内镜下剥离术（精选7篇）
内镜下剥离术 篇1
随着内镜技术的进步, 内镜下黏膜切除术 (EMR) 逐渐成为一种切除早期胃癌及癌前病变的标准微创治疗手段, 对较大面积表浅病变的处理是E M R面临的一个难题。内镜黏膜下剥离术 (ESD) 近年来应用于临床, 提高了手术的整块切除率。现对11例早期胃癌、癌前病变及黏膜下肿瘤的患者行E S D后的护理经验进行总结, 报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本院自2006年1月至2008年2月内镜中心胃镜检出的怀疑胃部肿瘤且住院行ESD的患者11例, 其中男5例, 女6例;年龄36~82岁, 平均49岁。
1.2 病变性质及分布
常规胃镜检查发现胃黏膜病变8例 (8/11) , 病理证实为早期癌症3例 (3/11) 。中度异型增生1例 (1/8) , 重度异型增生3例 (3/8) , 增生性息肉1例 (1/8) , 均经超声内镜检查明确病变位于黏膜层;其余3例 (3/8) 胃镜发现黏膜隆起, 超声内镜检查证实胃黏膜下占位, 病变直径1.5~3.0cm, 胃窦1例, 胃体2例。
1.3 结果
11例均一次性完整切除病变, ESD术中有4例 (4/11) 出现创面少量出血, 均给予电凝、氩离子束凝固术 (APC) 或者止血夹成功止血;1例 (1/11) 术后6小时剧烈恶心呕吐后出现呕血, 予急诊胃镜下止血夹止血成功;ESD术中及术后无1例穿孔。最长随访2年, 无一例出现病变残留及复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
护士应及时向患者简明扼要地讲解内镜操作的优点, 同时介绍病房已行E S D的患者, 让患者进行交流, 使其放松心情, 以良好的精神状态接受治疗。
2.1.2 术前准备
术前常规检查心肺功能及血常规、血凝系列、血生化、术前四项免疫等相关检验, 了解患者的一般情况, 包括既往史及治疗情况, 尤其注意近期是否服用阿司匹林等抗血小板凝集药物。告知患者禁食8小时、禁饮6小时以上。术前监测血压变化, 对血压超过1 6 0/9 0 m m H g要及时报告医生进行处理, 待血压下降至1 6 0/9 0 m m H g以下再送内镜室行E S D术。
2.2 术后护理
2.2.1 活动指导术后嘱患者卧床休息24小时, 如术中
有出血行内镜下止血术的则延长卧床时间;2周内避免剧烈活动。
2.2.2 饮食宣教
术后禁食24小时, 并向患者解释禁食目的。术后第2天如无出血穿孔可进食温凉流质;第3天进食无渣软食, 少食多餐;2周后可进普食, 避免粗糙刺激性食物。
2.2.3 并发症的观察及护理
(1) 出血。出血是ESD治疗最常见的并发症, 大部分为术中出血或术后24小时内出血, 出血时可用电凝等处理, 活跃的出血可用止血夹。迟发性出血发生在ESD术后24小时以后。迟发性出血发生常与患者饮食不当、过早活动有关。患者ESD术毕回病房后, 护士要立即测量体温、脉搏、呼吸、血压1次, 了解患者术中情况。对术中有出血的应用止血夹止血及年老体弱的患者予心电监护24小时, 遵医嘱予补液、抑酸治疗。严密观察生命体征及有无恶心呕吐、腹痛腹胀, 注意观察呕吐物量、色、性状, 如有呕血及时报告医生, 做好内镜下止血的准备, 同时嘱患者注意大便颜色。 (2) 穿孔。护理上予取半卧位或抬高床头30°, 禁食、胃肠减压、保持胃管引流通畅、持续有效的负压吸引, 注意引流液量、色、性状;密切观察生命体征特别是体温变化, 腹痛腹胀程度, 腹部体征如腹肌紧张、压痛、反跳痛情况;每日检查腹部体征, 如患者体温正常, 腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛逐渐好转, 说明保守治疗有效。做好口腔、皮肤护理, 与患者及家属沟通, 取得配合。
2.3 出院指导
ESD术后第4天如无并发症发生即予出院。嘱患者出院后注意休息, 2周内进无渣软食, 按医嘱服用抑酸药及黏膜保护药2个月。注意大便颜色, 如有腹痛、黑便及时就诊。术后2个月、半年、1年及2年复查胃镜观察创面愈合情况, 以后每5年复查内镜1次。
3 小结
内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤的护理重点是:术前做好心理护理, 常规准备, 术后做好饮食、活动指导, 并发症的观察及护理, 做好出院指导, 使患者在活动、饮食、服药、复查等方面能遵医嘱执行。
内镜下剥离术 篇2
关键词：结肠肿瘤,内镜黏膜下剥离术,围手术期护理
近年来, 随着内镜治疗器械的开发和内镜诊疗新技术的发展, 内镜下切除消化道肿瘤的适应症越来越广, 并逐渐成为一种切除早期癌前病变的微创手段。内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 是在内镜黏膜切除术的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的一项新技术。应用ESD可以一次性全部切除较大的病变组织, 获得完整病理学诊断资料, 并降低病变局部的复发率。目前, 国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势, 其中结肠内镜黏膜下剥离术的操作技术难度大、风险高, 从而限制了它的发展及应用。本文回顾性地分析了我院消化内科自2012年1月至2014年7月间43例采取海博水刀内镜黏膜下剥离术的结肠良性肿瘤患者围手术期护理要点, 现报道如下。
一、资料与方法
1. 临床资料。
2012年1月至2014年7月间, 经我院电子结肠镜检查及病理检查诊断为结肠单、多部位良性肿瘤患者43例, 其中亚蒂15部位, 无蒂100部位, 标本最大30mm×35mm;其中男25例, 女18例, 年龄最大78岁, 年龄最小31岁;ESD手术部位:直肠39例次, 乙状结肠29例次, 降结肠22例次, 结肠脾曲5例次, 横结肠6例次, 结肠肝曲6例次, 升结肠6例次, 盲肠2例次。
2. 手术方法。
术前行常规电子结肠镜检查确定病变部位, 行活检病检, 制定手术方案, 对病理诊断良性肿瘤的患者, 术前行常规肠道准备, 选择全麻插管。按先治疗近端再治疗远端病变的原则, 首先安装透明前端帽进镜, 用冲洗泵选用0.9%的生理盐水及甲硝唑冲洗清洁病变及周边粘膜, 然后用一次性海博水刀及泵, 用含2%美兰及0.5%肾上腺素的生理盐水打造水垫, 在距病变约0.6mm处将粘膜局部环形切开, 边注水边结合凝切用前端帽顶起并切开粘膜, 完整剥离病灶, 术后行病理检查及免疫组化检查。
3. 护理要点。
(1) 术前护理。a:术前评估。术前做好病情的评估及完善血常规、凝血分析、肝肾功能、心电图、肺功能相检查。如有凝血功能不良的患者, 手术之前应停药1周, 并待PT, INR正常。b:肠道准备。保证肠道无粪渣、无泡沫是早期结直肠癌内镜下手术治疗和常规手术对肠道清洁度的共同要求。给予磷酸钠盐口服溶液体饮用后一次性给予西甲硅油液5m L口服的方法适用于短时间内以口服大量液体的患者。本研究中肠道准备的方法为术前1~2天开始给予患者予沙比利片5mg, tid, po, 术前常规禁食12小时, 并给予乙二醇电解质。c:留置导尿。因为本研究中ESD在麻醉状态下进行, 预计时间超过3小时者, 因此给予留置导尿。d:禁烟。手术时咳嗽会影响插管, 且影响胃酸分泌而影响观察, 因此吸烟者行ESD手术前1天指导患者禁烟。e:静脉麻醉前准备。为得到患者及家属理解, 手术前应详细告知无痛镜的优越性。指导患者术前1周内禁饮酒, 忌食西瓜等含籽食物。同时指导患者术前排空膀胱, 将义齿取出。f:心理疏导。术前应做好患者的心理疏导, 让患者接受此项治疗, 并减轻其精神紧张及恐惧等心理。本研究中心理疏导的方式有帮助患者了解ESD的全过程、手术手术优点及治疗后可取得的效果, 可能出现的不适如何配合, 使患者了解手术的必要性、安全性及注事项。 (2) 术中护理。手术室需保持安静、舒适, 术中充分给予人文关怀闭。因部分患者操作时间长, 可能造成受压部位的皮肤和骨突处的压迫而发生压疮。本研究中通过在术前摆放体位时让患者卧于舒适的左侧卧位并在手术床上放置海绵垫或气垫圈等方式有效预防压疮的发生。术中加强心电监护, 及时评估, 准确判断, 密切观察出血部位、出血量。如果血管损伤后喷血, 迅速准备止血附件并提醒术者出血具体位点, 同时遵医嘱给予患者快速补液, 必要时配血, 输血。无法判断出血位置, 应建议术者用高渗盐水注射减慢出血速度, 便于找到出血位置再行止血。 (3) 术后护理。a:术后一般护理。患者返回病房后持续心电监护4~6小时, 绝对卧床休息3~5天。1天后指导患者开始流质饮食, 少食多餐。卧床期间, 应做好床单位的护理及口腔护理, 定时协助患者翻身, 鼓励患者活动四肢, 并预防便秘发生。b:术后心理护理。癌症患者入院后可产生焦虑、烦躁等心理, 对于医护人员的治疗产生疑虑。本研究中采取向患者发放护理小卡片, 帮助患者了解结直肠癌和早期癌的相关知识, 以及ESD术后转归情况, 使消除紧张、恐惧、疑虑心理。c:随访。出院时告知患者保持心情舒畅, 避免紧张情绪, 规律饮食, 忌辛辣刺激性饮食, 保持大便通畅, 1个月内避免剧烈运动。出院6个月后应复查肠镜检查。同时指导患者出院后做好自我护理, 如有不适, 及时回院检查。 (4) 预防并发症。a:消化道出血。手术创面出血是引起消化道出血的主要是原因。术后应密切观察患者有无烦躁或表情淡漠等活动性出血征象。持续监测血压、脉搏, 注意有无呕血、黑便及其量、颜色、性状, 以判断出血的程度, 一旦出现消化道出血的症状、体征, 立即报告医生, 并遵医嘱迅速建立静脉通道, 以备输血、用药。若患者发生消化道大出血, 应给适量冰盐水洗胃, 并可通过胃管给予止血药物或通过三腔两囊管压迫止血。并指导患者禁食、绝对卧床休息, 缓解患者紧张情绪。b:胃穿孔。严密观察患者是否出现剧烈腹痛、腹胀, 肠鸣音减弱或消失, 腹部压痛和反跳痛等腹膜炎体征。如遇此种情况应立即通知医生处理。本组病例未出现胃穿孔。 (5) 健康教育。嘱咐患者出院后进食清淡易消化饮食, 避免进食粗糙及辛辣刺激性食物, 禁烟酒, 保持大便通畅;根据医嘱按时坚持服药, 保持心情情舒畅。1个月后回院复查胃镜;随访时间为6~12个月。嘱咐患者有异常及时到医院就诊。
二、结果
43例患者行海博水刀内镜粘膜下剥离术 (ESD) 治疗单、多部位结肠良性肿瘤115部位, 平均手术时间90分钟, 平均出血量50ml, 手术安全可行, 无严重并发症。其中2个及以上部位的有26例, 最多22部位, 标本最大30mm×35mm, 发生并发症气腹2例, 皮下气肿3例, 延迟出血1例;单部位并发症1例, 多部位并发症2例, 经保守治疗痊愈。病理及免疫组化检查结果:管状腺瘤14例;管状腺瘤伴不典型增生4例, 管状绒毛状腺瘤2例, 增生性息肉2例, 腺瘤样息肉21例, 术后患者随访3月无不良反应。
三、讨论
随着结肠镜的应用增多, 结肠良性肿瘤的发现率越来越高, 也易被早期诊断。海博水刀的使用, 增加了肠道良性肿瘤切除的机会及可行性。海博刀将精细水束分离技术和电外科技术有机融合, 不易出现出血及穿孔, 视野清晰, 可精细操作, 解决了因不易掌握凝切深度, 发生灼伤深层组织、出血及穿孔的问题;水刀切开过程中切缘相对较宽, 需要离切除肿块较常规的切缘稍远以保证标本的完整, 剥离后创面用生理盐水冲洗, 尽量用钛夹封闭, 利于创口痊愈。但ESD操作比较复杂, 对操作者的技术要求高, 手术并发症多, 这就对临床护理工作, 尤其是围手术期的护理提出更高的要求。做好患者入院后术前准备、术中操作、术后护理对预防术中及术后并发症发生、促进患者康复有着重要意义。
参考文献
[1]刘靖正, 姚礼庆.内镜黏膜下剥离术 (ESD) 在消化道肿瘤治疗中应用的新进展[J].复旦学报 (医学版) , 2012, 卷缺失 (2) :198-202.
[2]孙会会, 陈莹, 许树长, 等.内镜黏膜下剥离术在上消化道相关病变的应用[J].中国内镜杂志, 2012, 卷缺失 (8) :799-804.
[3]徐国良, 罗广裕, 林世永, 等.内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病变[J].中国内镜杂志, 2010, 卷缺失 (10) :1013-1016.
[4]杨建民, 费保莹, 徐启顺, 等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性[J].中国内镜杂志, 2013, 卷缺失 (3) :255-259.
[5]练晶晶.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的临床评价[D].上海:复旦大学, 2010.
[6]刘爱斯, 黄曼玲, 王爱萍, 等.内镜黏膜下剥离术治疗食管固有肌层肿瘤的探讨[J].实用医学杂志, 2013, 卷缺失 (14) :2368-2370.
[7]周平红, 姚礼庆, 徐美东, 等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠巨大平坦息肉18例分析[J].中国实用外科杂志, 2007, 卷缺失 (8) :633-636.
[8]耿莉, 范秀珍, 李卫峰, 等.“321”健康教育模式对改善内镜黏膜下剥离术病人疾病不确定感的效果研究[J].护理研究, 2011, 卷缺失 (14) :1245-1247.
内镜下剥离术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年11月至2013年1月, 我院通过胃镜及肠镜检查发现消化道SMT患者15例, 共18块病变, 其中男10例, 女5例;最小年龄28岁, 最大年龄75岁, 平均50岁。食管3例, 胃8例, 十二肠降段2例, 直肠2例。术后经病理活检发现, 病灶类型包括食管平滑肌留、胃间质瘤、十二指肠降段脂肪瘤及直肠类癌;其中两例超声内镜检查示病变位于固有肌层。
1.2 方法
1.2.1 器械
O l y m p u s G I F-V 7 0胃镜、O l y m p u s D-2 0 1-11 8 0 4透明帽、Olympus NM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-110LR止血夹、Olympus钩形电刀 (hooking knife) 、二代IT刀 (insula-tion-tipped knife) 。
1.2.2 术前准备
所有患者术前告知ESD的益处及风险, 并签署知情同意书。术前行血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线等常规检查。无严重的心肺疾病, 血液病, 凝血功能障碍以及长期服用抗凝剂。食管及胃部病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉, 术前肌内注射654-2 10 mg;直肠病变的患者行普通无痛肠镜麻醉。
1.2.3 ESD操作方法
其中两例胃黏膜隆起性病变, 采用EUS确定黏膜下病变的深度及范围, 其余用活检钳触观察SMT活动情况。ESD包括如下5个步骤:①标记:用hooking刀在病灶边缘外侧5 mm处点状标记。②黏膜下注射:靛姻脂肾上腺素生理盐水 (5 m L靛姻脂注射液、1 m L肾上腺素、100 m L生理盐水) 注射于病灶边缘标记点外侧, 至标记部位黏膜明显抬起。③病灶环切:hooking刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜, 至暴露肿瘤组织。④黏膜剥离:借助透明帽, 术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举, 根据情况采用hooking刀或二代IT刀沿瘤体边缘逐步剥离, 直至完全分离肿瘤, 过程中避免伤及瘤体。⑤创面处理:对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理, 小血管或可能发生渗血部位以热活检钳处理, 较大裸露血管及创面以金属夹夹闭。食管及胃部病变切除后, 常规放置胃管减压, 并观察负压吸引袋有无出血。
1.2.4 术后处理
标本测量病灶最大长径和与之垂直的短径, 10%甲醛固定后送病理检查, 确定病变性质。上消化道的病例术后第1天禁食, 常规补液使用质子泵抑制剂、止血药物及抗生素, 预防感染, 观察有无皮下气肿、胸闷及呼吸困难, 有无呕血、黑便、便血及腹胀、腹痛情况。术后第2天如无出血、腹痛, 可进低温流质饮食。术后第3天进软食、凉食。出院后每日服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2个月, 直至创面愈合;直肠病例术后当天禁食, 术后第1天开始流质无渣饮食, 术后第4天开始半流质少渣饮食, 7 d后正常饮食。所有患者术后1、2及12个月复查胃镜或肠镜, 观察创面愈合情况, 病变有无残留或复发。
2 结果
2.1 内镜下手术情况
15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶位于胃底且较大, 本院无M型胃镜, 转外科手术, 余14例经ESD一次性完整剥离病变, 手术时间30~60 min。切除标本病理诊断显示:食管平滑肌瘤3例, 胃平滑肌瘤2例, 胃间质瘤6例, 十二指肠降段脂肪瘤2例, 直肠类癌2例。病灶直径0.8~2.0 cm。
2.2 并发症及预后
其中3例术中因创面小动脉出血, 内镜下金属夹夹闭血管止血。无1例穿孔及迟发性出血。15例患者均痊愈出院, 无1例留下后遗症, ESD患者平均住院时间5~7 d。随访1年未见复发。
3 讨论
随着内镜技术的发展, 内镜下切除消化道隆起性病变、癌前病变、早癌已经成为主要的治疗手段。传统的EMR方法是通过黏膜下注射, 然后用圈套器整块或分块切除, EMR对于局限于黏膜内的带蒂的消化道肿瘤效果好, 但不易完全切除扁平病灶, 易复发。ESD技术由Hosokawa发明, 最初用于早期胃癌的内镜下治疗[5]。近年来, 该技术的适应证不断扩大, ESD难易程度主要与病变大小、部位、是否合并有无瘢痕形成等有关。位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门、距肛门<5 cm部位的病变操作相对困难, 而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时, 操作则相对容易。对本组2例直肠低位病变的ESD, 采用胃镜在直肠内进行操作, 取得良好的效果。本组黏膜下注射的液体为生理盐水, 取材方便, 价格便宜, 但难以长时间维持病灶隆起的高度, 需反复多次黏膜下注射, 周平红等[6]报道在生理盐水中加入少量肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求, 且并发症少。ESD有3个显著的优点:①可以一次性切除较大范围的病灶;②可以提供完整的标本, 利于病理医师对病变部位是否完全切除 (深度和广度) , 局部淋巴结或脉管转移等情况进行分析, 评估患者的预后, 并决定是否需要追加外科手术[7]。③降低了肿瘤的局部遗残率及术后再发率。但是ESD技术难度较高, 手术并发症如出血、穿孔率较高, 且手术时间较长。尽管如此, 我院慎重应用ESD切除消化道黏膜肿瘤13例。我们的体会:①严格掌握适应证, 可先选较小病灶, 如2.0 cm以下, 在没有超声内镜的条件下, 消化道黏膜下肿物用活检钳触之有活动感方行ESD。②并发症的预防及处理:ESD的主要并发症之一是出血, 本研究中有3例患者术中出血较多, 经积极处理控制。
对于出血的预防有几点建议:①预防性止血:预防性止血比出血后止血更重要, 因为一旦出血则会影响操作视野。在剥离过程中, 随着黏膜下层的暴露, 一旦发现血管, 建议积极处理, 小血管可直接用IT刀电凝处理, 而较大血管可用热活检钳烧灼。②术中止血:术中一旦发现出血, 需积极处理, 不可盲目操作, 必要时终止手术。术中少量渗血可直接用2%的冰去甲肾上腺素溶液冲洗, 对血管性出血可用IT刀或热活检钳治疗, 在操作未完成前, 尽量避免金属钛夹止血, 可能会影响下一步操作。③迟发性出血的预防:当病灶被完整剥离后, 创面上所有可见的小血管, 均使用氩离子血浆凝固术 (argon plasma coagulation, APC) 或热活检钳烧灼, 出血明显者使用金属止血夹, 创面较大者使用金属夹夹闭创面, 达到术中止血及预防术后出血及目的[8]。术后静脉滴注止血药及抑酸药物, 可达到预防术后出血的目的。穿孔是ESD最为严重的并发症, 文献报道食管ESD合并穿孔达到3.9%[9], 胃ESD合并穿孔达到3.56%[10], 十二指肠ESD合并穿孔达到22.22%[11], 姚礼庆等[12]的研究中ESD穿孔发生率为11.4% (4/35) 。本组未有穿孔发生, 可能与本院刚开展ESD技术, 对病患选择相对较保守有关。
穿孔的预防应注意:①术前应行超声内镜检查, 了解病灶深度、大小及来源, 固有肌层的病灶穿孔可能性大;②术中始终保持操作视野清晰;③治疗过程中及时进行黏膜下注射;④在剥离过程中始终保持刀与肌层的平行。虽然有报道用金属夹闭裂孔而免于外科修补手术[13], 但较大裂孔应随时转外科。⑤因我院ESD刚开展, 术前应积极争取内镜护士及外科医师密切配合, 避免不必要的纠纷。⑥手术困难者, 特别是胃底或胃壁外大病灶剥离后, 穿孔无法修补及大出血无法镜下止血者, 应立即停止手术, 转外科治疗。故开展黏膜下剥离术 (ESD) 应非常慎重。
摘要：目的 探讨内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 治疗消化道黏膜下肿瘤 (submucosal tumor, SMT) 病变的疗效、安全性及并发症防治。方法 回顾性分析ESD方法治疗消化道SMT的内镜下手术情况、并发症、治疗及预后情况, 15例消化道SMT患者, 用二代IT刀及钩型刀剥离、切除病变, 并及时止血。结果 15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶较大且位于胃底, 转外科手术, 余14例患者一次性顺利完全切除, 无穿孔及大出血, 随访1年15例患者复查胃、肠镜显示创面已愈合, 未见复发。结论 内镜ESD治疗消化道SMT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。
内镜下剥离术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择64例在该院住院部治疗的上消化道黏膜下病变病例, 所有病患均符合上消化道黏膜下病变诊断标准[1], 且经超声内镜检查确诊, 存在不同程度上消化道粘膜下病变, 其表面光滑, 上端有溃疡, 周围有桥型粘膜褶皱, 无内镜使用禁忌, 无粘膜下囊肿, 无静脉曲张, 无心肝肾及凝血功能异常, 无腔外脏器压迫等, 均经患者签字同意手术, 通过伦理委员会批准。用随机数字表法分为治疗组与对照组两组, 每组32例。其中, 治疗组, 女13例, 男19例;年龄44~67岁, 平均年龄 (60.6±3.1) 岁;部位:食管10例, 胃20例, 十二指肠2例。对照组, 女12例, 男20例;年龄45~68岁, 平均年龄 (61.2±3.5) 岁;食管12例, 胃19例, 十二指肠1例。
1.2 方法
仪器:日本Olympus电子胃镜 (注册号:国食药监械 (进) 字2012第3222872号, 规格型号:GIF-XQ260) 、内镜主机 (CV-260) 、超声微探头 (20MHz) , 注射针, 止血夹, ERBE ICC-200高频电刀、热活检钳、圈套器、三爪钳等。两组患者均行术前检查, 全麻下左侧卧位, 术前禁食禁水。
治疗组32例, 采取ESD:于病灶粘膜下注射肾上腺素生理盐水 (1:1000 0) , 使病灶隆起, 用透明帽吸引法吸起病变部位, 沿病变边缘剥离, 电圈套切除肿瘤, 止血夹及电凝止血, 之后取样行病理活检, 观察残留状况, 若存在残留则切除干净。
对照组32例, 采取EMR:用高频电针电灼病变周围边缘进行标记, 肾上腺素生理盐水 (1:1000 0) 粘膜下注射, 隆起病灶, 把圈套器置于病变组织周围, 三爪钳将病变组织提起, 收紧圈套器, 切除病灶, 撤出内镜, 进行病理学检查, 确定残留状况。术后常规止血、抗感染治疗, 1 d内禁食, 给予胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂, 持续2周, 术后2个月复查胃镜, 随访1年, 观察并记录相关数据。
1.3 统计方法
采用SPSS 19.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料用百分率 (%) 表示, 进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组并发症及复发情况对比
治疗组出血、穿孔发生率及复发率显著低于对照组, 结果差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组间手术时间对比
治疗组手术时间长于对照组, 结果差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 对比两组病变部位切缘阳性率
治疗组病变部位切缘阳性率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
消化道特别是上消化道粘膜下病变是消化外科常见疾病之一, 其发病部位包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠, 开始症状不明显, 往往被患者忽略, 一旦发现, 往往已经处于晚期, 对患者生命健康威胁极大, 有研究指出, 对早期上消化道癌变及时切除能有效提高患者生存率, 因此, 若能早期发现并给与相应治疗对其预后将起到重要作用[2]。随着医疗设备更新和内镜技术的发展, 临床上一般通过内镜对其病变部位进行探查, 观察其病变情况, 并对病灶进行切除, 相比传统外科手术, 内镜下切除术对患者伤害轻微, 术后并发症少, 治疗费用低, 明显提高患者生活质量, 已经在临床上普遍使用[3]。
EMR和ESD都是上消化道早期癌变及癌前病变的有效手术, 由于是微创手术, 对患者造成的创伤相对较轻, 减轻患者的痛苦, 手术后机体脏器恢复较快, 减少住院时间, 避免各种外源性因素的影响[4]。ESD是在EMR基础上发展出来的更先进的手段, ESD可一次性切除更大范围的病变组织, 为病理检查获取更准确的病理资料, 对癌细胞残留情况作出准确判断[5]。不仅能用于早期食管、胃癌的治疗, 还能用于切除溃疡性病变, 应用范围更广, 完整切除粘膜及粘膜下层病变组织, 减少复发[6]。虽然手术时间较长, 对医护人员的技术要求更高, 但能防止术后穿孔、出血等并发症产生, 提高患者生存率[7]。该研究中发现, 治疗组出血 (3.1%) 、穿孔 (0.0%) 并发症发生及复发率 (0.0%) 明显小于对照组 (12.4%、6.2%、6.2%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (20.0%、0.0%) 均明显小于对照组 (37.5%) 、 (12.5%) (P=0.006, 0.000<0.05) , 但手术时间 (67.8±14.3) min明显长于对照组 (31.2±12.2) min (P=0.000<0.05) 。所以采取ESD治疗的治疗组, 治疗后其并发症及复发率更低, 对病变部位切缘阳性率明显小于对照组, 但手术时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与学者王一卓等[8]报告中, 出血 (4%) 、穿孔 (0) 并发症发生及复发率 (0%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (21.43%) 、 (0.0%) 明显小于对照组 (37.5%) 、 (11.43%) (P=0.013, 0.000<0.05) , 手术时间 (68.6±13.4) min明显长于对照组 (32.7±11.3) min, (P=0.000<0.05) , 结论相一致。
综上所述, 上消化道黏膜下病变患者采取ESD治疗, 疗效显著, 具有推广价值。
摘要：目的 探究对上消化道黏膜下病变病例使用内镜黏膜下剥离术治疗的疗效。方法 随机抽取在2013年1月—2015年1月于该科室治疗胆囊结石的病例64例, 将其分为治疗组和对照组两组, 每组32例, 两组分别使用内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术。对治疗后的效果及相关指标进行测评。结果 治疗组出血 (3.1%) 、穿孔并发症发生 (0%) 及复发率 (0.0%) 明显小于对照组 (12.4%、6.2%、6.2%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (20.0%、0.0%) 均明显小于对照组 (37.5%、12.5%) (P=0.006, 0.000<0.05) , 但手术时间 (67.8±14.3) min明显长于对照组 (31.2±12.2) min (P=0.000<0.05) , 均为有显著性差异。结论 内镜黏膜下剥离术能有效切除上消化道黏膜下病变, 减少复发率和并发症, 效果明显优于内镜黏膜下切除术, 值得推广。
关键词：黏膜下病变,内镜,上消化道,疗效,黏膜下剥离术
参考文献
[1]唐光华, 蒋丹斌, 单际平, 等.微探头超声指导内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下隆起性病变的价值[J].胃肠病学, 2013, 18 (12) :720-723.
[2]乔丽娟, 徐辉, 陈虹彬, 等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变疗效及安全性[J].西南国防医药, 2014, 24 (12) :1329-1331.
[3]张卫国, 李胜保, 郜元军, 等.上消化道表面光滑型隆起性病变的超声内镜诊断与内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术术后病理学比较[J].临床内科杂志, 2013, 30 (8) :523-525.
[4]刘莹, 卢雪峰, 王亚楠, 等.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的探讨[J].中华消化杂志, 2014, 34 (5) :334-336.
[5]孙圣斌, 黄曼玲, 刘爱斯, 等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道固有肌层肿瘤的探讨[J].中国内镜杂志, 2014, 20 (3) :277-281.
[6]李会, 王飞飞, 谢郭豪, 等.上消化道内镜黏膜下剥离术的全麻管理[J].浙江医学, 2015, 37 (15) :1303-1308.
[7]易航, 牟一, 刘伟, 等.内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠主乳头旁黏膜下肿瘤三例[J].中华消化内镜杂志, 2015, 32 (8) :562-563.
内镜下剥离术 篇5
资料与方法
2011年1月-2014年12月采用ESD治疗食管黏膜不典型增生患者80例, 男41例, 女39例, 年龄44~76岁, 平均62.1岁。术前均经过卢戈氏碘染色及病理检查, 确定病变范围及病理类型。术中穿孔4例, 均予钛夹夹闭缝合。术中出血12例, 均以热钳止血, 无术后严重自发性出血发生。
方法:行ESD前常规内镜检查, 了解病灶部位、大小、形态、结合染色和放大内镜检查, 确定病灶范围、性质、浸润程度。此手术一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。基本分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步, 染色确定病变后先用氩气于病变边缘5 mm处进行标记;将0.1 m L美兰、1mg肾上腺素 (严重高血压及冠心病患者不用) 和100 m L生理盐水混合配成溶液, 于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射, 直至病灶明显抬起;然后用Hook刀沿标记的外侧缘环周切开, 再沿切缘行黏膜下层分离, 对术中出血用热凝固止血钳止血, 最后完整将病变切除。
护理
术前护理: (1) 护理评估:术前要对患者建立一个完善、全面的护理评估系统。主动与医生、患者沟通, 全面了解病变部位、病理类型及组织学诊断等及有无烟酒嗜好、用药史、过敏史、高血压及严重心肺病史, 予以血常规、生化、血型、心电图检查, 必须确定凝血时间正常才能行ESD, 服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的患者需经医生评估原发病的风险程度, 并酌情停药7 d。根据评估所得信息, 护理人员要应用评判思维技巧进行分析判断, 做出“可能发生的”“可能有危险”或“不确定突发情况”护理诊断, 制定出护理预案。 (2) 心理护理:据我们的护理经验, 大部分患者对癌前病变及内镜黏膜下剥离术有紧张与恐惧心理, 导致对手术耐受性降低, 因此我们护理人员要在护理评估的基础上, 根据不同患者的心理需要和承受力, 详细讲解手术相关知识及过程, 针对患者的实际情况, 对其实施个性化的心理干预措施, 解答患者疑问, 改善患者的心理状态及应对能力, 并积极配合医护人员进行治疗。 (3) 术前准备:术前完善各项相关检查, 签署手术同意书, 术前12 h禁食水, 术晨测量体温, 对有义齿者, 嘱其取下活动义齿, 建立静脉输液通路, 一般选择在右手或右脚输液, 常规选择20G或22G静脉留置针, 病房准备好心电监护仪, 吸氧装置, 胃肠减压器及抢救用物。
术中护理:巡回护士要帮助患者安置好左侧卧位, 避免局部长时间受压引起臂丛神经损伤及压疮, 保持头低, 稍后仰, 以增大喉部的间隙, 利于插镜。同时要及时清除患者口腔分泌物, 保持呼吸道通畅, 大量注气、注水易造成误吸和呛咳, 及时吸引, 避免反流。严密观察术中患者生命体征变化, 观察患者颈部及前胸皮肤变化, 有无气肿及捻发感。器械护士要理解医生的切割思路, 把握剥离方向。医生与护士要不断沟通, 默契合作。无菌水冲洗充分暴露病灶。标记时要及时切换至APC模式。在剥离过程中反复行黏膜下注射, 对注射针出针的长度与黏膜抬举现象应向医生及时沟通, 通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离时要控制出刀方向, 可预防穿孔的发生。同时要有意识地预防出血, 防止影响手术视野。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[3], 医护的默契配合可明显缩短手术时间, 同时减少患者手术风险。一旦发生大出血或穿孔, 切莫惊慌失措, 应沉着冷静, 有条不紊地配合医生进行创面处理, 对穿孔部位及时以金属夹夹闭。
术后护理: (1) 体位护理:对患者在麻醉复苏室给予平卧位, 头偏向一侧, 待患者清醒后回病房, 若无禁忌证, 可将床头抬高30°~40°, 协助翻身, 轻度床上活动, 以增加患者的舒适度。术后24~72 h内以卧床休息为主, 床上排尿、排便, 对术中有出血和穿孔现象的, 应适当延长卧床时间, 避免用力过猛, 防止创面出血。 (2) 气道护理:气管插管麻醉会有气道的轻微损伤, 并且插管会增加气道的分泌物, 术后应保持呼吸道的通畅, 密切观察患者的呼吸和血氧饱和度, 鼓励患者排痰, 必要时定时翻身、拍背, 协助排痰, 如有异常情况, 应及时加大吸氧流量及气管吸痰, 并通知医生做相应处理。 (3) 饮食护理:术后禁饮食48~72 h, 避免食物与创面摩擦, 间接减少胃酸对创面的侵害。创面大且并发出血者, 延长禁食时间至72~96 h, 如果没有胸痛、发热等症状, 可以进温凉的流质 (米汤、藕粉、鱼汤) , 进食后要观察是否有哽咽、呛咳、发热, 胸痛等症状。若没有以上症状, 可以逐渐过渡到半流质 (粥、面、蒸蛋) 食物, 温度不能太烫, 避免刺激性的食物。 (4) 并发症护理:a.出血:ESD患者术后出血与患者性别、年龄、病变大小、部位、形态、病理类型有关, 出血发生时间不一[4]。术中切开病变周围正常黏膜和剥离过程中有时会发生较多量出血, 应用冰生理盐水 (含去甲肾上腺素) 对创面进行冲洗, 明确出血点后应用热活检钳止血。当病变完全切除后, 可应用热钳电凝创面的所有小血管。术后也会有迟发性出血现象的发生, 患者回室后给予心电监护, 密切观察血压、心率变化, 有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况, 立即汇报医生, 做好患者的心理护理, 遵医嘱予止血、抑酸、补液等, 维持有效的循环血量, 予氧气吸入3 L/min, 做好输血准备, 必要时予以内镜下止血治疗。本组有12例术中发生出血, 给予热钳止血, 均达到成功止血, 无术后出血并发症的发生。大部分的术中出血并发症发生在该技术在我院刚开展的阶段, 随着技术的不断成熟, 出血并发症的发生率也逐渐减少。b.穿孔:术中穿孔是ESD的主要并发症之一。由于ESD操作时间较长, 消化道内积聚大量气体, 气压较高, 有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔, 因此ESD过程中时刻注意抽吸消化道腔内气体。预防食管穿孔的最重点在于切开、剥离时切勿暴露肌层。术中发生穿孔出现皮下气肿, 应吸净胃腔和食管腔内气体。护理人员要密切观察患者的生命体征, 呼吸情况与体温变化, 必要时触摸颈部和胸前部皮肤是否有捻发感, 术后观察患者是否有呼吸困难、胸痛现象, 禁食, 胃肠减压, 静脉输注抗生素预防纵隔和胸腔感染。用X线检查了解纵隔和胸腔积液情况, 根据检查结果确定下一步诊治。本组有4例术中发生穿孔并发症, 均给予钛夹夹闭缝合。 (5) 出院指导:患者出院后继续治疗休息, 1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。一旦出现黑便、头晕、大汗, 及时到医院就诊。遵医嘱按时服药, 常规使用抑酸剂及黏膜保护剂2个月。嘱患者养成良好的生活习惯, 保持心情舒畅, 情绪稳定, 注意劳逸结合。选择食物以清淡、刺激性小、易消化食物为主, 少食多餐, 定时定量, 避免暴饮暴食。保持大便通畅, 多饮水, 戒烟酒。给患者讲解定期内镜复查的重要性, 出院后1、3、6个月行内镜检查, 及时发现有无病灶残留及复发, 必要时建立完善的患者资料登记, 进行护理随访, 进一步完善对接受ESD治疗的食管癌前病变患者的护理。
结果
80例患者从术前平稳过渡到接受手术, 患者术后均恢复良好, 无护理并发症发生。
讨论
近年来随着内镜技术的进步, ESD逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌、黏膜下肿瘤的微创治疗手段[5], 与外科手术相比, ESD虽然创伤小, 患者易耐受, 但仍然是一种高风险、高难度的介入治疗手术, 也会有许多并发症。由于食管缺乏浆膜层、管腔较为狭小, 内镜操作空间受限, 使黏膜剥离手术难度更大, 术后纵隔积气、甚至感染风险较高。所以在行ESD治疗时除要求术者具备熟练的内镜操作技术外, 更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队, 其中护理工作尤为重要, 良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[6]。护理人员在术前应充分做好护理评估, 宣教, 准备工作, 术中熟练配合医生完成手术, 严密观察术中病情变化, 术后密切观察生命体征及病情变化, 观察有无并发症的发生, 做好饮食宣教、活动指导及心理护理, 积极做好出院指导, 是保证手术成功, 促进患者康复的必要条件。
通过对80例食管癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术, 围手术期采取了优质护理, 使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用减少, 从而达到根治的效果, 并提高生存率, 使生活质量得到提高。
摘要：目的:探讨内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者的临床护理体会。方法:收治内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者80例, 采用术前护理评估, 心理护理与手术准备, 术中严密观察病情, 做好手术配合, 术后进行体位护理、气道护理、饮食护理、并发症的观察与护理, 总结护理体会。结果:80例患者从术前平稳过渡到接受手术, 患者术后均恢复良好, 无护理并发症发生。结论:内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变可提高病变黏膜完整切除率, 但风险大, 专业、细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生, 促进患者康复。
关键词：内镜黏膜下剥离术,食管癌前病变,护理
参考文献
[1]Sakurazawa N, kato S, Fujital, et al.Supportive techniques and devices for endoscipc submucosal dissection of gastric-cancer[J].World J Gastrointest Endosc, 2012, (4) :231-235.
[2]Xu Lh, Jun Boq, Liu Gen G, et al.Treatment of gastricepi-thelial tumours by endoscopic submucosal dissection using aninsulated-tip diathermic knife[J].Can J Gastroenterol, 2011, 25 (2) :97-101.
[3]卢忠生, 杨云生.内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题与展望[J].中华消化内镜杂志, 2013, 30 (1) :7-9.
[4]冯秀雪, 令狐恩强, 卢忠生, 等.内镜黏膜下剥离术后出血的相关危险因素分析[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29 (2) :65-66.
[5]姚礼庆, 周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社, 2009.
内镜下剥离术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中,男20例,女10例;年龄44岁~73岁,平均59岁;平均住院时间为11 d;食管病变16例,胃体病变5例,胃窦病变5例,贲门病变3例,十二指肠病变1例。30例经超声内镜检查,病变部位分别在黏膜层、黏膜下层、固有肌层,均符合内镜下黏膜剥离术的适应证。
1.2 材料与方法
1.2.1 器材与药物
采用Olympus CF Q260电子内镜,Olympus CF Q240超声内镜,ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器,NM-L-1注射针,FD-LU-1热活检钳,HX-6 1 0-1 3 5钛夹,勾刀或IT刀等。黏膜下注射液用1∶10 000肾上腺素生理盐水+0.5%亚甲蓝或1%玻璃酸钠+0.5%亚甲蓝,染色剂:胃和结肠黏膜用0.4%靛胭脂。
1.2.2 操作方法
术前常规行心肺功能、凝血功能等评估,配备专职麻醉师,其中5例行气管插管全身麻醉,其余常规行静脉麻醉,监测血压、脉搏、呼吸,创造良好的操作条件。(1)标记:应用勾刀或氩气刀于病灶边缘0.5 cm~1.0 cm进行电凝标记。(2)黏膜下注射:将加美兰的1∶10 000肾上腺素盐水或玻璃酸钠于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。(3)切开病变外侧缘黏膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开黏膜,先切开远端,再切开近端。(4)剥离病变:应用勾刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离,剥离过程中可反复黏膜下注射,保持病灶与基层分离。(5)创面处理:切除病灶时如发现出血及时用热活检钳止血,防治创面血管出血时,可采用钛夹缝合创面。(6)标本的收集:用网篮或圈套器取出切除物,标本取出后,黏膜面朝上拉开展平,用大头针固定在泡沫板上,用胃镜拍下照片后连同泡沫一同浸泡在4%的甲醛溶液内送检。
1.3 结果
30例病人的病变部位均在内镜下剥离,成功率100%,术后均带回胃肠减压管一根,接负压吸引器。其中4例术后引流管引出少许血性液体,未予特殊处理,12 h后引流液颜色正常;5例术后出现体温升高,不超过38.0℃,未予处理,24 h后体温正常;7例出现恶心、呕吐,予甲氧氯普胺肌内注射后症状缓解;2例疼痛较甚,1例自行缓解,1例经肌注盐酸哌替啶后缓解。30例病人术后3 d~5 d拔除胃肠减压管,均无手术并发症,术后7 d~10 d治愈出院,随访复查病变部位剥离彻底。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前检查术前完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线、肺功能等检查。
2.1.2 术前评估
对病人的各种状况进行评估,全面了解病史,包括内镜所见病灶部位、大小、组织学诊断、有无麻醉药品过敏史、高血压病及严重心肺病史,有无血液病、凝血功能障碍,有无服用抗凝药,长期服用抗凝药者,需停药1周以上方能行手术治疗。
2.1.3 术前宣教
向病人及家属讲解手术治疗的目的、手术方法、效果、基本操作过程、术前术后注意事项,必要时观看图片,介绍成功典型病例,消除病人紧张心理,稳定情绪,更好地配合治疗。
2.1.4 术前准备
术前8 h开始禁食、禁饮;更换手术服,不穿高领上衣,女性病人不穿文胸;在病人右手打留置针(术中体位为左侧卧位,所以留置针需要打在右手,麻药及术中用药需从留置针内注入);准备便盆和尿壶,并指导病人练习床上排尿、排便;监测血压情况,如血压高者,遵医嘱予舌下含服降压药。
2.2 术中护理
协助病人采取左侧卧位,护理人员要熟悉手术步骤,严密配合医生完成治疗,密切观察病情变化,给予低流量吸氧2 L/min~3 L/min,及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅,使用心电监护仪持续监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度情况。
2.3 术后护理
2.3.1 手术当天
(1)病人返回病房时,责任护士应与内镜护士、麻醉师当面交接病人意识、生命体征、胃肠减压管情况。(2)交代病人绝对卧床休息,禁食禁水。(3)严密观察病人有无腹痛、出血、穿孔情况,一旦发现异常情况立即报告医生及时处理。(4)密切观察胃肠减压管内引流液的性质、颜色。本组病人中有4例引流管内引出少许血性液体,病人生命体征平稳,无不适主诉,考虑为术后胃内残留血液,未予特殊处理,12 h后引流液转为黄绿色。(5)遵医嘱立即予抑酸、抗感染、止血等补液治疗,观察用药后疗效及不良反应。
2.3.2 术后1 d~3 d
(1)密切观察有无呕血、黑便、颈胸部皮下气肿等情况,防止出血、穿孔等并发症的发生。(2)观察病人疼痛情况,ESD术后病人一般为上腹部疼痛,与内镜治疗造成的溃疡有关。本组30例病人中,有2例病人疼痛较甚,其中1例予心理疏导,未予药物处理自行缓解,另1例予肌肉注射盐酸哌替啶后缓解,其余病人疼痛能忍受。(3)遵医嘱禁食、水48 h~72h,避免食物与创面摩擦,创面大且并发出血者,延长禁食时间至72 h~96 h,胃肠减压管拔除后予流质饮食,如米汤、脱脂牛奶。(4)术后24 h~72 h内以卧床休息为主,可适当抬高床头或协助左右翻身。床上排尿、排便,记录24 h尿量。(5)防止胃肠减压管扭曲、受压及牵拉导致导管移位或引流不畅,勿将负压引流袋提高高于头面部水平,防止引流液逆流,记录胃肠减压引流量,每日更换胃肠减压引流袋。(6)禁食期间做好口腔护理,口干时可用棉签湿润口腔,术后可有咽部不适,术后1d~4d可自行缓解。
2.3.3 术后3 d~7 d
(1)术后3 d~7 d可由流质饮食过渡到半流质,如粥、烂面条、蒸蛋等,注意补充足够的营养,食物温度应适中,不宜太烫,随后逐步过渡到普软食,避免粗糙的食物,如坚果类、蔬菜根茎类。(2)术后72 h如无不适,可适当在床边活动,不要剧烈活动,如创面较大遵医嘱延长卧床休息时间。(3)保持大便通畅,切勿用力排便,观察大便颜色,如出现黑便、血便立刻通知医生。
2.4 并发症的护理
2.4.1 出血的观察及护理
术后监测血压、心率情况,观察有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况,立即汇报医生,遵医嘱予止血、抑酸等补液维持有效循环血量治疗,予吸氧3 L/min,持续心电监护,做好配血、输血准备,必要时予内镜下止血治疗。本组30例病人未出现出血情况。
2.4.2 穿孔的观察及护理
观察病人有无腹痛的表现,如果出现面色苍白、血压下降、脉搏加快、腹痛加剧及腹肌紧张、压痛、反跳痛,应警惕穿孔并发症发生,立即报告医师,予腹部平片检查,明确是否有穿孔,对于无需外科手术的穿孔,遵医嘱给予禁食、胃肠减压、予抗感染、抑酸、保护胃黏膜、静脉营养治疗。本组病人未出现穿孔现象。
2.5 出院指导
(1)指导病人合理的饮食调养,少食多餐。食物选择易消化、高营养、富含铁、钙、维生素的食物,禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物,戒烟、酒。(2)生活起居规律,劳逸结合,2周内要避免较重的体力活动。(3)注意缓解压力,保持良好的心态。(4)遵医嘱用药,继续服抑酸和保护胃黏膜药,慎用或勿用胃黏膜刺激性药物;3~6个月复查胃肠镜,观察创面恢复情况。
3 讨论
目前,ESD被认为是治疗早期胃肠道黏膜肿瘤的有效手段,特别适合平坦型肿瘤(早期胃癌、结肠癌和息肉),或者巨大、难以用常规方法进行切除的息肉,是一项微创的新治疗技术[3],但ESD手术操作时间长、技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高,除要求术者具备熟练的内镜操作技术外,更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队,其中护理工作尤为重要,良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[4]。护理人员做好术前检查、评估、宣教、准备工作,术中熟练配合医师完成手术,严密观察术中病情变化,术后密切观察生命体征及病情变化,观察有无并发症的发生,做好饮食宣教、管道护理、活动指导及心理护理,积极做好出院指导,是保证手术成功,促进病人康复的必要条件。
摘要：[目的]探讨上消化道病变行内镜黏膜下剥离术(ESD)的护理要点。[方法]回顾性分析30例上消化道病变病人行内镜黏膜下剥离术的临床资料及护理。[结果]30例病人病变部位均成功剥离,无手术并发症的发生,经精心护理后均治愈出院。[结论]专业细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生,促进病人康复。
关键词：内镜下黏膜剥离术,上消化道病变,护理
参考文献
[1]耿莉,范秀珍,李卫峰.“321”健康教育模式对改善内镜黏膜下剥离术病人疾病不确定感的效果研究[J].护理研究,2011,25(5B):1245.
[2]向葵,何燕,王军.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变的护理[J].重庆医学,2011,5(40):1551.
[3]邱成丽,栾琰,金茜.34例内镜下黏膜剥离术病人的护理[J].西南国防医药,2009,19(12):1256.
内镜下剥离术 篇7
1.资料与方法
1.1临床资料
选取58例于2013年7月至2014年7月期间在本院接受治疗的胃固有肌层肿瘤患者,纳入标准:(1)肿瘤最大直径1.5~5.0cm;(2)肿瘤向腔内生长;(3)肿瘤边界清晰,内部回声均匀,包膜完整;(4)CT检查未发现周围淋巴结转移;(5)患者均知情同意,并经医院伦理委员会批准;(6)无手术禁忌症及重要脏器功能障碍。根据治疗方式不同分为对照组(n=29)与实验组(n=29)。实验组中,女13例,男16例,年龄48~69岁,平均(56.9±3.2)岁,体重指数(23.8±2.1)kg/m2,对照组中,女12例,男17例,年龄47~70岁,平均(57.2±3.5)岁,体重指数(23.9±1.9)kg/m2。两组胃固有肌层肿瘤患者在年龄、体重指数等资料上大体一致(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
内镜ESD治疗(实验组):患者行气管插管静脉符合麻醉,胃内置入消化内镜。使用氩离子凝固术(APC)标记病灶边缘,于标记边缘黏膜下注射含有靛胭脂、肾上腺素和透明质酸钠的甘油果糖混合液,沿APC标记切开肿瘤表面黏膜,使肿瘤暴露。沿肿瘤与固有肌层的连接处使用IT剥离肿瘤,注意保证包包膜完整,直至完全分离。在操作中,若出现直径大于1cm的穿孔,则在腹腔镜下沿肿瘤边缘使用超声刀行全层切除术,并对穿孔行全层缝合,对于出现的较小穿孔则行金属钛夹闭合创口。对于剥离后创面出血在内镜下用热活检钳止血或行APC。腹腔镜切除术:29例对照组患者取头高足底仰卧位,行气管插管静脉复合麻醉。自脐部下缘穿入气腹针,建立人工气腹,置入腹腔镜,并将3组套管在腹腔镜直视下分别置入左、右肋缘下及剑突下,将胃前壁暴露,使肿瘤暴露,之后将其行楔形切除,对胃前壁进行缝合;胃窦部肿瘤将大网膜沿血管弓游离并翻转,暴露肿瘤后予以局部切除。对腹腔进行冲洗,无活动性出血后,常规放置引流,关腹,将套管及腹腔镜取出,对腹壁切口进行缝合。
1.3观察指标
观察两组切除组织范围、住院时间、手术时间、出血量及术后并发症发生、病理结果情况。
1.4数据处理方法
采用SPSS15.0软件分析及处理数据,以(%)表示计数资料,组间数据以卡方检验,以(±s)表示计量资料,组间数据以t检验,当P<0.05,具有统计学意义。
2.结果
2.1手术情况分析
实验组出血量、住院时间、切除病变直径、手术时间均显著优于对照组(P<0.05),见表1。
2.2术后并发症情况
在并发症发生率上与对照组比较,实验组显著降低(P<0.05),见表2。
2.3病理情况分析
两组肿瘤均完全切除,病理显示肿瘤基底及切缘均为阴性,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例。
3.讨论
原发性GIST治疗主要以病灶切除为原则。GIST直径若>5cm,则多主张开腹手术,而对于<5cm的肿瘤,临床多数学者认为[1],腹腔楔形切除具有操作简便,创伤小,术后恢复快等优点,比开腹手术更有优势。但间质瘤往往向腔内生长,而腹腔镜缺乏对肿瘤的“触感”,难以明确判断肿瘤部位,可导致肿瘤在操作中出现破裂。ESD是近年来治疗胃固有肌层肿瘤的新型微创疗法,其具有以下优点:能在直视下对肿瘤进行剥离,定位准确;肿瘤周围的标记能明确肿瘤位置,且有利于完整剥离,减少在剥离过程对周围正常组织的损伤;黏膜下注射有利于将肿瘤和黏膜分离,利于手术操作。其中含有透明质酸的甘油果糖溶液,可增加液体的黏稠度和渗透张力,使黏膜下注射液保留更长时间。本研究结果显示,与对照组相比,实验组术中出血量更少,手术时间、住院时间更短(均P<0.05),与文献报道一致[2]。实验组切除病变直径较对照组显著要小,病理报告显示肿瘤切缘及基底均为阴性,提示ESD剥离肿瘤完整,且对正常胃组织损伤小。但ESD的主要缺点为易发生手术出血及较大穿孔。出血可模糊手术操作视野,而不利于手术的顺利进行;穿孔是由于浆膜层与肿瘤粘连紧密,分离较为困难,仅能一同剥离切除肿瘤与浆膜层,导致胃内空气流入腹腔造成人为穿孔。对于这些难以剥离的病灶,在出现人为穿孔后,我们使用腹腔镜沿肿瘤边缘行全层切除与缝合,从而避免穿孔导致的严重并发症并保证包膜的完整性[3]。术中出血可予热活检钳处理,从而有效控制出血。本研究通过上述方法预防并发症,使并发症发生率显著降低,结果显示,实验组较对照组并发症发生率显著降低(P<0.05)。需要注意的是对于剥离术,部分专家担心术后会增加术后复发率,因此并不推荐应用于临床。而刘国梁等[4]对该中心GIST术后患者进行长期随访,结果显示,腹腔镜下胃腔外剔除术治疗者,其术后复发率并未增加,认为该术式是一种可行的治疗方法。而内镜下ESD与剔除术均是通过剥离肿瘤及周围组织,获得治疗效果。本研究中,两组肿瘤均完全切除,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例,因此我们认为胃固有肌层肿瘤患者只要符合适应症,均可考虑行内镜下剥离治疗。
综上所述,ESD治疗胃固有肌层肿瘤,具有微创特点,患者术后恢复快,具有推广价值。
参考文献
[1]贺德志,李建生,徐海莉,等.改良内镜下黏膜结扎剥离术治疗胃固有肌层肿瘤临床价值分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(8):446-448.
[2]傅承宏,薛寒冰,李晓波,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性[J].中华消化内镜杂志,2012,29(7):385-388.
[3]于楠楠,林淑娟.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤11例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(34):74-75.