老年胆道结石（精选10篇）
老年胆道结石 篇1
摘要：[目的]探讨老年人胆道结石经十二指肠镜取石的临床疗效及围术期护理。[方法]回顾性分析52例老年胆道结石病人行十二指肠镜胆道取石的临床资料。[结果]52例病人全部治愈, 其中2例术后并发胰腺炎经治疗后痊愈, 1例行第2次取石。[结论]十二指肠镜下治疗胆管结石, 疗效好, 风险小, 细心的观察及护理, 可减少并发症, 促进病人早日康复。
关键词：胆道结石,十二指肠镜,护理
胆石病是消化系统的常见病、多发病, 随着我国人口老龄化及人们膳食结构的改变, 老年胆石病病人有逐渐增多的趋势。近年来, 随着内镜技术不断发展, 越来越多的胆道系统疾病可以通过该技术实现微创治疗, 内镜下治疗以其创伤小、并发症少、住院时间短、疗效肯定等优点而被广泛应用于临床, 已经成为治疗胆总管结石的首选[1], 而手术前后病人的各项护理及术中默契的配合是手术成功的关键, 我科2005年2月—2009年2月对52例老年人胆道结石病人行十二指肠镜取石术, 取得满意疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2005年2月—2009年2月经内镜诊治60岁以上老年人胆总管结石52例, 其中男27例, 女25例;年龄60岁～85岁, 平均70.5岁;临床表现:右上腹疼痛、寒战、发热、黄疸、恶心、呕吐;病史3 d至5年;超声和 (或) CT提示胆总管结石, 其中单发38例, 多发10例, 仅提示胆总管扩张, 结石不明确4例。
1.2 手术方法
术前需常规进行心电图、血常规、出凝血时间及肝功能等检查, 术前10 min口服利多卡因胶浆10 mL, 静脉注射山莨菪碱注射液10 mg, 对精神极度紧张者给予安定5 mg～10 mg。采用Olympus JF-240型电子十二指肠镜, 常规进镜至十二指肠降部, 插管行逆行胰胆管造影, 观察胆总管结石部位、大小、数量, 插入高频电刀行EST, 电流选用凝、切混合电流, 切口大小根据结石大小及乳头形态而定, 尽量选用中、小切开。有乳头结石嵌顿插管困难者, 使用针状刀行乳头开窗或预切开, 完成胆管插管、造影后再行KST。小于1.0 cm结石以取石篮取出, 1.0 cm～1.5 cm结石根据切口大小及结石硬度, 以网篮直接取出或经碎石器碎石后以取石网篮分次取出, 大于1.5 cm结石需经碎石器碎石后, 再以网篮分次取出, 小结石或泥沙样结石可用取石气囊取出。取石后造影, 直至胆总管内结石影消失。多发结石、巨大结石胆管炎等, 留置鼻胆管。
2 结果
52例病人全部治愈, 其中2例术后并发胰腺炎经治疗后痊愈, 1例因年龄较大无法耐受, 行第2次取石。
3 围术期护理
3.1 术前护理
①心理护理:ERCP和EST术是近年来发展的新技术, 病人因缺乏有关知识, 恐惧行内镜检查及治疗, 担心手术不成功反而增加痛苦, 易造成情绪紧张, 从而影响到十二指肠乳头平滑肌的活动, 十二指肠乳头平滑肌的松弛度又会直接影响ERCP的成功率。术前护士应向病人介绍手术的优越性, 成功病例情况, 告诉病人术中配合要点, 只要病人配合好, 做好吞咽动作及深呼吸, 调整好卧位, 可减轻术中不适, 医生和护士均会严密观察病人的病情变化, 解除病人恐惧, 缓解紧张心理。②术前准备:完成常规检查, 备皮、普鲁卡因皮试、术前禁食, 行碘静脉造影, 术前留置导尿管, 操作时动作轻柔, 切忌用力过大, 随时询问病人有无烧灼感, 以免损伤皮肤造成感染。③术中内镜插入十二指肠后, 由左侧卧位改为俯卧位, 病人不太适应, 术前2 d指导病人进行体位练习, 提高对手术中体位改变的适应性, 增加舒适度。④术前用药:术前15 min肌肉注射安定5 mg, 山莨菪碱10 mg, 口服祛泡剂咽部麻醉。
3.2 手术配合体会
医师的技术熟练程度和护士密切配合对手术能否完成有重要作用。EST主要包括乳头切开和用取石网篮取石两部分。护士应熟悉医师操作步骤及其操作习惯, 动作轻巧准确, 有条不紊。医生插镜时, 护士手托口垫, 防止恶心呕吐时牙垫脱出。护士推注造影剂时, 应控制推注压力、速度, 推注速度应缓慢[2]。造影完毕后行乳头括约肌切开时, 护士手握住刀柄, 保持刀弓不要绷得太紧, 用力不可过猛, 防止切开过快, 以免止血不彻底损伤邻近脏器和引起肠穿孔。用取石网取石时, 通过显示屏看清结石后, 伸入取石网, 超过结石远端, 在结石上方把网篮完全张开, 反复进退或抖动网篮将结石套入网中, 缓慢拖出胆道。更换器械时保持与医生动作同步。取石结束后, 协助医生取出十二指肠镜, 及时作好器械的清洗和消毒。护理人员协助病人摆好体位, 取俯卧位, 头偏向右侧, 严密观察病人面色、生命体征等变化。若出现剧烈腹痛, 应停止插管;若发现呼吸困难, 应及时给予吸氧。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
绝对卧床休息, 术后禁食6 h, 可根据病情逐步恢复流食、半流食及普食。每小时监测血压、脉搏、呼吸1次, 连续6 h平稳后改为2 h 1次, 24 h无异常改为每天2次或3次。注意观察大便颜色及腹部体征。术后病人常规给予抑酸、消炎、补液治疗。
3.3.2 鼻胆管护理
是在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压技术, 是解除胆道梗阻、控制感染的重要措施, 但处理不当反而易诱发或加重感染。引流管的固定完好是胆汁有效引流的前提, 指导病人掌握相应的配合技巧及固定方法, 防止睡眠时拉扯引流管, 随时保证引流管的完好固定。定时检查引流管通畅情况, 观察引流管有无脱落、扭曲、受压、折叠、成角、堵塞等, 如有发生应及时排除故障。另外, 化脓性胆管炎和泥沙型胆管结石病人, 胆汁引流中常有大量的白色絮状物或泥沙, 易堵塞管道。及时准确地记录引流胆汁的性质、颜色及量的变化。胆道梗阻及黄疸病人初期引流的胆汁可为深黄色及酱油色, 引流量可为500 mL/d～1 000 mL/d, 随着病情好转, 胆汁颜色会逐渐转淡, 胆汁量会逐渐减少。
3.3.3 并发症的观察与护理
手术后应酌情给予预防胰腺炎的药物, 严密观察病人病情变化及生命体征变化, 有无腹痛症状及腹痛部位、性质, 有无异常。并发胆管炎时准确记录鼻胆管引流液量、性质、颜色的变化, 必要时做常规检查及细菌培养。各种操作均应严格按照操作规程进行, 全部器械手术前应严格进行消毒灭菌。各种护理操作及手术操作时动作应轻柔, 不可有粗暴动作, 以免损伤黏膜, 术后可酌情给予抗生素。
4 小结
十二指肠镜技术经过30年的发展, 目前已成为诊断胆胰疾病的常规方法, 内镜下所得的“胆管树”可形象地提示胆系结石、肿瘤、蛔虫、畸形, 并标示出位置, 特别是壶腹癌的早期诊断是ERCP检查的独到之处。通过对52例EST治疗体会到:做好病人术前术后的心理护理极为重要, 它关系到病人对治疗的信心。术前充分准备, 术中医护密切配合, 操作熟练、准确以及病人积极配合治疗是成功的基础。术后严密观察病情, 及时发现并治疗并发症也是手术安全、成功的关键。
参考文献
[1]王东, 李兆申, 张文俊, 等.急性胆源性胰腺炎内镜诊治疗效及安全性[J].世界华人消化杂志, 2003 (11) :1550-1553.
[2]黄自强.黄自强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社, 1999:109.
治疗胆道结石的新方法 篇2
患了胆道结石怎么办?有人说难免一刀。不错，手术是治疗胆道结石的主要方法之一，但约有10％的病人开刀后胆道内还会生结石(残余结石)，总不能老是开刀吧?随着医学的发展，已有许多非手术的治疗胆道结石的方法，如中药排石汤、耳针排石法等等，以及用熊或鹅去氢胆酸溶解胆同醇性结石。这种服药溶解或促进排石的方法均须较长时间用药。现在介绍一种疗效可靠而且痛苦小的治疗胆道结石新方法一通过内镜的乳头切开取石法。
人们患了胆道结石，通常须通过腹部外科手术——剖腹，切除胆囊或切开胆总管取石。胆总管开口于十二指肠降段的乳头部，在用十二指肠镜进行检查时清晰可见，这促使医师设想：如果通过内镜，用电刀将胆总管末端的括约肌切开，那么在胆道内的结石，便能随重量而落至肠腔，这样就可以避免一次大的剖腹手术了。1980年我院首次对一位女性胆总管结石患者通过十二指肠镜导入钢丝电刀，切开乳头部壶腹部括约肌，手术后第4天，患者就顺利地从粪便中排出3块结石。若有X线电视设备的话，可在乳头切开后向胆总管内插入取石篮，在直视下将结石取出。若结石过大，还可向胆总管导入NC1-YAG激光，待碎石后自行排出或用取石篮套出。乳头切开后1周，切开处便可长好，患者即能恢复正常生活。这种内镜手术取石法与剖腹取石相比，当然痛苦小，手术的并发症也少，因而深受病人的欢迎。
老年胆道结石 篇3
关键词：腹腔镜,胆道结石,老年人,围手术期护理
随着腹腔镜技术不断成熟, 设备不断完善, 在腹腔镜胆囊切除术已广泛普及的基础上, 腹腔镜胆总管切开取石术也得到了发展。我院2003年9月至2007年9月进行腹腔镜胆总管切开取石术共78例, 其中>60岁患者有52例。由于老年人重要器官功能减退, 常合并心、脑、肺等疾病, 患者承受手术的能力降低, 术后并发症较多[1]。我们在围手术期制定相应的护理措施, 术中术后效果较好, 现将围手术期护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组52例, 男21例, 女31例, 年龄60~82岁, 平均68.6岁, 患者均有不同程度的腹痛、寒战、发热等病史。伴发疾病:糖尿病11例、高血压16例、冠心病7例、肺炎5例、消化性溃疡6例、肝硬化16例。部分患者并存几种疾病, 术前均做B超或CT、PTC、MRCP等检查, 以确定结石的位置大小、数量等。
1.2 手术方法
全组均行气管插管全麻, 先按四孔法切除胆囊, 然后解剖和显露胆总管, 用7号PTC针经腹壁垂直穿刺入胆总管, 抽出胆汁证实是胆总管后, 用电钩或弯剪沿穿刺孔锐性纵行切开胆总管前壁1~2cm, 然后用弯分离钳将胆总管上下端的结石轻轻挤入切口, 用取石钳将结石取出放入装结石的袋子中, 若结石位于胆总管下段或肝总管上段不易挤出时, 由剑突下鞘管进纤维胆道镜入胆总管内, 用取石篮套取结石, 将胆总管内的结石取干净后, 再用纤维胆道镜取出肝内胆管结石。对年老体弱伴有其他疾病、胆总管壁炎症水肿明显, 肝内胆管多发结石估计结石没取净者则于胆总管内放置“T”管引流。
1.3 结果
全组病例均成功施行腹腔镜胆总管切开取石术, 术后住院8~22d, 平均16.5d, 术后12例经T管造影, 3例肝内胆管有残余结石, 均于手术1个月以后在门诊经T管窦道用纤维胆道镜取石1次取净, 放置T管者有1例发生少量胆漏, 经充分引流, 适当延长禁食时间并使用生长抑素等处理后胆瘘治愈, 全组无术中、术后死亡。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
老年患者各器官功能及应急状态随着年龄的增长而出现进行性退变, 同时由于腹腔镜胆总管切开取石是一项新开展的手术, 患者及家属对该手术不了解, 很容易对手术存在恐惧心理, 手术前患者较易出现焦虑、抑郁、瞻前顾后等心理, 导致失眠、血压升高、加重心肺负担等情况。所以, 护理人员应以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心、尊重老年人[2], 加强沟通与交流, 应根据患者的不同文化程度主动讲解疾病知识的健康宣教、腔镜手术的基本知识、与开腹手术的区别及术中术后的注意事项, 以消除患者的思想顾虑, 以良好的情绪和心理状态接受手术治疗。
2.1.2 呼吸道准备
行腹腔镜手术需全麻及CO2气腹, 易造成术后高碳酸血症及呼吸抑制, 故患者术前注意保暖避免感冒, 以减少呼吸道分泌物。所有患者术前检测肺功能, 练习深呼吸和咳嗽排痰。对新入院已有肺部感染的患者, 静脉滴注抗生素控制炎症, 给予止咳化痰及雾化吸入。
2.1.3 手术时机的选择
老年人胆石症病史较长、反复性炎症发作, 胆道周围粘连较重, 加上并存疾病多, 耐受能力差, 手术难度和危险性较大, 因此要严格掌握手术时机。由于急性炎症期组织炎症水肿明显, 手术病死率及术后并发症均高于择期手术。腹腔镜胆总管切开取石术比开腹手术相对困难, 因此老年人胆石症行腹腔镜腹总管切开取石术尽可能避开炎症期进行, 最好是在炎症消退1个月以上再行手术, 本组52例均采取上述方式择期手术。
2.1.4 手术前准备
嘱患者配合作好术前各项常规检查, 如B超、心电图、ERCP、抽血化验等。皮试备皮范围同常规手术, 但要注意对脐部的彻底清洁。对合并各种疾病的老年患者, 要做好手术前的充分准备。对于有高血压的患者, 术前应将血压控制在13.3~18.6kPa。有冠心病者术前应适当应用扩冠及强心药物, 无严重心律失常、半年内未发生心肌梗死和心脑血管意外者方可进行手术。合并呼吸系统疾病患者, 应保证肺功能最大通气量>70%。对于糖尿病患者, 术前空腹血糖应控制在<8.0mmol/L, 尿糖在 (±) ~ (+) , 术前应评估患者的营养状况, 对黄疸较重、营养缺乏的患者应补充水电解质, 改善全身营养状况, 必要时输入白蛋白护肝药物, 保证肝功能为Chilol A或B级。术前留置尿管防止术中尿潴留, 留置胃管以抽空胃内容物, 术前禁食12h, 禁水6h, 注意休息, 保证充足的睡眠。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道的护理
由于腹腔镜手术是在CO2气腹下完成, 术中大量吸入CO2可能造成高碳酸血症, 术后会有一定时间的延续。患者通过呼吸加深加快等自动调节功能排除积聚的CO2, 因此要给予持续吸氧3L/min, 以提高氧分压, 促进CO2排出, 指导有效咳嗽咳痰, 清除呼吸道分泌物, 鼓励患者深呼吸, 协助其翻身拍背, 痰液黏稠不易咳出者, 每日雾化吸入2次, 注意观察呼吸频率、深度、节律的变化。
2.2.2 高血压、心脏病、糖尿病患者的护理
由于腹腔镜手术中可因人工气腹造成腹压增高, 致血流动力学改变而影响心功能、而麻醉又极易造成心率紊乱、血压升高, 因此术后要给予心电监护, 注意观察心率、心律、心电图的变化, 减少不良刺激, 保持病床安静。下床活动时间适当延长, 遵医嘱给予止痛药, 防止疼痛引起的血压升高和心脏耗氧的增加, 严格控制输液速度、减轻心脏负担、防止心力衰竭。对糖尿病患者应密切注意血糖的变化, 遵医嘱注射胰岛素, 指导合理饮食。
2.2.3 引流管的护理
胃管:妥善固定, 防止脱出, 保持有效引流, 以减轻腹胀, 待肛门排气后予以拔除。尿管:留置尿管, 预防术后麻醉药物引起的尿潴留, 应保持引流通畅。每日在无菌操作下更换引流袋, 并每日间接夹管, 锻炼膀胱括约肌的功能, 一般在术后2~3d后拔除。腹腔引流管:妥善固定, 防止脱出, 保持腹腔引流管通畅, 定时挤压, 防止引流管堵塞扭曲。注意观察引流量、流速及性质。术后5d左右视引流量情况再决定是否拔除。T管:确切固定T管, 防止滑脱, 术后T管接无菌引流袋, 妥善固定在床沿, 不要高于引流管皮肤出口的位置, 防止胆汁返流, 观察T管引流出的胆汁量及性状。
2.2.4 营养支持
老年患者多有低蛋白血症、营养不良, 术后除常规给予抗炎、止血、护肝等治疗外, 宜给予必要的营养支持, 必要时给予静脉高营养治疗, 同时应与相应科室密切合作, 针对合并症及并发症给与有效治疗。最低限度地减少术后并发症的发生。术后前3d禁食, 待肠蠕动恢复, 无腹胀、腹痛、肛门排气拔胃管后, 第1日饮水, 如无腹胀呕吐, 第2日进食流质, 如米汤、果汁, 第4日进半流质, 如肉粥, 第10d进食低纤维饮食并逐渐向普食过渡, 遵循少量多餐原则。
2.3 并发症的观察与护理
2.3.1 腹腔内出血 (胆道出血)
应严密观察患者生命体征的变化:观察腹部症状和体征, 有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状;观察引流管尤其是腹腔引流管的量、颜色及性质。
2.3.2 胆漏
由于老年人并存疾病多, 机体抗病防御能力差, 应激能力低, 即使术后出现少量胆漏等并发症, 对一些老年人来说也是致命的, 因此对老年胆石症患者需要常规放置T管。术后观察引流管内是否有胆汁是了解胆漏存在与否的重要依据。少量的胆漏经充分引流、禁食、用静脉高营养、生长抑素思他宁等治疗后治愈。本组有1例胆漏经上述治疗后治愈, 因此要特别强调腹引管不要拔除过早, 至少要放置>5d。放置T管引流, 减压是减少术后胆漏的有效手段。术后10d开始试行夹闭T管造影, 了解胆管通畅情况。T管拔除时间:由于老年人并存疾病多, 机体组织修复能力差, 加上腹腔镜手术腹内骚扰少, T管窦道形成慢, 因此T管不宜拔除太早, 一般要求放1个月以上再拔。拔管后严密观察有无发热、腹痛、黄疸加重、伤口渗胆汁等症状。
2.3.3 下肢静脉血栓形成
因腹腔镜手术时间长, 老年患者因年龄大、体质差, 长期伴有心肺疾病使身体虚弱, 活动受限, 易造成下肢静脉汇流障碍血流淤滞, 加上腔镜术后血液高凝状态激活, 可能发生下肢静脉血栓。因此, 术后应协助患者在床上活动锻炼四肢, 避免双下肢静脉输液, 密切监测血小板变化, 在病情允许的范围内尽早下床活动。
3 体会
腹腔镜胆总管切开取石手术具有手术创伤小、组织损伤小、下床活动早、术后并发症少、康复快等特点, 但由于老年患者各器官功能及应急状态随着年龄的增长而出现进行性病变, 且老年患者多伴有高血压、心脏病、糖尿病及肺功能不全, 为手术治疗及术后恢复增加了相当难度。围手术期管理难度大, 并发症较多, 针对这些生理特点, 我们在围手术期采取了相应措施:对合并各种疾病的老年患者做好术前的充分准备, 给予相应的纠正措施, 术后严密观察病情, 加强呼吸道护理, 保持各种引流量通畅, 预防并发症的发生。实践证明, 在把握好手术适应症和手术时机的选择上, 做好围手术期的护理, 腹腔镜治疗老年人胆道结石是安全有效、值得推广的手术方法。
参考文献
[1]赵淑坤.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J].实用诊断与治疗杂志, 2003, 17 (4) ;336-337.
老年胆道结石 篇4
随着微创技术的不断发展，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石已经逐步取代常规的开腹手术。2008～2010年应用此方法治疗胆总管结石15例，均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。术后患者恢复良好。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点,又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。现总结报告如下。
資料与方法
一般资料：本组患者15例，其中男6例，女9例，年龄50～72岁，平均60岁。所有患者均伴有不同程度的胆囊结石，其中1例同时伴有胆道蛔虫。术前行腹部彩超及CT检查确诊为胆囊结石、胆总管结石及胆总管扩张。13例患者出现过至少1次右上腹痛、高热、寒战、黄疸等梗阻性黄疸的症状。2例患者无明显症状，均为体检时发现胆囊结石、胆总管结石。
手术方法：全麻成功后，取头高体位，采用四孔法，分别在脐下做1.0～1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处做0.5cm切口，分别穿入Trocar。维持气腹压力为10～12mmHg。腹腔镜下探查腹腔，分离粘连，充分显露胆囊三角，结扎胆囊管，暂不剪断，结扎并剪断胆囊动静脉。向右上方牵拉胆囊，显露肝十二指肠韧带，穿刺证实胆总管后，于胆总管前壁电凝纵行切开胆总管约1～1.5cm，吸净胆汁，分离钳夹取结石，于剑突下切口处伸入胆道镜，探查胆总管，并用取石网取净结石。胆总管内放置“T”管，于右肋缘腋前线切口处引出，并固定，间断缝合胆总管切口，“T”管加压注入盐水，确保胆总管通畅，无漏液。切除胆囊，胆囊床电凝止血。
结 果
本组均顺利完成手术，无中转开腹及周围器官损伤病例，所有患者均行“T”管引流。平均手术时间120分钟。术后患者恢复良好，每日观察“T”管引流量及性状，15天后“T”管造影检查未见残留结石，胆总管通畅。于15～17天拔除“T”管。术后无出血、胆漏、严重腹腔感染病例。住院时间15～20天，平均16天。术后随访平均随访6个月，未见结石复发、胆总管狭窄病例。
讨 论
腹腔镜微创手术技术现已广泛应用于临床，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病普遍应用的手术方法。胆总管结石曾经是腹腔镜手术的禁忌证［1］，随着腹腔镜技术的不断发展和操作者手术熟练程度的不断提高，且具有创伤小、痛苦小、恢复快、并发症发生率低等优点，腹腔镜下胆总管切开的技术逐渐被临床接受并应用，取得了良好的治疗效果。但毕竟不是直视下手术，所以有结石残留的可能。对于胆总管不扩张的患者，建议不要应用此方法，以免术后发生胆总管狭窄，可选用ERCP等方法治疗。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石手术主要并发症有以下几个方面：①出血：切开胆总管之前分离粘连可造成出血，主要是由于反复炎症刺激，导致周围组织粘连较重，分离时易出血，对于此类患者切忌不要盲目操作，必要时应中转开腹手术。因胆总管血运较丰富，切开胆总管要仔细操作，不要盲目图快而造成不必要的损伤。要在靠近胆囊管处切开胆总管，出血会较少。胆总管探查时操作要轻柔，防治损伤黏膜导致出血。术后出血多为“T”型引流管压迫胆总管壁造成黏膜缺血性坏死或感染而引起出血。因此要选择合适的“T”型引流管，过粗压迫黏膜造成缺血性坏死导致出血，过细易发生胆漏或胆总管狭窄。术后要观察引流液的性状，如发现出血要及时处理。对于凝血功能异常的患者要及时补充维生素K和凝血因子，术后给予止血药物治疗。②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道可达8.33%［2］，为防止胆漏的发生率，缝合胆总管的针距应＜2mm［3］，胆总管切口缝合完成后要经“T”管加压注入盐水，观察“T”管周围是否有漏液，如有漏液，要及时加强缝合。“T”管不要拔除过早，一般于术后15天经“T”管造影未发现造影液外漏后在予以拔除。③结石残留：术中胆道镜探查时要仔细防止结石遗漏。留置“T”管可使残留结石排出。术后“T”管造影如发现残留结石可经“T”管胆道镜下取石。④胆总管狭窄：较少见，术中缝合胆总管时不要缝的过多，不要选择过细的“T”型引流管。⑤腹腔感染：术中避免胆汁流入腹腔，术后要加强抗炎治疗。
总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有微创、副损伤少、效果可靠等优点，又有患者创伤小，痛苦轻、康复快的特点，能替代大部分传统开腹手术。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1994:89-90.
2 吴君辉,陈道谨,黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志,2002,10:73-74.
3 刘衍民,侯东生,华沪玮,等.腹腔镜胆总管探查术［J］.医师进修杂志,2003,26(8):45-46.
老年胆道结石 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2012年2月-2014年6月我院收治的老年肝胆结石患者212例, 所有患者年龄均>60岁, 且符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》 (2011版) 中肝胆结石的诊断标准[3], 同时需除外对治疗药物过敏、存在严重肝肾功能不全者。患者于签署知情同意书后随机分为试验组及对照组各106例。对照组男54例, 女52例;年龄60~83 (65.6±1.5) 岁。试验组男56例, 女50例;年龄60~83 (65.5±1.6) 岁。2组性别、年龄差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组予甲硝唑注射液 (安徽天洋药业有限公司, 国药准字H34021077) 100ml静脉滴注, 每天2次, 头孢西丁钠 (深圳致君制药公司, 国药准字H20083490) 4.0g+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注, 每天1次, 消炎利胆片 (广东万年青制药有限公司, 国药准字Z44023159) 6片口服, 每天3次。抗生素应用时间为2周, 消炎利胆片应用时间为4周。试验组入组后给予微创取石术治疗, 患者于全麻下进行手术治疗, 首先于脐下、剑突下右侧及右肋缘下锁骨中线三处行手术切口, 置入腹腔镜, 并于腹腔镜下对肝胆部位进行观察, 确定手术部位后, 将胆道镜置入, 并将结石取出, 留置引流管后缝合切口。患者术后给予抗生素抗感染治疗。
1.3 观察指标
(1) 临床疗效。同时据患者治疗后的临床症状及彩超检查结果, 对临床治疗效果进行分析, 以症状消失, 彩超未见结石者为治愈;以症状明显缓解, 彩超下结石直径缩小>50%为显效;以症状有所缓解, 彩超下结石缩小, 但直径缩小<50%为有效;以症状无缓解, 结石未见减小者为无效。总有效率= (痊愈+显效+有效) /总例数×100%。 (2) 中医临床症状评分。应用《胃肠疾病中医临床症状评分表》对患者接受治疗前及接受治疗4周后的临床症状进行评分, 并对治疗前后2组症状评分进行对比。所观察的临床症状包括上腹痛、食欲不振、恶心呕吐及嗳气, 以0分为无症状, 以3分为偶有症状发作, 以5分为经常有症状发作, 以7分为症状持续发作[4]。对比2组临床疗效、中医症状评分和不良反应发生率。
1.4 统计学方法[5]
计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
试验组总有效率为89.62%高于对照组的79.25%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 中医症状评分
治疗前2组中医症状评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但经为期2周的治疗后, 2组中医症状评分均低于治疗前, 且试验组低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05
2.3 不良反应
2组不良反应发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。
3 讨论
目前在肝胆结石病的治疗中主要有药物治疗、开腹取石术及微创治疗等多种, 药物治疗虽无需对患者进行有创操作, 但其临床治疗效果常并不十分理想;同时因开腹取石术为有创操作, 虽有着较为理想的临床疗效, 但其对患者的损伤较大, 患者常无法耐受[6,7];而微创取石术因其对患者的损伤较小, 且临床治疗效果较为显著, 患者易于耐受, 已越来越广泛的应用于临床治疗[8,9]。我院近年来为可有效的提高老年肝胆结石的临床治疗效果, 将微创取石术应用于其中, 结果显示:虽然在治疗前2组的中医临床症状评分比较无统计学差异, 但经治疗后, 应用微创取石术治疗的试验组, 其中医临床症状改善明显优于应用药物治疗的对照组, 且试验组的治疗总有效率明显高于对照组。由此可见在应用了微创取石术治疗后, 患者的临床治疗效果可得到显著的改善。此外, 本研究同时显示, 2组治疗不良反应发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见在老年患者中应用微创取石术其不仅可以达到良好的治疗效果, 同时也并未增加不良反应发生率。微创取石术其是应用腔镜治疗技术来对患者进行治疗, 目前腹腔镜手术在多种疾病的治疗中, 均有着较为理想的治疗效果[10]。在老年肝胆结石的治疗中, 其不仅可在直视下进行操作, 以有效的保证了结石的清除效果, 同时因其属微创操作, 对患者的损伤同样较小, 易于老年及体弱患者接受[6]。
综上所述, 微创取石术在老年肝胆结石患者的治疗中, 可有效的提高临床治疗效果, 并且并不增加治疗不良反应, 在老年肝胆结石患者中较为适用。
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老年胆道结石 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
该项研究为回顾性分析。将本院2008年6月-2014年6月收治的120例胆道结石合并胆道感染的老年患者作为研究对象, 按照手术方式分为腹腔镜组 (72例) 及传统组 (48例) , 腹腔镜组患者中男45例, 女27例, 年龄61~77岁, 平均 (64.1±7.4) 岁, 胆总管结石数目1~7个, 平均 (3.4±1.8) 个, 胆总管结石直径12~25 mm, 平均 (18.6±4.3) mm, 合并胆囊结石53例, 术前胆红素水平 (39.8±6.7) μmol/L, 胆道感染情况:急性重症感染13例, 先兆型急性重症感染17例, 轻症胆道感染42例;开腹组患者中男18例, 女30例, 年龄62~81岁, 平均 (65.0±8.2) 岁, 胆总管结石数目1~8个, 平均 (3.6±1.9) 个, 胆总管结石直径15~21 mm, 平均 (18.2±4.7) mm, 合并胆囊结石36例, 术前胆红素水平 (39.5±6.9) μmol/L, 胆道感染情况:急性重症感染8例, 先兆型急性重症感染11例, 轻症胆道感染29例。两组患者年龄、性别、结石数目、胆总管直径、合并胆囊结石数目、术前胆红素水平、胆道感染情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 所有患者均为老年患者, 年龄>60岁; (2) 所有胆道结石患者均合并有胆道感染症状和体征; (3) 胆总管直径≥10 mm;排除标准: (1) 年龄≤60岁; (2) 未合并胆道感染; (3) 胆总管直径<6 mm; (4) 合并有严重的心、脑、肺脏器官病变。
1.3 老年人胆道感染的诊断标准
采用中华医学会外科分会中关于胆道结石合并胆道感染的诊断标准, 具体分型如下 (1) 急性重症感染:确诊为胆囊炎穿孔或急性重症胆管炎; (2) 先兆性急性重型胆道感染:其一为先兆性胆囊炎穿孔, 另一为先兆性重症胆管炎; (3) 轻症胆道感染:诊断为上述两型外的胆道感染, 包含有慢性胆囊炎, 急性结石性胆囊炎及轻症胆管炎[4]。
1.3 手术方法
1.3.1 常规治疗
胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗, 术中尽可能解除胆道梗阻, 保持引流通畅, 尽可能的缓解胆道压力, 不一次性清除结石或病变胆囊切除, 待病情稳定后行二期手术, 对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎, 经内科保守治疗好转后, 再行手术治疗, 对于轻症胆道感染、先兆性急性重型胆道感染患者, 先保守治疗, 待病情稳定后行手术治疗, 若保守治疗24 h, 病情无明显好转, 立即进行手术治疗。
1.3.2 腹腔镜组
采用腹腔镜下胆囊切除术 (LC) 加胆总管切开探查取石术 (LCBD) 。所有患者均采用气管插管麻醉, 取仰卧头高足低位, 采用四孔法操作。于剑突下3 cm处置入Trocar, 穿刺孔位置偏向右侧, 尽可能位于胆总管正前方。常规解剖Calot三角, 游离胆囊管前壁约1/2周, 后常规探查轻扩胆囊管, 常规缝合牵引提供胆道镜支撑, 由胆囊管切开处缝合1针, 后进行牵引, 牵引线由肋弓下Trocar引出, 同时将Trocar深入腹腔, 紧贴于胆囊管的开口处, 完善腹壁至胆囊开口的纵向支撑, 采用胆道镜经由胆囊管胆总管探查取石, 获得满意效果后插入胆道镜或输尿管镜 (硬镜) 同时完成胆总管探查及取石术, 遇到较大结石、嵌顿结石及取石困难时, 常规采用球囊管扩张胆总管, 在胆道镜或输尿管镜辅助下, 利用超声波弹道碎石系统 (EMS) 进行碎石取石, 探查及取石完毕后, 再行腹腔镜下胆囊切除术, 确定无结石残留后, 留置T管于胆总管内作术后胆汁引流, 腹腔镜下用3-0可吸收缝线, 间断缝合切开的胆总管壁, 检查无胆汁外漏后, 局部术野置一胶管引流条作术后引流, 预防术后胆漏, 常规闭合腹部穿刺孔。
1.3.3 开腹组
采用传统开腹取石术。手术体位及麻醉方法同腹腔镜组, 沿右上腹肋缘下两横指作一约60~150 mm的手术切口, 逐层切开, 进入腹腔, 肝脏拉钩提拉右肋弓, 充分显露手术视野, 手术者牵拉胆囊底部及壶腹部, 常规分离胆囊三角, 1号丝线双线结扎胆囊动脉, 4号丝线缝扎、切断胆囊管, 防止胆囊结石进入胆总管内, 顺行或逆行分离胆囊, 将胆囊从胆囊床上完整剥离、取出。沿着胆囊管残端, 查找胆总管, 穿刺抽吸确定为胆总管后, 于胆囊管与胆总管交汇处无血管区切开胆总管, 长约15~25 mm, 先用开腹用的取石钳盲探取石, 尽可能的取净, 余下不能取出的结石, 经置入的胆道镜, 采用冲洗、推压、或篮网、取石钳的方式将结石取净, 必要时还可以经碎石的方式取石。冲洗和探查胆总管下段, 直到发现胆总管开口通畅为止。胆总管内留置T管, 3-0可吸收缝线缝合胆总管, T管由腹壁引出体外作术后胆汁引流。
1.4 观察指标
(1) 比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数及术后总住院天数; (2) 比较两组患者术后并发症 (术后出血、术后感染、术后胆漏、术后结石残留率) 情况。
1.5 统计学处理
数据处理采用SPSS 17.0统计学软件, 计数资料采用百分率表示, 比较采用χ2检验, 计量资料符合正态分布采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术及术后相关指标比较
腹腔镜组患者手术时间显著长于开腹组 (P<0.001) ;腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于传统组 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组术后并发症比较
两组患者的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜组患者术后感染率显著低于传统组 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
胆道结石是引发胆道感染的最为常见原因, 国外的一项研究发现, 由于结石引发的急性胆管炎比例高达48%, 超过90%以上的胆道感染是由于胆道阻塞程度增加, 胆道内压增高, 胆道结石嵌顿, 胆管扩张, 血供减少, 组织坏死, 细菌在胆汁中繁殖所引发的[5]。另外, 经内镜逆行胰胆管造影及其他手术引发的胆总管扩张、胆管炎亦可引发胆道梗阻形成[6,7]。老年胆道结石合并胆道感染的患者具有以下特点: (1) 病情变化快:老年患者由于机体免疫功能较差, 合并多种基础性疾病, 胆道感染发病隐匿, 起病急骤, 进展十分迅速、凶险, 短期内可出现严重的病情变化, 且由于早期无特异性症状, 易形成先兆性急性重型胆道感染或急性重症感染。 (2) 误诊及漏诊率高:老年人的基础疾病、胆道感染无特异性症状, 即使存在急性重症感染亦无明显的体征, 容易引发临床的漏诊及误诊。 (3) 危险度高:老年患者由于Oddi括约肌松弛, 细菌感染后易逆行进入胆道, 胆道净化能力下降, 易引发逆行性胆道感染, 且细菌还可由毛细血管及淋巴系统进入全身循环, 引发严重的脓毒血症, 出现感染性休克甚至多器官功能衰竭 (MODS) 。 (4) 手术时机把控难:报道显示我国老年人多数伴有一种或多种慢性基础疾病[8,9]。基础疾病一定程度上增加了手术的危险度, 部分患者明确诊断入院后, 并不具备手术时机, 需要先通过内科的保守性治疗, 控制感染症状、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等, 待病情稳定、机体机能明显改善、符合相关手术指征、无手术禁忌证后, 才进行手术治疗。
例 (%)
本研究中首先按照老年胆道结石合并感染的分型标准, 明确感染的临床分型诊断, 并依据此作为治疗策略及手术时机的把控。对于胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗, 对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎, 经内科保守治疗好转后, 再行手术治疗。若经内科保守治疗24 h内无好转或恶化的患者应果断采用手术治疗, 最大限度地减少胆道感染的病死率。本研究回顾性分析了本院分别采用LC+LCBD手术及传统的开腹取石术治疗老年胆道结石合并感染患者后发现, 腹腔镜组患者术后手术时间显著长于开腹组 (P<0.001) ;腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用量、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于开腹组 (P<0.05) , 表明腹腔镜下胆总管切开探查取石术治疗老年胆道结石合并感染患者, 具有术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势。本研究中腹腔镜组患者的手术时间要显著长于开腹组, 这与腹腔镜手术的腹腔镜设备操作孔建立、CO2气腹建立、术中手术视野相对狭窄、术野难暴露、以及微创手术操作技巧是否纯熟有关。LCBD手术与传统的开腹手术比较, 采用四孔法建立腹腔镜操作孔, 手术创伤相对较小, 出血量相对要低, 开腹手术于右上腹作一10~15 cm切口, 组织创伤较大, 出血量相对更高。另外腹腔镜手术组患者腹内各脏器不如开腹手术暴露, 有效地减少了手套、纱布、外界空气及手术器械的刺激, 因而有更快的术后胃肠道功能恢复[10,11,12]。传统的开腹取石术, 由于需在右上腹部作一长约10~15 cm的切口, 手术创伤相对较大, 术后患者疼痛较为明显, 术后患者由于疼痛, 一方面增加了疼痛药物使用比例, 另外还延长了下地活动时间, 因而术后恢复相对缓慢。
老年胆道结石 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月-2014年6月我院普外科就诊的老年胆结石患者212例, 随机分为试验组和对照组各106例。试验组男56例, 女50例;年龄60~83 (65.5±1.6) 岁。对照组男54例, 女52例;年龄60~83 (65.6±1.5) 岁。2组患者性别、年龄一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准
(1) 完善肝胆超声、腹部CT等影像学检查和血清学检验, 结合患者临床表现确诊为胆结石患者; (2) 老年胆结石患者, 年龄≥60周岁, 且为初次发病患者, 剔除慢性反复性胆囊结石患者; (3) 患者基础条件均可耐受手术治疗, 对治疗药物无过敏或耐受病史; (4) 患者及家属了解手术和治疗风险, 愿意配合研究。
1.3 排除标准
(1) 患者存在胆道结石、胆囊或胆道炎、肝硬化、肝癌等肝胆系统疾病; (2) 患者存在腹腔炎性反应、肠道溃疡或恶性肿瘤等疾病可对血清相关待测因子产生干扰; (3) 患者存在心功能不全、肺功能障碍、肾功能不全或神经系统异常等疾病。
1.4 方法
详细记录患者个人信息和既往健康资料以建立个人健康档案, 完善肝胆超声检查、全腹CT和腹部查体, 给予营养支持治疗、全身基础条件评估和护理指导。试验组采用经胆道镜取石术, 经气道插管全身麻醉, 常规腹腔镜手术开腹并充入CO2至腹内压12mm Hg建立气腹。于剑突下方切口引入腹腔镜, 辨别胆囊、胆道、胆囊动脉等解剖结构, 观察胆囊生理状态后于胆道处置入胆道镜延伸至胆囊, 直视下取出胆囊结石。术中严密观察患者生命指征, 术后给予营养支持、抗生素和重症护理[3]。对照组选择包括消炎利胆片口服在内的药物治疗。给予头孢西丁抗感染治疗, 即注射用头孢西丁钠 (海口市制药厂有限公司生产) 4.0g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注, 每天1次;然后给予消炎利胆片 (广州莱泰制药有限公司生产) 6片口服, 每天1次, 连续服用1个月[4]。
1.5 观察指标
分别于治疗前后抽取2组患者晨起空腹静脉血2ml, 采用酶联免疫吸附试验检测血清Ins、C-P及HA水平, 观察2组患者治疗效果。
1.6 疗效评定标准
显效:治疗后血清Ins和HA水平恢复正常, C-P无明显变化, 胆结石症状有效缓解, 胆囊疼痛、黄疸消失, 无明显不良反应;缓解:治疗后血清Ins和HA水平趋于正常, C-P水平无明显变化, 有效控制胆结石病情, 胆囊疼痛和黄疸症状趋好, 无严重不良反应;无效:治疗后血清Ins、C-P和HA水平持续紊乱、居高不下, 胆结石症状持续存在甚至加重, 胆囊疼痛和黄疸加重, 伴随胆道出血、感染等严重并发症[5]。总有效率= (显效+缓解) /总例数×100%。
1.7 统计学方法
应用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 Ins、C-P及HA水平
治疗前2组患者血清Ins、C-P和HA水平相近, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。治疗后2组患者Ins和HA水平均显著低于治疗前, 且试验组降低幅度大于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。但2组患者治疗后C-P水平, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05
2.2 治疗效果
试验组的总有效率为96.23%高于对照组的82.08%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
3 讨论
随着我国人民生活条件的改善和人口老龄化的日益严峻, 老年胆囊结石的发病率逐年增高, 并成为威胁我国中老年人生活健康的重要疾病之一[6]。由于老年人特殊的生理学特点, 基础条件差, 手术要求和风险高, 手术治疗和药物非手术治疗作为常规治疗方案, 孰优孰劣缺乏科学论断[7]。
本文通过Ins、C-P和HA血清水平检测评估胆囊结石对肝功能的影响。Ins和C-P均由胰岛β细胞合成分泌, HA作为体内各组织间质细胞合成大分子多糖, 广泛存在于细胞外基质[8]。Ins和HA主要经肝脏降解, 由于肝脏代谢功能异常, 导致其血清分子水平居高不下。而C-P主要经肾脏代谢, 故其水平无影响, 用于证实Ins和HA水平的真实性, 与本文结果相符, 证实手术治疗具有良好的治疗效果[9]。
药物非手术治疗采用纯中药复方制剂消炎利胆片, 通过消炎利胆、清热解毒作用, 联合抗生素控制和预防胆道和胆囊感染治疗胆囊炎、胆结石。但药物治疗溶石作用缓慢, 治疗不及时反而加重病情, 导致感染扩散。经胆道镜取石术手术创伤小, 手术适证广, 风险小具有疗效显著、预后迅速的优点。符合手术治疗适应证的老年患者应鼓励经胆道镜手术治疗。总之, 经胆道镜取石术治疗老年肝胆结石患者可显著降低血清Ins和HA水平, 对C-P水平无影响, 较药物治疗具有更好的治疗效果。
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老年胆道结石 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取本院2012年3月至2014年3月采用胆道镜治疗胆道残余结石的患者50例, 所有患者均经T管造影证实为胆道残余结石。本组患者男32例, 女18例, 年龄24~69岁, 平均年龄 (46±5) 岁。所有患者中, 24例肝内胆管结石, 15例肝总管结石, 11例单纯胆总管结石。结石最大直径1.6~2.0 cm。
1.2 方法
1.2.1 操作方法:
选用胆道镜取石的患者, 其胆道术后均带有T形管, 且经均胆道造影或胆道镜检查证实有残余结石, 未发现急性胆道感染和出血, 术后时间均为6周以上。手术时患者平卧位, 拔除T形引流管后, 手术医师沿窦道在直视下将胆道镜的尖端缓缓的送入到腹壁瘘口后。镜下确认结石位置, 取石篮从器械孔插入, 取石时推出取石篮使其取石网张开, 用取石网进行取石, 当看到结石进入取石网内时, 立即将取石网收紧, 同时轻轻的拔出胆道镜, 将结石顺利取出。
1.2.2 护理方法。
术前护理:进行术前准备, 对需要物品 (冲洗液、各种规格T管、药物等) 进行准备, 使手术严格无菌技术操作;对患者开展心理护理, 主要包括疾病与手术的讲解、成功手术案例的宣讲等, 以缓解患者心理压力, 减轻其心理负担, 使其能够积极配合手术;术前进行造影探查, 对结石大小、数量及部位等情况进行确认;对T管进行护理, 确保其通畅、牢固;进行术前饮食护理, 以防患者术中呕吐, 要求患者饮食清淡;为缓解患者术中疼痛, 便于取石, 对患者术前适当应用哌替啶及阿托品进行肌内注射。术后护理:妥善安置患者, 进行心理护理, 告知患者手术顺利完成, 缓解患者紧张、恐惧等不良情绪。T管护理:对引流T管进行妥善固定, 防止引流T管受压、扭曲、脱落等现象发生, 确保其通畅, 对引流液的颜色、性质等进行实时和仔细的观察, 并进行准确记录。每天及时更换引流袋, 发现异常及时向医师报告。术后并发症护理: (1) 针对T管瘘道穿孔, 术中术后对患者腹部情况进行密切观察, 注意引流物的性状及患者的主诉, 一旦发现相关异常, 立即进行剖腹探查。 (2) 针对胆道出血, 手术过程应在镜下直视进行, 为避免损伤胆管血管, 从而引起胆道的出血, 操作时要轻柔, 术后对患者相关情况 (腹部伤口敷料、生命体征变化及T管引流物的性状和量等) 进行严密观察, 若有出血, 根据出血量采取适当的措施 (如输血、止血等) 。 (3) 针对术后发热, 实时观察患者体温情况, 保持T管引流通畅, 从而防止感染, 使患者体温恢复正常;必要时使用抗生素进行对症治疗, 处理因操作过程中污染导致的感染而引起的发热。 (4) 针对恶心、呕吐及上腹部的不适, 一般考虑为进行取石过程中由于冲洗过快、过多而导致的, 可以对冲洗速度进行减慢来预防该种并发症的发生;发生此种并发症时, 除减慢冲洗速度外, 也应指导患者正常卧床休息, 控制饮食, 必要时可根据医嘱给予用药治疗。 (5) 针对导管滑脱, 对引流导管进行妥善固定, 必要时进行缝合固定;如若T管脱落, 应在及时发现时, 及时进行重新放置, 以免因为间隔时间太长而导致瘘管闭塞, 从而使T管进行重新放入时操作困难。此外, 患者出院也应进行一定护理, 主要包括饮食护理 (低脂食物, 忌油腻、油炸食品) 、T管的监护 (定期进行门诊随访) 等。
2 结果
胆道镜治疗胆道残余结石, 术后并发症情况为T管瘘管穿孔3例, 胆道出血7例, 术后发热11例, 导管脱出3例。取石1次者38例, 取石2次及以上者12例 (其中1例取石多次未取净结石, 其余成功) 。取石后经胆道镜证实49例结石全部取净 (98%) , 1例患者因T管脱落, 胆管开口狭窄而取石失败。结果证实对残余结石进行2次及以上取石能明显提高取净率。见表1。
3 讨论
在采用胆道镜对残余结石患者进行治疗的过程中, T管护理和心理护理是治疗过程中的关键[3]。残余结石患者均经历过手术创伤, 所以应重视其心理护理, 耐心的对患者进行讲解和说明, 排除其心理隐患, 建立患者对手术成功的信心, 以便更好的配合手术[4]。取石过程中T管的护理也相当的重要, 患者在进行翻身等正常身体活动时很可能会因为无意牵拉T管, 而导致T管滑脱, 从而引起非常严重后果[5]。
本研究中, 术后并发症发生情况为T管瘘管穿孔3例, 胆道出血7例, 术后发热11例, 导管脱出3例。由于手术操作的复杂性, 手术过程中往往会导致一些手术创伤, 从而引起一些并发症, 也有一些并发症是因为患者的疏忽和护理的不到位所引起的。对于这些可避免发生的并发症, 应从根本上防范。通过对患者进行术后并发症的及时护理, 可以使再次取石等操作更顺利的进行, 有利于减轻患者痛苦, 减少取石次数和手术时间。
本组患者取石1次者38例, 取石2次及以上者12例 (其中1例取石多次未取净结石, 其余成功) 。取石后经胆道镜证实49例结石全部取净 (98%) , 1例患者因T管脱落, 胆管开口狭窄而取石失败。结果证实对残余结石进行2次及以上取石能明显提高取净率。尽管再次取石能够提高取净率, 但在临床过中, 应对手术全程做好临床护理, 良好的配合手术, 尽量使手术一次取净结石, 从而减少患者痛苦, 使大量胆道术后有残余结石的患者免于再次手术。
综上所述, 对胆道残余结石患者进行胆道镜治疗时实施临床护理, 更安全可靠, 能够减轻患者治疗过程的痛苦, 减少患者术后并发症的发生, 值得在临床上大力推广应用。
摘要：目的 对胆道镜治疗胆道残余结石的临床护理体会进行探讨与总结, 为临床提供参考。方法 选取本院2012年3月至2014年3月采用胆道镜治疗胆道残余结石的患者50例, 对其临床护理经验进行总结和分析。结果 患者术后T管瘘管穿孔3例, 胆道出血7例, 术后发热11例, 导管脱出3例。取石1次者38例, 取石2次及以上者12例 (其中1例取石多次未取净结石, 其余成功) 。取石后经胆道镜证实49例结石全部取净 (98%) , 1例经多次取石未取净结石。结论 对胆道残余结石患者进行胆道镜治疗时实施临床护理, 更安全可靠, 能够减轻患者治疗过程的痛苦, 减少患者术后并发症的发生, 值得在临床上大力推广应用。
关键词：胆道镜,胆道,残余结石,护理
参考文献
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老年胆道结石 篇9
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆管结石；护理
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0272-02
胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，主要是指肝内外胆管内有结石生成[1]。女性胆结石患者居多，主要是因为女性身体中雌激素水平高，会对肝内葡萄糖醛酸胆红素形成造成一定影响，会让非结合胆红素增多，雌激素会阻碍胆囊排空，造成胆汁淤积，容易形成结石。胆管结石主要特点为发病率高、溶石困难、排石不畅等。本文重点探讨了胆道镜联用腹腔镜治疗胆管结石的护理措施，现总结分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年5月至2014年4月收治的使用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者50例，其中男15例，女35例，年龄32～75岁，平均年龄51.9岁。患者均行CT与B超诊断被确诊为胆管结石。
1.2护理方法
（1）术前护理：术前应观察患者是否有腹痛、寒战、体温偏高等现象，同时应该观察患者是否有体温过高、脉搏跳动变快、血压降低等临床表现，护理人员应配合医生做好预防感染的工作，患者要注意卧床静养、减少下床活动。与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况[2]。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）术前准备：向患者介绍术前锻炼内容，引导患者在病床上使用便器大小便，进行有效的咳嗽与咳痰。术野皮肤备皮与手术前十二个小时禁止食用食物、手术前四个小时禁止饮水；手术前一天晚上使用肥皂水进行一次灌肠，手术当天早上留置胃管与尿管，防止伤害膀胱利于暴露手术视野与手术中监测，保障患者术中安全，防止术后并发症；（4）术后护理：①卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒；②生命体征监测及病情观察：病人返回病房后麻醉未醒时予往枕平卧，头偏向一例至麻醉相对清醒。腹腔镜肝叶切除术后易引起出血，密切观察生命体征，嘱绝对卧床休息，同时观察引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色；防治其它并发症，肝内胆管结石患者术后早期床上活动，视病情离床活动，防止发生如肺部感染、粘连性肠梗阻等。（5）康复期护理：饮食指导，加强营养，避免油腻食物，术后要控制动物油、肥肉等油腻食物摄入；要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等[3]，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。除此之外还要注意饮食规律，养成良好的生活习惯，才能配合饮食合理的进行调整。（6）恢复期护理：注意休息，劳逸结合。3～6个月不宜提重物或执行粗重的工作，一般休息时间为45d左右。通过以上各种护理措施，使病员术后恢复良好，发挥出最佳生理效应，满意出院。
2.结果
全部患者均使用腹腔镜指导下将胆总管切开，使用胆道镜探查取石，手术时间为90～210分钟，手术中出血量为3～109mL，有10例患者未放置T型引流管，其中有7例患者未出现明显腹部体征与不适感，有3例患者术后有胆汁流出，均于7天内停止流出。40例患者均放置T型引流管，均无发生胆汁流出现象，没有严重术后并发症发生。
3.讨论
治疗胆总管结石手术非常重要，但是胆总管结石术后护理更是不可轻视。胆总管结石患者手术后应取枕平卧大约六个小时，禁止摄入食物一天至两天，禁食时间里应保持口腔清洁，按照患者病情恢复程度，由进食流质食物转变为普食。定期更换引流袋，同时严格执行无菌技术操作。保持引流畅通无阻，防止 T管扭曲、受压和滑脱，避免胆汁引流受阻、膽管内压力上升从而引起胆汁渗漏和腹腔内感染[4]。胆总管结石患者术后饮食应该多进食一些高营养、清淡、不油腻、容易消化的食物，多进食一些高热量、富含维生素的新鲜蔬菜、水果与豆制品等，维持机体能量消耗与营养支持。除此之外，胆总管结石患者应该多饮水、多进食一些米汤与豆浆等，有利于胆汁粘度变稀疏，有助于胆汁的分泌与排泄。合理的饮食护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。总之，胆总管结石术后饮食少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆总管结石术后护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。当患者病情稳定好转后，可以让患者使用斜卧位，这样有助于引流与防止腹腔内渗液淤积引发感染，患者采取平卧位的时候，引流管的远端不能高于腋中线，坐位或站立或走路时不能高于腹部手术切口，避免引流液或胆汁逆流继而造成感染[5]。
胆管结石主要临床表现：（1）发热：在结石阻塞的基础上，再合并细菌感染时，患者会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，一般体温会在39℃以上。（2）黄疸：患者在感到腹痛后的第二天的时候，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。它们也都是因胆石阻塞胆管所引起。胆结石所引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。故此，胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中，黄疸会时浅时深，肿瘤阻塞所致的黄疸常常较深，且呈进行性加深。（3）上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起的，疼痛一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈，伴有恶心和呕吐，头晕乏力。
综上所述，通过采用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者的临床治疗效果显著，做好术前准备工作与心理护理，术中熟练配合，术后增强护理是确保手术成功的关键，同时有利于预防和减少术后并发症。
参考文献
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老年胆道结石 篇10
1资料与方法
1.1 一般资料
本院2001年6月—2011年6月收治356例胆石症患者, 术前均经超声、计算机断层扫描 (CT) 检查诊断为胆管结石。其中男232例, 女124例。年龄22～76岁, 平均年龄49岁。本文按手术方式不同分传统手术组与结合纤维胆道镜组两组。其中传统手术组 (以下简称传统) 112例, 结合纤维胆道镜组 (以下简称胆道镜组) 244例, 以传统手术的病例作为对照。
1.2 方法
胆道镜组按常规方法行胆总管探查, 用器械尽可能取出肝内外胆管结石, 经胆总管探查切口置入胆道镜, 按顺序依次向胆总管上段、肝门部、左右肝管开口、左右二级胆管甚至三级胆管进行探查。再向下探查胆总管下段、壶腹部、十二指肠乳头情况。仔细检查各级胆管管腔有无结石、扩张或狭窄, 黏膜表面有无充血、糜烂、出血及赘生物, 如有结石则用取石网篮取石;可疑病变术中通过胆道镜用活检钳夹取部分组织送病理;并根据患者实际情况行狭窄胆管切开成形、肝表面切开取石、肝叶切除、引流等不同术式。传统组按常规行胆总管切开后, 用传统器械探查并取石, 依据术中探查情况, 行肝胆管切开取石或肝叶切除、肝表面切开取石。胆总管切口均用0-4可吸收线间断缝合, 置T管引流。术后4～6周行T管造影和超声检查, 发现残石应用胆道镜经T管窦道检查取石或行ERCP及EST等。
2结果
肝内胆管结石145例, 其中肝内胆管结石局限于左肝叶者79例, 局限于右肝叶者45例, 左右肝叶都有结石的为21例, 术中发现合并有胆总管结石者共8例, 合并胆总管或左右肝管狭窄及肝左外叶萎缩者46例, 术后病理证实壶腹癌4例;单纯胆总管结石211例。
本文将患者出院时症状、体征情况分为优良差三组数据进行比较, 纤胆镜组与肝切除组无显著性差异 (P>0.05) 。见表1。
术后随访1年, 行腹部超声检查, 术后残石发生率比较, 纤胆镜组术后与传统组比较明显下降, 有高度显著性 (P<0.01) 。见表2。
3讨论
综合传统手术中取石方式, 其有盲目性, 且仅限于肝胆管以及接近肝管的左右二级胆管的结石。对于远端二级胆管及以上胆管结石, 无法进行取出。这就造成术后残石发生率高, 可高达6%～93%[1] (本组病例达98例) , 远达不到彻底清除结石的目的。术后胆道残余结石的治疗仍以手术为主, 这样不仅会给患者带来痛苦, 而且手术难度及危险性增加, 并发症多, 死亡率可达5%～20%, 结石同样有机会残留。经胆道镜取石在直视下进行, 可直接观察结石的大小、部位, 引导其他器械取石或直接套取, 安全、可靠、简单易行。对于Ⅰ～Ⅱ级胆管结石, 可于胆道镜引导下用钳夹取石。Ⅲ及部分Ⅳ级肝内胆管结石, 可应用取石网篮取石, 或鼠齿钳采取局部啃咬方法破碎结石后取出。文献报道术中胆道镜的应用可使残石率降至6.25% (本组病例为14例) , 术后经T管窦道取净率在82%～99%, 疗效满意。此外胆道镜还用于胆道疾病的诊断、胆道狭窄的治疗等。
应用纤维胆道镜取石的治疗的体会: (1) 肝内胆管残余结石, 多位于Ⅱ、Ⅲ级胆管, 取石难度大是取石失败和术后残石的主要原因。存有结石的胆管内多有絮状物漂浮, 呈现彗尾征。除去絮状物, 显露结石后用取石网套取结石, 嵌顿于胆管的结石篮网难以从结石旁通过或张开者, 可鼠齿钳采取局部啃咬方法破碎结石后取出, 不能夹碎者行凿孔术, 使胆汁和冲洗液进入裂孔, 结石软化、松动或裂开后再行取石。也有应用胆道镜下液电碎石治疗[2]、联合钬激光治疗[3]以及胆道镜下气压弹道冲击碎石等技术的应用使得肝内结石常能取尽。 (2) 应用胆道镜需注意:①冲洗液滴速要适宜。滴速过快, 可使胆管内压力过高, 造成胆血返流, 可出现一过性菌血症, 本组有7例患者出现术后发热。冲洗液中加入庆大霉素有一定的预防和治疗作用。②胆道镜取石治疗要持续均匀用力, 忌用暴力牵引, 以防胆道撕裂、窦道破裂及胆道出血。木后取石多在术后6周开始, 每次取石时间1h为宜, 时间过长, 反复刺激使窦道挛缩, 可增加取石和术后置管难度。③估计术后残石需经胆道镜取石者, 术中应置放粗一些的T管, 并将长臂拉直, 造成一个术后粗而短直的窦道, 有利于胆道镜取石。④存在胆道感染者术后保持T管引流通畅, 尽量缩短操作时间, 避免造成胆道内压力增高。
总之, 纤维胆道镜取石具有操作简便、用时短、损伤轻、患者痛苦小、可以避免再次或多次胆道手术的优点, 随着碎石技术的应用, 明显提高了残留结石的取净率及取石效率, 是治疗胆道结石的理想方法。合理的手术方式与熟练的胆道内镜技术有机结合, 将进一步提高胆石症的治疗效果。
摘要：目的:探讨胆道镜治疗胆管结石的应用价值。方法:自2001年6月—2011年6月收治356例胆石症患者分传统手术组与结合纤维胆道镜组两组进行比较。结果:纤维胆道镜组与传统手术组在术后恢复情况无明显差异, 但在术后残石发生率存在显著差异, 纤维胆道镜明显优于传统手术组。结论:纤维胆道镜是治疗胆道结石的理想方法。
关键词：胆道结石,纤维胆道镜
参考文献
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