胆道造影术

胆道造影术（共7篇）

胆道造影术 篇1

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已成为治疗胆囊良性疾病的首选, 与开腹手术相比具有创伤小, 痛苦少, 恢复快的优点。但LC手术需要借助器械操作, 缺乏开腹手术所具有的直觉和感觉[1], 客观上增加了术中胆道损伤, 胆总管结石残留等并发症的发生。而术中选择性胆道造影 (SIOC) 是降低并发症发生的较为有效的方法。江苏大学附属昆山市第一人民医院自2010年5月至2011年5月, 应用改良后静脉输液针作为造影导管行胆道造影, 方法简便、易行、经济、操作安全, 拓宽了手术适应证, 取得了良好的效果, 值得临床推广使用, 现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月至2011年5月, 行LC手术160例, 选择性实施IOC术42例, 男20例, 女22例, 年龄24～78岁, 平均51岁。依据病史, B超提示均为慢性胆囊结石、胆囊炎。其中, 曾有胆源性胰腺炎8例;有过黄疸病史12例;胆囊内多发小结石18例。胆总管直径6mm以上6例;术前肝功能提示AKP、ACP、AST、y-GT等升高15例。

1.2 应用方法

1.2.1 静脉输液针的改良

LC手术时, 术者决定行IOC, 巡回护士供给无菌7号静脉输液针及一次性潘氏引流管。器械护士将输液针的针头斜面剪去, 使锋利的针尖部呈平面形;单翼针柄留下约0.3cm, 余剪去, 往输液管内注入生理盐水证实通畅后, 将输液管注满生理盐水, 取潘氏引流管冲洗管的硅胶塞塞住输液管的末端 (防止管内生理盐水流出) , 检查管内无气泡。

1.2.2 手术操作配合

患者在全身麻醉下行LC, 采用四孔腹腔镜手术法, 在腔镜下游离胆囊颈管, 于胆囊壶腹与胆囊管交界处钛夹夹闭胆囊管, 在其下方约0.3cm处剪开约2mm小口, 即有胆汁溢出。器械护士递上由输液针改良制成的造影管, 经剑突下Trocar置入腹腔, 用操作钳夹住单翼针柄经剪开的小口插入胆囊管约2.0cm后, 于小口下方0.3cm处用钛夹将插入的输液针连同胆囊管钳夹固定, 注意用力适中。输液针导管自剑突下Trocar拉出, 取掉硅胶塞, 接注射器回抽, 见有胆汁则表明置管成功, 观察无渗漏, 导管内缓慢注入浓度为30%欧乃派克造影剂 (1∶1稀释) , 患者恢复平卧位再取头低足高右倾20°卧位, 升高手术台, 推入C型臂X摄片机作连续动态观察。造影完毕, 器械护士及时收回造影管、硅胶塞, 严格查对清点, 防止异物遗留。

2 结果

术中胆道造影均获成功。本组病例中有7例有阳性发现, 阳性率约为17%。其中, 胆管结石6例在腹腔镜下行胆总管切开取石+“T”管引流术, 1例胆道损伤, 中转开腹行修补加T”管引流术。愈后良好, 均为一次性手术。

3 讨论

3.1 术中胆道造影的临床意义

据文献报道[2], 胆囊结石术后胆道残余结石的发生率为10%～30%[2], 术前B超对胆道结石的准确率为80%, 而术中经胆囊管胆道造影的成功率为90%～94%[3], 又由于腔镜手术缺乏对胆总管的精细触摸, 如不适当处理, 将会导致术后残留胆总管结石, 胆囊切除术后综合症等, 既影响患者康复, 也给继续处理增加难度, 并使患者医疗费用增加, 甚至导致医患纠纷, 故选择性行IOC就显得尤为重要。IOC能够清晰显示肝内外胆道的走行及相互关系, 及时掌握肝胆系统的解剖变异情况[4], 术中能有效避免胆管损伤, 如果有胆管损伤, 则通过术中IOC能够早期发现, 及早采取补救措施, 避免再次手术。

3.2 术中胆道造影方式的比较

3.2.1 LC手术有专用胆道造影固定钳进行插管造影[5], 但由于操作时

位置固定, 插管常不能顺应胆囊管的方向、角度, 使插管困难而失败;而且专用造影钳价格昂贵, 普及使用有难度。

3.2.2 徐家朴[6]等报道用输尿管导管, 作为造影管插入造影;

何则民[7]报道应用硬膜外导管作用造影管。但此两种导管长度长, 有弹性, 且质地较软, 实际操作时较繁琐, 耗时费力, 延长了手术时间;柔软的导管插入切口时, 调整导管方向及控制插管深度困难, 如果导管前端抵住胆囊管螺旋瓣则无法深插管, 强行插有穿透和损伤胆囊管的危险;插入夹闭固定时过松则导管易脱出, 过紧则使导管闭合无法注入造影剂。

3.2.3 应用改良后的静脉输液针作为造影导管:

(1) 长度适中, 可直接通过Trocar置入腹腔内, 术者操作时可夹持留下的单翼针柄, 随意转变方向顺应胆囊管走行, 插管成功率高。 (2) 针头为金属材质, 使插入的难度系数减少, 且不易被夹闭;针尖斜面剪去则规避了穿透和损伤胆囊壁的危险。 (3) 输液管为透明硅胶管, 则回抽时术者马上能辨别是否是胆汁, 及早确定插管是否成功, 缩短了手术时间, 降低了操作难度。 (4) 输液针为一次性用物, 避免了院内感染的危害因素, 具有较高的安全性。 (5) 取材方便, 操作简便, 效果满意。

4 体会

手术的成功开展有赖于手术团队的默契配合, 而手术器械及用物的可操作性是取得手术成功的要素之一。我们应用改良后的静脉输液针作为造影导管有效提高了腹腔镜下胆道造影的成功率, 拓宽了腹腔镜手术的适应证, 体现了“以患者为中心”的优质服务理念, 值得在临床推广使用。

摘要：目的 探讨改良后的静脉输液针作为造影导管在胆道造影术中的应用价值。方法 在42例腹腔镜下胆道造影术中使用改良后的静脉输液针作为造影管行胆道造影。结果 42例胆道造影均获成功, 成功率100%。结论 应用改良静脉输液针作为造影导管行胆道造影提高了手术成功率, 拓宽了手术适应证, 降低患者的经济负担, 值得临床推广使用。

关键词：改良输液针,术中胆道造影,造影导管,应用

参考文献

[1]李振华.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].实用临床医药杂志, 2010, 14 (15) :161.

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[4]卢朝德, 蔡邢峰, 朱晓彬.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用[J].交通医学, 2008, 22 (3) :292-293.

[5]陈圳如.腹腔镜外科理论与实践[M].昆明:云南科技出版社, 1995:331-346.

[6]徐家彬, 何彩艳, 张志勇, 等.输尿管导管术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会[J].肝胆外科杂志, 2009, 17 (1) :55-56.

[7]何泽民.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值[J].海南医学院学报, 2007, 13 (6) :571-572.

胆道造影术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例胆道疾病患者, 男16例, 女14例, 年龄21~65岁, 平均年龄 (42.69±2.34) 岁, 所有患者都用CT或MRI检查后诊断为胆道疾病, 其中8例胆囊癌、11例胆囊结石、7例胆囊炎、4例胆管癌。所有患者对此次研究知情同意。

1.2 方法

患者常规禁食后进行检查, 首先用彩超检查记录患者发生病变的部位、病变面积、病变形态、血流情况以及肝脏有无转移;检查完后患者静脉注入造影剂, 使用超声造影进行检查, 同样记录患者病变的部位、病变面积、病变形态、血流情况以及肝脏有无发生转移, 检查完后跟彩超检查结果对比。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件统计数据, 用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者用彩超检查后, 诊断6例胆囊癌、13例胆结石、5例胆囊炎、6例胆管癌。明确诊断共26例, 明确诊断率为86.67%, 误诊2例胆囊癌和2例胆囊炎。其中2例胆囊癌误诊为胆结石, 2例胆囊炎误诊为胆管癌。通过彩超检查可以看到各种胆道病变部位及病因, 例如胆囊大小及胆囊壁的变化是由胆囊炎症引发;胆管扩张、管壁厚度变化等是胆管结石引发的病变;胆管出现团块或者胆管增粗等则表明患者是胆管癌。利用超声造影检查时, 患者通过静脉注入造影剂, 根据注入造影剂后的时间, 将肝脏的显像分为动脉相, 门脉相和延迟相。根据各期相病灶内造影剂进入与退出的方式、速度的快慢、反应强度的不同对病灶作出特异性的诊断。30例患者明确诊断28例, 7例胆囊癌、12例胆囊结石、6例胆囊炎、5例胆管癌。其中1例胆囊癌误诊为胆结石, 1例胆囊炎误诊为胆管癌, 明确诊断率为93.33%。

3 讨论

彩超是利用超声波的物理特性进行诊断和治疗的一门影像学科, 彩超检查可以看到检查部位的切面图像, 可直接观察检查部位。彩超图像可以清晰地显示胆囊和胆管的结构, 因此医生可以直接通过图像查看胆道病变部位以及病变形态。此外, 彩超还可以检查血管情况, 例如通断、血流方向、血流速度等[1]。除此之外, 彩超图像还可以显示与胆管相关的各个部位及周边内脏器官。彩超对胆道病变部位的检查数据准确度相当高, 因而其在现代医学检查中的应用非常广泛。但彩超检查也有其不足之处。由于彩超检查范围和探测深度有限, 导致有些部位检查图像不清晰, 如果检查时病变过小或声阻抗差不大, 则很难引起反射, 导致难以辨认病变部位及病变形态;而且过度肥胖患者由于脂肪厚, 胃、肠、肺及骨骼难以在图像上清晰显示。超声造影检查的原理是使用造影剂后, 脏器散射回声增强, 利用高强回声造影成图达到高分辨力、高敏感性和高特异性的效果。超声造影根据造影剂使用后发出声波的不同分为造影谐波成像、间歇式超声造像、造影剂爆破成像、受激声波发射成像、能力对比谐波成像、低机械指数成像以及反脉冲谐波成像[2]。

本次研究表明, 与常规超声检查相比, 超声造影显示肝脏实质和病灶血管构架及组织灌注状况时有动态性、实时性、连续性的优势。本次研究中超声造影检查30例患者明确诊断28例, 7例胆囊癌、12例胆囊结石、6例胆囊炎、5例胆管癌。其中1例胆囊癌误诊为胆结石, 1例胆囊炎误诊为胆管癌, 明确诊断率为93.33%, 明显高于彩超检查准确率的86.67%。而且与增强CT检查相比, 超声造影检查的造影剂是血池内造影剂, 不进入组织间隙, 能更加准确精细地显示病灶微血管灌注全过程。更重要的是, 与其他方法相比, 超声造影检查安全性高, 患者花费小。

综上所述, 超声造影诊断胆道疾病, 准确率高, 诊断效能好, 值得临床推广使用。

参考文献

[1]周静, 张煜, 罗志建, 等.超声造影诊断肝外胆道梗阻性病变应用研究[J].中国超声医学杂志, 2014, 30 (12) :1102-1103.

胆道造影术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共60例, 男27例, 女33例, 年龄8～82岁, 平均?岁;均有反复胆绞痛病史, 黄疸42例, 术前B超、CT检查提示胆囊结石并胆总管结石, 胆总管扩张明显, 直径为0.9～2.0cm, 胆管内结石为单发或多发, 术前合并急性胆管炎4例, 合并胆囊积液7例, 曾行胆管支架引流1例, 术后6个月腹痛, 黄疸。

1.2 治疗方法

本组腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石、胆总管扩张, 术中常规做胆道造影, 胆总管未作切开探查8例, 胆总管放置T管引流48例, 胆总管一期缝合4例。放置T管者术后2周行T管造影后夹管, 术后3个月拔T管。胆总管一期缝合者, 全部病例术后3～6个月均复查肝功能和B超检查。采用全麻、四孔法行腹腔镜胆囊切除, 术中游离胆囊管后远端夹闭, 近端切开, 置入造影管造影, 显示整个胆道, 8例造影胆总管轻度扩张, 但无结石, 2例显示胆囊管开口于右肝管, 然后依据造影情况作相应处理, 胆总管扩张无结石仅常规切除胆囊, 余病例切除胆囊后, 准确切开胆总管, 用电钩纵行切开胆总管前壁1.0～1.5cm。首先钳取胆总管切口附近结石, 再用胃管冲洗胆管, 部分结石可冲出, P20奥林巴斯胆道镜, 经剑突下戳孔进镜观察胆总管近、远端管腔及肝总管、左右肝管开口处, 以专用取石网篮取净结石, 并以胆道镜身扩张胆总管下端至胆道镜头端进入十二指肠腔。确认胆道内无结石后置入20号以上T型管, 胆总管用5/0可吸收无创线一层缝合, 于小网膜孔处放置腹腔引流管, 与T管分别经右肋缘下切口引出体外。本组中4例因胆总管内结石少, 胆管炎症轻, 乳头无水肿, 未置T型管而直接缝合胆总管壁。

2 结果

本组60例患者均以微创外科方法完成手术。术后疼痛轻微, 1～2天胃肠功能恢复, 术后T型管胆汁引流量每日约300～800mL, 腹腔引流管术后1～3天内有混有胆汁的渗液引出, 量约20～150mL, 于手术后2～4天拔除, 24h以上无胆汁性腹水引出即可拔除。T管放置时间为3个月, 3例经T管造影证实残余结石作胆道镜取石, 住院天数6～12天, 平均住院9天。本组病例无胆道损伤等并发症发生, 并避免了不必要的胆总管切开探查。

3 讨论

腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查术只需掌握腹腔镜技术, 对胆总管结石的大小则不受限制。临床实践结果表明:在设备条件具备的情况下, 腹腔镜结合胆道镜胆囊切除、胆总管探查取石术与开腹的传统胆囊切除、胆总管探查取石术比较, 其手术适应证、术前准备、术后处理相似, 但腹腔镜手术具有损伤小、痛苦轻恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点, 具有广泛的临床应用前景。

在基层医院病人无条件常规做MRCP, 据术前B超及CT检查胆总管扩张, 有探查指针, 但部分病人探查阴性, 或仅为泥沙结石, 冲洗即可。我科在作胆总管探查前常规胆道造影, 操作简单, 并可通过造影管吸引冲洗, 可将泥沙结石冲洗吸引出去, 以及不必要的胆总管切开探查, 避免了术后T管引流的不便。

胆总管探查取石术中关键的一步是显露、确认胆总管的位置。笔者在切除胆囊时暂不将胆囊管切断, 切开胆总管前常规行胆囊管近端切开, 置入造影管造影, 显示整个胆道形态, 以确认胆总管, 这是防止手术意外损伤的既简捷又有效的方法, 还保证了手术的顺利实施本组2例胆道解剖变异, 显示胆囊管开口于右肝管, 准确切开胆总管, 避免了右肝管损伤。

T管的放置是否必须尚无统一的结论, 目前一期缝合胆管壁报道较多, 笔者认为如术中经胆囊管造影发现胆总管壁无明显增厚, 壁光滑, 结石不多, 乳头舒缩好, 取石时间短, 胆总管直径明显扩张, 也可不用放置T管, 胆管壁一层缝合, 这对患者的影响更小, 更能体现微创的优势。放置T管亦有较多的好处, 可为术后胆道造影及胆道镜检查处置残留结石创造条件, 还可以减少胆瘘及胆管狭窄的发生。

总之, 胆道造影在基层医院开展的腹腔镜胆囊胆总管结石术中的应用有重要的意义,

参考文献

[1]王炳煌, 张小文, 李立春, 等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志, 2004 (2) .

[2]吴卫林, 王先法, 岳克权, 等.腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的临床价值[J].浙江临床医学, 2006 (9) .

[3]潘宏波, 王玉贤.急症腹腔镜胆囊切除术85例临床分析[J].腹腔镜外科杂志, 2006 (1) .

[4]林学勇, 蔡晓霞, 孙友刚.经胆囊管胆道造影、胆总管探查在胆囊切除术中的应用186例报道[J].海南医学, 2005 (8) .

胆道造影术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 因阻塞性黄疸接受介入治疗的56例患者, 男性32例, 女性24例, 年龄44~76岁, 平均62.7岁。黄疸病程1~16周, 平均4.9周。所有患者均有不同程度皮肤、巩膜黄染, 尿黄, 25例伴有全身瘙痒, 部分患者有白陶土样便, 腹痛、消瘦等症状。血清总胆红素 (TBIL) 为 (483.7±191.8) μmol/L, 以直接胆红素升高为主;碱性磷酸酶 (ALT) 升高者有49例, 平均 (162.7±101.3) IU/L。所有病例在术前均行B超、CT或MRI等影像学检查, 明确胆管扩张范围及梗死部位。

1.2 操作器械

一步法穿刺套装;0.035英寸超滑导丝;0.035英寸加强导丝;5F Cobra导管或H1导管;8F导管鞘或者8FGuiding导管;8.5F内外引流管;胆道支架;纤维内镜通用型活检钳。

1.3 操作技术与方法

患者术前30min常规肌注安定10mg, 平卧于造影床, 在透视下选择右腋中线肋膈角下2个肋间隙 (或剑突下入路) , 常为8~10肋间隙, 常规心电、血压监护、消毒铺巾, 用2%利多卡因5mL局部麻醉, 皮肤上作小切口, 穿刺点在肋骨上缘, 以免损伤肋间神经血管, 穿刺时叮嘱患者平静呼吸下闭气, 透视下将21G干叶针水平刺向11胸椎体右侧缘约1~2cm处, 抽出针芯, 边回抽边缓慢退针至有胆汁抽出, 注入少量非离子型对比剂证实穿入胆管内, 并确定该胆管是合适的穿刺点。穿刺成功后, 固定穿刺针引入0.018微导丝, 然后交换入三件套管, 退出三件套内芯和微导丝, 引流减压后再次造影确定肝内、外胆管扩张程度, 梗阻部位、范围及程度[2]。沿三件套外鞘向胆管内送入0.035英寸的超滑导丝至梗阻端上方或通过梗阻段至肠管内, 固定导丝退出三件套外鞘, 沿导丝送入5FCobra导管或H1导管, 导管和导丝配合下通过梗阻段直至十二指肠以远的空肠上段, 固定导管交换入加强导丝, 保留导丝退出导管, 沿加强导丝送入8F导管鞘或8F Guiding导管至梗阻段上方[3], 将鞘管头端抵紧狭窄段起始部, 经导管鞘送入活检钳并推送出外鞘, 张开活检钳在病变内前推4~10mm, 然后收紧活检钳夹取病变组织, 退出活检钳将夹取的组织块小心挑出, 放入10%甲醛溶液或无水酒精标本瓶中固定, 如此对病变区胆管重复活检2~3次, 以成功夹取2块以上病变组织块行组织学检查, 活检后顺次完成引流, 扩张或内支架置入与操作。

1.4 统计学处理

计数资料用χ2检验, 以a=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 阻塞性黄疸胆道钳夹活检组织病理学结果

56例阻塞性黄疸病人全部成功获得组织块, 技术成功率100%, 50例获得组织学诊断, 分别为胆管腺癌36例, 胆管鳞癌1例, 胰腺癌3例, 转移癌4例, 纤维结缔组织增生2例, 硬化性胆管炎1例, 胆管结石1例, 慢性胆管炎2例, 阴性结果6例。胆道钳夹活检组织病理学阳性率89.28%。

2.1 经皮经肝不同穿刺路径与胆管钳夹活检结果对比 (表1)

本组56例阻黄病人全部成功获得组织块, 钳夹组织块的技术成功率100%, 经右侧腋中线穿刺右肝管入路活检54例, 经剑突下穿刺左肝管入路活检2例, 经右侧入路活检与经左侧入路活检结果对比显示, 无显著差异 (P>0.05) , 说明钳夹活检的阳性率不受活检路径的影响, 经任何途径均可获得满意的病变活检组织块。

2.3 并发症

本组病例中1例患者出现胆道出血, 1例出现一过性局限性胆汁外渗, 均未经特殊处理而自愈, 无其它严重并发症发生, 并发症发生率为3.5%。

3 讨论

阻塞性黄疸是由多种原因引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞, 而致临床上产生黄疸的一组常见病例, 由于起病隐匿, 一旦出现临床症状而得到确诊时大多已发展至晚期, 且症状凶险, 进展迅速, 如延误治疗或治疗不当死亡率很高, 外科切除率低, 文献报道, 仅不足10%的病例通过外科手术治疗可去除梗阻原因, 且手术创伤较大, 患者术后生活质量低, 生存期较短[4]。单纯介入行胆管内外引流术或内支架置入术仅仅对阻塞性黄疸进行治标治疗, 并未对原发病变进行治疗, 远期疗效不理想。

为了取得长期疗效, 必须明确病变的病理学特征, 选择肿瘤敏感的综合治疗方法, 如辅以局部动脉灌注化疗或光子刀等综合治疗, 达到真正延长生命, 改善生存质量的目的。这些综合治疗措施均建立在病理诊断基础上, 取得病理组织学诊断, 就为临床探讨、制订治疗措施建立了科学依据。根据不同病理类型, 在介入解除胆道梗阻, 恢复患者肝脏功能和全身情况下, 选择肿瘤敏感的方法综合治疗才能根治肿瘤[1]。因此当务之急要解决的首要问题就是找到一条最佳的获得病变组织进行病理学检查的胆道活检途径。从2006年1月至2008年12月, 我们在对56例临床和影像学综合诊断为阻塞性黄疸患者进行PTCD或内支架置入术之前, 利用PTC途径在影像设备监测下用活检钳夹取病变组织进行组织病理学检查。本组病例钳夹组织块技术成功率100%, 组织病理学结果阳性率89.28%, 不仅达到了病变的组织病理学诊断, 而且还根据病变的组织学特征, 选择了合理的综合治疗措施, 取得了前所未有的治疗效果。PTC下胆管钳夹活检并发症少, 理论上有胆道钳夹活检部位胆管破裂大出血和胆道破裂胆汁外漏[5], 本组病例中1例患者出现胆道出血, 1例出现一过性局限性胆汁外渗, 均未经特殊处理而自愈。

总之, PTC下胆管钳夹活检操作简单, 获得组织块的技术成功率高, 创伤小, 并发症少, 不增加病人额外创伤, 是一种简单安全, 准确可靠的获取胆管组织病理学诊断的新方法, 值得大力推广。

摘要：目的 探索阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术 (PTC) 下胆管钳夹活检病理诊断的技术方法和临床应用价值。方法 2006年1月至2008年12月, 因阻塞性黄疸接受介入治疗的56例患者, 男性32例, 女性24例, 年龄44～76岁, 平均62.7岁。病程1～16周, 平均4.9周。PTCD减黄术中, 在影像设备监测下, 通过PTC途径向胆道内引入活检钳进行梗阻段钳夹活检和组织病理学检查。统计学分析用χ2检验, 以a=0.05作为检验水准。结果 56例阻塞性黄疸病人, 全部成功获得组织块, 活检技术成功率100%, 50例获得组织学诊断, 分别为胆管腺癌36例, 胆管鳞癌1例, 胰腺癌3例, 转移癌4例, 纤维结缔组织增生2例, 硬化性胆管炎1例, 胆管结石1例, 慢性胆管炎2例, 阴性结果6例。钳夹活检病理学的阳性率89.28%。结论 PTC下胆道钳夹活检操作简单, 技术成功率高, 创伤小且敏感性高, 是值得推广的胆道病理学诊断新途径。

关键词：阻塞性黄疸,经皮肝穿胆管造影术,胆道活检,病理学

参考文献

[1]韩新巍, 李永东, 马波, 等.阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术下胆管钳夹活检病理学诊断[J].中华放射学杂志, 2004, 38:1025～1029.

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[4]钱晓军, 翟仁友.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志, 2000, 34:342～344.

胆道造影术 篇5

关键词：术中胆道造影,胆囊结石,胆管结石,初次手术

文献中记载[1],在基层医院单位中开腹胆囊切除术广泛应用于患者治疗中,但是手术并发症及术后胆道结石残留一直是手术无法克服的难点。术中胆道造影(Intraoperative Cholangiography,IOC)在1934年被Mirizzi首次应用于开腹胆囊切除术患者中,为术后胆道结石残留中的问题解决提供了实用的方法。但是,近几年IOC采用后,仍然出现一定的残石率,由于手术方式选择的不合理,易造成胆道的再次手术。而术后并发症的发生率及患者的健康问题均属于重大和高危的手术[2]。因此,如何充分运用影像学检测,通过IOC对不同胆石症患者,尤其是初次手术患者,制定切实可行的手术方式,以降低患者并发症的发生率是该院目前最主要的方式。为探讨术中胆道造影在胆囊结石合并胆管结石初次手术中的可行性,选择该院2010年6月—2012年7月接受胆囊结石合并胆管结石初次手术的60例患者为研究对象,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院普外科接受胆囊结石合并胆管结石初次手术的患者60例。按照患者入院先后顺序,将患者分为研究组与对照组,每组30例。对照组患者年龄19~75岁,平均年龄(48.3±5.4)岁,研究组年龄18~74岁,平均年龄(48.1±5.2)岁。见表1。

1.2 入选标准

(1)年龄<75岁;(2)所有患者术前经B超、CT或MRI诊断为胆囊结石合并胆管结石或可疑胆管结石,准备初期接受开腹胆囊切除以及胆总管探查等相关术式的患者。

1.3 排除标准

(1)胆石症合并急性化脓性胆囊炎或胆囊穿孔、胆石症合并急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿或胆管炎发作后未超过4周者;(2)合并有严重心、肺、脑疾病,严重肝、肾功能异常,肝硬化合并门脉高压、严重糖尿病以及血液疾病的患者;(3)合并恶性肿瘤的患者;(4)术前合并严重营养不良的患者;(5)有既往胆道手术史的患者;(6)妊娠期妇女;(7)对碘过敏的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前准备

告知研究组患者术中造影和个体化手术方案的相关内容,医护人员指导患者进行心肺功能的锻炼,准备可移动的小型X线机和相关造影器材、药品(泛影葡胺),手术前24 h做好患者碘过敏试验。对照组患者进行传统的告知教育。

1.4.2 术中处理

研究组患者术前诊断胆囊结石合并胆总管结石或可疑结石患者,行开腹胆囊切除术时,经胆囊管行胆道造影明确胆管结石部位、大小、数目及胆道通畅程度,对于术前诊断为胆囊结石合并肝内胆管多发结石患者予开腹切除胆囊后行胆道造影,明确结石部位、大小、数目、胆树结构后决定术式。对照组患者根据术前影像检查诊断评估决定手术方式。

1.5 监测指标

对两组患者的手术时间、术中出血、结石残留率、术后住院时间、术后两组患者的近期并发症发生率、远期并发症发生率等进行统计分析。

1.6 出院标准

(1)术后患者体温持续保持正常水平;(2)患者胃肠功能恢复正常,可以自主饮食;(3)无近期并发症(如胆瘘、梗阻)、切口感染等;(4)术后观察肝、肾各项指标均正常;(5)患者在医师的建议下同意出院(拔T管或带T管出院)。

1.7 统计方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,进行t检验;残石率、并发症的发生率采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 两组术后残石率的比较

研究组的残石率为10.00%,与对照组30.00%的残石率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组术后各项指标的变化

术后研究组的手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用与研究组比较,均有显著性的降低(P<0.05),研究组的治疗方式术后并发症较少,病死率也较低(P<0.05),差异有统计学意义,见表3。

3 讨论

文献中报道[3],我国是胆石症高发的地区,特别在华南、西南、长江流域以及东南沿海等广大的区域,由于各级医疗单位的水平各有差异,目前尚无统一的治疗模式,胆道的再次手术的发生率仍然较高,胆道再次手术也由于胆道的残余或者复发的结石,由于没有系统的手术影像检查,胆道手术后残石率也高达50%。梁力建[4]研究中指出,造成胆道再次手术的原因有多方面,其中最重要的原因是对治疗胆道疾病的原则不理解,目的性不够明确,危险性认识不深,手术难度估计不足,从而导致不能比较和选择最佳的治疗方案,往往采用一种最为熟悉但不是最好的方法治疗表现差异的肝胆管结石。

目前[5],虽然临床上采用了术中胆道造影或者胆道镜,但是仍然具有一定的残石率,加之医源性胆道损伤引起的症状或者体征,手术方式选择的不合理性,术后未改善症状或者治疗的效果不佳,也是造成患者胆道再次手术的原因。而胆道再次手术后,无论在技术上的复杂程度还是手术的范围,术后并发症的发生率和患者的全身状况等方面均属于重大以及高危的手术[6]。

术中胆道造影(Intraoperative Cholangiography,IOC)可以及时的发现胆道的残余结石,明确胆管解剖以及变异,避免不必要的胆总管的探查。对于术中IOC是否最为常规,目前仍然有较大的争论[7,8],IOC的方法较为简便、安全可靠、价格经济,不仅可以显示是否存在副肝管等解剖变异的情况,还可以在术中发现是否存在胆道残余结石,阳性率达到94%,国外的学者多主张采用常规的IOC,而国内的多数学者则主张选择性IOC[9,10]。

该研究中采用的IOC主要是在手术过程中,为进一步明确诊断或者了解结石的分布部位、范围以及胆树的结构而进行的胆道造影,其方法是经过胆囊管或者胆总管导管中将造影剂注入,并在术中立即摄片。该院选择的胆囊结石合并胆管结石患者主要指的是胆囊、肝脏、胆总管等部位发生了结石,分为胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石、肝胆管结石或者上述多部位同时并发胆石等多种类型。该研究中对比了术后两组的残石率,研究组10.00%、对照组30.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中的出血量、手术时间、术后住院时间以及近远期的并发症的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上,术中胆道造影治疗胆囊结石合并胆管结石初次手术患者中是一种重要的检查方法,明确了胆道病变的情况,胆石的分布、数目、现状以及大小,同时降低了结石的漏诊率,从而避免了不必要的探查或者再次的手术,按方位的提高了胆囊结石合并胆管结石的诊疗水平,提高了患者的生活质量。

参考文献

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[3]刘建平.循征医学与个体化治疗[J].中西医结合学报,2009,7(6):505-508.

[4]梁力建.努力避免非计划性的胆道再次手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):161-162.

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[9]席如光,张韶光,杨万红,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床肝胆病杂志,2011,27(3):300-302.

胆道造影术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002-04~2009-02解放军第309医院施行292例肝移植, 其中, 男性248例, 女性44例;年龄19~79岁, 平均47.1±31.9岁。原发性疾病:原发性肝癌132例, 急性或慢性重型乙型肝炎57例, 乙型肝炎肝硬化89例, 酒精性肝硬化14例。供肝选择:均为尸体供肝, 供受体ABO血型均相同。冷缺血时间为3.0~11.5h, 平均6.18h, 热缺血时间为3~7min, 平均4min。本组经典式肝移植236例, 背驮式肝移植56例。30例 (10.27%) 术后出现渐进性黄疸, 临床表现为皮肤、巩膜黄染伴全身瘙痒。实验室检查:丙氨酸转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) 11~623U/L, 天冬氨酸转氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) 17~523U/L, 总胆红素 (total bilirubin, TB) 79.2~648.3μmol/L, 直接胆红素 (direct bilirubin, DB) 59.6~473.3μmol/L。胆管造影证实存在胆道狭窄[5], 包括吻合口狭窄合并胆瘘3例 (10.0%) 、单纯吻合口狭窄3例 (10.0%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄8例 (26.7%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成14例 (46.7%) 、T形管引流口段狭窄2例 (6.7%) 。对2例T形管引流口段狭窄患者采用经皮经肝胆管引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) 的原因:1例球囊扩张困难, 考虑易造成胆漏;另1例合并胆道十二指肠瘘, 行T形管引流口引流后效果不佳。30例患者确诊时间为肝移植术后96d至5年4个月, 平均为814.3±516.5d, 发生在术后1年以上24例, 占80.0%。患者随访14~96个月, 平均41±55个月。

1.2 治疗方法

经皮胆道穿刺成功后造影了解狭窄部位, 导入超滑导丝至肠腔, 在超滑导丝引导下插入Cobra导管后, 交换超硬导丝, 沿导丝导入4~8mm的球囊导管, 在X线监视下将球囊置于狭窄部位, 连接压力泵进行加压, 球囊压力保持在8个大气压, 完全扩张5min后, 放出气体, 间歇5min后再扩张5min, 反复扩张至狭窄消失。然后置入8F或10F内外引流管, 用50ml生理盐水加入16万U庆大霉素反复冲洗胆道以使大量胆泥随冲洗液排出。2例T形管胆总管引流口段狭窄患者, 经窦道球囊扩张治疗困难, 行经皮肝穿刺胆道内置入10F内外引流管进行治疗。术后常规给予补液、抗生素治疗。用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。1周后再次造影观察胆道狭窄纠正情况, 如仍存在狭窄, 则重复上述治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈:治疗后胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失, 维持1个月以上。好转:治疗后胆红素和转氨酶下降, 但不能降至正常范围, 临床症状和体征好转。无效:治疗后胆红素继续升高, 临床症状继续加重。

1.4 并发症的评价

观察内容包括PTCD的术中反应、术后临床经过、实验室检查结果、经皮经肝胆管引流术超声和复查胆道造影表现, 计算并发症发生率 (并发症发生率=并发症发生例数/治疗例数) ;计算不同类型并发症的发生频次 (某一类型并发症发生频次=某一并发症出现例次/治疗总人次数) 。患者出现1种以上并发症或同一患者在数次治疗均出现相同并发症时仍按1例计算。

2 结果

2.1 介入技术

30例患者共行胆道造影和球囊扩张成形术94次, 并置入引流管给予引流治疗, 其中1例行胆道支架置入术。单例最多行胆道造影和气囊扩张成形术11次。13例 (43.3%) 治愈, 包括3例单纯吻合口狭窄 (图1) 、3例吻合口狭窄合并胆瘘和7例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者。胆瘘患者充分引流治疗2~3周后胆瘘自行闭合而获得痊愈。13例患者复查B超和胆道造影均显示胆道形态基本恢复正常, 无胆管狭窄征象, 胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失。14例 (46.7%) 好转, 包括12例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成 (图2) 、2例T形管引流口段狭窄。黄疸明显减轻, 复查肝功:ALT15~127U/L, AST45~96U/L, TB 24.3~54.3μmol/L, DB 10.9~34.5μmol/L。复查造影显示狭窄明显减轻。

2.2 术中并发症

30例患者局麻前均常规应用杜非合剂半量[哌替啶 (杜冷丁) 注射液50mg+异丙嗪 (非那根) 25mg, 肌注) ]。但所有患者行气囊扩张成形术时均感疼痛 (100.0%) 。12例 (40.0%) 疼痛剧烈, 给予吗啡30mg后疼痛减轻, 其中1例为肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 其余11例均为胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者由于穿刺位置低, 置管后引起大出血, 钢圈栓堵引流道后, 再次穿刺胆道分支行PTC (图3) 。术后反复充分冲洗引流。10d后患者血胆红素水平明显下降, 复查造影狭窄明显减轻。

2.3 术后并发症

30例患者仅有3例 (10.0%) 为球囊扩张成形术1次成功, 分别为T形管引流口段狭窄2例, 胆道狭窄合并胆瘘1例。其余病例均出现再狭窄, 需反复多次成形。2例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者介入治疗失败, 行二次行肝移植。1例虽经8次球囊扩张治疗, 狭窄及胆泥仍无改善, 遂于狭窄明显的肝总管内置入金属内支架。由于大量胆泥淤积造成支架堵塞, 患者黄疸加重。再经2次冲洗引流后仍无改善, 遂再次行肝移植 (图4) (此为我院早期病例) 。另1例经反复多次球囊扩张治疗后 (6次) 狭窄仍存在, 黄疸无缓解, 亦再次行肝移植。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 行球囊扩张治疗后出现肝内血肿, 经保守治疗无效而再次行肝移植。另外, 16例患者 (53.3%) 内外引流管曾引流出肠液。

3 讨论

3.1 经PTC途径介入的效果及安全性

肝移植术后胆道狭窄可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄。如不及时处理会影响术后存活率, 甚至造成肝移植失败。Roumilhac等[6]报道, 球囊扩张和内支架治疗发生于3个月以内的吻合口狭窄, 1年有效率达71.0%, 2年有效率为61.2%, 病死率只有1.5%~6.5%。本组30例采用单纯球囊扩张治疗, 仅1例联合放置支架, 13例 (43.3%) 治愈, 14例 (46.7%) 好转。对单纯吻合口狭窄、肝内胆管和胆总管多发狭窄, 反复多次球囊扩张介入治疗可达到比较满意的疗效。尤其对于单纯吻合口狭窄和胆总管狭窄的患者, 1~3次球囊扩张就可以基本纠正狭窄。即使伴有胆瘘, 这种介入治疗也有不错的临床疗效。肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成治疗上比较棘手。主要因为尽管进行了球囊扩张, 由于狭窄未完全纠正, 胆泥可以在数日内再次淤积。本研究采用反复球囊扩张治疗后, 双侧肝管同时用粗引流管 (≥10F) 引流。引流管本身起到支撑作用, 可有效治疗狭窄。但是对于肝移植术后近期的、引流管能过去的狭窄则暂不进行球囊扩张, 保持引流通畅即可。本组病例确诊发生狭窄的时间较晚 (肝移植术后96d至5年4个月) , 因此全部行球囊扩张。

介入治疗后进行有效的胆道引流、盐水冲洗等对防止胆泥形成及预后也有较大的影响。本研究采用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。冲洗过程中观察到大量絮状物和胆泥随冲洗液排出, 同时加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。口服鹅脱氧胆酸可使约40%的胆泥被溶解[4]。

3.2 术中出血及预防

移植肝胆管壁增厚、变硬, 目前认为与胆道缺血、慢性排斥反应、胆道感染、胆管炎及放置引流管的反复刺激等有关[3]。移植肝穿刺时常不易穿刺到胆管分支, 而易穿刺到门静脉分支, 尽管胆道有扩张, 这与非移植肝行PTC的情况恰恰相反。

传统PTC方法腋中线入路为沿第8~9肋间进针, 水平刺向第11或第12椎体右缘约2cm处, 穿刺成功后分别交换微导丝、扩张管、导丝、外套管或导管、超硬导丝, 再置入引流管。此方法穿刺易成功, 但由于肝门部门静脉与肝管并行, 可能会损伤门静脉。穿刺针外套管较细, 出血量不多且血液遇胆汁后凝固, 不会造成危险。若沿此道进引流管, 则可能会发生大出血及肝内胆管内大量血块形成。图3所示为放置引流管后大量出血, 在钢圈成功封堵引流道后, 再次穿刺外周胆管行PTCD。若穿向胆管分支, 穿刺难度加大, 而且移植肝脆弱、耐受性差, 尽管现在常用的为22G无创针, 也应减少穿刺次数。本研究的经验是先按传统方法穿刺, 成功后注入造影剂, 至外周胆管显影, 再穿刺外周2、3级胆管实施PTCD术。这样既避免了穿刺次数过多对移植肝造成的损害, 又保证了安全性。能在X线透视和超声双重引导下穿刺, 是最佳的选择。

本组另1例球囊扩张后出现肝内血肿, 是由于胆管狭窄处极其坚硬, 为使其扩张成形, 使用压力较大, 致使破裂出血。因此, 扩张胆管时需注意压力, 控制扩张程度。笔者认为球囊扩张胆管时间以5min合适, 时间长, 患者难以忍受;时间短, 效果不明显。

3.3 胆道支架置入

本组早期1例曾置入金属内支架治疗, 支架内很快出现再狭窄, 后虽反复多次行球囊扩张治疗, 疗效不佳, 黄疸无明显缓解, 只能再次行肝移植。肝移植患者预期生存期可能较长, 多数是良性病变, 即使因肝癌行肝移植者, 理论上也认为肝移植可以达到治愈的效果。胆道支架放置后常发生严重的慢性炎症反应和广泛的黏膜破坏等改变, 造成管壁明显增厚, 而且大量脱落的上皮组织和胆泥附挂于支架内。胆道支架内再堵塞处理起来很困难, 也增加了患者的经济负担。而狭窄病变的球囊扩张和引流管引流可以很好地解决梗阻性黄疸, 并且可重复治疗, 费用低廉, 所以不主张使用胆道支架。

参考文献

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胆道造影术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组108例均为2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔镜胆囊切除术+术中胆道造影的急性胆囊炎病人。其中, 男性56例, 女性52例, 年龄17~76岁, 平均 (57.20±7.38) 岁。急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛, 畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高, B超示胆囊壁增厚>3mm, 双边征 (+) , 胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间<72h79例, >72h29例。伴有胆红素及肝功能酶学指标异常32例, 伴胆总管轻度扩张 (胆总管直径≤12mm) 15例, 黄疸与胆管扩张并存9例, 既往胰腺炎史13例, 术前B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石, 肝内胆管及胆总管未见明显结石。

1.2 操作方法

全麻成功后, 常规四孔法LC术, 先解剖分离Calot's三角, 显露胆囊管, 于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭, 近钛夹胆囊管上剪一小口, 见有胆汁流出, 经剑突下10mm孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管, 导管插入前用0.9%氯化钠注射液将导管内空气排净, 用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定, 推注0.9%氯化钠注射液, 以推注无明显阻力、不漏为宜, 驱尽气泡后, 即缓慢推注1∶1稀释的60%复方泛影葡胺。术中造影用可移动的C臂机, 如造影未发现胆总管结石, 即拔除造影管, 钳闭胆囊管, 并离断之, 再处理胆囊血管, 剥离胆囊床, 完成胆囊切除。

2 结果

本组插管成功并获得满意显影效果者102例, 成功率94.4%, 术中胆道造影 (IOC) 发现胆总管结石7例。胆管变异4例。胆总管损伤1例。插管失败6例, 失败原因为胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。

3 讨论

3.1 术中胆道造影 (IOC) 在腹腔镜胆囊切除术中的价值

(1) IOC有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石, 防止残石的发生;避免不必要的胆管探查。胆囊结石病史超过5年者有10%~15%合并有胆管结石。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响, 术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高, 再者LC术中术者不可能以手触摸了解胆总管是否存在结石, 如不适当处理, 术后可能发生残留胆管结石, 既影响患者康复, 也给以后处理增加困难, 甚至导致医患纠纷。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石, 术中同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠括约肌切开取石。同时, 对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者, 其胆总管内无结石会导致阴性探查, 给患者增加不必要的损伤, 术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道, 胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%, 明显高于单纯胆囊切除术的0.25%, 特别是老年病人。 (2) IOC可全面了解胆道解剖, 确定有无胆道变异, 预防并及时发现胆道损伤。IOC能清晰显示“胆树结构”, 术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况, 术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能, 若有胆管损伤, 通过IOC早期发现, 可及时中转开腹行胆管修补置T管引流或胆肠内引流, 避免了严重的后果。

3.2 LC术中胆道造影的注意事项

(1) 术前做好充分准备, 可能需作IOC的患者, 术前应准备常规腹腔镜胆囊切除器械, 胆道造影管, 插管钳, 造影剂, 床旁X线机或C型臂X线机, 胆道镜, 取石钳等, 必要时探查胆管。 (2) 术中排除干扰摄片效果的物品, 如巾钳、拉钩等金属器械。 (3) 胆道造影管插入不要过深, 一般以2.0~3.0cm为宜, 否则造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔, 而肝内胆管显影不良。 (4) 造影前需排净造影管内气体, 防止空气进入, 胆管结石假阳性。 (5) 造影剂浓度合理, 我们临床验证, 泛影葡胺造影剂最佳浓度为25%~30%, 浓度过低结石不易显示, 浓度过高会影响对结石的观察。 (6) 要使术中胆道造影一次成功, 需要外科、麻醉科、放射科医生的密切配合。

4 结语

LC术中胆道造影可防止术后胆管残石发生, 避免不必要的胆管探查, 明确胆管解剖及变异, 预防并及时发现胆管损伤, 降低LC并发症, 提高LC质量。且减少患者住院费用, 缩短平均住院天数, 成本低廉, 操作方便、安全, 有较高的临床应用价值。

参考文献

[1]张展志, 张能维, 朱斌.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术时机的再探讨[J].安徽医药, 2009.

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