肝穿刺胆道引流

肝穿刺胆道引流（精选7篇）

肝穿刺胆道引流 篇1

恶性梗阻性黄疸多见于中老年人群,患者发病多由各类恶性肿瘤直接或间接引起,临床表现常为皮肤、巩膜黄染,高胆红素血症和胆管扩张等。对恶性梗阻性黄疸的诊断,通常采用影像学检查来明确胆道梗阻的部位、范围及程度,还可以判断肿瘤的大小和周围组织是否有浸润等情况。对恶性梗阻性黄疸的治疗,应以减轻患者症状、改善肝功能,延长其生命为首选,本文探讨采用经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)结合支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2015年4月,临床确诊56例梗阻性黄疸患者为观察对象,患者中男性37例,女性19例;年龄33~85岁,平均(58±8)岁;全身皮肤及黏膜黄染56例,小便黄和皮肤瘙痒各16例,白陶土样大便14例,寒颤发烧10例。以上患者经B超、CT等检查明确胆管扩张及梗阻部位。术前完善出、凝血时间的检查,以及凝血酶原时间和活动范围以及转氨酶等项检查。术前检查本组患者胆管狭窄部位及原因,见表1。

1.2 方法

1.2.1微创手术材料:微创手术材料包括经皮肝胆道造影(PTC)穿刺套件、超滑导丝、特硬交换导丝、鞘管、导管、球囊、支架;美国GE公司生产的LCE+1 000 m A大型C臂血管造影机(DSA)。

1.2.2治疗措施:患者平卧于DSA检查床上,将穿刺点选在右腋中线第8~9肋间隙,常规消毒、铺单,用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜下,在皮肤进针点切开一0.5 cm小口,透视下将22G(0.71 mm)穿刺针朝第11胸椎水平方向进针,在距离椎缘2~3cm处停针,用5 ml注射器抽稀释的造影剂,边退针边注入造影剂,直至胆管显影,回抽可见黏稠胆汁流出后,固定针管造影,以了解胆道梗阻部位及程度,如不影响后续操作可直接经穿刺针内送入微导丝,如有影响可重新选择穿刺点(多采取二步穿刺法),退出穿刺针,引入5F扩张器,将扩张器套管送至肝门部,插入超滑导丝,退出扩张器,沿导丝引入5F蛇管,如能通过狭窄梗阻段胆道即可置入外引流管或内外引流管。如不能通过,用钻挤技术大多能使导丝、导管通过狭窄梗阻段进入十二指肠内。一般置入引流管1周左右,患者黄疸减轻肝功能好转后,用特硬导丝交换出引流管,然后用球囊导管扩张狭窄梗阻段胆道2~3次,退出球囊导管,沿硬导丝置入胆道支架(规格有8×40 mm、8×60 mm、8×80mm),顺利释放后,支架远近端应覆盖狭窄梗阻段胆管1 cm以上,然后造影观察胆道内支架通畅情况,如扩张欠佳可用球囊导管再次扩张,必要时再置入引流管观察2~3 d。部分患者PTC后直接放入支架。

例

1.3 随访

置入支架3~5 d复查支架扩张情况及支撑效果,若保留有引流管可行胆道造影以了解胆道通畅情况,若胆道通畅可将引流管拔除。术后7 d与1个月复查血清生化指标。术后1个月通过肝脏B超及CT复查了解胆道改善状况。出院后随访,嘱咐患者定期返回医院复检以了解胆道支架及引流管通畅与否或长期生存期如何。

2 结果

2.1临床治疗效果:(1)本次探讨中56例患者42例病例先PTCD后置入胆道支架,14例病例直接置入胆道支架进行引流,实施PTC穿刺成功率为100%(见图1,2)。56例患者中术后1周血清总胆红素由术前的(326±89)μmol/L下降至(142±56)μmol/L,术后1个月51例患者血清总胆红素达到或接近正常水平,5例血清总胆红素降幅度低于50%,见表2。

μmol/L

图1患者1,PTC示胆道不全性梗阻穿刺治疗(a:胆总管中上段肿瘤PTC示胆道不全性梗阻;b:置入内外引流管1周后黄疸消退退;c:用球囊导管扩张狭窄梗阻段胆总管;d:植入胆道支架后造影示,对比剂顺利进入十二指肠内,显示胆道通畅)

图2患者2,PTC示肝门区肿瘤穿刺治疗(a:PTC示肝门区肿瘤堵塞致,左右肝内胆管扩张;b:将外引流管置于左右肝管之间引流;c:1周后黄疸消退、肝功能改善,将双导丝置于肝门区左右肝管及胆总管上端进行球囊扩张;d:胆道双支架植入术后造影示胆道通畅)

2.2随访结果:术后1个月随访可知PTCD结合胆道支架置入的56患者中缓解黄疸的比率为82%(46/56),促进了患者肝功能的改善。从2个月至3年随访可知,患者生存时间为8~28个月,中位生存期为17.3个月。

在接受PTCD结合胆道支架置入术56例患者中有10例术后出现并发症,发生并发症概率为18%,其中3例血尿淀粉酶升高,2例重度电解质紊乱,4例急性胆管炎症状,1例胆漏。

3 讨论

3.1 恶性梗阻性黄疸的治疗

3.1.1恶性梗阻性黄疸的诊断:对于恶性梗阻性黄疸诊断要点已明确,主要检测患者是否出现皮肤、巩膜和小便有黄染,血中胆红素浓度是否升高,即便没有出现皮肤和小便等黄染,但患者血中胆红素检测可见其浓度升高即可判断为梗阻性黄疸。对于难以诊断的首发性黄疸患者,应与胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤加以区别以便对症治疗[2]。恶性梗阻性黄疸多现于肝癌晚期,患者临床表现为右上腹胀痛并且血甲胎蛋白(AFP)浓度升高;而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤患者,多数没有肝炎、肝硬化病史,首发症状通常为无痛性进行式黄疸,这样临床除了借助腹部B超、CT、MRI、PTC和经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查外,还可采用核素胆系造影、血管造影等检查对其加以甄别。

诊断恶性梗阻性黄疸中,生化学和免疫学的癌瘤标志有助于恶性梗阻病因的诊断,但均非特异性。血液:血清转氨酶在继发性肝细胞受损时可轻度或中度升高;血清胆红素明显增高常表现于完全性胆道阻塞时,血清胆红素达到510/μmol/L以上恶性梗阻性黄疸常呈进行性加深,但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡可暂时减轻黄疸程度。患者血清中碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转移酶(γGT)和胆固醇等均明显升高。此外,诊断恶性梗阻性黄疸还需借助影像检查来进行诊断,因为影像诊断中的B超、CT、MRI和正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等检查结果也有助于对恶性梗阻性黄疸进行定性和定位。

3.1.2恶性梗阻性黄疸的治疗措施:临床治疗由恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸通常采用外科切除肿瘤加胆肠吻合术。同时还应看到梗阻性黄疸具有较强的潜伏性,不易被患者发现从而失去最佳治疗时机。虽然切除肿瘤加胆肠吻合术有一定适应范围,但其中切除肿瘤加胆肠吻合术在胰头癌肿瘤切除过程中,便存在手术难度较大且病死率高的情况。对于外科而言,实施切除胰十二指肠再进行胆肠吻合手术属于高难度手术,主要难点在于肝门结构复杂,位于其中的肝门部肿瘤与机体重要血管相邻,在这种复杂环境下想解剖出肝管实施胆肠吻合术难度可想而知。基于上述情况患者接受外科根治术所占比例低于8%,只有约18%的患者适用于姑息分流旁路术。但介入放射学的进步,使得PTCD结合胆道支架置入术成为姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的重要方法。临床认为胆道支架置入或引流术的适应证范围较宽,年龄因素对实施该手术不构成影响作用,甚至少量腹腔积液和肝功能轻度损伤,并伴有轻度凝血功能受损的患者,也在可谨慎实施手术范围内。但该手术排除心、肺、肾等功能严重障碍或消化道梗阻患者。

3.2 经皮穿刺胆道引流及内支架置入术的应用

本次探讨中56例患者42例病例先PTCD后置入胆道支架,14例病例直接置入胆道支架进行引流,实施PTC穿刺成功率为100%。穿刺时考虑到导管所需的活动空间,故选择进入点最好在外周二、三级胆管分支位,这样可给支架更多释放空间,还能避免肝门部胆管受到穿刺影响诱发胆汁性腹膜炎。当完成PTC穿刺后再将5F扩张器送入以便实施胆道造影,在推注造影剂时应考虑导管、导丝的操作不应受到干扰,而选择适宜浓度的造影剂。术中若患者胆汁压力高可采取分流出部分胆汁的办法,再实施胆系造影以保持造影的效率避免引发胆血漏。若顺利完成穿刺、造影诊断确立后,可为外科提供手术条件,同时也病变部位的狭窄段程度,对于病变部位狭窄到硬导丝难以通过的条件可实施单纯外引流,余者采用支架置入加内外引流。其中支架置入的优点在于:不带引流袋,减少了患者生活上的不便和心理负担,同时也不会流失胆汁增加感染机会。不足点在于:若患者胆道梗阻复发须再行经皮穿刺行胆道引流或重新将支架置入。

本次研究中,在随访资料完整患者中发现,术后1个月51例患者血清总胆红素达到或接近正常水平,5例血清总胆红素降幅度低于50%。术后1个月随访56患者中缓解黄疸的比率为82%;从2个月至3年随访可知,患者生存时间为8~28个月,中位生存期为17.3个月。与李郁芳等[3]的研究具有一致性。

由此可见,治疗梗阻性黄疸采用支架置入及外引流术“退黄”效果较为突出,起到了改善患者晚期生存质量的作用。但也应注意到“退黄”只是姑息性治疗措施,没有达到根治原发瘤灶的目的,主要还是延缓病情进一步恶化,改善患者生存质量同时延长其存活时间。因而有研究采用动脉栓塞化疗结合支架置入及外引流术治疗,研究结果显示动脉栓塞化疗+支架+引流术可有效延长患者存活期。该研究为临床治疗和研究提供了方向性的选择,如何结合肿瘤症状进行胆道引流以降低梗阻概率。但是临床关于动脉栓塞化疗治疗梗阻性黄疸的研究较少,还需更多临床实证研究结果证实动脉栓塞化疗的疗效。

3.3 支架置入及胆道引流术并发症

在PTCD结合胆道支架置入并发症中,主要有胆汁外漏、导丝折断、菌血症及败血症,动-静脉瘘、胸腔并发症等[4]。其中导致胆汁外漏通常有2个原因,一是泥沙状胆汁将引流管塞住,二是患者体弱合并低蛋白血症、贫血等原因不利于纤维窦道形成。而对于导丝折断原因是多方面的,但其中主要原因通常是胆肠吻合术后狭窄从而致使导丝折断。

接受PTCD结合胆道支架置入术患者中术后有10例出现并发症,经对症处理得到缓解,此外另有1例术后1月支架脱落,家属放弃治疗,15 d后患者死亡。与范恒伟等[5]报道具有一致性。由此可见,PTCD结合胆道支架置入术中并发症的发生率相对较高,故需在整个治疗中加强规范操作、娴熟的专业技术可降低并发症发生率[6]。

综上所述,PTCD结合胆道支架置入治疗梗阻性黄疸的效果确切,在延长患者生命同时还能够提高其生活质量,具临床可行性。

参考文献

[1]雷进元.胆道支架介入治疗恶性梗阻性黄疸[J].青海医药杂志,2012,42(3):21-22.

[2]王刚,钟红姗,王洪新,等.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(12):1417-1420.

[3]李郁芳,叶容臻,李宇东,等.经皮肝穿刺胆道支架置入及引流术治疗梗阻性黄疸[J].实用放射学杂志,2007,23(10):1378-1381.

[4]郝玉芝,邢冬娟,龚少娟.PTCD并胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸临床观察[J].肝胆外科杂志,2013,21(6):447-450.

[5]范恒伟,刘会春,李宗狂,等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志,2013,21(2):94-97.

[6]Maluf-Filho F,Retes FA,Neves CZ,et al.Transduodenal endosonog-raphy-guided biliary drainage and duodenal stenting for palliation of malignant obstructive jaundice and duodenal obstruction[J].J Pancreas,2012,13(2):210-214.

肝穿刺胆道引流 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014 年2 月~2015 年2 月于我院进行治疗的高位胆道恶性梗阻患者共30 例为研究对象, 其中男18 例, 女12 例, 年龄40~78 (52.16±9.47) 岁。 本组30 例患者中为原发性肝门部胆管癌有13 例, 为胆囊癌肝门部转移的有10 例, 为其他部位癌转移至肝门部的有7 例。 所有患者在术前均行CT或磁共振胰胆管造影以及超声检查确诊为高位胆道恶性梗阻。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术设备采用美国COOK公司生产的肝胆穿刺全套设备, 21Gchiba针, 8.5Fr或10.2Fr引流管, 包括外引流管或内引流管, 0.018 英寸微导丝, 4.0Fr ID或6.0Fr OD扩张管, 0.035 超滑导丝, 5FCobra导管。 胆道支架采用南京微创医学科技有限公司生产的MTN套装, 为自膨式镍合金网状记忆胆道支架, 直径为8~10mm, 长度40~80mm, 球囊为美国强生公司生产, 直径5~7mm, 长度40~80mm。 胆管造影采用东芝CV DSA数字减影血管造影机。

1.2.2 手术方法对所有患者在术前行各项常规检查, 包括心电图、血常规、血生化、凝血功能、肝功能指标 (包括总胆红素、结合胆红素、丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶) 和上腹部增强CT或MRCP检查, 了解其腹部梗阻部位和范围、肝内左右叶胆管扩张程度等情况, 进而确定穿刺的深度和进针方位。手术时患者取仰卧位, 护理人员进行常规的消毒铺巾, 在透视下选取右腋中线, 将右侧肋骨隔角下约2 个肋间隙作为经右肝管穿刺者的穿刺点, 对其使用1%利多卡因进行局部浸润麻醉, 嘱咐患者屏气后在穿刺点皮肤上作1~2mm的小切口, 使用22Gchiba针在肋间隙上缘快速刺入, 距胸椎右侧2~3cm时停止进针, 将chiba针芯抽出, 边退针边抽吸胆汁, 有胆汁抽出时将chiba针固定, 并注入造影剂, 行肝内胆管造影。 根据胆管造影显示和CT、MRCP图像, 确定穿刺位置是在靶胆管内, 以便后续中引流管的流质和支架的顺利置入。 而后置入0.018 英寸的微导丝, 将chiba针拔除, 交换扩张靴和导管, 再行造影, 以辨别梗阻的范围、部位和程度等情况, 应用5FCobra导管和0.035 超滑导丝进入左侧胆道进行造影, 以了解左侧胆道梗阻情况, 从而确定手术方案。 对于胆管出血及肝功能损害较为严重的患者, 采取单纯PTBD治疗, 待其病情有所改善后另行手术置入PTIBS, 在以上操作过程中, 需要严格无菌操作, 注意术中出血量, 预防感染, 进行相应的保肝处理。

1.3 观察指标及疗效判定术后1w检测并记录所有患者手术前后的肝功能指标, 包括总胆红素 (TB) 、直接胆红素 (DB) 、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和碱性磷酸酶 (AKP) 等指标。

1.4 统计学方法本次研究中所有患者的数据均采用SPSS16.0 统计包进行处理和分析, 其中计量资料使用均数±标准差 (±s) 表示, 行t检验, 当P<0.05 时表示有显著性差异, 具统计学意义。

2 结果

30 例患者均手术成功, 仅1 例患者在胆道引流术中出现胆心反射, 停止手术, 3d后再行手术获得成功, 术后1w内患者全身皮肤瘙痒症状均明显消失、好转, 黄疸消退。30 例患者共置入支架49 枚, 其中12 例患者为置入单侧支架, 18 例患者为置入双侧支架, 均无大出血、胆汁瘘等并发症出现。 对所有患者进行3~78w的随访, 临床症状均得到明显改善。 较治疗前相比, 患者的TB、DB、ALT、AKP水平明显降低, 对比有统计学意义 (P<0.05) 。 见附表。

3 讨论

高位胆道恶性梗阻又称高位恶性梗阻性黄疸, 主要是由胆道系统或邻近器官包括肝总管、左右肝管及其汇合部侵犯压迫所致, 而引发恶性肿瘤[1]。高位恶性梗阻性黄疸的发病率较高, 占肝外胆管癌的58%~75%, 该病涉及到肝门, 加上结构复杂, 对其临床治疗难度非常大, 手术十分困难[2]。 并且高位胆道恶性梗阻患者往往存在手术耐受性差的特点, 进行外科手术切除的成功率十分低, 并且手术后以会伴有多种并发症, 如肝肾功能损害、血清胆红素水平升高、腹水等。高位胆道恶性梗阻的治疗成为了医学上的重难点问题, PTBD是近年来用于治疗高位恶性梗阻性黄疸的新方法, 是一种姑息性的治疗手段, 在高位胆道恶性梗阻的治疗中具有显著的效果[3]。

高位胆道恶性梗阻一般表示病程进入晚期, 手术根治的几率较小或是存在手术禁忌, 常规的内镜逆行胰胆管造影术治疗高位胆道梗阻的效果不佳, 而内镜下鼻胆管引流术对于患者的依从性要求较高, 因而手术成功率低。 目前对高位胆道恶性梗阻的临床治疗最佳选择是PTBD, 因其具有微创、手术适用范围广、术后恢复快和疗效显著等明显优势, 得到了广泛应用[4]。 而PTBD联合PTIBS治疗高位胆道恶性梗阻能明显延长患者的生存期, 可避免单一PTBD治疗造成的患者胆汁大量流失的问题, 减少了水电失衡和酸碱紊乱等情况的发生, 对进一步的抗肿瘤治疗有十分积极的意义[5]。

本次研究结果显示, 30 例患者在行PTBD联合PTIBS手术治疗后, 肝功能各项指标水平明显下降, 临床症状均得到明显改善且无并发症的发生。30 例患者共置入支架49 枚, 其中12 例患者为置入单侧支架, 18 例患者为置入双侧支架, 由此看来, PTBD联合PTIBS是治疗高位胆道恶性梗阻的有效方法, 具有显著疗效。 在治疗过程中, 可以根据患者梗阻类型的不同选择不同的穿刺途径和置入支架的数量与方式, 从而确保退黄效果, 减少手术创伤带给患者的痛苦, 提高患者的生存质量, 延长其生存期。

参考文献

[1]牛焕章, 高万勤, 李云东, 等.改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术治疗高位胆道恶性梗阻效果的初步临床观察[J].中华放射学杂志, 2011, 45 (11) :1049-1053.

[2]徐万里, 金涛, 江谋应, 等.经皮肝穿刺胆道引流术联合胆道内支架治疗高位胆道恶性梗阻12例[J].蚌埠医学院学报, 2013, 38 (09) :1123-1126.

[3]仲捷, 刘好田, 王彦华, 等.经皮肝穿刺胆道引流术+胆道支架置入术治疗高位恶性梗阻性黄疸疗效观察[J].山东医药, 2014, 14 (21) :70-71.

[4]顾潍炜, 杨正强, 施海彬, 等.介入治疗高位恶性梗阻性黄疸近期疗效的多因素分析[J].实用放射学杂志, 2013, 29 (12) :2013-2016.

肝穿刺胆道引流 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组25例病人, 男19例, 女6例;年龄44岁~73岁;胰头癌9例, 肝门部胆管癌6例, 胆管中下段癌4例, 肝癌2例, 结肠癌肝转移2例, 胃癌肝转移2例。

1.2 操作方法

病人取仰卧位, 常规消毒铺巾, 2%利多卡因局部麻醉, 在超声引导下穿刺针经皮经肝穿刺达靶胆管, 穿破胆管进入管腔, 拔出针芯见有胆汁外溢, 将导丝经穿刺针插入胆管内, 退出穿刺针, 用扩张管通过导丝进入胆管内;用同样的方法将引流管插入胆管内, 当引流管置入一定深度证实胆汁引流通畅后用胶布交叉固定于皮肤, 外接引流袋, 整个穿刺置管过程严格执行无菌操作。

1.3 治疗结果

25例病人经超声引导下置管引流均一次性穿刺成功, 其中2例引流管术后数天脱出, 后再次穿刺引流, 1例发生胆汁性腹膜炎后经保守治疗后症状缓解, 余无其他并发症发生。所有病人经胆管引流后黄疸均有不同程度的减轻, 全身瘙痒症状消失, 一般情况明显改善, 肝功能较术前好转, 超声复查肝内胆管扩张程度也有不同程度的减轻, 延长了术后病人的生存时间。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估

评估病人的性别、年龄、身体状况、心理状态、疾病史、健康史、手术耐受力、有无其他合并症、胆管梗阻的部位、胆管扩张程度及穿刺的最佳途径、各种实验室和辅助检查结果、家人和社会支持系统等。

2.1.2 心理护理

由于环境的陌生、病痛的折磨、对PTCD缺乏了解、担心其治疗效果等, 病人术前都会出现紧张、恐惧、绝望的消极心理, 护士应根据不同病人的心理问题采取不同的护理措施, 耐心进行心理疏导, 向病人讲解超声引导下PTCD的优点、目的、方法、注意事项等。寻求家属的理解和支持, 鼓励家属多关心、安慰病人, 使病人心理上获得强大的精神支柱和心灵寄托, 让病人真正感觉到爱的安全感和归属感, 增强其治疗的信心。

2.1.3 术前准备

(1) 物品准备:包括Acuson Aspen彩色超声诊断仪, 探头频率为2 MHz~4 MHz, 无菌超声耦合剂、专用穿刺架、18G穿刺针、中心静脉导管包、引流袋、2%利多卡因。 (2) 身体准备:术前抽血查血常规、凝血常规、肝肾功能、心电图、超声定位, 术前洗澡, 更换清洁衣服, 皮肤瘙痒者勤用温水擦洗皮肤, 必要时使用止痒擦剂, 修剪指甲, 避免抓伤皮肤引起感染, 禁食12h、禁饮4h, 签术前知情同意书。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理

术后遵医嘱加强抗感染和补液治疗, 纠正酸碱平衡和电解质紊乱。持续心电监护24h, 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察穿刺局部有无出血、红肿、疼痛。观察伤口敷料是否清洁、干燥, 如潮湿应立即更换, 并严格执行无菌操作, 对有出血倾向者应查明原因并对症处理, 必要时遵医嘱使用止血药。观察腹痛是否减轻, 皮肤、巩膜黄染程度是否减轻或消退, 术前术后对比肝肾功能变化, 大便颜色是否由原来的陶土色转为正常颜色。术后6h后无恶心、呕吐可给予少量低脂流质饮食, 少量多餐, 忌粗糙和油腻食物, 防止便秘, 预防呼吸道感染, 避免咳嗽引起伤口疼痛或引流管移位。加强巡视和沟通, 认真听取病人的主诉, 及时发现各种异常和并发症的发生。

2.2.2引流管护理

密切观察引流的量、性质、颜色及引流是否通畅并做好记录, 引流管应妥善固定, 保持密闭, 防止阻塞、扭曲、受压, 如引流不畅时应积极查找其原因, 给予轻轻挤压或无菌冲洗, 必要时在超声引导下调整导管位置或更换导管重新置管。贴近皮肤引流管处应做好标记, 定期测量长度, 防止引流管滑脱、移位, 避免举重物或过度活动, 在翻身和活动时应动作缓慢轻柔, 并保持引流袋位置始终低于引流口位置, 引流袋内引流液应及时倾倒, 防止胆汁反流引起胆道逆行感染。引流袋每日更换, 更换时保持引流管和引流袋连接处的无菌, 防止污染。通常24h引流量不应小于150mL, 正常胆汁棕黄色, 感染胆汁呈墨绿色, 胆道内出血胆汁呈血性暗红色[1], 应密切观察, 及早发现异常, 采取相应的治疗和护理措施。

2.2.3 并发症的观察和护理

2.2.3. 1 胆道出血

胆道出血是PTCD早期常见的并发症, 发生率为3%~8%[2], 在穿刺置管过程中穿刺针误入肝脏重要血管或凝血功能低下等都有可能造成胆道出血。护士应密切观察病人有无口渴、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降等休克表现, 观察引流胆汁中是否含有大量鲜红色液体, 如有异常应立即报告医生, 配合医生做好相应的救护措施。

2.2.3. 2 感染

PTCD术后胆管感染率为14%~47%[3], 术前梗阻的胆管常伴有感染, 在置管的过程中若因无菌操作不严格或胆汁反流、护理不当等原因可能会出现术后胆管感染。应密切观察病人的体温和体征, 如出现高热、寒战等症状应引起重视。

2.2.3. 3 气胸

在穿刺过程中若操作不当损伤了胸膜腔可导致气胸的发生, 术后应密切观察病人有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状, 轻者不必处理可自行吸收, 严重者应紧急胸腔穿刺闭式引流。做好病人的安慰解释工作, 避免情绪激动加重病情。

2.2.3. 4 胆汁性腹膜炎

临床上有3.5%~10.0%会出现胆汁性腹膜炎的症状[4], 术后应密切观察病人有无弥漫性腹痛、腹肌紧张等症状, 如有异常应立即通知医生积极寻找病因, 加强抗感染治疗和对症处理。本组术后1例并发胆汁性腹膜炎, 分析原因可能是穿刺位置靠近肝门引流不畅所致。

2.2.3. 5 引流管堵塞和滑脱

术后引流管护理不当、出血血凝块堵塞管腔或引流管受到外力牵拉移位等原因造成, 临床表现为病人黄染症状逐渐加重, 胆汁引流不畅, 引流量明显减少, 经确诊后需再次行穿刺介入治疗。本组2例病人术后发生引流管脱出, 后通过再次穿刺引流。

2.2.4 休息与活动

术后卧床休息24h, 待生命体征平稳无特殊不适后可适当下床活动, 运动量要循序渐进。如有腹痛、活动性出血、体温升高等并发症时应延长卧床时间, 可做适量床上活动, 防止发生下肢深静脉血栓。

2.3 出院指导

对不能手术的晚期恶性肿瘤引起的胆道梗阻, 病人需长期永久性带管, 做好出院后的护理指导尤为重要, 指导病人在日常生活中学会自我观察和护理, 如出现腹痛、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、大便颜色改变、引流不畅等应立即到医院复诊。饮食上应多饮水, 少量多餐, 忌油腻食物, 选择高热量、高维生素、低脂、优质蛋白易消化无刺激的饮食, 加强身体抵抗力, 预防感染, 日常生活和活动中保护好引流管, 避免扭曲、打折、堵塞、滑脱等, 嘱其每3个月到医院更换1次引流管。

3 体会

超声引导下PTCD具有穿刺准确性高、并发症少、无X线辐射、安全性高等优点, 可以实时动态观察穿刺行程, 避免胆道穿刺的盲目性, 能迅速解除胆道梗阻, 降低胆道压力, 通畅引流, 使病人病情迅速得到缓解, 降低了恶性胆道梗阻的病死率, 延长了病人术后的生存时间。精心的术前术后护理和术中的密切配合是保证手术成功的关键。护士必须做好充分的术前准备, 根据病人的实际健康状况采取相应的护理措施, 使病人以良好的状态接受手术, 术中熟练掌握置管程序和规范操作, 术后关心、体贴病人, 认真倾听病人的主诉, 密切观察生命体征变化, 加强基础护理, 及时发现各种异常, 要求护士必须具有扎实的理论基础、敏锐的观察力、较强的工作责任心, 及早发现和减少各种并发症的发生。

参考文献

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肝穿刺胆道引流 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2012年1月至2014年8月住院患者40例,其中男性28例,女性12例,年龄35～78岁,平均52岁。所有病例均经彩色多普勒超声、CT和/域磁共振成像(MRI)辅助检查确认为梗阻性黄疸,彩色多普勒超声检查胆总管直径>8mm,血清总胆红素均>100μmol/L,最低为120μmol/L,最高为698.0μmol/L。40例中22例为胰腺癌,8例为胆管细胞癌,6例为原发性肝癌,3例为胃癌,1例为食管癌。预计患者生存期>3个月。40例均经PTCD引流7 d后,在DSA透视下,经PTCD引流管造影,必要时用胆道球囊扩张,再行支架植入术。

1.2 设备

日本阿洛卡SSS 5000彩色多普勒超声,德国西门子Artis Zee DSA,美国COOK 21G PTCD穿刺针、穿刺导丝及8F引流导管,8F胆道扩张球囊。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备:

患者术前完善常规血液生化检查,包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能,如凝血酶原时间(PT)延长>3 s,提前3 d给予肌肉注射维生素K1 10 mg/d纠正。使用增强CT或MRI、彩色多普勒超声确定病变性质,判断穿刺位置,同时排除肝细胞性黄疸。术后常规给予预防性抗菌素治疗,不超过3d。

1.3.2 彩色多普勒超声引导PTCD:

患者平卧于手术台上,右上肢向上向外展,右侧季肋部常规消毒、铺巾,在彩色多普勒超声实时定位下选择扩张明显的胆管为穿刺点,注意避开肋膈角肺组织、肋骨和血管,穿刺点给予2%利多卡因局部浸润麻醉,彩色多普勒超声探头套于固定架,经皮经肝穿刺胆道(PTC)针置于固定架侧方的槽内,在彩色多普勒超声引导下进针,彩色多普勒超声确定PTC针穿刺到位后,拔出针芯,注射器带负压抽出乳白色、墨绿色或深黄色胆汁,将导丝经PTC针进入扩张胆管的末端,缓慢退出穿刺针的同时向前送导丝,切开穿刺点皮肤3 mm,扩张器经导丝扩张,退出扩张器,将COOK管经导丝进入扩张的胆管,拉紧丝线固定,蝶形固定翼皮肤固定,再次回抽COOK管证实引流通畅,接一次性引流袋。

1.3.3 DSA下支架植入术:

引流1周后,经COOK管注射造影剂造影,患者平卧于DSA治疗台上,右上肢向外展,右侧季肋部常规消毒、铺巾,注人造影剂使肝内胆管显影,同时了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况,判断手术方式。引入微导丝并深入肝内胆管梗阻的近端,退出COOK管,使外套管进入胆管内,更换0.0357导丝,将导丝缓慢通过梗阻段进入十二指肠,并沿导丝将外套管通过梗阻段进入十二指肠,换入超硬导丝,将导丝重新进入十二指肠,沿导丝引入胆道球囊,扩张梗阻段,然后用胆道支架输送系统定位释放金属内支架于梗阻部位,然后放置引流管并造影了解胆道通畅情况。再次行胆道造影,胆道内支架扩张良好、内引流通畅,可以考虑拔除引流管。术后注意患者有无疼痛,体温变化,大便颜色的改变,术后定期复查肝功能,尤其注意总胆红素、直接胆红素的变化。

2 结果

本组40例患者全部穿刺成功,引流7 d,经DSA透视下行胆道支架植入术,其中有1例行2次支架植入术,术后每日胆汁引流量在150～800 ml。40例中,有13例穿刺后有短期发热,经过静脉滴注止血药、引流管注入止血药物后控制,无一例出现腹腔内出血、胆汁性腹膜炎等,术后2周胆红素平均下降75.4μmo/L。其中有31例患者胆红素下降至80μmol/L以下,有9例因梗阻位置高、肝功能欠佳、肝内胆汁郁积,胆红素仍在100μmol/L以上,其中有2例因肝、肾功能衰竭死亡。40例中有32例患者自觉症状有缓解,占80%。随访时间3～12个月,平均8.80±0.13个月。

3 讨论

1974年Molnar和Stoeknm首先采用PTCD术治疗梗阻性黄疸。目前,随着医疗技术水平的提高以及材料的改进,PTCD联合胆道支架植入术逐渐被认为是一种安全而有效的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的退黄方法[1]。恶性梗阻性黄疸由于长期胆汁淤积,患者长期恶心厌食导致营养不良、代谢紊乱,增加了对肠道细菌和内毒素的易感性,很容易诱发胆道系统感染[2,3,4]。长期的高胆红素血症会进一步加重肝肾功能损伤,诱发肝肾功能衰竭,这样往往成为晚期肿瘤的直接死亡原因,如果不采取有效的治疗手段其平均生存期往往不到3个月[5,6]。因此解除梗阻性黄疸,改善患者生活质量是非常有临床价值的。从我们临床实践来看,PTCD联合胆道支架植入术退黄效果明确,一般在术后2周随着滞留于肝内胆汁的排出,胆红素指标会明显下降,患者自觉症状有缓解,尤其是食欲有明显改善,这样提高了患者的生存质量,延长了生存时间,并为其他有效治疗手段提供了机会。术中的胆管穿刺是手术成败的关键,以往是在DSA透视下盲目的穿刺,往往需要多次,反复的穿刺会损伤本来受损的肝组织,甚至误伤血管,造成大出血,甚至休克死亡的可能[7]。本研究中我们采用彩色多普勒超声引导下穿刺,往往仅需要一针,成功率很高,大大减少非引导穿刺肝内出血的风险。同时胆道支架植入的时间和方式对患者病情的恢复亦极为重要[8]。本组病例全部行胆总管支架植入术,其中有1例行2次支架植入术。放置支架的时间一般选择在PTCD穿刺成功后,充分引流7d后,再在DSA透视下行胆道支架植入术。经过7 d的充分引流,加上护肝退黄、营养支持等治疗,患者的一般情况好转;这时肝内胆道因淤滞胆汁的排出,周围组织水肿的消退而得到修复,这时植入的支架对周围组织的损伤会降到最低点,同时也大大降低了胆道的逆行感染机会,甚至有的病例经过充分引流后,原来完全闭塞的胆总管,造影后出现缝隙,这样支架植入的难度大大降低,创伤更小;同时减少了造影剂的使用,减少了患者以及操作医生的放射线的照射剂量。

总之,PTCD术由于具有有效、创伤小、恢复快、不良反应轻、相对安全、可重复性强等特点,深受广大患者以及医护人员的欢迎。序贯胆道支架的植入对减黄的疗效以及患者的恢复起到了保障作用,但是PTCD序贯胆道支架植入术虽然能起到一定时间的解除黄疸作用,但是对恶性梗阻性黄疸患者来说,毕竟是一种姑息性疗法。随着时间的延长,肿瘤进一步增大,将使内、外引流更加困难,从而使黄疸消退变得缓慢或反复,肝肾功能损害重新加重,因此要寻找引起梗阻的原因,针对肿瘤本身进行治疗,可以给予局部的区域灌注化疗、外放疗以及125I粒子的肿瘤组织内植入等,因此必须在控制肿瘤的基础上,才能使得患者更长时间获益,特别对于失去手术机会、无法耐受手术或者经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)置入支架失败的恶性梗阻性黄疸的患者,在延长患者生存期、提高生存质量方面均有十分重要的意义。

摘要：目的 探讨彩色多普勒超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)序贯数字减影血管造影(DSA)透视下胆总管支架植入术治疗梗阻性黄疸的操作技术的可行性、安全性及其临床应用价值。方法40例梗阻性黄疸患者,在彩色多普勒超声引导下行PTCD术,术后引流7 d后,在DSA透视下,经PTCD引流管造影,再行胆道支架植入术。结果 PTCD穿刺成功率为100%,引流管留置7 d,术后每日胆汁引流量在150800 ml,术后1周胆红素平均下降75.4μmol/L。其中有36例患者胆红素下降至50μmol/L以下,有32例患者自觉症状有缓解。在DSA透视下,胆总管支架植入术成功率高达100%。结论 彩色多普勒超声引导下PTCD序贯DSA下胆总管支架植入术是一种治疗梗阻性黄疸的有效方法,具有安全、有效、简便、可重复性等优点,减少了盲目穿刺和出血的风险。

关键词：黄疸,阻塞性,超声检查,多普勒,彩色,血管造影术,数字减影,引流术

参考文献

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肝穿刺胆道引流 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002-04~2009-02解放军第309医院施行292例肝移植, 其中, 男性248例, 女性44例;年龄19~79岁, 平均47.1±31.9岁。原发性疾病:原发性肝癌132例, 急性或慢性重型乙型肝炎57例, 乙型肝炎肝硬化89例, 酒精性肝硬化14例。供肝选择:均为尸体供肝, 供受体ABO血型均相同。冷缺血时间为3.0~11.5h, 平均6.18h, 热缺血时间为3~7min, 平均4min。本组经典式肝移植236例, 背驮式肝移植56例。30例 (10.27%) 术后出现渐进性黄疸, 临床表现为皮肤、巩膜黄染伴全身瘙痒。实验室检查:丙氨酸转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) 11~623U/L, 天冬氨酸转氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) 17~523U/L, 总胆红素 (total bilirubin, TB) 79.2~648.3μmol/L, 直接胆红素 (direct bilirubin, DB) 59.6~473.3μmol/L。胆管造影证实存在胆道狭窄[5], 包括吻合口狭窄合并胆瘘3例 (10.0%) 、单纯吻合口狭窄3例 (10.0%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄8例 (26.7%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成14例 (46.7%) 、T形管引流口段狭窄2例 (6.7%) 。对2例T形管引流口段狭窄患者采用经皮经肝胆管引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) 的原因:1例球囊扩张困难, 考虑易造成胆漏;另1例合并胆道十二指肠瘘, 行T形管引流口引流后效果不佳。30例患者确诊时间为肝移植术后96d至5年4个月, 平均为814.3±516.5d, 发生在术后1年以上24例, 占80.0%。患者随访14~96个月, 平均41±55个月。

1.2 治疗方法

经皮胆道穿刺成功后造影了解狭窄部位, 导入超滑导丝至肠腔, 在超滑导丝引导下插入Cobra导管后, 交换超硬导丝, 沿导丝导入4~8mm的球囊导管, 在X线监视下将球囊置于狭窄部位, 连接压力泵进行加压, 球囊压力保持在8个大气压, 完全扩张5min后, 放出气体, 间歇5min后再扩张5min, 反复扩张至狭窄消失。然后置入8F或10F内外引流管, 用50ml生理盐水加入16万U庆大霉素反复冲洗胆道以使大量胆泥随冲洗液排出。2例T形管胆总管引流口段狭窄患者, 经窦道球囊扩张治疗困难, 行经皮肝穿刺胆道内置入10F内外引流管进行治疗。术后常规给予补液、抗生素治疗。用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。1周后再次造影观察胆道狭窄纠正情况, 如仍存在狭窄, 则重复上述治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈:治疗后胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失, 维持1个月以上。好转:治疗后胆红素和转氨酶下降, 但不能降至正常范围, 临床症状和体征好转。无效:治疗后胆红素继续升高, 临床症状继续加重。

1.4 并发症的评价

观察内容包括PTCD的术中反应、术后临床经过、实验室检查结果、经皮经肝胆管引流术超声和复查胆道造影表现, 计算并发症发生率 (并发症发生率=并发症发生例数/治疗例数) ;计算不同类型并发症的发生频次 (某一类型并发症发生频次=某一并发症出现例次/治疗总人次数) 。患者出现1种以上并发症或同一患者在数次治疗均出现相同并发症时仍按1例计算。

2 结果

2.1 介入技术

30例患者共行胆道造影和球囊扩张成形术94次, 并置入引流管给予引流治疗, 其中1例行胆道支架置入术。单例最多行胆道造影和气囊扩张成形术11次。13例 (43.3%) 治愈, 包括3例单纯吻合口狭窄 (图1) 、3例吻合口狭窄合并胆瘘和7例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者。胆瘘患者充分引流治疗2~3周后胆瘘自行闭合而获得痊愈。13例患者复查B超和胆道造影均显示胆道形态基本恢复正常, 无胆管狭窄征象, 胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失。14例 (46.7%) 好转, 包括12例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成 (图2) 、2例T形管引流口段狭窄。黄疸明显减轻, 复查肝功:ALT15~127U/L, AST45~96U/L, TB 24.3~54.3μmol/L, DB 10.9~34.5μmol/L。复查造影显示狭窄明显减轻。

2.2 术中并发症

30例患者局麻前均常规应用杜非合剂半量[哌替啶 (杜冷丁) 注射液50mg+异丙嗪 (非那根) 25mg, 肌注) ]。但所有患者行气囊扩张成形术时均感疼痛 (100.0%) 。12例 (40.0%) 疼痛剧烈, 给予吗啡30mg后疼痛减轻, 其中1例为肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 其余11例均为胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者由于穿刺位置低, 置管后引起大出血, 钢圈栓堵引流道后, 再次穿刺胆道分支行PTC (图3) 。术后反复充分冲洗引流。10d后患者血胆红素水平明显下降, 复查造影狭窄明显减轻。

2.3 术后并发症

30例患者仅有3例 (10.0%) 为球囊扩张成形术1次成功, 分别为T形管引流口段狭窄2例, 胆道狭窄合并胆瘘1例。其余病例均出现再狭窄, 需反复多次成形。2例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者介入治疗失败, 行二次行肝移植。1例虽经8次球囊扩张治疗, 狭窄及胆泥仍无改善, 遂于狭窄明显的肝总管内置入金属内支架。由于大量胆泥淤积造成支架堵塞, 患者黄疸加重。再经2次冲洗引流后仍无改善, 遂再次行肝移植 (图4) (此为我院早期病例) 。另1例经反复多次球囊扩张治疗后 (6次) 狭窄仍存在, 黄疸无缓解, 亦再次行肝移植。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 行球囊扩张治疗后出现肝内血肿, 经保守治疗无效而再次行肝移植。另外, 16例患者 (53.3%) 内外引流管曾引流出肠液。

3 讨论

3.1 经PTC途径介入的效果及安全性

肝移植术后胆道狭窄可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄。如不及时处理会影响术后存活率, 甚至造成肝移植失败。Roumilhac等[6]报道, 球囊扩张和内支架治疗发生于3个月以内的吻合口狭窄, 1年有效率达71.0%, 2年有效率为61.2%, 病死率只有1.5%~6.5%。本组30例采用单纯球囊扩张治疗, 仅1例联合放置支架, 13例 (43.3%) 治愈, 14例 (46.7%) 好转。对单纯吻合口狭窄、肝内胆管和胆总管多发狭窄, 反复多次球囊扩张介入治疗可达到比较满意的疗效。尤其对于单纯吻合口狭窄和胆总管狭窄的患者, 1~3次球囊扩张就可以基本纠正狭窄。即使伴有胆瘘, 这种介入治疗也有不错的临床疗效。肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成治疗上比较棘手。主要因为尽管进行了球囊扩张, 由于狭窄未完全纠正, 胆泥可以在数日内再次淤积。本研究采用反复球囊扩张治疗后, 双侧肝管同时用粗引流管 (≥10F) 引流。引流管本身起到支撑作用, 可有效治疗狭窄。但是对于肝移植术后近期的、引流管能过去的狭窄则暂不进行球囊扩张, 保持引流通畅即可。本组病例确诊发生狭窄的时间较晚 (肝移植术后96d至5年4个月) , 因此全部行球囊扩张。

介入治疗后进行有效的胆道引流、盐水冲洗等对防止胆泥形成及预后也有较大的影响。本研究采用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。冲洗过程中观察到大量絮状物和胆泥随冲洗液排出, 同时加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。口服鹅脱氧胆酸可使约40%的胆泥被溶解[4]。

3.2 术中出血及预防

移植肝胆管壁增厚、变硬, 目前认为与胆道缺血、慢性排斥反应、胆道感染、胆管炎及放置引流管的反复刺激等有关[3]。移植肝穿刺时常不易穿刺到胆管分支, 而易穿刺到门静脉分支, 尽管胆道有扩张, 这与非移植肝行PTC的情况恰恰相反。

传统PTC方法腋中线入路为沿第8~9肋间进针, 水平刺向第11或第12椎体右缘约2cm处, 穿刺成功后分别交换微导丝、扩张管、导丝、外套管或导管、超硬导丝, 再置入引流管。此方法穿刺易成功, 但由于肝门部门静脉与肝管并行, 可能会损伤门静脉。穿刺针外套管较细, 出血量不多且血液遇胆汁后凝固, 不会造成危险。若沿此道进引流管, 则可能会发生大出血及肝内胆管内大量血块形成。图3所示为放置引流管后大量出血, 在钢圈成功封堵引流道后, 再次穿刺外周胆管行PTCD。若穿向胆管分支, 穿刺难度加大, 而且移植肝脆弱、耐受性差, 尽管现在常用的为22G无创针, 也应减少穿刺次数。本研究的经验是先按传统方法穿刺, 成功后注入造影剂, 至外周胆管显影, 再穿刺外周2、3级胆管实施PTCD术。这样既避免了穿刺次数过多对移植肝造成的损害, 又保证了安全性。能在X线透视和超声双重引导下穿刺, 是最佳的选择。

本组另1例球囊扩张后出现肝内血肿, 是由于胆管狭窄处极其坚硬, 为使其扩张成形, 使用压力较大, 致使破裂出血。因此, 扩张胆管时需注意压力, 控制扩张程度。笔者认为球囊扩张胆管时间以5min合适, 时间长, 患者难以忍受;时间短, 效果不明显。

3.3 胆道支架置入

本组早期1例曾置入金属内支架治疗, 支架内很快出现再狭窄, 后虽反复多次行球囊扩张治疗, 疗效不佳, 黄疸无明显缓解, 只能再次行肝移植。肝移植患者预期生存期可能较长, 多数是良性病变, 即使因肝癌行肝移植者, 理论上也认为肝移植可以达到治愈的效果。胆道支架放置后常发生严重的慢性炎症反应和广泛的黏膜破坏等改变, 造成管壁明显增厚, 而且大量脱落的上皮组织和胆泥附挂于支架内。胆道支架内再堵塞处理起来很困难, 也增加了患者的经济负担。而狭窄病变的球囊扩张和引流管引流可以很好地解决梗阻性黄疸, 并且可重复治疗, 费用低廉, 所以不主张使用胆道支架。

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肝穿刺胆道引流 篇6

经皮肝穿刺胆道引流术 (PTCD) 是在X线或B超引导下, 利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管, 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影, 同时通过造影管行胆道引流。临床上多用于胆汁的引流, 但因PTCD引流管管口较细, 与引流袋不匹配, 所以在临床工作中大多将1 m L一次性注射器为连接引流袋的接头。但由于上述方法在护理过程中易造成引流管曲折, 脱落和胆汁渗漏, 给临床护理带来不便。为此笔者借鉴三通旋塞在静脉输液中的作用, 将其应用到引流管的连接中, 取得了良好的效果。现介绍如下。

1材料与方法

将PTCD引流管常规消毒后, 取1个一次性三通旋塞连接于防脱落接头螺旋接头一端, 再取1个2 cm~3 cm的无菌橡胶管连接在三通旋塞的另一头, 最后连接引流袋即可。

2优点

肝穿刺胆道引流 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例患者中。男性4例,女性5例;年龄28~60岁,平均50岁,其中拔T管后胆漏3例,LC术后迷走胆管漏2例,LC术后胆囊颈管残端漏4例,发现胆漏的时间为术后1~8 d,平均为5 d。临床表现为手术或拔T管后逐渐或突然出现腹痛、腹膜炎症状;B超或MRCP显示肝下或周围有积液,未见肝外胆道损伤,腹腔穿刺抽出胆汁样液体。

1.2 方法

9例均行腹腔诊断性穿刺及B超明确存在胆漏,并常规行MRCP检查了解肝内外胆管情况,在排除肝外胆管横断伤性胆漏后,B超定位,用深静脉穿刺包于积液处穿刺置管引流,腹腔多处积液者,予放置多根引流管,引流量超过200 m L者,加行ENBD引流,并常规造影。术后予禁食2~10 d,同时予以抗炎、护肝、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡,并予生长抑素减少胆汁分泌以促进漏口愈合,定期检测血象,肝肾功能等生化项目和复查B超。待腹腔引流管内无明显液体流出,B超未见明显积液,腹部症状消失后拔除腹腔引流管。经鼻胆管造影无明显渗漏后拔除鼻胆管。

2 结果

4例单行腹腔引流的患者,引流量遂日减少,腹痛、腹胀症状逐渐消失,局部腹膜炎体征逐渐消失,腹腔引流管拔除时间为5~7 d,5例加行鼻胆管引流的患者,ENBD引流量150~500 m L/d,腹腔引流管拔除时间为ENBD术后7~21 d,平均15 d;鼻胆管拔除时间为ENBD后10~15 d,平均12 d,9例患者均痊愈出院。

3 讨论

胆漏是胆道手术后较为常见而严重的并发症之一,胆道手术后的胆漏发生率为0.51%~2.4%[1]。根据漏口部位及发生原因,可将术后胆漏分为以下7类[2]:胆囊床胆管漏;胆囊管残株漏;拔T管后胆漏;胆总管置T管后漏;肝创面胆管漏;胆肠吻合口漏;胆管损伤后漏。因为肝外发生胆管损伤导致的胆漏往往在术中被发现而得以处理,所以术后发现的胆漏多表现为非肝外胆管损伤性胆漏,故前4类胆漏多见,而胆囊切除术并发胆漏最为常见[3],且LC术后胆漏的发生率要高于传统开腹胆囊切除术。本组有6例为LC术后胆漏,其中2例为LC术后第7天出现腹膜炎症状。

胆道术后一旦发生胆漏,如何妥善处理、最大限度的减少其不良影响,取决于胆漏的原因、部位、漏量及合并情况。漏口较小,量较少胆漏;可自愈。较大的胆漏可引起腹痛和胆汁性腹膜炎,检查证实为肝外胆管损伤者一般多需手术干预。因此查明胆漏具体原因是选择合适的治疗手段的关键。但临床上部分胆漏患者常在胆漏部位不明确的情况下而被实施急诊剖腹探查术,结果再次开腹手术治疗术中发现感染炎症较重、解剖不清晰,甚至难以发现胆漏部位等情况,只得行置管引流。而近年来,由于影像、介入及内镜技术手段不断发展,充分利用其微创或与无创特点使得胆漏治疗措施发生根本变化,尤其对于非肝外胆道损伤性胆漏,非手术治疗已作为术后胆漏首选疗法[4,5]。本组9例非肝外胆道损伤性胆漏经腹腔置静脉穿刺管引流结合ENBD治疗取得了较满意效果。我们的初步体会如下:(1)对于胆道术后胆漏病人在胆漏具体情况不明确、腹膜炎症状不是很严重时不必仓促行开腹探查术,因为大多数患者多表现为非肝外胆道损伤性胆漏,开腹探查将致使部分患者扩大了手术创伤,且漏口往往难以发现,过多的胆道解剖可能重创胆管。(2)术后胆漏病人应行MRCP检查,以排除肝外胆道横断伤或较大胆管壁缺损及合并胆管狭窄等,这是选择腹腔穿刺置管引流的基本条件。(3)由于静脉穿刺包在临床上已应用广泛,且操作简单,创伤小,所以利用静脉穿刺管替代腹腔引流管在B超定位下于积液处穿刺置管引流,在达到充分引流目的同时可大大减轻患者精神上和身体上的痛苦,故患者易于接受,对于腹腔多处积液者,仍可予放置多根静脉穿刺引流管。(4)定期复查腹部B超,了解腹腔积液情况,以便调整治疗方案。(5)对于每天胆漏量>200 m L或存在胆道残石等硬阻因素的病人,应尽早行ERCP检查。ERCP可明确胆漏的性质范围,对胆漏诊断敏感性和特异性高,并可同时作内镜鼻胆管引流[6,7],对于有十二指肠开口有狭窄或胆总管下段有结石还可行EST术取石解除狭窄和梗阻。(6)予以禁食,抗炎、护肝、营养支持,并维持水、电解质和酸碱平衡,可予生长抑素减少胆汁分泌以促进漏口愈合。(7)如MRCP或ERCP检查提示胆管横断伤以及经有效引流后引流量持续不见减少而局部炎症控制后的病人也应采用手术治疗,亦可考虑腹腔镜探查[8]。

摘要：目的探讨腹腔穿刺置管引流结合ENBD在非肝外胆道损伤性胆漏治疗中的疗中的应用价值。方法对2004年1月～2008年10月收治的9例非肝外胆道损伤性胆漏患者应用腹腔穿刺置管引流结合ENBD治疗过程进行回顾分析。结果9例病人均获痊愈。结论腹腔穿刺置管引流结合ENBD可作为非肝外胆道损伤性胆漏的首选治疗方法。

关键词：术后胆漏,腹腔穿刺引流,ENBD

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