胆道再手术(共7篇)
胆道再手术 篇1
摘要:目的 探讨高龄病人胆道再次手术的围手术期处理。方法 回顾性分析我院2006年6月至2010年5月间75例各类高龄病人 (>70岁) 再次胆道手术的术前准备和术中、术后处理方法。结果 全组病人均安全度过手术期, 其中68例康复出院, 6例转科治疗后顺利出院, 1例死于肝功能衰竭, 术后发生并发症28例。结论 良好的围手术期处理是高龄胆道病人手术成功的关键。
关键词:高龄病人,胆道再手术,围手术期处理
随着社会发展, 高龄胆道患者日益增多, 胆道疾病再手术发生率高, 且高龄患者常有一种或多种并发病。因此, 对此类患者, 手术风险很大, 围手术期处理显得尤为重要。作者对本院自2006年6月至2010年5月间收治的接受胆道再手术的高龄病人 (>70岁) 75例资料进行分析, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组75例中男性42例, 女性35例, 年龄70~92岁, 平均年龄78.2岁。再手术原因:胆道残余或再生结石70例, 胆总管下段狭窄5例, 其中2次胆道手术63例, 3次胆道手术11例, 4次胆道手术1例。有并发病或脏器功能异常共58例 (77.3%) , 其中高血压病30例, 糖尿病18例, 冠心病8例, 心率失常14例, 肝功能异常33例, 肾功能异常5例, 慢阻肺2例, 其中合并2项或以上者32例 (42.7%) 。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
急诊患者术前行常规血液检查、心电图、腹部B超或CT检查, 尽量纠正或改善水、电解质紊乱。术前均常规应用抗生素。对于重症胆管炎患者, 在抗休克等的同时, 准备急诊手术。
1.2.2 麻醉及手术情况
均采用插管全麻, 术中全程监护。胆囊切除加胆总管切开取石术9例, 单纯胆总管切开取石术41例, 左肝外叶切除加胆总管切开取石术11例, 胆总管、空肠或十二指肠吻合术14例, 急诊手术22例 (重症胆管炎2例) 。
1.2.3 术后处理
全组病人术后均接受心电监护、抗感染、保肝、营养心肌细胞、预防应激性溃疡、化痰等治疗, 必要时TPN营养, 动态观察血常规、出凝血时间、肝肾功能及电解质等的变化。
2 结果
75例病人均安全度过手术期, 其中68例康复出院, 6例因严重内科疾病转科治疗, 均顺利出院, 1例因胆汁淤积性肝硬化合并肝功能衰竭转院, 2个月后死亡。术后发生并发症28例 (37.3%) , 其中心功能不全10例, 肺部感染7例, 切口感染4例, 肾功能不全2例, 其他5例。
3 讨论
3.1 术前准备
3.1.1 详尽的病史、体格检查及完善的辅助检查
高龄病人由于各种生理储备功能下降、重要脏器退行性变, 术前合并内科疾病的几率明显升高。本组病人术前合并内科疾病的发生率达77.3%, 略高于文献报道[1]。
3.1.2 处理各种伴随疾病
高龄病人常合并高血压、冠心病等。本组出现的心功能不全患者中有6例术前合并高血压或 (和) 冠心病。我们认为术前准备应充分, 血压宜控制在150/90mm Hg以下。糖尿病患者术后主要的并发症是感染 (肺部、泌尿系、切口等) 和组织愈合差[2]。在手术、麻醉等应激状态时体内儿茶酚胺、胰高血糖素及类固醇等分泌增加, 血浆胰岛素相对下降[3], 容易导致感染扩散或切口感染。
3.1.3 合理选择手术方式与时机
针对高龄患者并发病多、复杂及再次胆道手术时间长、创伤大、出血多等特点, 术前应进行详尽的讨论, 确立手术方式与时机, 必要时请相关科室共同探讨。急诊手术以解决病症、操作简单、创伤小为原则, 此点对于重症胆管炎患者尤为重要。
3.2 术中监护
3.2.1 麻醉选择与监护
由于连续硬膜外麻醉时, 麻醉平面越高, 对呼吸及循环系统的抑制越明显, 加之高龄病人体质相对虚弱、并发病多及手术对肌松要求较高, 故本组病人均选择插管全麻, 术中需严密监护。
3.2.2 器官功能支持由于麻醉及手术时机体处于应激状态, 术中要加强对器官功能的维护。
3.2.3 减少出血及时补充血容量
由于反复的胆道手术, 使得腹腔粘连严重, 再次手术时间长、剥离面广、渗血多, 甚至损伤大血管引起大出血, 导致血容量不足, 术后易出现肝肾功能损害及循环系统并发症。本组出现的2例肾功能不全患者术中均有大量失血的发生, 可能与术中肾脏灌注严重不足有关。
3.3 术后处理
3.3.1 继续器官功能的维护及并发病的处理
术后机体多数器官均处于超负荷运转阶段, 对各重要器官功能的继续维护显得尤为重要。在本组出现的心功能不全患者中, 有4例就因术后血压波动明显或补液量过多所致。我们主张高对血压患者术后供氧要充分, 应用心肌营养药物, 血压应控制在160/100mm Hg以下, 监测心率、血压、Sa O2及CVP。
3.3.2 加强营养支持、纠正低蛋白血症
Micheal统计老年人术后并发症发生率及死亡率是其他年龄组的2~4倍, 采用营养支持可明显降低死亡率及术后并发症发生率。由于老年人基础代谢率低于正常成人, 加之伴有的肝损害, 选择低热量及合理的糖脂供热比营养支持更有利于患者的恢复。胆道手术前后的禁食, 手术应激代谢变化, 术中失血、胃肠减压、胆汁引流等均可使部分蛋白丢失, 内环境易紊乱, 术后需要有效补充。
总之, 高龄胆道病人再次手术的危险性大, 良好的围手术期处理尤为重要。
参考文献
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胆道再手术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年7月~2011年7月收治的50例肝内外胆管结石患者, 其中男30例, 年龄33~58 (平均43.7) 岁;女20例, 年龄36~60 (平均45.1) 岁;所有患者均经临床诊断并确诊, 需要进行及时的对症治疗。本组患者均实行过胆囊切除术, 但又表现出此种疾病的临床症状和体征, 通过诊断, 确诊为胆总管结石者23例, 肝内胆管结石者18例, 肝内外胆管结石者9例。对所有患者的临床资料进行分析和研究, 并根据患者的实际情况对其采用腹腔镜下胆道再手术治疗过程进行跟踪观察, 同时记录所得数据。
1.2 方法
对所有患者实行全身气管麻醉, 术中实行全程监护, 采用纤维胆道镜联合腹腔镜下进行手术, 将胆总管切开, 从中将结石取出, 然后实行缝合术或者是T管引流术处理。手术时间在40~160min内, 手术完成后实行T管造影, 如果患者无出现异常, 则将T管拔除, 如果疑有残石, 在6~8w后对其实行胆道检查, 并将残留结石取出[2]。手术完成后对于患者出现的并发症对症处理, 以缓解患者的痛苦, 并促进其生命体征维持在稳定状态。
1.3 疗效标准
治愈:患者的临床症状和体征消失, 结石完全消除, 出现轻微并发症, 及时处理后痊愈出院。好转:患者的临床症状和体征有所消失, 结石完全消除, 出现并发症, 对患者的康复产生影响。无效:患者的临床症状和体征没有消失, 手术失败, 仍残留结石, 患者出现严重的并发症[3]。
1.4 统计学分析
实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行t检验, 对所有患者的年龄、性别等指标进行检验, 差异较小, 无统计学意义 (P>0.05) 。对所有患者的治疗前后情况对比分析, 差异显著, 有统计学意义 (P<0.05) 。
2 结果
通过治疗, 所有患者的病情均有所改善, 50例患者中, 治愈27例, 好转18例, 无效5例, 治疗有效率为90%。手术后4例出现并发症, 经非手术方法治疗后痊愈出院。
3 讨论
临床研究表明, 患者需要实行胆道再手术的最常见原因是由于结石复发或残留, 而胆道结石再手术是较为复杂、困难较大的手术, 多增加一次手术就会增加手术的复杂性, 而且对手术结果产生较大的影响。因此, 要使患者的病情良好控制, 就必须尽量减少对患者的手术次数, 以促进患者病情的快速改善。由于各种因素的影响, 导致再手术过程中的风险增大, 对此, 临床医生应当在手术前对患者的临床资料进行仔细分析和研究, 首先对患者实行全面检查, 以降低术后发生并发症的机率。在本文的研究过程中, 通过对所有患者实行腹腔镜下胆道结石再手术治疗, 50例患者中, 治愈27例, 好转18例, 无效5例, 治疗有效率为90%。对于出现并发症的患者, 均对其实行非手术方法治疗, 痊愈后出院, 所有患者的手术效果显著, 因此, 值得推广应用。
摘要:选取我院2009年7月~2011年7月收治的50例肝内外胆管结石患者, 对所有患者的临床资料进行分析和研究, 并根据患者的实际情况对其采用腹腔镜下胆道再手术方法治疗, 治疗过程进行跟踪观察, 同时记录所得数据。通过治疗, 50例患者中, 治愈27例, 好转18例, 无效5例, 治疗有效率为90%;对出现并发症的患者采用非手术方法治疗, 全部治愈后出院。采用腹腔镜下胆道再手术方法治疗肝内外胆管结石疾病的效果较为显著, 值得推广应用。
关键词:肝内外胆管结石,腹腔镜,胆道再手术
参考文献
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再次胆道手术术后胆道测压的意义 篇3
1 资料与方法
1.1 资料
选择2012年3月~2012年6月在本院肝胆外科住院的94例肝胆管结石患者, 其中男46例, 女48例;平均年龄56.1岁 (28~83岁) , 全部患者均行胆管探查取石及T管引流术, 43例为初次手术, 51例为再次 (包括多次) 手术。其中有24例患者术前行上消化道造影检查, 初次手术组7例, 再次手术组17例。
1.2 测压方法
参考MALLET-GUY[4]的胆道测压方法并进行改良。术后第10天, T型管末端接三通开关, 三通开关的一端接一次性输液器, 输液器接储液瓶, 三通开关的另一端接测压管, 测压管用一次性输液器的胶管固定于输液架上, 再标上刻度即可。在储液瓶内装上生理盐水, 接通储液瓶与测压管, 将测压管的液面升到40 cm以上, 关闭储液瓶, 接通测压管和T型管, 测压管的液面自然下降, 稳定后以胆总管水平为零点测量测压管液面的高度, 即为胆总管的静水压 (common bile duct pressure, CBDP) 。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计量指标组间差异在进行正态性检验后采用独立样本Student t检验或两样本秩和检验 (Wilcoxon-Mann-Whitney法) , 计数指标使用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 初次手术组和再次手术组的一般参数
初次手术组年龄为 (53.2±15.6) 岁, 与再次手术组的 (58.9±18.7) 岁比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 其余性别、体质量指数 (body mass index, BMI) 、白细胞计数、血红蛋白、胆红素、白蛋白、转氨酶等指标差异均无统计学意义。
2.2 胆总管压
再次手术组胆总管压为 (6.1±3.0) cm H2O, 明显低于初次手术组 (9.3±4.2) cm H2O, 两组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。造影有反流者胆总管压明显低于无反流组[ (4.9±2.5) cm H2O vs (10.1±4.8) cm H2O, P<0.05]。再次手术组中造影发现有反流的发生率 (58.8%, 10/17) 明显高于初次手术组 (28.6%, 2/7) , 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
肝胆管结石病即原发性肝胆管结石 (primary intrahepatic stone) 特指始发于肝内胆管系统的结石。肝胆管结石病是我国的常见病, 在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症, 成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因[5]。
胆色素结石的形成是一种与细菌感染、胆汁成分代谢异常、胆汁淤滞等多种因素相关的多机制参与的病理过程[6,7,8]。DENG等[9]研究发现并推测SO功能异常与胆肠反流及胃术后胆结石形成有关。当SO运动功能不足时, 便失去了对胆汁排泄所起的单向阀门作用, 致使胆总管内压力降低, 从而使胆肠压力差显著降低, 十二指肠内容物易于反流至胆管或胰管内, 而肠道内细菌反流入胆道可促使结石形成, 已有研究证实十二指肠胆道反流在胆管色素结石的形成中起着重要作用[10]。我国《肝胆管结石病诊断治疗指南》也专门指出, 对肝内外胆管结石, 根据Oddi括约肌功能状态, 又分为3个亚型:其中Eb型即为Oddi括约肌松弛[5]。对于重度松弛者临床处理上需采用不同术式, 如胆肠内引流术等。
MALLET-GUY曾根据静流水力学的原理设计了一种经典的胆道测压装置[4], 对了解胆道压力的变化起了很大的促进作用。近年来, 随着纤维内镜制造工艺的改进和应用技术的普及, 内镜测压亦开展起来。但是, 使用上述方法, 必须配备较为昂贵的设备并掌握专门的技术, 患者还需承担相当费用和承受一定痛苦, 因此难广泛应用。胆管内置T管引流术是肝胆外科常用术式, 本研究利用经典方法进行改进, 用胆管引流管进行胆道测压, 方法简便易行, 患者不需承受过多的痛苦, 是较为理想的方法。
本研究利用简易测压装置进行术后T管测压, 发现再次手术组胆总管压明显低于初次手术组, 并且均低于正常胆总管压力。初次手术组和再次手术组均有一定的反流发生率, 但在再次手术组中显著为高, 显示反流发生率与胆肠压力差降低相关, 反流是造成肝胆管结石病发展的重要因素, 而随着疾病病程的发展同时也可能反过来造成反流加重。
本研究证实胆总管压力与肝胆管结石病进展相关, Oddi括约肌异常则可能是根源所在, 有待于将来进一步研究证实并且量化, 以直接指导临床的诊断和治疗。
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胆道再手术 篇4
早期研究认为胆道疾病与细菌无关,而近几年来越来越多的相关研究提示胆道系统疾病与细菌感染显著相关[1,2],有研究提示,在胆固醇结石中扩增出细菌16SrRNA,胆石症患者的胆汁及黏膜上检测到螺杆菌和弯曲菌的DNA。为了了解细菌和手术治疗胆道系统炎症的关系,本研究收集了2010年10月~2011年10月在我院行手术治疗的胆囊炎、胆石症等患者胆汁标本52例,进行细菌学鉴定分析,现将结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年10月~2011年10月收治常规手术或腹腔镜手术治疗患者52例,男23例,女29例,年龄28~79岁,中位年龄56岁。其中,急性胆囊炎22例,胆囊结石并急性胆囊炎13例,胆囊结石并慢性胆囊炎9例,肝内外胆管结石或合并胆囊结石7例,胆囊结石并坏疽性胆囊炎1例。体温高于38℃28例,转氨酶高于正常值上限39例,血清胆红素高于正常上限37例,手术史11例,其中9例胆道手术,1例经皮肝穿刺胆管造影引流(PICD)。1例胃癌手术,患者术前常规B超检查,发现结石或胆管扩张者,行肝胆系统CT、MRCP检查,进一步确定结石或肿瘤部位及肝内外胆道扩张、梗阻等情况。采集患者的血液、胆汁、粪便进行细菌学鉴定和分析。
1.2 方法
1.2.1 器械处理
为防止污染影响结果,术前对所使有应用的器械均进行严格消毒,尤其是进行造影导管及内镜活检管道。前者在75%乙醇内浸泡30 min,再用灭菌注射用水冲洗后放入消毒巾备用。内镜使用前后均浸泡于2%戊二醛溶液中20 min,然后再用灭菌注射用水反复吸引将活检管道冲洗干净[3]。
1.2.2 胆汁收集与细胞培养
无菌操作留取胆汁后,放入无菌培养管中,按常规及时接种于平板或先加增菌肉汤后转种于血琼脂平板,35℃孵育18~24 h,如有细菌生长,作革兰染色,经初步判别后,采用Micro Scan Walk Away 40SI全自动微生微鉴定仪进行细菌鉴定;ESP全自动快速血培养系统Ⅱ由美Dido公司生产。培养基血琼脂平板由上海锐聪实验室设备有限公司生产。菌株鉴定与药物敏感试验性试验按照《全国临床检验操作规程》第2版进行[4],根据美国临床实验室标准化研究所(CLSI/NCCLS)的标准判断结果[5],应用WHONET 5.3软件对药物敏感性试验结果进分析。
1.3 质控菌株
金黄色葡萄球菌ATCC 25923,大肠埃希菌ATCC 25922。铜绿假单胞菌ATCC 27853,粪肠球菌属ATCC 33186。
2 结果
2.1 感染概况
52例手术治疗的胆道炎症患者中,发生感染率为44.2%,在进行分类检测中,胆汁、胆汁与血液、胆汁与粪便及胆汁与血液粪便不同部位的检验分析中发现仅胆汁检测到感染有23例,感染率为44.2%;胆汁与血液、胆汁与粪便两处均检验到感染的感染率分别为17.3%和42.3%,胆汁与血液粪便三处均发现感染的感染率为13.5%,见表1。
2.2 病原体培养及分离鉴定
52例患者均常规送检血液、胆汁、粪便,急性胆囊炎患者细菌分离率为45.4%(10/22),胆石症合并胆囊炎患者细菌分离率为47.8%(11/23),肝内外胆管结石患者细菌分离率为57.1%(4/7)。其中肠杆菌科细菌占54.5%(12/22),肠球菌属细菌占31.8%(7/22),葡萄球菌属占13.6%(3/22),最常见病原菌依次是大肠埃希菌、粪肠球菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,见表2。
注:“-”表示无数据
2.3 不同手术方式细菌感染类型
52例手术治疗患者中考虑到手术禁忌证及患者的个体耐受情况等选择了适宜的手术方式,常规开腹手术32例,腹腔镜介入治疗20例,其中进行腹腔镜手术治疗的2例患者在术中由于肝胆区组织粘连严重,在腹腔镜手术过程中出现胆囊穿孔,而于术中改为开腹手术治疗,术中收集到的胆汁严格无菌操作后送检,大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等感染引起腹腔感染的风险较大,需要进行开腹手术后可能性亦较大,在开腹手术与腹腔镜手术中这些细菌感染胆汁的比率分别是60%(5/8)、57.1%(4/7)、100%(2/2),其余感染情况见表3。
3 讨论
胆道系统疾病是常见病和多发病,尤其是胆道结石或合并感染。胆道结石的形成需数年时间,细菌感染与胆石形成之间相互作用的关系在引起胆道疾病的发生发展中所起的作用越来越引起人们的关注。胆总管与消化道相连,肠道细菌常逆行至胆道系统,胆道感染的细菌多源于肠道菌,且与肠道正常菌群相吻合。
正常情况下,胆汁内无细菌生长,但当胆汁发生排泻不畅时,胆汁内出现细菌生长并长期繁殖,引起胆道感染及一系列病理生理改变。研究[6]表明细菌在胆石内形成生物膜,不仅保护其内的细菌,而且使细菌不断地繁殖并入胆道,成为胆道感染的潜在诱因,当结石、肿瘤、炎症的病变引起胆道梗阻,胆汁淤积、结石内的细菌繁殖引起胆系感染,这在临床中非常多见,而在单纯的胆道梗阻时,往往仅表现为进行性加重性黄疸,李绍强等[7]提出只要肝内结石存在,胆系感染就不可避免地反复发生。
本研究52例胆囊炎与胆石症患者的胆汁标本中,胆囊炎患者细菌分离率为45.4%(10/22),胆石症合并胆囊炎患者细菌分离率为47.8%(11/23),肝内外胆管结石患者细菌分离率为57.1%(4/7)。其中肠杆菌科细菌占54.5%(12/22),肠球菌属细菌占31.8%(7/22),葡萄球菌属占13.6%(3/22),结果也提示胆汁发生感染的病原菌以革兰阴性菌为主,主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等,这与近期国内报道[8,9]革兰阴性菌所占比例高,而革兰阳性菌感染以肠球菌属为主是相类似的。本研究结果提示胆石的形成与肠道菌属的细菌感染有关,有研究提出其原因可能是由于胆管、胆囊与肠道相连,肠道寄居菌侵入胆道后产生的外源性葡萄糖醛酸苷酶使结合胆红素水解成游离胆红素,有利于胆红素钙盐的沉积,同时较高浓度的胆酸对胆道上皮的损伤也利于胆石的形成,此外,胆石形成使胆汁循环不畅增加了感染的风险,感染引起胆道系统水肿等炎性病变,使胆石形成与细胞感染互为因果,增加了胆道系统疾病的发生发展。本研究对象在收治入院前已有病例出现发热、转氨酶及血清胆红素水平异常等症状,也提示细菌感染可能增加患者的临床症状。
近几年关于胆道系统疾病与感染的关系研究越来越多地受到关注,研究报道的结果均是一致的,胆汁感染率约为50%[10],感染菌群主要是消化系统中的固有细菌群。本研究结果同样支持了手术治疗的胆道系统疾病与感染有非常密切的关系,但是由于本组研究病例数尚较少,结果也可能存在一定的局限性,通过加强监测和管理,对减少胆道系统疾病的预后有一定的价值。
综上所述,在进行胆道系统感染的治疗时,应综合考虑致病菌敏感性、胆汁中浓度高、毒副作用小、经实惠济等原则选择抗生素,这是进行临床有效抗感染治疗的较合理方案。
摘要:目的 探讨手术治疗胆道系统炎症与细菌感染的关系。方法 严格按无菌操作方法,对择期手术治疗的胆道系统疾病患者的胆汁、血液、粪便标本进行细菌分离培养及菌株鉴定,并对我院2010年10月~2011年10月分离的上述标本的细菌进行了菌群分析。结果 手术治疗胆道系统炎症的患者存在多个部位的感染,单纯胆汁感染率为44.2%,合并消化道、循环及三个部分的感染分别为17.3%、42.3%和13.5%;胆囊炎患者细菌分离率为45.4%(10/22),胆石症合并胆囊炎细菌分离率为47.8%(11/23),肝内外胆管结石细菌分离率为57.1%(4/7)。结论 手术治疗胆道系统炎症患者胆汁中分离出的细菌,其中以肠杆菌和肠球菌属为主,提示手术治疗的胆道疾病与细菌有一定关系。
关键词:细菌,胆道疾病,胆汁
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胆道再次手术42例分析 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
本组观察患者共42例, 其中男性20例, 女性22例, 年龄在19~80岁, 即往有1次胆道手术史的患者为38例 (90%) , 有2次胆道手术史的患者为3例 (4.7%) , 有3次胆道手术史的患者为1例 (2.3%) , 距上次手术时间最短的为5d, 最长的为20年。
1.2 首次手术的发病原因
本组进行观察的42例患者中, 病因为肝脏内外结石36例, 占病例总数的85%, 胆囊结石4例, 占所有病例总数的9.5%, Caroli病例1例, 占总病例数的2.3%, 胆管囊肿1例, 占总病例数的2.3%。
1.3 胆道再次手术后的并发症
对本组病例在术后的并发症进行统计, 发生率为18.2%, 术后并发症主要表现为切口的感染、胸腔积液、胆漏、肺部感染、上消化道出血、肠瘘, 均痊愈出院, 无死亡病例的发生。
2 结果
2.1 手术的方式
胆道探查+T管引流30例, 占总病例总数的71.4%;肝叶切除2例, 占病例总数的4.7%;胆道探查+胆肠吻合8例, 占总病例总数的3.6%;胆肠吻合术1例, 占病例总数的2.3%;胆囊切除1例, 占总病例数的2.3%。
2.2 再次手术的原因及方式
42例患者再次手术的发病原因中, 肝内外结石的复发和残留占总病例人数的85%;其中胆总管结石占7%, 胆肠吻合口狭窄占病例总数的9.5%, 医源性胆道损伤占病例总数的6.1%;Caroli占病例总数的2.3%, 残株胆囊结石占总病例数的2.3%。再次手术胆道探查+T管引流43.4%;肝叶切除占病例总数的24.7%;胆道探查+胆肠吻合占总病例总数的20.8%。
3 讨论
胆道进行再次手术, 在技术上的复杂程度、手术范围、患者的全身状况、手术后的并发症发生率, 都为重大和高危的手术。要求医师要有更充分的准备, 更细心的手术操作和手术计划。
3.1 胆道再次手术的形成原因和治疗
由于急诊手术缺少胆道全面系统的检查资料, 如CT、PTC、ERCP、MRI的资料, 会让本病的诊断不全面彻底, 是造成胆道系统结石复发和残留的主要原因之一。术中的胆道镜使用不熟练, 或没有进行术中的胆道造影, 也是致使胆道系统结石复发和残留形成的原因之一, 做好术前检查和对手术时间进行合理安排, 加强术中个人操作水平就显得极为重要, 因肝内外胆道结石已经有过手术史, 再次手术的患者, 在术前一定要检查仔细, 准确定位, 准备充分, 手术方案也制定完善和周全, 否则, 会造成二次手术效果不佳或者失败, 导致患者需要3次或以上的手术。一般对于是急性胆管炎的患者, 可先给予保守治疗, 缓解后, 再安排术期和做好影像学检查。若在保守期出现化脓性胆管炎或病情加重, 可以控制感染的基础上, 进行通畅引流, 取净结石, 防止复发, 对于择期的患者, 因肝门部以上的胆管狭窄或是结石为再次手术形成的原因, 吻合口狭窄原因为感染和血运障碍, 应行再次大口径胆肠吻合术, 医源性损伤为胆囊三角区局部水种或粘连, 应防止医源性损伤, Caroil是因检查不全面, 方式错误;胆囊结石是因残端处理不当引起。
首次手术很重要, 避免因不成功而再次手术, 再次手术间隔时间要在3个月以上[2], 力争一次做好, 患者胆道本身的疾病和自身体质为胆道再次手术形成的主要原因, 做好术前的影响学检查, 细心手术, 选择手术时机和做好充分的术前准备, 是减少再次手术的关键。核心为去除病灶, 通畅引流, 取尽结石。
参考文献
[1]黄志强.黄志强胆道外科手要学[M].北京:人民军医出版社, 1991:263-264.
胆道疾病围手术期护理体会 篇6
1 术前护理
1.1 健康问题
了解患者的生命体征, 心、肝、肾功能及出凝血时间。
1.2 皮肤准备
术前1天做好手术区域的皮肤护理, 特别是肚脐眼洗干净, 碘伏消毒。
1.3 肠道准备
根据医嘱进行肠道准备, 术前12小时禁食, 术前4~6h禁饮。
1.4 术前锻炼
训练深呼吸, 咳嗽, 翻身。
1.5 留置胃管
手术日晨留置胃管。
1.6 健康指导
向患者说明本次手术的重要性, 以及可能出现的情况, 可介绍同病种的术后患者与其聊天, 以取得患者的合作。
2 术后护理
2.1 交接
接受麻醉医师的交班, 了解术中情况及术后注意点, 监测生命体征及出血倾向。
2.2 卧位
取去枕平卧位休息。
2.3 保暖
禁用热水袋, 防止意外损伤。
2.4 管道
保持各引流管通畅, 密切观察引流的量、色、性质, 并记录。
2.5 切口
观察有无渗液、渗血, 如潮湿, 及时通知医生换药。
2.6 疼痛
采取安慰, 分散注意力, 必要时根据医嘱用止痛剂。
2.7 活动
鼓励患者6h后下床活动, 增加肺通气量, 促进胃肠蠕动。
2.8 饮食
排气后可恢复饮食, 由流食逐渐向半流食过渡。
3 并发症的处理
3.1 感染
引流不畅, 发生腹腔积液, 表现为高热, 腹痛, 嘱患者半卧位休息, 保证引流通畅, 对于切口应多观察, 发现红、肿、痛, 及时通知医师处理。
3.2 胆瘘
观察腹腔引流液有异常及患者主诉满腹痛, 及时通知医师。
3.3 应激性溃疡
可发生消化道黏膜溃疡, 而出现大出血。
4 出院指导
4.1 3个月避免剧烈活动及重体力劳动。
4.2 忌暴饮暴食。
4.3 可有腹泻现象, 1个月可缓解。
胆道手术并发症防治体会 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组282例,男133例,女149例,年龄9~82岁,平均46岁。胆囊结石254例,其中合并胆总管结石14例,黄疸3例,胃内瘘1例,并胰腺炎9例;胆总管结石18例,其中黄疸12例,肝管结石5例;胆囊息肉8例,胆总管囊肿2例。全组患者术前腹部B超检查诊断为症状性胆道结石,胆总管囊肿,胆囊息肉,术后病理检查证实,30例有胆绞痛史,238例有急性胆囊炎发作史,3例有上腹部手术史,14例有下腹部手术史。
1.2 方法
全组患者手术均由同一组医师完成,采用硬膜外麻醉或气管插管全麻维持。手术切口选择右上腹腹直肌手术切口;胆囊切除262例,其中23例胆总管探查取石,1例胃修补。胆总管取石18例,胆肠吻合2例,总结术中术后并发症进行分析。
2 结果
282例肝外胆道手术并发症,胆漏3例,1例再次手术置管引流4周治愈,2例保守治疗腹腔引流5d治愈,全组患者经手术及非手术治疗均治愈,无死亡病例。
3 讨论
3.1 胆汁漏的防治
胆漏多发生于胆囊管残端漏和迷走胆管所致的胆汁渗漏。本组2例为胆囊肝床迷走胆管渗漏胆汁引起,经腹腔引流管引流5d治愈,胆漏原因为当时胆囊水肿与肝脏粘连重,分离胆囊床出现参差不齐创面未彻底结扎,未注意迷走胆管的渗漏。1例胆汁漏为胆囊管残端漏,治疗选择单纯引流术[1]。经再次开腹手术腹腔置管引流28d治愈。原因为胆囊管结石嵌顿与胆总管相连致胆道水肿,取除结石后在胆囊管结石嵌顿水肿处结扎胆囊管,致结扎处坏死,周围组织未完全生长愈合,结扎线结失用所致。为防此类胆漏发生,在分离胆囊时应紧贴胆囊面,并行线扎创面,遇有胆囊颈管结石嵌顿时可行取除结石避开嵌顿处作胆囊管结扎或胆囊管残端缝合结扎,胆总管置管引流,腹腔引流。
3.2 胆管损伤的防治
胆管损伤以预防为主,掌握肝外胆道系统解剖变异,术中正确判断解剖关系,是预防胆管损伤的首要条件。各种类型的副肝管,胆囊管解剖上的变异,均增加手术的复杂性,在急慢性炎症时,局部炎症、水肿、纤维性粘连,嵌顿于胆囊颈部的结石,胆道长期梗阻致胆管异常扩张、缩短、粘连,甚至胆囊几乎直接开口于胆总管上,各种解剖和病理上的因素均增加手术的难度。在胆囊切除术时,应克服盲目自信的心理,认真做好术前的各项检查[2]。手术时宜显露胆囊动脉、胆囊管、胆总管后顺逆结合切除胆囊,遇有解剖模糊时应行逆行切除胆囊,紧贴胆囊分离,直至显露清晰,结扎胆囊管时避免过度牵引胆囊管。在胆道器械探查及扩张时,切忌粗暴,强行通过狭窄部位[3]。胆管炎时管壁水肿质脆,探条过细而用力盲目扩张,胆总管胰腺段与十二指肠壁段有一个角度和胆总管胰腺段有时膨大成憩室状,导致探查方向不对,都容易造成胆总管下段损伤[1]。胆管损伤如误扎或切断者,力争在早期3~5d内手术探查,重建胆道通路。因组织水肿、解剖关系不清,修复困难,则行胆道引流,待30d后,组织炎症消退,胆管逐渐扩张,再手术探查,重建胆道通路。
3.3 腹腔内出血的防治
腹腔内出血常见于胆囊动脉的后支撕脱出血,肝中静脉损伤,胆总管壁血管损伤出血。与胆道外科的关系比较密切的首先是胆囊动脉,胆囊动脉因为有数目、起源、行程等各种变异,且由于胆囊疾患时局部病理改变的影响。胆囊切除术时有可能在不防备的情况下发生胆囊动脉断裂[4]。因此,在炎症改变时,局部水肿、粘连致正常解剖不清,增加手术的困难,术者应沉着冷静,操作稳重认真仔细,对每一处出血应在清晰视野有效止血,不宜慌乱盲目在伤口深处钳夹或将大块组织缝扎。
3.4 术后处理
术后治疗主要是预防感染,维持水电解质平衡,加强支持疗法,观察心肺肝肾功能变化,杜绝并发症,促进患者早日康复。
参考文献
[1]董剑宏, 卫亚希.医源性腹膜后胆漏的原因及诊治[J].中华外科杂志, 2003, 41 (10) :626.
[2]欧平, 陈勇, 陶文初.医源性肝外胆管横断性损伤的防治[J].中华外科杂志, 2003, 41 (9) :529.
[3]黄志强, 黎鳌, 张肇祥.外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2002:1004.