术中胆道造影（精选7篇）
术中胆道造影 篇1
摘要：目的 探讨术中胆道造影(Inreoperative Cholangiography,IOC)在胆囊结石合并胆管结石初次手术中的可行性。方法 选择该院2010年6月—2012年7月接诊的胆囊结石合并胆管结石初次手术的患者60例,按照患者入院先后顺序,将患者分为研究组和传统组,每组30例。研究组患者先采用经腹腔胆囊切除术后行胆道造影术明确胆道通畅情况,根据结石部位、大小、数目及胆树结构后决定手术方式;传统组患者根据术前影像检查诊断评估及术中肉眼决定手术方式。对两组患者的手术时间、术中出血量、残石率、手术住院时间、住院费用、术后胆漏等指标进行统计分析。结果 研究组与对照组的残石率分别为9.84%、27.87%,术中胆道造影后残石率远远低于对照组(P<0.05);研究组与对照组手术时间分别为(50.4±3.7)min、(69.8±4.1)min,术中胆道造影的手术时间明显缩短(P<0.05);术中胆道造影后的出血量、住院时间、术后近远期并发症发生率等各项与对照组比较均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 术中胆道造影应用与胆囊结石合并胆管结石初次手术患者,术中出血量少,术后并发症少,具有临床研究意义。
关键词：术中胆道造影,胆囊结石,胆管结石,初次手术
文献中记载[1],在基层医院单位中开腹胆囊切除术广泛应用于患者治疗中,但是手术并发症及术后胆道结石残留一直是手术无法克服的难点。术中胆道造影(Intraoperative Cholangiography,IOC)在1934年被Mirizzi首次应用于开腹胆囊切除术患者中,为术后胆道结石残留中的问题解决提供了实用的方法。但是,近几年IOC采用后,仍然出现一定的残石率,由于手术方式选择的不合理,易造成胆道的再次手术。而术后并发症的发生率及患者的健康问题均属于重大和高危的手术[2]。因此,如何充分运用影像学检测,通过IOC对不同胆石症患者,尤其是初次手术患者,制定切实可行的手术方式,以降低患者并发症的发生率是该院目前最主要的方式。为探讨术中胆道造影在胆囊结石合并胆管结石初次手术中的可行性,选择该院2010年6月—2012年7月接受胆囊结石合并胆管结石初次手术的60例患者为研究对象,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院普外科接受胆囊结石合并胆管结石初次手术的患者60例。按照患者入院先后顺序,将患者分为研究组与对照组,每组30例。对照组患者年龄19~75岁,平均年龄(48.3±5.4)岁,研究组年龄18~74岁,平均年龄(48.1±5.2)岁。见表1。
1.2 入选标准
(1)年龄<75岁;(2)所有患者术前经B超、CT或MRI诊断为胆囊结石合并胆管结石或可疑胆管结石,准备初期接受开腹胆囊切除以及胆总管探查等相关术式的患者。
1.3 排除标准
(1)胆石症合并急性化脓性胆囊炎或胆囊穿孔、胆石症合并急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿或胆管炎发作后未超过4周者;(2)合并有严重心、肺、脑疾病,严重肝、肾功能异常,肝硬化合并门脉高压、严重糖尿病以及血液疾病的患者;(3)合并恶性肿瘤的患者;(4)术前合并严重营养不良的患者;(5)有既往胆道手术史的患者;(6)妊娠期妇女;(7)对碘过敏的患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 术前准备
告知研究组患者术中造影和个体化手术方案的相关内容,医护人员指导患者进行心肺功能的锻炼,准备可移动的小型X线机和相关造影器材、药品(泛影葡胺),手术前24 h做好患者碘过敏试验。对照组患者进行传统的告知教育。
1.4.2 术中处理
研究组患者术前诊断胆囊结石合并胆总管结石或可疑结石患者,行开腹胆囊切除术时,经胆囊管行胆道造影明确胆管结石部位、大小、数目及胆道通畅程度,对于术前诊断为胆囊结石合并肝内胆管多发结石患者予开腹切除胆囊后行胆道造影,明确结石部位、大小、数目、胆树结构后决定术式。对照组患者根据术前影像检查诊断评估决定手术方式。
1.5 监测指标
对两组患者的手术时间、术中出血、结石残留率、术后住院时间、术后两组患者的近期并发症发生率、远期并发症发生率等进行统计分析。
1.6 出院标准
(1)术后患者体温持续保持正常水平;(2)患者胃肠功能恢复正常,可以自主饮食;(3)无近期并发症(如胆瘘、梗阻)、切口感染等;(4)术后观察肝、肾各项指标均正常;(5)患者在医师的建议下同意出院(拔T管或带T管出院)。
1.7 统计方法
采用SPSS17.0软件对数据进行统计学处理分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,进行t检验;残石率、并发症的发生率采用χ2检验或Fisher精确检验。
2 结果
2.1 两组术后残石率的比较
研究组的残石率为10.00%,与对照组30.00%的残石率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.2 两组术后各项指标的变化
术后研究组的手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用与研究组比较,均有显著性的降低(P<0.05),研究组的治疗方式术后并发症较少,病死率也较低(P<0.05),差异有统计学意义,见表3。
3 讨论
文献中报道[3],我国是胆石症高发的地区,特别在华南、西南、长江流域以及东南沿海等广大的区域,由于各级医疗单位的水平各有差异,目前尚无统一的治疗模式,胆道的再次手术的发生率仍然较高,胆道再次手术也由于胆道的残余或者复发的结石,由于没有系统的手术影像检查,胆道手术后残石率也高达50%。梁力建[4]研究中指出,造成胆道再次手术的原因有多方面,其中最重要的原因是对治疗胆道疾病的原则不理解,目的性不够明确,危险性认识不深,手术难度估计不足,从而导致不能比较和选择最佳的治疗方案,往往采用一种最为熟悉但不是最好的方法治疗表现差异的肝胆管结石。
目前[5],虽然临床上采用了术中胆道造影或者胆道镜,但是仍然具有一定的残石率,加之医源性胆道损伤引起的症状或者体征,手术方式选择的不合理性,术后未改善症状或者治疗的效果不佳,也是造成患者胆道再次手术的原因。而胆道再次手术后,无论在技术上的复杂程度还是手术的范围,术后并发症的发生率和患者的全身状况等方面均属于重大以及高危的手术[6]。
术中胆道造影(Intraoperative Cholangiography,IOC)可以及时的发现胆道的残余结石,明确胆管解剖以及变异,避免不必要的胆总管的探查。对于术中IOC是否最为常规,目前仍然有较大的争论[7,8],IOC的方法较为简便、安全可靠、价格经济,不仅可以显示是否存在副肝管等解剖变异的情况,还可以在术中发现是否存在胆道残余结石,阳性率达到94%,国外的学者多主张采用常规的IOC,而国内的多数学者则主张选择性IOC[9,10]。
该研究中采用的IOC主要是在手术过程中,为进一步明确诊断或者了解结石的分布部位、范围以及胆树的结构而进行的胆道造影,其方法是经过胆囊管或者胆总管导管中将造影剂注入,并在术中立即摄片。该院选择的胆囊结石合并胆管结石患者主要指的是胆囊、肝脏、胆总管等部位发生了结石,分为胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石、肝胆管结石或者上述多部位同时并发胆石等多种类型。该研究中对比了术后两组的残石率,研究组10.00%、对照组30.00%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中的出血量、手术时间、术后住院时间以及近远期的并发症的发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
综上,术中胆道造影治疗胆囊结石合并胆管结石初次手术患者中是一种重要的检查方法,明确了胆道病变的情况,胆石的分布、数目、现状以及大小,同时降低了结石的漏诊率,从而避免了不必要的探查或者再次的手术,按方位的提高了胆囊结石合并胆管结石的诊疗水平,提高了患者的生活质量。
参考文献
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术中胆道造影 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组108例均为2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔镜胆囊切除术+术中胆道造影的急性胆囊炎病人。其中, 男性56例, 女性52例, 年龄17~76岁, 平均 (57.20±7.38) 岁。急性胆囊炎诊断标准:右上腹疼痛及压痛, 畏寒发热和白细胞升高或中性粒细胞升高, B超示胆囊壁增厚>3mm, 双边征 (+) , 胆囊腔内有结石声影。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。发病时间<72h79例, >72h29例。伴有胆红素及肝功能酶学指标异常32例, 伴胆总管轻度扩张 (胆总管直径≤12mm) 15例, 黄疸与胆管扩张并存9例, 既往胰腺炎史13例, 术前B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石, 肝内胆管及胆总管未见明显结石。
1.2 操作方法
全麻成功后, 常规四孔法LC术, 先解剖分离Calot's三角, 显露胆囊管, 于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭, 近钛夹胆囊管上剪一小口, 见有胆汁流出, 经剑突下10mm孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管, 导管插入前用0.9%氯化钠注射液将导管内空气排净, 用造影钳将造影管和胆囊管妥善固定, 推注0.9%氯化钠注射液, 以推注无明显阻力、不漏为宜, 驱尽气泡后, 即缓慢推注1∶1稀释的60%复方泛影葡胺。术中造影用可移动的C臂机, 如造影未发现胆总管结石, 即拔除造影管, 钳闭胆囊管, 并离断之, 再处理胆囊血管, 剥离胆囊床, 完成胆囊切除。
2 结果
本组插管成功并获得满意显影效果者102例, 成功率94.4%, 术中胆道造影 (IOC) 发现胆总管结石7例。胆管变异4例。胆总管损伤1例。插管失败6例, 失败原因为胆囊管过细、过短、结石嵌顿及急性胆囊炎Calot三角区粘连严重解剖不清。
3 讨论
3.1 术中胆道造影 (IOC) 在腹腔镜胆囊切除术中的价值
(1) IOC有助于发现和排除胆总管内有无并存的结石, 防止残石的发生;避免不必要的胆管探查。胆囊结石病史超过5年者有10%~15%合并有胆管结石。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响, 术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高, 再者LC术中术者不可能以手触摸了解胆总管是否存在结石, 如不适当处理, 术后可能发生残留胆管结石, 既影响患者康复, 也给以后处理增加困难, 甚至导致医患纠纷。术中通过胆道造影可发现胆总管内并存的结石, 术中同时行胆总管切开取石或内镜下十二指肠括约肌切开取石。同时, 对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者, 其胆总管内无结石会导致阴性探查, 给患者增加不必要的损伤, 术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能。据报道, 胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%, 明显高于单纯胆囊切除术的0.25%, 特别是老年病人。 (2) IOC可全面了解胆道解剖, 确定有无胆道变异, 预防并及时发现胆道损伤。IOC能清晰显示“胆树结构”, 术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况, 术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能, 若有胆管损伤, 通过IOC早期发现, 可及时中转开腹行胆管修补置T管引流或胆肠内引流, 避免了严重的后果。
3.2 LC术中胆道造影的注意事项
(1) 术前做好充分准备, 可能需作IOC的患者, 术前应准备常规腹腔镜胆囊切除器械, 胆道造影管, 插管钳, 造影剂, 床旁X线机或C型臂X线机, 胆道镜, 取石钳等, 必要时探查胆管。 (2) 术中排除干扰摄片效果的物品, 如巾钳、拉钩等金属器械。 (3) 胆道造影管插入不要过深, 一般以2.0~3.0cm为宜, 否则造影管会进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔, 而肝内胆管显影不良。 (4) 造影前需排净造影管内气体, 防止空气进入, 胆管结石假阳性。 (5) 造影剂浓度合理, 我们临床验证, 泛影葡胺造影剂最佳浓度为25%~30%, 浓度过低结石不易显示, 浓度过高会影响对结石的观察。 (6) 要使术中胆道造影一次成功, 需要外科、麻醉科、放射科医生的密切配合。
4 结语
LC术中胆道造影可防止术后胆管残石发生, 避免不必要的胆管探查, 明确胆管解剖及变异, 预防并及时发现胆管损伤, 降低LC并发症, 提高LC质量。且减少患者住院费用, 缩短平均住院天数, 成本低廉, 操作方便、安全, 有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]张展志, 张能维, 朱斌.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术时机的再探讨[J].安徽医药, 2009.
[2]杨小龙.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎36例临床分析[J].航空航天医药, 2010.
术中胆道造影 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组358例中男125例, 女233例, 年龄17~82岁, 平均54岁。诊断:慢性结石性胆囊炎278例, 慢性结石性胆囊炎急性发作64例, 胆囊息肉16例。符合下列条件的作为入选患者: (1) 有巩膜黄染, 可疑胆道结石患者, B超检查未明确结石诊断, 胆总管轻度扩张 (胆总管内径0.7~1.0cm) 56例。 (2) 结石性胆囊炎患者术中发现胆囊管增粗 (直径0.3cm以上) 或较短 (1cm以下) 231例。 (3) 部分转氨酶>40U/L, 血清总胆红素介于17~34μmol/L 23例。 (4) 慢性胆囊炎急性发作, 颈部结石嵌顿3 4例。 (5) 胆囊多发性细小结石经排石治疗, 疑诊结石排入胆总管5例。 (6) 胆总管B超提示结石, 患者无明显胆道症状9例。所有病例均采用小切口胆囊切除并术中胆道造影。
1.2 方法
所有患者都进行术中经胆囊管胆道造影, 采用小型床边可移动X线机, 适时动态透视下监控造影显示, 并摄片拷贝留档。造影剂为25%~30%泛影葡胺20~40ml。经胆囊管残端插管造影方法:逆行切除胆囊解剖至颈部, 切开胆囊底部, 吸净胆汁, 从胆囊颈插入一细输液硅胶管, 用粗丝线双道结扎固定, 注水通畅且无漏水者, 推注造影剂后拍片 (常规两张) , 或切除胆囊后, 保留胆囊管约1.5cm, 然后以输液硅胶管插入残存胆囊管, 以7号丝线结扎固定导管, 注入造影剂。
2 结果
术中行胆道造影358例, 均成功置入造影导管, 获得满意显影效果的有354例, 成功率为98.9%。通过造影发现胆总管结石4 2例, 胆总管结石合并肝管结石5例, 假阳性结石5例, 胆管变异4例。根据造影结果采取相应手术措施, 手术顺利开展, 手术过程无并发症发生。
3 讨论
3.1 术中胆道造影在小切口胆囊切除术中的价值
术中胆道造影有助于提高胆管结石检出率, 及时处理胆道结石。文献报道胆囊结石病史超过5年者有10%~15%合并有胆总管结石[1], 其中少数结石小、无梗阻及感染, 临床症状与胆囊结石类似。由于受肠道气体及操作者水平和主观因素影响, 术前常规B超对胆总管下段结石的检出率并不高, 其准确率仅为5 0%[2]。再者M C术中术者切口小致手术野暴露差和深部操作带来的潜在危险, 导致较难以手触摸来判断胆总管是否存在结石, 尤其是细小结石常不易扪清, 过度牵拉常可导致细小结石被挤入胆总管, 如不适当处理, 术后可能发生残留胆总管结石, 既影响患者康复, 也给以后处理增加困难, 易导致医患纠纷。本组病例通过术中造影发现胆总管结石42例, 胆总管结石合并肝管结石5例, 及时行胆总管切开探查取石, 从而弥补了术前B超检查的不足, 提高了无症状胆总管结石的确诊率。 (2) 减少或避免胆总管阴性检查。对部分临床表现和术中发现有胆总管探查指征的患者, 其胆总管内无结石会导致阴性探查。而不必要的阴性探查会造成术后胆漏、胆汁性腹膜炎、胆总管狭窄等并发症, 常导致住院时间延长, 医疗费用增加。术中通过胆道造影可排除胆总管结石存在的可能, 避免了胆总管探查所造成的损伤和可能发生的并发症。据报道, 胆囊切除加胆总管探查的死亡率为2.5%, 明显高于单纯胆囊切除术的0.25%, 特别是老年病人[3]。Stark指出, 有胆总管探查相对指征者, 通过造影, 至少有2/3患者可避免胆总管探查[4]。本组病例中, 术前B超提示胆总管结石9例, 我们经术中胆道造影发现5例为阴性结石, 既明确了诊断, 又避免了胆总管检查所造成的损伤和可能发生的并发症。 (3) 提供解剖学依据, 及时发现胆道意外损伤。术中胆道造影可全面了解胆道解剖, 能清晰显示“胆树结构”, 术中能及时发现胆管是否存在副肝管、迷走胆管、胆囊管汇入右肝管等变异情况, 术中避免发生胆管或变异胆管损伤的可能, 若有胆管损伤, 通过术中胆道造影早期发现, 可及时行胆管修补置T管引流或胆肠内引流, 避免了严重的后果。本组病例术中发现3例胆囊管与胆总管并行, 经仔细解剖胆囊未发现胆总管损伤, 术中造影发现1例副胆管。通过术中造影可以及时发现解剖变异及意外损伤, 减少了手术并发症, 提高了手术质量。
3.2 M C术中胆道造影的指征
术中胆道造影是否常规使用一直存在争议。欧美学者大多主张常规术中胆道造影, 也有部分学者主张选择性胆道造影[5]。总结本组经胆囊管术中胆道造影的经验, 我们认为M C术中选择胆道造影的指征为: (1) 急性胆囊炎、胆囊颈结石嵌顿, 胆囊三角区水肿、粘连严重、局部解剖困难、三管关系模糊不清。 (2) 慢性萎缩性胆囊炎, 胆囊颈结石嵌顿, 胆囊三角区呈“冰冻样”粘连, 胆囊嵌入肝实质内。 (3) 反复发作的慢性胆囊炎、胆结石, 既往有黄疸病史或有胆源性胰腺炎病史。 (4) 术前B超或X线检查显示胆总管结石, 临床症状却不明显者。 (5) 术前B超显示胆囊内有多发小结石 (直径≤0.3cm) 或为泥沙样结石, 胆总管壁增厚, 术前发生过典型的胆绞痛, 疑有结石排至胆总管或术中胆囊内结石被挤入胆总管。 (6) 术前血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶 (A K P) 、γ谷氨酰转肽酶 (γ-G T) 、转氨酶及淀粉酶升高。 (7) 疑有胆管结石或其他胆管病变。 (8) 术前或术中发现胆囊管增粗或胆总管扩张。
综上, 选择性MC术中经胆囊管胆道造影操作安全方便, 胆道系统解剖清晰, 对预防术后残余结石, 避免胆道损伤, 降低术后并发症, 提高胆囊手术质量有较好的应用价值。
参考文献
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胆道术中超声检查 篇4
1 资料与方法
选取我院10例胆道系统患者, 术前B超检查, 胆道系统均有病变, 胆总管内径均大于8mm, 作术中超声探查。常规消毒, 采用德国西门子腔内探头 (频率5-10MHZ) , 用消毒耦合剂涂探头, 用消毒长橡皮套套探头, 利用腹腔内生理盐水做透声窗, 主要探查因炎症粘连, 解剖不清的胆囊三角区, 了解肝十二指肠韧带中的胆总管情况。再次明确胆道系统病变的精确位置, 引导手术者器械方向, 动态观察取石器械与结石的空间位置关系及手术效果, 明显缩短了手术时间, 减少盲目手术造成的组织损伤。
2 结果
10例胆道系统手术探查患者中, 取石成功率达99%, 病灶切除成功率达95%, 手术时间平均缩短半小时, 手术效果好, 患者术后恢复时间也明显缩短, 并发症和后遗症发生率1%, 临床效果比较满意。
3 讨论
胆道系统手术术中超声检查很有必要, 由于术前常常受肋骨的遮盖和十二指肠的干扰, 胆总管下段检出率比较低, 因此术中超声检查能显示整个胆道系统的解剖细节, 如通过肝表面放置探头探查胆管的边缘分支情况, 借助腹腔生理盐水检查了解肝十二指肠韧带中的胆总管情况, 也能通过胰腺来检查胆总管下段, 从而得到观察整个胆总管系统, 补充术前检查, 外科医生常常因为炎症粘连情况难以寻认肝总管, 并且肝动脉的分支变异也很普遍, 因而稍不注意即会造成肝动脉或门静脉的损伤, 术中超声能将肝门的结构区分, 减少了手术困难。超声能显示胆石的存在及精确位置, 因此在胆道取石术中能正确引导术中取石器械的行进方向, 并及时检查取石效果。
另外术中超声检查与X线胆道造影相比有以下优点:⑴它能同时显示胆管及取石器械的位置, 引导手术进行;⑵造影剂常常掩盖较小的结石造成漏诊, 而术中超声一般不会漏诊小结石;⑶胆管内气体在胆道造影X线片上常常表现为园形的充盈缺损, 与结石的负影不容易区别, 而声像图上, 气泡表现为形态不稳定的强回声, 加压后可使其移动, 后方为条纹强回声多次反射, 不难区别;⑷术中超声检查结果迅速, 实时显示, 特别是需要重复检查有无结石时, 超声检查可以节省时间;⑸检查无放射性损伤和组织损伤。
综上所述, 我们认为:基层医院利用腔内高频探头体积小, 频率高, 直接紧贴被检查器官或病灶, 分辨力高, 操作灵活等特点, 可以达到术中探头效果, 值得推广应用。
摘要：目的探讨采用腔内高频探头在胆道术中的应用价值。方法采用腔内高频探头 (5-10MHZ) 术中探查10例胆道疾患的患者, 引导手术者手术方式及动态观察取石器械与结石的空间位置关系, 缩短手术时间, 减少盲目手术造成的损伤。结果10例患者手术时间平均缩短了约半小时, 手术损伤小, 患者恢复快, 效果好。结论采用腔内高频探头术中超声在胆道术中定位准确, 安全可靠, 简单, 经济实用, 效果与术中探头可篦美。
术中胆道造影 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院2009年2月~2012年2月我院收治的单纯胆囊结石手术患者311例进行本次实验。入选标准:患者有黄疸、胆源性胰腺炎、胆绞痛等发生, 肝功能有AKP升高, 有胆总管扩张, 胆囊结石在4mm以下, 有胆囊管增粗, 且三角区的解剖不清晰。排除B超检查有胃肠道肿瘤, 患者一般情况差, 异常凝血功能级有其它胆道疾病的患者。
311例患者中, 138例采用腹腔镜下术中胆道造影手术, 173例采用开腹胆道造影手术。其中腹腔镜组中男51例, 女67例, 年龄在23~69岁, 平均 (45.65±5.85) 岁;有胆绞痛发作病史67例, 有较长病程42例, 黄疸病史13例, 胆管炎病史21例, 胰腺炎病史17例, 胆红素异常79例, 胆总管扩张51例, 胆管损伤16例。开腹组中男72例, 女101例, 患者年龄在24~69岁, 平均 (45.85±5.77) 岁;有胆绞痛发作病史121例, 有较长病程82例, 黄疸病史34例, 胆管炎病史46例, 胰腺炎病史37例, 胆红素异常122例, 胆总管扩张84例, 胆管损伤42例。两组患者的一般资料比较无显著差异, P>0.05, 差异无统计学意义, 具有可比性且符合方差齐性。
1.2 治疗方法
两组患者均进行胆管造影。其中腹腔镜组进行腹腔镜探查, 将肝脏左叶上抬后显示胆囊, 观察腹腔内情况, 使用无创伤抓钳抓取胆囊, 分离Calot三角[2], 并显露胆囊管, 使用钛夹夹闭哈氏袋, 剪开一个小口, 观察有胆汁流出后, 插入胆囊管, 固定后夹闭, 注入生理盐水确定无漏水后推注泛影葡胺。造影结束后将造影剂抽干净。开腹手术患者在开腹手术后首先对胆囊的病理情况、胆囊周围组织情况进行观察, 并探查腹腔内脏器。充分显露出胆囊三角, 剪开肝十二指肠韧带前的哈氏袋腹膜, 进行钝性分离, 以显露胆总管和胆囊管等[3], 确定胆囊管后使用丝线牵引胆囊管, 再牵引线下方剪开一个小口, 确定有胆汁流出后使用导管插入到胆囊管内, 固定并给予生理盐水, 观察无漏水后使用泛影葡胺造影。
1.3 观察指标
观察所有患者经过胆道造影的应用价值。并比较腹腔镜手术、开腹手术患者手术时间、术中出血量、住院时间、切口感染率、引流管放置时间、肠道功能恢复时间和手术后下床活动时间。1.4数据处理患者手术时间、术中出血量、住院时间、引流管放置时间、肠道功能恢复时间和下床活动时间为计量资料, 使用t检验进行组间对比。患者切口感染率为计数资料, 组间通过χ2检验对比。统计学软件采用SPSS 17.0软件包。以0.05为检验水准, 可信区间范围为95%, P<0.05为样本数据差异显著, 有统计学意义。
2 结果
2.1 胆道造影对单纯胆囊结石手术患者的应用价值
311例患者胆道造影全部成功, 其中44例有阳性表现, 患者阳性率为14.15%。与手术证实比较, 311例有307例诊断准确, 占98.71%。44例患者中包括胆囊管残端过长6例, Mirizzi综合征2例, 胆道损伤2例, 胆囊管残余结石5例, 胆管结石35例。
2.2胆道造影中腹腔镜组与开腹组对比结果
腹腔镜组与开腹组患者比较, 手术时间无显著差异, P>0.05, 差异无统计学意义;切口感染率无显著差异, 引流管放置时间无显著差异, P>0.05, 差异无统计学意义。术中出血量、手术后住院时间、肠道功能恢复时间和手术后下床活动时间比较有显著差异, P<0.05, 差异有统计学意义, 详细结果见表1。
注:#P<0.05, 样本差异显著有统计学意义
3 讨论
3.1 胆道造影的临床应用价值
临床研究发现, 胆囊结石患者多伴有胆总管结石, 占10%左右, 其中有5%左右的患者在手术中未估计会伴有胆总管结石[4], 且使用B超等对患者的诊断准确率较低。因此为了预防并降低胆道内残余结石, 避免胆总管探查率, 减少胆道创伤, 需要给予有效的诊断。
术中胆道造影对患者的诊断价值较高。此方法的优势在于:首先可以预防并降低胆道内残余结石的发生率, 同时可以有效地避免不必要的胆总管探查, 了解患者的胆道系统, 避免盲目探查[5]。此外, 通过造影还可以有效地了解胆道系统的解剖结构异常情况, 减少了胆道损伤。
从本次实验看出, 311例患者使用胆道造影检出了胆总管结石等异常情况44例, 避免了患者再次诊治的痛苦;且胆管内结石发现35例, 胆囊管残端过长6例, Mirizzi综合征2例, 胆道损伤2例, 使疾病得到了早期发现。
3.2 腹腔镜与开腹胆道造影的价值
腹腔镜手术具有微创的理念, 其创伤小, 患者手术后恢复快, 且痛苦较为轻微, 对患者的疗效较好, 因此越来越多地应用到临床中。对单纯胆囊结石手术患者, 腹腔镜的视野较大, 精度较高, 可以观察到腹腔的全部情况[6]。
从表1中可以观察到, 腹腔镜组与开腹组患者比较, 手术时间无显著差异, 切口感染率无显著差异, 引流管放置时间无显著差异, 术中出血量、手术后住院时间、肠道功能恢复时间和手术后下床活动时间比较有显著差异, P<0.05。说明腹腔镜手术患者可以早期下床活动, 避免了胃肠功能紊乱和肠道粘连等发生率。而腹腔镜使用的是光学镜头, 能够将术中视野放大, 使手术中止血效果更彻底, 进而降低了手术出血量。且患者疼痛轻微, 出血少, 肠道功能恢复好, 因此住院时间可以相对缩短。
此外, 腹腔镜手术能够降低手术后的瘢痕形成, 进而减少了对患者的心理创伤。而在腹腔镜进行胆道造影中需要注意充分准备用物, 并在造影时将对图像有影响的器械移开, 胆囊管上剪开的切口哟远离胆总管, 并避免切开动脉, 插入导管一般为2cm[7]。
综上所述, 采用胆道造影能够有效地降低胆道内残余结石率和胆管损伤率, 并有助于提高手术疗效, 其中腹腔镜下选择性胆道造影对患者的损伤更小, 值得应用。
摘要：目的 研究分析胆道造影在单纯结石手术中的应用价值, 并分析腹腔镜胆道造影和开腹胆道造影对患者的效果。方法 对我院2009年2月2012年2月我院收治的单纯胆囊结石手术患者311例进行本次实验, 所有患者均进行术中胆道造影, 总结胆道造影对患者的应用价值。其中138例采用腹腔镜下术中胆道造影手术, 173例采用开腹术中胆道造影手术, 观察对比两种方法的差异。结果 311例患者胆道造影全部成功, 其中44例有阳性表现, 患者阳性率为14.15%。与手术证实比较, 311例有307例诊断准确, 占98.71%。其中腹腔镜组与开腹组患者比较, 手术时间无显著差异, 切口感染率无显著差异, 引流管放置时间无显著差异, 术中出血量、手术后住院时间、肠道功能恢复时间和手术后下床活动时间比较有显著差异, P<0.05。结论 采用胆道造影能够有效地降低胆道内残余结石率和胆管损伤率, 并有助于提高手术疗效, 其中腹腔镜下选择性胆道造影对患者的损伤更小, 值得应用。
关键词：胆道造影,单纯胆囊结石手术,胆囊结石,腹腔镜
参考文献
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术中胆道造影 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共60例, 男27例, 女33例, 年龄8～82岁, 平均?岁;均有反复胆绞痛病史, 黄疸42例, 术前B超、CT检查提示胆囊结石并胆总管结石, 胆总管扩张明显, 直径为0.9～2.0cm, 胆管内结石为单发或多发, 术前合并急性胆管炎4例, 合并胆囊积液7例, 曾行胆管支架引流1例, 术后6个月腹痛, 黄疸。
1.2 治疗方法
本组腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石、胆总管扩张, 术中常规做胆道造影, 胆总管未作切开探查8例, 胆总管放置T管引流48例, 胆总管一期缝合4例。放置T管者术后2周行T管造影后夹管, 术后3个月拔T管。胆总管一期缝合者, 全部病例术后3～6个月均复查肝功能和B超检查。采用全麻、四孔法行腹腔镜胆囊切除, 术中游离胆囊管后远端夹闭, 近端切开, 置入造影管造影, 显示整个胆道, 8例造影胆总管轻度扩张, 但无结石, 2例显示胆囊管开口于右肝管, 然后依据造影情况作相应处理, 胆总管扩张无结石仅常规切除胆囊, 余病例切除胆囊后, 准确切开胆总管, 用电钩纵行切开胆总管前壁1.0～1.5cm。首先钳取胆总管切口附近结石, 再用胃管冲洗胆管, 部分结石可冲出, P20奥林巴斯胆道镜, 经剑突下戳孔进镜观察胆总管近、远端管腔及肝总管、左右肝管开口处, 以专用取石网篮取净结石, 并以胆道镜身扩张胆总管下端至胆道镜头端进入十二指肠腔。确认胆道内无结石后置入20号以上T型管, 胆总管用5/0可吸收无创线一层缝合, 于小网膜孔处放置腹腔引流管, 与T管分别经右肋缘下切口引出体外。本组中4例因胆总管内结石少, 胆管炎症轻, 乳头无水肿, 未置T型管而直接缝合胆总管壁。
2 结果
本组60例患者均以微创外科方法完成手术。术后疼痛轻微, 1～2天胃肠功能恢复, 术后T型管胆汁引流量每日约300～800mL, 腹腔引流管术后1～3天内有混有胆汁的渗液引出, 量约20～150mL, 于手术后2～4天拔除, 24h以上无胆汁性腹水引出即可拔除。T管放置时间为3个月, 3例经T管造影证实残余结石作胆道镜取石, 住院天数6～12天, 平均住院9天。本组病例无胆道损伤等并发症发生, 并避免了不必要的胆总管切开探查。
3 讨论
腹腔镜结合胆道镜胆囊切除和胆总管探查术只需掌握腹腔镜技术, 对胆总管结石的大小则不受限制。临床实践结果表明:在设备条件具备的情况下, 腹腔镜结合胆道镜胆囊切除、胆总管探查取石术与开腹的传统胆囊切除、胆总管探查取石术比较, 其手术适应证、术前准备、术后处理相似, 但腹腔镜手术具有损伤小、痛苦轻恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点, 具有广泛的临床应用前景。
在基层医院病人无条件常规做MRCP, 据术前B超及CT检查胆总管扩张, 有探查指针, 但部分病人探查阴性, 或仅为泥沙结石, 冲洗即可。我科在作胆总管探查前常规胆道造影, 操作简单, 并可通过造影管吸引冲洗, 可将泥沙结石冲洗吸引出去, 以及不必要的胆总管切开探查, 避免了术后T管引流的不便。
胆总管探查取石术中关键的一步是显露、确认胆总管的位置。笔者在切除胆囊时暂不将胆囊管切断, 切开胆总管前常规行胆囊管近端切开, 置入造影管造影, 显示整个胆道形态, 以确认胆总管, 这是防止手术意外损伤的既简捷又有效的方法, 还保证了手术的顺利实施本组2例胆道解剖变异, 显示胆囊管开口于右肝管, 准确切开胆总管, 避免了右肝管损伤。
T管的放置是否必须尚无统一的结论, 目前一期缝合胆管壁报道较多, 笔者认为如术中经胆囊管造影发现胆总管壁无明显增厚, 壁光滑, 结石不多, 乳头舒缩好, 取石时间短, 胆总管直径明显扩张, 也可不用放置T管, 胆管壁一层缝合, 这对患者的影响更小, 更能体现微创的优势。放置T管亦有较多的好处, 可为术后胆道造影及胆道镜检查处置残留结石创造条件, 还可以减少胆瘘及胆管狭窄的发生。
总之, 胆道造影在基层医院开展的腹腔镜胆囊胆总管结石术中的应用有重要的意义,
参考文献
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术中胆道造影 篇7
1临床资料
1.1 例1
患者女性, 65岁, 较肥胖, 因“反复右上腹疼痛20余年”拟诊为“慢性胆囊炎、胆囊结石”经术前准备于入院次日在全麻下行LC术。术中因胆总管与胆囊颈部致密粘连而被当作胆囊管误断。随后因在进一步的分离中发现与胆囊粘连的肝总管, 且见术区不断有胆汁溢出, 立即中转开腹。探查发现胆囊萎缩, 约4cm×3cm×2cm, 壁厚韧, 瓷化, 囊内充满结石, 胆囊管已闭塞, 胆囊颈部与胆总管和肝总管致密粘连。胆总管直径约6mm, 已被横断。切除胆囊大部, 仅保留颈部并取清结石, 处理残留粘膜后造瘘;取出胆总管断端的塑料夹行胆总管端端吻合, 其下置T管并使短臂通过吻合口支撑。术后胆囊造瘘一直未引流到液体于两周后拔除引流管, 半年后拔除T管, 随访半年情况良好。
1.2 例2
患者男性, 66岁, 右上腹痛1月余, 加重1周。B超示胆囊积液, 胆囊颈部结石。拟诊为“慢性胆囊炎急性发作, 胆囊结石”。经术前准备急诊行LC, 术毕发现肝总管右侧少量淡黄色液体, 确定为胆汁, 并在肝总管右侧发现渗漏处。考虑是分离Calot三角时电灼所致。处理方法:胆汁渗漏处作一纵行切口, 置入T管, 检查无渗漏, 冲洗腹腔后置腹腔引流管一根, 术后1周未引流及液体, 遂予拔除腹腔引流管。两个月后拔除T管。随访3个月无不良反应。
1.3 例3
患者女性, 48岁, 因“反复右上腹疼痛10年余, 再发1d”入院。经B超检查拟诊为“慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石”经术前准备急诊行LC术。术中因Calot三角解剖不清而将胆总管当作胆囊管误断, 在进一步分离胆囊时发现误伤。遂中转开腹, 探查发现胆囊管缺如, 胆囊直接开口于胆总管。胆总管直径约5mm, 已被横断且有缺损。切除胆囊, 行胆总管十二指肠吻合:取胆总管和十二指肠纵行切口, 长约1.5cm, 以6-0可吸收线全层间断缝合;适当打开十二指肠外侧腹膜以确保吻合口无张力。吻合口部置腹腔引流管一根, 术后未引流及液体遂于3d后予拔除。术后恢复满意。随访半年情况良好。
1.4 例4
患者女性, 51岁, 因“反复右上腹隐痛不适2年余”入院。B超示:胆囊积液肿大、胆囊结石;心电图示:窦性心动过缓。入院诊断:慢性胆囊炎、胆囊结石 。术中镜下探查:胆囊约10cm×5cm×5cm大小, 壁稍水肿, 胆总管、肝总管及左右肝管如常;解剖胆囊三角区, 距胆总管约1cm处夹闭并切断“胆囊管”, 夹闭并切断胆囊动脉, 进一步游离胆囊时发现:“胆囊管”远端分2支:一支短直, 汇入胆囊;另一支直径约3mm, 向右汇入右肝;考虑副肝管损伤而中转进腹, 经探查及胆道造影证实为副肝管开口于胆囊管。术后诊断:慢性胆囊炎、胆囊结石、副右肝管变异。
2讨论
LC具有创伤小, 痛苦少, 恢复快的优点, 经过多年的探索和发展, 已成为一项成熟的手术方式被广泛应用。但LC与传统手术相比有明显区别: (1) 器官组织被放大, 视野变小, 易损伤视野外组织; (2) 手眼分离; (3) 显示屏的图像是二维图像, 组织间的立体关系需要仔细辨认; (4) 远距离操作, 触觉与力度感大大降低甚至缺失。因此LC的并发症明显高于开腹胆囊切除术 (OC) 。BDI是LC术发生最多的并发症之一, 也是最严重的并发症之一。据国外统计结果表明, LC中的BDI发生率约是OC的2倍[1]。在近年大宗腹腔镜并发症报道中胆管损伤和胆漏的占1%[2], 应引起高度重视。
2.1 LC中BDI的原因
2.1.1 正确把握适应证:LC手术不同于传统的手术模式, 在开展LC早期要严格把握手术指征, 随着操作技能的提高, 再适当放宽手术指征。
2.1.2 缺乏操作经验是发生BDI的一大因素。LC术者除了具有相当的OC经验外, 还应当经过严格的腹腔镜操作训练。初学者往往缺乏对图像的判断能力;对电凝钩的使用不够熟练;牵引不当亦可导致胆管撕裂。例2即是由于电钩使用不慎, 灼伤肝总管致胆漏。
2.1.3 肝门区或胆囊三角粘连, 慢性萎缩性胆囊炎, 纤维结缔组织增生, 胆囊坏疽, 穿孔, 颈部结石嵌顿等, 致Calot三角解剖不清, 操作困难, 易发生BDI。
2.1.4 胆道解剖异常, 术中对胆囊管或胆总管的变异缺乏警惕。胆囊管汇合位置过高或过低而与胆总管并行, 难以辨认;有时存在右侧副肝管, 这种变异也较常见。
2.1.5 盲目止血。分离Calot三角时如果没有妥善地处理血管, 一旦出血术野模糊, 如盲目施夹, 易误伤胆管。
2.2 LC中BDI的处理
笔者认为术中发现解剖结构不清、出血、有手术损伤或有其他发现, 根据术者操作的熟练程度和经验, 适时中转开腹不失为明智之举。中转开腹的因素多见为局部病变复杂如Calot三角解剖不清、Mirizzi综合征Ⅱ～Ⅲ型、胆肠内瘘等、术中疑发生镜下无法处理的并发症如胆管横断等[3]。LC术中发生BDI对初学者而言一般都要中转开腹, 以达到满意的效果和良好的预后。随着经验的积累, 术前对手术亦可渐作出充分的评估。应常规在文氏孔置腹腔引流管, 以便术后观察有无出血或胆漏。
2.2.1 条件许可的胆总管横断伤可作端端吻合, T管留置6～12个月, 短臂通过并支撑吻合口。
2.2.2 高位胆管损伤, 胆管部分缺失, 胆管较纤细, 难以端端吻合者, 可采用一期胆管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-y吻合, 吻合口要尽量大, 而且不能有张力。
2.2.3 胆总管壁部分灼伤或较小的撕裂伤可试从胆汁渗漏处作一纵行切口, 置入T管, 两个月后拔除。例2幸运地在术中发现胆漏, 采取了此法, 避免了中转开腹, 减少了痛苦, 效果也很满意。对术中没有胆漏, 术后热损伤区域组织坏死脱落引起胆漏患者, 先行腹腔引流, 待感染控制后数月行胆-肠吻合。如术后发现较早, 是否有更好的处理方法和技巧尚待进一步探讨。
关键词：腹腔镜胆囊切除术,胆道损伤,原因,处理
参考文献
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