二期缝合术（精选7篇）
二期缝合术 篇1
近年来, 由于失治误治等各种原因, 复杂性肛瘘尤其是蹄铁型肛瘘在临床的发病率呈上升趋势。而且已经产生肛门畸形或异位的也不少见, 采取切开挂线引流手术根治与术后恢复存在一定的矛盾, 而术后并发症的存在与其大量时间、金钱及身体痛苦的代价往往令患者难以接受, 许多临床医生感觉到无所适从[1]。通过我们几年来的临床实践在Hanley氏术的基础上加以改进, 采用二期缝合术治疗复杂性肛瘘, 尤其是蹄铁型肛瘘, 收到较为满意的效果。而且我们认为比较适合于肛肠外科临床, 特别是基层肛肠专科医院推广。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
参照1975年全国肛肠协作组河北衡水学术会议制定标准。我们随机选择1996～1999年收治的27例复杂性肛瘘患者, 其中男21例, 女6例, 平均年龄22.3～50.8岁, 病程五个月至三年不等。其中8例经过一次或一次以上的手术治疗。但均未出现肛门畸形功能改变。27例均属经括约肌肛瘘。
1.2 治疗方法:
分二期进行。
1.2.1 一期切开挂线引流
术前常规肠道准备, 视具体情况选择麻醉方式和手术体位, 消毒铺巾后, 开始探查瘘道走向及内口位置。需要加以强调的是:内口处理是否彻底是本手术方式成功与否的关键。因此, 必要时应以美兰染色试验以确定真实内口。然后, 将瘘道近端作放射状切口切开至内口作引流处理, 并切除病变之肛窦。对临近肛窦的清扫切除我们认为是十分有必要的。若原发性内口处瘘道循行位置较高, 为保护肛门功能, 可切开挂线以处理内口。瘘道远端或支管一般采取循肛门肌环方向的纵形或弧形切口, 注意尽量开放创面以利引流, 勿留肓袋, 创面尽量做到底小口大之“V”形。远端切口与近端放射状切口之间做皮桥旷置处理 (即不切开皮肤, 皮下瘘道予以贯穿引流处理) 。以固定肛门形状, 避免肛门塌陷和移位。搔扒瘘道内坏死组织, 修剪创缘, 充分止血, 分置抗菌素纱条引流, 术毕。
术后处理:术后每日坐浴, 以双氧水或0.5%碘伏清洗伤口, 并以0.5%甲硝唑纱条或3%高渗盐水纱条换药。旷置皮桥应作对穿引流换药, 一般应于术后一周逐渐封闭, 封闭后两侧分别填塞换药。对于高位挂线伤口, 应在保护肛门直肠环的原则下, 在术后7～10 d后换药时以小号弯止血钳加以钳夹, 以逐渐离断残端, 根治内口。同时达到减少出血的目的。一般于术后10～15 d, 伤口分泌物较少, 肉芽组织新鲜之后, 以甘露醇或者肠道清洁剂作术前肠道准备, 拟行二期缝合术。
1.2.2 二期缝合术
麻醉满意后, 常规消毒铺巾, 以双氧水和0.5%碘伏或0.5%甲硝唑溶液清洗伤口, 近端伤口填塞纱布。远端切口作清创处理后, 视缝合张力以7号或10号丝线做减压直褥式缝合, 必要时可于丝线上穿套头皮针管以减小丝线张力。注意一定要将伤口基底部作全层缝合。并于伤口基底部放置橡皮引流条, 然后逐条打结 (注意紧度, 勿留死腔) 。对侧伤口同法处理。
术后处理:术后禁食5～7 d, 直至拆线。禁止坐浴, 每日以0.5%碘伏清洗并放置碘伏纱条, 橡皮引流条于术后24 h撤除。近端未作二期缝合的原发内口处开放伤口, 以抗菌素纱条作填塞引流处理, 并直至伤口愈合。一般于术后7～10 d开始作间断拆线, 也可适当延长至12 d。
2 结果
本组27例复杂性肛瘘患者均达到临床痊愈出院。其中25例达到甲级愈合, 2例因术后发现身体其他系统疾病 (糖尿病, 结核) 并加以控制后延期乙级愈合。27例患者平均住院日为25.86 d。其中最短的为22 d, 最长的为39 d。27例术后随访0.5～3年无复发。
3 讨论
3.1 肛瘘手术治疗的关键首先在于正确寻找和彻底处理内口。这同样也是二期缝合术成功与否的前提[2]。因此, 临床医师在行一期切开引流术时必须十分注意内口的处理, 必要时可借助术前的碘油造影和核磁共振等手段, 以及术中美兰染色试验来找寻正确的内口并加以处理。另外, 对于肛尾韧带的处理不可横行切断, 只可纵形切开。以免引起肛门塌陷和肛门前移。二期缝合术严格遵循了这两条肛瘘治疗的基本原则, 思路上将外科清创二期缝合术的适应证加以延伸, 便于临床医师接受。只要操作得当, 处理正确, 治疗效果是十分显著的。
3.2 在此, 需要加以强调的是二期缝合术在复杂性肛瘘治疗过程中手术时机的选择。一般来说应在术后10～15 d进行, 但是主要应视伤口分泌物的多少、肉芽组织的新鲜程度以及皮下瘘管是否封闭来确定是否手术[3]。因此, 一期手术后换药应注意清洗创面和控制伤口感染, 尤其应注意皮下腔道在肉芽组织新鲜的前提下, 引流纱条应逐渐向外两侧退延, 以利早期封闭。尽量使各个创面均形成口大底小之“V”形, 从而利于成功缝合。如果分泌物持续较多, 应考虑潜行瘘道、特异细菌感染、假性愈合、桥形粘连的情况存在。
3.3 目前, 肛肠学界对肛瘘的分类方法较多, 从解剖学角度以及手术切口的设计思路来看, 一般认为Parks (1976) 按肛瘘与括约肌的关系的四类分类法对临床具有较大的指导和参考价值[4]。基于Parks的解剖分类原则以及大量的临床报道和观察证明, 复杂性经括约肌肛瘘无论是低位还是高位, 单纯切开挂线术极易引起肛门塌陷、移位及肛门皮肤挛缩, 而且瘢痕过大、病程过长, 患者往往难以接受。1965年Hanley[5]针对单侧或双侧肌下瘘, 即所谓的坐骨直肠窝蹄铁形肛瘘的手术, 对向左、右伸展的瘘管只搔刮而不切开, 仅切开肛门后方的原发病灶, 并切除两侧外口, 以期减少组织损伤、缩短病程。但是, 从大量的临床观察, 我们发现复杂性蹄铁形肛瘘的患者, 由于失治、误治等原因, 两侧外口处往往由于引流不畅感染而导致脓腔存在。仅切除外口难以达到引流通畅和根治的目的。而开放引流又难以愈合。而二期缝合术能良好的解决这个问题, 不仅适用于复杂性蹄铁形肛瘘, 而且适用于经括约肌肛瘘瘘管道循行较长的复杂性肛瘘。并且具有肛门矫形的功能, 易于患者接受。具有一定的临床推广价值。
3.4 我们知道, 复杂性肛瘘特别是复杂性蹄铁形肛瘘的内口大多在前后正中的肛窦部, 随着近年来肛肠盆底解剖生理学的发展, 对于高位肛瘘后正中的切开挂线治疗存在较大的争论。提出了后正中肛直环为“非手术禁区”说。认为只要肛尾韧带不横断, 由于肛尾韧带的固定作用, 在后正中切断肛直环不会引起肛门功能的异常。但是, 我们认为, 在目前肛肠盆底解剖生理学还不完善的前提下, 应坚持谨慎科学的态度。我们主张对于高位复杂性肛瘘应采取切开挂线的方式治疗, 可于术后7～10 d钳夹离断。既达到了安全保护肛门功能的目的, 又同样缩短了病程。
参考文献
[1]张东铭.肛肠外科解剖生理学.西安:陕西科学技术出版社, 1989.
[2]陈达恭.肛肠疾病手术图谱.北京:人民卫生出版社, 1988.
[3]胡伯虎.实用痔瘘学.北京:科学技术文献出版社, 1988.
[4]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.安徽:安徽科学技术出版社, 1998.
[5]Hanley PH.Anorectal problems:Treatment of high and anorectal fistulae.Dis Colon Rectum, 1975, 18:675.
二期缝合术 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年1月-2007年12月在我院住院的产妇经阴道分娩, 会阴侧切者, 按各自医师的习惯, 使用立式“8”字缝合和传统缝合。对照组为传统缝合的产妇100例, 观察组产妇100例采用立式“8”字缝合, 2组产妇在年龄、孕周、分娩方式等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 缝合方法
1.2.1 观察组:
(1) 0号铬制肠线自黏膜切口的顶端开始连续缝合, 直至处女膜。 (2) 立式“8”字间断缝合皮肤、皮下脂肪及肌层:用7号丝线距切口顶端约1cm上缘外上1/3距切口边缘约1cm处外进内出, 转针尖从切口下缘内1/3处内进内出, 穿过肌层, 自上缘内1/3出针, 再从下缘外1/3内进外出褥式缝合皮肤, 针间距1.5cm, 缝3~4针。
1.2.2 对照组:
(1) 用0号铬制肠线自黏膜切口的顶端开始连续缝合直至处女膜。 (2) 以0号铬制肠线间断缝合切口伤口的肌层, 再以0号铬制肠线间断缝合皮下脂肪, 最后用1号丝线间断缝合皮肤。
1.3 注意事项
(1) 动作轻柔, 缝线拉力均匀, 松紧适度; (2) 拆线时间≤3d, 以免皮肤发生线头反应; (3) 产后未排便患者, 应于拆线前给予开塞露20ml直肠用药, 待其排便后再拆线[1]。
1.4 统计学方法
计量数据以±s表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 缝合时间、感染情况及拆线时间比较
观察组缝合时间及拆线时间均短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组感染情况优于对照组。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 随访
产后42d内随访198例, 有2例失访, 回访率99%, 其中观察组3d拆线出院, 拆线时伤口评级为甲级愈合, 无明显瘢痕, 对照组5d拆线, 2例切口肠线不吸收裂开, 6例瘢痕明显, 3例出院1月后因肠线不吸收回医院剪除。
3 讨论
会阴侧切手术虽小, 但愈合好坏直接影响产妇产褥期的生活质量及身心健康, 立式“8”字缝合法简单易学, 缝合时间短, 减少了切口暴露机会, 降低了切口感染率, 7号丝线缝合皮肤、皮下及肌层, 减少了异物的刺激, 肉芽组织生成少, 瘢痕小, 利于愈合, 减轻了患者的痛苦, 有利于产妇休息及母乳喂养, 皮肤切口提前2d拆线, 缩短了住院时间, 减轻了患者的经济负担, 提高了病床的周转率。总之, 会阴切口立“8”字缝合术缝合时间短, 感染率低, 住院时间短, 具有传统缝合方式所不可比拟的优越性, 值得临床推广应用。
参考文献
二期缝合术 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
2011年1月至2014年11月, 我院住院分娩总数551例, 其中因各种原因行剖宫产246例 (占44.64%) , 术中出血量≥500ml者18例 (占7.1%) , 对其中5例行子宫背带式缝合。5例产妇年龄20~37岁, 平均28.5岁;G1P0~G6P2, 孕周37~42周;初产妇1例, 经产妇4例。剖宫产均采用硬膜外麻醉, 均采用子宫下段横切口, 无子宫、附件合并症, 新生儿出生体重2500~4700g, 剖宫产包括双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、剖宫产史、产程延长或停滞。
1.2 出血的原因及表现
出血发生在胎儿、胎盘娩出后, 均出现宫缩乏力, 胎盘粘连1例、胎盘剥离面广泛出血1例, 随之出现继发宫缩乏力。术中见子宫柔软如囊袋状, 呈暗红色, 出血量在500~2000ml, 患者有不同程度的头晕、心慌、眼花及血压下降等表现。
1.3 治疗方法
在行背带式缝合前均采用了不同的止血方法, 如:按摩子宫, 静脉注射和宫壁注射缩宫素20~40U, 静脉注射止血药物, 出血部位“8”字缝扎, 结扎双侧子宫动脉, 米索前列醇600g舌下含服, 子宫热敷等, 同时静脉加压输液、输血处理。观察15~30分钟后, 出血不止, 行背带式缝合术。将子宫提出腹腔, 术者用双手于子宫体加压, 观察出血减少后, 用可吸收线从子宫下段切口右侧中外1/3交界处, 距离切缘2~3cm处进针, 经过宫腔由切口上缘2~3cm处出针, 缝线绕过右侧子宫底中外1/3交界处, 折向子宫后壁右侧宫骶韧带的上方, 相当于前壁切口水平进针, 从宫腔内出针, 又经过宫腔于子宫后壁左侧宫骶韧带上方出针, 向上绕经左侧宫底中外1/3处, 折向左前壁切口上访2~3cm处进针, 于切口下缘与右侧进针同一水平。然后小心、缓慢地拉紧可吸收线, 同时助手于宫体加压, 使子宫呈一纵向压缩后打结。检查止血完好, 将子宫放入腹腔, 观察30分钟至1小时, 子宫无出血, 再常规缝合子宫切口。
1.4 疗效评定标准
背带式缝合术式结束后计时, 进行疗效评定。1) 有效:子宫逐渐收缩, 出血停止, 生命体征平稳, 尿量正常;2) 无效:子宫不收缩, 继续出血, 生命体征恶化, 尿量<30ml/h式无尿。
2 结果
本组病例经背带式缝合术后, 5例均有效止血, 血压上升, 生命体征平稳, 阴道流血减少, 尿量增多。术中术血输血共2例, 输血量200~1000ml。本组病例术后腹部切口作Ⅰ期拆线, 甲级愈合。经随访, 术后3~12月恢复月经, 常规彩超检查了解子宫附件正常, 1例术后3年正常受孕, 已施行人流术。
3 讨论
对剖宫产术中大出血的处理, 常采用的方法有:刺激子宫收缩, 如:按摩子宫, 使用缩宫素, 子宫腔堵塞纱条、盆腔子宫血管结扎、选择性动脉造影栓塞术, 因基层医院条件有限, 后面两种技术要求高, 甚至继续出血者, 因此子宫背带式缝合就成了当务之急。应及时行背带式缝合术, 必要时切除子宫, 以抢救产妇生命。
背带式缝合术是1999年英国医生B-Lynch等实施的止血方式, 报道5例, 术后无合并症, 有2例再次分娩。该术式特点:是使子宫呈纵向压缩状, 交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压, 血窦被关闭, 出血迅速停止。该方法简单易行, 安全, 止血效果可靠、持久。术后不影响月经及生育, 对有生育要求的女性, 无疑是一个有效的止血方式。连玉兴等报告:子宫背带式缝合术可有效控制产后严重宫缩乏力性大出血, 避免切除子宫和席汉综合征不良结果的发生, 如在较早期应用, 还可避免输血反应、医源性感染等各种并发症的发生。实施该术式的适应征:凡是在剖宫产时发生难以用一般方法控制的收缩乏力性子宫大出血, 均可考虑行背带式缝合术。据观察, 如果越早用效果越好, 尤其在子宫动脉结扎术后仍有大出血的情况下, 尽可能地早用。该项术式的要点:1) 用可吸收线缝合时, 子宫前后进出针部位要在同一水平, 而且要全层穿透, 使在拉线时, 子宫纵向外力压缩前后壁受力均匀。2) 打结前拉线要用力均匀适度, 过紧可影响子宫血供, 过松则起不到止血作用, 而使手术失败。以打结后缝线和子宫浆膜间可容纳一指为适度。由于手术的干扰, 术后有可能发生肠粘连、肠嵌套或继发性不孕症等不良后果;另外, 该项术式在古典式剖宫产术时发生大出血不易操作, 手术难度加大。
对本组5例剖宫产术中发生大出血, 及时有效地行使了B-lynch缝合术, 术后无一例加发生继发性出血或子宫因缺血坏死而切除子宫, 为产妇将来生育赢得了机会。
参考文献
[1]程海东, 产后出血[M]//张惜阴.实用妇产科学.北京, 人民卫生出版社, 2003:454-460.
[2]南京市围产保健协作组.1999年南京市剖宫产术产后出血情况分析[J].中华妇产科杂志, 2001, 36 (12) :731-733.
二期缝合术 篇4
1资料与方法
1.1 临床资料
我院2007年1月-2011年10月因剖宫产术中大出血行改良背带式缝合术8例, 年龄22～35岁, 孕周38+2～41+5周, 其中初产妇5例, 经产妇3例。所有病例均采用腰硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产, 剖宫产指征为巨大儿、滞产、臀位、胎儿窘迫等。新生儿出生体质量3500～4400g, 术中表现为胎盘娩出后即发生出血多, 继而子宫不收缩, 呈“软袋”状改变。术中出血量800～1500ml。
1.2 方法
采用按摩子宫、药物 (缩宫素、米索前列醇、钙剂、立止血等) 治疗, 观察5～10min无效, 立即实施子宫改良背带式缝合术。将子宫轻柔搬出腹腔, 用两手挤压宫体, 观察出血情况, 加压后如出血减少, 表明实行该术效果好[3], 可行改良背带式缝合术。用Ⅰ号可吸收线自子宫下段切口右侧中外1/3的切口下缘2～3cm处进针, 经宫腔自切口上缘上2～3cm处出针, 缝线拉至宫底距右宫角约3～4cm处在宫底浆膜层下穿过 (浆膜层下行程2～4cm) , 然后垂直绕至后壁右骶韧带的上方, 于前壁相同部位进针至宫腔, 水平出针至后壁左侧骶韧带上方, 缝线拉至宫底距左宫角约3～4cm处穿过宫底浆膜层 (浆膜层下行程2～4cm) , 然后缝线绕至前壁, 于子宫切口上缘约2～3cm距左侧中外1/3处进针, 通过宫腔在切口的下缘与右侧进针同一水平出针, 缓慢渐进性拉紧可吸收线两端于子宫前壁打结, 使子宫呈纵向压缩而缩小。观察宫腔出血量减少或停止后, 常规缝合子宫切口。子宫变硬, 颜色由暗红变为红润, 放回腹腔, 常规关腹。
1.3 疗效判定标准
有效:阴道出血量<50ml/h, 子宫收缩变硬, 出血停止或减少, 生命体征平稳;无效:阴道出血量>50ml/h, 子宫质软不收缩, 出血不能控制, 生命体征恶化。
2结果
8例患者均手术抢救成功, 1～5min内有效止血, 术后无再发出血, 无失血性休克, 且保留了子宫。术后42d随访所有病例子宫复旧好, 恶露表现正常。产后月经恢复正常。
3讨论
目前产后出血仍是孕产妇死亡的主要因素, 其发生率为10.83%, 占孕产妇死亡总数的50%[4]。宫缩乏力是产后出血最常见的原因, 占70%～80%。正常情况下胎盘娩出后宫腔容积缩小, 肌纤维收缩加强, 交织于子宫肌纤维间的血管被压迫止血, 同时开放的血窦关闭。当某些因素 (如精神因素、产力衰竭、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠等) 使子宫不能收缩或收缩乏力时, 交织于子宫平滑肌间的血管不能受到有效挤压, 血窦开放, 导致子宫出血难以控制。因此胎盘娩出后子宫出血不止或呈“软袋状”或“生面团样”不收缩, 又有子宫收缩乏力因素时, 产科医师应高度警惕, 采取其他措施无效时当机立断, 迅速行子宫背带式缝合, 以免过多出血, 甚至引起弥漫性血管内凝血 (DIC) 。
改良子宫背带缝合术止血原理和优点:子宫背带式缝合术即B-Lynch缝合术是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的控制产后出血的缝合方法, 较子宫动脉缝扎技术简单、安全, 易掌握, 尤其适用于剖宫产术中经常规处理无效的宫缩乏力性出血, 有可能避免子宫切除, 保留生育能力, 是近年来使用的一种处理产后出血的有效方法。其原理是缝线机械性纵向挤压子宫平滑肌, 有效挤压宫壁的弓状血管, 使子宫血流减少减慢, 出血减少或停止;子宫呈纵向压缩状, 交织在肌纤维间的子宫肌壁间的血管被挤压, 血窦关闭而血止[5]。宫腔亦被动封闭, 出血迅速停止, 术后10余天, 缝线逐渐被吸收或溶解, 子宫复旧良好, 不会引起宫腔粘连。该方法止血效果可靠、持久, 可避免切除子宫和席汉氏综合征等不良结局的发生, 术后不影响月经及生育, 尤其适用于在基层医院的推广应用。
改良子宫背带缝合术注意事项: (1) 子宫收缩乏力性出血时, 在综合处理无效时尽早应用, 越早应用效果越好。 (2) 大圆针全层贯穿, 进出针一次完成, 子宫前后壁进出针水平相当, 约子宫切口上2cm, 纵向中外1/3交界处, 使子宫前后壁受力均匀、对称。 (3) 打结力度适中, 缝线拉紧后提起, 以缝线与肌壁间能容一小指为宜, 缝合后观察5～10min。子宫变硬, 色泽红润后关腹。 (4) 术中、术后配合缩宫素的应用, 以巩固疗效。
改良子宫背带缝合术具有操作简单、安全易行、易于掌握, 手术时间短, 止血迅速可靠、恢复快、不良反应少, 并能保留子宫等优点。对于基层医院, 髂血管结扎不熟练, 动脉栓塞技术不能开展, 不失为最有效的实用方法。剖宫产术中若遇到宫缩乏力性出血, 经常规处理无效, 应用改良式子宫背带缝合时, 将跨越子宫前后壁的如同背带样缝线改为在子宫浆肌层褥式缝合, 避免了因子宫缩小后的缝线滑脱使肠管或腹腔脏器的嵌顿。改良后的子宫背带缝合未增加手术难度, 也未延长手术时间, 此术应用越早、止血效果越好, 可避免失血性休克、输血、DIC, 也可避免子宫切除等不良结局的发生, 既挽救了产妇的生命又最大限度地保留了生育功能, 是治疗剖宫产产后出血行之有效的止血方法。
关键词：背带式缝合术,剖宫产,产后出血
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:205.
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[3]应豪, 段涛.B-Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25 (2) :102.
[4]戴钟英.孕产妇死亡与产后出血现状[J].实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (5) :257-258.
二期缝合术 篇5
1 B-Lynch缝合术
B-Lynch缝合术在1997年被英国B-Lynch医生首次提出, 缝合术的主要治疗原理是通过机械性纵向压迫子宫平滑肌从而达到缩小宫腔的目的, 而通过压迫作用能够使子宫肌壁动脉关闭, 进而减小血流量减缓血流速度, 这种治疗办法称之为血栓凝结止血, 采用机械性纵向压缩的办法还能够刺激子宫收缩进而压迫血窦, 进而血窦关闭而止血[1]。具体如下:将子宫从腹腔中托出, 然后用手挤压子宫并观察子宫出血的情况, 进行前后对比, 观察产妇出血状况有何变化, 并根据经验估计手术止血成功性。下推膀胱腹膜反折, 在子宫切口下缘3 cm、距离子宫左侧缘3 cm处进针[2], 并且使针穿过子宫宫腔, 与子宫切口上缘3 cm、距离子宫左缘约4 cm处出针, 然后将缝线从宫底垂直绕到子宫后壁, 在宫底韧带间, 在右侧对称点穿出, 然后将缝线从宫底绕至子宫前壁, 同法缝合子宫右侧, 将缝线缓慢渐进性的拉紧并打结, 并关闭子宫下段切口, 从而使子宫呈现出压缩的形状[3]。
改良式B-Lynch缝合术:针对B-Lynch缝合术易造成宫腔粘连, 缝线滑脱引起其他器官套入的缺点, 有学者提出了改良式B-Lynch缝合术。在手术中分别于子宫前、后壁及宫底缝合1针, 有效防止了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻[4]。操作要点:首先提出子宫至腹腔外, 用手挤压子宫并观察其出血情况, 估计B-Lynch缝合技术成功的可能性大小, 若出血减少, 则手术成功的机会则较大。位于患者右侧的术者, 在子宫切口左侧下缘3 cm (距左侧子宫边缘3~4 cm) 处以1号可吸收线进针并进入宫腔, 并于同侧子宫切口上缘3 cm (距左侧子宫边缘3~4 cm) 处出针并将缝线拉出。采用垂直褥式缝合方式从子宫体中部往宫底方向缝合1~2针, 缝达肌层组织, 将缝线围绕至宫底位置其距离子宫角3~4 cm处后在子宫后壁同法缝合1~2针, 然后在子宫后壁与前壁子宫切口进针部位相对应处进针, 由左向右的方向行1针水平缝合, 出针后在子宫浆肌层采用相同于左侧的缝合方法行1~2针垂直褥式缝合, 其间绕至宫底位置其距离子宫角3~4 cm处, 由子宫右侧切口上缘3 cm (距子宫右侧子宫边缘3~4 cm) 处进入宫腔, 再由同侧切口下缘3 cm处出。然后逐渐加压子宫并小心拉紧缝线、打结以纵向压缩子宫, 最好保证无活动性出血后关闭子宫切口。
2 Cho缝合术
Cho缝合技术是2000年提出的, 该种办法主要是通过压迫缝合从而使子宫前后壁贴合, 最终达到止血的目的[5]。具体操如下:第一针进针点选择在子宫出血较严重处, 并采用前后壁贯穿缝合的办法进行缝合, 第2针落点在第1针落点的一侧3~4 cm处, 并通过前后壁贯穿的办法进行缝合, 第3针落点在第2针落点的一侧3~4 cm处, 通过前后壁贯穿缝合的办法进行缝合, 然后进行贯穿缝合, 并且构成一个四边形, 最终在将缝合线拉紧并打结, 待止血完成后将子宫切口进行常规关闭[6]。对于宫缩乏力现象, 从宫底到子宫下段的部位缝合4~5个四边形。对于胎盘植入或者胎盘粘连现象, 应该在剥离面部位缝合2~3个四边形。在进行拉线打结时必须保证用力适度且均匀, 当拉线太松时无法达到止血的目的, 而拉线太紧对恶露引流以及子宫血供都有一定的影响。对于Cho缝合手术来说, 手术操作区域不存在重要血管以及输尿管路, 因而可以说明该种手术治疗技术是一种较为安全的治疗办法[1]。但是采用该种产后出血治疗方法对子宫下段进行缝合时, 易出现下段阻塞现象, 对于恶露排除可能会产生影响, 所以该种治疗技术只应用在宫角部宫缩乏力和胎盘粘连、胎盘植入等情况引起的产后出血。
3 Hayman缝合术
Hayman缝合术在2002年被Hayman等提出, 对于产妇产后出血治疗有所改善。具体的缝合方法为:进行下推膀胱腹膜反折, 通过检查出血状况, 从而对手术止血成功率进行估计, 对于阴道分娩患者来说, 可以在宫颈内口上3~4 cm处作为进针点, 对于剖宫产患者来说, 可以在子宫切口下缘2~3 cm, 并且进针点应该在子宫内侧2~3 cm处, 缝合前后壁, 最后绕至宫底进行打结, 对于另外一侧采用同样的办法进行缝合[7]。在实际的手术操作中, 避免尿管、膀胱等器官受到损伤。相对于上述两种缝合术, Hayman缝合术具有操作简单, 速度快等特性, 尤其对于宫缩乏力症状治疗有特效[8]。对于Hayman缝合术来说, B-Lynch为其奠定了基础, Hayman缝合术简化了手术操作, 而且对于阴道分娩患者同样适用。当然, Hayman缝合术也存在着一定的缺陷, 在缝合过程中不仅可以通过压迫子宫来止血, 而且固定也比较牢靠, 但是, 这种办法无法确保缝合线不从宫底滑出, 出现肠梗阻并发症[9]。为了减少其他并发症带来的影响, 可以采用宫底缝合技术进行固定, 而宫底缝合固定效果还需要观察。
4 子宫下段缝合技术
4.1 采用平行垂直压迫技术进行子宫下段的治疗
子宫下段平行垂直压迫缝合技术在2005年被Hwu等提出, 该手术能够有效地减少由于子宫下段收缩性差需切除子宫的概率[10]。手术具体操作方法为:进行下推膀胱腹膜反折, 将子宫下段暴露出来, 然后再通过术前挤压宫颈和峡部的办法来提升手术成功率, 在宫颈内口上部和侧边缘内2~3 cm的部位通过前后壁贯穿的办法进行子宫下段的缝合, 在子宫切口下缘2~3 cm处进针, 然后再贯穿缝合到前壁。在实际的缝合过程中, 为了确保子宫周围的血管以及器官不受损伤, 采用相同的办法进行另一侧的缝合, 然后进行分别打结处理, 缝线拉紧度最好能容下一根指头[11]。缝合手术结束后, 通过常规办法进行宫颈扩张, 长期临床结果表明, 该种治疗办法有效改善产后出血状况, 并且子宫粘连并发症出现的几率降低[12]。
4.2 峡部-宫颈环状压迫缝合术
峡部-宫颈环状压迫缝合术在2008年被Dedes等提出的, 手术具体操作方法为:进行下推膀胱腹膜反折, 为了降低对膀胱和输尿管的伤害, 应该在子宫内部放硅胶引流管, 将尿引到阴道外部, 并且保证子宫内部引流顺畅[13]。在临床治疗过程中应当按照以下顺序进行, 即使用缝线从左侧子宫下段前壁近宫颈部位进针, 待其贯穿到后壁之后再将其绕至对侧, 最后由子宫前表面穿出, 并且在膀胱腹膜反折部位拉紧打结, 最终达到止血的目的[14]。借助硅胶管引流能够有效保证引流的通畅性, 子宫切口缝合完成后, 次日将硅胶管拔出, 在手术治疗过程中应采用第二代头孢菌素进行静脉滴注, 从而有效预防感染情况的发生[15]。该种治疗办法通过收缩宫颈部位的办法达到止血目的的同时还能够避免子宫内膜受到损伤。
4.3 子宫下段横形环状压迫缝合术
子宫下段横形环状压迫缝合术在2010年被Ying等提出的, 该种治疗技术是建立在简单快速的止血理论基础之上, 该种缝合术是Hayman缝合术和子宫下段平行垂直压迫缝合术的改良[16]。手术具体操作方法为:进行下推膀胱腹膜反折, 从子宫右侧的切口下方的2~4 cm处进针, 缝线贯穿子宫前后壁, 然后将缝线水平拉向左方, 并且在子宫前壁进行打结处理[17]。该种缝合技术环扎子宫下段产生形成能通过指尖的缩窄环。由于当前对于子宫下段出血压迫缝合术的相关报道资料较少, 因此实际的治疗效果还需要通过临床治疗进行评估[18]。
5 背包式缝合术
背包式缝合术在2011年被俞丽丽等提出的, 该种缝合术的作用机制是采用纵向和环形缝合术使子宫受到全方位的压迫, 进而达到止血的目的[19]。手术具体的操作方法为:将子宫从腹腔中托出, 下推膀胱腹膜反折, 然后进行子宫压迫性试验, 最后对手术止血成功率进行评估[20]。对于先行宫体部的垂直背带式缝合技术来说, 进针处应该在子宫的切口下方1~2 cm处, 然后在子宫底部打结;如果该种治疗方式所取得的治疗效果不理想, 我们应当再采用环形缝合术进行治疗, 即在子宫浆膜层或者外层进针采用环形压迫的办法完成缝合, 在实际治疗过程中应该观察子宫出血情况, 然后选择适当的环形缝扎针数, 缝线的松紧程度最好能容下一指。
6 不穿透子宫内膜的子宫压迫缝合术
不穿透子宫内膜的子宫压迫缝合术在2011年被Zheng等提出的, 其主要特性是:对子宫内膜不造成损害, 并且不需要进入子宫腔, 缝线打结不会出现前后壁紧贴的现象, 从而减少了对子宫的损害, 并且该种缝合术同样适用于阴道分娩产生的子宫收缩乏力患者[21]。具体的手术操作办法为:缝合前将子宫从盆腔中托出, 然后检查子宫的出血量, 然后进行下推膀胱腹膜反折, 再借助40 mm的圆针在切口的右侧下方的2 cm, 离右侧切口边缘大概3 cm远处进针, 保障进针能够穿透大部分的前壁肌层, 然后从切口的上方2 cm的位置出针。在进行缝合时助手应当采用双手压迫子宫, 主刀则在子宫底部打结。对于另外一侧的治疗也应当采用该种办法[22]。由于当前不穿透子宫内膜的缝合术病例数量较少, 因此所具有的实际效果还有待临床观察。
7 对子宫缝合术的展望
由于子宫压迫缝合术具有操作简单、止血速度较快等特点, 在实际的子宫收缩乏力的产后出血治疗中得到广泛的应用, 而该种缝合技术还能减少并发症的产生以及切除子宫对生育造成的影响[23], 但是在实际的治疗过程中子宫压迫缝合术还存在着很多问题, 主要包括以下几种: (1) 该种技术所产生的并发症有子宫坏死、子宫粘连以及宫腔积脓等, 至于其他种类的并发症暂时还未发现, 该种缝合术对于再次妊娠所产生的影响还有待观察; (2) B-Lynch缝合术可以进行预防性子宫压迫缝合, 但是该种缝合术的安全性还有待考究; (3) 相关报道指出, 在分娩后的1 h内进行缝合, 能够成功止血的概率达到了84%, 延误4~6 h后, 子宫被切除的概率就会增加4倍以上, 但是在实际临床治疗中, 采用压迫缝合术的最佳时机并没有统一的标准; (4) 因为当前使用的子宫压迫缝合术的种类很多, 但是还没有任何一种缝合术的实际治疗效果被证明优于其他缝合术, 更多的只是凭借经验进行缝合术的选择的[24]。当前来说, 压迫式缝合术的成功案例是由妇产科经验丰富的医生完成的, 但是对于一些低年资或者基层医院的医生来说, 就难以根据患者的实际情况来选择合适的缝合技术。所以在治疗的过程中首先要分析导致产后出血的原因, 而后根据患者的身体情况选择适合的子宫压迫缝合术, 这样才能保证治疗的效果, 同时减少并发症的出现[25]。基于此, 应当制定一个较为完善的缝合术选择标准, 便于更多的医生学习并开展缝合术。
摘要：产后出血对于产科来说是较为常见而严重的并发症之一, 是导致孕产妇死亡最常见的原因。近年来, 我国的剖宫产率不断上升, 产后出血现象也随着升高。因此, 采取有效措施控制产后出血、子宫切除是广大产科医生迫切需要解决的主要问题。B-Lynch缝合技术具有简便的操作性、快速的止血特性以及安全可靠的临床效果等被大家所认可, 并且在此基础上产生了一系列的子宫压迫缝合术。基于此, 本文主要针对子宫压迫缝合术治疗产后出血的临床进展进行综述。
关键词：子宫压迫缝合术,产后出血,进展
参考文献
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[2]梅玲.子宫压迫式缝合防治产后出血的临床分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (23) :135-136.
[3]陈芳荣.背带缝合应用于产后出血34例疗效分析[J].海南医学, 2011, 22 (4) :86-87.
[4]蒋红清, 刘亚杰, 刘海艳.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究[J].实用妇产科杂志, 2008, 24 (11) :689-692.
二期缝合术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月至2012年2月在我院住院分娩行剖宫产的产后出血患者60例,年龄21~43岁,平均年龄(25.6±3.7)岁,初产妇41例,经产妇19例。均为单胎。肝肾功能正常、无心肺功能及凝血功能异常、生殖器官无畸形。随机分为实验组30例与对照组30例,两组患者年龄、孕周、孕产次相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1实验组采用子宫背带式缝合术,将子宫托出盆腔,于距离子宫切口处左下缘、左侧缘3cm处由外向内垂直进针并穿过宫腔,至距离子宫切口处左上缘、左侧缘4cm处出针,将缝线拉至子宫底部左侧缘中外1/3处,绕过宫底,于子宫后壁的约子宫下段切口水平处由左向右、由外向内斜行进针并穿透子宫全层,在子宫切口右侧对应处位置出针,将缝线再次绕过宫底至前壁,在子宫切口的右侧相对应位置出针,将缝线拉紧并打结,压迫子宫呈扁圆形,观察出血情况,常规缝合子宫切口。
1.2.2对照组采用子宫按摩、子宫肌层注射缩宫素、宫腔用碘伏纱布卷填塞,宫颈口留纱布头,观察无活动性出血后,常规缝合子宫切口。宫腔内纱条于术后第2天取出。
1.2.3 两组产妇术后均严密观察生命体征变化、阴道出血情况、抗感染治疗、肌注及静脉滴注缩宫素。
1.4 统计学处理
将两组患者所得数据采用SPSS13.0软件统计包进行统计学处理,两组计数资料或疗效比较采用χ2检验,组间对比采用t检验,其中以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
实验组患者的手术时间、术中出血量、术后2h出血量及术后24h出血量与对照组相比,手术时间短,术后2h出血量及术后24h出血量更少。术中出血量相当。其中手术时间、术后2h出血量及术后24h出血量相比差异有统计学意义(P<0.05),术中出血量两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2
两组患者术中输血、产后出血病例数、产褥感染率及术后住院天数比较,实验组的术中输血例、产后出血例及产褥感染率都为0,对照组的术后输血例、产后出血例及产褥感染率分别为(4,13.33%)、(3,10%)、(4,13.33%),与实验组相比,差异有统计学意义(P<0.05);术后住院天数实验组与对照组分别为(7.6±2.1)d与(9.7±3.8)d,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
剖宫产术后子宫收缩乏力出现产后出血,往往出血量大,在短时间内导致患者失血性休克或DIC等严重的并发症,目前多采用子宫按摩、子宫收缩药物、宫腔纱布填塞及子宫动脉结扎来治疗剖宫产术后出血,甚至有些患者需要切除子宫止血[1]。给产妇生理及心理上造成具大的创伤。行宫腔纱布填塞可有效得防止子宫收缩乏力的产后出血,对保留患者生育功能也有肯定的意义,但其缺点是在术后取出纱布时由于牵拉可能引起继发性的出血,并且还增加了产妇术后产褥感染的概率;子宫动脉结扎术中有损伤输尿管的可能及结扎效果不确切;孕产期子宫增大明显,盆腔充血水肿,行子宫切除术难度明显加大,术中容易损伤周围脏器,操作时间长,同时行子宫切除术后,卵巢由于血液供应及反馈调节机制受到影响,使功能下降,出现卵巢功能早衰,孕产妇可提前出现更年期综合征[2],加之生育功能的丧失,对患者的生活质量造成很大影响。
子宫背带式缝合也称为β-Lynch缝合术,是1993年由Nillfon Keynes报道的一种新式控制剖宫产后出血的外科手术缝合方法,其原理是由缝线机械性对子宫平滑肌纵向得挤压,压迫子宫壁的弓状血管,并使交织在平滑肌纤维的血管被物理性挤压,使血窦关闭,子宫血流减慢出血减少至停止,达到止血目的。产妇恢复期时缝线被逐渐溶解,子宫复旧不受缝线影响,一般不会引起宫腔粘连[3]。其优点在于避免大出血时切除产妇子宫,能迅速达到止血目的,对保留子宫及生育能力,对产妇月经的恢复及再次妊娠分娩无影响,提高了产妇术后的生活质量。
背带式缝合用于子宫收缩乏力的产后出血,应尽早应用,效果越明显。进行缝合时子宫前后壁的进出针水平应相当,位置约在子宫切口的上、下约2~4cm处,在牵拉缝线时既能系紧又能避免缝线结扎时引起下段肌层撕裂及切割而导致继发出血,或压迫子宫切口影响血运而影响切口愈合,而在子宫切口缘2~4cm处进出针也不必担心损伤输尿管、子宫动脉及膀胱。缝合后应注意垂直于宫壁打紧缝线并良好打结,以免脱落[4]。缝合结束后观察宫腔出血情况,子宫收缩良好后常规缝合子宫切口。术后常规使用缩宫药物并抗感染治疗。
从本次研究中可以看出背带式缝合用于子宫收缩乏力的止血效果显著,手术时间短,操作简单安全,容易掌握,对产妇没有不良的影响,值得临床上广泛推广。
参考文献
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[2]Tstilakidis C,Alalade A,Danso D,et al.Ten year follow-up of theeffect of the B-Lynch uterine compression suture for massivepostpartum hemorrhage[J].Int J Fertil Women Med,2006,51(6):262-265.
[3]康新芬,魏海霞.3种方法治疗剖宫产产后出血疗效分析[J].中国医药指南,2011,9(13):228-230.
二期缝合术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年2月～2011年2月因各种原因行剖宫产分娩1116例, 平均剖宫产率为33.8%, 有18例发生了严重的宫缩乏力性大出血。18例大出血患者年龄20～40岁;孕周37～42周;1次剖宫产12例, 2次5例, 3次1例。剖宫产指征为胎儿宫内窘迫、头位难产、臀位、疤痕子宫、前置胎盘、重度子痫前期等。18例患者均采用腰硬联合麻醉。在子宫捆绑术前均采用按摩子宫、宫体及静脉注射缩宫素及舌下含服或宫腔塞卡前列甲酯栓仍无效。本组产后出血量为500～1400ml。
1.2 手术方法
将子宫托出腹腔, 行子宫压迫试验, 加压后出血基本停止, 可行背带式缝合子宫捆绑缝合术。下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段。先从右侧子宫切口下缘2cm、子宫内侧3cm处进针, 经宫腔至切口上缘2cm处出针, 然后距宫角约3cm处将缝线绕向子宫后壁, 为防缝线滑脱, 分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层3～4针。于前壁相应位置进针进入宫腔横向至左侧与右侧相应位置出针, 出针后将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁, 与左侧同法将缝线固定子宫以防滑脱。与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。收紧两根缝线, 检查无出血即打结。然后关闭子宫切口。子宫放回腹腔观察10min, 至子宫色泽红润, 出血渐止, 即逐层关腹。
2 结果
18例经子宫捆绑术治疗后均有效, 宫缩好转, 出血减少, 无继发性产后出血, 无因血液循环不良或出血而再次手术者。
3 讨论
产后出血是产妇死亡的主要原因之一, 其发生率约10.83%[1]。国内外很多研究产后出血的文献均表明, 剖宫产产后出血明显高于阴道分娩者。剖宫产产后出血主要发生在剖宫产术中, 且70%～80%出血主要为子宫收缩乏力所致。一般处理方法有按摩子宫、药物治疗、宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等。过去当这些处理方法无效时则需行子宫切除挽救产妇生命。B-Lynch缝合术系由英国Milton Keynes医院报道[2]的一种外科手术控制产后出血的缝合方法。主要用于宫缩乏力性产后出血, 尤适用于剖宫产术中经一般治疗无效的宫缩乏力性产后出血, 避免了子宫切除及发生DIC的可能。
该术使子宫呈纵向压缩态势, 交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压, 血窦被动关闭, 出血迅速停止。医用可吸收线缝合子宫将缝线固定于子宫, 不会造成术后缝线滑脱引起肠管嵌顿和异物残留等并发症。因该术式简单, 如在早期使用, 还可以避免因出血过多输血引起输血反应、医源性感染等各种并发症的发生。因此, 子宫捆绑术的临床应用为治疗产后严重宫缩乏力性出血, 增添了一个行之有效的方法。B-Lynch缝合法具有操作简单、迅速、有效、安全、能保留子宫和生育功能、无明显并发症等优点, 值得在基层医院推广。
摘要：对18例因剖宫产术中宫缩乏力性出血的病例采用背带式缝合子宫捆绑术治疗, 观察其止血效果。结果 18例治疗后宫缩好转, 出血减少, 无继发性产后出血, 成功地保留了子宫, 术后无任何并发症发生。
关键词：剖宫产,宫缩乏力性产后出血,背带式缝合子宫捆绑术
参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2004.454.