内镜下胰胆管造影术（共8篇）
内镜下胰胆管造影术 篇1
内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) 自20世纪70年代应用以来, 随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高, 其临床应用范围逐渐扩大, 是目前诊治胰胆疾病的重要手段。特别是胰胆肿瘤病人手术前, 对减轻黄疸和不能手术治疗的阻塞性黄疸病人, ERCP是一种已被认可的医疗新技术。随着临床无痛技术的开展, 无痛ERCP也已经在临床得到应用[1]。我院2006年6月—2010年7月共完成无痛ERCP 830例, 其中胰胆肿瘤269例。现将无痛ERCP的护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
接受胰胆肿瘤无痛ERCP的269例病人中, 男124例, 女145例;年龄54岁~94岁, 平均76岁;体重35 kg~110 kg;合并高血压127例, 糖尿病57例, 肝硬化8例, 心律失常32例。
1.2 方法
术前常规调试内镜设备, 准备各种操作附件、药物;备好双吸引管、麻醉机、监护仪、麻醉药品及复苏抢救药品;准备微量注射泵和气管插管器械, 建立良好的静脉通路。由麻醉师为病人行静脉麻醉, 在麻醉状态下施行ERCP术, 术前、术中和术后复苏给予相关护理。
1.3 结果
269例胰胆肿瘤无痛ERCP检查病人平均操作时间20 min, 在操作过程中病人安静入睡, 无恶心、呕吐等反应, 血压、心率、呼吸、血氧饱和度均在正常范围内。检查中无并发症发生, 未发生麻醉意外, 没有病人因不能耐受而中止检查治疗。病人在检查结束后平均3 min清醒, 术后病人均对检查及治疗过程无记忆。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
术前仔细了解病人一般情况、心肺功能、有无出血倾向及感染、过敏史。向病人及家属交代术前注意事项, 如取出义齿, 穿圆领衣服, 身上不能有金属物品等。口服利多卡因胶浆, 建立良好的静脉通道后进操作间, 协助病人摆好体位, 一般采取俯卧位, 头偏向右侧, 病人右胸下可垫一软垫, 软垫的规格一般为80 cm×60 cm×20 cm, 软垫的高度与枕头的高度相当或略低于枕头的高度, 以便使病人的右胸抬高, 有助于更好地暴露口腔、取直气道, 从而保持病人呼吸道通畅。术前备好术中所用的各种器材, 做好伸手可取, 保证手术过程顺利, 尽量缩短手术时间。记录血压、脉搏、心电图、血氧饱和度等参数, 若有异常及时报告医生和麻醉师, 麻醉前常规静脉注射山莨菪碱10mg, 有禁忌证者除外。
2.1.2 心理护理
ERCP诊疗技术是近年来开展的新技术, 病人和家属缺乏其相关知识, 多数病人有恐惧心理。术前应向病人详细介绍检查的目的和方法、麻醉方法和麻醉药的安全性, 对病人存在的疑问要认真解释, 并进行有效的心理疏导[2,3]。
2.2 术中护理
麻醉诱导时, 依次缓慢推注咪达唑仑注射液1mg~2 mg, 芬太尼0.05 mg, 丙泊酚1 mg/kg~2 mg/kg。在配合麻醉师静脉推注丙泊酚时密切观察病人的反应, 严密观察病人的生命体征, 保持呼吸道通畅。一旦发生异常情况, 配合麻醉师做好急救处理。在受检者达到镇静标准后 (睫毛反射消失) , 即可插入十二指肠镜[1]。术中若发现病人呛咳, 应叩病人背部, 同时给予吸痰, 如血氧饱和度≤95%, 立即抬高下颌, 加大氧流量至5 mL/min~6 mL/min, 呼吸气囊加压给氧。若无改善, 建议术者停止内镜检查并退出内镜, 协助麻醉师采取措施。
2.3 术后护理
术后观察血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度等各项指标, 报告术者和麻醉师并做好记录[4]。清理口腔分泌物, 待病人完全清醒后给予心理护理, 对手术的情况以及术中和术后发生的问题必须及时向病人解释, 以取得病人的合作。若放置引流管, 告知病人引流管不能弯曲、打折等, 并保持引流袋不能低于鼻腔, 以免导致反流, 与病房护士交代术后注意事项。一般无痛ERCP术后病人会有不同程度的恶心、腹痛、腹胀及咽喉部不适等症状, 这是麻醉及无痛内镜检查常见的反应, 向病人及家属做好解释工作, 消除病人的心理负担。给予甲氧氯普胺10 mg~20 mg肌肉注射或静脉输注, 腹胀严重的病人行胃肠减压, 并保持减压管的通畅。
3 讨论
3.1 无痛ERCP技术的优点
ERCP诊疗技术已成为胰胆疾病的首选诊疗方法, 对不能行手术治疗的胰胆肿瘤, ERCP微创治疗更是延长病人生命有效的治疗方法。胰胆肿瘤病人常发生无痛性阻塞性黄疸, 加之肿瘤消耗, 体质较弱, 对手术的耐受明显下降, 易发生并发症。术前改善营养状况、治疗并发症可减少手术并发症。过去ERCP通常在病人清醒状态下完成操作, 病人会发生呛咳、恶心、呕吐、心率减慢或加快、血压升高等不适反应, 病人痛苦较大, 有些病人甚至因难以忍受痛苦而拒绝或中止ERCP检查治疗, 从而延误病人的诊治。随着临床无痛技术的应用, 无痛ERCP在临床也开始应用[5]。对269例胰胆肿瘤病人接受ERCP检查和治疗的病人中应用静脉麻醉方法, 达到“无痛”效果, 提高了检查的安全性和病人对检查的依从性, 有利于ERCP检查治疗的顺利进行和保证病人安全, 提高了ERCP的成功率。
3.2 药物作用机制
咪达唑仑具有镇静、抗焦虑及顺应性遗忘作用[6];丙泊酚是一种短效、速效的静脉麻醉药;芬太尼是最常用的麻醉性镇痛药, 起效快, 作用时间短, 镇痛效果强。3种药物联合使用, 可减少药物用量, 减少副反应, 产生良好的镇静、镇痛、遗忘作用[7], 并使十二指肠乳头平滑肌松弛, 从而保证了ERCP及相关治疗的顺利进行[7,8]。
3.3 术前做好相关准备的重要性
胰胆肿瘤病人大多病情重, 少数病人伴有多脏器损害、营养不良、电解质紊乱等, 对ERCP的耐受和应激能力比正常人差, 因此, 术前与病人和家属进行沟通十分重要。开放静脉通道提前补液, 纠正电解质紊乱, 做好术中可能发生意外的抢救器材和药品准备也非常重要。
3.4 并发症的预防
ERCP及相关治疗虽然创伤小, 但作为一种介入性诊断和治疗技术, 仍有并发症发生的可能。术后急性胰腺炎是ERCP最常见的并发症之一, 急性胰腺炎发生率为4.0%[9], 经保守治疗1周左右即可恢复, 但要警惕急性胰腺炎特别是重症胰腺炎的发生。此外, 还可并发术中胆道或切口出血、急性化脓性胆管炎、胃肠道穿孔、胆汁漏出、碘药物反应等, 应在术中和术后密切观察病人体温、脉搏、血压以及呕吐次数、腹痛部位性质及程度、引流管的颜色, 及时发现并发症并报告医生。
4 小结
通过术前充分准备, 术中密切监测, 积极配合麻醉师, 胰胆肿瘤病人行无痛苦ERCP是非常安全可行的。无痛ERCP是一种新型的检查技术, 护理人员不仅要执行输液、打针等基本操作, 还要熟悉麻醉、内镜、影像、心理学等知识, 负责病人的心理疏导, 并与麻醉师、内镜医生协同工作。护理工作的好坏直接决定了ERCP检查与治疗的成败, 因此做好护理工作在无痛ER-CP检查与治疗中具有重要的作用。
摘要：对269例胰胆肿瘤的病人行内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) , 采用全身麻醉技术, 术前、术中、术后给予积极有效的护理, 结果269例病人均顺利进行ERCP术, 检查过程中无并发症发生, 无麻醉意外, 检查结束后平均3 min清醒。
关键词：胰胆肿瘤,胰胆管造影术,内镜,护理,静脉麻醉
参考文献
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内镜下胰胆管造影术 篇2
【关键词】胆总管结石；经内镜逆行胰胆管造影；护理
【中图分类号】R473.5
【文獻标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0362-02
经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde chalangio-pancreatography，ERCP）是一种应用广泛、创伤小、并发症少、疗效显著且安全的诊断及治疗方法 。在ERCP的基础上行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），患者易接受 。2008年1月至2012年10月，本院消化内科对100例胆总管结石患者行 ERCP治疗，效果较好。现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组100例，男65例，女35例；年龄35～90岁，平均年龄62.5岁；患者均有皮肤及巩膜黄染、上腹痛伴肩背部放射痛、恶心、呕吐等 症 状，经MRCP和/或 上腹部B超、CT等检查确诊为胆总管结石；伴高血压病、糖尿病、心脏病18例，阻塞性黄疸伴胆管感染60例.
1.2治疗与转归 患者入院后予禁食、胃肠减压、护肝、抗感染、制酸、抑制消化液分泌及肠外营养支持治疗。ERCP基础上行EST获取石成功80例，45例置入鼻胆管行ENBD；5例因乳头位置不佳插管失败，20例均转手术治疗。行“胆总管切开取石术+T字管引流术”患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐及发热、黄疸等症状消失。ERCP取石后并发轻症胰腺炎5例、急性胆管炎5例、消化道大出血1例，均经内科保守治疗后痊愈。
2 护理
2.1治疗前准备 评估患者有无严重的心、肺、脑、肝、肾疾病，检查凝血功能；做碘过敏试验及抗生素过敏试验；高血压、糖尿病均维持在正常参考值，进行左侧卧位训练，指导用鼻深吸气、用嘴慢慢呼气，告知操作过程中有口水时任其自然流出，不要吞咽，以免呛咳，治疗过程中禁忌屏气或向外自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜损伤和消化道出血等；禁食、禁水8h；取下义齿及金属物品，建立静脉通道。
2.2治疗后护理
2.2.1病情观察 询问患者感受，持续心电监护，注意生命体征变化、观察大、小便的颜色、量、性状，遵医嘱分别于治疗后当天及下一天查血、尿淀粉酶，及时监测血常规、血生化指标，如有异常及时向医生报告并予记录。
2.2.2鼻胆管护理 鼻胆管应妥善固定；应用无菌技术连接负压引流袋，避免逆行感染，每天更换引流袋1次；防止扭曲、折叠和受压；观察并记录引流液的颜色、性状、量，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色，警惕鼻胆管堵塞、置入胰管或导管脱出；当发生导管阻塞时，协助医生1次/d用生理盐水100ml行鼻胆管冲洗，注意无菌操作，压力不宜过大，速度不宜过快。本组10例取石治疗后仍有较多胆泥存在，为防止胆泥堵塞鼻胆管，行鼻胆管冲洗；5例引流量减少，经调整体位后引流恢复通畅；45例ENBD患者鼻胆管留置时间7-21天，均无感染和意外拔管发生。
2.2.3并发症的观察与护理
2.2.3.1急性胰腺炎 治疗后注意观察患者有无血、尿淀粉酶升高及发热、恶心、呕吐、腹痛、黄疸、白细胞升高等症状。本组5例治疗后6h血淀粉酶>500U/L、血常规白细胞总数升高，并伴有腹痛等，确诊为轻症胰腺炎，10例高淀粉酶血症，血淀粉酶>500U/L，经禁食和胃肠减压、生长抑素微量泵泵入，同时予抗炎、肠外营养支持治疗，均在1周内恢复正常。
2.2.3.2急性胆管炎 是ERCP治疗后常见的严重并发症之一，多发生于治疗2-3天，表现为寒颤、高热、腹痛、黄疸，严重者有休克和多器官功能衰竭。治疗后严密观察皮肤、巩膜有无黄染及有无腹痛等症状。本组5例治疗后出现腹痛、高热（体温39℃以上），血常规检查白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白明显偏高，血总胆红素及直接胆红素增高，遵医嘱予补液对症治疗并行鼻胆管冲洗，3-5天后症状缓解。
2.2.3.3出血与穿孔 出血与穿孔为 EST最主要的并发症。出血临床表现为腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见后腹膜区域积气、局部积液。治疗后定时测量生命体征，观察有无腹痛，嘱患者绝对卧床休息。本组1例患者于治疗后第2天解黑便，呕吐咖啡样胃内容物，测血压85/45mmHg，立即报告医生，遵医嘱快速补充血容量，应用止血药及生长抑素，3天后出血止，生命体征稳定。
2.2.4饮食护理 治疗后肠道恢复通气给予流质饮食；根据患者血、尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等症状进行饮食调整，从清淡无脂流质、半流质逐步过渡到低脂、易消化软食，1周后可进普食，禁食辛辣、煎炸、油腻等刺激性食物。本组5例进低脂半流质后，血淀粉酶升高伴有腹胀不适，立即禁食至各项指标正常后再进低脂流质，逐步过渡至半流质饮食、普食。
2.3出院指导 告知患者出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，进低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动，如有发异常及时就诊。
3 小结
内镜下胰胆管造影术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
2007年4月—2008年7月我院内镜中心共治疗ERCP病人170例, 年龄12岁～89岁;其中肝门部胆管癌 25例, 肝内外胆管结石及胆总管结石87例, 壶腹癌18例, 胰管结石6例, 胰头癌12例, 硬化性胆管炎22例;行鼻胆管引流术66例, 鼻胰管引流术8例, 内置管引流术64例, 金属支架10例, 狭窄扩张22例;经乳头切开取石56例, 壶腹癌有8例置放内置管、乳头切开取石后均置放内置管或鼻胆引流管。
1.2 器械
治疗时使用日本富士能公司生产的EG-450XT8电子十二指肠镜, 日本奥林巴斯等公司生产的聪明刀、双腔乳头切开刀、造影导管、取石碎石篮、气囊导管、钛夹、导丝、扩张球囊、扩张管、鼻、胰胆管引流管等多种附件和ERBE高频电。
1.3 健康教育方法
针对病人各自不同情况进行全程化整体护理, 将ERCP诊治告知书内容运用其中, 采用术前谈话和术前访视时间, 提前将ERCP诊治告知书交于病人或家属, 并进行术前、术中、术后和出院的健康宣教和指导。
2 结果
经过将健康教育应用于170例ERCP病人的治疗性操作和各阶段护理中, 使病人能够轻松愉快地接受这一新技术, 并能积极配合, 使各种治疗操作和各阶段护理措施顺利进行, 安全渡过康复期。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 入院介绍
由于环境和生活角色的改变, 胰胆疾病未得到明显的确诊和治疗以及该病的并发症和预后怎样, 还能生存多久, 还有费用问题, 都容易使病人产生焦虑、紧张不安、甚至恐惧心理。因此, 护士应积极热情接待病人, 详细介绍病区环境, 询问和关心病情, 简要介绍医院的膳食, 教会其尽快适应, 使病人和家属感到医院确实名副其实, 是个温暖的大家庭, 医护人员尊重和关心他们, 而产生亲切感和信任感, 融洽了护患关系。同时, 向病人介绍负责医生和护士, 并鼓励病人及家属要面对现实, 正确对待疾病的存在, 讲明ERCP的治疗目的是退黄减压[1]、退热, 可以提高生活质量、延长寿命, 此治疗方法具有安全可靠、痛苦小、并发症少、恢复快等优点。使病人和家属轻松愉快地接受治疗, 并能积极配合, 做好术前各项准备工作。
3.1.2 检查前宣教
胰胆疾病在行ERCP前除必需的B型超声、心电图、胸片和核磁共振胆管造影 (MRCP) 等检查外, 还需要做多项检查, 尤其是抽血检查项目多, 如血淀粉酶、肝功系列等, 应向病人解释抽血的目的是了解其身体状况, 看有无手术禁忌证、有无需要术中注意的问题, 与术后进行对照等, 便于发现问题及时处理, 并详细介绍各项检查的注意事项和如何配合, 病人消除了紧张情绪, 积极配合。同时, 常规派专人陪同病人实施各项检查。
3.1.3 术前一般宣教
针对发给的ERCP诊治告知书内容, 向病人了解疾病史、手术史、家族史和过敏史等;讲明手术需要用的药物、病历、检查片和结果等均在术日全部带到诊治室;将所佩带饰品、义齿等全部由家属保管;术前禁食、水6 h～10 h的目的;必须穿无纽扣衣服的目的;如果是清醒状态下做治疗, 详细介绍手术中的卧位, 静脉留置针的部位和手术中的注意事项;解释使用山莨菪碱、安定、哌替啶的原因;以解除病人的各种顾虑。
3.1.4 心理适应
耐心帮助病人解除对ERCP的各种顾虑。介绍手术的安全性和优越性, 手术医生的优良技术, 手术是非常严肃和严谨的, 医生和护士会非常负责, 并有1名护士在身边专门负责病人的心电、血氧监护和及时清除呼吸道、消化道分泌物, 教会病人术中慢呼吸、让口内分泌物自然流出, 如果吞咽, 就有可能发生误吸, 引起呛咳, 绝对不能向外拔镜子, 避免造成消化道撕裂和穿孔。如果有要求和不适, 请拍打自己的屁股, 医生会酌情处理, 并经常会给予安慰和鼓励。另外, 可请做过ERCP的病人现身说法, 讲感受。病人有了充分的思想准备, 决定清醒下治疗或接受全身麻醉下治疗的病人都根据自己的情况主动训练和准备, 以积极配合ERCP的治疗。
3.2 术中实施
所有接受ERCP诊治的病人准备有序完整, 术中看到医生和护士严肃、严谨、娴熟的工作状态, 加上给予的握手、语言、眼神等鼓励, 使其能轻松自如地按要求积极配合, 极大地加快和提高了手术的速度和质量。
3.3 术后护理
3.3.1 心理辅导
术后极少有并发症发生。护士应严密观察生命体征。告诉病人如果有轻微的腹痛或低热, 可能是一过性的胰腺炎, 24 h后仍不减轻, 可按胰腺炎处理。结合病人各自的病情针对性地切实做好心理辅导, 认真回答病人及家属提出的问题, 给以同情和安慰, 满足病人的心理需要, 消除病人及家属的不良心理反应, 使其充分产生信任感和安全感。
3.3.2 饮食指导
根据不同病情向病人指导饮食。术后3 h及次晨各检查1次血淀粉酶, 如果正常可进清淡、易消化流食, 第2天进软食和半流食, 第4天进正常饮食, 绝对避免干硬、粗糙、油炸和辛辣等刺激饮食。根据需要给予牛奶、鱼等高蛋白、高热量、高维生素、低糖、低脂饮食, 并鼓励吃平时喜欢且符合要求的饮食, 保证病人摄取足够的营养以保证机体需要。
3.3.3 生活指导
通过提高病人对自身疾病的认识, 强化遵医行为, 改掉不良行为和习惯, 养成科学良好的健康生活方式, 不吸烟、不酗酒, 三餐定质、量, 规律乐观。
3.4 出院指导
3.4.1 用药指导
嘱病人根据出院医嘱定时服药, 定时门诊复查, 根据医嘱调节药量。
3.4.2 复诊时间
教会病人自我观察病情, 遵医嘱门诊复查。行内置管引流后告诉病人内置管引流一般通畅3个月～4个月。若再次出现黄疸、发热, 说明内置管发生移位或阻塞, 及时到医院检查和更换。鼻胆引流管由于有胆汁外流, 引流期一般为1个月, 正常情况下可根据通畅情况复诊。如果突然剧烈上腹疼痛、高热或剧烈呕吐、腹泻, 应立即到医院就诊和治疗。
3.4.3 健康指导
向病人发放一些有关消化道疾病, 尤其是胰胆疾病的健康宣传资料和介绍书籍, 使其从中学到预防疾病、巩固治疗的相关措施, 防止疾病复发和促进健康。
4 讨论
ERCP作为内镜下的一项新技术, 具有免开刀、无痛苦、安全可靠、疗效高、恢复快的优点, 已被广大的胰胆疾病, 尤其是年老体弱不能开刀、不愿开刀、不需要开刀的病人所青睐。然而要保证ERCP这项精细技术的速度、质量和治疗效果, 取得病人及家属的密切配合非常重要, 健康教育更应贯穿始终, 绝对不可缺少。护理人员应不断努力, 认真研究, 制订出有效、得力、可信、可行的护理措施, 积极将ERCP健康教育宣传落实到每项护理措施中, 使广大胰胆病人从中受益。
参考文献
内镜下胰胆管造影术 篇4
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者50例, 男31例, 女19例;年龄37～75岁, 中位年龄52岁;临床诊断为胆总管结石33例, 胆源性胰腺炎5例, 不明原因黄疸4例, 胆总管癌8例;经ERCP检查后确诊为胆石症术后复发胆总管结石11例, 胆总管多发性结石24例, 均予取石 (其中4例因结石过多, 年龄较大, 无法忍受长时间取石而放置塑料支架内引流) , 放置鼻胆管引流2～3d。
1.2 方法
患者俯卧 (头偏向右侧) 于X线检查台上, 经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段, 找到十二指肠乳头开口处, 经乳头插入造影导管或切开至胆总管, 通过乳头切开刀或导管注入造影剂。ERCP要求胆、胰管双显影, 在诊断为胆总管结石后可行EST, 用取石网篮取出结石, 或放置引流管。
2护理配合
2.1 仪器与材料准备
术前准备好所需仪器及材料 (日本OlympusJF-260V侧视型十二指肠镜、REBE IC 200高频电发生器、波士顿黄斑马导丝、拉式切开刀、取石网篮、碎石器, 扩张探条、塑料或金属支架等ERCP附件, 配有电视荧光屏的X线机、常规内镜检查所必需品及心电监护仪1台) , 并保证所备器械功能完好。十二指肠镜用戊二醛消毒溶液浸泡消毒20min后备用, 配件用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗备用, 造影剂为1∶1的碘海醇。
2.2 患者准备
术前检查患者有无严重心、肺、脑、肝肾疾病, 测血常规、血淀粉酶、肝、肾功能、凝血功能, 排除禁忌证, 并签署知情同意书。做碘过敏试验及抗生素过敏试验, 备好造影剂;患者穿着要适合拍片要求, 并去除金属物品 (如皮带、钥匙、首饰) ;术前8h禁食、水。术前10min口服祛泡剂咽部麻醉, 协助患者将牙垫咬好并固定, 防止恶心、呕吐时牙垫脱出, 然后静脉注射安定5～10mg, 度冷丁50mg, 山莨菪碱0.3mg。
2.3 术前护理
由于患者对ERCP缺乏了解, 医务人员应向其详细介绍手术目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项, 同时介绍手术成功病例, 以增强患者信心, 消除或减轻焦虑、恐惧情绪。指导患者掌握术中配合知识, 如吞咽动作、用鼻子吸气、嘴巴哈气及左侧卧位、俯卧位等体位配合。
2.4 术中配合
2.4.1 插管配合:
当术者将内镜插至十二指肠降段乳头开口处时, 护士应根据乳头的形态、大小选择切开刀的型号, 对于特小乳头一般选择前端较细的造影管, 对于开口较大的乳头, 可直接送入切开刀。将已准备好的造影导管 (或切开刀) 交给术者, 注意勿打折, 导管送出内镜前端后, 术者将导管对准十二指肠乳头开口后, 护士轻轻插入导丝, 在X线监视下观察导丝走向。
2.4.2 造影配合:
按需要插入胆管后, 抽出导丝, 接上准备好的造影剂, 先回抽空气, 并观察有无胆汁抽出后, 可缓慢推注造影剂进行造影, 如胰管显影则停止推药, 并尽可能将胰管内造影剂吸出, 以免胰管内压力过高导致胰腺炎, 如胆管显影, 药量可适当加大, 一般为10～15ml, 使胆管显影满意为好, 凡胰管显影的患者应注意避免胰管反复显影, 造影剂推注时压力不宜过大, 以免出现急性胰腺炎。推注造影剂前将导管内空气排尽, 以免产生伪影, 从而影响检查和治疗效果。推注速度宜缓慢, 以免将胆总管内结石推至肝内胆管, 导致取石困难。
2.4.3 取石配合:
发现结石后, 在X线监视下, 护士送入导丝, 并根据术者要求不断调整导丝位置, 直至送达合适位置。此步骤一定要注意医师与护士之间的默契配合, 步调不一致会导致导丝脱落在乳头外。放置支架及鼻胆管时左手用力往前推, 右手握住导丝, 避免导丝滑出。再次确认在胆管内后, 医师选择好切开位置, 切开点通常选择在11～12点方向[3]。护士将高频电导线与电切刀接好, 轻轻收紧切开刀成弓状, 根据结石大小, 切开长度为0.5～1cm, 选择电流凝切指数分别为80W、60W。切开时, 护士一定要注意切开刀钢丝的松紧度, 慢慢增加力度, 太松切开将止步不前, 太紧将立即形成大切口, 会引起出血、穿孔等。切开成功后将网篮交于术者, 在X线监视下术者将网篮送过结石后, 将取石网篮张开, 上、下抖动网篮, 将结石抓取入网篮中, 然后慢慢收紧网篮, 将结石从胆管内拉出至十二指肠后, 松开取石篮, 使结石从网篮中脱出, 掉入十二指肠。取石网篮通过结石后要迅速将网篮张开至最大, 使结石更容易套取, 从而缩短手术时间;对于结石较大需碎石者, 可送入碎石器, 然后进行碎石, 将结石与碎石器一起拉至乳头外, 对于细小结石, 可用取石气囊插到结石的上方, 然后充气清扫结石。再次胆管造影探查胆总管结石取尽后, 放置鼻胆管引流, 将十二指肠镜缓缓取出。
2.4.4 鼻胆管引流:
即沿引导丝插入鼻胆管, 并送达合适部位, 在X线监视下保持鼻胆管位置不变, 逐步退出内镜, 将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定, 引流管接负压引流器, 保持通畅, 记录引流液的颜色、清浊度、量。对3例胆道出血者予清理胆总管积血, 并注入止血药, 对4例胆总管囊性变患者均放置塑料支架内引流, 对8例胆管癌患者则置入金属支架进行内引流。
2.5 术后护理
术后绝对卧床休息, 禁食24h, 并于术后3h查血淀粉酶, 24h复查血淀粉酶, 若>150U/L, 同时伴腹痛、发热, 应积极按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常, 可根据病情逐步恢复饮食, 可由清淡流质逐步过渡到低脂流质, 再到低脂半流质, 避免粗纤维食物摄入, 防止对十二指肠乳头的磨擦导致渗血, 1周后可进普食[4]。
关键词：内镜,胰胆管造影, 逆行性,护理
参考文献
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内镜下胰胆管造影术 篇5
1 资料与方法
2005年3月—2011年10月我院行ERCP检查治疗患者1276例, 年龄25岁~83岁, 平均年龄61.9岁。所有病例均随访1 个月~1年。
采用西门子数字化胃肠机, 检查条件:管电压75~110 kV, 管电流0.9~3.0 m A。
所有患者均首先经电子胃镜插管至十二指肠乳头部, 再在X线透视下行胰胆管造影, 显示胆总管病变, 明确病变种类, 再行取石或者胆管支架置入。所有患者均取左侧俯卧位, 照射区域均在右后腹部。
2 结果
1 276例接受ERCP检查、治疗患者中, 5例患者在X射线照射区域出现短暂性红斑, 48 h后逐渐消退;2例医护人员出现暂时性脱发, 无1例出现严重辐射损伤。
3 讨论
在ERCP操作过程中医护人员属于近台操作, 放射辐射主要来自散射照射, 辐射损伤部位主要是甲状腺和眼睛晶状体以及暴露的皮肤;患者接受直接照射, 照射区域皮肤是主要受损部位。辐射所致组织器官非随机效应的剂量阈值是:皮肤出现红斑, 单次照射剂量5~8 Gy;暂时性脱发, 单次照射剂量3~5 Gy;眼睛晶状体浑浊, 单次照射剂量2 Gy。
X线皮肤损伤在早期主要表现为红斑、水疱、脱发、急性溃疡。本文出现的7例红斑及脱发均为暂时性, 未经治疗全部自愈。
ERCP操作过程中须遵循辐射防护五条原则: (1) 实践的正当化; (2) 防护的最优化; (3) 个人剂量限值; (4) 医生与患者防护兼顾; (5) 固有防护为主和个人防护为辅。其中放射实践的正当化, 就是指应该严格掌握透视下行ERCP的适应证。所谓放射防护的最优化, 就是指在条件允许的情况下, 选用优质的防护设备, 尽可能避免一切不必要的照射[1]。
自从我院开展ERCP工作以来, 出现的7例患者及医护人员的放射损害, 均发生在开展此项工作前期, 分析原因主要有以下三点: (1) 在开展此项工作的早期阶段对X射线的防护意识不强, 在X线透视过程中非放射医师比放射医师可能受到更高剂量的辐射; (2) 胃镜医师电切十二指肠乳头部技术不熟练, 以及护士和内镜医师在插管造影时相互配合不熟练, 导致透视时间过长; (3) 放射医师与内镜医师配合不默契, 长时间处于透视状态。在此项工作中, 放射辐射主要来源于发射光主射线和散射线, 因此我们采取了综合的X射线防护措施, 大大减少了患者和医护人员的照射剂量, 无1例发生严重放射性损伤。具体措施包括患者和医护人员两方面:患者的辐射暴露主要来自主射线和散射线, 患者方面的防护措施: (1) 认真做好患者的心理疏导, 向患者简单介绍基本操作程序, 告诉患者操作过程中一些正常反应; (2) 对患者不影响治疗的身体敏感区域进行防护, 例如让患者戴铅眼镜、铅围脖, 对生殖器用铅皮遮挡; (3) X线球管到患者照射部位采用铅衣改制的桶式防护。
医护人员的辐射暴露主要来自散射线, 医护人员方面的措施: (1) 加强放射防护的培训, 增强其防护意识; (2) 提高技术熟练程度、医护配合的默契程度; (3) 所有参加操作的医务人员全部穿铅衣, 戴铅帽, 铅围脖、铅手套、铅眼镜等防护物品; (4) 操作X线机的放射医师尽量采用透视下保存图像, 减少再次曝光产生的辐射, 利用计算机软件对透视下保存的图像进行反像处理, 以获得满意的影像学资料。ERCP检查治疗是一项新技术, 其创伤小, 患者痛苦少, 临床效果好, 深受患者欢迎, 但是放射防护不容忽视, 对从事ERCP的非放射医师应该纳入国家对放射人员定期培训、定期体检的范畴。
参考文献
内镜下胰胆管造影术 篇6
逆行胰胆管造影 (ERCP) 是通过内镜活检孔道将导管自十二指肠乳头开口处插入, 并经该导管逆行注入造影剂, 使胆管及胰管在X线下显影的技术。1968年首先通过十二指肠镜成功地进行了乳头插管, 并随着内镜的改进、插管技术及造影成功率的提高, 对胆胰疾病及十二指肠疾病的正确诊断发挥了重要作用。在ERCP的基础上已形成了一系列内镜下介入治疗技术。如内镜下乳头括约肌切开及取石术 (EST) 、内镜下鼻胆管引流术 (ENBD) 、胰胆管狭窄扩张及金属支架置入术等, 已经成为胆道、胰腺疾病的重要诊治手段之一, 在临床上的应用也越来越广泛[1]。与传统的外科手术方式相比, 内镜治疗痛苦小、并发症少、住院时间短, 可减少患者的医疗费用, 便于护理, 能更好地改善患者生活质量[2]。本文收集我科2008-2010年行ERCP术患者80例, 从术前、术中及术后三方面探讨ERCP及其介入治疗的临床护理, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组80例患者均因不同程度的发热、腹痛和黄疸就诊住院, 男43例, 女37例;年龄在43~76岁, 中位年龄59岁。术前受检原因:黄疸待查、胆总管扩张或胆管结石、胆道肿瘤、胰腺肿瘤、急性胰腺炎、胆囊切除术后综合征等。
1.2 治疗方法
80例患者均行ERCP术, 其中单纯诊断性ERCP 12例, EST 31例, ENBD 32例, ERCP放置塑料及金属支架5例。所有患者均顺利完成相应检查, 引流时间依病情而定, 体温、血象恢复正常, 腹痛、腹胀缓解后3d可拔管, 平均住院时间10d。
1.3 结果
本组患者行ERCP检查12例, 出现急性胰腺炎2例;行ERCP+EST 31例, 出现胆道感染1例;ERCP+EST+ENBD 32例, 未发生并发症;行ERCP放置塑料及金属支架5例, 未发生并发症。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
由于患者对ERCP专业知识的缺乏, 患者及家属不可避免对手术具有一定恐惧心理, 恐惧的因素有内镜的介入刺激、检查室的环境、检查中工作人员的谈话及医务人员的操作技巧时间长短以及术后可能的并发症[2]。因此, 术前应向患者做好解释工作, 以缓解患者的紧张情绪。护理人员应与患者建立良好的护患关系, 主动与患者交流。了解患者的心理状况及其恐惧原因等, 针对患者恐惧的具体因素有针对性的采取护理对策。具体方法∶ (1) 在检查前给患者详细介绍ERCP检查的目的、方法; (2) 请已成功做过该项检查的患者谈体会, 并鼓励他们交流各自的心得; (3) 告知患者检查时将由医护人员和家属陪同, 给患者心理上的支持; (4) 向患者解释检查过程可能出现的不适以及减轻不适的方法, 让患者了解情绪、注意力、与医师的配合好坏都影响到检查的进展; (5) 也可通过和外科手术相比较, 突出内镜治疗的优点, 帮助患者消除疑虑, 以轻松的心态接受检查及治疗。
2.1.2 手术准备:
术前禁食8h, 禁水4h, 并检查禁食情况。患者穿着不宜太厚以适应摄片的要求。去除义齿及金属饰品, 询问有无碘过敏史, 术前常规做碘过敏试验, 并检测血常规、血型、出凝血时间、血尿淀粉酶、肝肾功能等, 行心电图及X线胸片检查了解心肺功能, 备好吸氧设备、急救药品及血氧饱和度监测仪。术前30min给予山莨菪碱10mg、地西泮5~10mg、哌替啶 50~75mg肌内注射, 以达到镇静止痛、减少腺体分泌的作用, 以减少十二指肠蠕动, 有利于插管。术前15min用利多卡因胶浆进行咽部麻醉1min后再吞服。术前严格消毒所有内镜和器械, 仔细检查器械有无带钩, 防止感染及损伤胰管。
2.1.3 术中配合:
术中患者俯卧位于检查床上, 整个检查过程中应密切观察病情变化, 发现异常情况应立即告知医师, 并停止操作, 及时进行处理。指导患者咬紧口垫, 进镜时指导患者喉咙放松, 保持口鼻均匀呼吸, 防止憋气, 可缓解恶心、呕吐等不适。护士应固定好口垫, 以免患者不能自控时自行拔镜, 操作者持内镜, 助手协助其与摄像头衔接。十二指肠镜经食管、胃到达十二指肠降部上端后, 用提拉法寻找乳头。找到十二指肠主乳头后, 再根据乳头大小、形态选择造影导管, 排尽导管内空气, 协助医师将导管经活检孔送至乳头开口。插管成功后, 回抽有无胆汁。明确为胆管后应在电视荧光屏监视下注入造影剂, 一般正常的胰管3~4ml, 胆管9~25ml, 但常因造影剂外漏而无法准确计量, 因此一般应在监视下, 至检查部位显影满意而患者又无痛苦为准。造影剂注入后, 放射医师摄片, 以明确诊断, 并进一步治疗。术中严格遵守无菌操作规程, 抽送导管及导丝时均用乙醇无菌纱布包裹。导丝、导管操作条较长, 操作中避免污染, 防止发生医源性感染[3]。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:
(1) 术后要求患者卧床休息, 加强生活护理。 (2) 注意饮食护理, 术后一般应禁食24h, 血淀粉酶正常后, 再进低脂流质或半流质饮食3d。 (3) 术后2h后及次晨, 协助医师取患者血标本, 查血淀粉酶含量。为预防并发症, 可酌情给予抑制胰酶分泌药物及止血剂, 液体总量控制在2000~3000ml以满足机体对热量和代谢的需要。 (4) 药物抗感染:对造影成功的患者, 为预防胆道、胰管的感染, 应给予广谱抗生素治疗2~3d。 (5) 禁食期间应做好口腔护理, 每天2次;若患者诉口干时, 可用湿棉签湿润口腔或用温开水漱口, 切不可喝入温度较高的, 以免刺激胰腺分泌而引起并发症。
2.2.2 引流管的护理:
鼻胆胰管引流术对引流管的护理要求及为严格, 它是鼻胆 (胰) 管引流效果的重要保证, 导管应妥善固定于颊部, 做好标记, 并经常检查。嘱患者卧床休息, 减少活动, 观察引流液的性质和量并记录。一般胆管引流量为400ml/d和胰液引流量为200ml/d不同, 护士应熟知患者是行鼻胆管引流还是鼻胰管引流。引流量低于此指标, 提示引流不畅, 可能为炎性分泌物堵塞导管, 易诱发急性胰腺炎、急性胆管炎等。若怀疑导管脱出, 不宜强行往里输送, 应固定好导管, 注意观察引流液的性质和量并记录。若无胆汁或胰液引出, 应及时报告医师处理。引流袋每天更换1次。
2.3 并发症的观察及护理
ERCP作为一种微创性介入治疗方法, 术后并发症的发生率极低, 但仍要引起警惕。术后护士应对患者严密观察有无突发上腹痛、腹部压痛、血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎症状。如有以上情况, 应立即报告医师处理, 给予解痉止痛、禁饮食、持续胃肠减压, 应用抗生素及生长抑素等非手术疗法, 多在1周左右恢复。注意体温及血常规的变化, 如出现发热、寒颤、腹痛和血常规、白细胞升高, 可考虑术后胆道感染, 给予对症处理及加强抗感染治疗。观察患者呕吐及大便情况, 若出现呕血及黑便, 可考虑上消化道出血。
2.3.1 急性胰腺炎:
急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症。单纯性血清淀粉酶升高患者多为一过性。主要是胰腺激惹所致[4]。本组2例术后24h内发生腹痛、低热、白细胞增高和 (或) 血尿淀粉酶升高 (血淀粉酶平均410U/L;尿淀粉酶平均2300U/L) , 经CT检查确诊为急性水肿型胰腺炎。分析原因可能是∶ (1) 反复多次插管致黏膜充血, 水肿造成乳头和胰管开口机械性损伤; (2) 向胰管内高压推注造影剂致胰管物理性损伤; (3) 行EST时, 切缘出血采用电灼止血, 因放电时间过长误伤胰管开口及周围黏膜急性胰腺炎的发生。本组一经确诊, 即采取禁食和持续有效的胃肠减压 (平均减压6d) 等生长抑素3mg或醋酸奥曲肽0.3mg加入生理盐水中微量泵静脉滴注, 以抑制胰腺外分泌, 同时予抗炎、肠外营养支持等治疗。护理中密切观察引流管是否通畅、有效, 并注意胃液中有无鲜血防止应激性溃疡的发生。如出现恶心、呕吐等情况应随时调整速度。2例患者经上述处理分别于术后2周内治愈出院。如患者出现频繁呕吐, 腹部膨胀, 压痛明显加剧, 预示有转为出血性胰腺炎的可能, 需每2小时测量生命体征并准确记录, 本组未发生出血性胰腺炎。
2.3.2 胆道感染或出血:
急性胆管炎是阻塞性黄疸患者ERCP术后常见的严重并发症之一[2]。诱发因素常为器械 (尤其是造影管) 消毒不彻底或纤维十二指肠镜通过胃肠道被污染或胆汁内细菌经受损黏膜逆流进入血液引起胆管及全身感染、严重感染性休克[5]。本组1例术后出现腹痛、高热 (39℃) 伴恶心、呕吐、并逐渐加重, 神志尚清。多次测血压正常, 查体发现右上腹压痛, 腹肌紧张。立即报告医师, 急查血白细胞计数升高, 而血尿淀粉酶升高不明显, 提示急性胆管炎。立即给予补液抗感染及解痉等治疗, 并对引流管进行冲洗引流, 效果较满意。如非手术治疗效果不佳, 应及早外科手术治疗。早期出血多发生在术中, 多为术中损伤小血管所致。迟发性出血多在术后2~3d发生, 表现为呕血或黑便, 严重者可发生低血容量性休克。以上原因可能是因为早期自然排泄或进食粗燥食物磨擦创面, 引起切口焦痂脱落所致。术后应密切观察患者有无出血征兆, 并定时测量血压、脉搏, 密切观察患者的面色、腹痛和大便情况。注意呕吐物或大便的颜色性状、量, 以便及时发现病情变化。饮食上由流质逐渐转为半流质, 直至正常饮食, 避免进食粗燥食物。如发现有出血表现时, 应及时通知医师, 少量出血一般可不做处理, 术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射1∶1000肾上腺素高渗盐水。术后迟发性出血应视病情给予禁食, 补充血容量及内镜下止血治疗。本组未发生出血患者。
3 小 结
ERCP是一项微创诊疗技术, 具有简单, 快速, 痛苦小、并发症少的优点, 解决了以往需外科开腹手术才能解决的问题。而ENBD对患者自身打击小, 对重症, 年老体弱患者比外科手术有更广泛的适应性, 可迅速解除胆道、胰管梗阻达到通畅引流的作用;尤其对肝内胆管内泥沙样结石或胆源性胰腺炎, 效果显著。经ERCP、EST安置鼻胆胰管引流能有效地降低胰胆管压力, 减轻中毒症状, 起到治疗作用, 使患者病情得到迅速缓解;同时可缩短住院时间、减低费用, 具有明显的社会效益。但鉴于内镜操作技巧性较高, 专业性较强, 对护士的业务水平要求较高。从本组80例患者的操作及护理中体会到术前解释取得患者的配合, 术中动作轻柔是保证置管的顺利进行的前提;术后对引流液的观察, 保持引流管的通畅, 是取得良好治疗效果和减少并发症发生的重要保障。总之, 熟练的操作技术和术前、术中和术后护理观察是该手术成功的关键。
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内镜下胰胆管造影术 篇7
关键词：内镜,ERCP,AOSC,护理
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是各种原因引起胆管梗阻后继发胆管化脓性感染,起病急,多为临床重症。[1]若不能解除梗阻,病情可迅速发展,甚至危及生命,因此及时得当的治疗与护理显得十分重要。我院自2004年6月～2008年3月共收治60例AOSC患者均采用内镜介入方法治疗,取得满意效果。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆总管结石患者6 0例,男3 5例,女2 5例;年龄(21～89)岁,平均55岁;临床表现为不同程度的右上腹阵发性疼痛并伴有黄疸、畏寒、发热。60例中有50例经逆行胰胆管造影(ERCP)后发现病因为胆总管结石,10例病因为胆总管末端狭窄。
1.2 治疗方法
首先行ERCP了解胆管梗阻原因、部位及胆管扩张程度等情况,50例结石病人全部行内镜下乳头括约肌切开术(EST),乳头切开长度示结石大小及纵行带宽窄而定。10例胆总管末端炎性狭窄病人行狭窄段扩张。所有病例行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)循导丝置入鼻胆管,鼻胆管上端超过结石梗阻部位,外端连接负压吸引器以增加引流效果。
2 护理
2.1 术前护理
做好入院评估,术前常规检查,如心电、凝血酶原时间、血糖、胸片、血淀粉酶、腹部CT等,以便发现各种潜在的重大疾病,掌握手术适应症和禁忌症。嘱患者术前禁食、禁水8小时,穿着不宜太厚,去除义齿及金属饰品;询问有无碘过敏史,术前常规做碘过敏试验,备好吸氧设备,急救药品;询问患者如无青光眼,前列腺炎(男性)等疾病可在术前肌注山莨菪碱10mg、安定(5～10)mg,以减少肠蠕动,松弛乳头括约肌,以提高插管成功率。术前10分钟口服10ml利多卡因胶浆等表面麻醉剂,以润滑食管及消泡的作用。同时介绍治疗成功的同种病例,强调内镜微创手术的优势,相对于开腹手术,ERCP操作属于微创技术,具有操作简单、安全、有效、创伤小和恢复快等优点,用通俗的语言解释并回答病人的提问,消除或减轻其恐惧和焦虑,使其以轻松的心态接受治疗和护理。
2.2 术中护理
医护密切配合是治疗成功的关键。嘱患者俯卧或左侧卧于DSA-X光机或数字胃肠机上,要随时观察病人的生命体征,随时清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,一旦发现心电异常和/或血氧饱和度低于90%,立即终止手术,及时抢救,手术时间控制(10～15)分钟,同时完善手术记录。配合医生行ERCP、EST碎石及取石、ENBD,动作轻柔、敏捷,与医生保持思路和速度一致,严格执行无菌技术操作,在体外对配件进行检测,防止使用已经损坏的配件而影响治疗效果或导致治疗失败。密切观察病人的意识、腹痛等情况,发现异常及时报告医生并做相应的处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
密切观察患者生命体征和病情变化,如有突发性腹痛、腹胀、高热、便血,血、尿淀粉酶升高等,应及时报告医生。
2.3.2 引流管护理
对留置鼻胆引流管的患者应妥善固定引流管。鼻胆(胰)管应采用双固定法,妥善固定于颌部,做好标记,并经常检查;嘱患者卧床休息,减少活动,避免因引流管刺激咽喉部而引起剧烈呕吐或脱管,保持引流管通畅及有效引流,注意观察引流液的颜色、性质和量并作好记录。
2.3.3 饮食护理
暂时禁食,淀粉酶正常和排气后可进低脂半流质饮食,禁食期间做好口腔护理,口干时予棉签湿润口腔或用温开水漱口;能进食后宜选用高营养、低脂、低蛋白、易消化、高热量、高碳水化合物、大量维生素食物、多饮水、多喝米汤、藕粉、豆浆等食物,以降低胆汁粘稠度,利于胆汁分泌和排泄。
3 结果
本组内镜治疗手术成功率97%,术后体温恢复正常为(1～2)天,最短4小时内体温恢复正常,治愈率97%,平均术后(8～10)天出院,无1例并发症或死亡。
4 讨论
急性化脓性梗阻性胆管炎是由于胆管结石、狭窄等原因所致的急性胆道梗阻和化脓性炎症。外科治疗原则是胆道减压,解除梗阻,充分引流。在严重感染状态下,机体对手术耐受性较差,急诊手术风险大,在全身和局部恶劣条件下,不允许详细探查和处理肝胆管病变,常需再次急症手术或择期手术解决[2]。相对于开腹手术,ERCP操作对生理干扰小,一旦ERCP及ENBD引流成功,引流效果好,见效快。内镜治疗虽是抢救AOSC的一种非常好的方法,效果可靠,痛苦小,费用低,可完全取代传统的内科保守治疗和外科手术治疗,但操作不慎,护理不到位,可发生各类并发症,甚至有生命危险。据国外报道ERCP的并发症发生率为0.78%～3.0%,死亡率为0%～2%[3,4,5,6],国内报道为1.19%～2.11%,死亡率为0.13%～0.18%[7,8]。熟练的操作技术和术前、术中、术后的精心护理是手术成功的关键。本组患者经不同术式ERCP治疗,同步实施全程护理,加强专科培训和护理人员的工作责任心,预见潜在的危险因素,对患者进行有目的、有针对性的观察和护理,使手术成功率达97%,治愈率97%,平均术后(3～5)天出院,产生了一定的社会效益和经济效益。
总之,急性化脓性梗阻性胆管炎内镜治疗成功与否的影响因素很多,除要求操作者具有娴熟的技术、术前对病人进行心理辅导、术中医护密切配合外,还要求术后做好鼻胆管引流的护理,使其有效引流并防止经引流管逆行感染;严密观察病人的生命体征及发热、腹痛、呕血、黑便等症状,注意可能并发症的发生,并对其进行高质量的护理,及时发现病情变化,为进一步治疗提供可靠的依据。
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内镜下胰胆管造影术 篇8
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2001年2月～2008年2月肝移植术后出现胆道并发症患者31例,其中男27例,女4例;平均年龄(47±8.3)岁。31例均为尸体供肝全肝移植(伦理委员会审核)。原发疾病中肝炎后肝硬化18例,原发性肝癌8例,胆汁性肝硬化4例,暴发性肝衰竭1例。
1.2 手术方法
患者均行改良背驮式肝移植术。胆道重建方式为端端吻合,27例放置了T管,4例未放置T管引流。胆道并发症出现的时间为1～3个月。供肝、受者胆道周围组织尽量不游离。
1.3 胆道并发症的情况
6例胆漏患者,术后4-7周明确诊断,2例吻合口,4例T-导管口。7例胆系狭窄与梗阻,3例吻合部位,2例肝外胆道,1例为肝内外胆管多发狭窄。10例胆道吻合口狭窄合并狭窄上端胆总管及肝内胆管结石.2例胆泥形成,5例胆管炎。
1.4 方法
本研究采用仪器设备为GE Prestige-Ⅱ数字多功能X线机,奥林巴斯JE-140十二指肠电子镜和配套的各种导管、引导钢丝、针式或弓式乳头切开刀、电切电凝装置及网篮、碎石器、气囊导管、高频电源、内支架等。患者取左侧卧屈膝或俯卧位,先行十二指肠电子镜至十二指肠大乳头处逆行插管造影,根据胆道显影情况做出诊断,予以十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD),鼻胆管和内置管联合引流术。术前哌替啶50mg肌注,可静注解痉灵20mg。
2 结果
6例胆漏患者。其中,乳头括约肌切开并置入胆道支架2(33.3%)例,单纯支架2(33.3%)例,乳头括约肌切开并置入鼻胆管(6.5F)2(33.3%)例,所有内治疗病人均获得成功。胆管狭窄,这些病人采取长期(1年)置放胆总管支架治疗,并在支架取出后再随访12个月以上。结果发现,所有获治病人的胆道梗阻症缓解,最后胆管均得到足够的扩张而不致出现黄疸,结石采取内镜下乳头括约肌切开后胆道取石,其中8(47.0%)例病人1次取净结石,6例(35.2%)病人2次取净结石,3例(17.6%)病人3次以上取净结石。
3讨论
胆道并发症常见的有胆漏/瘘、胆管吻合口狭窄、胆泥形成、胆结石、胆管炎等。T管造影、经皮胆管造影术、MRCP、ERCP和外科治疗是肝移植术后胆道并发症常用的诊断治疗方法。可通过ERCP了解胆道的树形结构。ERCP对胆道并发症的性质、类型和部位,以及病变的严重程度做出准确的评估.在疗效相当的前提下,选择治疗手段时与操作相关的并发症的防治应重点考虑。肝移植患者中,ERCP介入治疗发生率为2.4%～37%[3]。我们在开展肝移植术的早期,处理胆道并发症时也是倾向于首选ERCP治疗。
本研究中,病人总共做了38次ERCP检查,其中31例病人因胆漏行ERCP检查。ERCP能发现胆漏的部位,并可置入鼻胆管引流。6例病人的胆漏瘘口获得定位,并对6例病人进行了治疗。结果发现,内镜治疗效果取决于胆漏的部位,位于T管处的胆漏治疗成功率较高,而位于吻合口处的胆漏治疗成功率为中等,两者之间有统计学差异(P<0.01)。这说明,ERCP是诊断和治疗肝移植后胆道并发症的主要方法,内镜治疗是安全并有效的,ERCP还能作临时的处理,以便进一步外科治疗。另外胆系狭窄与梗阻以及胆道结石,通过造影技术,以扩张探条或球囊扩张,而后置入胆道支架,大部分病人(10例)在支架取出后1年胆管仍保持通畅。取出支架后1年余,只有2例病人复发胆管狭窄而需再次置入支架。结石采取乳头括约肌切开和取石,2例病人还行机械性碎石治疗,未发现有并发症,取得了满意的效果。
肝移植术后胆道并发症的病因复杂,一种或多种并发症常同时存在,发生率高后绝大多数胆管结石、吻合口漏、吻合口狭窄治疗效果较为理想。ERCP对肝移植术后并发症的诊断作用大于治疗作用,对肝移植术后治疗合理选择有一定的帮助作用。
参考文献
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[2] Mosca S,Militerno G,Guardascione MA,et alLate biliary tract complications after cholangiopancreatography[J]. Gastroentrol Hepatol,2000;15(6) :654～660