一期吻合（精选8篇）
一期吻合 篇1
左半结肠癌伴急性结肠梗阻是常见的急腹症之一, 常见于老年人, 发生急性肠梗阻多需要手术治疗, 传统的分期治疗方法给患者带来了治疗时间长、痛苦大、经济负担重、心理压力大、癌肿易扩散等太多的负面因素, 近年来因术中灌肠肠道清洗方法的出现及大量强效抗生素的临床应用, 术后全胃肠道外营养等, 使一期切除吻合术的成功率在很大程度得以提高, 减少了患者的住院时间, 减轻患者的经济负担和心理负担, 并因一期手术而减少了癌肿扩散的可能, 提高了患者的生活和生存质量, 且有报道一期切除结肠病灶肠吻合术治疗的患者的生存率要明显高与分期治疗的患者, 我院1998年至2009年共有49例因左半结肠癌伴急性结肠梗阻接受一期切除吻合术的患者, 采用术中灌肠肠道清洗的方法治疗效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1998年至2009年共收治49例因左半结肠癌伴急性结肠梗阻接受一期切除吻合术的患者, 其中男35例、女14例;年龄41~76岁, 平均年龄61岁。
1.2 手术方法
全部病例术前经过详细的检查, 分析具体情况制定周密的手术方案、及同病人、病人家属进行有效的沟通后进行治疗。全部病例在气管内插管全麻下行剖腹探查术, 保护手术切口避免污染, 手术切除病灶肠范围视术中具体情况加以确定, 术中如果发现小肠胀气积液严重, 可先将小肠做一小切口, 将小肠内容物挤压至切口处放出, 然后荷包缝合小切口, 以利游离结肠便于手术, 充分切除病变结肠, 保护结肠远端避免污染腹腔, 将结肠近端提出切口外接入大的无菌引流袋内, 切除阑尾自阑尾残端处插入硅胶导尿管并固定好, 用大量温生理盐水冲洗肠腔至到流出的液体清亮无肠内容物, 再用40万单位的庆大霉素盐水和甲硝唑液体冲洗, 一期吻合结肠, 放置引流管关闭切口。术毕常规扩肛并置入肛管引流。
2 结果
本组49例患者无结肠穿孔, 无结肠坏死, 住院期间无死亡病例发生, 顺利进行一期结肠切除吻合术, 术后发生并发症5例, 其中切口感染3例结肠吻合口瘘2例经非手术治疗治愈。
3 讨论
结肠癌合并急性结肠梗阻以左半结肠为多, 而左半结肠癌又多为浸润性生长极易引起结肠腔环形狭窄从而造成急性梗阻, 左半结肠癌伴急性结肠梗阻占结肠梗阻病变的大部分[1]。左半结肠癌伴急性结肠梗阻是常见的急腹症之一, 常见于老年人, 发生急性肠梗阻多需要手术治疗, 过去的治疗大多采用分期手术方法, 以降低手术风险, 但分期治疗给患者带来了治疗时间长、痛苦大、经济负担重、心理压力大、癌肿易扩散等太多的负面因素, 且有报道一期切除结肠病灶肠吻合术治疗的患者的生存率要明显高与分期治疗的患者[2]。
左半结肠癌伴急性梗阻的手术原则是争取早期手术对肿瘤进行根治性切除和解除梗阻, 同时要纠正水电解质及酸碱平衡失调, 对有其他合并症的患者要积极治疗合并症改善患者全身状态, 由于左半结肠癌所致肠梗阻类似于闭袢性肠梗阻, 使梗阻的肠腔内压力过高极易发生肠破裂、肠穿孔, 从而发生严重的腹腔感染和全身感染引起感染性中毒性休克, 患者死亡率极高, 因此大部分人认为应急诊手术。
由于左半结肠癌伴急性梗阻常见于老年人, 且大多处于晚期, 患病时间相对较长, 常出现各种慢性消耗症状, 又多并发有比较严重的内科疾病, 所以选择何种手术方式治疗左半结肠癌伴急性梗阻历来是有争议的[3~4], 近年来左半结肠癌伴急性梗阻的患者, 因术中灌肠肠道清洗方法的出现及正确掌握手术指征, 大量强效抗生素的临床应用, 术后全胃肠道外营养等, 使一期切除吻合术的成功率在很大程度得以提高, 减少了患者的住院时间, 减轻患者的经济负担和心理负担, 并因一期手术而减少了癌肿扩散的可能, 提高了患者的生活和生存质量, 因此应尽可能的为患者进行一期手术。做到“上要空, 口要松, 下要通, 引流管放过危险期”的原则[5], 是预防吻合口瘘、保证手术成功的关键。
本组49例病例全部采用一期切除吻合术治疗, 术后发生并发症5例, 经非手术治疗治愈无一例死亡, 效果满意。因此左半结肠癌伴急性结肠梗阻进行术中结肠生理盐水灌洗处理后进行一期切除吻合术治疗有利于吻合口的愈合, 是左半结肠癌伴急性结肠梗阻较安全可行的治疗方法。
参考文献
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一期吻合 篇2
关键词一期肠切除吻合术；左半结肠癌；急性肠梗阻；并发症
中图分类号R735.3+5文献标识码A文章编号2075-2156(2009)04-0016-02
左半结肠癌癌导致急性肠梗阻是常见的外科急腹症，往往需要急诊手术缓解病情。以往对于结肠癌致肠梗阻多采用分期手术的方法，即I期解除梗阻加肿瘤切除并结肠造瘘，Ⅱ期重建肠道。随着外科技术的不断发展及围手术期支持的加强，近年来许多报道主张通过一期肠切除吻合，可以达到理想的治疗效果。我院普外科自1998年5月至2007年12月对52例左半结肠癌并发急性梗阻患者行一期肠切除吻合术，疗效较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1病例资料本组患者共52例，其中男31例，女21例，年龄30～84岁，平均60.2岁。完全性梗阻15例，不完全性梗阻37例。升结肠癌6例、结肠肝曲癌5例、横结肠癌8例、结肠脾曲癌7例、降结肠癌2例、乙状结肠癌21例、直肠上段癌3例。腺癌31例、黏液癌8例、未分化癌13例。2例有少量腹水，无远处转移。DukesA期3例、DukesB期26例、DukesC期19例、DukesD期4例。本组病例有42例经术前腹部平片、CT、钡剂灌肠和纤维结肠镜检查确定诊断，10例经手术探查发现证实。所有患者均通过手术及术后病理确诊为左半结肠癌。
1.2手术方法常规行术前胃肠减压，纠正水电解质失衡，应用灭滴灵、丁胺卡那和头孢类等抗生素静脉滴注。对于全身情况较差、肠壁水肿较重的患者予以周围静脉全胃肠外营养，纠正贫血及低蛋白血症。同时作三大常规、血生化电解质、腹部平片及CT、钡剂灌肠和纤维结肠镜等检查，争取在入院4－6h内作好术前准备。无菌操作下游离病变结肠，分离切断相应肠系膜和肠管，远断端用纱布保护，将拟切除肠管提至切口外放于特制的无菌塑料袋中，助手扶住肠袢以防回缩污染腹腔，术者用双手交替推挤，由近及远分次将肠内容挤入袋中，直至肠内容物彻底排空。如果为完全梗阻则于塑料袋内，紧靠梗阻部分近端充分切开减压，事先于患者肛门下放置塑料袋，以同样方法处理远端肠管，将粪便挤出肛门，以保持远端通畅。术中肠道灌洗开始前，为防止灌洗液回流，于距回盲部15－20cm处的回肠戳孔置入一根F20-24普通尿管至盲肠，近端回肠置肠钳。随后行术中肠道灌洗，用导尿管连接输液导管用生理盐水持续行结肠灌洗冲洗液，先以8000－10000ml生理盐水冲洗直至流出清水为止，继而以500ml生理盐水加庆大霉素24万u及0.2％甲硝唑500ml冲洗，直至冲洗液清亮。冲洗时间一般为20～40min，以达到肠道基本清洁。冲洗后再将拟切除肠段切断，移去标本。距近端结肠断端约4～5cm离断结肠，保留系膜血管，使之成为带蒂肠管。将此段肠管对系膜缘剖开使黏膜外翻，在黏膜下注射适量生理盐水，用钝和锐性相结合的方法分离并切除黏膜及黏膜下层，制作成带蒂浆肌瓣。再将近端结肠断端与远端结肠进行吻合，并将浆肌瓣包绕覆盖于吻合口上，其两端及中部分别与相应的肠管间断缝合固定1周，浆肌瓣的系膜缝合固定，并常规放置引流管。
2 结果
52例患者中46例一期愈合出院，4例发生切口感染，2例发生肠粘连，无术后吻合口瘘发生，无死亡及其他严重并发症，术后5－8天肠道功能恢复。发生肺部感染者3例，经抗感染处理后治愈，无腹腔脓肿和再发肠梗阻发生。所有患者术后恢复良好，均痊愈出院。
3讨论
左半结肠癌并急性肠梗阻是常见急腹症，据统计，大肠癌患者约有19％发生急性肠梗阻，以左半结肠晚期癌肿病人多觅，这与左半结肠癌病理上多为浸润型，引起肠壁环状狭窄，早期即可出现梗阻症状有关。由于左半结肠癌并急性肠梗阻多见于恶性程度高和发展快的浸润性癌以及年龄偏高体质弱者，若处理不及时可出现肠坏死、肠穿孔、腹膜炎和中毒性休克等严重后果。尤其是伴有完全性梗阻者由于回盲瓣的抗反流作用，肠内细菌可向腹腔、血循环及淋巴移位，明显增加了感染的可能性，使死亡率显著增加。所以，对左半结肠癌并急性结肠梗阻进行外科手术处理，以解除梗阻和根治肿瘤是主要的措施。由于左半结肠癌致肠梗阻多数为闭袢性肠梗阻，肠腔内大量粪便积聚，结肠腔内大肠杆菌数量与毒力较其他肠段高，并且术前肠道不能进行有效的灌洗。同时，左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠，而患者多年龄较大、病期晚，因此一期肠切除吻合有相当高的风险。近年来，随着手术技术的进步以及麻醉、肠道减压措施和支持治疗等方面的不断发展，对于左半结肠癌并发急性结肠梗阻的外科处理，越来越倾向于一期肠切除吻合。有报道发现，一期切除吻合术发生吻合口瘘仅为0－7.2％，并不比传统分期手术方法高，而一期切除5年生存率分别是30％-48％，较传统分期手术更为理想。本研究发现只要严格掌握好手术适应证，通过充分的术中肠道准备和合理的围手术期支持，选择适当的吻合方式，行一期肠切除吻合是安全可行的。本组患者行一期肠切除吻合术后，无术后吻合口瘘发生，4例发生切口感染，2例发生肠粘连，无死亡及其他严重并发症，并且术后肠道功能恢复速度快，这说明左半结肠癌并急性肠梗阻患者选择一期肠切除吻合术安全有效，可以减少肿瘤扩散的机会，同时能通过灌洗清除肠内粪便和细菌，减少内毒素吸收，对患者是有利的。由于一期肠切除吻合术5年生存率明显优于分期切除吻合者，所以，通过一期切除吻合术能缩短病程，避免二期手术因肿瘤转移和扩散而无法切除带来的风险，提高患者5年生存率和预后。同时，我们还体会到术中及围手术期应注意以下几点：第一，充分的术前准备包括有效的胃肠减压、纠正水和电解质失衡和抗生素的合理应用，这对患者安全渡过手术期，减少并发症至关重要。第二，由于吻合口瘘是极为严重的并发症，病死率很高，故吻合口的处理是手术成败的关键。在术中应严格遵循无菌原则，注重保护肠脂垂及边缘血管，确保良好血供及吻合口无张力，吻合口不宜过小，必要时可斜行吻合。此外，良好的术中结肠灌洗是也保证吻合口一期愈合的重要环节。第三，一期肠切除吻合术一定要严格掌握适应证，出现下列情况者不宜行一期手术：结肠浆膜破裂，肠管高度扩张和肠壁菲薄者；一般状况极差，体质极为衰弱，合并严重重要脏器疾病；弥漫性腹膜炎且伴感染性休克者；肿瘤广泛转移且固定无法切除者。伴有上述情况的患者即使勉强行一期肠切除吻合术，术后死亡率依然很高。
一期吻合 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院普外科2005年3月~2009年10月收治左半结肠癌并急性肠梗阻42例, 其中男25例, 女17例, 年龄37~80岁, 平均59.2岁。患者均有呕吐、腹部胀痛, 肛门停止排气、排便等肠梗阻症状, 出现梗阻症状至就诊最短时间8 h, 最长3 d。肿瘤部位:乙状结肠25例, 结肠脾曲11例, 降结肠6例。术前均行腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查, 发现左半结肠占位, 术后病理均证实为结肠癌。病理分类:腺癌23例, 黏液腺癌10例, 未分化癌9例。Ducks分期:B期12例, C期22例, D期8例。
1.2 手术方法
术前均行禁食、胃肠减压、低压灌肠等保守治疗, 并予以抗感染、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱, 同时积极完善术前检查及术前准备。全麻下常规取左侧旁正中切口入腹, 游离肿瘤远、近端结肠系膜并离断相应血管, 于肿瘤远侧5~10 cm处横断结肠, 将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外并置于消毒盆内, 距肿瘤上方约10 cm处切除肿瘤。肠管断端接口径约4 cm的塑料软管引流到手术台下污物桶, 于阑尾根部缝一荷包并切除阑尾, 从阑尾残端向盲肠内插入一根24F Foley导尿管, 气囊注水10 ml, 扎紧荷包线, 轻提导尿管使气囊封住回盲瓣口, 肠钳钳夹回肠以免冲洗液进入回肠, 经导尿管注入含庆大霉素的生理盐水 (36℃左右) 6 000~10 000 ml, 同时双手由近至远交替轻压肠管挤出肠内容物, 结肠持续灌洗至冲洗液较为澄清为止。然后注入0.5%甲硝唑溶液250 ml灌洗肠腔, 拔除Foley导尿管并结扎包埋阑尾残端。行肿瘤一期切除吻合术, 吻合口旁放置负压双套管引流, 并放置肛管。用生理盐水250 ml加庆大霉素32万U及0.5%甲硝唑溶液250 ml冲洗腹腔。术后常规应用广谱抗生素、静脉补液、肠内早期营养支持治疗。每日扩肛2次, 3~5 d, 使肛门括约肌处于松弛状态。肠功能恢复、肛门排便后拔除引流管。
2 结果
全组42例患者一期切除吻合手术均获成功, 痊愈出院, 无一例死亡。术后5例出现不同程度的切口脂肪液化及感染, 经抗感染、换药等对症处理后治愈。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。
3 讨论
结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症之一, 发生率为7%~29%[2], 其中以左半结肠癌多见, 占结肠癌梗阻的2/3[3]。其原因为右半结肠肠腔直径较大、肠壁较薄、扩张性大、肠内粪便较稀薄, 而左半结肠腔径较小、肠壁薄、弹性差、内容物因水分被吸收多呈固态, 且癌肿多为浸润性生长, 易致环状狭窄, 因此左半结肠癌致急性肠梗阻较为多见[4]。
手术目的是尽量切除肿瘤, 解除肠道梗阻。传统分期手术先行梗阻近段肠管造瘘减压, 二期切除病灶, 加大了患者多次手术的痛苦, 延长了住院时间, 增加了治疗费用, 同时易使初次手术探查尚未一次切除的局限性病灶延迟至再次手术时无法切除或广泛转移, 延误了根治时机[3]。随着外科手术技术的不断提高, 广谱抗生素的更新, 围术期处理的改善, 以及对结肠病理生理研究水平的提高, 一期切除吻合术的应用日益广泛。一期切除吻合术应遵循“上要空, 下要通, 口要正”的原则[5], 其风险关键在于术后并发吻合口瘘, 其发生率高达5%~10%。术中结肠减压灌洗是一期切除吻合成功的重要前提, 术中充分结肠灌洗可使肠内细菌含量降低至安全进行结肠吻合的水平, 对防止吻合口瘘至关重要[6]。本组无一例发生吻合口瘘。每日扩肛2次以保持结肠为空虚状态, 有利于局部血液循环和肠蠕动的恢复, 促进吻合口愈合。此外, 由于患者存在不同程度的脱水、电解质平衡紊乱、低蛋白血症等, 灌洗时大量肠液丢失更易出现休克和电解质紊乱, 因此术前、术中、术后均应积极防治脱水、电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症。
合理掌握手术适应证是一期切除吻合术成功的关键[7]: (1) 一般状况良好; (2) 无严重中毒症状、低蛋白血症、腹腔感染及感染性休克; (3) 梗阻时间短, 梗阻近段肠管血运良好、肠壁水肿不显著, 吻合口径相差<2倍; (4) 肠壁色泽和肠段血供良好。本组42例患者在严格遵循以上适应证下行一期切除吻合术, 手术均获成功, 痊愈出院, 无一例死亡。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。
综上所述, 正确掌握急性梗阻性左半结肠癌手术时机, 严格进行术中肠道灌洗及术后肠道减压, 合理应用抗生素, 选择一期切除吻合术是安全可行的。
摘要：目的:观察左半结肠癌伴急性肠梗阻行一期切除吻合术的临床效果。方法:对42例左半结肠癌并发急性肠梗阻患者行术中肠道减压、结肠灌洗及一期切除吻合术治疗。结果:全组42例患者一期切除吻合手术均获成功, 痊愈出院, 无一例死亡。术后5例出现不同程度的切口脂肪液化及感染, 经抗感染、换药等对症处理后治愈。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。结论:左半结肠癌伴急性结肠梗阻行一期切除吻合术安全可行。
关键词：左半结肠癌,急性肠梗阻,一期切除吻合术,结肠灌洗
参考文献
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一期吻合 篇4
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病例选自我科2000年10月-2004年10月收治的左半结肠癌95例。男56例, 女39例;年龄51～89岁, 中位年龄68.5岁。根据手术情况分为治疗组 (结肠灌洗后一期吻合术) 55例, 对照组40例, 2组在年龄、性别、疾病程度、发病部位等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 临床表现及分型
病程1d～3个月, 全部病例均以腹胀、腹痛进行性加重或急性腹痛、腹胀, 肛门停止排便、排气, 同时伴有不同程度的贫血及电解质的紊乱等为主要症状。临床表现为完全梗阻37例, 不完全梗阻26例;肿瘤部位:降结肠癌26例, 乙状结肠癌14例, 结肠脾曲肿瘤20例, 直肠乙状结肠交界部肿瘤25例, 直肠癌10例;病理分型及分期:结肠实高分化腺癌41例, 中分化腺癌29例、低分化腺癌13例, 黏液腺癌7例, 未分化癌5例。
1.3 治疗方法
对照组40例采用二期吻合, 行Hartmanns手术, 即一期肿瘤切除, 近端结肠造口, 远端关闭, 二期造口还纳。治疗组50例采用术中结肠灌洗后一期吻合术。
术中结肠灌洗后一期吻合术方法: (1) 术前准备:由于左半结肠癌患者大多数存在年龄较大, 患病时间长, 并发疾病较多, 伴有不同程度的贫血、营养不良及电解质的紊乱, 全身状态较差。做好术前准备可以明显提高对手术的耐受性, 减少术后并发症。明确诊断后按肠梗阻原则予以术前禁食水, 胃肠减压, 灌肠, 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱, 应用白蛋白纠正低蛋白血症, 扩充血容量, 改善心肺功能, 控制血压、血糖, 全身应用广谱抗生素。全部患者在入院治疗4～16h后症状无缓解行急诊手术。 (2) 手术方法:气管内麻醉, 常规进行腹腔探查, 找到肿块后将扩张的肠管置腹腔外游离切断拟切除段肠系膜, 游离系膜结扎血管, 防止血行转移和清除淋巴结组织, 在肿块近、远端用纱布条扎紧, 防止癌细胞在肠腔扩散、种植, 用盐水纱布保护好扩张的肠管, 周围多层纱布保护, 以减少污染;在梗阻近端行肠减压, 用带有侧孔的吸引器头抽肠腔内气体进行彻底的减压;远端回肠可用肠钳夹闭, 梗阻近端结肠腔内距肿瘤5～10cm处放置插入直径2.2cm螺纹连接管, 用丝线缚紧下端接污物桶, 形成一套灌洗系统。切除阑尾, 在阑尾残端作一荷包, 置入Folly导尿管, 扩张气囊后, 尿管缓缓注入36℃温盐水+庆大霉素, 用手由近到远, 由小肠到大肠, 依次交替挤压肠段, 以助肠腔内容物顺利排出, 持续灌注, 直到螺纹管引出液清亮为止, 拔出导尿管, 包埋阑尾残端;再用0.2%甲硝唑注射液500ml冲洗, 保留30min后排出, 将肿块段的肠管切下用2.5%碘伏仔细消毒结肠两侧残端。生理盐水冲洗腹腔, 用蒸馏水加5-氟尿嘧啶1 000mg浸泡腹腔, 杀灭潜在性癌细胞。于吻合口旁放置胶管引流, 经左下腹引出, 通畅引流。采用一层吻合方式, 吻合时一定要注意针距一般为0.4cm, 针距不能过疏或过密, 进针距切缘大约0.6cm, 形成皮缘内翻, 吻合顺序应先从肠管两边开始缝合, 再缝合肠管中间部位, 以便能够纠正吻合口近、远端肠管腔口径宽度的差异。吻合结束后, 再次检查吻合口是否有张力。 (3) 术后处理:术后常规使用抗菌药物, 预防应激性消化道出血, 补充血浆、蛋白加强营养支持, 维持水盐电解质平衡, 防止酸碱平衡失调;每天坚持扩肛2次, 至肛门排气;部分病例可以放置肛管, 以减低腔内压力;持续进行胃肠减压管, 肛门排气正常肠蠕动恢复后拔除, 腹腔引流管观察无腹腔渗出时, 可以拔出。
1.4 统计学方法
使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后对所有患者进行密切随访时间1～5年。治疗组并发症及5年生存率都明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;2组吻合口瘘发生率及1、3年生存率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。本组病例在围手术期无1例死亡。2组发生肺部感染坠积性肺炎11例、切口感染8例、切口裂开7例;经给予雾化吸入、拍背吸痰、局部换药、抗生素综合应用均痊愈。2组发生吻合口瘘3例, 2例经积极局部充分引流、联合抗生素应用控制感染及加强营养支持综合治疗1个月后治愈;1例给予积极再手术治疗后痊愈。
注:与对照组比较, *P<0.05
3讨论
老年人结肠癌是高发疾病, 临床上以左半结肠癌多见;而结肠癌梗阻发生中更以左半结肠癌多见, 约占总数的2/3[3]。左半结肠由于回盲瓣的括约功能, 左半结肠癌性梗阻属于闭袢性肠梗阻, 可使肠腔内压力快速升高, 造成结肠血运受阻, 局部缺血, 另发生肠壁坏死、穿孔, 病死率很高。加上左半结肠癌多为老年人, 常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血症和贫血等更加重了本病治疗的难度。
由于左半结肠的解剖生理特点左半结肠肠壁薄, 血运较差, 部分结肠缺乏浆膜、血供较差、边缘动脉分支属末梢血管、损伤时可造成肠壁血运障碍, 结肠血供障碍, 肠壁缺血、水肿、变脆。肠腔内贮存有含大量细菌的粪便, 菌群数量及毒力较其他肠段高, 左半结肠内容物较干不易清除, 容易造成腹腔、吻合口污染进而导致吻合口瘘, 一旦发生吻合口瘘, 病死率达25%～45%[4]。
传统的左半结肠癌手术方式是以分期手术为主的治疗方法, Ⅰ期解除梗阻, 切除病变段肠管, 行近端结肠造口, 远端结肠旷置。Ⅱ期行吻合术重建肠道。手术方法快捷、操作简单、创伤较小, 临床安全性较高, 并发症较少, 但第2次手术增加了患者的痛苦, 并且由此拖延手术时间致癌肿扩散不易根治, 明显降低了5年生存率。随着医疗技术的进步, Dudley于1980年对急性结肠梗阻将术中行结肠灌洗作为一期切除吻合的肠道准备手术方式应用于临床, 近年来左半结肠癌术中结肠灌洗后一期吻合术越来越受到临床重视[5]从而提高切除率, 提高5年生存率。Leitman等报道一期切除与二期切除5年存活率分别为31.8%～50%与7.7%～20%有明显的差异性。有统计资料报道, 一期手术和二期手术吻合瘘的发生率及围手术期病死率无明显差异[6]。黄硅凯等[7]研究报道经肠道灌洗后, 结肠内容物、肠黏膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降, 达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备时的水平。 结肠灌洗后一期吻合术手术适应证: (1) 手术术前迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱, 扩充血容量, 纠正低蛋白血症, 大剂量使用有效抗生素。患者一般情况良好, 无明显心、肺、肝、肾等重要脏器的损害。 (2) 完全梗阻时间≤72h[8];梗阻近端肠管扩张及水肿不很严重, 血运良好。 (3) 术中行结肠灌洗后观察近端结肠情况良好;吻合的两端肠管管径相差不悬殊。手术注意事项:术中彻底而无污染的肠腔减压是一期切除吻合术成功的保证, 术中必须作到完全封闭式肠减压, 减压充分, 灌洗时不宜使肠腔内张力过高, 要少量多次灌洗, 使吻合口近端保持“空虚”状态;对手术中见肠管扩张、水肿严重可以采用阑尾残端回肠造瘘保证术后大肠空虚, 降低肠道压力, 有利于吻合口的生长;肠袢要进行充分的游离, 判断肠管血供保持吻合口两端血供良好;保持吻合口无张力无扭曲、吻合口对位良好, 遵循吻合口“上空、口正、下通”的原则[7];采用吻合口全层缝合, 针距0.4cm, 能够有效的保证针距间肠壁的血供, 边距0.5～0.7cm, 可以使内翻肠壁组织填充2针间的空隙, 有利于吻合口的组织愈合, 不使肠内容物外漏。
术后早期恢复肛门通气, 将肠腔内容物、气体及时排出体外, 减少吻合口张力, 有利于吻合口愈合。术后即扩肛, 使远端结肠内容物排出, 从肛门置入肛管减压, 保持大便通畅;进行持续有效的胃肠减压, 防止近端肠内压过高而造成吻合口裂开[9]。
在手术过程中一定要严格根据患者的实际情况, 对全身状况较差、临床感染重、有严重并发症、梗阻时间长、局部血运不良、肠壁组织水肿严重者, 仍者选择传统的手术方式Hartman手术防止吻合口瘘的发生。
通过本组病例观察到治疗组并发症明显高于对照组, 说明急性一期吻合术由于创伤重, 恢复慢, 并发症较多, 但经治疗可以有效控制。吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义, 与文献报道相符和, 说明一期吻合术与二期吻合无明显区别。一期吻合术能够及早的对肿瘤进行根治提高了切除率, 提高5年生存率。完善术前全身情况的准备, 纠正高危因素, 手术中认真、细致的操作, 彻底肠腔减压, 正确判断肠管情况和严密的吻合口缝合能够明显降低病死率, 延长5年生存率, 改善患者的生活质量。
参考文献
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一期吻合 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例:, 男27例, 女21例, 年龄36～75岁。病程10～120h。全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀, 肛门停止排气、排便等完全或不完全肠梗阻表现。术前均行立位腹部X线平片证实为低位肠梗阻, 术中发现肿瘤位于结肠脾曲8例, 降结肠13例, 乙状结肠27例。Dukes分期:B期13例 (27.1%) , C期35例 (72.9%) 。病理报告:高分化腺癌12例, 中分化腺癌27例, 低分化腺癌9例。根据手术方式分为肿瘤切除, 对端吻合组 (A组) 及肿瘤切除, 近端结肠造口组 (B组) 。两组病人一般资料见表1、2。比较无统计学差异 (P>0. 05) 。
P>0.05。
P>0.05。
*:P<0.05, **:P>0.05。
1.2 治疗方法
两组围手术期处理基本相同。术前常规给予胃肠减压、纠正水电解质紊乱、预防性应用抗生素, 均未行术前常规肠道准备。术后持续胃肠减压, 应用广谱抗生素, 加强营养支持等。
手术方法:A组行肿瘤切除, 对端吻合。按根治标准游离左半结肠, 于梗阻近端拟切除肠管上做一荷包缝合, 于荷包中间戳孔置入直径2 cm的塑料螺纹管, 收紧荷包线固定, 螺纹管引出手术台外, 另接无菌容器。肠钳夹闭回肠末端, 充分挤出梗阻近侧结肠内容物。切除阑尾, 经阑尾根部插入18F～22F的Foley尿管, 气囊内注水后作荷包固定, Foley尿管接灌洗袋匀速注入温生理盐水, 充分灌洗近端结肠, 至排出液清亮为止, 再用200mL甲硝唑液、250mL生理盐水内加庆大霉素16万U灌洗。灌洗结束后拔出Foley尿管, 闭合阑尾残端。行一期结肠切除吻合术, 并保证所留肠管两断端有良好的血供且吻合上空, 下通, 口正, 无张力。肠管吻合完毕, 助手充分扩肛, 直肠内置入肛管减压, 常规置管于吻合口旁引流5～7d, 术后每日扩肛1-2次。
B组行Hartmann手术, 6～10周后二期手术行远近侧肠管吻合。
1.3 统计学处理
采用SPSS12. 0统计软件包进行处理, 计数资料比较采用χ2检验或确切概率法, 组间样本均数undefined比较采用正态检验、方差分析、t检验, P<0. 05差异有显著性意义。
2 结果
两组无围手术期死亡。A组共发生术后并发症6例 (24.0%) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染2例, 肺部感染2例, 心衰1例。B组术后发生并发症5例 (21.7 %) , 其中吻合口瘘1例, 切口感染3例, 肺部感染1例, 并发症发生率两组比较无显著差异 (P>0.05) 。
3 讨论
结肠癌引起的肠梗阻属于闭袢型肠梗阻, 只有尽早手术才能降低病死率。目前术式选择从分期切除转为一期切除已成为一个趋势。一期手术可一次性解决梗阻和肿瘤问题, 使患者免受多次手术的痛苦, 以减少患者创伤, 提高生存质量, 近年来, 大量临床病例的积累, 表明强调充分的围手术期处理, 术中认真灌洗肠道, 有效抗生素的应用, 一期手术的安全性明显增高, 临床实践表明一期切除吻合与择期手术相比并不增加吻合口瘘发生率和死亡率[4,5]。而且一期切除吻合术后能及时进行综合性抗肿瘤治疗, 提高患者生存率[6]。本组病人有48例行一期切除, 其中25例一期吻合。与二期吻合病人相比, 除手术时间相对较长外, 在手术并发症和住院病死率等方面对比并无统计学差异。
左半结肠急诊施行一期切除吻合要达到安全愈合, 须严格执行无菌, 无瘤操作。吻合做到:“上空、口正、下通”。梗阻近端结肠的减压及灌洗, 可以去除结肠内的粪便, 使扩张的肠管回缩, 有利于肠壁间血运以及肠蠕动功能的恢复[7]。是“上空”的基本保证。吻合口应无张力, 游离肠管时注意保护边缘动脉弓, 保证断端血供, 吻合的两端肠管管径相差不悬殊。吻合口处常规放置引流。术后每日扩肛, 减少吻合口的压力。直至肠道功能恢复。围手术期联合应用足量广谱抗生素, 以及肠外静脉营养支持是患者康复的有效措施。
有许多报道认为对于急性左半结肠梗阻, 仅行结肠减压而不行清洁性结肠灌洗, 行一期切除吻合是安全的[8,9]。但实际操作中, 由于结肠相对固定, 且梗阻近端粪便多较密结, 强行挤出不但困难, 而且容易造成本就水肿扩张的肠管损伤。所以我们认为结肠灌洗应为术中肠减压的最好办法。至于预防性近端肠管造口并不能有效降低吻合口瘘的发生, 它只是减少了由于漏而产生的毒素[10]。本组病例均未行预防性造口。吻合口瘘的发生率并未显著增加。
另外, 左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合要求患者一般状况尚可, 无严重并发病, 能够耐受根治性手术, 梗阻时间较短, 肠壁水肿较轻、血供良好, 近远端肠管口径悬殊不大。不可为了行一期吻合而不顾病人情况强行手术。
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一期吻合 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院在2003年1月-2008年6月治疗的左半结肠肿瘤并肠梗阻患者资料50例,其中31例男性患者,19例女性患者,年龄在38岁-67岁之间,平均年龄54.1岁,病程长的4年,病程短的2个月。所抽取的50例患者在入院之后都出现了腹胀、肛门停止排气、腹痛、呕吐以及排便等症状。50例左半结肠肿瘤并肠梗阻患者中包括:28例降结肠,22例横结肠[2]。有11例患者属于急性肠梗阻,在病后均出现了不能进食的现象。通过CT和结肠镜对患者的病症进行确诊,还有1例患者出现了肠穿孔的病症。在左半结肠肿瘤并肠梗阻患者的检查过程中,发现患者腹部存在着膨隆的现象,用手指进行按压出现疼痛感,照X光显示是肠胀气,患者的肾功能和肝功能正常。
1.2 治疗方法
患者在入住我院之后需要进行肿瘤、梗阻的检查,以确定病变位置,对患者的血容量进行扩充,并通过抗生素来对患者的全身进行抗菌消炎,以减轻患者胃肠的压力。本次所抽取的50例患者中,有16例患者属于急诊手术,34例限期手术,通过剖腹探查来对患者的肿瘤信息和梗阻程度进行确定,将患者游离的左半结肠进行切除,并保证在位于梗阻肿块的近端处进行断离,把患者发生梗阻扩张的肠管移动到患者的腹腔外部,以起到减压的作用。医护人员应该最大限度的将患者的病灶肠段切除,以避免在对患者腹腔减压的过程中,对患者的腹腔造成污染,但是需要对患者的切口和肠管进行保留。在对患者的肠管进行切除之后,把患者的近端肠从切口的位置提出,对患者的结肠进行灌洗操作,在灌洗的过程中需要使用3000-4000ml的生理盐水进行重复的冲洗,直到灌洗所使用的生理盐水变清之后,在使用氟尿嘧啶[3]和甲硝唑[4]混入的生理盐水冲洗。对患者的肿瘤肠段进行彻底的切除,随后进行一期行结肠吻合手术。患者结肠的吻合口附近位置要进行引流管的放置,以对患者进行引流。在手术之后,需要对患者使用抗生素,以保证患者身体的各项平衡,提高患者的营养,保证患者每日都能扩肛。在手术后一周左右,患者均恢复了基本的饮食,在患者引流管中也没有引流物的存在,这时就可以将患者的引流管撤除。
2 结果
在本次所抽取的50例左半结肠肿瘤并肠梗阻患者资料中,有3例患者出现了感染的现象,但是在使用了换药和抗炎等措施之后,逐渐好转;有1例患者由于腹腔污染而引发致粪性腹膜炎[5]而出现死亡;剩余46例患者都没有出现不良反应或者是术后并发症。在患者出院之后,我院对患者进行了多年的随访,在术后3年,有5例患者死亡,在术后5年有7例患者死亡,其余患者正常。
3 讨论
在我国临床治疗的过程中,出现频率最高的恶性肿瘤就是结肠肿瘤,一般发病不明显,一旦发现,大部分都属于晚期。最普遍的急腹症是结肠梗阻,如果结肠中出现梗阻的话,由于结肠所特有的特点,极容易产生不和性的肠襻[6],导致患者发生肠坏死、肠穿孔以及肠缺血[7]等症状,患者肠腔中的细菌数量急剧增加,容易造成感染,而左半结肠肿瘤并肠梗阻患者的难度就更高了,一旦手术不及时,左半结肠肿瘤并肠梗阻患者就会出现死亡。因此在左半结肠肿瘤并肠梗阻患者的治疗过程中需要把握手术时机,选择最佳的手术方式进行治疗。
一般情况下,结肠肿瘤患者的症状不明显,得不到足够的重视,就会对患者的最佳治疗时间造成延误,直到患者出现了急性肠梗阻才会去进行治疗,一旦患者入院就需要对患者进行准确的诊断,以在最短的时间内进行手术。
要根据患者的实际情况,选择最佳的手术方法进行治疗,在传统的结肠肿瘤并肠梗阻治疗过程中,我们常常对一期肿瘤进行切除结肠造瘘手术,二期使用肠吻合的方法进行治疗,在很大程度上增加了患者的手术痛苦,对患者病情造成了延误。目前,我国的医疗水平不断的提高,检测技术和手术技术也获得了进步,患者一期切除吻合手术获得了广泛的应用。左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术的使用,对患者有以下几个方面的要求:(1)患者状况良好,基础疾病和低蛋白血症不严重;(2)患者出现梗阻的时间在72h之内;(3)患者的肿瘤转移不明显(4)患者肠管没有出现肠坏死、肠穿孔[8]以及肠缺血等现象,而患者肠壁只是出现了轻微的水肿。
在对患者进行左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术时,要在手术前对患者使用抗生素,以防治患者出现感染,保持患者身体的平衡;在左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术进行的过程中,要对患者腹腔进行减压操作,并尽量减少污染患者腹腔的次数,对患者进行结肠灌洗,以减少患者结肠中的细菌数量和毒素,降低对患者身体的危害性,从而提高患者伤口的愈合率。而在患者伤口缝合的过程中,要保持平缓的速度进行缝合,以保证患者局部供血的平衡,从而为患者的左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术提供便利。最对患者进行合腹时,一定要使用温热水对患者的腹腔进行清洗,并保证清洗的彻底性,从而对患者炎性介质进行有效的控制,从而有效降低患者的感染率。
综上所述,左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术在结肠肿瘤并肠梗阻患者治疗过程中的应用,有效保证了患者治疗的康复率,不仅大大减轻了患者承受的痛苦,而且有效控制了术后并发症的发生率,且对患者身体造成的危害性较小。因此左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术具有良好的安全性和可靠性,值得在临床上进行大范围的推广和应用。
摘要：目的 结合患者病例对左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术的治疗效果进行探讨。方法 随机抽取我院在2003年1月-2008年6月治疗的左半结肠肿瘤并肠梗阻患者资料50例,对患者的术后效果进行观察和分析。结果 感染3例,死亡1例,剩余46例患者都没有出现术后并发症或者是其它不良反应。结论 左半结肠肿瘤并肠梗阻切除一期吻合手术在患者治疗过程中的应用,大大提高了患者治疗的有效性,不仅减轻了患者承受的痛苦,而且有效控制了术后并发症的发生,具有良好的安全性和可靠性,值得在临床上进行大范围的推广和应用。
关键词：左半结肠肿瘤,肠梗阻,切除,吻合
参考文献
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一期吻合 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料选自2008年3月至2012年3月在本院治疗梗阻性左半结肠肿瘤的患者43例, 其中男性30例, 女性13例, 年龄45～75岁, 平均年龄 (61±1.24) 岁;体质量40～62kg, 平均体质量 (51±2.46) kg;病程为1～12d, 平均病程为 (6±1.45) d;恶性肿瘤患者10例, 良性肿瘤33例。患者均出现腹痛腹胀、排便不畅、无排便等肠梗阻病症, 有不同程度的电解质紊乱、脱水表现。所有患者已排除合并糖尿病、高血压、冠心病、贫血等病症。
1.2 治疗方法
对患者均进行一期切除吻合术, 具体方法是:对患者剖腹进行探查, 确定肿瘤位置、肿瘤大小及梗阻程度, 对需要切除的左半结肠和系膜进行游离, 用科克钳把肿瘤远端肠管夹闭, 并实行切断, 在左侧铺上无菌单, 把离断肠管放入无菌袋里进行减压;再切除阑尾, 并把导尿管插入切除端, 对结肠进行灌洗, 先用温度适中的生理盐水4000～5000mL对肠管进行灌洗, 再使用甲硝唑进行灌洗, 最后用500mg/L的稀碘伏灌洗并吸出。灌洗完毕, 立即拔出导尿管, 并对阑尾根部进行结扎, 对肿瘤的肠段行完全切除和灌洗之后, 则开始对近端和远端的肠管进行一次性吻合;放置引流管在吻合端附近引流, 并常规进行肛管放置, 每日行扩肛2次, 直到肠管功能完全恢复为止。术后观察患者切口感染、吻合口瘘、肺部感染、病死等情况以及不同病程下患者的治疗效果。
1.3 统计学方法
所有数据均用SPSS17.0软件包进行统计分析处理, 一般资料用标准差表示, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 当P<0.05时, 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
43例梗阻性左半结肠患者在性别、平均年龄、平均体质量三方面之间并无差异, 无统计学意义, P>0.05。见表1。
2.2 病程对患者的治疗效果影响
43例梗阻性左半结肠患者行一期切除吻合手术后, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 病程>5d的患者, 总有效率为76.9%, 只有1例死亡, 死于于吻合口瘘的严重腹腔感染。见表2。
注:总有效率=痊愈率+有效率
2.3 患者术后治疗结果
患者进行一期切除吻合术治疗后, 术后切口感染3例 (6.97%) , 肺部感染5例 (11.62%) , 吻合口瘘2例 (4.65%) , 死亡1例 (2.32%) , 见表3。
3 讨论
左半结肠肿瘤是临床上常见的病种, 约占左半结肠病发病率的74%, 而左半结肠肿瘤梗阻是最常见的一种急腹症, 相关研究表明, 约50%的结肠梗阻患者易导致结肠癌的发生, 因此, 及早发现和治疗梗阻性左半结肠病, 可以提升患者的生存率。根据结肠具体解剖特点可知, 结肠发生梗阻时, 回盲瓣会出现关闭, 也就是在结肠内形成了闭合的肠襻, 即闭襻性肠梗阻。他将会导致肠缺血, 从而发生肠壁坏死和穿孔, 如果不及时、快速地进行手术, 将提升病患的病死率[1,2]。因此, 患者病程长短对治疗的效果有着非常大的影响。
由于左半结肠病患者在生理上的特点影响, 出现肠内粪便比右半结肠的更干燥, 含菌量更多, 并且肠壁比较薄, 血液灌注比不上右半结肠, 所以一期切除吻合术治疗后出现肠吻合口瘘, 会导致腹腔或切口感染发生率提高, 其他临床上对吻合口瘘形成后引起的严重粪性腹膜炎进行研究, 得出它的病死率是25%～45%。传统对梗阻性左半结肠采取的治疗方法是切除肿瘤后对结肠进行造口 (或只行结肠造口术) , 后期对患者择期再次进行手术, 这种手术方式与一期切除吻合术相比较, 存在很多缺点, 如患者需经受2次手术, 加大了痛苦和风险, 特别是年老体弱的患者更无法承受2次手术的痛苦, 并且2次手术的治疗, 会加长住院时间, 增加治疗费用, 患者的康复能力也会下降。因此, 选择一期切除吻合术是比较理想的[3]。
目前国内梗阻性左半结肠肿瘤患者进行一期切除吻合术, 它的成功率得到很大提升, 患者的并发症发生率和病死率大大降低。左半结肠性梗阻在一期切除后生存率达30%以上, 而传统的分期切除生存率大约在21%～21.43%之间。传统的分期手术患者常常发生在二次手术前肿瘤便发生转移的情况, 这大大提升了肿瘤恶化癌变的危险概率。而且外科技术在不断地提高, 吻合器得到广泛使用, 这使吻合口瘘、切口感染的概率大大降低。
本研究表明, 对梗阻性左半结肠患者进行一期切除吻合术治疗, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 而病程>5d的患者, 总有效率为76.9%;术后切口感染占6.97%, 肺部感染占11.62%, 吻合口瘘占4.65%, 死亡1例。因此, 治疗越早, 效果越好。及时有效的治疗, 能够减少感染、合并症的发生概率, 并且有利于患者的康复。
综上所述, 一期切除吻合术治疗梗阻性左半结肠病的效果明显, 且无严重的合并症发生, 总有效率高, 能大大提升患者的生存率, 值得在临床上广泛应用。
摘要：目的 探讨梗阻性左半结肠患者行一期切除吻合术后疗效观察。方法 资料选自2008年3月至2012年3月在本院治疗梗阻性左半结肠肿瘤的患者43例, 对所有患者进行一期切除吻合手术治疗, 并观察患者治疗后切口感染、吻合口瘘、肺部感染、病死等情况以及不同病程下患者的治疗效果。结果 治疗后, 病程<2d的患者总有效率为94.4%, 病程为2～5d之间的患者总有效率是83.3%, 而病程>5d的患者, 总有效率为76.9%;切口感染3例 (6.97%) , 肺部感染5例 (11.62%) , 吻合口瘘2例 (4.65%) , 死亡1例 (2.32%) 。结论 一期切除吻合术治疗梗阻性左半结肠病的效果明显, 且无严重的合并症发生, 总有效率高, 能大大提升患者的生存率, 值得在临床上广泛应用。
关键词：梗阻性左半结肠,一起切除吻合术,治疗效果
参考文献
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[2]曹嵘, 徐洋, 赵永.梗阻性左半结肠癌一期切除吻合治疗体会[J].海南医学, 2012, 4 (25) :55-56.
一期吻合 篇8
关键词：直肠癌,梗阻,一期吻合,引流,吻合口瘘
我院从1990年1月~2009年1月对直肠癌并发急性肠梗阻的158例患者采用术中结肠灌洗、一期切除吻合治疗。其中112例经肛门于吻合口上下放置双管引流, 经肛旁放置盆腔双套引流管, 有效减少了术后吻合口瘘和腹腔感染的发生, 现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
梗阻性直肠癌患者共158例, 男90例, 女68例, 年龄25~75岁, 平均61岁, 均合并直肠梗阻, 无并发结肠坏死和穿孔, 无恶液质, 无远处转移。低位三管引流组患者112例, 男69例, 女43例, 年龄26~75岁, 平均63岁。对照组患者46例, 男26例, 女20例, 年龄25~65岁, 平均61岁。两组的性别构成和平均年龄的比较无显著差别 (P>0.05) 。慢性不完全梗阻行肠道准备后择期手术者不在研究之列。
1.2 手术方法
全部病例均行急诊一期切除吻合。术中早期静脉滴注足量抗生素, 排空小肠内容物, 并行结肠灌洗。三管引流组前切47例, 脱出吻合65例;对照组前切20例, 脱出吻合26例, 两组手术方式的构成无显著差别 (P>0.05) 。所有手术均严格执行全直肠系膜切除的手术规范。所有切除标本的远端切缘与肿瘤下缘的距离均超2.0 cm, 术后病理证实两端切缘均无癌残留。三管引流组患者术毕时经肛门放置两根柔软而富有弹性的引流管, 吻合口位于腹膜反折以上者, 引流管上端分别置于吻合口上10~15 cm和吻合口下2~3 cm处。吻合口位于腹膜反折以下者, 引流管上端分别置于吻合口上10~15 cm和吻合口上2~3 cm处。引流管直径1.0~1.5 cm, 前端有多个侧孔, 缝线固定于肛旁皮肤。对照组患者术毕时不放置肠腔内引流管, 仅于肛旁放置一骶前盆腔引流管。无并发吻合口瘘的患者于术后8~10 d拔除腹腔引流管和肠腔内引流管。
1.3 统计学处理
计数资料采用SPSS7.0统计软件进行χ2检验, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组术后并发症发生的情况
三管引流组患者中3例发生吻合口瘘 (3/112) , 5例发生腹腔感染 (5/112) , 13例 (13/112) 发生切口感染。两组患者吻合口瘘及腹腔感染的发生率有显著性差异。见附表。
2.2 吻合口瘘的治疗
三管引流组经过治疗, 全部治愈, 未进行结肠造瘘。而对照组共有4例进行结肠造瘘 (4/7) 。
3 讨论
3.1 直肠癌并发急性梗阻的术式选择
大肠癌急性梗阻时理想的手术方案是一期切除吻合, 手术原则是切除肿瘤, 恢复肠道通畅。对于右半结肠的癌性梗阻行一期切除和吻合术, 已被普遍接受。对于左半结肠及直肠的癌性梗阻的手术方式, 传统观点是分期手术。人们主张分期手术的理由是: (1) 结肠是一贮粪器官, 肠腔内细菌在左半结肠和直肠中的数量较多, 术前肠道未经准备, 术时较易污染腹腔和切口; (2) 梗阻近端结肠扩张水肿, 与远端的口径相差悬殊, 吻合后易发生吻合口瘘; (3) 患者的一般身体情况差, 常有脱水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症, 手术耐受力差, 手术死亡率高。分期手术的缺点是: (1) 患者需要经过多次手术的痛苦, 住院时间长, 费用高; (2) 有些患者初次手术探查时癌肿尚局限并能切除, 但至再次手术时, 肿瘤已无法切除或广泛转移; (3) 一期切除的5年生存率高于分期切除, 文献报导结直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别是30.0%~48.0%和11.0%~21.4%[1]; (4) 腹壁造瘘也增加了患者的心理负担和痛苦。
但近年来随着外科技术的发展、大量强效抗生素的开发、术中肠道处理方法的改进和术后全胃肠外营养 (TPN) 的应用, 结直肠癌所致急性大肠梗阻的外科处理趋向于一期切除及一期吻合[2]。在本组病例中, 22年间共有158例直肠急性梗阻的直肠癌患者进行一期切除吻合治疗, 总共只有10例患者出现术后吻合口瘘, 其中三管引流组3例 (3/112) , 对照组7例 (7/46) 。
3.2 梗阻性直肠癌术后吻合口瘘的影响因素
吻合口瘘是梗阻性直肠癌一期切除吻合术后严重的并发症。梗阻性直肠癌一期切除吻合术后发生吻合口瘘的因素有: (1) 患者身体状况和术者操作技巧等一般因素; (2) 梗阻性直肠癌肠道内大量粪性物的存在常使吻合口产生局部炎症, 肠腔内细菌繁殖、产生毒素又可加重吻合口局灶性炎症及引起组织坏死, 使吻合口中胶原纤维代谢紊乱, 最终吻合口破裂; (3) 受肠胀气的影响:术后2~3 d内, 吻合口的强度主要依靠缝合来维持, 此后随着胶原纤维的形成, 结肠内的压力也在增加, 结肠术后的肠麻痹往往持续3~10 d, 肠腔膨胀可影响血供和导致吻合口的肠壁肌层分离; (4) 在盆底部, 吻合口及手术创面的水肿引起肠管狭窄; (5) 直肠癌尤其是中低位直肠癌一期切除吻合术后由于吻合口的位置较低, 为避免损害吻合口, 术后早期无法进行扩肛减压, 更易引起肠内粪性物及气体的积聚。
3.3 低位引流的作用
预防直肠癌一期切除吻合术后吻合口瘘的原则是“上要空、口要松、下要通, 并将引流管放过危险期”[3]。保证术后通畅引流, 是预防直肠癌一期切除吻合术后吻合口瘘的重要措施。为此, 笔者设计了直肠癌一期切除吻合术后低位三管引流法, 即经肛管放置两胶管引流管, 经肛管旁于骶前间隙放置一双套引流管。笔者在术后均通过低位骶前引流管发现吻合口瘘10例 (三管引流组3例, 对照组7例) , 三管引流组全部治愈, 而对照组造瘘率为4/7。经肛放置双管的效果优于单管, 这是因为单管无法有效降低吻合口处的压力, 易阻塞, 无法进行有效冲洗[4]。
笔者认为, 经肛引流主要发挥了以下作用: (1) 预防性结肠“内造瘘”作用。吻合口上下引流管, 置于肠腔内吻合口附近, 能充分引流结肠内容物, 减低吻合口部位的肠内压力, 起到类似于转流性结肠造瘘的作用。 (2) 持续性扩肛作用。双引流管通过肛门, 使直肠内容物可以通过引流管和肛门之间的间隙流出, 从而起到更充分的持续性支撑扩肛的作用, 解决了中低位直肠术后无法扩肛的问题。 (3) 冲洗洁净作用。可以用含有抗生素的液体通过上管进行间断或持续肠腔冲洗, 冲洗液从下管引出, 可以减少吻合口处的细菌量, 达到洁净作用, 而不用担心单管冲洗引起的肠内压力的升高[4,5]。而骶前引流管的通畅不仅可以有效地排出盆腔和骶前间隙的积血和积液, 也便于术后及时发现吻合口瘘的发生, 从而改善吻合口瘘的结局[6]。
直肠癌梗阻急诊一期切除吻合术后吻合口裂开的危险期较长, 术后应注意不要过早进食及拔除引流管。笔者的体会是术后禁食至少1周以上, 术后8d后开始流质饮食, 术后2周才考虑进有渣食物。术后9 d左右可拔除引流管, 对于一些年龄较大和营养状况较差的患者, 考虑其吻合口愈合的能力差, 应延迟至术后2周左右再拔除结肠腔内引流管。
笔者认为, 直肠癌并发肠梗阻的患者, 只要无远处转移, 无恶液质, 无腹腔严重感染和其他严重并发疾病, 均适宜采用一期切除吻合术。除了术中早期静脉滴注足量抗生素和术中结肠灌洗等措施外, 采用低位三管引流 (经肛旁在吻合口附近放置腹腔引流管及经肛在肠腔内放置双管引流) 是一种有效的预防吻合口瘘发生的方法。
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