管状吻合器肠吻合

管状吻合器肠吻合（精选5篇）

管状吻合器肠吻合 篇1

对于胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术麻醉,临床通常选用气管插管静吸复合麻醉或硬膜外麻醉。由于单纯气管插管静吸复合麻醉用药量较大,抑制机体免疫系统,术中须打断患者自主呼吸,术后苏醒时间长,还可能出现呼吸恢复延迟、意识恢复不全、烦躁等[1],对患者术后恢复不利。而单纯硬膜外麻醉术中患者焦虑与恐惧,胃肠牵拉反应发生率高,严重时影响手术进行。近年来,笔者所在医院采用硬膜外麻醉辅助静脉复合麻醉用于胃窦癌毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择ASAⅠ～Ⅱ级胃窦癌拟行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术患者60例,女22例,男38例,年龄27～76岁,平均54岁,无严重心肺肝肾功能异常。将所有患者随机分成两组,每组30例,两组一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前所有患者均肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1 g。选择T8～T9椎间隙穿刺向上置硬膜外导管3～4 cm,以2%盐酸利多卡因5 ml行试验性注药,确定硬膜外阻滞后,硬膜外腔注入混合液(1%利多卡因+0.2%～0.25%地卡因)8～15 ml,术中每隔60 min追加首量局麻药的1/3,麻醉平面控制于T4～L1后静注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg,于消毒铺巾时候,Ⅰ组静脉小壶滴注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg,术中必要时追加1/2首量1～2次;Ⅱ组以异丙酚200 mg+氯胺酮100 mg配成混合液,按异丙酚2～4 mg/(kg·h)剂量微量注射泵连续静脉输注,根据手术进程及患者的反应调整给药速度,于手术关腹膜时停止输注。两组术中均常规面罩吸氧,监测心率(HR)、心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2),术毕静注托烷司琼2 mg,行硬膜外自控镇痛PECA(0.2%罗哌卡因100 ml+吗啡5～8 mg+氟哌利多2 mg,首次剂量0.25%罗哌卡因6 ml+吗啡2 mg,维持剂量2 ml/h,冲击剂量0.5 ml,锁定时间15 min)。麻醉中收缩压低于90 mm Hg或降低到原收缩压的30%以下时,静脉注麻黄素5～10 mg;如果心率低于55次/min,静脉注阿托品0.2～0.5 mg;术中根据患者血压和失血量补充晶体液或胶体液。

1.3 观察项目

监测项目包括收缩压、舒张压、心率、心电图、呼吸、动脉血氧饱和度。观察患者牵拉反应及麻醉效果、不良反应[呼吸抑制(SpO2<94%)、血压心率下降(SBP<12 kPa、HR<55 bpm)、术后恶心呕吐]、术毕清醒情况、术中知晓、术后疼痛情况等。麻醉效果分3级,优:患者镇静镇痛肌松完善,无牵拉痛,无恶心呕吐;良:患者镇静镇痛肌松良好,轻微牵拉痛或稍有恶心;差:患者较严重牵拉痛伴呻吟,鼓肠、频繁恶心呕吐影响手术进行。术后疼痛情况用0～10数字表示出不同程度的疼痛强度等级,4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4～7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、ASA评级、两组混合液药量比较差异均无统计学意义。

术中两组麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 常见不良反应

Ⅰ组4例静脉给药后3～8 min呼吸减弱,SpO2降至90%左右,经面罩加压吸氧后好转,与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。硬膜外注药后两组患者血压较麻醉前有所下降,经扩容或用血管活性药后均可恢复至正常水平,两组术中循环平稳,血压、心率下降比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 麻醉恢复情况

Ⅰ组术毕唤之能睁眼,但有乏力、嗜睡等现象。Ⅱ组手术结束10～13 min唤之即醒,患者无多语、多梦、噩梦现象。术后随访,Ⅰ组5例有术中知晓,Ⅱ组全部无术中知晓,两组间术中知晓情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后疼痛情况、恶心及呕吐发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与Ⅰ组比较,*P<0.05

3 讨论

胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术,对麻醉的镇静、镇痛、肌松要求较高,采用高位硬膜外麻醉用于胃窦癌根治术,患者胸段阻滞均需达T4～L1水平[2]才能满足手术镇痛要求。胃由交感(T1～L1)节段及迷走神经支配,在硬膜外阻滞下手术,由于患者清醒状态下的心理应激和迷走反射的存在,它对抗应激反应的作用就不够完善[2],术中常出现不同程度的牵拉反应。为了减轻患者的应激反应,消除患者的焦虑与恐惧、牵拉疼痛与不适,常需辅助一定量的静脉药。

氯胺酮是一种强效镇痛药,以其良好的镇痛效果广泛应用于临床麻醉,它为非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂,可阻断内脏牵拉痛,小剂量氯胺酮静脉注射可大大降低副反应发生率[3],但单纯氯胺酮静脉注射仍可直接兴奋中枢神经系统,促使交感神经末梢释放儿茶酚胺,致血压升高、心率增快。用药后肌肉张力增高,且恢复期可有噩梦、意识模糊、幻觉或不理智的行为等不良反应,因此,氯胺酮临床应用常需要同时给予苯二氮卓类药物防止其不良反应发生[4]。安定是苯二氮卓类药物,小剂量产生良好的抗焦虑作用,不影响意识,较大剂量静注产生嗜睡和意识消失,具有明显的遗忘、肌松和抗惊厥作用。对呼吸无明显影响,血压轻度下降,有扩张冠状动脉和增加血流的作用[4]。本观察Ⅰ组在胃窦癌手术术前静脉给予半量哌氟合剂基础上术中用静注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg,必要时追加1/2首量1～2次作为硬膜外麻醉下行胃窦癌手术的辅助用药,结果表明该麻醉方法可取长补短,利用各自优点,减少不良反应的发生,能有效抑制术中胃肠牵拉反应,血压、心率平稳,镇静镇痛肌松较完善,麻醉效果好。恢复期患者安静,有效消除椎管内麻醉患者的焦虑与恐惧,对患者的心理和生理健康有良好的保护作用。但由于间断用药和安定半衰期长,Ⅰ组麻醉仍存在以下不足:(1) 16.7%患者有术中知晓;(2) 13.3%患者有一过性呼吸抑制;(3)虽然术毕唤之能睁眼,但大多数患者有术后长达6～8 h嗜睡现象。

丙泊酚是快速短效静脉麻醉药,主要优点是起效快、时效短、苏醒迅速、完全、平稳,临床剂量对呼吸抑制作用轻微,对循环功能有一定影响,其血压下降程度与用药量、循环容量及患者本身心功能有关[4]。由于其无镇痛作用,在临床上常与强效镇痛药合用。氯胺酮与异丙酚并用能起到稳定血流动力学的作用[3],以微量注射泵连续静脉输注异丙酚和镇痛剂量的氯胺酮辅助麻醉安全、简便,有较好的临床效果,既避免了氯胺酮的副作用,又减少了异丙酚用量[5]。本观察Ⅱ组术中用微泵控制按异丙酚2～4 mg/(kg·h)持续静脉输注异丙酚200 mg+氯胺酮100 mg混合液作为硬膜外麻醉下行胃窦癌手术的辅助用药,有以下优点:(1)由于微泵控制静脉入药恒定,且丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用[6],可使外周阻力和心室压降低,部分抵消了氯胺酮的毒副作用,使麻醉过程循环平稳;无明显呼吸抑制,与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05),这可能与氯胺酮和丙泊酚对呼吸的抑制与其剂量及推药速度有关,或者轻微的呼吸幅度的改变被常规的面罩吸氧所弥补。(2)微泵控制输注小剂量异丙酚使患者处于亚麻醉状态,消除了患者的焦虑心态[7],术中遗忘效果满意,无术中知晓,与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)丙泊酚本身具有一定的镇吐作用[6],可增加哌氟合剂中氟哌啶的抗呕吐效果,提高了对术中牵拉反应阈值,恶心、呕吐发生率低。(4)虽然术毕10～13 min患者才清醒,但醒后无乏力嗜睡、多语、多梦现象,清醒较彻底。

观察两组患者术毕均利用硬膜外导管做术后自控镇痛,明显减轻了患者的疼痛和应激反应,有利患者早期活动,促进术后恢复。术后有10%～13.3%患者出现恶心呕吐,考虑是吗啡的副作用,经静注托烷司琼后症状改善。

值得注意是,胃窦癌较常见于中老年人,且多有消瘦、贫血、低蛋白血症等,再加各器官功能退化,对手术、麻醉耐受力较差。同时,常伴心血管、呼吸系统等重要脏器夹杂症,麻醉的危险性增大。本研究虽然未出现严重的呼吸循环抑制,但在临床麻醉中仍应加强呼吸循环监测,要求充分供氧,准备好抢救用具和药物。

综上所述,硬膜外麻醉辅助静脉复合麻醉用于胃窦癌行毕Ⅰ式管状吻合器吻合加三腔胃肠管留置术麻醉效果好,其优点是综合两种麻醉方法的长处,应激反应轻,循环呼吸平稳,患者处于睡眠状态,术中知晓率低,术后清醒快,而且苏醒期间有良好镇痛,术后还可实施硬膜外自控镇痛。Ⅱ组异丙酚-氯胺酮不良反应少,具有较高的安全性,是一种较好的复合麻醉方法。

参考文献

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管状吻合器肠吻合 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组行食管癌根治术患者16例, 男性12例, 女性4例;年龄41~62岁, 平均年龄 (52.5±2.5) 岁。所有患者术前均行胃镜检查, 病理确诊为鳞状细胞癌。病变均位于食管中下段, 平均长度3.8cm。术前各项检查均未提示食管癌明显外侵及远处转移。

1.2 方法

手术采用右侧双腔管气管插管结合全身静脉麻醉。1腹部手术:患者取平卧位, 有时为方便显露, 将患者取15°头高脚底位。建立人工气腹, 压力为12cm H20。探查腹腔无肿瘤转移及腹腔致密粘连, 用超声刀游离胃大弯侧胃网膜血管和胃短血管, 保留胃网膜右血管弓;游离胃小弯侧网膜, 保护胃右血管, 解剖胃左血管, 清扫胃左动脉旁淋巴结, 再用Hem-O-Lock锁闭近端和远端, 中间离断;将胃向上提起, 处理胃底及胃后血管。打开两侧膈肌脚, 游离腹段食管, 清扫贲门旁淋巴结。延长剑突下穿刺孔至3横指长, 经此小切口将胃体牵出, 直视下切割成管状胃。检查腹腔内无活动性出血后关腹。2胸部手术:患者体位改为侧俯卧位, 左侧单肺通气, 探查胸腔有无转移及粘连。沿食管床切开纵隔胸膜, 解剖奇静脉弓, Hem-O-Lock两端夹闭后从中间切断, 从下向上游离食管到奇静脉弓上缘, 常规清扫食管旁、下肺韧带旁、隆突下淋巴结及右喉返神经旁淋巴结。在肿瘤上缘超过5cm处用2-0prolene线连续缝合食管一周。于荷包线下方约3cm处纵行切开食管, 放入抵钉座, 收紧荷包打结, 切除远端食管。将管状胃牵引入右胸腔, 展开管状胃末端的切口, 将圆形吻合器经右胸腋前线第4肋间隙切口放入残胃内, 一般选择胃后壁作为吻合部位, 在胸腔镜直视下将机身和钉砧头对接, 击发吻合器完成吻合, 腔镜下检查吻合口完整性。放置胃管, 切割缝合器关闭胃的切口, 完成胃食管的重建。放置胸腔引流管, 关闭胸部操作孔。

2 结果

全胸腔镜下食管胃吻合术胸内吻合术16例, 1例因吻合失败中转开胸, 手术时间210~360min, 其中胸部操作时间90~200min;患者术后恢复顺利, 无围手术期死亡, 术后无吻合口瘘、吻合口出血、呼吸衰竭、声嘶、乳糜胸等并发症。患者术后胸部疼痛感较常规开胸明显减轻。术后随访3~6个月, 无死亡, 无复发, 长期预后进一步随访中。

3 讨论

食管癌微创治疗近几年发展很快, 被越来越多的外科医生所接受。目前术式多为胸腔镜游离食管、用腹腔镜或者上腹部直切口游离胃再行颈部吻合[5,6]。胸腔镜下食管胃胸内吻合术目前开展的还相对较少, 而且绝大多数是使用Orvil技术完成食管胃胸内吻合, 用管状吻合器行胸内吻合被认为是难度较大的技术[7]。

我们对16例全胸腔镜下食管胃吻合术体会如下:1患者的选择:一般选择肿瘤位置较低, 距门齿30cm以下, 吻合位置大概在奇静脉平面附近[8]。吻合位置过高, 适合行颈部吻合, 腔镜下胸腔内吻合难度很大。2抵钉座放置技巧:我们的体会是从观察孔位置 (第6肋间隙腋前线) 放置比较容易, 这个位置角度最好。3荷包缝合技巧:荷包缝合用荷包钳往往较困难, 可以用2-0的滑线连续缝合一周后打结。切除远端食管时要适当多留点食管黏膜。4吻合器放置切口的选择:我们选择在第4肋间隙腋前线, 这个位置肋间隙较宽, 吻合器放入较容易。但也有学者认为从腋后线第8肋间隙切口放置吻合器更方便操作[9]。5吻合后检查:吻合后用胸腔镜伸入胃观察吻合口, 如果吻合不满意需要间断缝合[10]。本组有1例吻合结束后发现后半周没有吻合, 间断缝合困难, 行开胸吻合。总之, 只要掌握操作技巧, 应用管状吻合器行全胸腔镜下食管胃吻合术是切实可行的, 有利于进一步推动食管癌手术微创化。

摘要：目的:探讨管状吻合器在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用方法及可行性。方法:16例食管癌患者全胸腔镜下应用管状吻合器行食管胃胸内吻合术。结果:全胸腔镜下食管胃吻合术胸内吻合术16例, 1例中转开胸, 手术时间210360min, 其中胸部操作时间90200min;患者术后恢复顺利, 无围手术期死亡, 术后无吻合口瘘、出血、呼吸衰竭、声嘶、乳糜胸等严重并发症。患者术后胸部疼痛感明显减轻。术后随访36个月, 无死亡, 无复发, 长期预后进一步随访中。结论:只要掌握操作技巧, 应用管状吻合器行全胸腔镜下食管胃吻合术是切实可行的, 可推动食管癌手术微创化。

关键词：食管癌,胸腔镜,胸内吻合术

参考文献

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管状吻合器肠吻合 篇3

关键词：管状胃,食管癌根治术,并发症,肺功能,胃食管反流

食管癌根治术后并发症的出现是影响患者预后的重要因素,肺部并发症和吻合口漏最为多见,会导致围手术期患者死亡、增加住院费用、影响术后患者生活质量等,因此减少术后并发症有重要的临床意义[1]。传统的食管癌根治术是将食管切除,食管胃弓上吻合,这种方法常伴有术后不同程度的肺功能减退、食物反流、胃排空延迟及胸胃综合征等并发症[2]。管状胃食管吻合术是在传统术式上经改良的一种胃食管吻合方式,据报道该术式可以改善食管癌根治术后患者肺功能,减少并发症。本研究比较这两种术式对食管癌根治术后患者并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2010年10月-2011年10月巴中市中心医院确诊的中下段食管癌患者,完善术前检查后有手术指征者纳入本研究。食管癌的诊断均经术前电子胃镜及病理学检查明确。按入院时间顺序以1∶1的比例随机分为改良组和对照组,在食管癌根治术中分别接受管状胃食管吻合术和传统胃食管吻合术。共94例,年龄(55.4±9.0)岁,其中男68例,女26例。分组后两组人口学参数、肿瘤部位、病理分型分期等方面差异无统计学意义,具有可比性,见表1。

1.2 手术方法

食管癌根治术基本步骤两组相同,在单腔气管插管并静脉复合全身麻醉下完成手术。手术入路均采用标准左胸后外侧切口第6肋间进胸。自膈肌水平至主动脉弓后游离食管,常规切断支气管动脉并清扫纵隔淋巴结,弓上食管游离至胸腔顶。常规切开左膈肌,完成胃游离及腹野淋巴结清扫。改良手术组:胃游离完毕后,在贲门下方(至少距肿瘤远端5cm)断离胃,胃小弯处从胃右动脉第3分支开始游离,切割缝合器切除贲门和胃小弯,以胃网膜右动脉为营养血管,切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端分支,保留胃网膜右动脉及静脉,于胃大弯处做成直径4～5cm的管状胃。管状胃经主动脉弓后食管床,在左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术[3]。对照组:胃游离完毕后,在贲门下方(至少距肿瘤远端5cm)离断胃,胸腔内囊状胃经弓前跨主动脉弓,在左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术。

1.3 观察指标

(1)两组手术前和术后1个月肺功能包括:第1秒用力肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和分钟最大通气量(MVV)的变化;(2)术后肺部感染及吻合口漏的发生率;(3)术后胃食管反流的发生率。

1.4 统计学方法

数据处理使用统计软件SPSS13.0,计量资料用$(\overline{x}\pm s)$表示,两组均数的比较用两样本t检验,治疗前、后两均数的比较用配对t检验;计数资料用百分比表示,两样本率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1

手术前两组患者FEV1、FVC及MVV差异无统计学意义(P>0.05),手术后1个月,两组FEV1、FVC及MVV均明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,改良组手术后1个月FEV1、FVC及MVV明显增加,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:与手术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.2 两组术后并发症的比较

改良组术后胃食管反流的发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);改良组和对照组分别有3例和4例出现术后肺部感染,各有1例出现吻合口漏,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

注:与对照组比较,#P<0.05。

3 讨论

食管癌根治术后15%～30%的患者会出现肺部并发症[4],许多研究表明食管癌根治术后肺功能减退[5],严重影响患者生活质量。本研究显示食管癌根治术后1个月所有患者FEV1、FVC及MVV均明显降低,说明减轻这类患者术后肺功能损害具有极其重要的临床意义。

本研究发现改良组术后1个月各项肺功能参数明显高于对照组,说明改良的管状胃食管吻合方式较传统胃食管吻合术能显著减轻食管癌根治术后肺功能。与以往的研究类似,胡杰伟等[6]比较了改良手术和传统术式对肺功能的影响发现,管状胃组在术后1～2周时肺功能与对照组无明显差异,但术后4周则明显高于对照组。另有报道显示,在胸上中段食管癌中,改良手术组术后3周肺功能也明显高于对照组[7]。其原因在于改良手术后,代替食管的胃呈管状,重建的解剖结构与正常生理结构接近,胃无扩张空间,占据胸腔容积相对较小,肺不易受压[6,7]。

食管癌切除术使食管下端括约肌(LES)、His角、膈食管韧带、膈肌脚等结构破坏,而这些结构是防止胃食管反流的关键环节,因此食管切除术后常出现胃食管反流。本研究中对照组有63.8%的患者出现胃食管反流,而改良组则明显低于对照组,仅为38.3%。可见改良的胃食管吻合方式明显可以减少术后胃食管反流。因为改良手术切除了胃小弯的大部,泌酸细胞大量减少,胃酸分泌减少;同时,管状胃直径与食管相近,消化道重建后更符合生理解剖要求,进食后胃排空加快,减少食物在胸胃的潴留时间[8]。

肺部感染和吻合口漏是食管癌术后严重的并发症,本研究中这两种并发症的发生率差异无统计学意义,说明改良手术是一项安全的吻合方式。一项大样本的研究显示,改良手术术后肺部感染、心脏并发症和胃排空不良的发生率明显低于对照组,管状胃能明显改善食管癌切除术后并发症[9]。

综上,管状胃食管吻合术能明显减轻食管癌根治术后患者肺功能损害,减少胃食管反流的发生,不会增加严重不良反应的发生率,适合在食管癌根治术中应用。

参考文献

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门静脉-胆肠吻合口瘘一例分析 篇4

病人男性, 73岁。因胆管癌术后1个月余, 呕血、黑便2天于2011年2月2日收入院。1个多月前病人因肝门胆管癌 (Ⅰ型) 施行胆管癌根治、肝总管 - 空肠Roux-en-Y吻合术, 一种化疗药物缓释剂植入棒腹腔内植入术。病人手术后恢复较好。入院前2天呕血1次, 量约10ml, 黑便4次, 每次量约50ml。入院查体:T36.7℃, P80次 / 分, R16次 / 分, BP110/70mm Hg。神志清, 巩膜轻度黄染, 腹软, 上腹部压痛。化验:血常规:WBC12.56×109/L, HB77g/L, PLT362×109/L。肝功:总胆红素33.7μmol/L, 直接胆红素23.8μmol/L, 谷丙转氨酶85U/L, 谷草转氨酶70U/L。行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎, 行上腹增强CT检查未见明显异常。诊断:胆管癌术后, 上消化道出血。入院后给予止血、输血、抑酸等治疗, 病情一直未得到控制, 1个月内先后便血或 / 和呕血7次, 前4次均为暗红色血便, 后3次为呕血并便血。出血前有时伴有腹痛, 考虑胆道出血的可能性大, 先后在DSA下行选择性腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影2次, 均未找到出血点。而出血量逐次加大, 间隔时间逐渐缩短, 遂于2011年3月3日行剖腹探查术, 术中探查发现门静脉与胆肠吻合口形成一直径约2cm内瘘, 瘘口有血栓堵塞, 化疗药物植入棒聚集于吻合口周围, 其中2枚植入棒位于瘘口血栓内。行门静脉修补术, 重新行胆肠吻合术。术后消化道出血完全得到控制, 但病人于术后1个月余因肺内感染、感染性休克、DIC临床死亡。

2 讨论

胆肠吻合口瘘是胆肠吻合术后常见的并发症, 发生原因与病人全身营养与代谢状况、胆肠缝合技术、吻合口局部情况等综合因素有关[1]。其中局部因素主要与血运障碍, 吻合口张力大, 吻合口周围水肿及吻合口远端梗阻等有关。门静脉 - 胆道瘘的发生不太常见, 偶见于胆道结石合并胆道系统感染的病人, 由于结石压迫、炎症水肿、溃疡破溃而导致门静脉 - 胆道瘘内瘘引起大出血。腹腔化疗对吻合口的愈合有不利影响, 理论上化疗药物可以干扰细胞正常的DNA合成路径, 可能影响参与吻合口愈合的白细胞、巨噬细胞和成纤维细胞的增殖, 从而影响愈合;另外植入棒的物理损伤可能是导致门静脉 - 胆道瘘内瘘发生的直接因素, 有待于在今后的临床研究中进一步证实。

手术中肝十二指肠韧带淋巴结清扫使门静脉及胆管骨骼化, 导致门静脉及胆管壁的血运差也有可能是门静脉 - 胆道瘘发生的原因;有的报道表明, 胆肠吻合尤其是胆肠盆式吻合过程中有可能缝合至门静脉前壁而导致门脉损伤, 也可能是门静脉 - 胆道瘘发生的原因。

该病人刚开始时出血量并不是很大, 随着时间推移, 可能瘘口逐渐扩大, 出血量逐次增加。而每次出血后, 门静脉压力降低, 血栓形成堵塞门静脉 - 胆道瘘瘘口, 出血停止。由于手术前对于胆道出血原因并不完全明确, 考虑动脉出血的可能性更大一些, 所以先后两次施行选择性动脉造影, 检查是否存在动脉出血。胆肠吻合口 - 门静脉瘘引起的上消化道出血较为罕见, 因此, 临床的诊断和处理都非常困难, 门静脉出血又十分凶险, 手术修补瘘口止血是唯一的选择。

参考文献

管状吻合器肠吻合 篇5

综合分析, 该术式发生胰漏的主要原因[1]包括: (1) 吻合口缝针之间的间隙渗漏。 (2) 吻合口针孔渗漏。 (3) 其他原因, 比如吻合口血供差, 胰腺脂肪变性, 吻合口张力过高, 手术者吻合技术的熟练程度不够等。

为了减少吻合口间隙渗漏的发生, 提高胰肠间吻合严密性, 临床外科医师设计了胰空肠反转套入式吻合、齿状交锁式胰肠吻合、双层连续套入式胰肠吻合等吻合方法[2,3]。上述方法增加了胰腺空肠的接触面, 有的实现了浆膜面对浆膜面的吻合, 促进了组织愈合, 也提高了吻合口的物理牢固度, 表现了一定的临床效果, 使胰漏的发生率降低到5%左右[4]。

用聚丙烯网片环绕箍紧胰腺游离部靠尾侧端, 两端缝合固定。

将空肠断端与距断端4cm处的空肠黏膜及黏膜下层各缝合1针, 共4针。

但是, 以上提及的吻合方式都没有很好的解决吻合口针孔渗漏的问题。针对吻合口渗漏发生的原因, 特别是解决吻合口针孔漏的问题, 彭淑牖[5]教授设计了捆绑式胰空肠吻合术。其操作要点是以捆绑取代缝合, 避免遗留针孔, 彻底消除了胰肠液从吻合口渗出的“突破口”, 从而增加吻合口的密封性。据报道, 该术式胰漏发生率低于0.3%, 临床效果显著[7], 已得到国内外学者的广泛关注。但也存在一些问题, 最突出的就是捆绑的松紧度难以掌握, 过紧捆绑可能导致捆绑空肠断端侧肠壁缺血坏死, 过松由于缺少胰腺空肠的直接缝合, 代之以一道缝线, 难免有吻合不牢靠之嫌。

王先法等[8,9]国内率先提出用网片加固胰腺, 再进行胰腺空肠套入式吻合的方法。提出对于一些胰腺质地柔软而脆弱, 胰腺相对于空肠口径大的情况下, 对胰腺断端通过2cm的网片绕胰腺一周并固定以强化胰腺的物理牢度。并通过动物实验和临床应用证实具有良好的效果。

与此原理不谋而合, 我们也设计了应用网片的一种吻合方法——袖状内翻加衬网片镶嵌式胰肠吻合术[10], 并得到绍兴市科技重大项目支持。其操作要点:用聚丙烯网片环绕箍紧胰腺游离部靠尾侧端来加强胰腺包膜的抗拉力强度, 同时使该处相对变细, 使头端露出的部分相对膨大;再将空肠断端如袖状向内翻转, 内翻后的缝线不穿透肠壁全层, 使空肠入口处变窄而肠腔内相对宽大;将胰腺断端套入空肠内时, 二者如“镶嵌”在一起, 再用无损伤缝线将空肠反褶处浆肌层与网片靠尾侧边缘连同胰腺包膜连续缝合一圈固定, 使胰腺断端确切地旷置在肠腔内不易脱出而又不加大吻合口的张力, 有效地杜绝了胰肠液的外渗。动物实验表现出良好的效果。见图1~图4。

空肠断端如袖口状向内翻转2cm。

将空肠反褶处浆肌层与网片靠尾侧边缘连同胰腺包膜连续缝合一圈。

任何一个吻合口的优劣主要由三方面的因素决定: (1) 吻合口的血供情况; (2) 吻合口的张力情况; (3) 手术者的操作技巧。从理论上讲, 任何胰肠吻合术都有发生胰漏的可能。应当根据病例情况、操作者的经验选择合理的吻合方法。

摘要：胰十二指肠切除术后传统的胰空肠端端套入式吻合术是临床应用最广泛、最经典的胰腺空肠重建方式。但该重建方式术后胰漏的发生率较高, 尤其当胰腺质地柔软、胰管细小不能放置支撑管时更是胰漏发生的高危因素。为此, 不断有改良的吻合方法问世并初步表现降低胰漏的效果。本文基于动物实验研究, 并得到绍兴市科技重大项目支持, 介绍了一种胰十二指肠切除术后新设计的胰肠吻合方法—袖状内翻加衬网片镶嵌式胰肠吻合术, 并且对胰肠吻合引起胰漏的原因进行了分析、对其它具有代表性的胰肠吻合方法进行了介绍和分析。

关键词：胰十二指肠切除术,胰肠吻合口,胰漏

参考文献

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[5]彭淑牖, 刘颖斌.胰十二指肠切除技术的改进与发展[J].肝胆外科杂志, 2003, 11 (6) :401-403.

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