一期胆道缝合（精选7篇）
一期胆道缝合 篇1
摘要：目的 探讨腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合的影响因素。方法 收集我院2011年10月至2015年9月收治的50例腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合患者的临床资料, 分析其影响因素。结果 在影响胆总管切开探查取石难易程度方面, 胆管急性炎症、低蛋白血症、胆总管直径、冲洗水温、手术方式、结石形态、术者经验、上腹部手术史、探查戳卡位置项目间, 差异均有显著性 (P﹤0.05) , 而性别、年龄、结石数量项目间, 差异均无显著性 (P>0.05) 。在术后并发症方面, 低蛋白血症、手术方式、胆总管下端通畅情况、胆总管直径、术者经验、缝合戳卡位置项目间, 差异均有显著性 (P﹤0.05) , 而性别、年龄、BMI指数、肝功能、合并症 (如糖尿病) 项目间, 差异无显著性 (P>0.05) 。结论 腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合是一种微创、可行、安全的肝外胆管结石手术治疗手段, 只有掌握探查影响因素与一期缝合的适应证, 才能降低探查难度及术后并发症发生率。
关键词：腹腔镜,胆总管探查,一期缝合,单因素分析
随着腹腔镜设备和技术的发展, 腹腔镜下胆总管探查 (Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 逐渐在肝外胆管结石治疗中显示出独特的优势[1]。胆总管探查术T管引流可降低胆道压力, 但是会引起许多并发症, 如胆道感染, T管移位、脱出导致胆道梗阻或胆汁性腹膜炎等[2]。针对这一问题, 国内外学者尝试采用LCBDE取石后胆道一期缝合 (Primary closure, PC) 治疗肝外胆管结石, 取得了良好效果[3,4]。本研究收集我院腹腔镜下胆总管切开探查胆道一期缝合病例资料, 初步探讨影响腹腔镜胆总管探查及一期缝合的可能因素。
1 临床资料
1.1 研究对象
收集甘肃省肿瘤医院腹外三科2011年10月至2015年9月, 应用腹腔镜微创手术治疗肝外胆管结石的患者50例, 年龄20~85岁, 中位年龄55岁, 男性16例, 女性34例。其中, 经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合 (实验组) 24例, 直接经胆总管切开取石胆道一期缝合 (对照组) 26例, 所有患者均随访6个月。
1.2 主要器械
使用德国STORZ腹腔镜及其配套影像系统, 德国STORZ纤维胆道镜, 美国COOK取石网篮及配套设备。
2 方法
2.1 手术方法
气管插管全身麻醉, 头高足低位10°~15°, 左侧倾斜10°~15°。胆总管腹壁投影正上方及脐旁分别置入直径10 mm trocar, 左上腹锁中线、右上腹腋前线肋缘下分别置入直径5 mm trocar。
腹腔镜下暴露胆囊三角, 常规游离胆囊, 保留胆囊管残端1.0~1.5 cm, 于胆囊管腹侧面纵行剪开至与胆总管汇合处, 再沿胆总管纵轴向下剪开胆总管壁0.3~1.1 cm, 扩大胆囊管注入胆总管处的开口;对照组直接切开胆总管, 经此开口插入纤维胆道镜探查肝内、外胆道, 直视下用取石网篮取尽结石;以4~0号可吸收线行胆道全层间断缝合, 缝针与胆道切缘的间距为1.5~2.0mm (一般为2.0 mm) , 缝扎胆囊管残端, 剪去胆囊管多余组织, 放置腹腔引流。
2.2 评价指标
(1) 探查取石难易程度 (胆道镜探查及取石网篮的操作便利性) 、残余结石发生率。
(2) 胆道相关并发症 (胆漏、胆道狭窄等) 发生率。
2.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0软件处理, 单变量分析依据情况采用χ2检验, 对于n>40, 所有理论数>1, 且至少一个理论数<5, 则用Fisher’s确切概率法检验。对胆总管探查取石难易程度及胆道相关并发症的影响因素进行单因素分析, P﹤0.05为差异有显著性。由于本研究样本量有限, 故对单因素分析有显著性差异的因素未进行多因素分析。
3 结果
3.1 胆总管切开探查取石难易程度的单因素分析
结果显示:胆管急性炎症、低蛋白血症、胆总管直径、冲洗水温、手术方式、结石形态、术者经验、上腹部手术史、探查戳卡位置项目间, 差异有显著性 (P﹤0.05) , 说明以上因素对胆总管切开探查取石难易程度有影响;而性别、年龄、结石数量项目间, 差异无显著性 (P>0.05) , 说明这些因素对胆总管切开探查取石难易程度无影响 (见表1) 。
3.2 胆道相关并发症影响因素的单因素分析
低蛋白血症、手术方式、胆总管下端通畅情况、胆总管直径、术者经验、缝合戳卡位置间, 差异有显著性 (P﹤0.05) , 说明以上因素对胆道相关并发症的发生有影响;而性别、年龄、BMI指数、肝功能、合并症 (如糖尿病) 间, 差异无显著性 (P>0.05) , 说明这些因素对胆道相关并发症的发生无影响 (见表2) 。
4 讨论
肝外胆管结石是肝胆外科常见病, 5%~18%的胆囊结石患者伴有胆总管结石, 传统治疗方法为开腹胆总管切开取石、T管引流。该方法创伤较大、术后恢复时间长, 且容易引发一系列并发症, 已逐渐失去主要治疗手段的地位[5]。近年来, 腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合成为微创肝胆外科的主要治疗手段, 腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合胆管安全可行, 可明显减小手术创伤, 并避免了放置T管带来各种并发症的可能。国内外对胆总管切开探查胆道一期缝合做了大量研究, 得到了不同治疗效果[6], 其中术式的选择、患者一般情况、一期缝合的适应证、术者经验等都是影响效果的主要因素。
Chandio A等[7]对324例行腹腔镜胆囊切除术的患者进行单因素和多因素分析后发现, 年龄、性别、肥胖、急性胆囊炎和肝外胆管结石都是中转开腹的独立影响因素。随着微创外科的不断发展, 目前, 许多手术都能在腹腔镜下完成。本研究单因素分析结果显示:急性炎症时, 胆管前壁血运丰富, 易出血, 增加了探查取石的难度, 但是其对患者术后胆漏的发生无影响 (P=0.185) , 这可能是由于胆管炎性水肿, 有利于缝合后切口对合。患者出现低蛋白血症时, 组织水肿, 给胆道分离带来困难, 术后胆漏发生率高, 我们的研究和现有报告结果一致[8,9]。针对胆总管直径在胆总管探查一期缝合方面的报道各不一致, 黎明等[6]报道当胆总管直径≥1.0 cm, 管壁厚度≤0.2 cm有利于预后;张雷达等[10]报告胆总管直径≥8 mm有利于预后;我们的研究显示, 胆总管直径≥8mm有利于降低胆道探查取石的难度和一期缝合后胆道狭窄发生率。现阶段关于冲洗水温对胆道探查取石难度的影响报道甚少, 以接近体温 (约30℃) 的水冲洗, 探查失败率为8.6% (3/35) , 而以不加热的室温水冲洗, 探查失败率为60.0% (9/15) , 两组差异有显著性 (P<0.05) 。在手术方式方面, 经胆囊管切开胆总管较直接切开胆总管探查取石难度大 (P=0.021) , 但是, 一期缝合后胆漏或胆道狭窄发生率低 (χ2=3.926, P=0.048) 。结石呈较大圆形、与胆管壁结合紧密, 给取石网篮取石带来困难, 而较大不规则形结石有利于取石网篮通过, 残留结石发生率较低。探查戳卡位置 (胆道镜进入位置为胆总管体表投影正上方偏左2 cm, 顺着胆道走形轨迹) 不准确给取石带来困难, 而缝合戳卡位置 (与胆总管走形垂直) 不准确给手术带来困难, 从而增加了术后胆漏或胆道狭窄发生率 (P=0.010) 。本研究并未发现合并症 (如糖尿病) 会增加术后胆漏发生率, 这也许和我们选取糖尿病病例的严重程度及术前术后血糖控制有关。另外, 术者经验也与探查取石难易程度及术后胆漏发生有关, 因此经验不足的术者, 术中应注意精细操作。
综上所述, 腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合是一种微创、可行、安全的肝外胆管结石的手术治疗手段, 只有掌握探查影响因素与一期缝合的适应证, 才能降低探查难度及术后并发症发生率。由于本研究所选病例数有限, 哪些影响因素是独立危险因素, 尚待增加样本量后进行多因素分析。
参考文献
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一期胆道缝合 篇2
1 临床资料
75例病人中, 男45例, 女30例;年龄 22岁～88岁, 平均52岁;既往均无胆道手术史, 术前经 B超、CT或经内镜逆行胰胆管造影等均确诊为胆总管结石或胆总管扩张。经腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石, 胆总管切开探查术后未常规放置T形引流管而行胆总管一期缝合, 效果满意。术中无一例中转开腹, 胆道镜检查或取石时间为5 min～25 min, 平均14 min, 术中结石取净率为100%。病人术后24 h内下床活动, 术后住院时间4 d～7 d, 平均5 d。
2 术前准备
2.1 一般准备
手术前手术护士应了解手术方法、适应证、手术配合方法和步骤。
2.2 术前访视
术前1 d到病房做好术前访视, 全面了解病人身心状况, 了解病人的手术承受能力。通俗易懂地向病人讲解疾病相关知识及注意事项、腹腔镜手术及微创手术的优点等, 缓解病人的紧张情绪, 使病人的身心保持在最佳状态。
3 手术配合
3.1 巡回护士配合
病人建立静脉通路后进行气管插管全身麻醉, 将输液的上肢70°放置软垫搁手板上, 另一侧肢体固定于病人身旁, 并用约束带适当固定双膝关节处。将负极板贴于病人大腿肌肉丰富处, 开启各设备仪器, 查看功能是否处于完好状态。第一切口完成后先将手术床降到最低点, 再将手术床头高足低位 (头高15°～30°) , 然后再将手术床向左侧倾斜35°～45°[1]。协助器械护士将镜头、冷光源、高频电刀连接好, 电刀电凝50 W～70 W。打开气腹管道, 气腹机压力10 mmHg～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 根据情况调节气腹流量15 L/min～20 L/min, 冷光源亮度调节到恰当的范围。术中根据需要及时调整手术床, 观察气腹流量是否正常;严密观察病情变化, 保持输液通畅。腹腔镜纤维胆道镜操作完毕应及时关闭设备的电源开关, 协助器械护士将镜头、冷光源等设备的管道拆卸, 摘掉保护套, 用软棉布擦拭干净, 环形整理好放入指定容器中保护好。
3.2 器械护士配合
器械护士应提前洗手20 min上台, 整理清点好用物, 检查并正确安装好仪器设备及管道。准备好10 mm穿刺鞘 (Trocar) 2个, 加长10 mm Trocar 1个, 5 mm穿刺套管1个, 递11号尖刀、布巾钳协助医生在病人脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置10 mm Trocar, 剑突下为主操作孔, 递加长10 mmTrocar。连接好气腹冷光源, 进行探查。递分离钳游离Calot三角, 胆囊动脉近端钛夹钳夹后递剪刀离断, 胆囊管施夹后不切断。术前日B超或核磁共振成像 (MRI) 发现结石及术中见胆总管明显扩张者则不必胆道造影;递抓钳提起胆囊颈, 胆总管前壁稍作分离后, 用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处 (此时巡回护士注意调节电凝至50 W, 太大热凝效应容易损伤胆总管) , 递剪刀剪开胆总管 (切开前温氏孔内备纱布填塞, 防止结石进入小网膜囊内) 。从剑突下主操作孔鞘内放入纤维胆道镜 (胆道镜冲洗灭菌生理盐水挂高60 cm左右, 压力太大会损伤胆道) , 直视下以取石网篮逐一取出结石。也可备软短硅胶管 (长约5 cm) 套于腔镜吸引器远端, 再进入胆道行稍高压冲洗, 冲出结石;而后用胆道镜多次探查胆道, 尽可能排除“胆道镜死角”, 取出无法冲出的结石, 必要时还可用取石钳取石, 直至取尽[2]。镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后, 用3-0薇乔缝线全层缝合胆总管。继续完成胆囊切除术, 将切除的胆囊从切口取出装入标本袋内。备无菌生理盐水冲洗腹腔, 小纱布条检查有无出血及胆漏, 肝下留置腹腔引流管。清点物品 (特别注意手术过程中填塞的小纱布条和腔镜各用物是否完整) , 4-0可吸收微乔线关腹。
4 讨论
LCBDE术的护士必须非常熟悉腹腔镜器械和设备, 了解病人的病情和手术过程, 摆好手术体位, 膝部使用约束带, 防止改变手术床方向时摔伤。将负极板紧贴在病人大腿肌肉最丰富的皮肤上, 注意避开毛发浓密处, 确保电极回路的有效性, 防止意外电灼伤。密切观察病人的生命体征。仪器出现故障报警时应及时处理, 确保病人的安全。手术医生都是在镜下操作, 对器械护士配合同样提出了更高的要求, 术前应与手术医生进行沟通, 做好充分的准备, 在手术中不但要完全了解手术步骤, 更要主动地协助手术医生操作, 特别是器械进出Trocar时, 要主动把器械递到Trocar入口, 减轻手术医生镜下操作的难度, 提高手术配合质量。 由于血液或气雾会模糊镜头, 为了保持它的清晰度, 保证手术的顺利进行, 备碘伏小纱布擦拭镜头或热无菌生理盐水烫镜头。取出胆囊时要放在标本袋内, 避免胆汁污染切口和结石残留在腹腔内, 标本袋可以采用无菌手套制作 (用无菌丝线在手掌中间扎住, 剪去手指手掌剩余部分, 大小适中) 手套较其他材质光滑, 从切口取出阻力较小。要核对小纱布条数量及Trocar的完整性, 小纱布条定好基数清点;由于现在使用的Trocar大部分是塑料制品, 反复进出避免转换帽里面的装置碎裂而随操作带入腹腔。所有仪器和器械在使用或清洗时, 均应轻拿轻放, 避免碰撞、摔跌或受压, 使用后放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养, 使用登记制度;导线类使用后, 去除外套, 用柔软的湿棉布擦, 不可折叠及过度弯曲, 应无角度地盘旋平放。纤维胆道镜属于软镜, 操作时应特别注意避免折曲。避免二氧化碳气体与其他气体混淆, 在气瓶上挂上醒目的标志, 或者挂上标志的气瓶和腹腔镜机器连接在一起放置在固定的腔镜手术间。
LCBDE术一期缝合在我院已较广泛应用, 术后经B超和MRI证实, 未发现有肝外胆管狭窄、黄疸或结石复发, 提示胆道术中联合胆道镜检查治疗后行胆总管一期缝合是安全可行的[3]。
LCBDE术是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术, 可缩短术后住院时间;术后无大量胆汁丢失, 对消化道内环境影响小, 消化功能恢复快;避免长期携带“T”管引起的身体痛苦和精神负担;可减少“T”管引起的其他并发症。LCBDE术相关设备、器械的管理人员和使用人员最好相对固定, 应有专职护士负责, 负责人应精心维护, 定期检查, 及时总结发生故障的原因, 积累维护器械、设备的经验, 及时发现问题, 及时检修, 提高使用时的安全性, 避免不必要的意外。所有操作人员必须熟悉并按规程操作, 减小因操作不熟练而造成的损坏。
摘要：通过做好术前准备及访视等工作, 术中手术护士和医生密切的配合, 胆总管切开探查术后未常规放置T形引流管而行胆总管一期缝合, 术中无一例中转开腹, 效果满意。认为手术护士娴熟的配合方法、对腔镜设备熟练程度以及严谨的态度影响微创手术的可行性;腹腔镜指导下纤维胆道镜胆总管探查一期缝合术是安全、有效的手术, 微创效果明显。
关键词：腹腔镜,纤维胆道镜,胆总管探查,一期缝合,手术配合
参考文献
[1]杨鸿锋.腹腔镜胆囊切除术的手术配合及体会[J].中华现代护理学杂志, 2008, 5 (1) :28.
[2]陈学敏, 杨春, 孙冬林, 等.腹腔镜指导下纤维胆道镜胆总管探查术的临床应用[J].中国普通外科杂志, 2010, 19 (8) :846-848.
一期胆道缝合 篇3
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组16例, 男11例, 女5例。年龄23～62岁, 平均43岁。胆总管直径1.0～2.2cm, 平均1.6cm;结石大小0.5～1.8cm, 平均1.5cm;胆总管内结石数目1～4枚, 平均2.1枚;阴性探查1例。合并不同程度肝功能损害8例, 梗阻性黄疸10例, 近期有腹痛病史9例。既往均无上腹部手术史。术前均经B超、CT、MRCP明确诊断。
1.2 方法
仪器设备采用Karl Storz电视腹腔镜, OlympusCHF.P20胆道镜。患者体位和腹壁操作孔的位置同腹腔镜胆囊切除术 (1aparoscopic cholecystectomy, LC) (4孔法) 。辨明胆总管, 穿刺胆总管抽出胆汁以确认。于其上段用剪刀剪开, 长度取决于胆管结石的大小及胆总管直径, 切口长度0.5～2.0cm, 一般不超过3.0cm。如果胆囊管较粗, 且由胆总管右侧或前面汇入, 也可经胆囊管-胆总管弧形切开, 此法切开胆总管壁较少, 且易于缝合。如结石位于胆总管中上部, 即可看到, 用抓钳直接取出结石于标本袋中;如结石位于胆总管下段则经主操作孔置入纤维胆道镜, 镜下找到结石后经取石网取出结石。遵循胆道取石原则:先易后难, 先小后大, 先软后硬, 先近后远和争取原位解决, 避免反复取石引起胆管内膜损伤。结石取净后, 胆道镜检查十二指肠乳头是否开闭蠕动, 注水过程中有开闭蠕动并可以顺利通过微张的取石网或关闭的取石网, 则一期缝合胆总管切口。如果发现壶腹部充血水肿明显乳头水肿无开闭, 关闭的取石网难以通过, 提示乳头存在炎性或纤维性狭窄;或者取石困难, 取石过程中胆道内粘膜损伤较重时, 需置胆管“T”管引流, 切忌单纯追求一期缝合。4-0可吸收带针缝线一期全层封闭胆管切口, 针距和边距均1.0 mm。如为细径胆管, 且胆总管直径≤1.0cm, 缝合胆管切口时针距和边距应控制在0.6～1.0mm, 并采取间断缝合, 浆肌层间断缝合加固。若胆管壁比较薄时, 切忌过分牵拉及反复穿刺胆管以致针眼漏胆, 再常规切断胆囊管, 游离胆囊床以切除胆囊, 并将结石及胆囊置入标本袋中取出, 冲洗腹腔, 反复用干净纱条蘸拭切口处, 检查有无胆漏, 并可在切口喷涂医用生物蛋白胶, 以防胆漏。观察无胆汁渗漏后于温氏孔旁置多孔腹腔引流管, 经右锁骨中线肋缘下切口引出体外并固定, 术后观察引流管及引流量, 如每日引流量小于20ml, 为非胆汁性, 拔除引流管。
2结果
本组手术成功16例 (100%) , 手术时间60～150min, 平均 (120±35.6) min, 术中出血20～50ml。术后24h下床活动并进流质饮食, 住院时间7～20d, 平均10d。术后发生胆漏1例 (6.2%) , 引流量每日100～200ml/d, 为混合性液体, 非纯胆汁, 引流量逐日减少, 至第1周后胆漏停止, 拔出引流管。残余少量泥沙样结石1例 (6.2%) , 行经电子十二指肠镜逆行胰胆管造影、内镜乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 取石后治愈。其余患者术后恢复顺利, 未出现腹痛、黄疸等并发症。引流管拔出时间3～5d。所有病例中14例获得随访6～48个月, 平均18个月, 无胆漏、胆道狭窄及胆道出血发生。
3讨论
3.1 胆总管一期缝合术的优点和可行性
传统胆总管切开后置T管引流是经典规范术式。随着微创外科技术 (MIS) 和内镜技术日益发展, 一期缝合胆总管术在临床上不断开展起来[4]。其具有创伤小、住院时间短、术后康复快的优点, 避免了患者长期带T管引流之苦及并发症之痛[5], 与传统胆总管切开后置T管引流术相比具有不可比拟的优势。腹腔镜胆总管探查技术视野良好, 胆道缝合清楚可靠, 缝合质量可接近显微外科水平, 腹腔镜下胆道镜取石动作轻柔, 无金属探条的操作, 能将胆管黏膜及乳头创伤减少到最低限度, 术后胆道黏膜及十二指肠乳头水肿轻, 术后不致引起胆道压力过高而胆漏。胆道镜能直接观察胆道及胆管开口的通畅情况和有无炎症、溃疡、结石, 为LBEPS提供了可靠的保证。本组手术治疗16例, 仅1例并发少量胆瘘和1例残余结石, 并发症的发生率及其术后的并发症处理的难度较传统T管引流具有明显的优势, 证实胆总管一期缝合术在临床上是确切可行的。
3.2 胆总管一期缝合术的适应证
一期缝合术掌握好其适应证是手术成功的关键。病例要选择术前明确诊断为继发性胆总管结石或原发性肝胆管结石, 特别是由于胆总管内结石嵌顿、胆总管内大结石梗阻, 术中能够确实取净结石, 并且胆道内炎症改变较轻, Oddi’s括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头开口通畅, 可以行一期缝合。我们选择的适应证是: (1) 肝外胆管直径大于0.8cm, 不附加其他手术。 (2) 胆总管探查阴性者。 (3) 原发性胆总管结石结石取净者, 不伴有肝内胆管狭窄; (4) 胆囊结石合并继发性胆总管结石且胆总管结石取净者。 (5) 术中行胆道镜检查肝内外胆管无结石残留、狭窄、胆总管下端通畅, 胆管炎症水肿不严重。 (6) B超或CT检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等。
3.3 手术并发症的预防
进行腹腔镜胆道镜联合一期缝合手术的主要并发症为胆瘘和结石残余。本手术组16例, 出现胆瘘和残余结石各1例, 教训深刻:1例术后第2天起发生胆漏, 但无腹部症状, 1周后胆汁消失而自愈;1例术后8d复查B超提示胆总管下段残余泥沙样结石, 行经电子十二指肠镜逆行胰胆管造影、内镜乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 取石后治愈。因此笔者认为, 手术的关键就是确保胆总管内结石取净和胆总管下端的通畅, 要求术者具备熟练的腹腔镜操作技术和良好的腹腔镜下缝合打结技术。为减少这两种并发症的发生, 笔者体会: (1) 病例选择, 应尽量避免在急性炎症期行该术式。 (2) 术中由术者和助手分别作2～3次审视胆道镜确认无结石残留, 有泥沙样结石的病人最好选择T管引流。 (3) 胆道镜确认胆总管远端无狭窄, 胆管开口正常, 胆道内无严重炎症改变。 (4) 术中操作应轻柔, 尽量减少对胆管, 尤其是Oddi’s括约肌的刺激, 避免反复探查胆总管下段和取石, 以减少机械性损伤。用可吸收5-0 Dexon线严密缝合胆管壁是基本技术要求。 (5) 缝合时要精确掌握边距和针距, 力求准确缝合, 避免缝合针反复穿刺胆管致针眼漏胆。胆管壁较薄时, 针距和边距须控制在0.6～1.0mm, 采用黏膜下缝合法, 可防止胆管壁内翻或外翻, 外层浆膜层缝合加固可以减少胆漏隐患。这要求术者必须具备过硬的腹腔镜操作技术。缝合完毕后用纱布轻沾明确有无胆汁渗出。 (6) 温氏孔置乳胶管引流是必要的, 一旦发生胆漏, 此管可起到至关重要的引流作用。
3.4 胆总管一期缝合术的局限性
进行腹腔镜胆道镜联合一期缝合手术可避免放置T管引起的一系列弊端, 进一步体现了微创外科技术的优越性。但胆管壁一期缝合的应用有明显的局限性[6,7], 大部分患者仍需要传统手术方法治疗或T管引流, 结合文献, 笔者认为以下情况可作为一期缝合术的禁忌证: (1) 肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者。 (2) 胆总管下端狭窄, 直径小于0.5 cm或不通者。 (3) 二次或多次腹腔内手术的患者和肝内胆管结石可能行二期手术取石者。 (4) 胆总管狭窄需T管支撑者、化脓性胆管炎、胆管壁水肿严重、多次探条探查致乳头水肿严重者。 (5) 全身情况差合并重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者。 (6) 术中合并胆管末端损伤。 (7) 在急诊情况下, 如胆道梗阻、黄疸、化脓性胆管炎等, 切开取石减压后, 由于肝功能受损, 胆管壁水肿, 愈合能力差, 多数情况下以放置T管引流为宜。
摘要：目的:探讨联合应用腹腔镜、胆道镜治疗胆总管结石和一期缝合术的临床经验。方法:搜集2006年3月-2009年3月间我院实施腹腔镜胆总管探查一期缝合术16例, 总结其手术时间、住院时间、手术并发症, 对手术效果进行分析。结果:手术成功16例 (100%) , 手术时间60150min, 住院时间720d, 发生胆漏1例 (6.2%) 经腹腔引流治愈, 残余结石1例 (6.2%) 经术后十二指肠镜取石治愈。14例随访648个月, 平均18个月, 无胆漏、胆管狭窄、胆道出血发生。结论:严格掌握手术适应证, 选择合适的病例, 腹腔镜下胆总管探查一期缝合安全、有效、可行。
关键词：腹腔镜,胆道镜,一期缝合术
参考文献
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一期胆道缝合 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石并行胆总管一期缝合患者,男6例,女9例;年龄最大69岁,最小32岁,平均46.5岁。术前常规B超检查,如发现B超诊断困难的行MRCP检查。15例患者发现均为胆囊结石合并胆总管结石,其中胆囊充满型结石2例,胆囊壁厚0.3～0.7 cm,胆总管直径1.5～2.9 cm之间,平均2.2 cm。胆总管内结石0.7～1.9 cm,较大者为疏松结石融合而成。15例有不同程度胆绞痛发作史,最短2周,最长4年半。1例有黄疸史和胆管炎发作史,1例合并胰腺炎,2例2周内有急性胆囊炎发作史,另1 1例近一个月来无胆囊炎症急性发作。
1.2 手术方法
脐下切口1.2～1.5 cm,建立气腹,常规四孔法。先游离胆囊管及动脉,距根部0.5 cm处用可吸收夹分别夹闭切断,电刀剥除胆囊。然后沿胆总管前壁纵形切开胆总管0.8～1.0 cm行胆道检查并取净结石,再用胆道镜探查胆管内无残留结石并可进入十二指肠后,用5-0可吸收线间断缝合胆总管,肝下置引流管由右下腹鞘卡孔引出,缝闭各孔。
1.3 术后处理
术后均应给予广谱抗生素预防感染,同时静脉滴入三莨宕碱和25%硫酸镁,以促进胆汁排入十二指肠,使胆道减压。次日检查血尿淀粉酶和血常规,观察腹腔引流量,鼓励患者下床活动。
2 结果
本组病例全部治愈。住院时间4～7d,平均4.5 d。其中1例术后出现腹腔引流量增多,考虑可能胆道压力高,胆汁从缝合针眼处外溢,行通畅引流,禁食,生长抑素持续泵入,术后3 d引流量减少,术后7 d出院。随访3个月均无胆总管残石发生。
3 围手术期护理
3.1 术前器械准备
腹腔镜,胆道镜,切开刀,取石篮,活检钳等器械;同时准备F18号引流管。
3.2 患者准备
3.2.1 心理护理
向患者介绍该手术治疗胆管结石的优势,并提供成功病例以供患者交流感受,并宣传手术由有经验医生操作,以缓解患者紧张情绪,便于配合治疗。
3.2.2 术前准备
完善各项术前常规检查;术前1 d半流质,于术前1 d下午使用番泻叶10 g泡饮,以减少胃肠道积气、积便,便于术中暴露和操作,当日早晨禁食禁饮;为保证患者术前充分休息,缓解紧张情绪,前1 d肌注安定10 mg,术前30 min肌注阿托品0.5 mg和鲁米那0.1 g。
3.3 术后护理
3.3.1 常规护理
去枕平卧,头偏向一侧,以防呕吐,保持呼吸道通畅,予吸氧、心电监护,密切观察生命体征及病情变化。鼓励患者早期床上活动,进行深呼吸和有效咳嗽,术后第1天禁食、禁饮,肠功能恢复后可进少许流质,逐渐过渡到半流质,第3天可基本恢复正常饮食。
3.3.2 引流管护理
包括胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等。各引流管应清晰标记,保持各引流管通畅,妥善固定,防止引流管脱出、扭曲、受压以及堵塞,观察引流液的颜色、性状和量,发现异常立即报告及时处理。每天更换引流袋,并注意无菌操作,防止逆行感染。
3.4 并发症的观察与护理
3.4.1
部分患者术后出现恶心、呕吐、上腹部不适,考虑麻醉反应,根据情况予肌注山莨宕碱10 mg或胃复安10 mg处理后可恢复正常。
3.4.2 胆道手术胆漏的发生率为0.8%～12%[2]。
术后要注意观察引流液的颜色、性状和量,有无胆汁样液体流出,同时观察患者有无腹痛、发热、黄疸症状,如发现异常要立刻上报医生给予相关处理。
3.4.3 术后发热
本组15例患者术后发热,腋温不超过38.5℃,经抗感染及对症处理,3 d后恢复正常。
3.4.4 急性胰腺炎
多发生在1～3 d内[3],术后禁食2～3 h,观察患者腹痛部位、性质、程度,及有无发烧、恶心、呕吐症状,并检查腹部有无腹膜刺激征。术后次日晨起空腹复查血、尿淀粉酶,必要时行胰腺增强CT检查。如经确诊为胰腺炎,应严密观察生命体征及尿量,每日2次检查腹部情况,继续禁食,直至腹痛症状减轻。
3.5 出院指导
告知患者注意休息,避免受凉。一个月内以易消化食物为主,避免高脂饮食。注意切口的清洁卫生。同时要告知患者胆道结石易复发,应定期门诊随诊。
4 小结
腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石一期缝合手术具有创伤小,恢复快,减轻患者痛苦,花费少等优点[4],作为一种治疗胆总管结石又一选择,其疗效将会进一步得到发展和完善。笔者体会只要通过合理的病例选择和围手术期的正确的治疗和护理,患者总体恢复良好。
关键词：腹腔镜,胆道镜,胆总管切开取石,一期缝合,护理
参考文献
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一期胆道缝合 篇5
1 资料与方法
1.1 腹腔镜胆总管切开取石后胆管一期缝合方法的应用有一定的适应证[3]。
病例选择标准: (1) 年龄20~70岁, 无胰腺炎或化脓性胆管炎病史; (2) 胆总管内径>0.8 cm, 胆道影或术中胆道镜观察胆管下端开口通畅; (3) 术前检查确诊胆结石继发胆总管结石, 胆总管下端无狭窄占位, 术中胆道镜证实胆管内无残留结石; (4) 无上腹部手术史。
1.2 病例选择和分组:
采集我院2011年1月至2014年2月入院符合筛选标准的患者随机分为两组, 分成胆管一期缝合组和胆管一期缝合+术中应用生物蛋白胶创面喷洒组。
1.3 器械和手术方法:
仪器采用日本T20型纤维胆道镜系列、液电碎石仪系列和美国Stryker电视腹腔镜。患者全身麻醉, 常规“四孔”法切除胆囊后, 靠胆总管上段纵向剪开胆总管前壁0.6~1.8 cm, 剑突下穿刺孔插入纤维胆道镜, 按先上后下的顺序探查胆总管直至肝内胆管, 再探查胆总管直至下端开口处, 用取石网篮取尽结石, 对难以松动的胆结石用液电碎石后再取出结石, 查看无残余结石后, 用4-0可吸收线连续缝合, 用纱布吸附干净后, 用生物蛋白胶均匀喷洒创面, 放腹腔引流管缝合切口。
1.4 统计分析:
所有患者均接受全程跟踪随访, 完整记录住院和随访资料并进行比较分, 组间数据比较采用t检验, 百分率比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
从表1数据看出, 两组患者在在性别、年龄、总胆红素、ALT、胆总管直径、最大结石直径等方面构成比无差异 (P>0.05) , 具有可比性。
从表2数据看出, 实验组及对照组在手术时间及肠道恢复时间方面无显著差异性 (P>0.05) , 在腹腔引流时间、引流量、住院时间、住院费用、术后输液量等方面有显著差异性 (P<0.05) 。
两组患者均得到全程随访, 两组患者中有1例对照组患者出现胆漏外后证实为存在迷走胆管, 治愈出院。
3 讨论
随着腹腔镜胆总管切开取石后胆管一期缝合方法在临床上的广泛应用, 术中创面的渗血及术中、术后的胆漏非常棘手, 尤其对凝血功能不好的, 反复用电刀烧灼或缝合止血, 既困难又费时, 而且容易导致胆管受累[4]。生物蛋白胶, 又叫纤维蛋白胶, 是由参与血液凝固的钙离子、凝血酶等有效成分组成, 所有成分均来自动物体内, 这些有效成分按适当比例混合, 组成白色凝胶样物质。具有: (1) 良好组织相容性, 排异反应发生率低, 与周围组织能达到完美融合。 (2) 促进组织降解、同时使局部新生血管快速形成, 优点, 通过局部喷洒, 它能抑制创面渗血、渗液, 填充组织缺损, 引起局部粘连, 促进伤口愈合, 缩短创面愈合时间[5]。本次实验组术中应用生物蛋白胶喷涂创面后, 很快局部形成一层薄膜状的蛋白胶层, 从而使得创面渗血、渗液量显著降低, 术中平均出血量、术后平均总引流量以及腹腔引流管放置时间、胆漏发生率均较对照组显著减少 (P<0.05) , 能使患者带管时间短, 术后痛苦进一步减小, 住院时间缩短, 得到患者赞扬, 值得进一步推广。
摘要：目的 比较分析医用生物蛋白胶在腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合中的的疗效。方法 依据7项病例筛选标准, 将2011年1月至2014年2月50例随机分为胆管一期缝合组和胆管一期缝合+术中应用生物蛋白胶创面喷洒组, 比较观察两组的手术和住院时间、输液量、住院费用、术后恢复情况及手术并发症等。结果 胆管一期缝合组25例患者, 生物蛋白胶创面喷洒组25例患者, 生物蛋白胶创面喷洒组较未喷洒组术后住院时间更短, 引流量少, 输液量和住院费用更少。两组患者随访结果差异无显著性意义。结论 生物蛋白胶在腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合中应用可减少术后出血量、引流量, 提前拔管时间, 临床效果满意。
关键词：医用生物蛋白胶,腹腔镜,胆道探查,胆管一期缝合
参考文献
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胆总管一期缝合24例分析 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
行胆总管探查一期缝合24例中, 男8例, 女16例, 年龄25~67岁, 平均46岁, 均为择期手术;胆总管结石合并胆囊结石20例, 行胆囊切除+胆总管探查取石+胆总管一期缝合术;胆囊切除术后, 继发胆总管结石4例, 行胆总管探查取石+胆总管一期缝合术;术前均做B超CT及MRCP检查, 了解肝内外胆道情况, 评估结石数量, 类型, 明确既往手术情况及黄疸史, 是否合并糖尿病、肝硬化等疾病, 评估组织愈合能力[1]。
1.2 手术方法
1) 手术中先分离出胆囊管及胆囊动脉, 结扎胆囊动脉并切断, 将分离出的胆囊管结扎, 暂不切断, 用以牵引胆总管。牵引胆囊管, 纵行切开胆总管表面浆膜层2.0~3.0cm, 暴露出胆总管。穿刺证实胆总管后, 纵行切开胆总管前壁, 长度约等于胆总管直径。置入纤维胆道镜探查胆管远端, 探查中如发现结石, 以胆道镜取石网篮取出。结石较大网篮放入困难时, 可用纤维胆道镜异物钳在胆道镜的指导下取出, 也可以用吸引管逆行按摩十二指肠降部及胆总管远端, 再用胆道镜探查取出结石。冲洗清除胆管内泥沙样结石。结石取净后用冲洗管经胆道镜送入十二指肠, 注水后证实胆管末端通畅。探查肝总管及左右肝管, 有小的结石用网篮或用胆道镜异物钳取出。再次用盐水冲洗肝内胆管及胆总管;
2) 根据术中情况, 是否可行胆总管一期缝合, 考虑因素有:1) 胆总管增宽, 外径12~18mm之间, 直径较宽, 可有效避免一期缝合后致胆管狭窄;2) 胆管无明显炎性反应, 胆管壁无增厚, 一般小于3mm, 胆管壁炎性增厚易致瘢痕形成、挛缩造成胆道狭窄;3) 非泥沙样结石, 确定无结石残余, 无肝内胆管结石, 这些情况可能导致胆道结石在重力作用下移动至胆总管, 造成胆总管下端梗阻, 引起梗阻性黄疸、急性化脓性梗阻性胆管炎 (AOSC) 。术中根据探查所见综合分析、讨论, 决定对这24例患者行胆总管一期缝合。胆道探查结束后, 使用细小圆针、“0”号普通丝线对胆道切开处行外翻间断缝合, 边距约1.5mm, 针距约2mm, 胆管黏膜对合良好, 胆总管外观无明显狭窄[2], 观察数分钟针眼处无胆汁溢出;
3) Winslow孔处放置负压引流管1根, 常规缝合腹膜及皮下各层致皮肤, 皮肤缝合固定引流管手术结束。
1.3 结果
24例患者其中有5例术后每天引流管有10~15ml胆性引流液引出, 2~3d后停止;术后第1天可下床活动, 第2~3天胃肠功能恢复可进食;术后第5~6天拔除负压引流管, 术后第7天拆除切口缝线顺利出院, 平均住院9.5d。6个月至1年, 所有病例无胆管狭窄等并发症发生。
2 讨论
胆管结石是胆道外科比较常见的疾病, 常可引起严重的并发症, 对其治疗需采取较胆囊结石更积极的态度。传统的处理方法是胆囊切除术胆总管切开胆道镜取石、胆总管“T”型管引流;而“T”形管引流术常见并发症有:1) 术后带管时间长, 至少2周, 因为T形管周围窦道形成需要至少2周时间, 小于2周拔除T管容易引起胆漏, 甚至导致其他严重后果。生活不便, 活动受限, 无法洗澡等;2) 引流胆汁致水、电解质丢失、紊乱, 食欲减退, 营养不良, 迁延不愈, 胆汁作为重要的消化液, 其中的胆盐是脂肪、胆固醇等脂类物质在小肠吸收所不可或缺的, 引流胆汁的丢失导致脂类等营养成份无法有效吸收;3) T管连通胆道和体外, 有引起胆道感染可能;4) 引流口需要定期换药, 引流口感染可能;5) T管可能脱出, 致胆漏, 处理不及时得当可导致胆原性腹膜炎甚至休克危及生命;6) 拔除T管时, 可能撕破胆总管, 致胆漏、胆道出血, 可能需再次手术。内镜逆行胰胆管造影 (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP) 、十二指肠镜乳头切开取石术 (Endoscopic Sphincterotomy, EST) ;但十二指肠镜下取石针对胆总管结石数量多、体积大及碎石困难者难以完成, 并发症有切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等, 正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏, 增加逆行感染的机会, 取石失败时需二次手术, 增加患者痛苦, EST后, 大多数患者出现胆管反流, 胆管内胆汁成分发生改变, 有一定的结石复发率[3]。胆总管一期缝合术, 在保证医疗质量的前提下, 提高患者术后生活质量。但应严格掌握其适应症, 我们总结如下:1) 胆管壁是否有炎症, 胆管壁炎症水肿易形成瘢痕致狭窄, 且水肿消退后易出现渗漏, 一般胆管壁厚度应小于3mm;2) 是否有泥沙样结石及肝内胆管结石, 二者均易结石残留堵塞胆总管下端, 造成胆道压力升高而致胆漏发生甚至需要再次手术;3) 十二指肠乳头开口通畅且无炎性狭窄。术中探查取石等操作应轻柔、仔细, 以免Oddi括约肌因刺激痉挛而致胆总管压力升高, 影响愈合;4) 胆总管内径要求>1.2cm, 胆总管过细易行成术后胆道狭窄;5) 术前胆红素、转氨酶及淀粉酶升高, 胆道感染严重的, 胆管下端水肿明显的情况是胆总管一期缝合的禁忌征。
2.1 缝合方式选择
1) 缝合针及缝线的选择随着科技的不断进步和经济条件改善, 目前市面上有很多缝合材料可供我们外科医生选择, 有可吸收的、不可吸收的, 单股的、多股的, 还有含有抗菌成分的如:强生的抗菌微乔等, 手术医师可以根据自己对不同材料的认识和自己的习惯选择自己认为合适的缝合材料。我们认为缝合材料不是手术成败的关键, 只要缝合技术好, 对缝合针及缝线要求不高, 本组24例胆总管一期缝合手术, 我们缝合材料均使用细小圆针、0#普通慕丝线, 临床普遍应用, 最基层的医院也有, 而且价廉, 为患者节省一定的医疗费用;
2) 胆总管切开处作间断外翻缝合, 边距约1.5mm, 针距约2mm, 胆道黏膜对合良好。操作简便缝合平整, 密闭性好;胆管内壁光滑, 胆汁流通顺畅, 可预防胆管结石再生及胆管炎的发生;
3) 胆总管平滑肌呈斜行和纵行肌束, 壁比较薄, 容易出现针眼漏胆, 因此进针要垂直进针, 且一次到位;如果有角度进针, 无形中使针眼加大, 增加漏胆风险, 反复多次进针, 容易撕豁胆管壁, 减小有效胆管直径, 增加术后胆管狭窄的风险, 操作时谨记动作轻柔, 尽可能避免副损伤, 很细的胆管能让外科医师缝合的十分有限。
2.2 引流管留置
尽管如此, 温氏孔引流管留置还是必不可少的, 可以观察术后是否有胆漏、出血等情况。而且最好留置5d以上, 因为一般情况下, 机体组织再生、修复需要7d左右, 如果术后5d引流管通畅且无胆性引流液引出, 我们认为一期缝合的胆管已基本愈合, 不会发生胆漏、出血的情况。
参考文献
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一期胆道缝合 篇7
关键词：胆总管探查,一期胆道缝合,适应证
传统针对胆总管结石,经典手术方式仍是胆总管探查+T管引流手术,但自上世纪90年代以来,对传统手术方式治疗周期长、胆汁外引流后致内环境紊乱、T管压迫甚至又致肠道穿孔等弊端多有报道[1]。针对上述情况,近年来很多医院及肝胆外科医生开始开展胆总管探查术一期胆道缝合,免除T管外引流,进行了很多前瞻性及回顾性研究,笔者所在医院1998年7月-2011年10月开展胆总管探查一期缝合术291例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
291例胆总管结石患者中,男171例,女120例,年龄28～65岁,平均47.5岁。所有患者均有反复上腹疼痛症状,其中48例入院时合并黄疸症状。36例为单纯胆总管结石,255例均合并胆囊结石;胆道单发结石185例,多发结石106例。其中一例合并左肝内胆管结石,合并胰腺炎15例。胆总管直径0.8～3.1 cm。开腹手术211例,经腹腔镜完成探查80例。1.2方法患者入院后完善常规手术准备,纠正基础疾病,改善内环境。胰腺炎未合并梗阻性黄疸者,进行禁食、休息、胰腺治疗,合并梗阻性黄疸者急诊行ERCP+EST胆道减压,腹部体征消失,淀粉酶正常后手术。手术方式:早年由于技术条件限制,手术多以开腹为主,自2005年以来,开始尝试腹腔镜胆总管探查术,两种手术关于胆道探查部分无重大差异,术中常规切除胆囊,针穿确认胆总管后,沿胆总管长轴缝纵向平行牵引线两根,牵引线中间纵向切开胆总管前壁约1 cm,取石钳或胆道镜取尽结石,细圆头探子或胆道镜取石网篮通过乳头证实胆道通畅后,细线直接缝合胆总管。常规WINSLOW孔置放多孔引流管。术后治疗以预防感染、对症支持为主,与传统手术无区别。
2 结果
住院时间7～20 d,平均7.7 d。术后腹腔胆漏11例,量40～400 ml/d,一例经PICC管穿刺腹腔引流,2例再次手术清除腹腔胆汁,重新置放引流,其余未做特殊处理5～7 d自愈。术后出现乳头水肿致胆道梗阻2例,肝内胆管残石滑入胆总管致乳头梗阻1例,行ERCP乳头切开鼻胆管引流后治愈。27例术后MRCP或ERCP造影提示胆道狭窄,但未出现腹痛黄疸及酶学异常,长期随访未做特殊治疗。术后1～10个月随访,未见结石再发,术后远期随访17例结石再发(术后11～124个月)。其住院时间、医疗费用,术后并发症均远小于传统T管引流手术。
3 讨论
3.1 胆漏及术后胆道狭窄
本组291例手术,其中出现影像学胆道狭窄者27例,术后胆漏11例。病例多集中在1998-2003年,另外一个共同特点是术前术中均证实其胆总管直径小于1.0 cm,究其原因考虑:第一,在1998-2003年,本院该手术处于开始尝试阶段,对于手术微小操作可能把握不如后来技术成熟。第二,早期手术条件限制,术中胆道吻合缝线为细丝线(1-0细线或4-0细线),由于丝线为多股不可吸收线,术后菌落局部滋生,其具备较重抗原反应,易导致局部胆管组织毁型,层次混乱,瘢痕增厚后狭窄[2];非带针线缝合,由于针尾处粗大,对于较薄胆管容易造成局部针眼胆漏,胆管外胆汁刺激导致进一步炎性增生。2003年后,针对这种情况,对于胆管相对狭窄的患者,采用5-0 Proline血管线及5-0微乔可吸收带针线缝合后,胆道狭窄较之前就有了明显的改善,结果充分证明了上述猜想。
3.2 术后结石再发
本组中远期随访结石再发为17例,发生率为5.8%,其中时间最短者为术后11个月。较Girard等[3]所统计的胆道探查术后约10%的胆石再发率有所降低。考虑其原因:(1)该组患者术前术中均进行较严格筛选,结石多为单发结石,胆道情况要优于Brogdin等[2]的随机研究组。(2)正常的ODDI肌功能对预防细菌进入胆道意义重大[4],胆总管内T管引流后,由于正常胆道压力丧失,甚至胆道压力低于肠道,细菌易自T管及乳头进入胆道,诱发胆道炎症,增加结石再发因素。(3)经随访证实,结石再发病例集中于不可吸收多股丝线缝合胆管阶段,可能与丝线显露于胆道形成胆石形成附着元有关,且结石再发率比较,可吸收微乔线组优于Proline血管线组,证明异物在胆道内存留与胆石再发相关[2]。(4)一期缝合避免了T管在胆道内长时间保留,从而也就减少了保留T管容易导致管壁周围细菌滋生,所接触胆道纤维化变形缩窄,胆道内壁结构改变,改变胆汁管内流体动力,从而更容易导致胆色素析出加大结石复发机会的风险[5]。
3.3 胆总管探查一期缝合的优点
传统术后T管胆道保留时间,均在15 d以上。患者住院时间一般在10～14 d。胆总管一期缝合相对于传统T管胆道引流手术而言,由于术后不再保留胆道引流,术后常规在3～5 d拔除腹腔引流管,术后平均住院时间为7.7 d,极大的缩短了患者住院时间及治疗费用,免除了后期拔除T管引发的T管窦道生长不全,拔除后漏胆的风险。由于术后胆汁不再向体外丢失,患者正常胆道压力梯度未受重大改变,更有利于患者术后乳头功能恢复,促进胃肠功能恢复,维护内环境稳定,减少电解质紊乱发病机会。也杜绝了T管压迫致周围肠管等器官出现梗阻穿孔等并发症[1]。
3.4 胆总管探查一期缝合的局限性
由于不再保留胆道内T管引流,从而也就不再留下体外到胆道内的便捷通道及减压途径,从上述结果可以看到,对于术后乳头水肿或胆道残石,解决方法只有ERCP+EST或再次手术。而乳头切开亦有十二指肠穿孔、胰腺炎、消化道出血、取石不尽、远期乳头瘢痕化等风险[6]。虽本组中未出现重大术后并发症,但亦应看到,对于乳头水肿严重,胆道结石遗漏,或本身存在肝内胆管复杂型结石患者,传统的T管引流因为保留体外致胆管窦道,因此,具备减压稳定、再次取石便捷安全等优势。
综上所述,如果严格掌握适应证,胆总管探查一期缝合是安全可靠可行的,笔者的经验证明,其适应范围:(1)胆总管单发结石,或多发结石位于主要胆管术前,MRCP等检查评估能取尽者。(2)胆管直接0.8 cm及以上,0.6 cm内径以下的胆管,胆道镜不能深入,取石困难,术中盲目操作容易导致乳头水肿,且不易评估乳头功能,难以确定结石是否取尽,术后胆道缺少有效支撑,容易造成胆道狭窄[7],实验组中术后检查胆道狭窄者,均术前术中证实胆总管直径小于1.0 cm。(3)术中证实胆总管内炎症较轻,乳头功能良好,如果乳头僵硬,狭窄,胆道炎症严重,术后容易并发胆道压力过高,胆汁排出困难,且缺少T管减压,增加术后黄疸等并发症风险。总之,胆总管一期缝合其术后并发症多与病例选择有关[8],其原则就是能取尽结石,保持胆道基本通畅[9]。只要严格把握手术指征,胆总管一期缝合是安全可靠的,而且能免除患者术后诸多痛苦。
参考文献
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[3]Girard R M,Legns G.Retained and recurrend bile duct stones[J].A nn surg,1977,185(5):598-604.
[4]Gregg J A,Girulam P D,Carloche D L,et al.Effect of sphicterop lasry and endo scopic sphineteru tomyon the bacteriologic characteristics ics of commom bile duct[J].Am J surg,1985,149(1):668-671.
[5]Karsten T M,Bosma A,Klopper P J,et al.Mophologic changes of exteahepatic bile dcct during obstruction andsubsequent decompressin by endoprosrhesis[J].Surgery,1992,111(5):562-568.
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[7]张雷达,别平.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效对比[J].中华外科杂志,2004,42(9):520-523.
[8]Zhang L D,Be P,Wang S G,et al.A randomized comparison of primary cloure and tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Sury Endocs,2008,22(7):1595-1600.