扩大缝合范围

扩大缝合范围（共9篇）

扩大缝合范围 篇1

摘要：目的 探究扩大缝合范围对预防拔牙后出血并发症的临床疗效。方法 选取我院拔牙后出血患者共计60例, 对其资料进行回顾性分析, 并对之后收治的拔牙患者中创口较大、渗血较多者进行预见性缝合, 预防术后出血。结果 进行过扩大缝合范围的拔牙患者, 术后无1例出现出血。结论 采取扩大缝合范围对预防拔牙后出血并发症效果良好, 值得临床应用与推广。

关键词：扩大缝合范围,预防,拔牙后出血并发症

拔牙后出血是拔牙术后的并发症之一, 也是各医院口腔科常见的病症。若出血量较少, 属正常现象, 只需采取对应的止血步骤, 但是一旦出血量增加, 对患者的危险程度也就增加, 甚至可能出现休克现象, 对患者生命健康十分不利, 因此, 对拔牙术后发生出血并发症的状况不容轻视[1]。本研究选取我院2012年3月-2013年3月收治的拔牙术后出血复诊患者60例, 对其进行系统性分析出血原因, 并选取2013年5月-2014年5月对拔牙后易出血患者采取扩大缝合范围的措施, 有效地预防拔牙后出血并发症的发生, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院口腔门诊部2012年3月-2013年3月记录统计的2530例各种类型拔牙患者, 其中60例拔牙后发生出血现象, 发生率约2.37%。其中男32例, 女28例, 年龄23~69岁。49例患者出现少量出血, 占81.7%, 11例患者出现较大量出血, 占18.3%。大量出血患者主要表现为: (1) 反复出血; (2) 出血量多; (3) 局部软组织肿胀或有血肿形成; (4) 局部处理多次后仍无效果; (5) 患者状况不佳, 甚至出现休克。

1.2 诊断标准

在拔牙手术结束后局部咬棉球半小时, 若半个小时后吐出棉球, 出血现象仍然明显, 则可诊断为拔牙术后出血。

1.3 原因分析

对拔牙后出血患者进行临床观察, 发现导致拔牙后出血的原因有多种, 可由患者本身的身体状况导致, 比如患有凝血障碍、高血压或糖尿病等其他疾病;也可由于患者在拔牙后不注意护理而导致, 比如频繁吸允伤口、吐口水, 24 h内漱口、刷牙, 剧烈运动或进食热饮等;医源性损伤, 如拔牙过程中牙龈撕裂、牙周病牙槽窝大量炎性肉芽组织未刮除、拔牙创面大、连续拔除多牙等;外伤性多牙脱失等其他原因。

1.4 方法

本研究对拔牙患者进行积极治疗, 包括采集其病史及控制其他疾病。在拔牙手术中对拔牙创面较大和拔牙后渗血较多的患者进行预见性缝合, 预防拔牙后出血。拔牙过程中充分分离牙龈, 拒绝暴力拔牙, 防止牙龈撕裂。牙齿拔除后对创口进行修整, 刮除炎性肉芽组织和修整尖锐骨尖, 之后拉拢、缝合, 切忌缝合过紧, 在缝合中不需对位, 若为多牙拔除可以适当增加缝合针数, 再进行压迫处理, 术后7 d方可拆除缝线。

2 结果

对2013年5月-2014年5月我院收治的拔牙病患采取扩大缝合范围, 结果术后无病患出现出血现象, 有效预防了拔牙后出血并发症。

3 讨论

拔牙手术尽管只是一个小型手术, 但注意事项颇多。在拔牙之前要全面了解患者的身体状况, 例如是否患有肝硬化、高血压、心脏病或凝血障碍等疾病, 若患者为女性则要询问是否处在月经期, 若是属于以上情况则不能拔牙。在拔牙时牙龈和牙齿要充分分离, 防止牙龈撕伤过度[2]。若有轻微牙龈撕裂可压迫止血, 若牙龈撕裂严重则应马上予以缝合。连续拔除多颗相邻牙齿时, 由于牙槽窝扩大甚至牙槽骨骨折, 必须手法挤压复位牙槽窝, 修剪过高的牙槽间隔后拉拢缝合牙龈。拔牙术后至少需观察30 min, 若发生术后出血状况, 一定不能轻视, 应及时治疗[3]。拔牙术后应注意以下几点: (1) 拔牙术后咬棉球30 min止血, 时间过长、过短均不利于拔牙窝内血凝块形成。 (2) 拔牙术后24 h内不能刷牙、漱口, 否则血凝块容易脱落; (3) 尽量不吃过冷、过热、过硬的东西, 多吃半流食; (4) 拔牙后禁止剧烈运动, 同时不能吸烟、饮酒, 不吮吸伤口, 保证足够的睡眠和休息时间;待麻醉药的药性减弱直至消失后, 创口会有疼痛感, 属正常现象, 不需担心, 但若出现发热、肿胀、剧烈疼痛等不适情况则应及时诊治。

棉球、纱布压迫法是常规的拔牙术后止血的方法, 压迫半个小时后拔牙创面有新鲜的血凝块形成, 于是自身生成凝血机制, 开始进入愈合期。在拔牙后的1 d之内创口的血管非常活跃, 渗血较多, 若患者此时因局部或全身因素以及术后护理不当, 进而导致拔牙窝内血凝块被破坏或脱出, 激活了创口附近组织内的血管, 最终造成术后出血。而在拔牙术中进行预见性缝合, 可使创内血凝块难以脱出, 此外, 创周组织经拉拢缝合后合拢, 压迫组织内的血管, 从而使渗血量减少, 有效防止出现术后出血并发症[4]。另一方面, 此法对患者术后护理的要求较低, 消除了患者术后生活上的不便。对患者采用缝合法, 牙槽骨吸收更快, 创口对位愈合, 组织迅速生长且生长良好, 创造了修复义齿的条件, 大大减少了修复时间。

综上所述, 扩大缝合范围法简单易行, 容易掌握, 且能有效预防拔牙后出血并发症, 避免二次复诊而对患者造成痛苦, 同时创口感染概率大大降低, 值得临床推广与应用。

参考文献

[1]陈波.老年人拔牙并发症及危险因素的临床分析[J].中外医学研究, 2013, 6:120.

[2]马全宁.拔牙的并发症与防治[J].中外健康文摘, 2012, 9 (22) :384-385.

[3]邹永.拔牙后出血125例临床分析[J].广州医药, 2012, 43 (2) :44-46.

[4]王津惠, 赵忱光, 宋翠, 等.216例老年人拔牙后出血临床分析与预防[J].中华老年口腔医学杂志, 2012, 10 (3) :153-154.

扩大缝合范围 篇2

近日，记者从贵州省考评组对贵阳市创建国家级创业型城市工作考评会上获悉，贵阳市扩大了创业政策的扶持范围，放宽了市场准入。

・  据介绍，2009年1月，贵阳市被人力资源和社会保障部确定为创建国家级创业型城市。

・  凡是具有合法身份证明的公民、法人及其组织，均可在贵阳市依法申请从事各类生产经营和服务活动，对符合条件的，经政府相关部门审查批准，可享受贵阳市各项创业优惠政策。重点鼓励和支持城镇失业人员、“零就业家庭”人员、大中专院校毕业生、转业复员退役军人、返乡农民工、残疾人、留学归国人员及其他有创业意愿和创业能力的人员创业。

・  据了解，凡国家法律法规没有明确禁止投资创业的行业和领域，一律向各类创业主体开放，国家有限制条件和标准的行业和领域平等对待各类创业主体。除法律规定外，任何部门和单位不得以任何理由设置地区、所有制、行业、从业年限等限制条件。在注册资本方面，有限责任公司最低注册资本由10万元降至3万元，一人有限公司最低注册资本降至10万元，允许注册资本分期到位。

・  同时还免交工商部门收取的.个体工商户注册登记费、经济合同鉴证费、经济合同示范文本工本费、验照费等共25项行政事业性收费。

・  据了解，具有贵阳市户籍的城镇登记失业人员和农村劳动者认定为首次自主创业的，可申领自主创业奖励资金。一次性自主创业奖励标准为4000元。

贿赂范围扩大必要性 篇3

一、贿赂范围扩大化的必要性决定于以下实际要求

1、贿赂形式多样性的要求。随着社会的多样性发展，贪污腐败犯罪的犯罪方式日益多样性，新型腐败多发，贿赂的方式和内容也有所变化。例如交易型受贿，具体包括低价购入型和高价卖出型，著名的“炒房区长”上海浦东新区原副区长康慧军便是利用职权低价购房，随后抛售挣取差价，进而牟取高额利润。虽然表面上看是你情我愿的买卖行为，但是平静的表面下隐藏着是肮脏的权钱交易。再如干股分红型受贿，国家工作人员利用职务便利为他人谋取利益，不出资而获得股份，还有合作投资型受贿，将收受请托人财物或者索取财物的方式“由明转暗”。此外，不只是财物型贿赂，还有财物以外的非财产性利益贿赂，诸如机会利益、信息贿赂、性贿赂等新型贿赂方式。这些都给刑事立法与司法提出了不小的挑战，如何治理新型的贿赂犯罪是值得深思的问题。

2、履行国际公约义务的要求。《联合国反腐败公约》是全面指导国际反腐败斗争的全球性文件。我国全国人大常委会于2005年10月27日表决通过关于批准《公约》的决定。在《联合国反腐败公约》中，受贿的范围不限于财物，而是“不正当好处”。2013年5月30日，出席《联合国反腐败公约》实施情况审议组会议的中国代表团证实，审议组会议抽签确定，对中国实施公约第三章（定罪和执法）和第四章（国际合作）的情况进行审议，这就对我国贿赂犯罪范围的调整提出了要求。完善贿赂犯罪的范围，不仅是打击国内新型贿赂犯罪的要求，也是在国际合作中掌握主动权的必然选择。但是国际公约的适用，要在我国国情的基础上转化为国内法的形式，结合我国的国情制定具体的法律和政策。贝卡里亚在其《论犯罪与刑罚》一书中曾指出，“刑罚的规模应该同该国的情况相适应”。①贿赂的范围决定着我国贿赂犯罪犯罪圈的大小和罪与非罪的界限，对贿赂犯罪的刑罚规模有重要的意义。出于刑法国际化和与国际接轨的考量，我们需要对我国贿赂犯罪的贿赂范围进行调整。

3、刑法中规定的贿赂范围——“财物”亟待明确的解释。我国《刑法》中规定的贿赂范围——财物，是仅指金钱和物品，抑或也包括财产性利益？刑法学界有不同的解读，强烈需要有权机关做出明确的解释。1993年9月2日全国人大常委会通过的《中华人民共和国反不正当竞争法》第八条曾规定：“经营者不得采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品”。说明该法认为贿赂不仅指财物，还包括其他手段。但何谓“其他手段”，并没有进一步阐明，况且该法生效在1997年《刑法》之前，而1997年《刑法》并未采用“其他手段”的规定，这就更需要对“财物”这个贿赂范围作出明确解释。

二、贿赂范围扩大化的必要性的法理依据

刑法的任务是“指国家制定和适用刑法所要达到的目的。”②它在一定程度上影响和制约着刑法的机能。我国刑法第2条规定：“中国人民共和国刑法的任务，是用刑罚同一切犯罪行为作斗争，以保卫国家安全，保卫人民民主专政政权和社会主义制度，保护国有财产和劳动群众集体所有财产，保护公民的人身权利、民主权利和其他权利，维护社会秩序、经济秩序，保障社会主义事业的顺利进行。”从我国现行刑法对刑法任务的规定中了解到，刑法的首要任务便是对法益的保护。刑法通过在法律上规定对一定行为科处刑罚，并且通过对发生的犯罪现实地科处刑罚，来防止实施犯罪，实现其保护法律所保障的利益或价值的任务。从法律的角度来看，贿赂的内涵和外延也没有停滞不前，而是跟随着我国的立法进程逐步的运动变化着。这种运动过程表明任何一种对“贿赂”范围的界定都会随着社会生活的变迁被选择或被抛弃。从最狭义的财物说在我国刑法学界占据主要地位到今天不断受到质疑，再到2008年两高的关于商业贿赂的司法解释，可以看到贿赂的内涵随着时代变化而变化，尤其当下司法实践的需要，更是直观的说明这一点。维持旧有观点，只会使贿赂犯罪在没有法律约束的情况下越发猖獗，动摇社会秩序。因此，只有進一步修改法律，扩大贿赂的范围，才能真正起到切实有效的预防和打击犯罪的目的，实现刑法任务的需要。

【参考文献】

[1][意]切萨雷·贝卡里亚：《论犯罪与刑罚》，黄风译，北京大学出版社2008年11月版，第112页。

[2]陈兴良：《刑法疏议》，中国人民公安大学出版社，1997年版，第32页。

扩大文物保护的刑事范围 篇4

一、前言

广州市萝岗区“大公山 (来峰岗) 遗址”5座先秦古墓一夜间被毁坏, 变成一抔红土, 令人痛心疾首。广州市文广新局将其称之为“一起十分严重的破坏文物的恶性事件”。违法成本低, 经济利益巨大的推动下, 导致施工方迫不及待在未来得及文物认定的情况下不惜牺牲文物。文物保护事件在新闻媒体的报导中仍持续发酵, 有400年历史的文物祠堂———玉溪卫公祠被夷为平地, 金陵台、妙高台内两栋民国建筑被钩机悄然拆除。文物保护面临严峻的危机, 但现有的法律体系仍存在许多漏洞, 包括其文物认定的操作性不强、刑事责任欠缺、行政制裁力度低, 导致文物保护被排在最后。

二、我国现行法律中对文物界定存在的问题

文物保护事件持续发酵, 济南“万人坑”遗址将建楼盘, 到西安玄奘埋骨古寺拆迁危机, 再到郑州清代古宅凌晨遭强拆等等, 一系列的事件让文物保护面临危机。可见, 当局文物保护工作不受重视, 甚至是无视政策规章制度法律法规的旨意而强行对文物进行彻底损毁, 这些行为日益突出, 文物保护日益严峻。广州市文广新局文物处刘晓明处长回忆说, “违法成本太低, 让施工单位肆无忌惮!”近年来, 广州发生的多起施工毁坏文物事件中, 没有一个人受到民事或刑事处罚, 最高罚款不过50万元。刘晓明处长更感叹到“对于动辄亿元、几十亿元的工程项目, 这点罚款简直太小儿科了。”这些在城市建设中屡屡发生的文物被毁事件, 我们不能不正视这样一个事实, 那就是文物保护在拆旧建新的“造城”潮流中, 往往处于被弱化甚至被忽略的地位。

(一) 文物概念的模糊性

2002年, 我国对文物的保护制定了《中华人民共和国文物保护法》。其中第二条规定:“在中华人民共和国境内, 下列文物受国家保护: (一) 具有历史、艺术、科学价值的古文化遗址、古墓葬、古建筑、石窟寺和石刻、壁画; (二) 与重大历史事件、革命运动或者著名人物有关的以及具有重要纪念意义、教育意义或者史料价值的近代现代重要史迹、实物、代表性建筑; (三) 历史上各时代珍贵的艺术品、工艺美术品; (四) 历史上各时代重要的文献资料以及具有历史、艺术、科学价值的手稿和图书资料等; (五) 反映历史上各时代、各民族社会制度、社会生产、社会生活的代表性实物。”该条文已经在立法上明确了对历史文物予以法律上的保护, 从上面的规定中我们可以看出“历史、艺术、科学价值”、“重大历史事件、革命运动或者著名人物”、“重要纪念意义、教育意义或者史料价值”等, 技术上对这些修饰词做鉴定也难以仅凭年代就能认定是否具有这些意义, 我们仅能透过技术层面和专家的理解界定这些修饰词, 但这些修饰词又是仅凭个人感觉就易出现许多不同的理解。于是, 介于法的模糊性和局限性, 如果未能通过权威性认定很难确定何种文物何为具价值、具意义的需保护的文物。

(二) 文物认定缺乏可操作性

尽管《文物保护法》已经出台, 但对文物的界定需要权威性机构以统一标准进行鉴定。该法第二条第二款规定:“文物认定的标准和办法由国务院文物行政部门制定, 并报国务院批准。”就目前为止, 文物认定的标准并未出台, 仅在2009年出台了文化部制定的《文物认定管理暂行办法》。该《办法》明确了国家对文物实行认定、定级及登录制度, 规定由县级以上文物行政部门委托或设置专门机构对认定、定级的文物开展登录工作;并且明确对文物认定的确认文物的管理行为是文物行政部门的职责, 并且还规定了文物认定、定级和登记制度, 各个地方都具有相应对文物认定的权力, 但就文物认定的标准并没有统一规定, 这将导致文物认定在没有统一规范下出现各种不同的对待方式, 难以更好地保护。

文物界定需有统一的标准和规范, 才能对文物鉴定后给予相应程度的保护。这当然是最理想的状态, 但如果在文物鉴定前就已经被破坏毁损殆尽, 没有了原物便无法鉴定其相应的珍贵程度, 更难以定罪量刑以刑罚威慑力震慑了。因此, 文物认定在文物破损殆尽时就没有任何意义。在此临界点上, 我们是否还有其他依法有据的措施以保护文物。于是, 我们需要刑法作为最后防线增加此违法行为的成本。

三、目前现行刑事法律对文物保护的力度

文物是国家的财产, 是历史的见证, 公民应当有保护国家文物的意识。对文物破坏损毁的行为, 我国目前有一系列的法律法规予以惩戒。如果有故意毁损文物的行为, 则会触犯刑法承担刑事责任。刑法作为最后防线, 刑法第三百二十四条规定三个罪名:第一款规定故意损毁文物罪:“故意损毁国家保护的珍贵文物或者被确定为全国重点文物保护单位、省级文物保护单位的文物的, 处三年以下有期徒刑或者拘役, 并处或者单处罚金;情节严重的, 处三年以上十年以下有期徒刑, 并处罚金。”第二款规定故意损毁名胜古迹罪, “故意损毁国家保护的名胜古迹, 情节严重的, 处五年以下有期徒刑或者拘役, 并处或者单处罚金。”第三款规定过失损毁文物罪, “过失损毁国家保护的珍贵文物或者被确定为全国重点文物保护单位、省级文物保护单位的文物, 造成严重后果的, 处三年以下有期徒刑或者拘役。”笔者分别从上述条文探讨刑法对文物的保护力度。

首先, 认定罪名关键是划清罪与非罪的界限。从行为侵害的对象来看, 三个罪名所规定侵害的对象是国家保护的珍贵文物或者被确定为国家重点文物保护单位、省级文物保护单位的文物以及国家保护的名胜古迹。可以看出, 犯罪对象规定的范围较为狭窄, 并非所有文物都被纳入。那么, 不属于此范围的文物都不能成为这几个罪名的犯罪对象, 损毁它们自然不成立本罪。这就可能导致一些未被纳入到该范围内的文物以及还未来得及认定的文物 (其中还包括应该被纳入的文物) 被挤出刑法保护的范围。因此, 某些该受到保护而因未认定的文物在城市开发等利益背景下遭到了无尽地摧毁, 人类文明逐渐流失破碎。

其次, 上述罪名的刑事责任范围, 轻者在五年以下有期徒刑或者拘役, 重者在十年以下有期徒刑。刑事责任的角度来看, 如此低廉的违法成本根本不足以震慑犯罪分子, 更何况不及刑事法律严格的行政处罚又有何能耐?城市改造商圈化、土地开发利用等巨大利益冲突下, 正如刘晓明处长所说“对于动辄亿元、几十亿元的工程项目, 这点罚款简直太小儿科了”。

最后, 上述罪名在主观方面都是故意, 说明国家对文物保护的力度已经谦抑到行为人主观意识的恶劣程度才给予处罚, 那么对刚出土的文物以及级别未达到刑法保护的文物来说, 仅以利益的驱动而故意破坏, 只因为得不到刑法的保护, 这种主观方面的态度比国家立法者要求的有过之而无不及。

我们可以看出, 国家刑事法律打击破坏文物的行为是限制得非常窄, 面对当前刑事法律未给予保护的文物处于岌岌可危的状态, 此时刑事法律体系对文物保护方面上力度是不足的。

四、扩大文物保护的刑事范围

通过上文的分析, 现行刑事法律体系对这种文物遗产保护力度不够, 违法成本过低, 确实有必要扩大文物保护的刑事范围。首先, 要扩大刑法保护文物的范围。为了防止刚出土文物在未来得及鉴定情况下就毁损殆尽, 以及行政部门发出禁拆令仍无法保全古文物遗址, 因此有必要将未经鉴定的文物以及所有不动产文物纳入到保护的范围。其次, 提高刑事责任的成本。在巨大利益驱使下, 低廉的违法成本毫无威慑力, 重者十年以下的有期徒刑应当提升至无期徒刑, 对故意毁坏未经鉴定的文物以及所有不动产文物, 重者应当判处十年以上有期徒刑或者无期徒刑。

小结

在我国现行文物认定和保护制度下, 由于文物行政部门独立性不强、文物认定标准模糊、紧急认定制度缺失、对文物刑事保护范围过窄、对文物利益相关工作的补贴和奖励不足、公众参与空间小等各方面的原因, 导致文物保护工作不积极以及事后惩罚力度不够, 牺牲文物追逐商业利益的违法行为屡禁不止。因此, 唯有加大刑法对文物的保护力度才能以刑法威慑力震慑违法犯罪行为, 增加违法成本, 有力保护文物。

参考文献

[1]李晓东:《文物保护法概论》[M].北京:学苑出版社紫禁城出版社, 2002年版。

[2]薛瑞麟:《文物犯罪研究》, 中国政法大学出版社, 2002年版。

[3]居延:《文物保护的法律难题》, 载《关注》, 2001年第3期。

[4]黄锡生、宴晓丽:《论新文物保护法的制度创新及其立法完善》, 江汉大学学报 (社会科学版) , 2004年第2期。

扩大缝合范围 篇5

3 月14 日, 国家发改委下发了 《关于扩大输配电价改革试点范围有关事项的通知》 (以下简称《通知》) , 明确将北京、天津、冀南、冀北、山西、陕西、江西、湖南、四川、重庆、广东、广西等12 个省级电网, 以及国家电力体制改革综合试点省份的电网和华北区域电网列入输配电价改革试点范围。

《通知 》要求, 已开展试点的省份要认真总结输配电价改革试点经验, 未纳入2016 年输配电价改革试点的省份, 也要抓紧开展输配电成本调查, 做好输配电价测算准备工作。 自2014 年首次在深圳市启动输配电价改革试点以来, 我国逐步扩大了试点范围。2015 年在内蒙古西部、安徽、湖北、宁夏、云南、贵州6 个省级电网开展了先行试点。 而此次扩大试点范围后, 将覆盖至全国18 个省级电网和1 个区域电网, 标志着输配电价改革全面提速。

与此同时, 国家发改委还安排试点范围以外的地区同步开展输配电价摸底测算工作。 国家发展改革委价格司有关负责人表示, 下一步, 将结合输配电价改革及各地电力市场建设和电力市场化交易的进展, 研究制定科学合理的《输配电价管理办法 》, 以提升对网络型自然垄断企业的监管能力。

扩大缝合范围 篇6

根据意见, 补贴对象由原来的“纳入实施范围并符合补贴条件的农牧渔民、农场 (林场) 职工、农民合作社和从事农机作业的农业生产经营组织”改为“直接从事农业生产的个人和农业生产经营组织”。

其中, 个人既包括农牧渔民、农场 (林场) 职工, 也包括直接从事农业生产的其他居民;农业生产经营组织的界定可与农业法衔接, 既包括农民合作社、家庭农场, 也包括直接从事农业生产的农业企业等。

扩大缝合范围 篇7

1对象与方法

1.1纳入和排除标准

纳入标准:12013年1月—2015年1月因单侧大脑半球广泛脑挫裂伤为主,或者单侧大脑半球硬膜下血肿为主或者单侧大脑半球脑内血肿为主合并严重脑肿胀而行单侧标准外伤大骨瓣减压GCS3-5分的患者。2随访资料完整,出院后通过门诊或登门随访到伤后1年。

排除标准:1年龄<18岁或>75岁;2术后因外伤性迟发性颅内血肿、持续颅高压等原因行二次开颅手术:3既往有日常生活能力下降及认知功能障碍,影响格拉斯哥预后评分;4既往有较严重的心、肺、肝肾等基础疾病;5开放性颅脑损伤;6有胸腹部或四肢多发伤并导致明显低血压及低氧血症。

1.2一般资料

方便选择该院收住的102例特重型颅脑损伤患者为研究对象,均有脑疝表现,均行标准外伤大骨瓣减压术,通过随机分组,分为硬脑膜扩大缝合(研究组)和硬脑膜敞开组(对照组)。研究组52例,其中男性36例,女性16例,平均年龄(49.2±11.5)岁,其中交通车祸伤30例,高处坠落伤12例,殴打外伤5例,其他5例。GCS平均分(4.5±0.3),一侧瞳孔散大27例,双侧瞳孔散大25例,伤后至开颅时间波动于1.5~8 h,平均时间为(4.3±1.2)h。对照组50例,其中男性35例,女性15例,平均年龄(50.1±12.2)岁,其中交通车祸伤28例,高处坠落伤12例,殴打外伤6例,其他4例。GCS平均分(4.6±0.25),一侧瞳孔散大26例,双侧瞳孔散大24例,伤后至开颅时间波动于1~9 h,平均时间为(4.6±1.3)h。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3治疗方法

所有的患者入院后即予常规治疗及术前准备,急诊在气管插管全麻下行标准外伤大骨瓣减压术,呈瓣状H型打开硬脑膜,硬脑膜剪开至骨窗四周边缘,起到充分减压作用,进行血肿清除以及去骨瓣减压,两组前面手术步骤一样,研究组给予硬脑膜严密扩大缝合,采取颞肌筋膜、骨膜、或者人工硬脑膜进行扩大缝合,对照组硬脑膜敞开无缝合。两组硬膜外置管引流,然后分层行颞肌、帽状腱膜、皮肤缝合,术后予生命征支持、营养神经、脱水降颅压、控制感染及对症支持治疗,两组治疗一样。

1.4观察指标

观察头皮切口脑脊液漏、早期癫痫、中期癫痫、晚期癫痫等并发症,术后随访1年评价临床疗效,根据GOS进行评分,分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。恢复良好和中残例数和为有效率计算依据。

1.5统计方法

2结果

2.1两组头皮切口脑脊液漏情况比较

研究组52例中发生1例头皮切口脑脊液漏,对照组50例发生6例切口脑脊液漏,两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

2.2两组术后外伤性癫痫发生情况比较

目前外伤性癫痫分期时间界定各教科书有出入,我们以《王忠诚神经外科》[2]为参考依据,分为早期癫痫(伤后24 h之内发生癫痫),中期癫痫(伤后24 h~伤后4周内),晚期癫痫(伤后4周以上)。两组患者伤前均无癫痫发作病史、无引起癫痫的其他疾病、无癫痫家族史,术后根据临床表现结合异常脑电图判定为外伤性癫痫,并进行两组生存患者比较,早期癫痫和中期癫痫发生率差异无统计学意义(P>0.05),晚期癫痫发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

2.3两组临床疗效的比较

研究组临床疗效有效率为38.5%,对照组为20%,研究组有效率显著高于对照组,相比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组重残与植物生存总发生率为40.3%,对照组为60%,相比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组死亡率为21.2%,对照组为20%,相比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表4。

3讨论

特重型颅脑损伤是颅脑损伤分型中最重一型,GCS3-5分,伤后持续昏迷,一般颅内有大量出血,严重脑肿胀或者继发大面积脑梗死,有明显颅高压,传统认为进行颅内血肿清除及标准外伤大骨瓣减压术,然后进行硬脑膜扩大缝合或者硬脑膜敞开、不缝合,进行充分减压,但是,因为明显颅高压,头皮切口有张力,影响头皮血运,加上硬脑膜敞开容易形成皮下积液,均影响头皮切口的愈合。硬脑膜严密扩大缝合后,形成硬脑膜囊,有可能降低头皮切口张力,同时可以减少发生皮下积液,该研究中,研究组硬脑膜严密扩大缝合后发生头皮切口漏明显下降。

特重型颅脑损伤多数有广泛脑挫裂伤,总体癫痫发生率高于轻、中型颅脑损伤。该研究结果提示晚期癫痫的发生率为34.1%,明显低于对照组(P<0.05),Thapa A等[4]的一项前瞻性研究中纳入了520例24 h内住院的严重创伤性脑损伤患者,该研究结果显示,32%的患者出现晚期癫痫,与该研究结果提示晚期癫痫的发生率为34.1%,二者大致相仿。目前考虑可能与以下因素有关:硬脑膜扩大缝合后,恢复机体正常生理结构,可以减少发生脑软化灶、脑穿通畸形,减轻颞肌、头皮出血加重蛛网膜下腔出血。另外,硬脑膜扩大缝合后形成硬脑膜囊,减轻发生切口疝,可以减轻对皮层静脉的压迫损伤,减轻发生静脉性脑梗死,更大程度减轻二次脑组织损伤,可以降低晚期癫痫的发生率。但王氏等[3]研究表明硬脑膜缝合与不缝合癫痫发生率并无差别,考虑原因可能与研究对象病情严重程度、手术时间、随访时间等因素有关。该研究细化癫痫时间,通过两组统计学比较,早期、中期癫痫发生率无统计学意义,笔者认为不管有否缝合硬脑膜,早、中期癫痫发生主要与脑组织严重损伤、水肿、颅高压、脑组织缺血、脑组织生化、微环境改变导致脑电生理改变有关,急性期两组无明显差别。而晚期癫痫主要原因是脑组织瘢痕、囊肿、穿通畸形或者脑脓肿等。

该研究结果提示有效率为38.5%,明显低于对照组(P<0.05),该研究结果提示死亡率为21.2%,与对照组差异无统计学意义(P>0.05),与陈氏等[5]研究结果相仿,目前考虑可能是硬脑膜严密扩大缝合后降低发生头皮切口漏,相应降低颅内感染发生率,同时,硬脑膜缝合减轻颞肌、头皮出血加重蛛网膜下腔出血,多因素可以改善脑脊液性状,降低发生脑积水,提高预后评分。硬脑膜缝合后减轻蛛网膜下腔出血,减轻发生脑血管痉挛,减轻生脑血管动力学改变,降低发生脑再灌注损伤。另外,反复发生外伤性癫痫,导致脑组织慢性缺氧,患者的认知功能必然受影响。研究组晚期癫痫发生率低于对照组,可以提高预后评分。而特重型颅脑损伤患者死亡原因主要是颅脑损伤、脑干功能衰竭,呼吸、循环功能衰竭,自主呼吸停止,血压下降,继发多脏器功能衰竭,最终临床死亡,与硬脑膜有否缝合无明显关系。

总之,对于特重型颅脑损伤患者,常规进行急诊术前准备,缩短术前时间,进行颅内血肿清除以及标准外伤大骨瓣减压术,并进行硬脑膜严密扩大缝合,术后常规进行营养神经、脱水降颅压、维持水电解质酸碱平衡等治疗,能提高治疗有效率。当然,该研究对硬脑膜缝合对预后影响因素还可以进一步深入、细化,以便得到更详细、更科学的数据,来指导、规范手术步骤,提高患者治疗有效率。

参考文献

[1]江基尧,介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6);381-383.

[2]王忠诚,张玉琪.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2015.

[3]王伟,龙连圣,赵耀东,等.人工硬膜减张缝合关闭硬脑膜对去骨瓣减压颅脑创伤患者的脑保护作用[J].中华创伤杂志,2015,31(5):390-394

[4]Thapa A,Chandra SP,Sinha S,et al.Post-traumatic seizures-A prospective study from a tertiary level trauma center in a developing country.Seizure,2010,19(4):211-216.

[5]陈友明,舒南北,李品儒,等.标准外伤骨瓣减压术中的硬脑膜“M”型裁剪及减张蓬松缝合法探讨[J].湖北科技学院学报,2014(6);491-493.

[6]张赛,陈旭义.重型颅脑创伤的救治经验与思考[J].中华神经外科杂志,2015,31(2):112-114.

[7]刘宏新,标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效探讨[J].中国医药指南,2016,14(1);70-71.

扩大缝合范围 篇8

《通知》规定, 凡在内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、广西、新疆、西藏、云南行政区域内登记注册的出口企业, 以一般贸易或边境小额贸易方式从陆地指定口岸出口到接壤毗邻国家的货物, 并采取银行转账人民币结算方式的, 可享受应退税额全额出口退税政策。外汇管理部门对上述货物出具出口收汇核销单。以人民币现金结算方式出口的货物, 不享受出口退税政策。

《通知》明确了进行试点的满洲里、丹东、绥芬河、凭祥、瑞丽、樟木、红其拉甫等85个陆地指定口岸, 同时规定了14个接壤毗邻国家。

《通知》还规定, 边境省份出口企业出口规定的准予退税的货物, 按月向税务机关申请办理退 (免) 税或免抵退税手续。退 (免) 税政策具体执行时间以出口货物报关单 (出口退税专用) 上的海关注明的出口时间为准。

口岸名单

85个享受边贸退税的口岸名单

内蒙古自治区:室韦、黑山头、满洲里、阿日哈沙特、额布都格、二连、珠恩嘎达布其、满都拉、甘其毛道、策克。

辽宁省:丹东、太平湾。

吉林省:集安、临江、长白、古城里、南坪、三合、开三屯、图们、沙坨子、圈河、珲春、老虎哨。

黑龙江省:东宁、绥芬河、密山、虎林、饶河、抚远、同江、萝北、嘉荫、孙吴、逊克、黑河、呼玛、漠河 (包括洛古河) 。

广西壮族自治区:龙邦、水口、凭祥、友谊关、东兴、平孟、峒中、爱店、硕龙、岳圩、平尔、科甲。

云南省:猴桥、瑞丽、畹町、孟定、打洛、磨憨、河口、金水河、天保、片马、盈江、章凤、南伞、孟连、沧源、田蓬。

西藏自治区:普兰、吉隆、樟木、日屋。

新疆维吾尔自治区:老爷庙、乌拉斯台、塔克什肯、红山嘴、吉木乃、巴克图、阿拉山口、霍尔果斯、都拉塔、阿黑土别克、木扎尔特、吐尔尕特、伊尔克什坦、卡拉苏、红其拉甫。

14个享受边贸退税的接壤毗邻国家名单

城市地区TD信息化扩大实践范围 篇9

本刊记者|陈琛

作为我国自主创新的3G国际技术标准, T D-SCDMA (下称TD) 产业链日趋成熟, 目前不仅在238个城市拥线城市的收获尤为显著。厦门移动建设运营的渔政信息化系统、无线远程噪音监控系统以及公交无线视频监控、电梯卫士等业务, 广州无线城市的智能交通查询、航信通、民生便捷缴广。自温家宝总理作出“把传感系统与TD结合”的指示后, 中国移动加快推进了物联网的标准研究与规模商用, 目前已在农业、公共安全、城市管理、远程医疗、智能家具、智能交通、环境有19.9万个TD基站, 用户数超3700检测等领域推出了相应业务。

>>通过无线城市, 广大用户真正体会到了TD的各种便民应用。

万, 并且在农村、工业以及城市等我国信息化发展的关键领域发挥了规模作用。

据了解, 由于TD网络在大中型城市覆盖相对较好, TD无线城市成为目前TD信息化实践最为突出的成绩, 可为试点地区用户提供民生、城市管理、医疗、智能家居等多领域的应用与服务。但同时, 无线城市建设仍面临多网资源分配、商业模式创新等问题。

无线城市凸显TD优势

作为TD运营者, 中国移动近期公布的半年财报再次证明了其在国内电信市场的领导者地位, 但是新增用户以及利润的增长放缓则表明了它正面临成熟期的增长之困。

“目前, 中国移动的多项传统业务都已进入成熟期的中后期阶段, 如不实现突破, 恐将进入衰退期, 在这样的情况下, 公司内部已明确将无线城市作为下阶段重点突破的方向。”广东移动相关受访人士表示。

此前, 中国移动已经参与了27个城市的无线城市建设, 推出了涉及政府、企业、民生等多领域的服务与应用, 其中厦门、广州、北京、上海等一

费等服务, 上海以加强网络基础设施建设、提升服务质量、加强投入、建设综合应用平台为主的无线城市升级等都是TD无线城市的有益收获。

近日, 中国移动又将无线城市的实践步伐迈向宁夏回族自治区等中西部地区, 计划从今年起在宁夏全区五个地市开展沿黄经济区“无线智慧城市建设”, 五年内建成覆盖全宁夏的无线城市网络。据悉, 无线城市网络将为宁夏沿黄经济区各级政府部门、企业和居民提供基于移动民生服务、移动电子政务、移动电子商务的信息化应用, 积极推动当地信息化建设。

谈及TD信息化建设, 广东移动相关受访人士表示, 无线城市是目前TD最为重要的信息化实践, “由于试点城市TD网络覆盖较好, 一线城市居民对新业务的适应速度较快, 加之中国移动各省公司的高度重视与投入, 广东、福建等首批试点省份的实践效果较好, 在无线城市实践中, TD网络真正显示出了相较于WLAN以及各非3G网络的速率以及覆盖优势”。

TD助力行业安全

事实上, TD无线城市的快速发展也受益于物联网系列应用的规模推

此外, 中国移动也进行了一系列专项机构的合作与建设:首先在江苏省无锡市建立了物联网研究院, 重点开展了TD与物联网融合的技术研究和应用开发;同时在无锡建立了物联网数据中心, 开展了多个应用示范工程建设, 包括环境监测、智能交通、智能电网、智能家居等;随后又在苏州建立了中国移动苏州城市物联网应用中心, 在政务公开、城市管理、民生工程、服务业等领域展开实践。

除了与无线城市存在某些交叉外, 当前, 中国移动物联网业务还在煤矿等安全隐患频出的行业实现了有效应用。

“为更好适应物联网未来前景, 中国移动应扩大TD基站的覆盖区域、网络切换效果以及穿透力, 此外还应从终端多样性、提升服务、创新应用角度寻求突破。”广东移动相关受访人士表示。

无线城市建设风险仍存

虽然我国无线城市建设已经取得了实质性成绩, 但目前仍面临多网资源分配、商业模式创新等问题。

“当前中国移动在全国范围大兴

基于TD信息化应用的无线城市建设, 重庆这边也投了大量资金, 但目前仍处于建设阶段, 并没有产生实际的经济效益。”重庆移动物联网基地相关人士告诉记者。

同时, 当无线城市中的所有业务应用都在TD网络上进行时, 就可能出现效率低下的现象, 进而造成资源不足等问题。“如何均衡TD、WLAN、EDGE、GPRS间资源的分配是我们需要考虑的问题, 另外我们还需要及时去推动产业链各方对于TD频段的支持。”福建移动相关人士表示。