显微外科手术治疗（共10篇）
显微外科手术治疗 篇1
颅脑肿瘤属于临床多发病, 主要表现:头痛、癫痫、恶心呕吐、神经定位等。然而, 上述症状并不显著, 所以多会产生误诊情况, 而错过最理想的治疗时机, 直接对患者的临床效果、预后构成不良影响[1]。临床方面多经外科手术的方式对颅脑肿瘤进行治疗, 临床效果较好。随着医疗水平的不断提高, 显微外科手术逐渐成为颅脑肿瘤治疗的主要方式, 且安全、可靠, 并能够将肿瘤切除, 有效改善患者的预后。本次研究观察近年来笔者所在医院收治的58例颅脑肿瘤患者经显微外科手术治疗的效果, 现对结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年3月-2015年3月收治的58例颅脑肿瘤患者, 实行回顾性分析。所有患者均通过文献[2]颅脑肿瘤的诊断标准, 同时存在头晕、恶心呕吐、乳头水肿症状, 肿瘤病灶位置的信号强度会发生一定的异常。脑脊液检查中, 可观察到白细胞和压力、蛋白升高, 脑部MRI、CT扫描信号变化。其中男32例, 女26例;年龄24~70岁, 平均 (47.5±4.3) 岁。其中脑桥小脑肿瘤、小脑肿瘤、岩斜区肿瘤、丘脑-基底节区肿瘤、颅前窝底肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤各12例、8例、4例、16例、7例、11例。
1.2 治疗方法
所有患者均经显微外科手术治疗, 大脑半球区域的肿瘤, 应结合肿瘤的部位, 于肿瘤接近头皮的位置, 实行马蹄形手术切口。然后, 经颅骨将骨窗打开, 合理使用双极电凝, 切开皮质并将病灶暴露的部分切除。结合患者的病灶位置, 考虑应该实行全切还是次全切。通常情况下, 小脑肿瘤多选择枕下后正中入路, 将各层皮肤切开, 结合肿瘤的位置, 实行开骨窗操作。然后, 将硬膜部分剪开, 合理使用电凝, 将患者的小脑皮质切开, 于显微镜下将患者的肿瘤切除。其中颅前窝底肿瘤, 可经额下入路, 选择发际内冠状头皮作为切口。单侧/双侧额骨开瓣处理, 将额叶充分暴露并牵拉, 经额下空间将患者的肿瘤部分切除。岩斜区肿瘤, 可通过改良后的颞下入路颞底瓣状皮肤作为手术的切口, 再将患者的颅骨打开, 充分暴露患者的颞底部分、岩骨部分。采取显微磨钻将岩尖的骨质磨除。再将岩斜区的肿瘤暴露出来, 显微镜下进行分块切除肿瘤处理, 实行全切或部分切除。对于脑桥小脑角区的肿瘤, 需在枕下乙状窦后入路, 于患者的耳后乳突位置, 作一近直切口。将皮肤组织、皮下切开后, 在颅骨骨窗上界—横窦下缘, 外侧靠近乙状窦后缘向下—枕骨大孔, 采取脑压板—内牵开小脑半球的方式, 将肿瘤部分显露。再结合实际状况, 合理的选择全切或次全切。而蝶骨嵴脑膜瘤者, 发际内开额颞瓣, 并实行额颞骨瓣开颅处理。顺着蝶骨大翼和蝶骨嵴外侧, 经脑压板将硬脑膜—颅底骨面抬起、剥离, 并将硬脑膜切口, 充分探查肿瘤, 并实行肿瘤的探查切除。手术后, 严格观察患者的生命体征和肢体运动状况。结合具体状况, 加强营养支持和抗感染等治疗。
鞍区部入路, 经额下入路的方式进行切除, 将额叶抬起后, 将外侧的裂池蛛网膜切口, 实行引流脑液、切除显露肿瘤的操作, 这一位置肿瘤患者实行全切。第三脑室前部入路, 将脑中线作为弧形皮肤切开, 再通过纵裂入路切除术处理, 取患者的颅骨作为骨窗。然后, 实行脑叶的牵离处理, 充分暴露患者的病灶部位, 将肿瘤部分切除。对患者行术后1年随访。
1.3 观察指标
密切观察治疗前后患者的生命体征和病情变化, 实行抗感染治疗。随访时间12个月, 做好患者临床症状变化、生活质量评分的评价和记录, 具体时间点分别为术前、术后4个月、术后半年、术后10个月和术后1年。然后, 经MRI、CT行头部扫描, 并对患者的肿瘤变化实行全面的记录。
1.4 统计学处理
本文数据均经过SPSS 15.0统计学软件统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后生活质量评分的对比
治疗前后患者的情绪功能、认知功能和躯体功能、角色功能、社会功能、总的生活质量评分比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 治疗前后临床症状发生情况的对比
相比于治疗前, 治疗后各临床症状均得到有效改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
分
注:术前所有指标与术后4个月、术后半年、术后10个月、术后1年比较, P值均为0.001
例 (%)
3 讨论
颅脑肿瘤为临床多发病症, 可对患者产生较大的影响。由于其临床方面没有显著的症状, 所以易于发生误诊和漏诊的情况, 使得患者错失最理想的治疗时间。而这一病症若没有及时诊治, 严重的情况还会使得患者发生病残、病死[3]。当前, 临床方面多采取开颅手术的方式治疗, 虽可获得一定临床疗效, 但仍存在较多不足, 如对患者的创伤性较大, 且安全系数较低, 易使得患者出现一定的并发症, 出现不良心理, 进而直接影响手术的效果。而选择适宜的颅脑肿瘤治疗方式, 可改善患者的生活质量和临床症状。临床表现和患者的肿瘤病灶位置、病变特征和生长速度均有较大关系, 且大部分患者均会产生颅内高压、视乳头水肿情况[4]。临床上治疗颅脑肿瘤的方式较多, 如手术和化疗、放疗等, 上述治疗方式进行治疗, 易于产生感染症状, 且对患者的预后会构成不良影响。本次研究中, , 采取显微外科手术治疗颅脑肿瘤, 临床效果较佳。结合患者的病灶差异, 选择不同入路进行手术治疗, 并根据患者的病灶状况, 考虑进行全切还是次全切处理。当前, 显微技术被广泛应用于颅脑肿瘤的治疗中, 在显微镜下可防止手术过度牵拉对四周脑组织构成的不良影响[5,6]。同时, 可明确重要的微血管、神经, 进而实现切除肿瘤的目的, 还可防止脑组织受损伤。应结合患者的病灶位置, 选择适宜的入路方式, 进而保障患者的临床效果。本次研究结果显示, 治疗后患者的情绪功能、认知功能、躯体功能、角色功能、社会功能、总的生活质量评分均明显高于治疗前;同时, 治疗后患者的临床症状的发生率明显低于治疗前[7]。
综上所述, 经显微外科手术对颅脑肿瘤进行治疗, 可达到较好的临床效果, 并能改善患者的生活质量, 降低不良反应的发生率, 值得临床应用、推广。
参考文献
[1]马如钧, 张伟, 刘永, 等.显微外科手术治疗颅脑肿瘤的临床研究[J].中国医药导报, 2012, 9 (19) :38-39.
[2]熊成英.显微外科手术与传统开颅手术治疗颅脑肿瘤的临床效果比较[J].中国当代医药, 2015, 22 (34) :61-63.
[3]张科, 王斌, 王先祥, 等.神经内镜辅以高速磨钻单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14 (6) :554-556.
[4]秦振伟, 潘亚文.侧脑室三角区肿瘤手术相关入路研究进展[J].中华解剖与临床杂志, 2016, 21 (2) :176-179.
[5]王强.显微外科手术不同入路治疗颅脑鞍区肿瘤的预后探究[J].中外医疗, 2016, 35 (8) :43-45.
[6]文建平, 陈冬萍, 李卫峰.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (1) :7-9.
[7]王晓.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床体会[J].四川医学, 2015, 36 (10) :1459-1460.
显微外科手术治疗 篇2
[关键词] 显微外科手术；血管内介入栓塞术；颅内动脉瘤
[中图分类号] R651.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-175-02
颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，是一种死亡率极高的疾病[1]。一旦确诊为颅内动脉瘤，应积极治疗，以免发生破裂出血，危及生命。选取2009年4月～2011年12月笔者所在医院治疗的62例颅内肿瘤患者，对其治疗效果、住院时间以及费用情况的进行观察，并将结果进行统计学分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2010年4月～2011年12月于笔者所在医院进行治疗的颅内肿瘤患者62例为研究对象，其中行显微外科动脉夹闭术治疗的患者43例为治疗组，行血管内介入栓塞术治疗的患者19例为实验组；年龄19～68岁，平均（34.5±10.3）岁，对两组患者的年龄等因素进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
所有患者均通过动脉造影明确出血的部位及性质，并在综合考虑患者病情及经济条件的基础上，在患者知情同意的条件下，于全麻下行显微手术动脉瘤夹闭术43例，血管内介入栓塞术19例。
1.3 评价标准
经手术治疗后，患者临床症状明显缓解，术后造影检查无再出血者为治愈。
1.4 统计学处理
应用SPSS统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治愈率、死亡率比较
两组患者在治愈率及死亡率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组住院时间及治疗费用比较
血管内介入栓塞术实验组虽然治疗时间短于显微外科动脉夹闭术治疗组，但是费用更昂贵，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
颅内动脉瘤是颅内局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，好发于脑底动脉环的动脉分叉处，多为先天性动脉瘤。脑血管造影可以明确其诊断。随着手术及麻醉技术不断地发展提高，手术治疗颅内动脉瘤更加安全。虽然对于颅内动脉瘤的治疗尚无统一标准，但是目前临床常用的治疗颅内动脉瘤是显微外科夹闭动脉瘤手术和血管内介入治疗[2]。孟庆海等[3]认为显微外科夹闭动脉瘤手术治疗效果好，并且能彻底清除脑底池的血液，为最好的手术治疗方法，而杜向阳等[4-6]认为血管内介入栓塞治疗颅动脉瘤治疗效果更好。
本研究结果显示，显微外科手术与血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤在治疗效果上无明显差异，血管内介入栓塞治疗因其创伤小、安全性高的特点治疗时间相对较短，能够及时减轻患者的痛苦[7-9]；但是目前由于改手术耗材均采自国外，治疗费用高昂，患者难以承受。笔者认为显微外科手术与血管内继而栓塞均可以有效治疗颅内动脉瘤，临床上应根据患者的病情以及经济承受力合理选择治疗方式。
[参考文献]
[1] 刘建民.脑血管造影的介入治疗[J].介入放射学杂志，2003，12（3）：161-162.
[2] 蒋宇钢，向军，朱海东.颅内动脉瘤治疗方案的比较[J].医学与哲学，2005，26（11）：9-12.
[3] 孟庆海，宋玉瑄.脑血管病的外科治疗进展[J].山东医药，2001，41（24）：215.
[4] 杜向阳，桂明，韩飞.血管内介入治疗颅内动脉瘤22例[J].安徽医学，2010，31（10）：1161.
[5] 谢兰军，钱令涛，郭景鹏.介入栓塞治疗颅内动脉瘤37例临床疗效分析[J].中外医疗，2009，9（34）：6-7.
[6] 陈光贵，罗来兵，郑立升，等.颅内动脉瘤介入治疗20例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2011，36（4）：376-378.
[7] 张文波，叶敏，赖湘，等.伴发侧裂区血肿的颅内动脉瘤早期手术[J].现代医院，2011，11（11）：45-46.
[8] 郭洪松，刘宝杰.颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（26）：149-150.
[9] 杨笑媚 赵秀华.74例颅内动脉瘤介入栓塞术的观察与护理[J].中国医学创新，2011，8（15）：77-78.
显微外科手术治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
男3 3例, 女4 2例, 年龄4 0~7 5岁, 平均5 8.7岁。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级15例, Ⅱ级26, Ⅲ级25, Ⅳ级9例。
1.2 特殊检查
本组75例发病后均行CT扫描, 其中6例扫描为阴性, 后经腰穿证实为蛛网膜下腔出血。其中单纯行CTA检查的有10例, 行DSA检查56例, 接受DSA联合CTA检查的6例, 直接手术探察3例。检查结果:单发动脉瘤68例, 多发动脉瘤7例。其中前交通支动脉瘤25例, 后交通支动脉瘤29例, 大脑中动脉动脉瘤19, 前动脉A2段动脉瘤5例。动脉瘤大小:<5mm14例, 5~10mm38例, 10~15mm23例, 15~25mm3例。蛛网膜下腔出血后合并脑内血肿27例, 合并脑室内出血15例。
1.3 手术
7 5例中, 急诊 (7 2 h内) 手术4 1例, 出血后4~1 4 d内手术5例, 2周后手术29例。手术入路选择:标准翼点入路64例, 扩大翼点入路8例, Pool入路联合翼点入路3例。75例患者中, 一次性夹闭成功69例, 共78个动脉瘤, 部分夹1闭例, 单纯包裹加固3例, 电凝收缩加肌片包裹加固2例。在75例中, 夹闭前分离过程中破裂出血12例, 23例因术中脑压过高而去除骨瓣减压。
2 结果
术后随访2个月~6年, 良好59例, 轻度残疾7例, 中度残疾2例, 重度残疾4例, 植物生存1例, 死亡2例。
3 讨论
3.1 动脉瘤手术时机
动脉瘤的手术时机目前在神经外科界仍存在争议[1]。早期手术主要指发病后72小时内的手术, 优点是及早消除动脉瘤再出血的危险, 同时清除蛛网膜下腔和脑池内的积液, 从而减轻脑血管痉挛的程度。另外, 可及早给予3H疗法以改善脑灌注。但早期手术也有缺点, 如脑肿胀、脑内血肿、蛛网膜下腔积血使得动脉瘤的分离和暴露困难, 由于过度脑牵拉, 反映性脑水肿, 易诱发未成熟破裂等原因而加重了术后神经功能障碍。延迟手术是指发病后2~3周内的手术, 届时脑水肿消退, 蛛网膜下腔积血基本吸收, 使得手术操作变得较为从容, 手术后并发症和手术致残率大为减少, 可是这类患者必须面对动脉瘤再破裂出血的致命危险。脑血管痉挛通常在动脉瘤破裂后4~14d内发生, 其中7~11d为血管痉挛及脑水肿的高峰期, 如手术选择在这段时间内, 手术的致残率和病死率都明显增高, 对此神经外科界存在共识[1]。本组病例中, 早期手术的41例患者中, 轻度残疾5例, 中度残疾2例, 重度残疾1例, 死亡1例。病后4~14d内手术的5例患者中, 轻度残疾1例, 重度残疾3例, 植物生存1例, 死亡1例。延迟手术29例, 轻度残疾1例。从本组病例分析看, 延迟手术的疗效的确好于早期手术, 而病后4~14d内手术效果最差, 与文献报道相吻合。目前, 关于动脉瘤手术时机选择上有一点是明确的, 即意识清楚 (I~II级) 的患者无论何时手术效果均好, 而早期手术的效果尤佳[1]。总之, 动脉瘤是早期手术还是晚期手术目前尚无指导性结论, 故在手术时机的选择上, 除参考以往经验的基础上, 还应考虑到手术团队的协调, 术者的手术经验和技巧以及患者家属的个体化要求等。
3.2 检查手段
当患者明确蛛网膜下腔出血后, 原则上所有患者均应行全脑血管造影 (DSA) 。DSA是目前诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血的金标准 (Golden Standard) [2]。DSA可以明确是否存在动脉瘤, 动脉瘤的部位、大小、指向以及与载瘤动脉及周围重要穿支血管的关系等。另外, 还可以对全脑血管的血流动力学情况进行全面评估, 为术中临时阻断供血动脉提供有意义的参考。CT脑血管造影 (CTA) 是指利用多排螺旋CT对头部螺旋扫描, 然后利用计算机对脑血管进行三维重建的技术。与DSA相比其优点是损伤小、速度快、时间短、费用低并且能提供动脉的多相显像, 能发现微小的动脉瘤, 以及动脉瘤与周围载瘤动脉和穿支血管的毗邻关系。国外有学者认为, 多层 (8~16层) 螺旋CT造影完全可以取代DSA[3]。在本组75例中, 单纯行DSA检查56例, CTA检查10例, CTA联和DSA检查6例。通过回顾性分析, 我们的经验是先行DSA检查, 如DSA检查阴性或不能明确动脉瘤颈与载瘤动脉的关系时应行CTA检查, 利用三维重建和仿真内窥镜辅助明确是否存在动脉瘤, 瘤颈的宽窄, 以及与载瘤动脉和重要穿支血管的毗邻关系, 为手术操作提供非常有意义的参考信息。对于高龄、身体状况差、病情危急无法接受DSA检查的患者直接行CTA检查, 既缩短检查时间又能为手术治疗提供有意义的信息。
3.3 手术技巧
动脉瘤夹闭术是将动脉瘤排除于血液循环之外, 从而有效地防止其再次破裂, 是处理颅内动脉瘤的标准方法。在显微镜下将动脉瘤颈充分分离出来, 根据动脉瘤颈的粗细、形态、方向和与临近血管神经结构的关系, 选用适当的动脉瘤夹以夹闭动脉瘤颈。以下就动脉瘤夹闭技巧的几个环节加以讨论。
3.3.1 侧裂分离
在处理前循环动脉瘤时, 充分解剖侧裂, 对于松弛脑组织, 减少脑牵拉性损伤, 充分暴露动脉瘤和载瘤动脉, 扩大操作空间意义重大。侧裂的解剖分离在动脉瘤急诊手术时表现的尤为困难棘手。术者常常不得不面对“红色肿胀和愤怒的大脑”。我们的经验是分别从侧裂的近端和远端交替分离, 同时结合基底池的分离, 在不断释放脑脊液, 松弛脑组织的同时, 完全开放侧裂。对于前交通支动脉瘤, 应将侧裂分离至脑岛水平, 充分游离额颞粘连, 以便于牵起额叶内侧面, 暴露同侧A 1和前交通动脉复合体[4]。为充分分离侧裂, 应做到以下几点; (1) 熟悉侧裂显微解剖及各种变异; (2) 熟练的显微操作技术; (3) 足够的耐心。本组75例动脉瘤手术, 除2例 (1例为Ⅲ级, 1例为Ⅳ级患者) 因合并急性脑积水而脑肿胀明显需切开额叶侧面显露侧裂外, 其余73例均无损伤分离侧裂。
3.3.2 载瘤动脉和动脉瘤的分离
在侧裂分离充分后, 进入载瘤动脉及动脉瘤颈的分离阶段。此时直接分离动脉瘤颈, 如动脉瘤发生破裂, 有可能面对无法控制的大出血。如果在分离动脉瘤颈前, 充分游离出载瘤动脉及其相关的穿支血管后再行分离动脉瘤颈, 即使动脉瘤破裂, 也可以运用Temporary Clipping技术控制载瘤动脉近端, 减少出血, 在较从容的心态下处理动脉瘤。本组有3例前交通支动脉瘤合并有右侧血肿, 造影显示双侧A2均为左侧A1供血, 为减少术后因双额损伤引起的POS综合征, 我们采用右侧翼点入路, 在处理动脉瘤前, 寻找暴露对侧A1, 以备术中临时阻断, 虽然有2例术中破裂, 但由于有效阻断主供血的对侧A1, 故能保证成功夹闭动脉瘤颈。
参考文献
[1]刘承基, 脑血管外科学[M].第1版.南京:江苏科学技术出版社, 2000.51-53.
[2]Youmans, Neurological Surgery.Fourth Edition, Chapter50.Pathophysiology and Clinical Evaluation of Subarachoid Hemorrhage.1238-1239.
[3]Max Wintermark, M.D., Multislice computerized tomogra-phy angiography in the evaluation of intracranial aneurysms;a comparison with intraarterial digital subtraction angiography, J Neurosurg2003, 98;828-836.
显微外科手术治疗 篇4
【关键词】肿瘤；显微神经外科；手术
【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0738-02
脊髓髓内肿瘤是临床上比较少见的神经系统疾病，据统计国外髓内胶质瘤在脊髓肿瘤中占25%，而在国内仅占13～15%。脊髓髓内肿瘤多发于青少年人群，且大部分为恶性。在该病的早期并无明显症状，因此通常发现较晚，一经确诊往往已处于晚期，可累及到脊髓的数个节段，严重时可对整个脊髓产生恶性影响，具有较高的病死率[1]。近些年，随着MRI技术在临床的广泛应用，已实现对脊髓髓内肿瘤的早期诊断，并且在诱发电位监测、超声吸引手术刀、显微神经外科等技术的协助下可直接对肿瘤进行手术切除，临床疗效良好[2]。我院自2011年～2012年采用显微神经外科手术治疗脊髓髓内肿瘤45例，同时以脊柱稳定性的重建技术为指导，取得了较为理想的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年～2012年收治的椎管内肿瘤患者246例中的髓内肿瘤患者共计45例（18.3%），其中，男25例，女20例，年龄最大73岁，最小18岁，平均43.5岁；室管膜瘤22例（48.9%），星形细胞瘤14例（31.1%），脂肪瘤8例（17.8%），血管母细胞瘤1例（2.2%）；肿瘤位置情况中，19例位于颈段，占42.2%，12例位于颈胸段，占26.7%，8例位于胸段，占17.8%，6例位于胸腰段，占13.3%。
1.2临床表现
早期临床表现[3]：感觉异常、行走不稳、四肢无力、疼痛感衰退，或伴感觉分离及括约肌功能逐渐衰退；晚期临床表现：丧失深浅感、截瘫，可伴局部肌肉萎缩、瘫痪等。本组患者45例，其中40例首发症为不同程度丧失深浅感，主要表现为节段性感觉障碍，如感觉不适、肢体麻木等，36例同时伴有运动功能性障碍（其中包括：括约肌功能逐渐衰退9例，双下肢全瘫2例），如肌力衰退、四肢无力等，少數患者伴有局部肌肉萎缩。
1.3 影像学检查
对本组所有患者进行MRI平面扫描及增强扫描，诊断结果显示病变部位：25例为胸段，12例为腰段，8例为颈段；行增强扫描后，强化33例，12例无强化，其中16例伴有脊髓空洞。MRI检查提示：25例为室管膜瘤，病变部位为脊髓中心，脊髓增粗，边界清晰，T1加权像为等信号或长信号，T2加权像为较长信号；16例为星形细胞瘤，病灶边界模糊，可见病灶呈弥漫性生长，其中8例不均匀强化，8例未强化；4例为血管网状细胞瘤，T1、T2加权像不均匀，为等信号，且可见流空现象，均具有强化征象。
1.4 手术方法 所有患者均采用全麻镜下手术，患者取俯卧位，肿瘤位于腰部及胸部的患者垫高相应部位，从而使病变部位充分暴露于术野的最高位；肿瘤位于颈部的患者应尽量屈伸头部。术前采用MRI对所有患者肿瘤进行准确定位，胸腰段肿瘤37例，并在手术过程中进行X线椎体定位，从而明确肿瘤的上、下极。患者均给予显微镜下取正中入路进行手术，手术切口避开血管区，逐层切入，根据提示找出肿瘤与脊髓周围组织的交界带，通常呈水肿胶样，将肿瘤分块或一次性完整切除。采用止血纱布及明胶海绵对术中小出血进行压迫止血，不宜采用电凝；若术中出现大量出血，要首先明确血管来向，找出肿瘤供血血管，并采用弱电流电凝止血，同时在靠近肿瘤端剪断血管。术后给予相应的脱水及激素药物，同时要密切关注患者的呼吸、感觉平面变化等。
2 结果
通过手术中的判断及术后MRI复查显示，本组患者45例中，29例肿瘤全部切除，16例肿瘤大部分切除。根据术后病理学检查得以证实：25例为室管膜瘤，16例为星形细胞瘤，4例为血管网状细胞瘤。经手术治疗后，患者的各项临床症状得到明显改善33例，无明显改善8例，另有4例病情加重，其中手术死亡0例。对根据McCormick分级标准对所有患者的脊髓功能状态进行分级，其中Ⅰ级33例，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅴ级分别各4例。术后进行5～25个月的随访28例，无复发20例，包括室管膜瘤16例，血管网状细胞瘤4例，复发8例，均为星形细胞瘤，复发后均放弃治疗。
3 讨论
在我国，约有15～20%的椎管内肿瘤患者为脊髓髓内肿瘤，该肿瘤多位于胸及颈部脊髓。随着MRI及PET等影像学技术的快速发展和在临床的广泛应用，使得该肿瘤的早期诊断成为可能，同时影像学数据还为手术方案的合理制定提供了有效的依据。再加上激光、超声吸引、显微外科、双极电凝等技术在手术中的广泛应用，进一步提高了手术的安全性及手术质量，并可方便地实施脊髓内肿瘤的全切除手术[4]。即便如此脊髓内肿瘤的治疗仍是目前神经外科的难题之一，特别是上颈段脊髓内肿瘤，术后因神经损伤和脊髓缺血、水肿，可发生呼吸障碍、中枢高热、上消化道出血等严重致命并发症，因此，以往认为脊髓内肿瘤手术切除是十分危险的。到目前为止大多数学者认为争取手术全切肿瘤是治疗髓内肿瘤的最好方法。
综上所述，MRI对于髓内肿瘤具有较高的敏感性，为该病的最佳诊断手段，同时MRI还可进行肿瘤的准确定位及定性分析，为制定手术方案、选择手术切口提供可靠依据。本组髓内肿瘤患者45例，诊断均采用MRI，其结果与后期的术后病理学检查完全一致，说明髓内肿瘤采用MRI进行诊断具有较高的正确率，为该病的首选诊断方法，同时在MRI的指导下进行肿瘤的切除手术可有效改善患者症状，提高患者的生存质量。
参考文献：
[1] 宋来君，庞长河，杨波，孙红卫，刘献志. 脊髓髓内肿瘤43例的诊断与治疗[J]. 中国神经精神疾病杂志. 2005（01）：55-56
[2] 鲁质成，张显峰，荀雨龙，刘明. 显微手术切除脊髓髓内肿瘤[J]. 吉林大学学报（医学版）. 2003（02）：307-308
[3] 陈坚，杨正明，张爱民. 脊髓髓内肿瘤显微外科治疗[J]. 中国临床神经外科杂志. 2002（01）：227-228
显微外科手术治疗 篇5
关键词：颅内多发动脉瘤,临床分级,显微外科手术
DSA、CTA和MRA临床上广泛应用, 颅内多发动脉瘤的诊断率逐渐增高。但由于颅内多发动脉瘤由死亡率和致残率较单发动脉瘤明显增高, 因而需选择恰当的个性化治疗方案能减少并发症, 改善预后。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组21例, 男9例, 女12例, 年龄35～70岁, 平均35.5岁。临床表现为:入院时Hunt-Hess分级:I级3例, Ⅱ级7例, Ⅲ级4, Ⅳ级4例, V级3例。
1.2 影像学资 21例颅脑CT均为蛛网膜下腔出血。动脉瘤位于双侧后交通动脉5例, 前交通动脉+后交通动脉2例, 前交通动脉+大脑中动脉2例, 前交通动脉+同侧后交通动脉+大脑中动脉1例, 大脑中动脉+同侧后交通动脉2例, 大脑中动脉+对侧后交通动脉2例, 前交通动脉瘤+大脑中动脉+颈内动脉海虹吸段1例, 双侧大脑中动脉瘤2例, 大脑中动脉M1段+前交通动脉瘤1例, 眼动脉+前交通动脉1例, 眼动脉+对侧后交通动脉l例, 基底动脉顶端+颈内一后交通动脉1例。动脉瘤位于后交通动脉16个。前交通动脉7个, 大脑中动脉8个, 眼动脉2个。基底动脉顶端1个, 颈内动脉虹吸段1个。动脉瘤大小:0.3 cm 2个, 0.4～1.0 cm 37个, 1.1～1.5 cm 5个。
1.3 全部患者显微手术治疗, 手术采取翼点或扩大翼点入路, 根据动脉瘤的形态, Hunt-Hess分级, 动脉瘤的位置分布, 一期手术夹闭多发动脉瘤15例, 二期手术夹闭多发动脉瘤6例, 一期手术夹闭合并颅内血肿动脉瘤患者同时予以去骨瓣减压术2例。
2结果
术前动眼神经麻痹6例, 其中2 例术后症状明显缓解, 术后发生不同程度肢体轻偏瘫10例, 脑积水5例, 3例行V-P分流术。预后依照GOS评分为良好10例, 中残6例, 重例残3例, 植物状态1例, 死亡1例。
3讨论
颅内多发动脉瘤指患者颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤, 在女性、高血压患者及吸烟患者中有较高的发生率[2]。约占颅内动脉瘤8.7%～45%, 平均16%, 多发性颅内动脉瘤多发生在双侧颈内动脉系统的对称部位, 特别是最易发生在颈内动脉和大脑中动脉。少数位于椎-基底动脉系统。其好发部位依次为后交通动脉、大脑中动脉、前交通动脉和眼动脉。本组资料显示多发动脉瘤的最常见部位是颈内一后交通动脉。43个动脉瘤中16个位于该位置。
CT检查显示的灶性出血为诊断动脉瘤提供线索及依据。CTA适用于病情较重, 急诊和躁动的患者, 不易诱发再出血和脑血管痉挛, 可以作为动脉瘤的高效、微创的常规术前检查, 利于早期诊断, 为早期显微手术创造条件。DSA有良好的空间分辨率, 不仅可清晰地显示动脉瘤的位置、大小、形状、脑血管痉挛的程度及脑梗死的血管特征, 同时有助于判断出血的责任动脉瘤。出血的责任动脉瘤一般是多发动脉瘤中较大的一个;破裂过的动脉瘤其外形常不规则, 呈多叶状或充盈不均匀;破裂动脉瘤的载瘤动脉痉挛;对于破裂动脉瘤二次出血或二次出血以上的患者, 需结合病史及CT显示的灶性出血综合判断责任动脉瘤。有些责任动脉瘤不能明确, 只有在手术中探查时才能确定。本组病例有1例CTA显示一个动脉瘤, DSA却显示3个动脉瘤。综合分析病史及术前影像学资料判断责任动脉瘤至关重要, DSA仍是“金标准”。
目前多数学者认为颅内多发动脉瘤必须积极地治疗。虽然治疗方案多种多样, 但是目前尚没有任何一种方案可以安全有效地治愈所有的动脉瘤, 原因是颅内多发动脉瘤与单发动脉瘤比较有其特殊性及复杂性, 主要表现在:1.颅内多发动脉瘤在CT上的蛛网膜下腔出血广泛分布, 临床上责任动脉瘤判断困难且易漏诊, 多个责任动脉瘤一期手术时术中暴露困难, 手术创伤较大, 术中脑组织的牵拉, 增加对脑动脉的骚扰, 加重蛛网膜下腔出血, 增加术后迟发性神经功能障碍的发生率。2.分期手术夹闭颅内多发动脉瘤会增加未处理动脉瘤再次破裂的风险, 其原因是责任动脉瘤夹闭术后, 颅内压的变化及血液动力学的改变增加了未处理动脉瘤破裂的风险。3.术后一些治疗方法如升高血压和扩充血容量等增加了其他动脉瘤破裂的危险性。4.一期出血的动脉瘤夹闭术后, 原则上间隔2周再处理其余的动脉瘤, 患者在等待的过程中随时动脉瘤均有破裂的可能, 特别是高分级的动脉瘤, 术后临床状态差, 一期手术后需要大量的后续治疗如昏迷患者需气管切开, 这些临床因素同样增加了动脉瘤破裂的风险。5.分期手术虽然可降低手术难度, 但未破裂动脉瘤可能再次破裂出血, 增加患者的死亡风险。6.分次手术既增加住院费用和医疗资源消耗, 又对患者的心理和生理产生不良影响。7.多发性动脉瘤出现某个动脉瘤破裂, 则其他未破裂颅内动脉瘤出现破裂的可能性大大增加, 然而对于小的、未破裂的、无症状的动脉瘤, 若位置较深, 处理困难, 观察及随访也是不错的选择, 因为术中为了更清楚地暴露手术野而过度牵拉脑组织血管神经等重要结构导致出现术后不良后果。以上诸多因素决定多发性动脉瘤的治疗难度较单发性动脉瘤复杂困难。神经外科医生必须熟悉各种治疗方法的特点和适应证, 针对各种颅内多发动脉瘤制定最恰当的个性化的治疗方案。
一期手术尽可能处理完所有多发动脉瘤是其治疗原则。一期手术不但可防止动脉瘤再破裂出血, 还可更大程度地清除蛛网膜下腔内积血减轻血管痉挛, 术前应分析CTA及DSA了解动脉瘤分布是单侧或是双侧, 确定责任动脉瘤, 是否单发责任动脉瘤或是多发责任动脉瘤, 研究动脉瘤的位置及大小能否一期夹闭, 这些影像学特点可为手术依据及指导, Hunt-Hess分级患者全身状况是制定手术方案的关键因素, 如果一次开颅能较好显露所有动脉瘤则一期手术;如果多发动脉瘤位于双侧, 患者全身情况允许, Hunt-Hess分级I～III级者可考虑行一期双侧夹闭术;若患者一般情况较差, 合并其他系统严重病变, Hunt-Hess分级Ⅳ～V级或动脉瘤相互之间距离较远则应采取分期手术, 先一期处理责任动脉瘤, 再择期处理未破裂动脉瘤, 第二次手术应距离第一次手术2周以上。无论是采取一期或分期手术, 均应首先夹闭责任动脉瘤, 因其在术中再次破裂的可能性最大[3]。翼点开颅可以达到wills环的大部分, 一次手术可夹闭2个以上的动脉瘤, 尤其适用于一侧存在多个动脉瘤的情况, 一侧入路亦可处理双侧的多发动脉瘤。翼点入路是最常用的手术入路。本组多发动脉瘤的手术均采用翼点入路或扩大翼点。本组一期手术夹闭15例, 分期手术夹闭6例, 2例2个动脉瘤一期手术时因动脉瘤深, 动脉瘤瘤颈小于0.3 cm, 术中予以包裹术。预后无明显差异。
综上所述, 颅内多发动脉瘤由于部位分布广、术中风险大、术后并发症严重及治疗困难, 依据其影像学特征, 结合患者术前临床分级及全身状况, 制定合理的个性化的治疗方案, 应用熟练的显微神经外科手术技术, 一期或分期显微手术治疗颅内多发动脉瘤, 能减少并发症的发生, 降低致死率和致残率, 改善临床预后。
参考文献
[1]殷尚炯, 杜立新.多发脑动脉瘤危险因素的系统评价.中国神经精神疾病杂志, 2006, 32 (2) :129.
[2]张科, 詹仁雅.颅内多发动脉瘤诊治进展.国际神经病学神经外科学杂志, 2008, 35 (5) :413-416.
[3]许百男, 孙正辉, 周定标, 等.颅内多发动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志, 2005, 21 (11) :647-649.
显微外科手术治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院就诊的110例颅脑肿瘤患者的临床资料, 其中女性54例, 男性56例, 年龄为 (15~79) 岁, 平均为 (39.5±4.7) 岁。根据发病部位的不同, 后颅窝肿瘤患者42例, 垂体腺瘤患者28例, 额叶肿瘤患者28例, 矢状窦脑膜肿瘤患者7例, 大脑凸面脑膜肿瘤患者5例。然后根据110例患者颅脑肿瘤病灶特点将其分成显微外科手术组与常规外科手术组, 每组各55例, 两组患者都采用手术切除疗法。其中显微外科手术组:男28例, 女26例, 平均年龄 (41.2±3.8) 岁, 脑内肿瘤30例, 脑外肿瘤23例。常规外科手术组:男28例, 女28例, 平均年龄 (40.6±3.2) 岁, 脑内肿瘤34例, 脑外肿瘤20例。两组患者一般资料相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 不同的外科手术治疗方法
常规外科手术方法即传统开颅术, 在未分析患者肿瘤具体发病情况下, 直接切除肿瘤, 参照患者临床症状为选择卧位或者坐位的手术体位, 用全麻及局部麻醉的方法, 全麻采用静脉内注射硫喷妥钠溶液, 硫喷妥钠为上海新亚药业公司生产 (批号:9504204) , 局部麻醉用硬膜外间隙阻滞麻醉, 所用麻醉剂异丙酚为英国ZENZC公司产品 (批号:NN027) 。
显微外科手术方法:在详细分析患肿瘤是良性还是恶性, 肿瘤具体部位, 以及肿瘤周边组织结构后采取的全部切除或者部分切除的一种手术方法, 根据不同患者的病情采用全麻或者局部麻醉的方法, 全麻采用静脉内注射硫喷妥钠溶液, 硫喷妥钠为上海新亚药业公司生产 (批号:9504204) , 局部麻醉用硬膜外间隙阻滞麻醉, 所用麻醉剂为北京紫竹药业有限公司生产的利多卡因 (批号:1687532) 。通过临床分析检查结果判定肿瘤若是恶性, 则全部切除;若是良性则予以部分切除, 以最大限度降低对患者身体的伤害。在手术前需要预先准备好气管插管、无菌湿毛巾以及固定架等辅助工具。在手术过程中需固定患者头部, 进行常规性消毒后, 确保手术安全性, 若个别患者发生大出血情形, 则需要对其行结扎术或者电凝进行止血[2]。
1.3 观察指标
此次研究的观察指标为: (1) 外科手术后无异常生命体征和感染, 则说明外科手术成功。 (2) 记录是否发生并发症, 例如癫痫、偏瘫、头痛、视觉和听觉障碍以及其他颅高压症状[3]。 (3) 手术前后脑部神经系统的变化。
1.4 疗效评定标准
该研究的疗效评定标准为:无效:术后出现出血现象, 伴有并发症。有效:伴有并发症, 需要后期进行治疗。显著:无并发症, 需后期进行调理。痊愈:肿瘤切除, 术后恢复正常。总有效率= (痊愈+显效+有效) ∕总例数×100%。
1.5 统计方法
该次的实验数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析, 计数资料用百分比 (%) 表示, 用χ2检验, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 用t检验。
2 结果
该研究一共110位颅脑肿瘤患者, 采用显微外科手术的患者一共55位, 采用常规外科手术的患者有55位。采显微外科手术治疗方法总有效率为87.27% (48/55) , 采用常规外科手术治疗方法总有效率为69.09% (38/55) 。两组总效率采用统计学分析可知, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。此次研究相关数据详细分析见表1。
3 讨论
目前临床上的治疗方法主要有以下几种:内科治疗、放射治疗、常规开颅手术。内科治疗也只能对症治疗或是做为外科手术前的准备;放射治疗一般只针对那些年龄较高不能忍受手术的老年患者, 或者是做为恶性肿瘤手术后的辅助治疗措施[5]。因此相比之下, 显微外科手术的治疗方法的优点就凸显了出来:应用广泛、创伤小、安全性高、临床疗效好、不影响外貌、出血相对较少、不易产生并发感染等, 在最几年的颅脑肿瘤治疗中大显身手, 应用越来越广, 并且得到越来越多人的认可。根据该研究结果:采显微外科手术治疗方法总有效率为87.27%, 采用常规外科手术治疗方法总有效率为69.09%, 两组治疗效果相比, 前者明显优于后者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。这与文建平, 陈冬萍[7]的研究结果相符, 同时也足以说明显微外科手术方法治疗颅脑肿瘤, 在有效摘除患者肿瘤的同时, 还能避免损伤其它组织, 治疗效果显著。相关研究[8]还发现采用显微科手术可以有效切除儿童颅脑肿瘤, 且能明显改善儿童预后效果。
注:与常规外科手术方法相比, *P<0.05。
虽然有以上种种优点, 显微外科手术的缺点仍然不能忽视, 在使用该手术方法之前, 应该详细询问患者以往的病史, 并且要求患者做好各种相关检查, 比如脑部CT、MRI检查以及各种神经系统的检查;在决定手术方法之前要仔细分析患者的各种影像学资料, 明确肿瘤的性质、位置及周围的结构;在手术过程中要注意调节好患者的姿势, 必要时可以采用头架来固定患者头部, 并且要采取有效措施来减少手术过程中对于脑组织产生的牵拉作用;手术之后还要密切监测患者的各项生理指标, 严防各种并发症的产生, 提高手术成功率[9]。
两种不同的外科手术治疗方法都取得一定的治疗效果。而显微外科手术治疗颅脑肿瘤患者的临床观察得到更好的成效, 这是治疗颅脑肿瘤医学史上的一大进步。综上, 显微外科手术治疗颅脑肿瘤是一种行之有效、值得推广的一种方法。
参考文献
[1]王树青, 陈淑玲.显微外科手术治疗颅脑肿瘤的临床研究[J].中国现代医生, 2010, 7 (30) :136-145.
[2]杨超.显微外科手术治疗小脑幕脑膜瘤的临床效果分析:附37例报告[J].医学理论与实践, 2011, 15 (13) :389-390.
[3]王琛, 何岚, 郭辉.显微外科手术治疗颅脑肿瘤的临床研究[J].西安医科大学学报, 2012, 24 (4) :325-327.
[4]曾晖, 朱明亮.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析[J].河北医药, 2013, 6 (22) :235-236.
[5]吕惠君.认知行为干预对颅脑肿瘤术后患者负性情绪及相关因素影响的研究[J].中国实用医药, 2012, 32 (7) :241-243.
[6]杜洪澎, 曾现伟.颅内海绵状血管瘤的诊断与治疗:附12例报告[J].山东医药, 2012 (2) :105-106.
[7]文建平, 陈冬萍.显微外科手术不同入路治疗颅脑肿瘤的临床途径和疗效分析[J].中外医学研究, 2013, 11 (1) :68-69.
[8]田广燕, 梁向荣.小儿颅脑肿瘤28例临床分析[J].中华肿瘤防治杂志, 2008, 15 (4) :389-390.
显微外科手术治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2000年1月~2012年4月收治的症状性骶管囊肿患者15例,其中男6例,女9例,年龄23~56岁,平均38.6岁。主要临床表现:腰骶部胀痛15例,臀部麻木、疼痛10例,鞍区感觉麻木7例,大小便障碍5例,下肢疼痛、麻木5例,间歇性跛行、下肢无力6例。
1.2 影像学检查
15例患者均行腰骶椎X线片及MRI检查,部分患者行腰骶椎CT检查,X线片表现为:相应部位的骶管扩大,椎体后缘呈凹陷性侵蚀,椎板变薄;MRI示:囊肿呈长T1、长T2圆形或椭圆形信号影,边界清楚,信号与脑脊液一致,增强扫描囊壁无强化,均为单发囊肿,其中囊肿在S1~S2平面6例,S2~S3平面3例,S2~S4平面6例。典型骶管囊肿MRI检查结果见图1。
1.3 手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉,俯卧位,后正中入路,显露囊肿所在部位的骶椎椎板,咬除椎板后即可见淡蓝色骶管囊肿,纵行切开囊壁,吸除囊液,在显微镜下仔细寻找硬脊膜囊与囊肿之间的交通孔,一般均可以见到囊肿内有骶神经走行,骶神经囊肿处即为交通孔处,可以见到脑脊液从交通孔处渗出,进入囊内,也有的囊内没有骶神经穿入,但仍可以找到硬膜囊与囊肿之间的交通孔,有脑脊液缓慢渗出至囊肿内,在显微镜下典型的交通孔的位置见图2,囊壁部分切除后,用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔处,至在显微镜下看不到脑脊液渗出为止,彻底止血,严密缝合肌层、皮下及皮肤,术区不放引流管。
2 结果
本组15例,均为单发囊肿,术后临床症状均有不同程度的缓解,无脑脊液漏及感染发生,术后复查腰骶椎MRI示囊肿消失(图3),随访3个月~5年,均无囊肿复发,临床症状完全缓解13例,部分缓解2例,所有患者均恢复了正常工作和生活。
3 讨论
3.1 骶管囊肿的分型
Nabors等[3]将骶管囊肿分为3型:Ⅰ型:无神经纤维的硬脊膜囊肿;Ⅱ型:有神经纤维的硬脊膜囊肿;Ⅲ型:硬脊膜内囊肿。国内多数学者根据囊肿是否有神经纤维穿行将骶管囊肿分为2类:即单纯型囊肿(囊内或囊壁上无神经纤维穿行)和神经根型囊肿(囊内或囊壁上有神经纤维穿行),本组15例,单纯型囊肿2例,神经根型囊肿13例。
3.2 骶管囊肿的病因及发生机制
骶管囊肿的病因及发生机制目前还不清楚,Tarlov[4]认为骶管囊肿的发生与外伤有关,Barlets等[5]认为先天性、外伤、退行性改变均可诱发本病,而多数学者认为骶管囊肿是先天性或自发性的硬脊膜憩室或蛛网膜疝,是由于硬脊膜先天性发育缺陷所致,在咳嗽、站立、用力、腹压增加等情况下,使脑脊液的流体静压增高,经瓣膜样交通孔流入囊肿内的脑脊液逐渐增多,且不能回流,导致囊肿越来越大[6~8],增大的囊肿挤压周围的骶神经而引起临床症状[5],主要表现为坐立或行走后腰骶部或骶尾部胀痛,间歇性跛行或下肢无力,肛门、鞍区和臀部感觉减退,卧位后症状可自行缓解。
3.3 骶管囊肿的治疗
大多数偶然发现的较小的无临床症状的骶管囊肿不需要手术治疗,只需要定期复查。对临床症状明显,病情呈进行性加重,伴有下肢疼痛、麻木或会阴部疼痛、麻木,大小便功能障碍的巨大骶管囊肿,可行手术治疗。手术治疗方法主要有:CT引导下经皮穿刺置管引流术,CT引导下经骶后孔穿刺囊肿注射生物蛋白胶,带蒂骶棘肌填塞封堵交通孔等[9,10]。CT引导下经皮穿刺置管引流术只能暂时缓解临床症状,难免术后囊肿复发;CT引导下经骶后孔穿刺囊肿注射生物蛋白胶也有一定的复发率,患者术后发热、无菌性炎症发生率较高;带蒂骶棘肌填塞封堵交通孔,由于漏口封闭不严密术后也同样会引起囊肿复发;有学者应用脂肪及生物胶封堵交通孔,由于脂肪容易吸收,远期囊肿复发的可能性较大。而笔者则采用骶椎椎板切除后,在显微镜下切除部分囊壁,仔细寻找到交通孔,再应用腰背筋膜、生物胶严密修补交通孔,效果均良好,术后无脑脊液漏及感染发生,复查MRI示囊肿消失,经术后随访未见囊肿复发。由于腰背筋膜纤维结构较为致密、质地较为坚韧,不易被吸收,术后复发的可能性极小,手术成功的关键在于术中在显微镜下仔细寻找到交通孔并严密封闭交通孔[11,12,13]。
通过临床实践,笔者认为术中在显微镜下仔细寻找到交通孔、切除部分囊壁并用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔是治疗症状性骶管囊肿的一种理想方法。
摘要：目的 探讨症状性骶管囊肿的手术治疗方法。方法 选择我院2000年1月2012年4月收治的症状性骶管囊肿患者15例,采用在显微镜下切除部分囊壁,并用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔的手术方法,观察治疗效果。结果 术后无脑脊液漏及感染发生,经复查腰骶椎MRI示囊肿消失,术后随访3个月5年,均未见囊肿复发,临床症状完全缓解13例,部分缓解2例,所有患者均恢复了正常工作和生活。结论 术中在显微镜下仔细寻找到交通孔、切除部分囊壁并用腰背筋膜及生物胶严密修补交通孔是治疗症状性骶管囊肿的一种理想方法。
显微外科手术治疗 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组141例, 男61例, 女80例, 年龄14岁~71岁, 平均49.87岁。1例因动眼神经麻痹就诊, 其余病例均以自发性蛛网膜下腔出血起病, 其中1次出血者125例, 2次出血者14例, 3次出血者1例。全部病例均经全脑血管造影术 (DSA) 检查确诊为动脉瘤, 共发现动脉瘤151个。根据动脉瘤发生部位, 前交通动脉瘤59例, 颈内动脉-后交通动脉瘤40例, 大脑中动脉瘤14例, 大脑前动脉瘤6例, 颈内动脉末端分叉部动脉瘤4例, 脉络膜前动脉瘤4例, 小脑后下动脉瘤3例, 大脑后动脉瘤1例, 小脑前下动脉瘤1例, 颅内多发动脉瘤9例。术前状态按Hunt-Hess分级:0级1例, Ⅰ级11例, Ⅱ级72例, Ⅲ级48例, Ⅳ级9例。
1.2 手术方法
手术采用气管内插管静脉复合麻醉, 保持血压平稳。采用翼点或改良翼点入路126例, 经纵裂入路8例, 枕下远外侧入路4例, 枕下旁正中入路1例, 分期手术2例。采用夹闭、包裹、孤立、切除手术方法处理动脉瘤。骨窗尽量靠近前颅窝底并尽可能咬除蝶骨嵴, 以缩短路径, 便于暴露, 减少牵拉。先用20%甘露醇250mL降低颅内压, 在显微镜直视下仔细分开各蛛网膜池, 缓慢释放脑脊液, 降低颅内压后沿各解剖裂隙逐步打开脑池, 遵循从载瘤动脉近端-远端-动脉瘤颈的顺序分离动脉瘤。根据术前造影及术中所见, 判断动脉瘤的形状及方向, 选择适合的动脉瘤夹进行夹闭。术中使用罂粟碱或尼莫同稀释液冲洗脑池, 在分离、夹闭过程中共有13例动脉瘤破裂出血, 临时阻断载瘤动脉后, 迅速准确夹闭动脉瘤颈。术后常规行降颅内压、三“H”疗法、尼莫同静脉泵入等治疗, 积极防治并发症。
2 结果
本组151个动脉瘤, 瘤颈夹闭141个, 包裹7个, 孤立2个, 切除1个。术中破裂13例, 均夹闭。出院时根据格拉斯哥预后量表 (GOS) 评分:恢复良好82例;中度残疾, 生活能自理19例;重度残疾, 生活不能自理27例;植物生存10例;死亡3例。3例死于肺部感染、多脏器功能衰竭, 其中1例为左侧小脑前下动脉瘤。
3 讨论
3.1 显微解剖
熟悉手术相关区域显微解剖是手术成功的基础。如行前交通动脉瘤手术时, 应熟悉前交通复合体 (前交通动脉、大脑前动脉的A1段和A2段、Heubner回返动脉以及众多的穿支动脉) 及其区域内三个重要的蛛网膜池 (颈动脉池、视交叉池、终板池) 的解剖特征;另外, 不同指向的前交通动脉瘤与周围的解剖关系也不同。
3.2 影像学
术前行影像学分析, 充分利用3D-DSA或CTA的空间旋转、多角度观察及三维重建优势, 仔细阅片, 辨清瘤颈、载瘤动脉与周边血管之间的关系, 评价侧支代偿血管以及动脉瘤相关的穿通分支, 从而评估阻断载瘤动脉时其他血管的代偿程度, 即耐受缺血的程度, 进一步指导阻断时间长短。
3.3 手术入路
不同部位的动脉瘤, 手术入路不同, 我们选择手术入路的原则是:尽量减少对脑组织的牵拉和显露、控制载瘤动脉并充分暴露动脉瘤。翼点入路是开展显微神经外科最常用的入路之一, 1942年由Dandy首先报道经此入路处理前交通动脉瘤, 后经Yasargil多次改进, 成为处理颅内动脉瘤的经典入路, 为术者提供短而直的视线, 利用脑的自然间隙进行操作, 对脑组织的牵拉损伤最轻, 术后并发症少, 可作为Willis’动脉环前部动脉瘤的首选入路[1], 同样对部分后循环动脉瘤也可以较好暴露。本组大脑后动脉瘤1例, 采用翼点入路夹闭成功, 但此入路难以显露后方的穿通动脉, 特别是动脉瘤指向后方时。纵裂入路最大的优点在于距大脑前动脉A2段动脉瘤的距离最短, 大脑前动脉A2段及以远动脉瘤行经纵裂人路动脉瘤夹闭。枕下远外侧入路:手术路径短, 可充分显露脑干腹侧的广阔空间, 避免损伤脑干;易确认和控制同侧椎动脉及其分支, 并暂时阻断;术中可直视和保护后组颅神经[2], 但对手术技术要求高, 本组3例小脑后下动脉动脉瘤 (见图1) 均采用远外侧枕下入路, 患者预后良好。
3.4 分离夹闭动脉瘤
术中辨明动脉瘤与载瘤动脉的关系后, 逆行分离暴露动脉瘤, 即载瘤动脉近端→远端→动脉瘤颈部, 分离动脉瘤颈时先分离瘤颈的对侧, 再分离近侧角, 最后分离远侧角, 两侧分离到足以伸进动脉瘤夹的宽度和深度为宜。选动脉瘤夹时应考虑动脉瘤夹的长度、叶片宽度及最小夹闭力。选好合适的动脉瘤夹, 可用双极电凝缩小瘤颈, 张开瘤夹的叶片, 伸到瘤颈的两侧, 确定没有夹闭穿支动脉时, 缓缓夹闭。动脉瘤颈夹闭后, 可以取小注射器抽吸瘤体, 根据抽吸有无活动出血判断是否夹闭完全。
3.5 术中动脉瘤破裂的预防
术中避免动脉瘤破裂及正确处理破裂出血是手术成功的关键。应从以下几个方面来预防动脉瘤术中破裂: (1) 术中血压保持平稳, 分离瘤周和夹闭瘤颈时可控制性降压以防止动脉瘤破裂出血;考虑到术中控制性低血压, 会增加脑梗死的风险, 近一年手术时未控制降压; (2) 进颅前先用甘露醇降低颅内压, 避免剪开硬脑膜后颅内压骤降, 动脉瘤因内外压力差增大而破裂; (3) 尽可能充分开放、分离脑池, 释放脑脊液, 降低颅内压, 既利于动脉瘤的显露也减少因脑叶牵拉造成的动脉瘤破裂; (4) 显微技术分离时操作应轻柔, 不挤压瘤体, 调小吸引器吸力, 防止吸引器头部吸破瘤体; (5) 手术分离要适度, 分离暴露动脉瘤颈以能置入动脉瘤夹即可, 选择与瘤颈大小及角度相适应的瘤夹, 力求一次夹闭成功; (6) 分离动脉瘤时可用临时动脉瘤夹阻断载瘤动脉, 可降低动脉瘤破裂的几率, 后循环动脉瘤因手术空间小, 应慎用临时阻断技术。阻断时应适当提高血压以增加脑血流灌注量, 阻断的时间, 一般前循环<20 min, 后循环<13min[3], 越靠近终末血管越减少阻断时间, 同样也取决于侧枝血管的代偿程度, 阻断较长时应分次间断阻断, 同时尼莫同稀释液冲洗脑池和静脉泵入尼莫同保护脑组织。
3.6 术中动脉瘤破裂出血的处理
颅内动脉瘤术中破裂的发生率为8%~42.1%[4], 本组为9.22%, 是手术失败及术后致残、死亡的主要原因。动脉瘤的术中再破裂可发生在手术中的任何环节, 若不慎出血: (1) 保持术野的清晰, 避免盲目操作损害脑组织及脑血管; (2) 选用稍粗直径吸引器对着瘤囊破口区近距离吸引, 但不要直接接触到破裂口, 以免扩大破裂口; (3) 有效控制血压的同时, 临时阻断载瘤动脉, 前循环阻断时间一般不超过20min, 后循环13min以内, 以免引起血供障碍; (4) 若夹闭时瘤颈破裂出血, 不要去掉动脉瘤夹重新夹闭, 应于靠近载瘤动脉侧补夹动脉瘤夹。
3.7 多发动脉瘤治疗
颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在即为多发动脉瘤, 发生破裂的机会及其自然死亡率明显高于单发动脉瘤[5]。依据临床症状及影像学表现判断本次出血的责任动脉瘤 (参考James等[6]责任动脉瘤的判定标准) , 然后根据多发动脉瘤所在的位置, 确定能否一次手术夹闭, 优先夹闭破裂的责任动脉瘤[7]。本组9例共有动脉瘤19个, 其中7例为同侧前循环多发动脉瘤, 均一次夹闭成功 (见图2) 。2例为双侧颈内动脉-后交通动脉瘤, 择期手术, 效果良好。
3.8 巨大动脉瘤治疗
颅内巨大动脉瘤是指最大直径超过2.5cm的颅内动脉瘤, 临床上常表现为出血、占位效应或脑缺血症状, 手术目的在于解除动脉瘤对周围重要结构的压迫、防止再出血并保持足够的脑供血。由于瘤体大多呈球形, 可通过临时阻断载瘤动脉、穿刺动脉瘤等方法, 缩小动脉瘤体或降低动脉瘤内的张力, 避免手术直接夹闭时瘤夹下滑造成载瘤动脉闭塞或狭窄[8]。本组颅内巨大动脉瘤2例 (见图3) , 均手术夹闭成功。
3.9 脑血管痉挛 (CVS) 的防治
脑血管痉挛是动脉瘤术后常见的并发症, 发生率高达17%~60%[9], 可继发脑梗死及脑水肿等迟发性缺血性脑损害而致残甚至死亡。CVS发生的最根本因素是由于红细胞释放血管收缩物质, 使动脉壁平滑肌痉挛, 血管的痉挛程度及持续时间与局部血凝块的大小、存在时间的长短密切相关。因此尽快清除蛛网膜下腔和脑池内出血是预防和降低CVS发生的最有效方法。蛛网膜下腔的血块清除越早, 脑血管痉挛的发生率越低[10]。早期手术治疗及术中尽可能清除脑池内积血;术中使用罂粟碱或尼莫同稀释液冲洗脑池;夹闭动脉瘤后用罂粟碱或尼莫同棉片贴敷载瘤血管;术后腰大池引流7d, 并持续静脉泵入尼莫同2周, 适当采用"3H"治疗等, 可有效减轻脑血管痉挛的发生程度并缩短持续时间, 最大限度地改善患者的预后。
注:A为术前头颅CT;B为术前DSA;C为术后6个月头颅CT;D为术后6个月头颅CT (骨窗) 。
注:A为术前头颅CT;B为术前DSA;C为术后4个月头颅CTA;D为术后5个月头颅CT。
注:A为术前头颅CT;B为术前DSA;C为术前DSA (3D) ;D为术后6个月头颅CTA。
参考文献
[1]秦尚振, 马廉亭, 朱贤立, 等.颅内动脉瘤手术治疗分析 (附172例报告) [J].中国临床神经外科杂志, 2000, 5 (1) :13-15.
[2]沈建康, 殷玉华, 周玉蹼, 等.远外侧枕下入路临床应用的初步经验[J].中华外科杂志, 2001, 39:209-211.
[3]石祥恩, 吴斌, 张永力, 等.椎基底动脉瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志, 2009, 25:793-797.
[4]沈健康.颅内动脉瘤手术治疗的现状与前景[J].中华神经外科杂志, 2005, 11:641.
[5]陈铭钊, 费智敏, 万杰清, 等.36例颅内多发动脉瘤的治疗体会[J].中华神经外科杂志, 2009, 25:42-45.
[6]James Ling A, D’Urso PS, Madan A.Simultaneous microsurgicaland endovascular management of multiple cerebral aneurysms in acutesubarachnoid haemorrhage[J].J Clin Neurosci, 2006, 13:784-788.
[7]于金录, 许侃, 丁小博, 等.多发颅内前循环动脉瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志, 2012, 5:440-443.
[8]刘荣耀, 许瑞雪, 吴忠魁, 等.颅内动脉瘤的显微外科手术技巧 (附598例报告) [J].中华神经外科杂志, 2011, 10:1045-1048.
[9]Hohlrieder M, Spiegel M, Hinterhoelzl J.et al.Cerebral vasospasmand ischemic infarction in clipped and coiled intracranial aneurysmpatients[J].Eur J Neurol, 2002, 9:389-399.
显微外科手术治疗 篇9
【关键词】高血压脑出血；显微手术；小脑出血；预后
【中图分类号】R651.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0093-01
高血压小脑出血发病突然，进展快，是神经科常见急重症之一，约占所有高血压脑出血的10%[1]。由于病情恶化之前往往无明显先兆，容易病情突然恶化丧失进一步抢救的机会。血肿常累及脑干及或阻塞第四脑室，造成脑脊液循环障碍，颅压急剧升高，出现枕骨大孔疝，引起死亡，年龄大者不能耐受开颅手术，内科保守治疗效果极差。早期开颅手术治疗是一种有效的治疗方法[2]。回顾性分析我院神经外科收治的37例高血压小脑出血患者的临床资料，所有患者均采用早期显微手术治疗。现将研究结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2010年1月至2014年1月我院收治的723例高血压脑出血患者，其中小脑出血患者73例，行早期显微手术37例。其中男性患者20例，女性患者17例；年龄40-72岁，平均年龄59.6岁；有高血压病史20例，脑梗塞病史5例，冠心病病史3例，糖尿病7例；发病至手术时间为3-24小时，其中30例在8小时内实施了手术治疗。
1.2临床表现
37例患者首发症状均表现为突发眩晕、头痛伴恶心、呕吐、病情进展迅速，均有不同程度的意识障碍，中、重度昏迷14例，嗜睡至浅昏迷23例；锥体束征阳性19例，颈强直17例，眼球震颤11例，饮水呛咳9例，双眼凝视8例，呼吸节律异常7例，瞳孔散大2例。
1.3影像学资料
所有患者入急诊后均行颅脑CT检查，术前采用多田公式计算血肿量为10-24ml，平均18.3ml。小脑半球出血23例，其中右侧13例，左侧10例；小脑蚓部出血7例；混合型（小脑半球及小脑蚓部均受累）8例；血肿破入四脑室11例；双侧脑室及三脑室扩大着16例。
1.4 手术方法
气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，Mayfield三翼钉头架固定头部，根据小脑出血部位采用枕下正中入路或旁正中入路，颅骨钻骨孔后，铣刀锯开或咬骨钳咬除枕骨鳞部，骨窗直径3-4cm，剪开硬脑膜，脑穿针穿刺证实血肿腔后，在手术显微镜下切开小脑皮层，进入血肿清除血肿，出血点仔细止血。若血肿破入四脑室，已造成梗阻性脑积水，或术前已经出现呼吸困难、瞳孔改变及昏迷的患者，先行脑室外引流术，引流脑脊液，缓解颅内压后再行血肿清除术。硬脑膜予以减张缝合，逐层严密缝合肌层和皮肤，防止脑脊液漏的形成。
1.5 疗效观察
术后24h复查头颅CT，了解血肿清除情况。术后随访6个月，采用日常生活能力评分（ADL）[3]评估患者疗效，I级：完全恢复日常生活；II级；部分恢复但能独立生活；III级：部分生活自理；IV级：卧床，保持意识；V级：植物生存状态。
2结果
35例患者血肿清除量达70%-90%者10例，>90%者27例，无再出血情况发生。术后存活34例，生存率91.9%；术后死亡3例，病死率为8.1%，其中因脑干功能衰竭死亡1例，肺部感染至呼吸循环功能衰竭死亡2例。术后随访6个月，ADL评分I级11例，II级16例，III级4例，IV级2例，V级1例。术后随访可独立生活者占为27例（ADL I级和II级），占79.4%。
3讨论
高血压颅内出血是一类由于高血压导致颅内实质血管破裂出血，脑组织受到压迫进而出现的系列症状和体征。由于其高发病率、致残率和死亡率，已经逐渐成为威胁人类生命健康的主要疾病之一[4]。相关研究表明[5]，尽管高血压脑出血的患者得到及时有效的治疗，死亡率仍然高达 37%～40%，65%～75%的患者日常行为受限。
高血压小脑出血约占高血压脑出血的10%，其好发部位为齿状核，主要来源于小脑上动脉，部分来自小脑后下动脉[1，6]。由于出血位于后颅窝，代偿体积小，且与脑脊液循环通路四脑室，脑干等重要结构毗邻，小脑出血可直接导致急性颅内压升高、脑干受压。同时四脑室可因血肿压迫变形或血肿破入脑室造成梗阻，导致脑脊液循环通路的受阻，形成梗阻性脑积水，极易出现急性枕骨大孔疝，导致患者呼吸心跳骤停[1，2，6]。因此，及时有效的治疗直接影响患者的预后。
对于高血压小脑出血的治疗，在手术指征方面一直存在着争议。2010年ASA关于自发脑出血管理指南认为如小脑血肿直径>3cm、或伴有脑干受压或有脑积水表现的患者宜行外科手术[7]，目前国内多数学者认同此观点[6，8，9]，而Goldstein等[10]认为不应制订一个固定的小脑出血手术标准，而是应根据血肿大小及有无脑干受压及神经功能的障碍来判断是否需要手术治疗。由于高血压小脑出血患者病情变化快，随时可能出现生命体征的改变，所以作者认为，高血压小脑出血应积极行手术治疗。显微手术的采用对脑组织的创伤较小，清除血肿的同时可以缓解其对脑干的压迫及对脑脊液循环通路的影响。对于梗阻性脑积水的患者，脑室外引流术可以有效的缓解急性颅内压升高。
对于小脑半球出血量≥15ml，小脑蚓部出血量≥10ml者；环池，四叠体池或四脑室受压变形或消失者；血肿破入四脑室，出现急性梗阻性脑积水者；神志不清呈嗜睡，烦躁或昏迷者，以上情况均应积极手术治疗[8，9]。若条件允许，应尽早行手术治疗，最好在发病后6h内进行手术，理论上手术越早，血肿和脑积水对脑组织压迫造成的损伤越轻，患者预后越好[2，11，12]。近年来研究发现，血肿形成30min后，其周围的脑实质即开始发生海绵样变，6h后血肿周围出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间的延长而加重[13-17]。而且，早期手术清除血肿，有助于减少凝血过程及血液成分崩解释放出毒性物质以及炎症介质对周围正常脑组织组织的损伤[16-18]。本研究中37例患者均在发病24h内行显微手术治疗，其中30例（83.3%）发病6h内实施手术，在周围脑组织发生不可逆性损害之前彻底减压，清除血肿，有效阻断及减轻血肿占位、再次出血及脑积水引起的损害。术后存活34例，生存率达91.9%，取得显著的治疗疗效。
目前高血压小脑出血外科治疗主要有微创血肿穿刺引流术，脑室外引流术，开颅血肿清除术三种方法[1，2，8，19，20]。微创血肿穿刺引流术适用于不能耐受全麻及手术创伤的患者，尤其是高龄及有基础疾病的患者。此方法具有创伤小、清除血肿效果显著，在临床上得到广泛的应用。但是对于解除脑干及第四脑室受压效果并不理想，对于出血急性期患者或已形成脑疝的患者不适合。脑室外引流术更多的是一种辅助手术，主要针对血肿破入脑室造成梗阻性脑积水的治疗，但对于是否能缓解血肿造成的脑干受压目前尚不明确。开颅血肿清除术的优点是术中可以最大限度地清除血肿，止血确切，能充分引流脑脊液及有效地行后颅窝减压，从而减轻对脑干的继发性损伤。本次研究中，37例患者全部采用开颅显微血肿清除术，术后24h头颅CT复查显示：血肿清除量达70%-90%者10例，>90%者25例，无再出血情况发生，预后效果良好，这充分显示了开颅显微血肿清除术治疗高血压小脑出血的优势。
高血压小脑出血显微手术的注意事项：1 对于血肿破入脑室、脑积水严重、术前已经出现生命体征紊乱、瞳孔改变及昏迷的患者，应先行脑室外引流术，引流脑脊液，缓解颅内压升高后再行血肿清除，注意释放脑脊液时不宜过快，以免诱发小脑幕裂孔上疝。2 清除血肿时，不要盲目进入血肿腔深处，小心将表层血肿吸除后，血肿由于压力差，可自行由内向外膨出，即可将血肿清除，并减少对脑组织的创伤；双极电凝功率要小，特别是在小脑蚓部清除血肿，避免热灼伤第四脑室底的神经。3 硬膜应减张或扩大修补缝合，仔细缝合肌肉、皮下组织及皮肤，以减少皮下积液及颅内感染的发生率。
综上所述，高血压小脑出血的患者起病急，病情危重。应适当放宽手术指征，尽早进行显微手术治疗，清除血肿、解除脑干受压，后颅窝充分减压，重建脑脊液循环通路。
患者，女，74岁，高血压病史5年（最高可达180/110mmHg）。以“意识不清伴恶心呕吐4小时”主诉入院。入院时双侧瞳孔（L：2.0mm R：2.0mm），光反应消失。GSC评分3分，双侧巴氏征阳性。图A，B为术前CT，小脑出血，出血量为23ml，四脑室及三脑室梗阻，梗阻性脑积水。急诊行右侧枕角脑室外引流术，后正中入路小脑血肿清除术，后颅窝减压术（图C，D为术后4日复查CT）。图E，F为术后20日复查头CT，血肿清除完全，未出现脑积水。目前患者意识清楚，问答合理，可自行走路，ADH I级。
参考文献
[1] Wu YT， Hsieh MF， Chu HY， et al. Recurrent cerebellar hemorrhage： case report and review of the literature [J]. Cerebellum， 2010，9（3）：259-263.
[2]Mirsen T. Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage [J]. Curr Treat Options Neurol，2010.12（6）：504-517.
[3]Li X， Sun Z， Zhao W， et al. Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activties of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage [J]. J Neurosurg， 2013. 118（1）：94-103.
[4]劉伟林，刘浩，陈春光，等.60 例急性多灶性脑出血患者的临床观察[J].当代医学，2013，19（22）：102-103.
[5]李珺，钱东翔，郭炜，等.超早期血肿穿刺抽吸辅助治疗高血压脑出血并脑疝患者的体会[J].当代医学，2012，18（3）：95-96.
[6]吴永，徐光斌，李监松，等.高血压小脑出血的显微手术治疗21例报道[J].皖南医学院学报，2013，32（3）”222-224.
[7]Morgenstern L， Hemphill J， Anderson C， et al. Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the AHA/ASA[J]. Stroke， 2010， 41（9）：2108-2129.
[8]柯春龙，于振华，金华伟.自发性小脑出血的超早期显微手术治疗[J]. 中午显微外科杂志，2008，31（5）：394-396
[9]刘宗浮，尹港峰，张祥，等.外科治疗高血压小脑出血临床体会[J].河北医药，2010，32，（9）：1102-1103.
[10]Goldstein J， Gilson A. Critical care management of acute intracerebral hemorrhage[J]. Curr Treat Options Neurol， 2011，13（2）：204-216.
[11]Lee JH， Kim DW， Kang SD. Stereotactic burr hole aspiration surgery for spontaneous hypertensive cerebellar hemorrhage[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg， 2012，14（3）：170-174.
[12]田红英.高血压脑出血穿刺引流术最佳治疗时间窗的临床研究[J].微创医学，2013，8（3）：323-324.
[13]Murakami M， Fujioka S， Oyama T. Serial changes in the regional cerebral blood flow of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage-long-term follow-up SPECT study [J]. J Neurosurg sci， 2005，49（3）：117-124.
[14]Ritter MA， Droste DW， Hegedus K， et al. Role of cerebral amyloid angiopathy in intracerebral hemorrhage in hypertensive patients [J]. Neurology， 2005，64（7）：1233-1237.
[15]Wei Z， Zhang CP， Dapeng H， et al.Comparision on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of25 to 35 ml [J]. Acta Cirurgica Brasileira， 2012，27（10）：727-731.
[16]王剛.改良颅内血肿微创清除术对脑出血患者血脑屏障功能的影响[J].中国医药.2013，8（7）：924-926.
[17]Zhao X， Wang Y， Wang C， et al. Quantitative evaluation for secondary injury to perihematoma of hypertensive cerebral hemorrhage by function MR and correlation analysis with ischemic factors [J]. Neurol Res， 2006，28（1）：66-70.
[18]冯卫东，梁景利，吕云峰，等.高血压性脑出血术式及手术时机的选择[J].中国医药导报，2012，9（28）：54-55.
[19]杨树茂，宋少军，韩安国，等.开颅术与钻孔引流术对中年高血压性脑出血患者颅内压的影响[J].中国医药， 2011，6（10）1187-1188.
显微外科手术治疗 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013年5月~2014年5月收治的30例舌神经痛患者作为研究对象, 其中男22例, 女8例, 年龄30~70岁, 平均年龄56.8岁, 病程3个月~9年, 平均病程6.3年。所有患者术前均采取头部MRI和CT进行确诊。
1.2 方法
所有患者术前均采取全身麻醉和气管内插管, 并在耳后横向切一4 cm的切口, 颅骨上骨窗直径为2.5 cm, 显露出乙状窦边缘, 其中骨窗的边缘接近乙状窦, 下缘则靠近颅骨底, 上缘距离横窦下1~1.5 cm。硬膜处切开使其呈“X”型, 在显微镜辅助下进行手术操作, 放出颅内脑脊液以便降低患者颅内压, 增加颅内空间, 方便手术进行。检查舌下神经、迷走神经和副神经, 查看患者是否存在责任血管压迫以及压迫程度、是否具有囊肿发生、是否具有增厚黏附的蛛网膜引起的牵拉压迫神经等问题。术中检查发现, 15例患者未出现责任血管压迫, 采取切断舌咽神经根和迷走神经根上部1~2根丝 (R术式) ;9例患者存在责任血管压迫, 而对被压迫责任血管的蛛网膜黏连进行分离, 使其远离脑干, 对血管袢进行松懈, 并在责任血管与脑干之间放置减压棉垫 (MVD术式) ;6例患者无法判断是否具有责任血管压迫, 而对这6例患者采取R+MVD术式进行治疗。
1.3 疗效评定标准
所有患者均进行术后随访, 内容包括疼痛是否复发、复发时间、复发程度;术后1周采取Taha标准对临床效果进行评价, Taha评价标准如下: (1) 优:疼痛完全消失; (2) 良:疼痛基本消失, 并发症对患者工作具有一定影响, 但可不进行治疗; (3) 差:术后疼痛未消失或复发。
2 结果
30例患者经过有效手术治疗后疼痛感均完全消失;其中15例R术式患者, 12例患者术后疼痛立即消失, 3例患者3 d后疼痛感消失, 9例MVD术式患者, 术后疼痛感均完全消失, 6例R+MVD患者术后疼痛感均立即消失, 见表1。所有患者临床效果根据Taha标准进行评估, 优26例, 良3例, 差1例;平均随访时间5.5年内患者治愈率为93.3% (28/30) 。
3 结论
近几年来, 舌咽神经痛的诱发因素和发病机制尚不明确, 通常认为其诱发原因主要为血管压迫。由于舌咽神经与周围邻近血管相伴行, 而这种伴行关系会使得舌咽神经和血管之间发生接触, 但是舌咽神经和三叉神经具有类似位置不固定或浮游状态, 因此舌咽神经不会对周围邻近血管产生压迫[3]。然而当患者出现动脉血管压迫、炎症引起局部的蛛网膜粘连发生增厚以及先天血管迂回等情况均会造成舌咽神经根固定, 从而使舌咽神经根与邻近血管接触并导致压迫, 进而出现不同程度的舌咽神经痛。Taha等研究发现, 采取R、MVD以及R+MVD等手术术式对舌咽神经根患者进行治疗, 其临床效果较好。本文对不同原因的舌咽神经痛患者采取不同的显微外科治疗手术, 并取得了较佳的临床效果。
综上所述, 舌咽神经痛患者应根据术中是否存在血管压迫及其压迫方式对R、MVD和R+MVD手术方式进行选取, 随访结果显示3种显微神经外科手术均安全有效, 值得在临床推广应用。
摘要：目的 探讨多种显微神经外科治疗舌咽神经痛患者的临床效果。方法 30例舌神经痛患者作为研究对象, 其中15例患者采取迷走神经根上部位12根丝切断手术 (R) 进行治疗, 9例患者采取显微外科减压手术 (MVD) 进行治疗, 6例患者采取R+MVD术式进行治疗, 对所有患者进行随访观察, 平均随访时间5.5年。结果 30例患者经过有效手术治疗后疼痛感均完全消失, 治愈率为100%;其中15例R术式患者, 12例患者术后疼痛立即消失, 3例患者3 d后疼痛感消失, 9例MVD术式患者, 术后疼痛感均完全消失, 6例R+MVD患者术后疼痛感均立即消失;所有患者临床效果根据Taha标准进行评估, 优26例, 良3例, 差1例;平均随访时间5.5年, 患者治愈率为93.3% (28/30) 。结论 舌咽神经痛患者应根据术中是否存在血管压迫及其压迫方式对R、MVD和R+MVD手术方式进行选取, 随访结果显示3种显微神经外科手术均安全有效, 值得在临床推广应用。
关键词：舌咽喉,神经痛,显微神经外科手术
参考文献
[1]吕学明, 袁绍纪, 李占彪, 等.脉络丛粘连动脉压迫致舌咽神经痛1例报告.中国临床神经外科杂志, 2011, 16 (1) :7.
[2]马兆鑫, 李明, 曹奕, 等.乙状窦后锁孔手术治疗三叉神经痛、半面痉挛和舌咽神经痛.山东大学耳鼻喉眼学报, 2011, 25 (5) :23-27.