扩大减压范围

扩大减压范围（精选4篇）

扩大减压范围 篇1

重型颅脑损伤是神经外科较常见的急危重症, 是导致残疾和死亡的重要原因, 是颅脑损伤救治工作的重点[1]。我科2003年~2012年采用扩大额颞瓣减压治疗老年重型颅脑损伤86例, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

男55例, 女31例, 年龄60~76岁, 平均65.5岁。车祸伤60例, 跌伤23例, 打击伤5例。GCS评分:6~8分51例, 3~5分35例。单侧瞳孔散大58例, 双侧瞳孔散大23例, 瞳孔无变化5例。

1.2 影像学资料:

入院后均急诊行头颅CT检查确诊, 脑挫裂伤伴硬膜下血肿60例, 其中一侧脑挫裂伤合并同侧硬膜下血肿52列, 合并对侧脑挫裂伤5例, 合并广泛蛛网膜下腔出血3例。硬膜外血肿12例, 脑内血肿14例。全部病例均有侧脑室受压, 中线向对侧移位。中线移位>1.0 cm 65例, 环池、基底池受压21例。

1.3 手术方法:

所有患者均在全麻插管下行扩大额颞瓣开颅减压术:①手术切口:起自颧弓上耳屏前1.0 cm, 经耳廓向上延伸至旁正中线, 然后沿此线向前额至发际内, 皮瓣翻向前下。②对伤后病情进展迅速者可先在颞鳞处钻孔并切开硬脑膜, 先放出部分未凝血液而暂时缓解颅内高压。额部骨瓣尽量靠前, 颞部颅骨咬除至中颅窝底, 咬除蝶骨外侧部分。③采用顺序硬脑膜切开:遵循先颞后额, 再外侧裂的原则逐步分次切开硬脑膜, 每切开一处硬脑膜先清除该部位凝血块及破碎脑组织, 再切开另一处硬脑膜, 直至完全切开。避免过早完全打开硬脑膜, 防止出现急性脑膨出。彻底止血后采用颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。

2 结果

86例生存67例, 死亡19例, 病死率22.1%。生存病例术后6个月恢复良好46例, 中残10例, 重残8例, 植物生存3例。

3 讨论

老年人重型颅脑损伤发生率为7%~10%, 病死率可高达37.8%~70.0%[2], 本组病死率稍低, 22.1%。可能与治疗及时, 颅底及脑中线结构如脑干、丘脑、下丘脑未造成不可逆损害有关。本组未出现难以控制的恶性脑膨出, 脑膨出8例, 脑膨出率明显低于文献报道。

3.1 老年人颅脑损伤的临床特点:

①老年患者脑萎缩, 脑脊液含量增加, 容易造成对冲性脑挫裂伤, 多伴有急性硬膜下血肿。由于老年人血管脆性增加, 容易蛛网膜下腔出血, 血管痉挛, 易造成脑梗死, 颅内压增高。②老年患者脑萎缩, 脑内代偿空间较大, 临床反应较病理变化晚, 易掩盖病情, 延误诊断及治疗。③并发症多:易并发肺部感染, 上消化道出血, 高血糖等。伤前有慢性支气管炎、糖尿病, 高血压等, 伤后可加重。

3.2 尽早手术:

尽可能缩短确诊至手术的时间, 及时清除有严重占位效应的颅内血肿及脑挫裂伤的失活脑组织, 减少继发性脑干损伤, 是提高生存率的关键。老年患者脑萎缩, 脑内代偿空间较大。因此本组采用去骨瓣范围稍小的扩大额颞瓣开颅, 将传统的额颞入路与标准外伤大骨瓣开颅相结合。一般不用显露颞顶后部及额顶上中线部, 操作方便, 手术时间较短, 颅骨缺损容易修补。脑积水及脑穿通畸形发生率较低。开颅前钻孔清除部分血肿减压, 手术时逐次打开硬脑膜, 缓慢降低颅内压。可以防止压力突然变化, 造成缺血性再灌注损伤而加重脑水肿, 同时避免脑组织的突然移位加重血管损伤, 以防止填塞效应, 减少迟发颅内血肿[3]。本组均采用扩大额颞瓣开颅减压, 因减压充分, 缓解脑疝嵌顿, 使脑干损害得以逆转, 降低了患者的病死率及致残率。

3.3 尽管本方法在一定程度上提高了重型颅脑损伤的救治率, 但仍然有许多患者因脑干功能衰竭及全身多器官功能衰竭而死亡。

术后治疗非常重要, 关系到患者预后。重型颅脑损伤的非手术治疗主要包括以下几方面:①保持呼吸道通畅:老年人因器官退化, 抵抗力下降, 机体反应性差, 发生重型颅脑损伤时呕吐易发生误吸, 应在抢救现场紧急气管插管。对于伤前患有慢性支气管炎、肺气肿的患者, 痰不易咳出, 易导致坠积性肺炎, 应尽早行气管切开术。保持呼吸道通畅, 充分给氧, 减轻低氧血症引起的继发性脑损伤, 并可使颅内压下降1~2 k Pa[4]。本组患者均及时气管插管或气管切开, 改善脑供氧, 取得了良好效果。②脱水剂的应用:所有重型颅脑损伤患者都有必要脱水, 常用20%甘露醇125 m L, 6 h 1次, 严重急性脑水肿加用呋塞米20 mg静脉注射6 h1次交替使用。但老年人对药物耐受性低, 在使用脱水剂时应保障血容量充足, 同时监测中心静脉压及肾功能。若有肾功能不全, 改用甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白, 并应用扩张肾血管药物。同时亦要注意水盐电解质紊乱, 维持内环境稳定。③积极防治并发症:早期使用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物, 早期鼻饲流汁, 保护胃黏膜, 有效预防消化道出血。本组86例患者发生3例上消化道出血。④高血糖的防治:老年人伤前多有糖尿病, 伤后可加重。重型颅脑损伤患者血糖越高, 预后越差。对血糖高者, 常规使用胰岛素, 定时监测血糖。本组死亡及重残患者中, 血糖普遍升高。⑤早期防治血管痉挛:老年人在颅脑损伤时易出现缺血现象。术后常规使用改善微循环及脑血管痉挛的药物尼莫地平。尼莫地平能有效阻断Ca2+内流, 显著减轻Ca2+超载, 防治蛛网膜下腔出血后血管痉挛。减轻脑水肿及继发性脑损害, 保护脑功能, 促进病情恢复, 改善预后[5]。本组患者脑梗死发生率明显降低, 出血性脑梗死2例, 缺血性脑梗死3例。⑥术后早期使用促醒剂:早期常规使用纳络酮, 能有效阻断急性颅脑损伤后内源性阿片受体异常升高引起的继发性脑损害, 能有效维持颅脑损伤后血压及脑灌注压, 减轻脑水肿, 改善脑代谢, 有快速效逆转意识障碍, 解除呼吸抑制作用。⑦早期营养支持:早期肠内营养有利于降低血糖, 保护及维持肠黏膜的结构及功能, 降低消化道出血的发生率。增加机体抵抗力, 促进伤口愈合, 减少脑脊液漏的发生。⑧老年重型颅脑损伤患者:一旦病情稳定, 应早期高压氧治疗, 有利于改善脑供氧及促进患者苏醒。

总之扩大额颞瓣减压术是救治老年重型颅脑损伤的一个重要方法, 它不能使已经坏死的脑组织功能得到恢复。该方法既减压充分, 又减少不必要的损伤, 从而降低患者的病死率及致残率。

摘要：目的 分析老年重型颅脑损伤的临床特点及手术治疗。方法 回顾分析老年重型颅脑损伤患者的临床特点、影像学资料、治疗方法 和结果。结果 本组86例患者手术均采用改良去骨瓣减压术。结论 老年患者重型颅脑损伤早期诊断, 扩大额颞瓣减压术是老年重型颅脑损伤治疗方法之一。

关键词：重型颅脑损伤,老年人,扩大额颞瓣瓣减压,手术

参考文献

[1]雷霆, 陈坚, 陈劲草.颅脑损伤[M].上海:上海科技出版社, 2010:131.

[2]郭俭, 高述礼, 祝宏春, 等.老年人颅脑损伤急性期特点及临床分析 (附28例报告) [J].中国临床神经外科杂志, 2004, 9 (1) :45-46.

[3]杨光宇, 汪志军, 孙连秋, 等.急重型颅脑损伤双侧一次开颅治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志, 2008, 13 (11) :690-691.

[4]乔振才, 徐文俊.重型颅脑伤患者颅内压变化的临床观察[J].中华创伤杂志, 1999, 15 (2) :148.

[5]卢明, 王连元, 廖茂斌, 等.尼莫通在原发性脑干损伤中的应用[J].中华神经外科杂志, 1999, 15 (1) :15-17.

扩大减压范围 篇2

近日，记者从贵州省考评组对贵阳市创建国家级创业型城市工作考评会上获悉，贵阳市扩大了创业政策的扶持范围，放宽了市场准入。

・  据介绍，2009年1月，贵阳市被人力资源和社会保障部确定为创建国家级创业型城市。

・  凡是具有合法身份证明的公民、法人及其组织，均可在贵阳市依法申请从事各类生产经营和服务活动，对符合条件的，经政府相关部门审查批准，可享受贵阳市各项创业优惠政策。重点鼓励和支持城镇失业人员、“零就业家庭”人员、大中专院校毕业生、转业复员退役军人、返乡农民工、残疾人、留学归国人员及其他有创业意愿和创业能力的人员创业。

・  据了解，凡国家法律法规没有明确禁止投资创业的行业和领域，一律向各类创业主体开放，国家有限制条件和标准的行业和领域平等对待各类创业主体。除法律规定外，任何部门和单位不得以任何理由设置地区、所有制、行业、从业年限等限制条件。在注册资本方面，有限责任公司最低注册资本由10万元降至3万元，一人有限公司最低注册资本降至10万元，允许注册资本分期到位。

・  同时还免交工商部门收取的.个体工商户注册登记费、经济合同鉴证费、经济合同示范文本工本费、验照费等共25项行政事业性收费。

・  据了解，具有贵阳市户籍的城镇登记失业人员和农村劳动者认定为首次自主创业的，可申领自主创业奖励资金。一次性自主创业奖励标准为4000元。

贿赂范围扩大必要性 篇3

一、贿赂范围扩大化的必要性决定于以下实际要求

1、贿赂形式多样性的要求。随着社会的多样性发展，贪污腐败犯罪的犯罪方式日益多样性，新型腐败多发，贿赂的方式和内容也有所变化。例如交易型受贿，具体包括低价购入型和高价卖出型，著名的“炒房区长”上海浦东新区原副区长康慧军便是利用职权低价购房，随后抛售挣取差价，进而牟取高额利润。虽然表面上看是你情我愿的买卖行为，但是平静的表面下隐藏着是肮脏的权钱交易。再如干股分红型受贿，国家工作人员利用职务便利为他人谋取利益，不出资而获得股份，还有合作投资型受贿，将收受请托人财物或者索取财物的方式“由明转暗”。此外，不只是财物型贿赂，还有财物以外的非财产性利益贿赂，诸如机会利益、信息贿赂、性贿赂等新型贿赂方式。这些都给刑事立法与司法提出了不小的挑战，如何治理新型的贿赂犯罪是值得深思的问题。

2、履行国际公约义务的要求。《联合国反腐败公约》是全面指导国际反腐败斗争的全球性文件。我国全国人大常委会于2005年10月27日表决通过关于批准《公约》的决定。在《联合国反腐败公约》中，受贿的范围不限于财物，而是“不正当好处”。2013年5月30日，出席《联合国反腐败公约》实施情况审议组会议的中国代表团证实，审议组会议抽签确定，对中国实施公约第三章（定罪和执法）和第四章（国际合作）的情况进行审议，这就对我国贿赂犯罪范围的调整提出了要求。完善贿赂犯罪的范围，不仅是打击国内新型贿赂犯罪的要求，也是在国际合作中掌握主动权的必然选择。但是国际公约的适用，要在我国国情的基础上转化为国内法的形式，结合我国的国情制定具体的法律和政策。贝卡里亚在其《论犯罪与刑罚》一书中曾指出，“刑罚的规模应该同该国的情况相适应”。①贿赂的范围决定着我国贿赂犯罪犯罪圈的大小和罪与非罪的界限，对贿赂犯罪的刑罚规模有重要的意义。出于刑法国际化和与国际接轨的考量，我们需要对我国贿赂犯罪的贿赂范围进行调整。

3、刑法中规定的贿赂范围——“财物”亟待明确的解释。我国《刑法》中规定的贿赂范围——财物，是仅指金钱和物品，抑或也包括财产性利益？刑法学界有不同的解读，强烈需要有权机关做出明确的解释。1993年9月2日全国人大常委会通过的《中华人民共和国反不正当竞争法》第八条曾规定：“经营者不得采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品”。说明该法认为贿赂不仅指财物，还包括其他手段。但何谓“其他手段”，并没有进一步阐明，况且该法生效在1997年《刑法》之前，而1997年《刑法》并未采用“其他手段”的规定，这就更需要对“财物”这个贿赂范围作出明确解释。

二、贿赂范围扩大化的必要性的法理依据

刑法的任务是“指国家制定和适用刑法所要达到的目的。”②它在一定程度上影响和制约着刑法的机能。我国刑法第2条规定：“中国人民共和国刑法的任务，是用刑罚同一切犯罪行为作斗争，以保卫国家安全，保卫人民民主专政政权和社会主义制度，保护国有财产和劳动群众集体所有财产，保护公民的人身权利、民主权利和其他权利，维护社会秩序、经济秩序，保障社会主义事业的顺利进行。”从我国现行刑法对刑法任务的规定中了解到，刑法的首要任务便是对法益的保护。刑法通过在法律上规定对一定行为科处刑罚，并且通过对发生的犯罪现实地科处刑罚，来防止实施犯罪，实现其保护法律所保障的利益或价值的任务。从法律的角度来看，贿赂的内涵和外延也没有停滞不前，而是跟随着我国的立法进程逐步的运动变化着。这种运动过程表明任何一种对“贿赂”范围的界定都会随着社会生活的变迁被选择或被抛弃。从最狭义的财物说在我国刑法学界占据主要地位到今天不断受到质疑，再到2008年两高的关于商业贿赂的司法解释，可以看到贿赂的内涵随着时代变化而变化，尤其当下司法实践的需要，更是直观的说明这一点。维持旧有观点，只会使贿赂犯罪在没有法律约束的情况下越发猖獗，动摇社会秩序。因此，只有進一步修改法律，扩大贿赂的范围，才能真正起到切实有效的预防和打击犯罪的目的，实现刑法任务的需要。

【参考文献】

[1][意]切萨雷·贝卡里亚：《论犯罪与刑罚》，黄风译，北京大学出版社2008年11月版，第112页。

[2]陈兴良：《刑法疏议》，中国人民公安大学出版社，1997年版，第32页。

扩大减压范围 篇4

在完善农村社会保险，保障农民生活方面，应重点注意把握好以下几点：

第一，按照个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的方式建立筹资机制。社会养老保险制度作为一种保障老年居民享受社会养老待遇的保险制度，离不开资金的支撑。为确保新型农村社会养老保险制度能够有效运作和可持续发展，参加新型农村社会养老保险的农村居民应当在自愿的基础上缴纳一定的保费，当然缴纳保费的多少取决于当地所建立的新型农村社会养老保险制度保障程度的高低。在参保个人缴费的基础上，当地有条件的农村集体经济组织应当根据自身的经济实力，为参保农民缴纳一定比例的保费补助。而当地政府则应根据地方财政实力状况，为农民参加新型农村社会养老保险提供一定资金补贴。

第二，在按照个人、集体、政府三方分担的基础上建立起农村社会养老保险基金后，应高度重视基金的保值增值问题，否则将面临较大的长期资金支付压力。有关部门应抓紧研究基金管理和投资政策，探索基金市场化的投资管理模式，制定相应的基金投资管理办法。还应研究不同地区做实个人账户的办法，研究社会保险个人账户基金市场化投资管理政策，以确保新型农村社会养老保险制度能够可持续发展。

第三，创造条件探索城乡养老保险制度有效衔接的办法。各地政府除了通过缴费补贴、基金贴息、待遇调整补贴、老年人直补等多种方式引导和鼓励农民参加新型农村社会养老保险外，还应破除城乡分割体制，创造条件探索实现农村和城镇基本养老关系转移接续办法，逐步建立健全覆盖城乡居民的社会养老保险体系。