肝内外胆道结石（精选8篇）
肝内外胆道结石 篇1
摘要：目的 探讨纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床应用价值。方法 回顾性分析2003年至2009年3月应用纤维胆道镜诊治肝内外胆管结石170例临床资料。结果 术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石170例, 其中肝外胆管结石76例, 结石取净75例;肝内外胆管多发结石60例, 结石取净43例;单纯肝内胆管结石34例, 结石取净25例。术后胆管残留结石27例, 经“T”管窦道取石, 一次性结石取净16例;2～5次取石11例。结论 纤维胆道镜在肝内外胆管结石诊治中具有重要价值, 术中可避免结石残石及隐匿性疾病, 指导选择合理的手术方式及术后进一步治疗残余结石。
关键词：纤维胆道镜,肝内外胆管结石
肝内外胆管结石若不积极行急诊处理方法, 包括解除结石、胆道减压引流等, 病情将会进一步发展, 必然出现多发性细菌感染而导致其他重要脏器功能障碍或衰竭甚而死亡, 预后严重[1,2]。在治疗方法上, 临床上大都运用内镜治疗, 很多研究报告内镜引流效果可靠, 操作简单, 并发症少, 预后好[3]。我院自2003年至2009年3月应用Olymus CHF-P20型纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石170例, 术中取石成功率高, 术后进一步治疗残余结石, 减少了再次手术, 取得了良好的治疗效果。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组170例中男72例, 21～71岁, 平均54.6岁。女98例, 23～76岁, 平均53.6岁。其中肝外胆管结石76例, 肝内外胆管多发结石60例, 单纯肝内胆管结石34例。所有病例术前均行B超检查, 肝功能检查, 部分病人CT或MRI检查, 术中应用胆道镜。术后胆管残留结石27例。
1.2 方法
1.2.1 术中应用胆道镜
术者用器械尽可能取出肝内外胆管结石, 经胆总管切口进镜, 将胆总管两边牵引线交叉牵引以利于持续滴注生理盐水使胆管充盈轻度扩张, 按先肝内胆管, 后壶腹部顺序, 进行检查及取石, 对肝内胆管结石嵌顿或结石过大, 以活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出;对位于胆管盲端的小结石, 常常很难用取石网套住, 应先张开取石网, 经胆道镜冲洗生理盐水, 使小结石漂浮起来, 然后套住取出。
1.2.2 术后应用胆道镜
一般在“T”管引流术后6～8周, T管周围形成较为牢固的纤维窦道开始取石。无需麻醉, 常规上腹部皮肤消毒, 铺无菌巾。拔除“T”管后, 经瘘道放入胆道镜, 按“先下后上, 由近及远”的顺序用取石网取石, 较大结石用活检钳在结石中部挖沟钳碎后取出, 联合冲洗管将碎石冲出。结石质地较硬并嵌顿于Ⅱ级胆管, 采用活检钳或抓钳逐渐将结石缩小继而取出;对肝管及其分支内形成膜性狭窄, 用活检钳突破后取出大部分结石, 术中反复用生理盐水, 以保持术野清晰。术后复置T管, 间隔2周以上再取石。经多次取石后, 最后经纤维胆道镜检查、T管造影或B超复查等, 证实胆道无结石后拔除T管。
2 结果
术中胆道镜检查结果显示肝内外胆管结石170例, 其中肝外胆管结石76例, 结石取净75例;肝内外胆管多发结石60例, 结石取净43例;单纯肝内胆管结石34例, 结石取净25例。术后胆管残留结石27例, 经“T”管窦道取石, 一次性结石取净16例;2-5次取石11例。术后胆管残留结石27例, 经“T”管窦道取石, 结石取净16例, 一次性取净率59.2%;2～5次取石11例。
3 讨论
肝胆道结石是外科常见疾病, 在纤维胆道镜应用之前, 对胆道结石及残余结石的治疗仍然是手术及再手术为主要措施[1], 其中以肝内胆管结石残石率最高, 由于肝内胆管分支细, 结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布, 常合并病变胆管树的多重狭窄及长期反复发作的胆道梗阻和感染, 以受累肝叶或肝段为单位呈局限性分布, 加之肝内胆管狭窄不能解除, 常规器械取石难以取净肝内胆管结石, 导致结石复发率高。
3.1 术中纤维胆道镜应用价值
近年来随着纤维胆道镜治疗技术的迅速发展, 使得许多肝胆道结石患者可通过纤维胆道镜胆道引流得到有效处理。本组其中肝外胆管结石76例, 结石取净75例;肝内外胆管多发结石60例, 结石取净43例;单纯肝内胆管结石34例, 结石取净25例, 显示了良好的效果。在治疗方式上, 有人认为越早治疗的患者其病死率越低, 而越迟治疗的患者病死率越高。一些老年患者的机体反应能力差, 更加要求我们在抢救时的快速诊断和治疗。同时要术中放置“T”管, 为术后经“T”管窦道胆道镜检查及术后残石取石创造条件。
3.2 术后纤维胆道镜应用价值
术后胆道镜取石是肝胆管结石手术的重要补救手段, 可在直视下用网篮直接取石, 且无需禁食和麻醉, 手术时间短[2]。取石中生使用理盐水, 对肝胆管泥沙样结石, 特别是伴有重度胆道炎症, 胆道内有大量脓性絮状物的患者, 我们通过胆道镜快速向胆道泥沙样结石、脓苔集聚处注入生理盐水, 胆道内压力升高, 迅速拔出胆道镜, 大量泥沙样结石及脓苔就会沿胆道镜进入的途径从“T”管窦道排出。排出彗星状脓絮, 对于发现藏匿其后的结石至关重要, 否则易造成结石的遗漏[3]。对于结石直径超过窦道直径者, 或有结石嵌顿者也可用活检钳咬碎后取出。肝胆管结石伴有胆管狭窄的比例可高达40.72%, 可导致术后胆道镜取石困难。胆管节段性狭窄者可用球囊扩张后取石, 并植入支架治疗胆道狭窄。每次取石时间1～2h, 间隔2周, 取石后重置“T”管, 便于下次再取石。本组取石27例, 一次性取净率59.2%;2～5次取石11例。临床经验证明, 术后经“T”管窦道胆道镜取石, 取石取尽率为82%～99%。同时在治疗中要加强密切关注与管理, 具体来说, 在患者中可同时放入鼻胆管引流, 以预防结石肝胆管结石的再发, 若患者本身已经并发一些炎症疾病, 则行ERCP术减压, 目前多采用金属内支架。
总之, 术中术后纤维胆道镜是目前治疗肝内外胆管结石较理想的方法之一, 具有直观、安全、可靠、有效及诊断治疗双重作用, 减少漏诊、误诊, 降低结石残留率, 值得推广应用。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:1285.
[2]黄玉兰, 何明鑫.320例纤维胆道镜的临床应用[J].贵阳医学院学报, 2001, 26 (2) :182-183.
[3]梅炜军, 吴丹, 许元良, 等.胆道镜下胆管脓絮形态的分类及临床意义[J].肝胆外科杂志, 2001, 9 (2) :114-115.
肝内外胆道结石 篇2
[关键词] 肝内外胆管；腹腔镜；取石；引流术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）24-169-02
胆管结石是临床上一种常见疾病，该病主要具有急性发作的特点，病情发作时，患者的疼痛剧烈，且在临床治疗过程中出现切口感染，腹腔积液等并发症是外科手术治疗过程中的常见的问题。为患有肝内外胆总管结石的患者进行更好的临床治疗，给肝内外胆管结石的患者提供最佳手术方案，使该类患者的临床治疗时间和恢复时间缩短，降低患者在治疗过程中的并发症，进一步提高临床手术治疗的满意度。笔者采用两种术式进行对比，现将两组患者的手术治疗情况、并发症情况、对临床治疗的满意度进行比较分析，分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用临床研究过程中常用的随机抽样方法，在2008年5月～2011年5月抽取笔者所在医院86例患有肝内外胆总管结石的临床确诊患者病例，将其分为两组，患者中年龄最大者77岁，年龄最小者27岁，中位年龄49岁；患者中有41例男性和45例女性；患者中病程最短者2个月，最长者18年；患者的主要临床症状表现为发热、黄疸、腹痛；抽样患者所有自然资料，有统计学意义，在研究过程中进行比较分析。所有患者在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊，并由患者本人或家属在同意书上签字。
1.2 方法
将抽样中86例临床确诊患者病例分为A、B两组，A组50例，B组36例。A组患者均采用传统开腹手术方法进行治疗；B组患者采用腹腔镜胆总管切开取石引流术进行治疗。对两组患者的手术治疗情况、并发症情况、临床治疗的满意度进行比较分析。
1.3 疗效评价标准
显效：患者经过治疗后所有临床症状基本消失，体征、血象恢复到正常水平，相关的临床检查结果显示为阴性；有效：患者经过治疗后部分症状已经消失，生命体征和血象基本达到正常水平，相关临床检验结果与治疗前比较没有实质性的变化；无效：患者经过治疗后所有症状和相关指标均没有实质性的改善，或患者病情有进一步加重的迹象[2]。
1.4 统计学处理
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS14.0统计学数据处理软件进行处理分析，组间比较采用方差分析、q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过研究后显示，B组患者的临床治疗效果明显优于A组患者，且有统计学意义（P ＜0.05）；该组患者的手术时间和住院治疗时间，均小于A组患者（P ＜0.05）；该组患者在围手术期内出现并发症少于A组患者（P ＜0.05）；该组患者对临床治疗的满意度明显高于A组患者（P ＜0.05）。
3 讨论
在实际临床过程中笔者发现患有原发性胆管结石的患者大约占全部胆石症患者总人数的35%～50%左右，除此之外，大约有15%的患者胆囊结石同时合并胆总管结石[3]。目前，临床上对该类患者进行手术治疗时主要有以下几种术式[4]：①开腹胆囊切除术，将胆总管切开取石，放置T管引流；②先进行EST取石， 再进行LC；③先LC处理，再行EST；④在腹腔镜的辅助下行胆总管切开取石后T管引流；⑤在腹腔镜辅助下胆总管切开取石，胆总管行Ⅰ期缝合。
采用第4种手术方式对肝内外胆总管结石患者进行治疗的适应证主要包括以下几方面[5]：①胆总管的直径在12 mm以上。②患者主要病症为胆总管结石或胆总管结石同时合并患有肝内胆管结石（主要是指肝内Ⅰ~Ⅱ级胆管结石患者）。③患者是否同时伴有胆囊结石及结石的具体数量及体积的大小不应有具体的限制。只要结石发生松动，可以采用网篮套取或碎石后可以取出者均可以采用本术式进行治疗。凡是由于手术或炎症而导致出现的胆囊三角严重粘连症状，无法采用解剖方法使胆总管充分显露的患者，应该列为该手术的一种禁忌证[6]。
影响患者手术质量的主要因素有[7]：①胆囊管的解剖因素，如各种原因引起胆囊管腔过小、扭曲和阻塞，术中解剖胆囊三角时损伤胆囊管；②取石网篮无法置入胆囊管壶腹部；③结石过大且超过胆囊管直径或结石位于肝总管时，经胆囊管途径无法取出结石。
在对采用该方法对患者进行治疗过程中应该时刻注意一下几个问题：①若术中发现存在生理解剖畸形现象，难以对出血现象进行控制，或存在恶变现象，肝内胆管狭窄程度比较严重，应该及时采用开腹手术的方法对患者进行治疗。②术中对胆囊的颈部进行提夹时，要将胆囊管拉紧，有利于胆总管充分暴露，胆囊应在胆道手术结束后进行切除。③术中对患者的胆道情况进行探查时，外溢的胆汁可因体位原因在患者的右下腹腔发生堆积，手术结束时应改变患者体位并将腹腔内外溢的胆汁吸净以免患者在术后出现高热现象[8]。
总而言之，采用腹腔镜胆总管切开取石引流术对患有肝内外胆总管结石的患者进行治疗的临床效果显著，能够使患者的治疗时间和恢复时间进一步缩短，尽可能减少或避免患者在围手术期内出现并发症，达到临床治疗的满意度。
[参考文献]
[1] 胡三元，元玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术260例报告[J].山东医药，2008，41（14）：219-210.
[2] 陈安平，田刚，鲁美丽，等.腹腔镜联合内镜治疗胆管结石464例报告[J].中国内镜杂志，2007，17（15）：341-342.
[3] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状，156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2007，16（19）：563-564.
[4] 王存川，徐以浩.腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石Ⅰ期缝合并肝左外叶切除术1例[J]. 中国内镜杂志，2008，17（22）：380-381.
[5] 萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻性临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101.
[6] 吴硕东.肝胆管残留结石治疗中并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2008，20（19）：529-530.
[7] 陈训如，田伏洲，黄大榕，等.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社， 2007：254-255.
[8] 龚加明.胆总管结石的微创治疗研究进展[J].微创医学，2011，6（2）：439-441.
（收稿日期：2011-12-01）
（上接第157页）
损伤，以局部发生关节软骨的剥脱，累及到深部的软骨下骨为主要临床表现。一般情况下，采取保守治疗距骨骨软骨损伤的临床效果不理想，传统的切开手术治疗往往又需要切开并对内踝或外踝进行截骨才可完全将距骨顶暴露检查其骨软骨损伤，手术的创伤较大，术后预后不良，踝关节功能恢复缓慢，容易出现较多并发症。因此，近年来，临床上开展以关节镜下治疗为主的治疗手段，本研究统计发现，优22例，良10例，可4例，差0例，无感染案例发生，优良率为88.9%，治疗后患者的踝关节功能得到明显恢复。另外，治疗后中度以上的疼痛率为0，表明此治疗方法能显著消除临床症状，减轻患者的痛苦，微创，术后恢复快。
综上所述，负重疼痛是距骨骨软骨损伤的主要症状，采用MRI检查能进一步提高诊断的准确率，及时发现、及早治疗是治愈的关键。采用关节镜治疗效果显著、微创、安全可靠，值得在临床上合理推广应用。
[参考文献]
[1] 郭秦炜，胡跃，林焦晨，等.距骨骨软骨损伤的诊断及关节镜治疗[J].中华外科杂志，2008，46（3）：206-208.
[2] 赵振栓，陈百成，高石军，等.自体骨软骨移植修复距骨软骨或骨软骨缺损[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：517-520.
（收稿日期：2011-11-17）
（上接第168页）
[参考文献]
[1] 赵晓风，孙晓飞，吕志红，等．经尿道前列腺等离子双极电切和经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生的临床结果比较[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（9）：628-630.
[2] Bhansali M,Patankar S,Dobhada S,et al.Management of large (＞60g) prostate gland：PlasmaKinetic Superpulse (bipolar) versus conventional (monopolar) transurethral resection of the prostate[J].J Endourol,2009,23(1):141-145.
[3] Martis G,Cardi A,Massimo D,et al.Transurethral resection of prostate：technical progress and clinical experience using the bipolar Gyrus plasmakinetic tissue management system[J].Surg Endosc,2008,22(9):2078-2083.
肝内外胆道结石 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月至2015年12月我院收治的92例肝内外胆道结石患者作为研究对象, 均经B型超声或CT等检查确诊, 胆总管平均直径为 (1.5±0.6) cm, 肝内外胆道结石平均直径为 (1.2±0.5) cm。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组, 各46例。对照组患者中, 男24例, 女22例, 年龄18~78岁, 平均 (48±6) 岁;观察组患者中, 男25例, 女21例, 年龄17~78岁, 平均 (48±6) 岁。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求, 均签署了知情同意书。两组患者性别、年龄比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
患者行传统开腹胆管切开取石术, 硬膜外持续麻醉后, 于右上腹做一切口, 视野开阔后, 对肝内外胆管情况进行仔细观察, 探查到结石后对此胆管进行切开取石操作, 清除结石后先给予引流操作, 均行T型引流, 然后进行缝合, 术后给予常规抗感染治疗。
1.2.2 观察组
患者给予腹腔镜联合胆道镜手术治疗, 取平卧位, 行气管内插管麻醉, 药物起效后开始进行手术操作。采用腹腔镜四孔法进行手术操作, 在腹腔镜下先采用超声刀对粘连部位进行剥离, 然后利用镜头扫描显示, 对胆囊管、胆囊动脉、胆总管进行仔细观察, 分离胆囊动脉后, 行胆囊切除操作。对胆总管进行穿刺, 观察是否有胆汁漏出, 有胆汁漏出可明确病变, 然后于胆总管前壁做一个1 cm切口, 将胆汁完全吸出, 利用取石钳将胆总管内的结石取出并放入准备好的样本袋内。对患者胆总管进行全面检查, 观察是否存在结石残留情况, 于患者剑突下置入胆道镜, 将0.9%氯化钠注射液通过胆道镜注入胆总管内, 对胆总管进行冲洗, 并进行仔细检查, 准确判定无结石残留后, 将胆道镜、腹腔镜撤出, 并根据胆道镜检查结果判定是否予以患者术后引流[2], 对需要进行引流的患者, 均采用T管留置引流, 最后缝合小切口。术后给予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间、术中出血量及住院时间比较
观察组患者的手术时间显著长于对照组, 术中出血量明显少于对照组, 平均住院时间显著短于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。
2.2 术后并发症发生情况比较
观察组患者术后胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染的发生率均显著低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。
3 讨论
肝内外胆道结石是胆结石病变中一种较常见的病症类型, 结石可发生于肝内胆管或肝外胆管或合并出现。近年来, 随着人们生活水平及方式的不断改变, 其病发率呈逐年上升趋势[3]。临床对此类病情的确诊, 可在B型超声、CT、逆行胰胆管造影或胆道镜等检查下, 结合临床症状进行综合判定, 其中逆行胰胆管造影及胆道镜的诊断效率极高[4]。
肝内外胆道结石随病情发展, 可导致胆管梗阻或胆管狭窄等重度并发症发生, 危及患者生命安全。所以, 临床需及时采取有效方式进行治疗, 以提高患者治疗效率和生命质量。过去常采用传统开腹胆管切开取石术进行治疗, 由于腹部切口较大, 会增加患者术中出血量, 加重对患者的创伤性, 还易导致胆漏、结石残留、胆道感染等多种并发症发生, 不仅加重了患者的痛苦, 增加了治疗危险性, 还影响患者术后恢复, 延长住院时间。一旦结石残留, 就存在病情复发的可能, 需再次进行治疗, 加重了患者二次治疗的痛苦[5]。采用腹腔镜联合胆道镜对肝内外胆道结石进行治疗, 能有效提高治疗效果, 较传统开腹胆管切开取石术并发症发生率低, 还能有效缩短住院时间、减少术中出血量, 虽然手术时间长于传统开腹手术, 但其具有创伤性小、切口小、恢复快、并发症发生率低、切口美观、患者痛苦小、治疗时间短等优点[6], 且手术操作较安全, 疗效显著优于传统开腹胆管切开取石治疗。腹腔镜是一种先进的微创治疗技术, 它可利用微型镜头对腹部进行扫查, 将接收到的信号通过传导形成具体影像并利用数据显示器显示出来, 便于医师对患者具体病情进行观察, 在肝内外胆道结石治疗中, 可辅助医师准确判断结石位, 发现粘连部位等, 在清晰视野下对病灶进行处理, 提高对症治疗的准确率[7]。腹腔镜手术方式有多种, 四孔法的使用, 可促使医师在清晰视野下, 利用相应配套手术用具对患者病变进行全面处理, 切口较小, 对患者的创伤较小, 可有效降低术中出血量, 而且切口恢复后不易遗留瘢痕[8]。为彻底清除胆道结石, 避免结石残留致病情复发, 可联合胆道镜对患者进行治疗。胆道镜不仅用于术前检查, 而且可以在术中对患者手术情况进行全面检查, 其分辨率较高, 利用镜头对病变区域进行全面扫查, 形成清晰图像, 供医师对结石是否残留进行全面了解, 可有效降低结石残留概率及并发症发生率。同时, 胆道镜的镜头不仅可以直视, 而且可以弯曲, 便于医师对病变盲区进行扫查、观看, 发现隐藏病灶, 将病灶彻底去除[9]。因此, 采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆道结石患者, 发生结石残留的概率较小。术后根据患者具体情况给予T管引流, 这种引流方式可以减少感染等不良反应的发生, 但对于结石残留较多、胆总管下段不通畅患者, 不宜给予T管引流;一般对于确认无结石残留、胆总管通畅患者不予以T管引流。
腹腔镜联合胆道镜对肝内外胆道结石患者的治疗效果明显, 为进一步提高治疗效果, 改善其生命质量, 需对患者实施术后护理[10]。适时对患者进行病情观察, 及时发现并发症;对患者进行健康教育, 加强其对疾病的认识, 进而提高患者的治疗依从性、自护能力及预防效率;对患者进行心理疏导, 可提高患者的治疗信心, 保持良好心情, 并增进医患关系, 提高医疗服务水平;对患者进行饮食指导, 可避免因不正当饮食带来的危害, 且正确的饮食方式可加快患者切口愈合, 进一步提高恢复效率;对患者进行适当的运动干预, 可提高其机体免疫能力, 促进病情康复。
本研究结果显示, 观察组患者的手术时间显著长于对照组, 术中出血量明显少于对照组, 平均住院时间显著短于对照组, 术后胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染的发生率均显著低于对照组。提示对肝内外胆道结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗, 可有效提高治疗效果, 降低并发症发生率, 减少术中出血量, 缩短住院时间, 并具有切口小、创伤性小、切口美观等特点。
摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆道结石患者的临床疗效。方法 选取2014年1月至2015年12月本溪市中心医院收治的92例肝内外胆道结石患者作为研究对象, 将其采用随机数字表法分为对照组和观察组, 各46例。对照组患者给予传统开腹胆管切开取石治疗, 观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜手术治疗, 观察并比较两组患者治疗效果。结果 观察组患者的手术时间显著长于对照组, 术中出血量明显少于对照组, 平均住院时间显著短于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) ;观察组患者术后胆漏、结石残留、胆道出血、胆道感染的发生率均显著低于对照组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。结论 对肝内外胆道结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗, 可有效提高治疗效果, 降低并发症发生率, 减少术中出血量, 缩短住院时间, 并具有切口小、创伤性小、切口美观等特点。
关键词：肝内外胆道结石,腹腔镜,胆道镜,临床疗效
参考文献
[1]陈培龙, 金大社, 郭海.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].中国当代医药, 2012, 19 (15) :37-38.
[2]吴黎明, 程彩涛, 王江华, 等.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析[J].临床肝胆病杂志, 2013, 29 (7) :516-519.
[3]张文伟, 任芝莉, 曹天生.腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内外胆管结石分析[J].中外医学研究, 2014, 12 (15) :24-25.
[4]刘洪.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床分析[J].深圳中西医结合杂志, 2015, 25 (6) :140-141.
[5]雒宏毅.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石128例疗效观察[J].黑龙江医学, 2013, 37 (11) :1069-1070.
[6]王俊华.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].世界最新医学信息文摘 (连续型电子期刊) , 2015, 15 (52) :87-89.
[7]吕培标, 周志涛, 毛常青, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石患者疗效观察[J].海南医学, 2013, 24 (5) :717-719.
[8]骆建美.腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值[J].中国医学创新, 2014, 11 (14) :47-49.
[9]陶锐, 周晓宏, 张祥, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石在基层医院的应用[J].局解手术学杂志, 2013, 22 (2) :170-172.
肝内外胆道结石 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
肝内外胆管结石患者95例,男42例,女53例;年龄40~82岁。B超、CT均提示胆囊结石、胆总管结石或肝内胆管结石。其中胆囊结石合并胆总管结石78例,胆囊结石合并肝内胆管结石17例。
1.2 手术方法于脐部采用Hasson法建立气腹,分别于脐部、剑突下偏右、右锁骨中线及腋前线位置的肋缘下3~5cm置入10、5mm穿刺器。探查腹腔,解剖胆囊三角,处理胆囊动脉。游离胆囊管,夹闭胆囊管,视胆囊情况决定是否先切除胆囊。切开肝十二指肠韧带浆膜,显露胆总管,确认后用电凝钩轻灼切开1.0~2.0cm,通过Trocar孔向胆总管内置一细导尿管,用生理盐水以较高压力冲洗胆总管,再将胆道镜经剑突下切口置入胆总管内,探查上至二级以上胆管,下至十二指肠乳头或十二指肠内,用取石网取出看到的结石,经剑突下切口置T管与胆总管内,用3-0可吸收线间断关闭胆总管切口,后经锁骨中线Trocar孔引出,以适当压力向管内注入生理盐水5 0 ml,观察胆总管缝合处有无渗漏,推注是否有阻力。胆囊未切除者切除胆囊,放置腹腔引流管经腋前线Trocar孔引出,清理腹腔,取出胆囊。排出腹腔内的CO2气体,关闭切口。
1.3 心理护理因术后要长时间放置T管,对患者生活会造成不便,提前对患者进行心理构建,告知T管的重要性及配合事项。针对每位患者的心理状态,实施人性化护理提高患者满意度及手术安全性[4]。
1.4 巡回护士配合要点
1.4.1 正确摆放、连接设备,调节参数:腹腔镜、胆道镜均置于患者右侧,其中腹腔镜置于右上方,以便术者观察,超声刀置于患者左侧。消毒铺巾后与手术医师依次连接镜头、光源、电刀线、超声刀线及CO2管、冲洗吸引管,打开各设备开关进行调试。术中气腹压力维持在1 0~13mmH g,在保证手术空间的前提下尽可能调低气腹压力,大多数患者在麻醉较好的情况下1 0 mmH g左右即可,以减少CO2的吸收,避免高碳酸血症[5]。高频电刀切、凝功率调至35~45W,超声刀功率Level 3和Level 5。因术中术区器械较多,为尽量减少因器械对术者的影响,我们选择胆道镜于术中需要时进行连接,一般根据术者需要选择在胆总管切开过程中下一步需要探查时进行连接。连接胆道镜时,将手术医师或洗手护士自手术台上传递下的胆道镜导光插头与冷光源插孔连接,摄像头用专用无菌腔镜保护套保护并于胆道镜目镜部衔接并固定,连接过程中应注意避免折叠弯曲,严格无菌操作,开启各电源开关,配合调节亮度,调焦对白至图像清晰,用生理盐水接输血器并与胆道镜上的三通入水口连接,吸引管一端与出水口连接,必要时连接吸引装置,术中及时更换生理盐水,保证冲洗的连续性、以保证术野的清晰。术中根据手术医师的需要调整各显示屏的位置或亮度,以及配合录像或拍照,严密观察各器械是否有异常。并提醒术者胆道镜注意轻拿轻放,避免与其他利器接触或与其他器械碰撞。
1.4.2 密切关注手术进程,及时跟进配合:根据手术进程调节患者体位,气腹建立后调整为头高脚低位,手术台向右倾斜2 0°左右,充分暴露胆囊区。处理胆总管时可根据手术医师的个人习惯手术床不动或调平。密切观察患者生命体征、心电图、血氧饱和度尿量、出血量等变化,发现异常,及时处理。如出血量>100ml,尿量<50ml/h颜色深,心率增快,血压降低时,提示输液量不够,要加快输液速度,必要时另建静脉通路补充输液、输血。发生收缩压下降,脉压差减少,血氧饱和度降低,提示可能发生高碳酸血症,应立即降低气腹压力及气腹流量,检测血气分析,根据结果对症处理[6]。
2 结果
95例患者均顺利完成手术,手术时间100~185min,术中出血30~80ml,术后4~8d拔除腹腔引流管,术后6~8周T管造影后去除T管,住院时间6~10d。
3 讨论
3.1 器械护士配合体会
3.1.1 熟练掌握手术步骤,密切配合:
熟练掌握手术步骤,术中密切观察手术进度,熟知每个手术步骤所需的器械及物品,提前准备,做到伸手就递。传递器械时做到轻、稳、快,可缩短手术时间,减少患者痛苦[6]。熟练掌握每把器械的使用方法、常见故障的排除,出现问题及时解决。清点时要特别注意小件物品,如各种钳子上的铆钉、穿刺器密封帽、纱布、缝针、钛夹的个数,避免清点不严导致物品遗漏或影响手术进程。积极配合手术医师探查胆管、取石,在术者将胆道镜进入胆总管切口后,协助操作注水。根据镜头视野的清晰度调整注水速度,压力保持100~120cmH2O。网篮取出结石后及时用纱布收集结石、清洗网篮。熟知各种突发情况的应急处理,如一旦急转开腹时迅速为术者准备好开腹器械,积极配合,为患者抢救争取时间[7]。
3.1.2 勤思考,总结实用小技巧:
在配合手术过程中善于观察,勤于思考,总结一些实用的小技巧。如气腹针回弹差穿刺时易损伤肠管,在组装气腹针时用碘伏润滑针芯,可使气腹针回弹顺畅;镜头进入腹腔后由于腹腔内外温差易起雾,镜头在进腹腔前用碘伏纱球擦拭防止起雾;切口处粘贴3M脑外带袋无菌保护膜,收集冲洗盐水,避免打湿手术铺巾。这些细节虽小,但能有效减少手术并发症的发生,节省手术时间。
3.1.3 腹腔镜器械的使用与清洗:
腹腔镜手术的成功在很大程度上有赖于腹腔镜器械正常、有效的工作[8]。但由于腔镜的材质特殊、精密度高、结构复杂,所以腹腔镜器械贵重、精细,易损坏。在使用过程中监督、指导手术医师正确操作,钳夹时力量不能过大,超声刀激发时不能碰触金属,做到轻拿轻放,避免跌落损伤镜头,导线不能打折,特别是数字一体镜头[9]。术中随时擦拭器械上的血渍、清除血痂,保证正常使用。术后将器械卸至最小单位使用流动水初步清洗,避免有机物残留在器械表面形成菌膜,影响器械后续清洗消毒。清洗无肉眼可见血渍后喷洒含酶保湿剂进行预处理,然后再组装器械以完整单位交由消毒供应中心处理,即避免转运途中丢失小零件,还能够有效的提高腹腔镜手术器械的清洗、灭菌质量[10]。
3.2 小结腹腔镜联合胆道镜行肝内外胆管结石取出T管引流术手术过程复杂,难度较高,不仅要求术者有扎实的软硬镜微创技术基础,还需手术室护士进行完善、充足的术前准备,熟练掌握腹腔镜胆道镜设备、器械的使用方法及常见故障排除方法,注意力高度集中,密切关注手术进度,高效配合,关注细节,尽量缩短手术时间,减少手术并发症的发生。总之,熟练、优质的手术配合是手术顺利完成的重要保证。
参考文献
[1]李忠,左旭辉,肖越华,等.三镜联合治疗复杂性肝内外胆管结石的研究[J].肝胆外科杂志,2015,23(1):46-48.
[2]李巧梅,黄开芳.两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的围手术期护理[J].护理与实践杂志,2012,9(12):147-148.
[3]郑晶.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石58例体会[J].医学临床研究,2011,28(5):901-903.
[4]刘英妮.人性化护理在手术室护理中的应用效果观察[J].中国医药指南,2016,14(2):15-16.
[5]高红军,刘辉,叶小汉,等.腹腔镜联合胆道镜在肝内外胆管结石治疗中的应用[J].中国实用医刊杂志,2013,40(17):19-21.
[6]葛志霞.腹腔镜下回肠代膀胱手术的护理配合[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):73-74.
[7]谭欣,刘金刚,刘源,等.腹腔镜胃减容术的护理配合与体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(7):559-560.
[8]李晓霞,范荣娥,侯莹莹,等.手术室腔镜器械的管理与体会[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(6):1180-1181.
[9]叶剑芳,方霞波.精细化管理在手术室腔镜设备器械管理中应用效果评价[J].中国现代医生,2014,52(12):199-121,124.
肝内外胆道结石 篇5
关键词：腹腔镜,胆道镜,肝内外胆管结石,开腹手术
肝内胆管结石是胆管结石的一种, 是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石[1]。它可以单独存在, 多数与肝外胆管结石并存, 多数为胆红素结石。肝内胆管结石能弥漫至肝内胆管系统, 也可发生在某肝叶或肝段胆管内, 左叶发生率明显高于右叶。一般患者无典型症状, 病程间歇期常无症状或仅右上腹部不适, 急性期则可出现畏寒、黄疸、发热等急性化脓性胆管炎症状[2]。B超及经皮肝穿刺胆管造影检查能显示肝内胆管结石分布、肝胆管狭窄或扩张情况。肝内胆管结石常并发胆管梗阻, 容易诱发局部感染及继发胆管狭窄, 使结石难以自行排出, 病情迁延不愈[3]。肝外胆管结石则可原发于胆管系统, 也可经胆囊排出至胆管的。大多数胆管结石患者都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛, 这是因为结石在胆管内向下移动, 刺激胆管痉挛, 同时阻塞胆汁流过所致[4]。临床对于肝内外胆管结石的主要治疗手段是手术取石治疗。现将笔者所在医院对肝内外胆管结石患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗的详细情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2013年12月笔者所在医院收治的68例肝内外胆管结石患者为研究对象, 68例均经腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗, 作为观察组;回顾性调查2010年1月-2011年12月笔者所在医院收治50例患者给予传统开腹手术治疗, 作为对照组。其中观察组:男36例, 女32例;年龄25~78岁, 平均 (36.8±1.2) 岁;对照组:男28例, 女22例;年龄26~71岁, 平均 (36.1±1.9) 岁。两组患者基本资料比较差异无统计学意义意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准:合并其他疾病或合并症患者;入组前半个月接受过相关可能影响研究结果的治疗;合并可能影响治疗效应的生理和病理状况;严重性代谢疾病或心肝肾功能损害者;未成年人、孕妇、哺乳期女性以及疾病晚期患者。纳入标准:符合《肝胆管结石疾病诊断与治疗指南》中的肝内外胆管结石的诊断标准[5]。
1.2 治疗方法
所有患者均进行抗感染治疗、维持水电解质平衡、合理镇痛、对症支持治疗。对照组给予开腹手术治疗:术前行CT、彩超检查, 确定结石大小、位置, 开腹行胆总管切开、传统取石、T管引流术, 术后给予质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等治疗。观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗, 所有患者在气管插管全麻下取平卧位, 选择脐部进行1 cm切口, 穿刺1 cm Trocar, 建立二氧化碳气腹, 维持压力在13 mm Hg左右, 放置入10 mm 30°腹腔镜。分别在右上腹肋弓下缘、右侧腋前线脐水平和剑突下穿刺5 mm、5 mm和12 mm Trocar, 前突下切口放入一次性的Trocar以防胆道镜探查时漏气。再解剖胆囊三角、仔细辨认胆囊、肝总管、胆总管, 夹闭血管后切断胆囊管、胆囊动脉, 暂不切除胆囊留作牵引。使用电凝钩电灼胆总管前壁, 再用剪刀剪开胆总管1 cm长, 经剑突下放入胆道镜进入胆总管, 探查肝内外胆管结石大小及位置, 结石较小者可经取石篮取出。结石较大者经液电碎石机碎石后取出。液电碎石机电极在胆道镜直视下接触结石, 与结石中心激活冲击0.2 s, 随后耐心冲洗结石碎屑, 较大结石碎屑经取石篮取出。结石较多者可选择放置20号T管, 术后1个半月再次选择胆道镜取石, 用能吸收的线缝合T管上下胆总管的切口, 注水T管无渗漏。切除胆囊并吸尽腹腔胆汁、碎屑等, 放置引流管。观察两组患者手术时间、手术出血量、下床活动时间、总住院时间等情况。
1.3 统计学处理
所得数据均应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者均顺利完成取石, 其中观察组患者手术时间 (55.5±12.5) min、手术出血量 (52.1±12.3) ml、下床活动时间 (2.1±0.8) d及住院时间 (12.5±3.1) d, 均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。
3 讨论
肝内胆管结石手术治疗的目的在于尽量取净结石, 解除胆道梗阻和狭窄, 消除肝内感染性的病灶, 从而使胆汁的排出畅通。肝外胆管结石主要采用外科手术治疗, 要遵循以下原则: (1) 尽可能在手术中取尽结石; (2) 去除感染的病灶; (3) 保证手术后胆管引流通畅[6]。手术方法采用胆总管探查, 切开取石和引流术, 如伴有胆囊结石和胆囊炎变, 情况允许时可同时行胆囊切除术。术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调, 使用有效抗生素控制感染, 加强肝功能的保护, 术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡, 合理使用抗生素, 防治各种并发症[7]。对于胆囊结石并发胆总管结石、原发性肝内胆管结石、原发性的胆总管结石及无腹腔多次手术史患者可选择腹腔镜联合胆道镜、碎石机进行治疗, 术前充分的准备及术中熟练操作可适当放宽该手术适应证, 要求操作者要熟悉肝胆解剖结构、熟练使用腹腔镜和胆道镜探查方法以及腔内缝合打结技术[8]。对于腹部有手术史、腹腔严重粘连、胆囊和胆总管结构不清晰患者要果断进行开腹手术[9]。传统的开腹手术感染率较高、对患者损伤大、其他并发症发生率也高, 现已逐渐被微创手术所替代, 腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗体现了微创手术理念, 减少了患者的痛苦, 同时有效的避免了对胆总管的损伤, 也减少了腹腔镜下缝合, 使得手术时间大大缩短[10]。本研究结果表明腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗中手术时间、出血量、下床活动时间以及住院时间等观察指标均明显优于开腹手术治疗, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。综上所述, 腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗肝内外胆管结石疗效确切, 值得推广使用。
参考文献
[1]许德华.腹腔镜下胆囊切除术120例临床分析[J].局解手术学杂志, 2011, 20 (3) :317.
[2]刘英.腹腔镜手术治疗肝胆管结石[J].腹部外科, 2008, 21 (2) :69-70.
[3]张涛, 凌亚菲, 郭建平.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中华内镜杂志, 2008, 14 (3) :290-291.
[4]Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, et al.Bile duct injuries during laparo-scopic cholecystectomy:primary and long-term results from a single in-stitution[J].Surg Endosc, 2007, 21 (7) :1069-1073.
[5]张丽康, 孟镔, 叶松, 等.腹腔镜腹部外科手术并发症的临床分析[J].局解手术学杂志, 2012, 21 (4) :437-438.
[6]覃文, 程德志, 曾凡志, 等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性胆道结石的临床研究[J].中国微创外科杂志, 2010, 10 (8) :726-728.
[7]Madureira F A, Manso J E, Madureira F D, et al.Randomized clinical study for assessment of incision characteristics and pain associated with LESS versus laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc, 2013, 27 (3) :1009-1015.
[8]杜立学, 张煜, 刘青光.胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13 (2) :143-144.
[9]向黎明.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].中外医学研究, 2012, 10 (19) :21-22.
肝内外胆道结石 篇6
关键词：钬激光,纤维胆道镜,胆管结石
肝内胆管结石的发生以上的汇合部左右肝管结石，胆管结石在我国的发病率很高，往往是伴有胆管狭窄或变异，也有很高的发病率，术后残余结石，胆道良性疾病死亡。胆管结石仍然是胆道外科目前存在的问题，主要的手术治疗，术后残余结石是难以避免的。临床实践证明，纤维胆道镜技术在胆管结石的诊断和治疗中发挥了重要作用，胆道镜技术的发展，开辟了肝内胆管结石的理想方法，甚至可以实现了手术将无法实现角色。随机抽取我院于2005年4月至2009年9月，案件胆管结石患者，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男29例，女17例，年龄21～76岁，平均年龄36.5岁。术前经B超、CT, MRI和术中证实，均为肝内胆管结石，结石直径0.5～1.5cm，所有患者未合并胆管狭窄或变异。左右肝内胆管及胆总管并胆囊结石28例，胆囊结石，胆总管结石并左肝内胆管结石9例，胆总管结石并右肝内胆管结石9例。
1.2 手术设备器械准备
美国钬激光，波长2.1µm，最大输出功率100W，光导纤维直径用365µm功率设定1.0 J/10 Hz。纤维胆道镜日本OLYRPNS.CHF 20型。
1.3 手术方法
本组钬激光碎石术的所有患者的全身麻醉（奥林巴斯超清晰型）腹腔镜胆囊三角区解剖，分离出胆囊管，胆囊动脉，钛夹夹胆总管。应用钬激光碎石术，然后胆道镜（OLYRPNS.CHF-T20型）光纤头端的应用之外，经受结石后边冲水边粉碎结石。结石嵌顿在肝内胆管，胆道镜不能探索和篮网不能取石，而不是注水冲洗和肝内胆管活检术，放置T管引流。T管，超细输尿管软镜钬激光碎石术是从肋下穿刺。
2 结果
45例均为一次性完全清除，1例术后残余结石。因肝内结石窦道过窄胆道镜不能通过，采用灌注T管的方法后消除残余结石。碎石时间4～7min，碎石总数64。术后4个月行胆道造影和B超检查，未发现残留结石。手术应用钬激光碎石胆道镜取石方法大大提高手术成功率同时也缩短手术时间，术后胆道无出血，无漏胆汁，经2个月随访，经腹部B超或T管胆道造影检查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄和胆道感染并发症[1]。
3 结论
胆管结石的治疗仍然是肝胆外科一个重要的问题[2]。影响选择的手术方法，由于在肝内胆管结石的分布范围，结石，胆管和肝变化伴随着时间的手术，如手术在急性期或慢性期，以前的手术次数，手术的目的，手术常与不同的患者有高度的个体特殊性，应根据病理类型或手术结合纤维胆道镜选择手术，大多数的胆管结石的诊断是依赖于术前B超，CT等影像学检查手段，但复杂的胆管结石。成像并不能完全掌握的病理变化及肝内胆管结石在肝内胆管分布的全貌。胆总管结石，B超，CT有一定的局限性。以前的手术为胆管造影，它的存在是为了延长的操作时间，并不能直接处理的缺点。术中应用纤维胆道镜直接有关的肝外胆管结石的位置，大小，数量，观察是否新的生物及肝内胆管，胆管狭窄存在是否有利于选择正确的手术，以减少术后残石率，同时也简化了操作，减少创伤。使用纤维胆道镜在胆道外科手术的一次重大革命，大大降低了内引流手术的情况。当患者出现有发烧，胆管开放引流未经抗生素治疗，体温仍可降至正常。术前，术后胆管炎症过重，肝功能差，凝血机制异常，应积极治疗，以防止术后出血。值得注意的是，内部引流，而不是一劳永逸的，彻底解决了残余结石的复发，我们发现，许多患者仍然以消除内部引流的纤维胆道镜发现有很多碎石。内引流术未使用纤维胆道镜术后仍有残余结石。钬激光纤维胆道镜取石术大量液体进入肠道，导致间质水肿，轻微的疼痛和痛苦的工作表的改造品尝过多的冲洗液一般3d内消失，腹痛较重的行麻醉医师服用止痛泵治疗能够缓和。手术在纤维胆管内镜监视下操作，有放大数十倍的图象，胆管远端部位结石清晰，光束准确，缩短了手术治疗时间。
随着经济的快速发展，激光机变得越来越普遍，而不是采取结石患者钬激光碎石术结石胆道镜治疗肝内胆管狭窄，是一种安全有效的新技术值得推广。
参考文献
[1]朱明德, 方驰华.胆管结石的微创治疗进展[J].中国微创外科杂志, 2005, 5 (4) :302-304.
肝内外胆道结石 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例患者, 其中男48例, 女78例;年龄17～61岁, 中位年龄为43岁。
1.2 临床表现
腹痛者122例 (97%) , 寒战发热者85例 (67%) , 黄疸者62例 (49%) 。B超及CT扫描检查显示单纯右肝内胆管结石者31例 (25%) , 单纯左肝内胆管结石者58例 (46%) , 左右肝内胆管结石者37例 (29%) 。合并胆总管结石者65例 (52%) , 合并急性胆管炎者8例 (6%) , 合并胆管狭窄者42例 (33%) 。
1.3 手术方法
本组患者术中采用纤维胆道镜治疗者106例, 术后采用纤维胆道镜治疗者20例 (系院外手术治疗后或传统手术治疗复发病例) 。术中应用纤维胆道镜治疗的106例患者中有12例患者系术中使用纤维胆道镜治疗后残留结石而采用术中、术后联合使用纤维胆道镜治疗。其中行肝叶切除术+胆管外引流术者13例, 行肝叶切除术+胆管内引流术者7例, 行胆管外引流术者62例, 行胆管整形术+胆管内引流术者44例。
1.3.1 术中应用纤维胆道镜取石
在开腹手术中, 先充分暴露胆总管, 常规切开胆总管, 用传统手术器械尽可能取出胆管结石, 然后从胆总管切口处用纤维胆道镜探查并取石。 (1) 探查。探查肝内胆管结石和残余结石分布的位置、数目以及胆管狭窄的位置, 以确定手术方式和引流方式。 (2) 取石。在纤维胆道镜的引导下用活检钳或取石网篮取石。取石方法有: (1) 网篮取石法:将取石网篮经活检孔送出, 跨过结石后再张开网篮, 套住结石后随镜体一起退出; (2) 导向钳夹法:此法应用最多, 用纤维胆道镜找到充满结石的胆管分支, 在纤维胆道镜直视下引导手术者向该方向伸入取石钳, 将结石夹碎或取出; (3) 蚕食咬碎法:当肝内Ⅱ、Ⅲ级胆管内都有结石嵌顿或结石较大、网篮和钳夹难以取出时, 用活检钳将结石逐渐蚕食咬碎成小块, 然后取出[2]; (4) 挖沟碎石法:此方法与蚕食咬碎法类似, 当遇到较大结石或结石嵌顿时, 在纤维胆道镜直视下插入活检钳并在结石中央“咬”一横沟, 在薄弱处穿向对侧, 将持续张开的活检钳来回牵拉, 用无菌生理盐水+庆大霉素冲洗, 使结石松动易于取出[3]。必要时可将多种方法结合应用。 (3) 扩张狭窄的胆管。对于膜状狭窄的胆管, 可在纤维胆道镜直视下用活检钳将狭窄的膜撕破, 或者用胆道镜镜身将狭窄口扩张;对管状狭窄的胆道行内瘘成形术, 用气囊导管或用扩张探子扩张后, 置入支架形成内瘘[4], 此法也可用于取石;对合并肝萎缩、广泛末梢胆管结石及可疑癌变的病例行病变肝叶、肝段切除术[5～6];对Oddi括约肌收缩功能好, 无Ⅰ、Ⅱ级胆管狭窄的肝内胆管结石, 取石后行“T”管外引流术;对肝门部胆管狭窄广泛切开而无法修复、Oddi括约肌开口狭窄和开口关闭不全以及合并胆管组织恶变者, 行胆肠内引流术[7]。
1.3.2 术后应用纤维胆道镜取石
手术4～6周后行“T”管胆道造影或B超检查发现有结石残留的, 从“T”管瘘道置入纤维胆道镜进行检查, 确定残留结石数目、大小、部位及有无狭窄后, 对残留结石用取石网篮或者活检钳取石。具体方法同“术中取石”。残石多者可进行多次取石, 取石后放置引流管保持引流通畅。
2 结果
手术治疗后随访1～7年, 术中应用纤维胆道镜治疗的106例患者中有12例患者残留结石, 残石率为11.3%, 予以术后纤维胆道镜再取石治疗后长期随访无残留结石及复发。20例术后应用纤维胆道镜治疗者治疗后随访有1例患者有残石, 残石率为5%。术中应用纤维胆道镜治疗无相关并发症。术后应用纤维胆道镜治疗后出现胆道损伤、出血者1例, 剧烈腹痛及一过性发热者1例, 经纤维胆道镜压迫止血、引流胆汁、使用止血药和抗感染药物后好转, 本组无死亡病例。
3 讨论
解除梗阻、清除病灶、通畅引流是治疗肝内胆管结石的基本原则。以往对肝内胆管结石主要采用手术治疗, 但是肝内胆管结石仅靠传统手术方法难以彻底取净, 往往需要再次手术, 而再次手术较前更为困难, 其并发症发生率和死亡率亦明显提高。因此, 肝内胆管结石手术治疗后结石残留一直是困扰胆道外科医生的问题。纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用大大降低了残石率、复发率和并发症发生率。纤维胆道镜用于手术具有可直视和可弯曲的特点, 可进入到肝内Ⅰ～Ⅳ级胆管, 极大地便利了胆道疾病的检查、诊断和取石等, 使得胆道疾病的诊断准确率大大提高, 直视下观察胆管系统的形态和病理改变可有效避免盲目探查和取石时对胆道的损伤。手术治疗和纤维胆道镜治疗是肝内胆管结石外科治疗的两大主要方式, 二者相辅相成。术中行纤维胆道镜取石治疗能直视肝胆管内部, 可直接发现残留结石、配合手术取石或在胆道直视下用取石网篮套取结石, 也能判断是否合并肝胆管狭窄并了解狭窄类型和程度, 对膜状狭窄可予以有效扩张。术中纤维胆道镜治疗术的开展有利于医生选择正确的手术方式, 可使大部分患者既能根治病因, 又能简化手术达到微创效果, 特别是在降低手术残石率方面, 有着独特的疗效。术后纤维胆道镜治疗对降低肝内胆管结石最终残石率和提高远期疗效有极为重要的意义, 对术前和术中未能彻底治疗的病例, 可有效弥补手术治疗的不足。
本组病例中, 术中纤维胆道镜治疗肝内胆管结石残石率为11.3%, 明显低于传统手术治疗30%～50%的残石率[8], 结石残留病例在术后纤维胆道镜治疗后经长期随访均未再发现有结石残留和复发。术后纤维胆道镜治疗仍有1例最终随访有残留结石发生, 最终残石率高达5%, 可能与该分组病例样本量较小有关, 但其仍明显低于传统手术治疗的最终残石率。本组病例术后胆道损伤及出血等并发症的发生率也较传统手术低。笔者认为, 纤维胆道镜治疗肝内胆管结石具有疗效确切、操作便捷、安全等优点, 将外科手术治疗、术中纤维胆道镜治疗和术后纤维胆道镜治疗相结合, 可大大提高肝内胆管结石的疗效。
参考文献
[1]黄志强, 刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗——40年回顾[J].肝胆胰脾外科杂志, 1997, 3 (1) :2～6.
[2]田伏洲, 张柄印, 赵铁军, 等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾[J].中华肝胆外科杂志, 2000, 6:187～189.
[3]周望先, 周明忠, 刘培根, 等.肝内结石的手术内镜综合治疗[J].中华消化内镜杂志, 1998, 15 (6) :355～356.
[4]俞亚红, 卢兴培.肝内胆管结石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志, 2006, 14 (12) :805.
[5]周任, 官英勇, 郑惠光, 等.纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石中的应用[J].中国内镜杂志, 2008, 14 (5) :533～536.
[6]徐三荣, 程国祚, 张建新, 等.肝内胆管结石的外科多模式治疗[J].医师进修杂志 (外科版) , 2004, 27 (9) :32～33.
[7]李绍强, 赖佳明, 梁力建, 等.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 10:739～742.
肝内外胆道结石 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月~2015年3月我院收治的60例肝胆管结石患者。纳入标准: (1) 所有患者均具有上腹部疼痛、寒战、发热及黄疸等临床症状; (2) 所有患者均经术前B超检查、MRI或CT检查及MRCP检查等明确诊断[2]; (3) 患者及家属均同意参与本次研究, 且签署《知情同意书》; (4) 本次研究经我院医学伦理委员会批准通过。使用随机数字列表法将其随机分为研究组和对照组各30例。对照组中男18例, 女12例;年龄18~73 (52.71±10.35) 岁;病程10个月~11年, 平均病程6.51±2.13年。研究组中男19例, 女11例;年龄20~75 (54.23±11.89) 岁;病程11个月~12年, 平均病程7.12±2.42年。两组患者在性别、年龄及病程等一般资料比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者施行胆总管切开取石术及术中给予纤维胆道镜联合进行治疗, 高位切开胆总管, 于二级肝管开口位置直视下进行取石。手术过程中采用纤维胆道镜辅助进行探查, 以便取石。
1.2.2 研究组
研究组患者施行肝切除术及术中给予纤维胆道镜联合进行治疗, 根据术中探查情况施行胆囊切除和胆管切开处理, 取石后在胆管中放入纤维胆道镜进行辅助探查, 以便进一步取石。使用纤维胆道镜对膜状狭窄肝管进行扩张, 尽可能将Ⅰ~Ⅲ级肝管中的结石取尽。当狭窄段肝管过长时, 针对水肿比较轻的, 且可以通过纤维胆道镜的患者, 可使用纤维胆道镜进行扩张取石, 而对于水肿比较严重, 且无法通过纤维胆道镜者, 可以施行胆管切开取石方法进行取石。手术方式包括:左半肝切除联合T管引流者8例, Ⅱ~Ⅲ段切除联合“T”管引流者14例, Ⅱ~Ⅲ段切除联合胆总管空肠Roux-Y吻合者1例, Ⅳ~Ⅴ段切除联合胆总管肝总管左右肝管空肠Roux-Y吻合者1例, Ⅵ~Ⅶ段切除联合T管引流者6例。
1.3 疗效判定标准
显效:患者的临床症状及临床体征均全部消失, 日常生活和工作能力完全恢复。有效:患者的临床症状及临床体征明显缓解, 日常生活和工作能力有所恢复;无效:患者的临床症状及临床体征均无明显变化, 日常生活和工作能力依然受到明显的影响[3]。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计和分析。计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
经治疗后, 研究组中显效17例, 有效13例, 无效0例, 总有效率为100.0%;研究组中显效9例, 有效14例, 无效7例, 总有效率为76.67%。两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者并发症发生情况比较
研究组患者的并发症发生率为6.67%明显低于对照组的33.33%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
临床上治疗肝胆管结石的基本原则为解除病灶和梗阻, 且保持引流通畅, 其中解除病灶是治疗的关节, 即尽量将患者机体中包含有结石的胆管或肝组织清除干净[4]。以往临床常采用胆总管切开取石术对肝胆管结石患者进行治疗, 但该治疗方案不能取尽结石, 也无法及时解除胆管狭窄情况, 手术后往往会出现结石残留, 且复发率也比较高, 导致患者通常需要施行2次手术治疗, 这增加了患者的痛苦, 故不易被患者接受。
目前, 临床上对肝胆管结石患者主要采用肝切除术进行治疗, 这主要是由于肝胆管结石通常呈节段状进行分布, 采用肝切除术可以有效去除患者的病灶[5]。而在术中给予纤维胆道镜进行辅助探查取石具有取石方便、微创、直观的特点, 可以有效探查患者的肝胆管结石情况, 进而明显提高了取石的效率, 减少了患者的不必要损伤。本次研究结果显示, 研究组患者治疗的总有效率明显高于对照组, 研究组患者的并发症发生率明显低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 对肝胆管结石患者采用肝切除术和纤维胆道镜联合进行治疗具有良好的临床疗效, 值得在临床上进一步推广。
摘要：选取2013年3月2015年3月我院收治的60例肝胆管结石患者。随机分为研究组和对照组各30例。对照组患者施行胆总管切开取石术及术中给予纤维胆道镜联合进行治疗, 研究组患者施行肝切除术及术中给予纤维胆道镜联合进行治疗。观察和对比两组患者的临床治疗效果。研究组患者治疗的总有效率 (100.0%) 明显高于对照组 (76.67%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。研究组患者的并发症发生率 (6.67%) 明显低于对照组 (33.33%) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。对肝胆管结石患者采用肝切除术和纤维胆道镜联合进行治疗具有良好的临床疗效, 值得在临床上进一步推广。
关键词：肝切除术,纤维胆道镜,肝胆管结石
参考文献
[1]滕艺萍.B超、CT、ERCP和MRCP在肝胆管结石并发肝胆管癌诊断中的效果比较[J].山东医药, 2011, 51 (6) :70-71.
[2]成伟, 彭创, 蒋波, 等.肝胆管结石诊断模式的思考[J].医学与哲学, 2013, 34 (18) :87-89.
[3]杜峰, 李鹏, 杜丰杰, 等.胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效[J].中国老年学杂志, 2013, 33 (20) :5172-5173.
[4]胡俊, 黄强, 林先盛, 等.肝切除治疗肝胆管结石153例分析[J].肝胆外科杂志, 2014, 22 (4) :269-271.