皮经肝胆管穿刺引流术

皮经肝胆管穿刺引流术（通用5篇）

皮经肝胆管穿刺引流术 篇1

肝脓肿是一种常见的肝脏急性感染性疾病, 病死率高达11%~31%。超声引导下肝脓肿穿刺是目前临床常用的治疗方法, 随着超声技术及导管技术的迅速发展, 已基本替代传统的手术治疗[1]。本文回顾分析了近年来我院收治并行超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术患者的临床资料。从2011年1月至2014年12月收治的肝脓肿患者中随机抽取21例, 在超声引导下行穿刺抽脓、冲洗、注药治疗, 以及后续细菌培养敏感抗生素治疗, 效果较好[2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年1月至2014年12月我院对诊断并收治的21例肝脓肿患者行超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术。其中, 男性15例, 女性6例, 年龄12~82岁;单发17例, 双发2例, 多发2例;脓肿直径3.8~12.6 cm。主要表现为高热/低热、寒战、表情淡漠、右上腹疼痛、背痛或叩痛, 白细胞计数增高 (个别患者白细胞计数降低) , 呈类白血病反应, 感染性休克表现等。所有病例均行超声及CT检查, 部分经CT检查发现肝内有混合性占位病变, 在超声引导下穿刺引流脓液。

1.2 仪器与方法

采用美国GE LOGIC-E9�型超声诊断仪及辅助穿刺架, 美国GE LOGIC手提式床边超声仪。一般选择16~18 G穿刺针或8~12 F猪尾巴引流管。本组所有患者均在超声定位及超声引导下穿刺置管引流, 根据脓肿大小采用以下两种方法:直径<5 cm的脓肿经皮穿刺抽脓, 并用0.2%替硝唑反复冲洗3~5次, 3~7天后复查超声如有脓液可再次穿刺抽脓。直径≥5 cm的脓肿用套管针法及Seldinger法经皮穿刺置管引流。导管选用16~18 G PTC穿刺针, 8~12 F猪尾巴引流管。穿刺成功后用丝线缝合固定引流管, 接引流袋引流。对于多发肝脓肿, 只对大脓腔进行穿刺置管引流, 较小脓腔仍采取穿刺抽脓。术后对患者进行重点护理, 注意病情变化, 观察血压、脉搏、呼吸, 2小时、4小时后分别行床边超声检查, 观察脓腔及腹腔有无出血、液体渗出。

1.3 引流管拔管时间及标准

当患者症状、体征消失, 体温下降, 白细胞计数正常, 24小时内引流量少于10 ml, 超声复查示脓腔基本消失或缩小、由液性暗区转为低回声实性区, 即可拔管。

2 结果

(1) 本组患者均为细菌性肝脓肿, 超声表现为肝内混合性占位病变, 有时中心液化, 为囊肿, 透声差, 形态欠规则, 边界欠清晰, 周边回声略强, 后壁回声增强, 内部为不规则无回声, 可见光点及光斑, 透声不佳。本组患者中5例直接穿刺抽脓液注药, 一次抽吸治愈3例, 2~4次治愈2例;行穿刺置管引流术16例。多数患者1~4天内体温降至正常, 腹痛、乏力、厌食等症状很快改善, 超声显示脓腔闭合最快1~2周, 最长两个月。穿刺成功率为100% (见表1) 。

(2) 本组患者出现的并发症主要为疼痛 (12例) , 部分患者并发胸腔积液 (8例) , 可同时行胸腔置管引流术。其他并发症如感染、大出血及气胸等均未出现。21例伴有胆囊结石2例, 梗阻性黄疸4例, 高龄伴糖尿病2例, 多发脓肿2例。脓液送检结果:大肠杆菌感染9例, 金黄色葡萄球菌感染6例, 克雷伯菌感染3例, 草绿色链球菌感染2例, 1例未检出细菌。

3 讨论

(1) 细菌性肝脓肿是肝脏外科常见的严重疾病, 既往以手术治疗为主。近年来随着影像技术的发展, 细菌性肝脓肿的治疗已由传统开腹手术引流转为超声引导下经皮经肝穿刺治疗。有文献报道, 超声诊断细菌性肝脓肿准确率近97%[3]。超声引导下经皮经肝穿刺治疗, 具有安全、实用、疗效可靠等特点。整个操作过程在超声监视下完成, 术者可以随时调整穿刺针方向, 选择最佳角度, 准确判断针尖到达部位、脓液抽吸得完全与否以及药液在脓腔内的流动情况。此操作简便易行, 术中创伤小, 痛苦小, 术后恢复快, 住院时间短, 费用低廉, 患者易于接受。但在穿刺没有适合路径、穿刺后效果不佳或穿刺出血较多时, 应选用手术治疗[2]。本组全部穿刺成功, 治愈率100%。有关文献报道, 超声引导经皮经肝穿刺对细菌性肝脓肿的治愈率达97.1%~100.0%[3]。

(2) Giorgio等[4]认为用针多次穿刺抽吸脓液比置管引流的并发症出现率低, 但对于体积较大的脓肿需要反复多次抽吸才能治愈;杨敬春[5]认为只要正确操作, 两种方法均为并发症最少的安全方法。考虑到大多数患者不愿接受多次抽脓带来的痛苦及产生的较高费用, 本组中16例脓腔直径≥5 cm的患者均行置管引流术。置管引流术能持续引流, 不存在排空后再次积脓的问题, 可以方便地进行冲洗与引流, 但置管引流可能存在引流不畅的情况。本组出现2例引流不畅, 究其原因可能为未及时冲洗、血块堵塞管腔以及引流管头端位置不佳等。

超声引导下行经皮经肝穿刺置管引流术时, 需避开重要脏器和大血管, 穿刺针进入脓肿前要经过一定厚度的正常肝组织 (≥1 cm为宜) , 以利于针道闭合和防止拔针后出血或注入的药液外溢。置管时尽可能置于脓肿最低点以利于引流, 对于直径<5 cm的脓肿, 多采用穿刺抽脓, 直径≥5 cm的脓肿则采用穿刺抽脓后置管引流的方法, 后者在治愈率、住院天数、抗生素更换频率及患者舒适程度方面优于穿刺抽脓, 可作为首选的治疗方法[2]。

综上所述, 超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿, 具有安全、实用、疗效可靠、康复快、费用低廉等优点。对于大多数患者而言, 尤其是年老体弱, 合并糖尿病、心脑血管疾病、营养不良性疾病及感染性休克的患者, 大大降低了麻醉和手术风险, 具有明显优势。

摘要：目的 探讨超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术在细菌性肝脓肿治疗中的优势。方法 回顾性研究超声引导下经皮经肝穿刺置管引流治疗肝脓肿21例, 其中经皮穿刺法抽脓5例, 套管针法及Seldinger法经皮穿刺置管引流16例, 术后超声检查随访。结果 经超声复查, 21例脓肿完全吸收, 痊愈。结论 超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术可作为细菌性肝脓肿的首选治疗方法, 其安全可靠、并发症少、治愈率高。

关键词：超声引导,穿刺置管引流术,肝脓肿

参考文献

[1]董宝玮, 温朝阳, 费翔, 等.介入超声学实用教程[M].北京:人民军医出版社, 2013.

[2]何文.实用介入性超声学[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

[3]王洪波, 侯秀娟.超声引导经皮经肝穿刺治疗肝脓肿临床疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报, 2007 (4) :399-400.

[4]Giorgio A, Tarantino L, Marriniello N, et al.Pyogenic liver abscesses:13years of experience in percutaneous needle aspiration with guidance[J].Radiology, 1995, 195 (4) :122-124.

[5]杨敬春.超声引导下肝脓肿介入治疗的临床研究[J].中国医学影像学杂志, 2004, 14 (9) :733.

皮经肝胆管穿刺引流术 篇2

【关键词】 经皮经肝穿刺胆道引流术；引流管；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.379 文章编号：1004-7484（2012）-08-2713-02

经皮经肝穿刺胆道引流术（PTBD）是姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法，可解除胆道梗阻、减轻黄疸、保护肝功能及全身情况，延长患者的生存时间和提高生命质量。术后胆道引流管的护理质量对巩固疗效、改善病情和预防并发症显得尤为重要。2010年1月至2012年1月我科对95例恶性梗阻性黄疸的患者行PTBD术，现将术后引流管的护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2012年1月我科行PTBD术放置胆道引流管患者95例，其中男性59例，女性36例，年龄35岁-82岁，平均55.8岁，胆管癌84例，胰头癌1例，胆囊癌5例，胃癌术后肝门淋巴节转移3例，其他恶性占位病变2例。

1.2 治疗方法 术前CT定位，体表标记。在DSA引导下，局麻经右侧腋中线肋膈角下方肋骨上缘处进针，左肝管穿刺点在剑突下。用一步法或两步法穿刺肝内扩张胆管，扩张穿刺道，放置外引流管或内外引流管，必要时植入胆管支架。全部病例均放置胆道引流导管，其中置入胆道支架41例。术后常规抗感染、止血、补液及对症处理。

2 术后护理

2.1 病情观察 严密观察生命体征的变化，术后48h定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常，及时通知医生并协助处理。

2.2 引流管护理 妥善固定，皮肤缝扎固定引流管，用敷料、弹力绷带固定于腹部，标示体外管道长度，外加腹带包扎固定。管道标识醒目，粘帖牢靠。为防止胆汁逆流引流袋应低于穿刺部位30cm以上[1]。翻身及大小便后检查引流管是否打折，弯曲。

2.3 观察记录胆汁引流量及颜色，正常情况下术后胆汁引流量在100-1500ml/d，胆汁颜色由深绿色逐渐转为黄色清亮[2]。

2.4 饮食指导 患者术后禁食6小时，术后24小时逐渐进半流饮食[3]。忌食高脂肪食物及浓茶、咖啡、辛辣刺激食物。术后胆汁外引流较多，影响患者消化，指导患者少量多餐。为防止肠液反流，进食时将引流管处三通关闭，进食后2小时再打开[4]。

2.5 活动指导 术后绝对卧床休息24小时，第二天逐渐半卧位至下床活动[3]。卧床休息时将引流袋固定在床邊，保留适当长度，引流袋低于腋中线，翻身及大小便时应妥善安置引流管，咳嗽时用手按住引流管，避免脱出。从置管侧上下床，翻身动作不宜过大，站立活动时引流袋用别针固定在腹带上，低于腰部以下水平。

2.6 皮肤护理 伤口敷料保持清洁、干燥，观察引流口皮肤有无红肿，渗血渗液，若有渗血渗液及时更换敷料，避免更换敷料时撕伤表皮。术后一周隔天换一次药，以后一周换一次。胆汁渗漏时，保护皮肤免受胆汁刺激可涂用氧化锌糊膏，并增加换药次数。保持皮肤清洁。

2.7 并发症观察 密切观察生命体征及腹部体征，观察有无发热、血性胆汁、腹痛等，早期发现败血症、出血、胆道感染、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎等并发症，观察胆汁是否引流通畅，有无引流管阻塞、滑脱，及早处理。

2.8 心理护理 在护理过程中，我们应主动向患者及其家属解释引流管的作用和重要性，介绍引流管护理的有关知识，减少患者忧虑、紧张情绪，使其身心得到充分休息。

2.9 出院指导 对于带引流管出院的患者，护士要教会患者及家属护理引流管，观察胆汁每日引流量和颜色，督促定期复查，分别于术后2周、4周、3个月来院复查，每周于就近医院或来院换药、更换引流袋一次，毎隔半个月复查血常规、肝功能、胆汁培养。每天测量体温，及早发现感染征象，发现发热、腹痛、引流胆汁量、颜色性状改变等应及时就诊。嘱患者注意休息，适当活动，保持心情舒畅。

3 结果

本组所有病例术后3-5d均有肉眼黄疸消退，二便颜色改变，临床症状缓解。术后胆道出血发生5例，胆道感染发生8例，胆漏发生1例，住院期间未发生引流管阻塞、滑脱等相关并发症。出院随访3个月在院外有11例发生了不同程度的引流管阻塞，其中6例借助导丝再通。导管移位发生6例，有4例予以重新调整导管位置，2例予以重新置管。引流管滑脱发生3例，导管滑出后24小时内重新置入新的引流管。引流管口皮肤感染发生7例，通过加强局部换药处理，均于一周左右控制局部感染症状。69例术后一般情况改善后又对原发灶进行介入化疗、放疗等治疗。随访期间有1例因原发病进展于术后1个月内死亡。

4 讨论

恶性梗阻性黄疸采用PTBD术是一种成功率高、见效快、安全、简便的治疗方法，早期有效的胆汁引流可明显改善患者的预后，但如不及时治疗，平均生存期仅3个月[5]。正确的护理干预是术后能否减少并发症的发生，患者是否能较快康复的关键。作为护理人员，应耐心细致地做好患者及其家属的解释沟通工作，不但要做好住院期间引流管护理和并发症的观察，出院时应予详细的出院指导，督促定期复查，而且要在患者离院期间定时予以关注，给予帮助，以减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

参考文献

[1] 杨小娟，李涛，许何丽.经皮肝穿胆道引流及胆道支架植入术后引流管的护理.实用医技杂志，2006，13（12）：2121.

[2] 李玉萌.恶性梗阻性黄疸经皮肝穿胆道引流及支架置入术的护理. 中国现代药物应用，2011，5（5）：191.

[3] 仲崇晓，夏敏.梗阻性黄疸患者行介入治疗的围手术期护理.中国实用护理杂志，2009，25（4）：84-85.

[4] 吴亚琴.恶性胆道梗阻患者经皮肝穿刺胆道引流及胆道支架置入治疗的术后护理.当代护士，2011，3：27-28.

皮经肝胆管穿刺引流术 篇3

关键词：急性胆囊炎,DSA,穿刺,引流术

急性胆囊炎是由于胆囊管堵塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。临床表现为右上腹疼痛、发热, 右上腹压痛, 血常规示白细胞计数升高, 中性粒细胞比例升高, 影像学检查可见胆囊增大, 壁厚。是临床常见的急腹症之一。经皮经肝胆囊穿刺置管引流对于不能耐受手术的胆系病变患者是安全、微创、有效的首选方法, 也是一种简单、有效、方便的治疗措施, 且便于推广[1], 在2008年10月-2013年11月期间我科对我院经临床确诊的经内科保守治疗无效且无法通过外科手术治疗的100例急性胆囊炎患者, 行经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗。现对其安全性、成功率及治疗价值分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例患者, 其中男39例, 女61例, 年龄31~91岁, 平均年龄60.2岁, 均通过其临床症状、体征、化验室检查及影像学检查明确诊断为急性胆囊炎。通过内科保守治疗无效且无法通过外科手术治疗的急性胆囊炎患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:

严格掌握手术适应证, 术前常规做血常规、血凝常规、生化常规、肝功和上腹部CT等检查;向患者介绍术中注意事项, 训练呼吸以配合治疗, 并签署手术知情同意书。所有病例均在本院西门子800mA DSA下进行操作。器材采用COOK公司生产的穿刺套组、0.035泥鳅导丝、8.5-10.2FPigtail外引流管。

1.2.2 方法:

根据CT影像学结果初步判定胆囊位置情况, 穿刺点通常选取右侧腋中线第7~8肋间为穿刺点, 常规消毒皮肤、铺巾, 2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。待麻醉满意后尖刀破皮 (切开约0.3cm切口) , 在患者屏气状态下取21G千叶针于穿刺点穿刺进入肝内, 并朝向胆囊方向进针, 至有突破感, 拔出千叶针针芯, 经千叶针外鞘缓慢回抽得到胆汁, 并经应用造影剂造影证实穿刺成功, 留取胆汁送检胆汁培养, 经细导丝交换送入扩张管, 再经0.035泥鳅导丝交换引导, 送入8.5-10.2FPigtail外引流管, 头端于胆囊内呈袢, 再次经引流管造影明确胆囊情况及引流管头端位置情况, 有无血管显影剂外溢。体表固定, 外接引流袋。术后根据胆汁培养结果调整抗感染药物并可视情况予以胆囊冲洗。

2 结果

本组所有患者均穿刺成功, 并且能够保证有效引流, 结合积极抗感染治疗并酌情予以经引流管胆囊冲洗治疗, 1~5d患者腹痛症状缓解, 体温、白细胞计数逐步恢复正常。待胆汁颜色恢复正常且胆汁培养无细菌生长后关闭引流管, 无胆囊结石患者于3个月后拔出引流管。有胆囊结石患者建议留置引流管3个月后外科手术治疗。本组100例患者无气胸、出血及胆汁性腹膜炎等并发症。

3 讨论

急性胆囊炎常见手术方式是胆囊切除术, 由于老年患者器官及生理系统衰老, 免疫力及反应能力低下, 容易引起中毒、休克甚至死亡, 并且大部分都伴有内科基础疾病难以承受胆囊切除术, 而经皮经肝胆囊穿刺引流术可避免高危患者行胆囊手术[2]。引流的胆汁可行细菌学检查及药敏实验。以指导临床合理用药, 避免了抗生素滥用的情况, 有些时候虽然不能彻底根治梗阻性胆囊炎, 但能有效地控制感染、缓解症状, 为急性重症胆囊炎患者进行择期手术换取宝贵时间[3]。

本组患者均为急性胆囊炎, 胆囊增大, 容易刺中目标, 故采用DSA引导, DSA下操作可以实时观察穿刺过程, 避免穿刺损伤肺或腹腔脏器, 行经穿刺针及引流管造影明确胆囊情况并容易观察引流管头端位置情况。同时经肝穿刺具有固定引流管作用, 可防止引流管脱出。DSA下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的缺点:首先DSA下操作相对于B超引导下穿刺费用偏高, 但B超下导丝、导管有时受条件影响回声不清晰, DSA下可清楚看见引流管送入长度及引流管于胆囊内形态, 不至于发生送入不到位或送入过长, 导致影响引流效果情况;其次, 该项操作无法取石, 对于合并有胆囊结石患者仍需3个月后手术治疗。本组患者均为无法手术治疗并经内科保守治疗无效, 往往病情较重, 且多为高龄患者, 常有多种伴发病, 该项治疗可迅速降低胆囊张力、快速缓解症状、操作简单、创伤小, 是治疗高危高龄急性胆囊炎的理想治疗方法。在预防胆汁瘘时要注意引流时间要保持在6周以上, 患有糖尿病的老年患者, 拔管时间要延迟;术后要将引流管固定牢, 应尽量避免接触引流管, 以免不慎使其脱出, 穿刺时尽可能选择较细的穿刺针避免造成较大损伤[4]。当操作遇到无法避开动静脉血管, 由于静脉压力低于门脉和动脉, 首选无法避开的静脉穿刺, 当遇到肝内胆管扩张较轻的病例时可选择稍粗的近肝门处胆管作为目标胆管进针, 术前训练患者平静均匀呼吸, 以免造成穿刺针头端的位移损伤胆道后壁[5]。穿刺点距肝边缘距离小于2.5cm, 进入胆囊腔内需迅速抽吸胆汁, 防止胆汁外溢;为获得满意的引流效果, 胆囊腔内置管长度要适宜, 过长易形成导管扭曲、折叠, 以致引流不畅, 过短则易造成导管脱落以4~6cm为宜[6]。文献显示其常见的并发症为胆汁性腹膜炎, 而穿刺点不能靠胆囊颈部, 可能保证穿刺点位于胆囊横径的中心, 有利于防止胆汁性腹膜炎的发生[7]。

参考文献

[1]赵庆锋, 白文坤.超声引导经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗急性梗阻性胆囊炎20例分析[J].齐鲁医学杂志, 2012, 7 (6) :538-539.

[2]赖朝辉, 梁晓宇, 朱理玮.回顾性分析经皮经肝胆囊穿刺引流治疗高危急性胆囊炎患者疗效[J].中国中西医结合外科杂志, 2012, 8 (2) :121-124.

[3]韩磊, 周文平, 程广明, 等.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性重症胆囊炎129例[J].中国现代普通外科进展, 2012, 5 (9) :728-730.

[4]王会娟.经皮、经肝胆囊穿刺引流术治疗高龄高危胆囊炎的体会[J].吉林医学, 2013, 34 (7) :1314.

[5]娄继滨, 区家乐, 胡红耀, 等.DAS导引下经皮肝穿胆道引流术穿刺道安全的探讨[J].介入放射学杂志, 2012, 1 (10) :860-863.

[6]马秋晟.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流置管术对于高危急性胆囊炎的治疗 (附32例报告) [J].内蒙古中医药, 2013, 32 (7) :25-26.

皮经肝胆管穿刺引流术 篇4

关键词：经皮经肝胆管引流,恶性阻塞性黄疸,治疗

恶性阻塞性黄疸常由于肝胆系统恶性肿瘤压迫、侵犯胆管引起, 导致胆道内压力升高, 肝功能损害、Kupffer细胞功能低下, 当出现高胆红素血症后如得不到及时纠正, 患者会产生凝血机能障碍、肝肾功能衰竭等并发症, 对患者预后造成不利影响[1]。超声引导下行经皮经肝胆管引流 (PTCD) 治疗可将大量含内毒素的胆汁引流至体外, 以降低对机体的损害。我院将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年5月～2011年4月收治的恶性阻塞性黄疸患者45例, 年龄52～78 (平均65.32±10.58) 岁;其中男28例, 女17例。全部患者均有不同程度的皮肤和巩膜黄染、陶土样便、恶心、呕吐、食欲不振等症状, 血清总胆红素 (TBIL) 水平为137～326mmol/L, 部分患者伴有肝区疼痛、发热、皮肤瘙痒等症状。均经B超、CT或MRI 等影像学检查确诊为恶性梗阻性黄疸, 其中肝癌18例, 胆管癌14例, 壶腹部癌7例, 胰头癌6例;均无法进行开放性根治手术治疗;其中合并高血压12例、高血糖4例、冠状动脉硬化性心脏病5例。

1.2 治疗方法

全部患者术前均给予静脉滴注维生素K1以改善凝血酶原时间、抗生素以预防感染, 同时给予保肝等必要的对症支持治疗。经超声常规扫描肝脏, 观察肝内外胆管扩张程度和梗阻部位, 以确定最佳穿刺点[2]。

术前禁食, 患者取仰卧位。常规消毒、铺巾, 再次超声复核穿刺胆管和穿刺点。以2%利多卡因局部麻醉至肝包膜, 在彩色超声实时引导下穿刺, 注意观察针尖位置, 经皮、经肝逐步穿刺进入预先确定的肝内胆管内, 拔出穿刺针针芯后可见胆汁流出, 说明穿刺成功。随即送入导丝, 在超声引导下观察导丝位置, 采用6F扩张管沿导丝扩张, 直至通过胆管壁插入胆管内。退出扩张管后, 沿导丝送入带金属支撑管的引流管, 进入胆管位置后退出导丝和支撑管, 将引流管妥善固定于皮肤, 连接引流袋持续引流。术后观察引流液性状和量, 并于2周后检查血清TBIL水平[3]。

1.3 并发症判断标准

如同一患者发生几种并发症, 以症状最严重的并发症计一次[4]。

1.4 统计学处理

全部数据均录入SPSS 17.0统计学软件进行处理, 计数资料以百分率 (%) 表示。计量资料以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 比较采用t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

45例中首次穿刺成功44例, 一次穿刺成功率97.78% (44/45) ;全部患者均置管成功, 成功率100.00% (45/45) ;术后引流量为475.21±102.58ml/d。

术后随访半年, 3例患者发生置管处感染, 术后并发症发生率为6.67%, 经抗感染治疗后均痊愈或好转;未发生腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆道胸膜瘘等严重并发症。除5例患者死于癌细胞广泛转移外, 其余患者均生存良好, 术后6个月生存率为88.89%。

与治疗前比较, 治疗后患者血清TBIL水平明显降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

注:与治疗前比较, *:P<0.05

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由各种肝胆系统恶性肿瘤引起, 患者由于免疫功能低下、胃肠道黏膜受损、体内内毒素增加等, 往往预后不良。由于原发病变已处于晚期、病变范围较大、体质较差等因素, 发生恶性梗阻性黄疸的患者往往不能耐受外科手术治疗。胆道发生梗阻后, 胆管内压力急剧升高, 胆管发生扩张, 胆管内皮细胞通透性增加, 导致大量胆红素进入血液循环, 引起高胆红素血症, 造成神经系统、心血管系统、泌尿系统等多系统的损害。同时正常的肝肠循环中断, 肠道吸收功能受到严重影响, 而肠道功能损害又可导致机体营养不良和代谢障碍, 增加了对感染和内毒素损伤的易感性, 如此造成一个恶性循环, 使患者的生存质量大大降低[5]。

PTCD是临床常用的一种姑息性治疗方法, 具有操作简单、安全有效、微创等优点, 对于恶性肿瘤晚期患者而言, 不失为一种改善生存质量、延长生存期的有效方法。PTCD通过微创引流胆汁给胆道减压, 缓解黄疸症状, 降低血清TBIL水平, 对于因阻塞性黄疸引起的各种症状均有改善作用, 提高患者生存质量。

近年来, 随着影像学技术的发展, PTCD降低胆道压力的临床应用也越来越广泛。术前仔细进行影像学检查, 并根据影像学治疗评估胆管狭窄部位和程度, 选择合适的穿刺部位是治疗成功的关键。在超声实时动态引导下进行穿刺准确性高, 更可保证手术成功率。如一次穿刺不成功, 不可在同一穿刺点反复穿刺, 以免局部损伤过重。选择穿刺部位的条件是胆管显著扩张且有一定的长度, 同时穿刺途径中无肋骨阻碍, 不损伤胸腔内结构。临床工作中应综合考虑胆管扩张程度、病情要求和操作者习惯等选择左支或右支系统。一般而言, 对于胆总管下端或壶腹部肿瘤, 可经皮穿刺右肝管, 对于胆管癌肝门部阻塞者, 可分别穿刺左、右肝管, 并注意避免损伤大血管。在超声引导下置入导丝时注意导丝前行位置, 以向胆总管方向滑动为宜。

与开放性手术比较, 超声引导下PTCD具有手术创伤小、安全性高的优点, 但其术后仍可能引起一系列并发症, 如术后感染、腹腔内出血、胆汁性腹膜炎、胆源性败血症、导管堵塞和滑脱等。因此, 熟练的穿刺技术和优质的围手术期护理等至关重要。随着穿刺技术的不断进步, PTCD术后并发症发生率也有所降低。超声引导下进行穿刺, 保证了较高的一次穿刺成功率, 减少了盲目穿刺对血管和胸腔内脏器的损伤。手术完成后应牢固固定引流管, 以防滑脱, 同时保持引流管通畅, 可定时挤压引流管, 防止受压、打折、堵塞等。如发生引流不畅的情况, 可于超声引导下调整导管位置或更换导管[6]。

本研究结果表明, 将PTCD应用于恶性阻塞性黄疸, 可有效降低患者血清TBIL水平, 提高生存率, 值得推广应用。

参考文献

[1]汤焕亮, 曹浩强, 费建国.超声结合X线透视下PTCD治疗阻塞性黄疸的探讨[J].影像诊断与介入放射学, 2008, 17 (2) :54-56.

[2]叶坚.经皮经肝胆管引流在阻塞性黄疸减黄术中的应用[J].中国医疗前沿, 2007, 2 (10) :31-32.

[3]虞磊, 李建平, 金慧涵, 等.超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸[J].齐齐哈尔医学院学报, 2007, 28 (18) :2220-2221.

[4]杨彩平, 郭嬿, 陈珂.PTCD术治疗30例恶性阻塞性黄疸的护理[J].中国实用神经疾病杂志, 2011, 14 (20) :53-54.

[5]杜志泉, 汪卫平, 刘兆丰, 等.经皮经肝胆管引流在阻塞性黄疸治疗中的应用[J].现代中西医结合杂志, 2010, 19 (10) :1233-1234.

皮经肝胆管穿刺引流术 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

自2008年2月至2010年3月, 13例患者行PTGD治疗, 年龄85～100岁, 平均 (88±6.1) 岁。大多数患者合并有心、肝、肾、肺等重要脏器疾病以及严重的糖尿病、高血压、脑梗死等疾病而不能耐受手术。13例中, 急性胆囊炎伴颈部嵌顿结石4例, 胆总管结石3例, 慢性胆囊炎急性发作4例, 胆系疾病术后致胆囊积液2例。

1.2 临床表现

全部病人均有右上腹疼痛, 畏寒、寒战、高热等中毒症状。部分患者有皮肤、巩膜轻度黄染。右上腹压痛、触及肿大胆囊、莫菲征阳性、白细胞升高。超声检查均为胆囊增大、积液、壁厚。胆囊结石者, 胆囊腔内可见单发或多发的强回声团, 后方伴有声影。颈部嵌顿者可见强回声位于胆囊颈部, 不能随体位改变而移动。胆总管结石者可见胆总管扩张, 内见1个或多个稍强回声团。

1.3 方法

B超检查后取右侧锁骨中线与腋前线第7、8肋间或右肋缘下定位穿刺点, 常规消毒铺巾, 局麻后切开0.3 cm切口。穿刺针经皮经肝在胆囊床部位进入胆囊, 拔出针芯, 抽出胆汁证实为胆囊后置入“猪尾巴管”于适当位置, 抽取胆汁送培养及药敏试验, 固定导管于皮肤后接无菌袋持续引流。在穿刺过程中, 用超声行全程扫描观察。

2 典型病例

患者男, 100岁。原有胆囊结石病史多年。病情一直稳定。2010年2月因饮食不当, 突发右上腹疼痛, 寒战, 高热, 体温高达39.4 ℃, 皮肤巩膜无黄染。血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高。B超及腹部CT检查均提示胆囊肿大, 上下径为11.2 cm×5.0 cm, 壁欠光滑, 腔内见多个强回声团, 大者约1.9 cm×1.0 cm, 后伴声影, 可移动。另见点状等回声堆积, 范围约3.7 cm×1.7 cm, 胆总管内径约3.7 cm, 内见数个强回声团。诊断为急性结石性胆囊炎;胆囊积液;急性化脓性胆管炎。给予急诊床边行PTGD, 引流出泥沙样积液约300 ml, 并送培养, 结果为:大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌。同时给予美罗培南及盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染治疗。此后体温逐渐下降, 72 h后体温降至正常, 血白细胞及中性粒细胞正常, 肝肾功能正常。每日引流的胆汁量在150 ml左右, 恢复正常的饮食量。病情稳定, 胆囊穿刺置管已120 d, 引流管保持通畅。

3 结果

本组13例均穿刺成功并获得有效的引流减压, 患者的症状和体征在1～3 d内缓解或消失, 术后1～5 d体温及白细胞计数逐步恢复正常。引流的胆汁经细菌培养及药物敏感试验, 可有针对性的指导下一步的抗感染治疗。全组无1例因急性胆囊积液及相关性治疗死亡。4例急性胆囊炎伴颈部嵌顿结石者及3例胆总管结石, 均因高龄、多病而不能耐受手术, 但通过减压和抗生素全身应用及局部冲洗, 使炎症得到控制, 改善了全身及肝脏情况, 并带管出院, 也减少了住院时间, 减少了住院费用。定期随诊, 4例急性胆囊炎伴颈部嵌顿结石患者在术后4周经置管进行胆道造影, 均示胆管通畅, 给予拔管。其余6例不合并胆囊结石患者在术后3～4周成功拔出引流管, 均未二次手术。3例胆总管结石, 引流液每日均在>150 ml的仍继续置管引流, 最长的1例已置管引流120 d, 一般情况好。

4 讨论

临床上急性胆囊炎致胆囊积液、胆总管扩张的患者以中老年体弱者居多。其发病原因80%是胆囊结石导致胆囊管梗阻所致。而胆囊结石的发生率与年龄的增长成正比。≥70岁的发生率为13%～50%, ≥80岁的发生率为38%～53%[1]。高龄、高危急性胆囊积液患者病情变化快、发展快, 易出现胆囊坏疽, 引起中毒症状, 治疗比较棘手。综合分析, ≥85岁高危急性胆囊炎、胆囊积液治疗的关键是争取时间进行胆管减压, 防止病情发展, 过去多需急诊手术治疗。但无论采取何种手术方式, 都将面临很大的手术风险。如行急诊胆囊切除术, 手术死亡率和并发症发生率均较高, 即使行胆囊造口术, 病死率也可达6%～20%[2,3]。而PTGD恰恰能迅速给予胆管减压, 有效地缓解症状, 避免急诊手术带来的巨大风险。本组13例患者年龄85～100 岁, 平均 (88±6.1) 岁。大多数患者合并有心、肝、肾、肺等重要脏器疾病以及严重的糖尿病、高血压、脑梗死等疾病而不能耐受麻醉及手术。经PTGD减压, 使急性胆囊颈部结石嵌顿得到迅速缓解, 胆汁即可引流体外, 中毒症状也随即缓解, 防止胆囊坏死穿孔, 具有无介入后十二指肠乳头水肿、胰管反流等促发胰腺炎的危险;无需向肠腔内充气, 不会加重腹腔内压力, 对患者的呼吸影响少等优点[4]。全组无1例因急性胆囊炎、胆囊积液及相关性治疗死亡。经本临床实践, 我们发现PTGD在高龄、高危急性胆囊炎、胆囊积液患者中不但可以避免急诊手术带来的巨大风险, 而且能够迅速缓解症状, 结合全身抗感染等治疗, 为择期胆囊切除提供时机, 部分患者甚至可以免除进一步的治疗。并且该方法操作简便, 置管成功率高, 并发症发生率低。因此, PTGD是一项治疗高龄、高危急性胆囊炎、胆囊积液患者在不能接受手术治疗时的一种安全、简便、有效的方法。我们认为对高龄、高危急性胆囊炎、胆囊积液患者胆囊穿刺置管后3～4周行导管造影了解胆系情况, 若胆管通畅, 可拔管以提高生活质量。对胆总管下段结石, 胆管不通畅者, PTGD也可以成为他们的终末治疗手段[5]。

参考文献

[1]刘浔阳.老年人危、急重症胆囊炎通向择期手术的桥梁——超声引导下经皮胆囊置管造瘘术[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (2) :65-66.

[2]Akinci D, Akhan O, Ozmen M, et al.Outcomes of percutaneous cholec-rslostomy in patients with high surgi-cal risk[J].Tani Girisin Radyol, 2004, 10 (4) :323-327.

[3]Huang CC, Lo HC, Tzeng YM, et al.Percutaneous transhepatic gall blad-der drainage:a better initial therap-rutic choice for patients with gall bladder perforation in the emergency department[J].Emerg Med J, 2007, 24 (12) :836-840.

[4]虞文魁, 李维勤, 汪志明, 等.经皮肝胆囊穿刺在治疗胆道梗阻中的应用[J].医学研究生学报, 2006, 19 (9) :799-802.