神经内镜辅助显微手术

神经内镜辅助显微手术（精选5篇）

神经内镜辅助显微手术 篇1

囊性脑肿瘤病变的发病率不高, 通常发生于胶质瘤、听神经瘤、血管细胞瘤、囊性脑膜瘤、转移瘤等[1]。目前的主要治疗方法为显微手术切除。随着临床诊断技术和器械的不断发展, 神经内镜逐渐被运用于囊性脑肿瘤患者的治疗中。神经内镜是神经外科的一种微创手术器械, 其具有直视、微创、节省时间、治疗效果理想等优点, 配合不同角度的镜头还可以看到显微镜下无法直视的手术“死角”, 目前神经内镜已开始拓展到了辅助一些囊性脑肿瘤的手术治疗中。为探究神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤的疗效, 在本次研究中对本院收治的囊性脑肿瘤患者给予神经内镜辅助显微手术切除和单纯使用显微镜手术切除, 对比疗效, 现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年11月~2015年7月本院收治的囊性脑肿瘤患者38例, 随机分为观察组13例与对照组25例。观察组中男7例, 女6例, 年龄11~65岁, 平均年龄 (38.9±9.1) 岁;对照组中男14例, 女11例, 年龄10~64岁, 平均年龄 (38.4±9.2) 岁。所有患者均通过CT和MRI检查显示为囊性脑肿瘤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法对所有患者的临床表现、体征、影像学资料进行详细分析, 从而选择最佳的手术入路。给予所有患者全身麻醉行开颅手术。如鞍区肿瘤采取翼点入路方式, 桥小脑角区肿瘤采用枕下乙状窦后入路, 当肿瘤体积较大累及范围较广时采用联合入路。对照组患者给予显微手术下切除肿瘤;观察组在对照组的基础上给予神经内镜辅助显微手术治疗, 具体如下:在显微镜下打开囊壁, 尽可能吸除肿瘤囊液, 留出空间后置入神经内镜, 同时观察肿瘤周围结构及切除情况, 根据观察情况再在显微镜下进行肿瘤内部电凝, 分离瘤结节和肿瘤包膜, 扩大肿瘤周围空间, 再置入神经内镜, 观察显微镜下不能够观察到的死角, 调整显微镜角度或牵开器角度等再进行显微镜下切除, 然后再次使用神经内镜观察肿瘤有无残余, 如此循环, 直至肿瘤完全被切除尽。在切除肿瘤的过程中需要避免对周围神经和血管造成损伤。在所有肿瘤去除尽后使用生理盐水对瘤腔反复冲洗, 保证无瘤体内容物留存, 最后常规关颅。手术所用神经内镜为史托斯三晶片内镜, 观察镜为0°和30°镜。

1.3观察指标观察并记录两组肿瘤全切除率、复发率、并发症发生率和死亡率情况, 进行综合分析。

2结果

观察组肿瘤全切除率明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组并发症发生率、病情复发率和死亡率与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

3讨论

目前仍无法明确囊性脑肿瘤的发病机制, 但大部分研究者认为其主要是因为肿瘤在坏死后融合为囊, 并且在囊内液化为囊液最终产生囊性肿瘤[2]。上述坏死肿瘤是由于肿瘤内部出现微血管病变、坏死最终导致小动脉破溃流血而致。有相关研究者认为囊性肿瘤是因为肿瘤细胞自身分泌的结果, 也有可能因为肿瘤细胞分泌性质出现变化等导致。目前对于囊性脑肿瘤患者通常给予CT和MRI影像学进行检查, 然而相比于其他肿瘤疾病, 此病在影像学上不具有特殊性, 因此会使得囊性脑肿瘤的误诊率和漏诊率较高[3]。

囊性脑肿瘤常采用手术切除方法治疗, 手术切除以尽可能保护患者神经功能和重要血管、组织的前提下, 完全切除肿瘤为目的。目前通常采用显微镜下手术切除肿瘤, 随着显微镜的广泛应用, 发现如果单纯采取此手术方法在切除过程中会存在视野死角, 特别是一些深部肿瘤, 术后肿瘤残留率较高, 效果较差。随着神经内镜技术的不断发展和完善, 使其被逐渐运用于肿瘤切除手术中, 然而如果单纯进行神经内镜下切除, 当前还存在大部分操作人员技术还不够熟练、手术器械不够完备、操作空间有限和操作困难等情况, 因此需要将神经内镜和显微镜相结合进行肿瘤切除, 两种手术能够相互取长补短[4]。在本次研究中, 采用神经内镜辅助显微手术治疗的观察组肿瘤全切除率明显高于采用单纯显微手术下切除术的对照组 (P<0.05) , 说明神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤可显著提高临床疗效。而观察组并发症发生率、病情复发率和死亡率均较低, 与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明神经内镜辅助显微手术治疗的术后并发症较少, 具有较高安全性。

综上所述, 神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤效果显著, 可明显提高肿瘤全切除率。且随科技进步和神经内镜技术普及, 神经内镜在脑肿瘤手术中的作用会逐渐增大, 不仅起到观察作用, 甚至可以独立切除一些神经系统肿瘤, 与显微技术相辅相成。

摘要：目的 研究分析神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤的临床效果。方法 38例囊性脑肿瘤患者, 随机分为观察组13例与对照组25例。观察组采用神经内镜辅助显微手术切除肿瘤, 对照组采用显微手术切除, 对比两组临床治疗效果。结果 观察组肿瘤全切除率明显高于对照组 (P<0.05) ;观察组并发症发生率、复发率和死亡率与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 神经内镜辅助显微手术治疗囊性脑肿瘤效果显著, 可明显提高肿瘤全切除率, 值得逐步开展。

关键词：神经内镜,显微手术,囊性脑肿瘤,临床效果

参考文献

[1]毛贝贝, 胡志强, 黄辉, 等.神经内镜在脑室内肿瘤术中的应用.中华神经外科杂志, 2015, 31 (7) :658-662.

[2]赵忠赢, 白杨, 王世强, 等.老年颅内胆脂瘤临床特点及神经内镜辅以显微神经外科手术的疗效.中国老年学杂志, 2013, 33 (7) :1704-1705.

[3]李储忠, 宗绪毅, 桂松柏, 等.内镜颅底外科手术危险因素预警系统在脊索瘤手术中的应用.中华神经外科杂志, 2014, 30 (12) :1189-1192.

[4]戴缤, 胡志强, 黄辉, 等.神经内镜在丘脑胶质瘤手术中的应用.中华神经外科杂志, 2015, 31 (6) :588-591.

神经内镜辅助显微手术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2009年3月~2012年4月泸州医学院附属医院神经外科 (以下简称“我科”) 接受MVD手术治疗的HFS患者62例, 分为两组。A组32例行神经内镜辅助下MVD, 男13例, 女19例;年龄34~69岁, 平均 (44.8±7.8) 岁;病程1.3~25年, 平均 (6.8±6.3) 年;17例为左侧痉挛, 15例为右侧痉挛, 无双侧发病病例。B组30例行传统单纯显微镜下微血管减压术, 男12例, 女18例;年龄32~68岁, 平均 (44.1±6.6) 岁;病程1.5~18年, 平均 (6.2±5.8) 年;症状位于左侧16例, 右侧14例, 无双侧发病病例。两组患者性别、年龄、病程、发病部位等一般情况比较差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。患者均经过卡马西平、苯妥英钠等药物治疗、针灸理疗及经A型肉毒杆菌毒素封闭治疗等保守治疗效果欠佳或无法忍受其并发症。所有患者无全身严重性疾病并且既往均无面神经损伤病史等禁忌证。

术前所有HFS患者按抽搐、痉挛程度 (Shorr[3]标准) 分级: (1) 0级:无面肌抽搐发作; (2) 1级:一般无面肌抽搐发作, 仅在有外部刺激状况下, 瞬目增加; (3) 2级:轻度, 无明显功能障碍, 仅表现为较轻微的面肌非自主抽搐; (4) 3级:中度, 有轻度面肌功能障碍, 面肌痉挛抽搐较明显; (5) 4级:重度, 有较严重的面肌功能障碍, 面肌抽搐明显, 并且伴眼裂变小, 影响正常的生活、工作等 (不能阅读、驾车, 严重可导致无法行走) 。A组:2级有3例, 3级有24例, 4级有5例;B组:2级有3例, 3级有23例, 4级有4例。所有患者术前均常规行头部CT或MRI等影像学检查, 排除肿瘤或AVM等导致的继发性面肌痉挛, 并且所有患者术前均行颅脑3D-TOF-MRA (1.5T磁共振) 检查, 了解面神经出脑干处是否存在与其关系密切的血管。在行3D-TOF-MRA检查中, A组发现28例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管 (责任血管) , 余4例未发现明确责任血管。B组发现27例患者病侧面神经出脑干处发现与其关系密切血管 (责任血管) , 余3例未发现。

1.2 方法

术前告知患者神经内镜辅助下MVD (A组) 及传统单纯显微镜下微血管减压术 (B组) 的优点及缺点, 让患者自主选择进入A组还是B组。两组患者术中均采用全麻气管插管, 取健侧向下3/4侧俯卧位, 头颈肩夹角的角度≥100°, 使患侧乳突与手术台平面保持平行并且处于头部的最高位置。采用耳后4~5cm长弧形切口 (枕下乙状窦后入路) , 使术区4/5位于横窦与乙状窦连接部的下方, 1/5位于上方;骨窗直径为2~3 cm, 并使其上缘接近横窦, 前缘和下缘接近乙状窦和颅底水平[4]。患者在术后按规范应用抗感染、营养神经及对症治疗。两组患者均根据术后症状改善情况来评价手术疗效。具体手术方法如下:

1.2.1 A组

沿横窦下缘及乙状窦后缘弧形切开硬脑膜, 并悬吊, 连同硬膜窦向外侧牵拉。显微镜下用剪刀锐性打开小脑延髓池和 (或) 小脑桥脑池的蛛网膜, 缓慢放出脑脊液, 使小脑适度塌陷, 为下面手术操作提供空间。探查桥小脑区, 仔细辨认后组颅神经 (舌咽神经、迷走神经、副神经等) 后, 向内上方抬起小脑, 将小脑和第Ⅸ、Ⅹ颅神经之间的蛛网膜打开。暴露舌咽神经与脑干连接处, 向舌咽神经上方 (头侧) 扩展显露约数毫米, 此处即为第Ⅶ、Ⅷ颅神经与脑干连接处, 在听神经的腹外侧显露面神经根出脑干区域 (REZ) (面神经位于前庭蜗神经的前下方) , 找到压迫面神经REZ的血管襻, 抬起血管襻见面神经根部 (出脑干区) 存在血管压迹, 则可确认此为责任血管。分离、解剖面神经及前庭蜗神经周围的蛛网膜, 寻找到压迫或接触面神经出脑干处的责任血管时, 应注意避免损伤细小血管分支以及重要的穿支血管 (如内听动脉、回返穿动脉等) , 特别是与脑干相连的穿支血管, 以免引起严重并发症。显微镜下分离蛛网膜及粘连显露好面听神经及可疑责任相血管后, 换用内镜近距离观察CPA区, 检查显微镜下无法或难以探及的盲区, 进一步寻找、辨别、明确责任血管。在明确责任血管后, 分离责任血管袢与神经压迫或接触区周围的蛛网膜, 将游离充分的责任血管襻向颅底方向移动并使其离开面神经入脑干处, 用制成大小适宜的Teflon棉作为隔离物置于压迫血管、脑干之间, 并使其固定良好。调整隔离物Teflon减压垫棉的位置, 使责任血管与神经处于完全隔离状态, 且不能使动脉扭曲成角。最后移出显微镜, 在解除小脑牵拉后, 应用内镜在基本无牵拉状态下检查Teflon棉片的位置是否合适, 神经根松解是否充分, 并再次明确是否有遗漏责任血管的情况。减压结束后, 彻底冲洗颅内血性脑脊液可避免其对颅神经及血管刺激, 并以尼膜同生理盐水 (尼莫同∶生理盐水=1∶5) 溶液冲洗并灌注于术腔, 连续缝合硬脑膜确保严密不漏水。如果打开气房, 则需骨蜡或肌肉封堵。以钛网覆盖骨窗并固定, 皮下及皮肤分层缝合。

1.2.2 B组

手术基本操作同A组, 术中不使用神经内镜, 仅使用显微镜。

1.3 手术疗效判定

术后恢复类型主要分为4型:Ⅰ型 (治愈) :面肌痉挛抽搐症状术后3 d内完全消失, 并且没有重新出现同侧面肌痉挛症状;Ⅱ型 (延迟治愈) :术后面肌痉挛抽搐症状明显减轻, 仍有面肌痉挛发作 (程度不等) , 未完全治愈, 在6个月~2年内痉挛症状逐渐缓解, 直至完全愈合 (Shorr分级0级) ;Ⅲ型 (复发) :术后痉挛抽搐症状立即完全消失, 但在之后再次出现不同程度的面肌痉挛症状;Ⅳ型 (无效) :面肌痉挛症状不缓解, 手术失败。其中, 面肌痉挛治愈包括Ⅰ、Ⅱ型, 比较两组患者的总治愈率。并发症观察:包括面瘫、听力障碍、颅内感染、脑脊液漏、脑干手术等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析, 计量资料数据用均数±标准差 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验;计数资料用率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MVD术中发现责任血管压迫情况

A组32例患者均发现责任血管压迫, 其中, 单纯小脑前上动脉 (AICA) 压迫14例 (43.8%) , 小脑前下动脉压迫 (PICA) 9例 (28.1%) , 椎动脉 (VA) 压迫1例 (3.1%) , 多根血管共同压迫神经者8例 (25.0%) , 其中, AICA+PICA联合压迫3例 (9.4%) , AICA+VA联合压迫3例 (9.4%) , AICA+PICA+VA联合压迫1例 (3.1%) , AICA+静脉联合压迫1例 (3.1%) ;B组30例患者29例 (96.7%) 发现责任血管压迫, 其中, 单纯AICA压迫13例 (43.3%) , 单纯PICA压迫7例 (23.3%) , 单纯VA压迫1例 (3.3%) , 多根血管共同压迫神经者8例 (26.7%) , 其中, AICA+PICA联合压迫3例 (10.0%) , AICA+VA联合压迫2例 (6.7%) , AICA+PICA+VA联合压迫1例 (3.3%) , AICA+静脉联合压迫1例 (3.3%) 。两组均未发现单纯静脉压迫所致的HFS。

2.2 术后并发症

A组术后出现听力障碍1例 (部分听力障碍, 治疗后无好转) , 面瘫3例, 脑脊液漏1例;B组术后出现听力障碍2例 (1例部分听力损失, 1例完全丧失, 治疗随访后均无明显恢复) , 面瘫5例, 脑脊液漏1例。两组患者无手术死亡病例, 未见术后颅内感染及颅内血肿病例。面瘫均为暂时性, 均于3个月内自愈。见表1。

注:与B组比较, *P<0.05

2.3 术后疗效及随访情况

所有患者均获得随访, 其中, A组随访6~29个月, 平均 (12.1±6.5) 个月, B组随访7~31个月, 平均 (13.2±7.3) 个月, 两组随访时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组患者术后3 d内症状完全缓解29例, 1例术后3周症状完全缓解, 1例术后半年内症状完全缓解, 1例无效, 总治愈率为96.9% (31/32) ;B组患者术后3 d内症状完全缓解25例, 2例随访半年症状完全缓解, 3例随访半年症状无明显缓解, 总治愈率为90.0% (27/30) 。两组总治愈率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。随访中两组均未见复发患者。见表2。

注:与B组比较, *P<0.05

2.4 术后住院时间

A组术后住院时间为6~15 d, 平均 (8.0±1.3) d;B组术后住院时间为9~20 d, 平均 (11.0±2.7) d;两组术后平均住院时间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

1947年Keedy和Campbell在对2例HFS患者手术时, 发现在面神经表面存在血管压迫情况, 并据此报道血管压迫可能是HFS发病的主要原因[5]。1980年Jannetta等[6]详细阐述了神经血管接触压迫的概念, 认为HFS主要病因系面神经入脑干处存在血管压迫。MVD是一种针对HFS病因学而采取的治疗方式, 通过对面神经REZ区的责任血管进行分离减压既能解除痉挛发作, 又能完好保留面神经及责任血管的功能, 其较高的总体有效率及较低的复发率获得了神经外科医生的认可[7,8]。

近年来随着神经内镜技术的进步, 已有成功用于MVD术中的报道。目前神经内镜在微血管减压术中的应用可分为两类, 一类为内镜辅助MVD, 另一类为单纯内镜锁孔入路微血管减压术[9,10]。因为对于相当一部分后颅窝容积狭小、蛛网膜显著增厚粘连、责任血管复杂的病例, 全内镜下MVD术不仅在技术上难以实现, 而且勉强施行有可能导致灾难性后果。因此一般选用神经内镜辅助MVD技术, 也是更常用、实用及更加具有操作性和安全性的一种方法。神经内镜在微血管减压术中有明显的优点[11]: (1) 内镜有良好的照明加之广角内镜的局部放大作用, 能弥补显微镜管状视野的不足, 近距离观察小脑桥脑角区 (CPA) 及显微镜下的盲区, 准确发现、辨别、确认并避免遗漏责任血管。被忽略的责任血管大多存在于Meckel's囊及REZ区, 该区域为显微镜下的盲区, 角度内镜能利用其优势, 观察到障碍物后方, 避免遗漏Meckel's囊、面神经REZ区及面神经前方、内侧的责任血管。 (2) 能够检查减压隔绝物放置的位置是否准确、固定是否稳固、是否能充分减压、减压后责任血管是否扭曲等, 特别是位于REZ远端区域的Teflon棉片。 (3) 能够减少术后并发症。内镜利用其良好的照明和局部放大作用的优势, 能观察到手术区域血管的微小分支及脑干穿支血管, 避免责任血管分离推移和放置Teflon棉时损伤, 能减少术野的暴露、神经血管组织的剥离, 减少脑组织的牵拉, 避免损伤脑干、小脑、面听神经及周围血管。

Abdee等[12]在21例HFS和12例三叉神经痛病例中实施MVD, 辅助应用多角度硬性内镜, 认为有助于提高疗效, 减少并发症, 总有效率达97%, 并发症发生率为3% (仅有面瘫发生) 。Cheng等[13]报道290例HFS患者中有22例在显微镜下难以辨认, 而使用内镜则可清晰辨别判断。在本研究中, B组中有1例患者未发现确切责任血管;A组所有患者术中均发现责任血管, 有2例患者在显微镜下未见明显血管压迫, 但经神经内镜发现责任血管存在;显微镜下减压完成后, 内镜发现Teflon减压垫棉未能充分减压, 需要再次调整的3例。可以明显看出神经内镜有助于发现责任血管, 更好地放置减压垫棉, 有助于提高手术成功率。

第Ⅶ、Ⅷ颅神经及其表面的滋养血管损伤所造成的听力障碍和面瘫是MVD及神经内镜辅助MVD治疗原发性HFS术后最常见的并发症, 其主要原因为术中过度牵拉及分离过程中造成的神经、血管损伤, 因此术中应尽量减少牵拉, 避免过度牵拉。Kondo[14]于1997年报道, 在显微血管减压术术中, 脑压板牵拉小脑半球的持续时间不宜超过5 min, 牵拉5 min后, 放松脑压板, 并在大于2 min的间隔后才能再次牵拉, 从而减少损伤。但术前需告知患者的是, 即使MVD经验最丰富的神经外科医生术中仔细操作并尽可能的减少牵拉也无法完全避免听力障碍的发生。

笔者总结治疗注意事项如下: (1) 显露过程中的脑保护技巧:a.正确手术体位的头部位置是颈稍前屈, 病侧乳突部应与手术台面大致平行并位于最高点。b.术中通过头位转动来保持手术显微镜光轴与入路一致, 这样既能有助于显露好面神经REZ区, 又能尽可能减少过度牵拉小脑, 减少并发症。c.充分释放脑脊液, 在无张力情况下牵开小脑, 最大程度地减少术中对小脑的牵拉。 (2) 正确识别责任血管:责任血管多呈襻状从面神经出脑干处通过并造成接触或压迫, 多伴有明显压痕[15], 而在远离该区域的部位, 如脑干和内听道开口之间、面神经和前庭蜗神经周围或之间经常见到的甚至产生压迫神经现象的血管, 往往并非责任血管。 (3) 正确放置减压垫片:首先, 锐性分离面神经和责任血管襻周围的蛛网膜, 既要将蛛网膜分离得足够大以便能将隔离物Teflon减压棉置于血管、神经之间充分减压, 同时又要保留一定的蛛网膜来支撑和固定Teflon减压棉。充分游离责任血管后, 在压迫血管、脑干之间放置插入撕成小团絮状并制成雪茄状的Teflon棉。放置隔离物Teflon减压垫棉时应使责任血管与神经完全隔离, 注意应避免使动脉扭曲成角影响动脉远端血供 (小脑、脑干等) , 导致如小脑、脑干梗死等并发症。在充分减压后, 应在“零牵拉”[16]或轻度牵拉下使用神经内镜再次观察垫棉位置、大小及有无遗漏责任血管。 (4) 减压结束后, 彻底冲洗颅内血性脑脊液可避免其对颅神经及血管刺激, 并以尼莫同生理盐水 (尼莫同∶生理盐水=1∶5) 溶液冲洗并灌注于术腔, 从而减少血管痉挛的发生。 (5) 如果打开乳突气房, 则需骨蜡或肌肉封堵, 减少脑脊液漏及颅内感染可能。以三维钛网覆盖并固定于骨窗, 以维持颅骨的完整。

在MVD术前, 应用高分辨率MRI的3D-TOF-MRA了解面神经出脑干处的血管的来源及走行情况, 术前责任血管阳性诊断率可达81.3%[17], 可为术中微血管减压提供一定指导, 减少责任血管的遗漏情况。另外可作为显微血管减压术后复查, 可了解面神经的减压情况, 对于症状未缓解或无效的患者, 提供是否需要再次手术的依据[18]。

神经内镜辅助显微手术 篇3

外科手术是治疗高血压脑室出血并脑积水的有效方法, 其中神经内镜、显微镜发挥着重要作用, 但两者对高血压脑室出血并脑积水的治疗效果比较报道较少[3]。本文选取2013年5月至2014年12月我院收治的高血压脑室出血并脑积水患者80例为研究对象, 分析神经内镜与显微镜手术对其治疗效果, 现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2013年5月至2014年12月我院收治的高血压脑室出血并脑积水患者80例为研究对象, 均符合高血压脑室出血并脑积水的诊断标准, 发病后72h入院, 主诉突然剧烈头痛、恶心、呕吐, 伴躁动、嗜睡等症状, 出血量>30ml, 伴脑实质血肿量<15ml, 经CT证实为脑出血并脑积水。所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准: (1) 合并凝血机制障碍或脑疝者; (2) 合并颅内感染或全身严重感染者; (3) 严重肝肾功能衰竭者; (4) 有脑外伤史、卒中史, 伴神经功能障碍者; (5) 其他原因引起的脑出血。采用随机数表法分为观察组和对照组各40例, 观察组中男23例, 女17例;年龄69~78岁, 平均 (73.14±1.44) 岁, 对照组中男22例, 女18例;年龄68~79岁, 平均 (73.13±1.45) 岁, 两组一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法:

两组均在全麻下进行手术。对照组在显微镜下实施手术:选取血肿量较多侧及血肿最厚处, 定位后经额颞开颅, 取血肿中心处经皮质造瘘达到脑室清除血肿, 后关颅, 并放置脑室引流管。观察组在神经内镜下实施手术:经额入路, 选择血肿量多侧手术, 切开硬脑膜后以穿刺套管缓慢穿刺入脑室, 当寻找到血肿部位时, 取出管芯, 以内镜与吸引管通过套管进入侧脑室, 清除其内血肿后采用单极电凝止血, 反复冲洗脑室, 经通道放置脑室外引流管。术后均常规监测生命体征、重要脏器功能, 控制血压、降低颅高压, 并预防并发症。

1.3 观察指标:

(1) 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间等围术期指标; (2) 采用改良Gankin、ADL评分表比较两组预后情况, 满分分别为0~5分、0~100分, Gankin得分越低、ADL得分越高, 预后情况越好; (3) 记录两组术后血肿清除率、并发症发生率。

1.4 统计学方法:

采用SPSS19.0软件处理数据, 计数资料以%表示, 采取X2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 行t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组围术期指标比较:

观察组手术时间、术中出血量、住院时间与对照组比较明显较少 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组Gankin、ADL评分结果比较:

术后观察组Gankin评分低于对照组 (P<0.05) , 观察ADL评分明显高于对照组 (P<0.05) , 见表2。

2.3 两组血肿清除率:

观察组术后血肿清除成功31例, 对照组中22例血肿成功清除, 观察组血肿清除率77.50%明显高于对照组55.00% (X2=4.528, P<0.05) 。

2.4 两组并发症发生率比较:

观察组出现下深静脉血栓2例, 对照组发生下深静脉血栓3例, 切口感染2例, 消化道出血3例, 观察组并发症发生率5.00%明显低于对照组20.00% (X2=4.114, P<0.05) 。

3. 讨论

高血压性脑出血为长期高血压与脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理改变所致的出血, 具有发病率、致残率高、进展快等特点, 本病主要发生于50~70岁男性人群, 患者可因情绪激动、脑力及体力过度劳动使血压急剧升高而发病, 此外从解剖学上看, 丘脑因位置较深而具有重要功能, 当高血压患者并发脑室出血后, 丘脑自身体积较小, 同第三脑室与侧脑室相邻, 在丘脑出血后易破脑室, 血肿中溶解的产物具有毒性作用, 可诱发脑血管痉挛, 引起无菌性炎症, 最终导致慢性性脑积水, 因此充分引流、清除血肿是治疗高血压脑室出血并脑积水的主要方法[4,5,6]。高血压脑室出血的治疗以手术为主, 目的在于清除血肿、减轻或阻断继发性脑损害, 改善脑循环, 对于合并脑积水患者, 更需要彻底清除血肿、阻止颅内压恶性增加, 随微创科学技术发展, 神经内镜与显微镜已成为高血压脑室出血并脑积水手术中的主要辅助工具, 其中神经内镜术野位置深、带有侧方侧角可消除视野盲区, 此外具有较高清晰度, 因此可能对脑组织损伤更小, 但两者对高血压脑室出血并脑积水患者颅内血肿的清除效果及整体疗效报道较少[7]。

符传艺等[8]在比较神经内镜与开颅手术治疗高血压脑室出血并脑积水的疗效时发现, 神经内镜组血肿清除率、并发症发生率与显微镜下开颅手术组比较无显著差异, 而神经内镜组预后优良率较高, 其脑积水发生率明显低于显微镜组, 本研究结果显示观察组围术期指标、Gankin评分、ADL评分明显优于对照组, 且观察组并发症发生率较对照组低, 这与上述研究结果相似, 但观察组血肿清除率高于对照组, 与上述研究结果不同, 可能是因为本研究充分运用了神经内镜的优势进行手术, 因而治疗高血压脑室出血并脑积水的效果较显微镜高, 且创伤小、预后情况更好, 并发症发生率低, 考虑可能是因为神经内镜较显微镜具有术野位置深、带有侧方侧角可消除视野盲区、清晰度高、对脑组织损伤小等优势, 因此值得在临床推广应用。

综上所述, 神经内镜手术治疗高血压脑室出血并脑积水的临床效果明显优于显微镜手术, 且并发症发生率低, 值得在临床推广应用。

注:与同组术前比较, *P<0.05。

参考文献

[1]綦斌, 左程, 邬巍, 等.双靶点微创治疗丘脑出血破入脑室并发脑积水[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2014, 19 (8) :349-351.

[2]朱英杰, 田志, 万一, 等.高血压脑出血脑积水78例的治疗体会[J].医学临床研究, 2014, 31 (9) :1703-1705.

[3]张文学.神经内镜与显微手术两种术式治疗高血压基底节区脑出血的疗效对比分析[J].中国现代药物应用, 2016, 10 (7) :33-34.

[4]王弋, 郭智东, 徐芝君, 等.纳洛酮联合醒脑静治疗高血压性脑出血的临床疗效观察[J].浙江医学, 2014, 36 (7) :585-586, 589.

[5]程谦, 方好, 易智峰, 等.高血压性脑出血后脑积水23例临床分析[J].神经损伤与功能重建, 2013, 8 (3) :229-230.

[6]王佳斌, 陈晓丽, 林志国, 等.手术治疗高血压性脑出血317例疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报, 2015, 49 (4) :361-363.

[7]林发牧, 许小兵.神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较[J].广东医学, 2014, 35 (14) :2224-2226.

神经内镜辅助显微手术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月~2015年1月于海南省人民医院神经外科治疗的脑功能区肿瘤患者100例,依照病理学切片,参考2001年权威医学著作《肿瘤组织病理诊断》对于脑功能区肿瘤的诊断标准[4]。排除:①合并重要脏器患者;②神经血管损伤患者;③先天性畸形患者。100例患者按手术方法分为辅助组与未辅助组,每组各50例。辅助组男22例,女28例,年龄(53.11±6.59)岁;未辅助组男24例,女26例,年龄(52.98±8.06)岁。两组患者性别、年龄等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.5),具有可比性。

1.2 方法

两组均于术前1 d,在患者OM像水平位连续做MRI扫描[型号:MAGNETOM Trio Tim,西门子(中国)有限公司],扫描层厚度为1.0~2.0 mm,扫描40层,扫描范围为鼻梁、眼眶、眉弓同在面部平面,扫描时要保持患者头部静止,降低导航误差,然后将扫描图像数据进行三维成像,建立手术区立体图像,制订手术方案。对患者进行全麻,用头架固定头部。

辅助组在此基础上使用Epoch XP型术中诱发电位监护仪(型号:Neuro Exam M-800A,珠海市迈康科技有限公司)做神经电生理辅助检测[5],直流电极刺激肿瘤病变对侧的正中神经及胫后神经,直到患者手指或足趾有微动为止,参照术前MRI图像资料摆放电极,取最大波幅显示位为中央沟位置,选最佳波形分化及最高波幅位为感觉区;使用手持式皮质电刺激器,根据前面定位中央沟位置刺激脑中央前回或后回皮质,直到患者手指或足趾、腕或前臂屈缩,标出运动区;患者唤醒后,刺激其大脑,若出现较密集的离散时,标记语言区。利用神经导航系统进行手术,若肿瘤位于非功能区,根据其位置,设计最短、最佳手术路径,并参照MRI定位的立体图像设计皮层切口、入路路径;若肿瘤位于脑功能区,根据MRI定位的立体图像设计手术最佳路线,并注意避开损害脑功能区。术中,医生利用导航系统探针动态了解手术进程,并随时确定所操作的部位,参照术前MRI扫描得到图像资料,决定手术操作、肿瘤切除以及影响旁组织和结构的程度,接着全切除肿瘤。若怀疑有肿瘤残留组织,取样本送病检,确诊后再做全切除。

1.3 观察指标

①采用OPS放射治疗红外定位系统测量患者肿瘤定位实际误差情况[6]。②参考文献[7-8],判断肿瘤切除情况及治疗效果。肿瘤切除情况:全切为病灶切除率达到100%,包括受累的静脉窦、颅骨及硬脑膜;次全切为肉眼视野肿瘤全切除,但未处理受累的静脉窦、颅骨及硬脑膜;大部分切除为肉眼视野肿瘤仅部分切除且未处理受累的静脉窦、颅骨及硬脑膜。治疗效果评价:功能良好为神经功能正常,可生活自理,无语言、感觉等神经功能障碍;未见加重为病情基本与治疗前相同,存在神经功能障碍,但是并未更加严重;其他为病情加重。③术后对患者进行临床观察、随访,记录术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤定位误差情况

两组肿瘤定位误差为2.0~2.6、2.7~3.2、3.3~3.8 mm的患者比例差异有统计学意义(P<0.05),辅助组肿瘤定位误差低于未辅助组。见表1。

2.2 两组患者肿瘤切除情况

两组患者肿瘤全切、大部分切除比例差异有统计学意义(P<0.05),辅助组全切率明显高于未辅助组,大部分切除率低于未辅助组;两次全切率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1~2。

A:肿瘤位于左侧运动感觉区;B:肿瘤全切

A:肿瘤位于右侧运动感觉区;B:肿瘤全切

2.3 两组患者术后治疗效果情况

辅助组功能良好、未见加重患者比例高于未辅助组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术后并发症情况

辅助组语言障碍、感觉障碍、偏瘫患者比例低于未辅助组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

脑功能区肿瘤会损害神经系统,常会引起肢体瘫痪、语言及听、视觉障碍,传统的治疗方式为手术切除,但由于肿瘤毗连正常脑神经组织,影响手术入路,若操作方式不当,易下刀割伤脑组织,再次损伤脑神经,加重患者肢体及语言障碍[9,10],故寻找一种精准定位肿瘤位置、提高病灶切除准确性的诊断及治疗方式已成为当前脑神经外科手术的研究热点。有文献报道[11,12],脑肿瘤患者术后神经功能受到损害的概率非常高,而功能区出现严重功能障碍的概率>28%,若采用电生理刺激技术辅助脑肿瘤切除手术,这种功能障碍的发生率将<6%。在本研究中,辅助组患者术后功能良好占54.0%,未见加重占40.0%;未辅助组术后功能良好占16.0%,未见加重占22.0%,两组差异有统计学意义(P<0.05),提示神经导航及电生理监测辅助功能区脑肿瘤手术,可使患者在术后获得较优的治疗效果。

在神经导航下获得清晰的三维化脑组织图像,可准确显示肿瘤病灶位置[13,14],使得手术人员设计出最佳的手术入路方式,减小皮质切口,提高操作的准确性、便捷性及直观性。同时,利用神经电生理监测,可清晰地掌握脑功能区的准确位置,从而针对不同功能区制订相应的手术方式,提高手术成功率,降低术后各个功能出现障碍的概率[15,16]。本研究中,辅助组患者肿瘤定位误差显著低于未辅助组,差异有统计学意义(P<0.05);同时,辅助组患者的语言障碍、感觉障碍、偏瘫发生率显著低于未辅助组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。表明神经导航辅助下肿瘤定位更准确,且在语言、感觉、运动功能区的准确定位基础上制订合理的手术方式可有效降低功能障碍的发生率。术中神经导航具有实时性、动态性及互动性,能够随时辅助手术人员了解脑组织深部肿瘤病灶以及瘤旁组织结构情况及相互关系,提高对重要结构的认识度,同时可在整个手术过程监视病变组织切除程度及进度[17,18],达到最优的肿瘤全切率。在本研究中,辅助组患者肿瘤全切率均显著高于未辅助组患者,差异有统计学意义(P<0.05),次全切率两组差异不明显(P>0.05)。对脑功能区肿瘤患者应尽量行肿瘤全切除,降低颅内压,提高患者存活率,而本研究两组患者次全切人数比例大致相当,说明在肿瘤定位尚未清晰时,可采取较保守方式,充分保护脑毛细血管,不可盲目切除脑组织。清晰脑肿瘤及功能区定位,选择合适的手术入路方式,可减少术中对脑组织内重要结构的损伤,降低手术并发症发生率[19,20]。

综上所述,利用神经导航和神经电生理辅助医疗人员进行脑功能区肿瘤显微手术,治疗效果较好,提高了手术成功率,降低了并发症发生率,值得临床推广。

摘要：目的 探讨神经导航和神经电生理辅助在脑功能区的肿瘤显微手术中的应用及临床效果。方法 以2014年1月~2015年1月海南省人民医院神经外科100例脑功能区的肿瘤患者为目标人群,按手术方法分为辅助组与未辅助组,每组各50例。未辅助组采用常规显微手术,辅助组在此基础上加用神经导航和神经电生理辅助。比较两组患者肿瘤定位误差、切除程度、治疗效果及并发症情况。结果 两组肿瘤定位误差为2.0~2.6、2.7~3.2、3.3~3.8 mm的患者比例差异有统计学意义(P<0.05),辅助组肿瘤定位误差低于未辅助组。两组患者全切、大部分切除比例差异有统计学意义(P<0.05),辅助组全切率明显高于未辅助组,大部分切除率低于未辅助组;两次全切率差异无统计学意义(P>0.05)。辅助组功能良好、未见加重患者比例高于未辅助组,差异有统计学意义(P<0.05);辅助组语言障碍、感觉障碍、偏瘫患者比例低于未辅助组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 神经导航和神经电生理辅助脑功能区的肿瘤显微手术治疗效果显著,可在临床推广应用。

神经内镜辅助显微手术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

76例病例中男52例, 女24例, 年龄分布在56～73岁间, 平均年龄 (64.2±3.5) 岁。入选病例有明确高血压病史, 均经CT扫描证实脑内出血, 中线移位≤1 cm。血肿量由统一的多田公式计算为45～60 mL, 平均为53.3 mL。脑出血区域经影像学确诊为基底节部位脑出血52例, 皮质型脑出血12例, 其它出血位置分布分别为脑室出血5例, 壳核外侧出血4例, 混合出血3例。所有患者均伴不同程度意识障碍, 在对睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面进行的格拉斯哥昏迷指数 (Glasgow Coma Scale, GCS) 测评中, 总分>12分的28例, 9～12分的24例, <9分的24例。将76例病人按随机原则分为采用常规开颅手术的对照组和神经内镜辅助治疗的治疗组, 两组病人在分组过程中, 其一般情况如年龄、出血量、GCS评分等可能影响实验结果的因素在两组的分布差异无统计学意义 (P>0.05) , 以上手术均由该手术小组完成。

1.2 手术方法

1.2.1 常规开颅手术方法

入院完成检查确诊后, 即行急诊全麻进行小骨窗显微镜下手术清除血肿, 通常采用气管内全身麻醉。以基底节部位脑出血为例, 麻醉后以翼点部为标准, 在手术视野常规消毒后依次切开皮肤、皮下及帽状腱膜, 沿切口剥离骨膜, 去骨瓣, 骨窗大小约直径3 cm, 然后切开硬脑膜后于脑皮层无血管区穿刺到血肿, 脑压板分离脑组织并进入血肿, 显微镜下吸除血肿, 双极电凝止血, 完成对脑内出血区的处理。完成颅内血肿处理后, 留置引流管, 确认无出血后依次缝合组织, 妥善给予敷料和包扎。48例病人术后均采取脱水及支持等治疗, 并在早期辅助高压氧治疗, 病人2 d清醒25例, 2周后清醒13例, 1个月后清醒4例, 植物生存4例。

1.2.2 神经内镜辅助手术方法与结果

神经内镜辅助手术在急诊全麻下进行, 部分病例在全麻基础上。经CT定位, 按“一”字形或弧形切口, 对选择的颅脑位置按结构分层依次切开, 钻孔后扩大骨窗大约为1.5 cm×1.5 cm, 以自制的胶片建立直径约1.5 cm左右手术通道。然后从手术通道置入神经内镜 (德国蛇牌PV440型脑室镜) , 在内镜观察下仔细清除视野血肿所致的大块血凝块, 对肉眼不能确认的血絮等, 可在脑室镜放大功能帮助下确定位置、冲洗和吸附清除, 清除血肿过程中必须要在血肿内进行, 尽量避免骚扰血肿附近脑组织避免对脑组织的损坏而出现再出血, 尽量做到对正常脑组织结构的保护, 清洗血肿过程可用无菌温生理盐水进行, 冲洗应该做到轻柔缓慢。手术完毕后置入引流管, 术后处理与显微镜组治疗一样。实验组和对照组在术后均强调对高血压的控制, 保持血压在140/80 mmHg左右。所有手术均由同一组医师完成。

1.3 手术效果评价标准

以患者死亡率、感染发生率、并发症出现率和患者手术半年后生活能力的测定作为评判手术疗效的标准, 生活能力测定采用日常生活活动 (activity of daily living, ADL) 中Barthel指数进行量化评定[1]。其中>60分者为良好级别, 60～41分者为中等级别, <40分者记录为差等。良好、中等、差等级别的分别有轻度、中度、重度功能障碍, 分别能基本、部分 (不包括如购物等较复杂行动) 、大部分不能 (甚至需要别人服侍) 完成日常活动。

1.4 统计方法

该研究所得数据均采用SPSS 10.0软件进行统计数据处理, 并使用χ2进行检验。

2 结果

2.1 术后死亡、感染、并发症情况

两组病人中神经内经组死亡病例为1例, 常规显微手术治疗组死亡病例为2例, 均为GCS评分<9分的病例。术后复查头部CT显示血肿绝大部分清除, 无一例出现再出血, 该组病人两天清醒15例, 2周后清醒9例, 1个月后清醒1例, 植物生存2例。感染病例中, 对照组发生高热17例, 其中肺部感染14例;实验组发生高热4例, 其中肺部感染3例。并发症发生情况中, 对照组出现消化道出血21例, 多脏器衰竭4例;实验组中消化道出血5例, 多脏器衰竭1例。见表1。

2.2 Barthel指数评定

对照组良好级别有12例, 中等级别有18例, 差等级别有16例;实验组良好级别有9例, 中等级别12例, 差等级别有6例, 具体比较, 见表2。

3 讨论

高血压性脑出血 (HICH) 是高血压病最严重的并发症之一[2], 多见于老年人, 但现在在年轻的高血压病人也可发病, 病死率可高达60%～90%[3]。高血压通常通过促使脑底小动脉发生玻璃样或者纤维样的病理性变化后, 使得血管的脆性增加, 弹性减低, 从而极易导致患者在情绪波动强烈、过度劳累或者其它应激性反应情况下诱发血管的破裂, 造成血液积聚颅脑, 形成占位性脑血肿。

在该研究中, 比较常规开颅手术和神经内镜辅助手术治疗高血压性脑出血的效果可以发现, 采用神经内镜辅助手术治疗的实验组在致残率及ADL评定上普遍比小骨窗显微镜下开颅手术所取得的效果要好, 虽差异无统计学意义 (P>0.05) , 但数据对比仍见明显效果。分析其差别, 可能原因有: (1) 常规小骨窗显微镜下开颅手术在治疗高血压性脑血肿时需要获得较大的视野, 故手术伤口较脑室镜大, 手术更加容易伤及脑血管, 造成损伤相对较内镜治疗组大。在手术时间上, 神经内镜组因为术前经CT定位后, 伤口面积较小, 所以手术时间相较对照组而言也更少, 最大程度地减少手术时间[4]。 (2) 开颅手术可以导致较大面积局部血运改变, 或者由于暴露较大面积刺激导致脑血管发生痉挛, 增加了脑出血后脑部血管改变的程度, 而且常规开颅手术破坏增加的炎症反应可向深部组织发展, 增加了水肿的严重性。 (3) 开颅手术在总体时间上费时较长, 感染可能性大[5], 但开颅后对血肿的清除比较迅速, 这种突然的血肿的清除引发了脑血管再灌注损害。而神经内镜辅助手术可以在血肿清除过程中比较缓慢的清除血肿。 (4) 神经内镜因其损伤小, 定位准, 手术时间快, 止血彻底, 因而常可回复骨瓣, 让患者免受或少受2次手术痛苦, 神经内镜手术这四个原因总的来说就是开颅手术增加了手术感染、物理损害和再灌注损害的风险, 而神经内镜辅助治疗则可以达到微创、迅速治疗的目的, 在解除患者血肿所致的生命威胁的同时减少了手术过程所带来的可能的风险。

综上所述, 神经内镜辅助手术相较常规开颅手术来说有优势, 特别是在患者死亡率、感染发生率、并发症发生率等方面更加明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 值得临床推广应用。但是需要指出的是, 神经内镜辅助手术对术者的操作熟练程度提出了较高要求, 要开展神经内镜辅助手术, 术者需进行严格的培训, 增强业务能力。

摘要：目的 对神经内镜辅助手术与常规显微镜下小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的临床疗效对比, 了解两种手术方法的优劣。方法 随机挑选76例高血压性脑出血患者, 应用常规小骨窗显微镜下开颅手术治疗48例, 神经内镜辅助血肿清除术治疗28例, 术后随访评价病人血肿清除率及日常生活能力 (ADL) 。结果 76例患者均顺利通过手术, 3例死亡, 内镜治疗组, 术后ADL评分达到良好和中等级别的为21例。结论 神经内镜辅助手术创伤小, 可降低高血压脑出血患者致残率等, 有临床推广价值。

关键词：常规开颅手术,神经内镜,高血压性脑出血

参考文献

[1]崔建亚.高血压脑出血开颅手术与微创手术的对比研究[D].山西:山西医科大学, 2007.

[2]赵学俊.对比小骨窗显微手术与常规开颅手术治疗高血压脑出血的疗效[J].中国医药指南, 2011 (35) :74-75.

[3] Valenzuela L, Nemtala E, Orrego M.Conservative treatment of hip and knee osteoarthritis:a systematic, step-by-step treatment strategy [J].Ned Tijdschr Geneeskd, 2010, 154 (24) :A1574.

[4]张亚卓.神经内镜神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:68-71.