显微吻合

显微吻合（精选4篇）

显微吻合 篇1

摘要：目的探讨直视下显微输卵管吻合术的疗效。方法选择160例输卵管绝育术后因子女夭折符合生育政策而要求生育的患者, 直视下按绝育部位行输卵管显微吻合手术。结果吻合成功率达99%以上, 术后1年受孕133例, 1年以上受孕18例, 受孕率达93%。结论显微输卵管吻合手术复通率高, 受孕率高, 手术安全。

关键词：输卵管吻合,显微手术

我院自1990年12月至2008年12月共做显微输卵管吻合术160例, 经输卵管造影, 除1例失败外, 其余全部成功, 复通率达99%以上, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组160例均为输卵管结扎术后因子女伤亡经县级以上计生部门批准后复通的, 其中干部3例, 工人1例, 农民156例, 年龄最小25岁, 最大40岁, 平均年龄33岁。吻合距结扎时间:最短7d, 最长12年, 一般2～5年。

1.2 手术方法

待月经净后1d入院, 妇科常规术前准备。在麻醉下, 取下腹部耻骨上3cm处一长约3cm的切口, 逐层切开腹壁, 打开腹腔;探查子宫、附件有无异常, 提取输卵管, 寻找结扎部位, 观察有否炎症及粘连。用生理盐水在输卵管被膜下注入, 以便于游离残端输卵管, 将输卵管游离, 同时将疤痕组织切除。根据结扎的部位及两端管腔的直径, 采取不同的吻合方式。用0/8-0/9的无损伤缝合线在显微镜下进行吻合;具体方法如下表1:吻合完毕后, 输卵管被膜包埋;并用庆大霉素针4万U, 氟美松针5mg, 利多卡因针5m L, 生理盐水5m L, 混合后从伞端给予通液实验;以吻合口无漏水或渗水较少, 近端输卵管膨胀良好为标准。术后如发现输卵管过短或伞端距卵巢过远, 可以将伞端与卵巢皮质固定1针, 以便伞部拾卵;术后7d拆线, 并给予通液一次, 隔日再通1次, 出院。

2 手术效果

本组病例术后近期全部给予造影检查, 除1例失败外, 其余全部成功, 复通率达99%以上。经术后随访, 术后1个月受孕1例, 3～6个月10例, 6～12个月122例, 1～4年18例, 受孕率达93%, 另有5例经输卵管造影完全通畅, 但至今未有受孕, 考虑可能有其他情况。

3讨论

3.1显微外科技术应用

显微外科技术在输卵管吻合中的应用, 避免了普通吻合方法出现的并发症, 成功率高, 已为临床所证实[1]。在手术显微镜下操作, 能够使视野放大, 能看清输卵管各层次的细微结构, 有利于解剖对位;并且应用显微外科器械及无损伤逢合针线, 对组织损伤小, 不至于形成吻合口狭窄。本组160例, 复通率达99%, 受孕率达93%, 未有1例形成宫外孕。

3.2输卵管吻合的方法

应根据结扎的部位及两断端直径的大小, 采取不同的吻合方式, 不应固定一个模式, 应具体情况具体对待, 总的目的, 应使两断端解剖对位良好[2]。

3.3对输卵管粘膜缝合问题

我们认为:不给予单独缝合, 对峡部粘膜较少, 可给予单肌层或全层缝合。对于壶腹部, 因粘膜较多, 可以将膨出的粘膜给予剪除, 然后行两断端全层等距离缝合, 并给予等距离浆肌层加固。

3.4手术时机的选择

我们认为:应在月经净后的3～5d。因为, 输卵管的内膜随着月经周期的变化而呈周期性变化;在卵泡期 (增生早期) 雌激素分泌量不足, 输卵管的蠕动减弱, 输卵管内膜的上皮细胞分泌减低, 有利于吻合及吻合口的愈合。

3.5输卵管的通液问题

本组病例在吻合完毕后的同时, 从伞端给予通液试验, 以便于观察吻合口的通畅情况, 同时, 还可以清除血肿、预防粘连。对于术后通液, 可以起到清洗细小凝血块, 细胞碎屑和纤维蛋白凝块, 冲开轻微粘连的作用。我们于术后第7天, 第9天各通液1次。术后1个月再给予通液1次, 获得较好效果。

参考文献

[1]李元军, 王顾德, 李一民.直视下显微器械输卵管吻合术31例报告[J].中国计划生育学杂志, 2003, 11 (4) :252.

[2]林秋华.显微技术输卵管复通术324例临床观察[J].中华妇产科杂志, 1987, 10:104.

显微镜下硬膜外导管吻合术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组泪小管断裂伤65例,其中男61例,女4例;年龄最大51岁,最小2岁,平均30.2岁;受伤时间30min～4d。断端距泪小点距离<4mm 38例,>4mm 27例。

1.2 手术方法

常规消毒铺巾,庆大霉素生理盐水冲洗伤口,2%利多卡因伤口周围及皮下浸润麻醉,眶下神经阻滞麻醉。寻找泪小管断端:采用直接寻找法。先将泪下点侧伤口拉向鼻侧,使创口按解剖关系闭合,以大致确定鼻侧断端的可能位置。在显微镜下,仔细耐心寻找鼻侧断端。断端呈喇叭口状,凹陷管壁光滑,色泽略浅于周围组织。扩张下泪小点,自下泪小点将直径1mm的硬膜外导管(带管芯)插入并进入鼻侧断端,拔出钢丝芯,用生理盐水冲洗证实无误。吻合泪小管断端;将两侧泪小管断端用6～0无损伤缝合眼轮匝肌、皮下组织和皮肤。将麻醉导管固定于眼睑皮肤,眼包扎。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素,3天后活动导管,定期冲洗留置导管,导管留置2个月,拔出后定期冲洗后泪道,每周2次,连续3周。

2 结果

术后无溢泪,泪点无劈裂,经泪小管冲洗通畅为成功。本组病例经3-18个月随访观察,成功为63例,失败为2例。失败者是由于留置导管脱落所致。常见并发症为泪点龟裂或者泪点不在泪湖中,造成术后流泪,但冲洗道通畅。

3 讨论

外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤疾病,显微镜下泪小管断裂吻合是较有效的治疗方法,而找到泪小管鼻侧断端、支撑物的植入和固定是泪小管断裂吻合成功的关键[1]。同时有上、下泪小管断裂时,一般认为下泪小管在泪液导流方面起主要作用,不必强调上泪小管的吻合。硬膜外导管表面光滑,具有一定硬度,可起支撑作用,且比较有弹性,易于固定。下泪小管径一般为0.5～0.8mm,扩张后可达1.5mm以上。硬膜外导管直径1mm,恰好可起到支撑作用,其头端一小孔,利于插管及冲洗,是较理想的支撑物。

寻找泪小管鼻侧端文献中有多种方法,如上泪点注亚甲蓝、猪尾巴探针法、泪囊切开等[2],笔者认为这些方法在具体操作中有一定局限性。手术中笔者大多采用显微镜下直接寻找,寻找时少用器械于创口处操作,以保持创面原状,利于寻找。从浅层到深层逐步寻找,根据颞侧端位置拉拢对合情况,大致判定鼻侧断端的深浅及位置,是较有效的寻找方法,找到后做一标志,以避免再次寻找。由于外伤后内侧断口常发生退缩,所以位置一般都比较深,但大多可在泪鼻下缘的延长线上找到。新鲜断口呈浅粉色喇叭口样,在显微镜下易于辨认出泪小管黏膜。

在泪下管两侧断端吻合时,一般不直接吻合断面的管壁,而是将离断端内管壁约0.5～1.0mm的周围组织的上壁、下壁、前壁各缝合1针,保证泪小管断面全周接触,则愈合将更充分。不直接缝合管壁有以下优点:①易于操作,不至于出现管壁的撕裂;②对管壁的黏膜组织没有刺激性,能保证术后内壁的光滑性。关键是尽量使断面对合整齐,在结扎时用力要均匀。进针距离断端2～3mm结扎易稍紧,防止断端离开而影响愈合。

参考文献

[1]吴欣怡，张军和，申家泉等．新型泪道引流装置治疗泪道狭窄及泪小管断裂临床分析[J]．中国实用眼科杂志，2005，23(6)：620—523．

显微吻合 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共29例, 男21例, 女8例;右眼18例, 左眼11例;均为下泪小管断裂, 年龄19～52岁。

1.2 手术方法及术后处理

(1) 术眼常规消毒, 铺无菌巾, 2%利多卡因和0.7 5%布比卡因1∶1混合4mL, 如患者血压正常可加肾上腺素0.2mL后行筛前神经、眶下神经阻滞麻醉。清洁伤口充分止血。

(2) 将断裂的睑缘向鼻侧牵拉, 以大致判断断端可能的位置。在显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找鼻侧断端, 避免过多的用有齿镊盲目夹持而使组织肿胀, 增加寻找难度。在手术显微镜下泪小管近泪囊侧断端呈淡红色近似喇叭口样管状结构。插入冲洗针头注入生理盐水, 有水入鼻咽部即可证实。

(3) 将长针灸针插入腰麻管至其钝头侧, 将带有针灸针的具有一定硬度的腰麻管自下泪小点插入, 从泪小管近下泪小点侧断端穿出, 再进入近泪囊侧断端, 经泪囊、鼻泪管至下鼻道, 拔出针灸针, 向腰麻管内注水, 有水入鼻咽部即可确认位置正确。

(4) 用6-0可吸收缝线于管壁外间断缝合3针, 分别位于吻合口的上、下及前方, 将断端粘膜对合严密, 缝合时应照血管吻合的方式, 一侧缝针从外面穿入管腔, 另一侧从管腔穿出, 结扎后断唇向外翻, 以保持腔内最大空间[1]。将腰麻管后退少许, 以确认缝线未穿透管壁。逐层缝合皮下组织及皮肤。在泪小点处保留约5cm腰麻管, 固定于面部皮肤。

(5) 术后全身应用抗生素5d, 局部点用妥布霉素地塞米松眼水6次/d, 每天换药, 用生理盐水冲洗腰麻管, 3个月拔管。拔管后冲洗泪道, 2次/周, 连续冲洗3～5周, 点用妥布霉素眼水4次/d, 连续应用2周。

2 结果

2.1 疗效标准

冲泪道通畅, 无溢泪为治愈;冲泪道通畅, 有溢泪为好转;冲泪道不通, 有溢泪为未愈[2]。

2.2 治疗结果

29例患者随访均超过1年, 21例治愈, 5例因泪小点外翻出现溢泪为好转, 3例因瘢痕形成不通为未愈。

3 讨论

泪器损伤常与眼睑外伤有关, 泪道为泪器最易受伤的部位, 又以下泪小管创伤最为常见, 且与眼睑或面部创伤同时存在。这种损伤必须及时处理, 在第一次修复中应尽一切努力重建泪道的通畅。如不采取适当的治疗会引起永久溢泪给患者带来长期的痛苦, 影响工作和生活质量。对伴有框内壁骨折、内眦部韧带断裂、泪道移位者, 可能还有下泪道阻塞, 这类患者不必作泪小管修复[3]。

泪小管断裂吻合术是目前唯一的治疗方法。泪小管断裂后, 其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于组织中, 不易发现, 加之常合并皮肤肌肉组织损伤, 创缘不齐, 故准确寻找泪囊侧断端并完全置入支架是泪小管断裂吻合手术成功的关键。其手术时机越早越好, 随着时间的延长, 组织水肿后增加了寻找近泪囊侧断端的难度;麻醉方式宜采用表面麻醉加筛前神经、眶下神经阻滞麻醉, 禁忌局部浸润麻醉增加组织水肿;泪小管管腔较细, 约0.5～0.8mm, 直接在肉眼下寻找断端较困难, 而在显微镜直视下寻找泪小管断端较肉眼寻找明显清晰, 大大缩短手术时间, 成功率明显提高;在寻找近泪囊侧断端时, 应先将泪小管解剖复位后, 再在直视下寻找;管腔内支撑物我院一直应用腰麻管, 其主要由聚乙烯制成, 物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小, 成本低, 临床应用取材方便, 且管径大小适中, 有一定弹性, 在泪小管内起轻度的扩张作用, 可防止管腔瘢痕收缩, 上面的刻度易于掌握插入深度, 其头部钝圆有侧孔, 可直接插入泪道, 穿插时不易损伤泪小管内壁粘膜, 不易造成假道。在腰麻管内插入长针灸针使其具有一定硬度, 插管比较容易。泪小管吻合口应严格按照血管吻合的方式, 保持腔内最大空间。因泪小管断裂常伴有眼睑裂伤, 故其周围组织的整复缝合也很重要, 应尽可能恢复其解剖形态, 减少吻合口两端的张力。若整形不好, 瘢痕收缩后, 多导致眼睑和泪小点外翻, 出现溢泪。留管与拔管时间可以根据年龄、病情而定, 一般为3个月, 以尽可能减少手术后瘢痕挛缩对手术造成的影响。

泪小管断裂治疗的最终目的是恢复泪液引流正确的解剖结构和生理功能, 同时使美容缺陷减少到最低程度[4]。本组29例患者均在手术显微镜下直接找到泪小管近泪囊侧断端, 以腰麻管为支撑物行吻合术, 术后恢复泪道功能, 疗效较好。

参考文献

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2005:3038.

[2]周杰.创伤性下泪小管断裂显微镜下修复45例临床分析[J].基层医学论坛, 2009, 11:366～367.

[3]李军, 周卫亚, 李宇.泪小管断裂显微吻合术67例临床分析[J].现代临床医学杂志, 2005, 31 (3) :157.

显微吻合 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例全部为住院患者,共84例,其中男79例,女5例,年龄12岁～60岁,平均年龄32岁,左眼37例,右眼47例,受伤到手术时间1 h～48 h,平均8 h。下泪小管断裂78例,上泪小管断裂5例,泪总管断裂1例。

1.2 手术方法

所有病例均为急诊手术,均采用筛前麻醉及局部阻滞麻醉,清创后首先用冲洗针头经泪小点找见颞侧断端,在显微镜直视下根据解剖对应点寻找鼻侧断端或用猪尾巴探针由上泪小管顺势探入寻找鼻侧断端,通过鼻侧断端置入硬膜外麻醉导管经泪囊到鼻泪管,置入长约3 cm～4 cm。经导管注入0.9%氯化钠溶液,患者感觉到咽部有液体,则置入的导管位置正确,经颞侧断端逆行用牵引线或冲洗针头由泪点牵出置入的麻醉导管另一端,以5-0无损伤线或10-0无损伤线缝合断裂泪小管及周围组织2～3针,5-0线间断缝合皮下组织及皮肤。硬膜外麻醉导管固定于下睑皮肤。手术后每日冲洗,6 d拆除皮肤缝线。1个月后拔除硬膜外麻醉导管并冲洗泪道。

2 结果

疗效标准:治愈:自觉无流泪,泪道冲洗通畅;好转:无流泪或轻微流泪,冲洗通而不畅;未愈:流泪明显,泪道冲洗不通。

随访6个月～1年,84例患者中一次治愈81例(96.4%)。1例手术后第1天因麻醉导管置入位置异常,再次手术治愈,1例好转,1例未愈。4例因无法置入导管于鼻泪管而行上下泪小管吻合,其中2例因硬膜外麻醉导管无法置入而用丝线作为支撑物。1例因伤口裂开二次缝合伤口而愈。

3 讨论

3.1 创伤性泪小管吻合手术取得成功的关键在于寻找断

裂的泪小管鼻侧端及硬膜外麻醉导管的正确置入。泪小管断端的寻找有直视法、探针法[1]、玻璃酸钠加美蓝注射直视法[2]。泪小管全长10 mm,自泪点开始,初为垂直部,长1.5 mm～2 mm;然后向内进入水平部,长8 mm;从水平部起始至内眦约4 mm～5 mm[3]。这部分位置表浅,紧贴在内眦部皮下,创伤断裂时泪小管断端呈游离状态,解剖层次较为清楚,在显微镜下容易找到内侧断端;从内眦走向泪囊时,行进于内眦皮肤的深部,周围有眼轮匝肌纤维包绕,一旦断裂,肌肉收缩牵扯断端退缩在周围组织中,特别是内侧断端尤为明显,加上组织受伤肿胀,直视下寻找困难,此时可采用猪尾巴探针法,从上泪小管探入容易寻找。

3.2 泪小管内留置物的材料很多,硬膜外麻醉管无毒、无

刺激性,管壁光滑,尖端为椭圆形盲端,便于直接插入泪道,且在加热下能够拉长变细改变其直径,置入后能通过注入生理盐水确定是否已进入鼻泪管。且硬膜外麻醉管取材方便,用麻醉科使用过的导管再次浸泡消毒或一次性消毒导管。缺点是质地稍硬,吻合时要缝合周围组织,分层缝合皮肤及皮下组织,尽可能减少伤口张力,分别缝合皮肤伤口及结膜面伤口。否则由于伤口的张力及泪液的浸泡使伤口难以愈合而裂开,最终导致手术失败。一旦出现内眦伤口裂开应及时二次缝合。硬膜外麻醉导管置入的理想位置是经断裂的泪小管到鼻泪管和泪囊,一旦其前端进入断裂口则置入非常容易,术中切忌使用粗暴的动作,以免造成假道。本组病例中1例因导管置入鼻泪管的位置错误,次日第2次重新置入成功。受伤后应及时手术,早期泪小管断端容易寻找,术后感染率低。本组无1例发生感染。麻醉导管的留置时间一般是3个月[4],我们认为由于导管较硬,长期留置易引起泪小点外翻,且给患者带来不便,所以本组病例留置时间1个月,无泪小点外翻发生。我们认为:显微镜下应用硬膜外麻醉导管置入治疗创伤性泪小管断裂手术方法简单、易行,成功率高。

参考文献

[1]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社.1996,3214

[2]李清.泪小管断裂伤84例的临床处理体会[J].国际眼科杂志,2005,5(3):581-582

[3]刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社.1984,862