽部疼痛29例, 经过雾化吸入与对症治疗后相关症状消失。本组病例中, 无假关节、骨不连、钢板螺钉并发症等发生, 患者颈椎的生理曲度、椎间高度基本维持良好。按照Frankel分级评估术后恢复情况如:A级49例:46例无恢复, 3例恢复到B级。B级54例:46例无恢复, 8例恢复到C级。C级82例:43例无恢复, 39例恢复到D级。D级27例:18例无恢复, 9例恢复到E级。E级12例术后无加重。本组病例术前、术后的JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径、膨胀恢复率比较见附表。
由附表可见, 本组病例术前、术后的JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径、膨胀回复率比较差异显著, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
与颈椎功能正常者相比, 颈椎伤病患者的颈椎生理前凸功能明显下降, 而无法起到应用的吸收震荡与增加缓冲效果。颈椎伤病可造成颈椎不稳、脊髓神经受压。因此, 在颈椎前路减压植骨内固定治疗过程中, 一定要以解除对脊髓、神经根的压迫和损害, 恢复颈椎生理曲度及椎体间高度, 形成牢固的骨性愈合并维持颈椎稳定作为基本原则, 严防在手术操作中出现融合的植入骨块塌陷, 那样将导致患者椎间孔高度的降低, 不利于患者的术后恢复。在国内骨科临床中, 颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定逐渐成治疗颈椎伤病的主要方法。传统的手术方法是以颈前路椎间盘切除减压和植骨融合为基本术式, 再辅助适当的外固定, 最终达到骨性融合。但该术式有减压不彻底和已引起植骨块滑脱、椎间塌陷、骨不连、假关节形成并发症等缺点, 随着现代骨科医学研究的不断深入, 特别是在颈椎生物力学方面研究成果的突破, 以及各种新型内固定材料的研发与应用, 都有效促进了临床疗效的提高, 而且降低了患者在术后出现局部及神经系统不良症状的几率[5]。而椎体次全切除减压使前路减压更彻底, 自锁钛钢板适合颈椎的生理弧度和宽度, 能有效防止单皮质螺钉脱出, 操作简单安全。钛质网笼具有良好的支撑和界面稳定作用, 椎体次全切除的小骨块可填充于钛网内并通过网孔与非减压区骨质紧密接触, 保证骨质的融合。动物实脸表明其骨性融合速度比一般单纯植骨快。
颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定可使内植物和相邻椎体成为一体, 使融合节段得到即刻和长期稳定的要求, 达到生物学和力学的良好固定效果, 植骨融合率高, 能有效地维持椎间高度和生理曲度, 促使脊髓神经在相对的生理环境下得到最大程度的恢复, 并能使患者尽早坐立或行走。该方法效果较为理想, 并发症相对较少, 值得进一步推广。
摘要：目的 探讨颈前路减压植骨自锁钢板内固定治疗颈椎伤病的临床效果。方法 选取本院2004年5月-2011年5月收治的颈椎损伤和颈椎病患者224例, 均采用颈前路减压植骨自锁钢板内固定治疗方法, 对比患者术前、术后的相关临床数据。结果 随访4-28个月, 本组病例颈椎生理前凸及椎间隙高度恢复满意, 神经功能得到不同程度恢复, 植骨于11-17周均达到骨性愈合。结论 应用颈椎前路减压植骨自锁钢板内固定治疗颈椎伤病, 能重建丢失的颈椎椎间高度与生理曲度, 固定良好, 有利于颈椎伤病患者的神经功能恢复。
关键词：颈椎伤病,前路减压,植骨内固定,自锁钢板
参考文献
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[4]肖映平, 谢小玑, 主编.骨科手术配合[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2005:350-364.
前路减压复位 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2002年6月至2006年10月手术治疗脊髓型颈椎病48 例, 男31 例, 女17 例;年龄34～74 岁, 平均54.7 岁。病程7个月～15年。所有病例均有不同程度的颈痛, 肢体的肌力减退和活动障碍。
1.2 手术方法
前路颈椎间盘切除或椎体次全切除加自体髂骨植骨加钢板内固定 (ORION钢板或ZEPHIR钢板) 。
1.3 结果
本组采用Odom′s临床疗效评定, 48 例中39 例得到随访, 优良率达80%以上, 本组无一例发生严重并发症, 5 例术后发生咽喉疼痛、吞咽困难, 3 例短暂声音嘶哑, 经过对症处理10 d内缓解。
2 康复护理
2.1 心理康复指导
心理康复对机体的功能康复有积极的作用, 而机体的功能康复为心理康复奠定了基础。脊髓型颈椎病因进行性肢体活动功能障碍和其他症状加重, 保守治疗效果不显著, 病程长, 而且病人对该手术了解甚少, 又由于脊柱外科手术的复杂程度较高, 危险性较大, 病人会产生各种各样的情绪反应, 对手术的担心和术后恢复期望程度也不尽相同, 大多心情紧张、焦虑。我们利用自己掌握的知识, 根据病人的具体情况, 如性别、年龄、文化程度等, 用病人能理解的语言, 耐心向病人介绍该疾病的病因、治疗过程、成功病例以及注意事项, 安排好需要的费用, 说明发挥自身潜能的重要意义, 使患者保持最佳心理状态, 达到心理康复与功能康复的充分协调。
2.2 术前康复护理
2.2.1 术中体位及术后卧位训练 a) 训练术中卧位:患者仰卧位, 肩部垫枕, 使颈部呈后伸位并制动, 直至能坚持1～2 h;b) 训练术后卧位:仰卧位时枕不宜过高, 侧卧位时头可略抬高, 使颈与躯干保持一条直线不向任何方向偏离, 并教会其翻身的方法;c) 训练卧位大小便, 以防术后因不习惯造成尿潴留和便秘。
2.2.2 气管食管牵拉训练 用一侧手四指将气管食管向非手术切口侧牵拉, 另一手协助推移, 牵拉要使气管食管过正中线, 牵拉的时间每次10～20 min, 逐渐增加至能耐受20～40 min, 而且不发生呛咳。一般在术前3～5 d开始训练, 注意不要过于用劲以免造成喉头水肿、疼痛, 同时要禁烟, 做好口腔护理, 不吃刺激性食物, 以防术中呛咳。
2.2.3 评估四肢肌力、感觉异常的平面、有无括约肌功能障碍及其他症状, 并记录, 为术后对比提供依据。
2.3 术后康复护理
2.3.1 呼吸道康复护理
颈椎前路手术中只有将气管、食管牵向切口对侧才能暴露椎体, 而长时间受牵拉会造成气管、食管水肿, 呼吸道分泌物增加, 同时术中对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿, 呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫等原因皆可使喉头水肿、痰液堆积、气管受压, 随时可导致呼吸阻塞, 引起呼吸困难、窒息、甚至死亡。故保持呼吸道通畅是护理工作中最关键的一步。a) 吸氧。术后立即面罩或鼻塞吸氧, 用多功能监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。待患者全麻完全清醒后鼓励咳嗽排痰, 向患者及家属讲清咳痰的重要性, 以得到积极配合。b) 呼吸功能锻炼。加强营养的同时, 协助病人呼吸功能锻炼, 指导病人做有效咳嗽, 练习腹式呼吸。咳嗽方法:咳嗽时将腹肌收缩, 腹壁内缩, 一次吸气, 连咳三声停止, 缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法:全身肌肉放松, 静息呼吸, 经鼻吸气, 从口呼出, 吸呼气要缓、细、均匀。呼气时, 可见上腹部鼓起, 吸气时内收, 而胸廓保持最少活动幅度或不动, 每天3次, 每次10～15 min, 熟练后增加次数和时间。这样训练可使肺通气量增加, 有助于气体交换, 改善全身氧供应情况[1]。c) 术中对食管、气管的刺激, 使病人常有喉头水肿、吞咽困难, 这样进食尤其是老人极易发生误吸, 加上喉上神经损伤也是前路手术常见的并发症之一, 其损伤表现为进食特别是饮水时容易发生呛咳, 因此术后应以半流食为主, 慢慢吞咽, 以防呛咳、窒息[2]。
2.3.2 术后特殊体位的护理
术后卧床休息, 颈部制动, 可用颈围护颈, 按术前训练的方法指导卧位及翻身。
2.3.3 切口引流护理
经常巡视、观察创口渗血情况, 注意切口周围有无肿胀, 一旦发现血肿压迫, 立即通知医生拆除颈部缝线, 清除血肿。所有患者均放置负压引流, 注意观察引流液的量、颜色、性质, 保持引流通畅。若发现引流液较清澈或为淡红色液体, 需高度怀疑脑脊液漏, 此时应将切口负压引流改为普通引流, 并去枕平卧, 观察患者有无头晕、头痛症状, 并立即通知当班医生处理[3]。
2.3.4 吞咽与进食
一般术后6 h开始给予半流质饮食, 药物应研碎, 逐步过度给予普食。对于一过性咽喉痛、吞咽困难者, 给予雾化吸入、消炎止痛等处理, 予以流食少量多餐或适当的静脉营养支持。
2.3.5 大小便护理
无括约肌功能障碍者大多能自行排尿, 术后尿潴留者, 给予持续导尿, 便秘者要调节饮食结构, 必要时给予缓泻剂。
2.3.6 休息与活动
若病情稳定, 术后24 h可在颈托保护下半卧位或坐位, 以减少颈部水肿、出血, 改善呼吸, 有利进食, 72 h后可下床活动。
2.3.7 神经系统评估
术后要全面、认真、详细、精确的评估神经系统, 严密观察病人四肢感觉及运动情况。观察的方法:a) 触摸病人四肢, 让病人活动双手双脚, 检查其四肢的感觉及运动是否存在;b) 留置尿管者, 牵拉尿管检查其膀胱是否有感觉。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应的髓节, 造成四肢及膀胱感觉、运动的不同障碍, 甚至全部丧失。对术后有排尿障碍的患者, 排除因卧床、使用导尿管、麻醉剂引起的因素外, 考虑相应的神经损伤, 立即报告医生, 并做及时处理。
2.3.8 预防可预见性并发症
a) 防止泌尿系统感染结石, 鼓励病人多饮水, 留置尿管者, 保持尿管引流通畅, 尿袋低于膀胱区, 保持尿道口清洁。b) 压疮的预防, 卧气垫床, 避免皮肤长时间受压, 及时处理大小便, 保持床单清洁、干燥、平整无碎屑, 皮肤清洁干燥。
2.3.9 障碍肢体的功能锻炼及护理
术后肢体功能锻炼旨在增强肌力, 提高活动力, 调整活动的协调性, 改善全身机体状态。a) 评估术后肢体的肌力、感觉运动能力改善情况, 根据存在的问题进行护理诊断, 制定功能锻炼计划;b) 手功能锻炼。脊髓型颈椎病脊髓受压损害后, 可造成脊髓病手 (指间肌麻痹, 致手指并拢及握拳障碍) [4], 因此主要锻炼手的捏与握的功能。方法有: (a) 拇指对指练习; (b) 手握拳然后用力伸指; (c) 分指练习外展内收, 用手指夹纸; (d) 揉转石球或核桃; (e) 捏橡皮球或拧毛巾。以上方法每日可练习3～4次, 每次20～30 min;c) 步行锻炼。病情许可可早日下床活动, 但须专人看护, 活动量以不疲劳为度。
2.4 出院康复指导
a) 术后颈围护颈3个月, 防止颈部过度活动;b) 继续手功能锻炼, 方法同术后, 并做四肢、颈部按摩, 进一步进行较精确的活动训练, 如写字、做针线活、织毛线等;c) 保持正确的姿势, 伏案时间长, 每隔2 h活动颈部1次;d) 睡眠时枕头高低适宜, 颈肩要防止着凉;e) 术后颈椎植骨块临床愈合后, 开始进行颈部功能锻炼。方法: (a) 颈部左右前后旋转, 旋转时颈部肌肉必须在紧张的状态下进行, 不宜过于松弛[5], 每天15～30 min; (b) 用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右, 头手对抗, 每次10 min, 每天3次。
3 结 论
脊髓型颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛, 既包括使疾病减轻或痊愈的护理, 还包括对患者机体功能的重建护理。本组手术治疗患者术后情况表明, 患者的心理康复与躯体康复同样重要。强化训练患者术前、术中、术后的体位和手术耐受能力及术后活动能力, 积极预防了并发症, 提高了生活质量, 是康复护理的重要内容。我们认为, 康复护理必须贯穿整个围手术期, 忽略任何一个环节均可影响其康复效果。
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前路减压复位 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例中。男32例,女24例;年龄23~71岁,平均43.8岁。新鲜骨折47例,陈旧性骨折9例。骨折部位:T112例,T126例,L123例,L215例,L310例。骨折类型:爆裂型骨折28例,屈曲压缩骨折21例,骨折脱位7例。致伤原因:坠落伤24例,重物压砸伤17例,车祸伤15例。术前都摄X线片及CT或MRI检查,结果显示损伤椎体的椎管前方有骨性物占位40%~50%36例,50%以上20例。56例中合并不完全性截瘫44例,骨性椎管占位,硬膜受压,无神经症状12例。
1.2 手术方法
气管内插管全身麻醉,侧卧位,一般以椎管前方骨折块压迫较重的一侧逐层进入。T11、T12骨折切除第10肋骨经胸入路,L1、L2骨折则切除第12肋骨经腹膜后入路,L3、L4骨折经腹膜后入路。暴露损伤椎体及上、下各一正常椎体的侧前方,结扎切断腰动脉、静脉或肋间动静脉,切除损伤椎上下两个椎间盘、骨折椎体的椎弓根,明确椎管前壁的位置,切除伤椎体后1/2骨质。根据前方压迫情况,小心去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织,使硬脊膜囊充分减压。在距上位正常椎体的上缘8 mm作终板平行线与椎体后缘8 mm作后缘平行线,两线相交处为上位椎体螺栓进钉点。在距下位正常椎体的下缘8mm作终板平行线与后缘8 mm作后缘平行线,两线相交处为下位椎体螺栓进钉点。按与椎体终板平行且向前倾斜10°方向置入螺栓,以螺栓尾部为支点,用撑开器将椎体间适当撑开,在伤椎相邻上下椎中间部位开1.2 cm宽的骨槽。在撑开伤椎间隙的情况下,将合适长度的髂骨嵌入,使骨块在矢状位上距离椎管前缘约5 mm,在冠状位上应达到椎体的中心。松开撑开器,将合适长度的钛板置于螺栓上,将螺帽拧入螺栓,暂时不拧紧,并将带套起子原位留置;以带套起子为支点,用压缩钳向中间压缩,拧紧螺帽;松开压缩钳与带套起子,于钛板前部、螺栓前方拧入螺钉各1枚。冲洗,置入引流管,逐层缝合。
2 结果
术中出血量600~900 m L,平均750 m L,输血500~800 m L,平均500 m L。手术时间2.3~3.2 h,平均2.4 h。56例随访7个月~5年,平均2.6年。伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%~90%16例,恢复80%以下5例。X线片显示植骨融合,无钢板螺钉断裂和松动现象。44例不全截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级,除A级3例未能恢复外,其余恢复1~2级。
3 讨论
3.1 手术适应证
尽管前路手术治疗胸腰椎骨折有众多优点[1],但还是要根据实际情况,严格掌握手术适应证:(1)椎体爆裂骨折前、中柱损伤严重,而后柱结构未破坏的截瘫患者;(2)骨块游离至椎管前方,椎管占位超过50%,脊髓明显受压;(3)后路手术后仍残留33%的椎管压迫并有神经压迫症状者;(4)对于后路手术已作了坚强的内固定而截瘫未见改善者,此时只作前路减压而不作前方固定;(5)陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫后凸畸形后路难以矫正者。本组56例爆裂型骨折,前中柱损伤严重,骨碎块明显突入椎管,占椎管前后径的55%~80%,明显压迫脊髓,而后柱结构损伤较小。前路手术减压固定可直视下切除压迫物,扩大椎管,减压彻底,且能恢复椎体的高度。本组伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%~90%16例,恢复80%以下5例。
3.2 术中术后的注意事项
在整个手术操作中一定要注意随时用手探摸腹主动脉、下腔静脉,不然很容易忽视周围相邻的器官;剥离或者切断膈肌时须辨清胸膜返折,避免损伤胸膜,看见胸膜返折就是切开膈肌的标志;胸腰段前侧入路中胸膜壁层的广泛剥离,是决定能否充分显露T9、T10和T11的关键。如果壁层胸膜不能广泛地剥离,就不可能通过充分显露T11以上椎体;剥离胸膜时注意不要剥离膈胸膜,否则必然将其损伤;切开后的膈肌应认真缝合,否则术后会形成膈疝;显露T12椎体时,注意肋下静脉和腰升静脉汇合后在该椎体后下向前上方斜行经过,损伤后出血较多;腰大肌覆盖在L1、L2椎体的前外侧,在剥离L1椎体旁腰大肌时,一定不能太靠中线,因为这样有损伤乳糜池的可能。本组由于术前设计考虑到此种情况,术中特别加以注意,所以,无此类并发症发生。
摘要：目的探讨前路减压、植骨融合内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法2003年1月～2008年12月,采用前路减压、植骨内固定术治疗胸腰椎骨折56例,其中合并不全截瘫44例,椎管骨性占位,硬膜受压,但无神经症状12例。观察其神经功能的恢复情况和脊柱的稳定性。结果56例随访7个月～5年,平均2.6年。伤椎高度恢复90%以上35例,恢复80%～90%16例,恢复80%以下5例。X线片显示植骨融合,无钢板螺钉断裂和松动现象。44例不全截瘫者术后脊髓神经功能按Frankel分级,除A级3例未能恢复外,其余恢复1～2级。结论对来自椎管前方压迫的胸腰椎骨折,前路减压植骨钛板固定具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点,是治疗胸腰椎骨折的有效方法之一。
关键词：胸腰椎骨折,前路减压,内固定
参考文献