内镜胰胆管造影术

内镜胰胆管造影术（精选8篇）

内镜胰胆管造影术 篇1

关键词：经内镜逆行胰胆管造影术,护理

经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂, 从而逆行显示胰胆管的造影技术, 是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。ERCP术不需全身麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、病死率低, 在20世纪90年代, ERCP术在国内快速发展, 现今国内处于普及提高阶段[1]。笔者对我科2009年1月-2010年1月行ERCP术患者42例的护理体会进行总结分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组行ERCP术患者42例, 男30例, 女12例, 年龄25～78岁, 中位年龄48岁。所有患者均符合ERCP术及行相关治疗的适应证, 其中临床诊断为胆总管结石20例, 胆总管囊肿9例, 慢性胰腺炎5例, 胆道蛔虫3例, 不明原因黄疸5例。

1.2 治疗方法

患者采取俯卧位 (头偏向右侧) 于X线检查台上经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段, 找到十二指肠乳头开口处, 经乳头插入造影导管或切开刀至胆总管, 经过乳头切开刀导管注入造影剂。在诊断为胆总管结石后可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) , 用取石网篮取出。

2 结 果

本组患者行ERCP术及EST术, 术程顺利, 术后>70%患者有血清淀粉酶升高, 多为一过性升高, 未作特殊处理, 24h后恢复正常, 并发急性轻型胰腺炎1例, 1周内症状消失, 行鼻导管引流2例。

3 护理措施

3.1 术前准备

做好患者的术前准备非常重要, 是手术的成功的关键因素之一。

3.2 心理护理

十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响手术成功率, 而患者的精神状态、情绪及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度。ERCP术虽操作简单, 创伤轻, 痛苦小, 但仍属于手术范畴, 并且操作过程是在患者清醒状态下进行, 多数患者在进行检查和治疗前, 常常感到紧张、担心、疑虑, 因缺乏相关知识而产生恐惧心理, 因此护士首先要具有观察力来评估患者的心理状态, 可给予患者进行心理干预疗法: (1) 信息疗法:调查表明, ≥97%患者需要了解操作医师的技术水平, 由于患者对接受ERCP术的信息反应不同, 可显著影响患者对ERCP术的配合, 因此, 术前应向患者介绍操作医师的资历, 技术水平和设备, 有关术中配合的注意事项, 帮助患者获得ERCP术前、术后的信息[2]。 (2) 介绍ERCP术是在浸润麻醉下进行的, 这种方式安全、效果好, 能使操作时的疼痛明显减轻, 从而改变患者认为ERCP检查术是非常痛苦的认识误区。 (3) 放松疗法:放松疗法是由行为医学领域发展而来的一种心理干预方法, 是通过一些固定的程序使人体放松从而达到心理上的松弛, 放松训练可以降低急性应激所致的焦虑心理反应[3]。术前向患者详细解释ERCP术的特点, 诊治过程中可能出现的不适, 使患者了解检查和治疗的重要性, 以保持术前和术中良好的心理状态, 这是决定操作能否顺利完成的前提。

3.3 术前护理

(1) 术前评估患者的心肺功能, 出凝血时间, 测定血、尿淀粉酶, 了解有无胰腺基础病变, 对于有胰腺炎病基础的患者, 术前应用小剂量抑制胰腺分泌的药物 (如奥曲肽等生长抑素类) , 以预防术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生; (2) 详细询问过敏史, 做碘过敏试验及抗生素过敏试验, 备好造影剂, 碘过敏试验阳性者可以选用碘海醇注射液 (欧乃派克) 等造影剂; (3) 嘱术前禁饮禁食4～6h;检查前肌内注射地西泮5mg, 消除其紧张心理;并静脉推注山莨菪碱10mg, 可松弛平滑肌, 减少呼吸道分泌;并预留静脉通路; (4) 患者穿戴不易太厚, 符合拍片要求, 除去金属物品及饰品, 如钥匙、皮带、戒指等; (5) 术前常规应用广谱抗生素。

3.4 术后护理

(1) 饮食指导:术后患者禁食24h。术后即刻及24h后均查血淀粉酶, 若升高者, 同时伴腹痛、发热, 应按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常, 可根据病情逐步恢复饮食, 进食应少量多餐, 以易消化、清淡低脂质、半流质饮食为主, 1周后可进普食[4]。 (2) 术后严密观察患者的腹部体征, 有无腹痛、呕血及黑便情况, 监测生命体征, 告知患者注意观察排出大便颜色, 便中可能会有排出的结石, 如有异常, 及时通知医师。术后大多数患者会有腹胀感, 一般持续24～48h禁食、禁饮外, 可以指导患者腹部按摩或热敷。 (3) 术后6h (胰管显影者术后2h) 查血、尿淀粉酶, 若发现异常应及时报告医师, 进行处理, 特别要注意观察患者呕吐次数, 腹痛的部位及程度, 根据医嘱应用抗生素, 对胰腺炎高危人群, 给予抑酸和抑制胰腺分泌胰液治疗, 防止急性胰腺炎发生。

3.5 并发症的护理

ERCP术后常见的并发症有急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等[5]。

3.5.1 急性胰腺炎的观察及护理:

有学者认为急性胰腺炎是诊断性ERCP术最常见的并发症, 其发生率为0～39%, 一般并发急性胰腺炎患者在行ERCP检查中有胆管插管困难和反复多次胰管显影, 常有≥4次胰管显影史, 尤其是胰泡显影。主要原因: (1) 造影剂注入压力过高, 胰管过度充盈, 造成胰泡显影; (2) 反复多次胰管显影, 尤其是≥4次, 注入过量造影剂, 引起胰管开口机械性损伤; (3) 感染因素:如造影导管消毒不严格; (4) 使用预备性切开, 造成胰管开口及周围黏膜误伤或过度灼伤。次要原因如年龄小、括约肌功能不良、胆管直径<5mm等。急性胰腺炎多发生于术后数小时内, 主要表现为上腹痛、恶心、呕吐、血及尿淀粉酶升高。因此术后24h应动态监测血及尿淀粉酶, 如出现急性胰腺炎的症状, 立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性的药物。

3.5.2 出血的观察及护理:

主要原因: (1) 重度黄疸、胆管感染、凝血机制障碍, 术前应进行纠正, 必须做EST时可使用气囊法扩张乳头括约肌替代, 并置引流管退黄; (2) 行EST术时出血与切口部位偏离、切口过大、切速过快有关。术前应停用抗凝药物, 及时控制糖尿病及高血压;术后禁食24～48h, 监测病情及凝血功能, 对高危患者适当应用止血药物。一般出血多在切开乳头后即刻发生, 少数为迟发性出血。术后严密观察患者有无呕血、黑便、出冷汗、脉速及血压下降等出血征象。如有出血, 及时报告医师, 并协助处理。

3.5.3 胆管感染的观察及护理:

ERCP术后急性胆管感染及败血症是常见并发症, 处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅, ERCP术后24h内发热>38.5℃, 白细胞计数>10×109/L或中性粒细胞分类≥80%[5], 无其他感染病灶时, 应怀疑胆道感染。疑有感染发生可能时, 应禁食、抗感染、补液及高热护理。

3.5.4 穿孔及皮下气肿的观察及护理:

较少见, 但是后果严重, 其临床表现是早期出现上腹痛, 持续性加重, 可向背部放射, X线透视可发现膈下游离气体, 一旦出现穿孔, 可首选保守治疗、禁食水、持续胃肠减压、应用抗生素, 同时行鼻胆管引流, 防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎, 密切观察病情变化, 若症状加重保守治疗失败, 应进行手术治疗。

总之, ERCP做为一种微创介入性检查已广泛应用于临床肝胆胰疾病的诊断与治疗, 成为诊断和治疗肝胆胰疾病的重要手段。但其也具有一定的危险性, 只有做好术前的准备及术后的护理, 及时预防并发症, 才能顺利完成ERCP术, 因此护理工作对ERCP术的成功起着积极推动作用。

参考文献

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内镜胰胆管造影术 篇2

【关键词】胆总管结石；经内镜逆行胰胆管造影；护理

【中图分类号】R473.5

【文獻标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0362-02

经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde chalangio-pancreatography，ERCP）是一种应用广泛、创伤小、并发症少、疗效显著且安全的诊断及治疗方法 。在ERCP的基础上行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），患者易接受 。2008年1月至2012年10月，本院消化内科对100例胆总管结石患者行 ERCP治疗，效果较好。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组100例，男65例，女35例；年龄35～90岁，平均年龄62.5岁；患者均有皮肤及巩膜黄染、上腹痛伴肩背部放射痛、恶心、呕吐等 症 状，经MRCP和/或 上腹部B超、CT等检查确诊为胆总管结石；伴高血压病、糖尿病、心脏病18例，阻塞性黄疸伴胆管感染60例.

1.2治疗与转归 患者入院后予禁食、胃肠减压、护肝、抗感染、制酸、抑制消化液分泌及肠外营养支持治疗。ERCP基础上行EST获取石成功80例，45例置入鼻胆管行ENBD；5例因乳头位置不佳插管失败，20例均转手术治疗。行“胆总管切开取石术+T字管引流术”患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐及发热、黄疸等症状消失。ERCP取石后并发轻症胰腺炎5例、急性胆管炎5例、消化道大出血1例，均经内科保守治疗后痊愈。

2 护理

2.1治疗前准备 评估患者有无严重的心、肺、脑、肝、肾疾病，检查凝血功能；做碘过敏试验及抗生素过敏试验；高血压、糖尿病均维持在正常参考值，进行左侧卧位训练，指导用鼻深吸气、用嘴慢慢呼气，告知操作过程中有口水时任其自然流出，不要吞咽，以免呛咳，治疗过程中禁忌屏气或向外自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜损伤和消化道出血等；禁食、禁水8h；取下义齿及金属物品，建立静脉通道。

2.2治疗后护理

2.2.1病情观察 询问患者感受，持续心电监护，注意生命体征变化、观察大、小便的颜色、量、性状，遵医嘱分别于治疗后当天及下一天查血、尿淀粉酶，及时监测血常规、血生化指标，如有异常及时向医生报告并予记录。

2.2.2鼻胆管护理 鼻胆管应妥善固定；应用无菌技术连接负压引流袋，避免逆行感染，每天更换引流袋1次；防止扭曲、折叠和受压；观察并记录引流液的颜色、性状、量，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色，警惕鼻胆管堵塞、置入胰管或导管脱出；当发生导管阻塞时，协助医生1次/d用生理盐水100ml行鼻胆管冲洗，注意无菌操作，压力不宜过大，速度不宜过快。本组10例取石治疗后仍有较多胆泥存在，为防止胆泥堵塞鼻胆管，行鼻胆管冲洗；5例引流量减少，经调整体位后引流恢复通畅；45例ENBD患者鼻胆管留置时间7-21天，均无感染和意外拔管发生。

2.2.3并发症的观察与护理

2.2.3.1急性胰腺炎 治疗后注意观察患者有无血、尿淀粉酶升高及发热、恶心、呕吐、腹痛、黄疸、白细胞升高等症状。本组5例治疗后6h血淀粉酶>500U/L、血常规白细胞总数升高，并伴有腹痛等，确诊为轻症胰腺炎，10例高淀粉酶血症，血淀粉酶>500U/L，经禁食和胃肠减压、生长抑素微量泵泵入，同时予抗炎、肠外营养支持治疗，均在1周内恢复正常。

2.2.3.2急性胆管炎 是ERCP治疗后常见的严重并发症之一，多发生于治疗2-3天，表现为寒颤、高热、腹痛、黄疸，严重者有休克和多器官功能衰竭。治疗后严密观察皮肤、巩膜有无黄染及有无腹痛等症状。本组5例治疗后出现腹痛、高热（体温39℃以上），血常规检查白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白明显偏高，血总胆红素及直接胆红素增高，遵医嘱予补液对症治疗并行鼻胆管冲洗，3-5天后症状缓解。

2.2.3.3出血与穿孔 出血与穿孔为 EST最主要的并发症。出血临床表现为腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，腹部CT检查可见后腹膜区域积气、局部积液。治疗后定时测量生命体征，观察有无腹痛，嘱患者绝对卧床休息。本组1例患者于治疗后第2天解黑便，呕吐咖啡样胃内容物，测血压85/45mmHg，立即报告医生，遵医嘱快速补充血容量，应用止血药及生长抑素，3天后出血止，生命体征稳定。

2.2.4饮食护理 治疗后肠道恢复通气给予流质饮食；根据患者血、尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等症状进行饮食调整，从清淡无脂流质、半流质逐步过渡到低脂、易消化软食，1周后可进普食，禁食辛辣、煎炸、油腻等刺激性食物。本组5例进低脂半流质后，血淀粉酶升高伴有腹胀不适，立即禁食至各项指标正常后再进低脂流质，逐步过渡至半流质饮食、普食。

2.3出院指导 告知患者出院后注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，进低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动，如有发异常及时就诊。

3 小结

内镜胰胆管造影术 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

接受胰胆肿瘤无痛ERCP的269例病人中, 男124例, 女145例;年龄54岁~94岁, 平均76岁;体重35 kg~110 kg;合并高血压127例, 糖尿病57例, 肝硬化8例, 心律失常32例。

1.2 方法

术前常规调试内镜设备, 准备各种操作附件、药物;备好双吸引管、麻醉机、监护仪、麻醉药品及复苏抢救药品;准备微量注射泵和气管插管器械, 建立良好的静脉通路。由麻醉师为病人行静脉麻醉, 在麻醉状态下施行ERCP术, 术前、术中和术后复苏给予相关护理。

1.3 结果

269例胰胆肿瘤无痛ERCP检查病人平均操作时间20 min, 在操作过程中病人安静入睡, 无恶心、呕吐等反应, 血压、心率、呼吸、血氧饱和度均在正常范围内。检查中无并发症发生, 未发生麻醉意外, 没有病人因不能耐受而中止检查治疗。病人在检查结束后平均3 min清醒, 术后病人均对检查及治疗过程无记忆。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

术前仔细了解病人一般情况、心肺功能、有无出血倾向及感染、过敏史。向病人及家属交代术前注意事项, 如取出义齿, 穿圆领衣服, 身上不能有金属物品等。口服利多卡因胶浆, 建立良好的静脉通道后进操作间, 协助病人摆好体位, 一般采取俯卧位, 头偏向右侧, 病人右胸下可垫一软垫, 软垫的规格一般为80 cm×60 cm×20 cm, 软垫的高度与枕头的高度相当或略低于枕头的高度, 以便使病人的右胸抬高, 有助于更好地暴露口腔、取直气道, 从而保持病人呼吸道通畅。术前备好术中所用的各种器材, 做好伸手可取, 保证手术过程顺利, 尽量缩短手术时间。记录血压、脉搏、心电图、血氧饱和度等参数, 若有异常及时报告医生和麻醉师, 麻醉前常规静脉注射山莨菪碱10mg, 有禁忌证者除外。

2.1.2 心理护理

ERCP诊疗技术是近年来开展的新技术, 病人和家属缺乏其相关知识, 多数病人有恐惧心理。术前应向病人详细介绍检查的目的和方法、麻醉方法和麻醉药的安全性, 对病人存在的疑问要认真解释, 并进行有效的心理疏导[2,3]。

2.2 术中护理

麻醉诱导时, 依次缓慢推注咪达唑仑注射液1mg~2 mg, 芬太尼0.05 mg, 丙泊酚1 mg/kg~2 mg/kg。在配合麻醉师静脉推注丙泊酚时密切观察病人的反应, 严密观察病人的生命体征, 保持呼吸道通畅。一旦发生异常情况, 配合麻醉师做好急救处理。在受检者达到镇静标准后 (睫毛反射消失) , 即可插入十二指肠镜[1]。术中若发现病人呛咳, 应叩病人背部, 同时给予吸痰, 如血氧饱和度≤95%, 立即抬高下颌, 加大氧流量至5 mL/min~6 mL/min, 呼吸气囊加压给氧。若无改善, 建议术者停止内镜检查并退出内镜, 协助麻醉师采取措施。

2.3 术后护理

术后观察血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度等各项指标, 报告术者和麻醉师并做好记录[4]。清理口腔分泌物, 待病人完全清醒后给予心理护理, 对手术的情况以及术中和术后发生的问题必须及时向病人解释, 以取得病人的合作。若放置引流管, 告知病人引流管不能弯曲、打折等, 并保持引流袋不能低于鼻腔, 以免导致反流, 与病房护士交代术后注意事项。一般无痛ERCP术后病人会有不同程度的恶心、腹痛、腹胀及咽喉部不适等症状, 这是麻醉及无痛内镜检查常见的反应, 向病人及家属做好解释工作, 消除病人的心理负担。给予甲氧氯普胺10 mg~20 mg肌肉注射或静脉输注, 腹胀严重的病人行胃肠减压, 并保持减压管的通畅。

3 讨论

3.1 无痛ERCP技术的优点

ERCP诊疗技术已成为胰胆疾病的首选诊疗方法, 对不能行手术治疗的胰胆肿瘤, ERCP微创治疗更是延长病人生命有效的治疗方法。胰胆肿瘤病人常发生无痛性阻塞性黄疸, 加之肿瘤消耗, 体质较弱, 对手术的耐受明显下降, 易发生并发症。术前改善营养状况、治疗并发症可减少手术并发症。过去ERCP通常在病人清醒状态下完成操作, 病人会发生呛咳、恶心、呕吐、心率减慢或加快、血压升高等不适反应, 病人痛苦较大, 有些病人甚至因难以忍受痛苦而拒绝或中止ERCP检查治疗, 从而延误病人的诊治。随着临床无痛技术的应用, 无痛ERCP在临床也开始应用[5]。对269例胰胆肿瘤病人接受ERCP检查和治疗的病人中应用静脉麻醉方法, 达到“无痛”效果, 提高了检查的安全性和病人对检查的依从性, 有利于ERCP检查治疗的顺利进行和保证病人安全, 提高了ERCP的成功率。

3.2 药物作用机制

咪达唑仑具有镇静、抗焦虑及顺应性遗忘作用[6];丙泊酚是一种短效、速效的静脉麻醉药;芬太尼是最常用的麻醉性镇痛药, 起效快, 作用时间短, 镇痛效果强。3种药物联合使用, 可减少药物用量, 减少副反应, 产生良好的镇静、镇痛、遗忘作用[7], 并使十二指肠乳头平滑肌松弛, 从而保证了ERCP及相关治疗的顺利进行[7,8]。

3.3 术前做好相关准备的重要性

胰胆肿瘤病人大多病情重, 少数病人伴有多脏器损害、营养不良、电解质紊乱等, 对ERCP的耐受和应激能力比正常人差, 因此, 术前与病人和家属进行沟通十分重要。开放静脉通道提前补液, 纠正电解质紊乱, 做好术中可能发生意外的抢救器材和药品准备也非常重要。

3.4 并发症的预防

ERCP及相关治疗虽然创伤小, 但作为一种介入性诊断和治疗技术, 仍有并发症发生的可能。术后急性胰腺炎是ERCP最常见的并发症之一, 急性胰腺炎发生率为4.0%[9], 经保守治疗1周左右即可恢复, 但要警惕急性胰腺炎特别是重症胰腺炎的发生。此外, 还可并发术中胆道或切口出血、急性化脓性胆管炎、胃肠道穿孔、胆汁漏出、碘药物反应等, 应在术中和术后密切观察病人体温、脉搏、血压以及呕吐次数、腹痛部位性质及程度、引流管的颜色, 及时发现并发症并报告医生。

4 小结

通过术前充分准备, 术中密切监测, 积极配合麻醉师, 胰胆肿瘤病人行无痛苦ERCP是非常安全可行的。无痛ERCP是一种新型的检查技术, 护理人员不仅要执行输液、打针等基本操作, 还要熟悉麻醉、内镜、影像、心理学等知识, 负责病人的心理疏导, 并与麻醉师、内镜医生协同工作。护理工作的好坏直接决定了ERCP检查与治疗的成败, 因此做好护理工作在无痛ER-CP检查与治疗中具有重要的作用。

摘要：对269例胰胆肿瘤的病人行内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) , 采用全身麻醉技术, 术前、术中、术后给予积极有效的护理, 结果269例病人均顺利进行ERCP术, 检查过程中无并发症发生, 无麻醉意外, 检查结束后平均3 min清醒。

关键词：胰胆肿瘤,胰胆管造影术,内镜,护理,静脉麻醉

参考文献

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内镜胰胆管造影术 篇4

1 临床资料

选取65例消化内科行ERCP检查及治疗患者, 其中男23例, 女42例;年龄29岁～82岁, 平均54.2岁;其中胆管结石43例, 胆瘘8例, 胆源性胰腺炎10例, 急性梗阻性化脓性胆管炎4例;入院时均有不同程度的发热、畏寒、右上腹疼痛伴黄疸。

2 护理配合

2.1 术前准备

内镜在使用前应常规检查其外表有无破损、凹陷, 内镜导光是否良好, 成像是否清晰, 角度钮转动是否灵活, 钳子抬举器上下活动是否正常, 内镜送气送水是否通畅, 吸引器工作是否正常;如有一次成像打印机, 检查打印机是否处于正常状态。向患者做好解释工作, 使其做好心理准备;介绍手术过程和注意事项;介绍医师技术、操作的娴熟性等, 以消除患者顾虑, 争取积极配合。了解患者有无高血压、心脏病、麻醉药物过敏等病史, 有无安装心脏起搏器。咽喉部局麻口服1%利多卡因胶浆10 ml。右前臂留置静脉通路, 为了能有效地控制肠蠕动, 利于操作术前常规静脉注射丁溴东莨菪碱20 mg, 肌内注射地西泮5 mg、哌替啶25～50 mg。有条件的医院根据患者情况可进行静脉麻醉下ERCP。

2.2 术中配合

2.2.1 患者体位 插镜开始时, 为便于通过胃, 通常患者取左侧卧位, 左手臂置于背后, 内镜进入十二指肠后再取俯卧位, 头偏向右侧, 以利术者操作。术中有时需按照术者要求变换患者体位。

2.2.2 进镜中配合 协助患者将牙垫咬好, 用胶布将牙垫的上下两翼固定在面部, 防止患者恶心反应时牙垫脱出。在整个检查过程中都应密切观察患者的反应, 发现异常及时报告术者, 准确、及时执行术者口头医嘱。

2.2.3 插管中配合 将造影导管或切开刀递给术者前, 可用食指和拇指轻轻弯曲其头端, 使之保持一定弯曲度, 注意勿使导管打折;待器械送出内镜先端部后, 用少量生理盐水或稀释好的造影剂将管腔充满, 以排除气泡对造影结果产生的干扰;术者将导管插入胰胆管后, 在X线监视下缓缓推注造影剂, 注意推注力量不宜太大, 速度不宜太快, 一般胰管只需2～5 ml (注射过多造影剂易使胰腺泡显影, 发生注射性胰腺炎) , 胆总管及肝管需10～20 ml。在X线监视下见主胰管和1～2级胰管显影即可, 不宜使胰腺泡显影, 否则术后易发生注射性胰腺炎;胆管显影时注意, 如有胆管狭窄, 不强求使胆管全部显影, 除非具备做鼻胆引流或胆管内引流的条件。造影如发现有胆管结石, 注药速度不能太快, 以免结石跑到肝内胆管中, 使以后将进行的取石术变得困难[2]。

2.2.4 使用导丝时的配合 可先在需通过导丝的腔道内灌注2～5 ml生理盐水, 以便导丝通过时顺畅;根据导管的型号选择相匹配的导丝, 通常使用0.46 mm (0.018英寸) 的导丝, 使用单腔导管时, 先将通管钢丝取出, 导丝将由通管钢丝所在接口进入;导丝一般较长, 较难控制, 故在使用中可将末端导丝在手中盘成直径约20 cm的圈, 盘圈的方向应一致, 防止器械在交换过程中打结;同时减少占用空间, 避免导丝污染。助手一手拿一块无菌湿纱布, 另一手将备好的导丝的前端部经由器械相应接口送入。当在内镜下看到导丝先端到达其所通过的器械先端后, 应改在X线监视下插入导丝, 不要盲目推进, 根据术者要求不断调整导丝的位置, 直至送达合适的位置。造影导管到位后需退出导丝, 退导丝时应在 X线监视下进行, 应保持导管位置不动而把导丝退出, 不要将导管一起退出。退出的导丝应拿在手中盘成大圈, 以减少占用空间, 全部退出后, 将导丝放在污染区内待术后处理。单腔导管应将插管钢丝再插入并将导管尾部接口封住。在导管注射器接口处接上有造影剂的注射器, 注入造影剂。

2.2.5 插入内镜 (插入方法同胃镜) 后, 应先对食管、胃及十二指肠做全面的检查, 当内镜到达十二指肠降段时, 将内镜拉直 (拉直后的内镜在门齿的刻度约60cm) 以利调整镜头与乳头的位置, 患者的反应也少。确定乳头开口后, 不要急于插管, 首先应将乳头位置调整到视野中央, 且使胆总管口侧隆起的行走方向与造影导管活动的轨迹一致。如肠蠕动过快影响插管时, 可静脉注射山莨菪碱, 以稳定肠管, 便于插管。术前先将导管充满造影剂, 然后关闭导管末端的三通接头, 防止气泡注入胰胆管内形成假结石影。推注造影剂时力量要均匀, 切勿推注过快或用力过猛。在X线荧屏上看到胰胆管显影清楚时, 即停止注射, 以防压力过高, 使患者产生剧烈腹痛, 甚至造成胰胆管破裂。术中应注意观察患者面色、脉搏、呼吸和血压, 造影时密切观察病情变化。如发现过敏现象立即报告医生及协助抢救, 以免发生意外[3]。

3 讨论

加强行内镜逆行胰胆管造影检查和治疗患者的护理配合是手术成功的保证。

摘要：目的 探导内镜逆行胰胆管造影术的护理配合。方法 选取临床65例采用电子十二指肠镜在直视下进行胰胆管造影。结果 所有行内镜逆行胆管造影及治疗, 均治疗愈或好转出院, 无并发症发生。结论 加强行内镜逆行胰胆管造影检查和治疗患者的护理配合是手术成功的保证。

关键词：逆行胰胆管造影,内镜,护理

参考文献

[1]刘厚钰, 姚礼庆.现代内镜学.上海:上海医科大学出版社, 2001:206-207.

[2]雷玉萍.ERCP术的配合及护理.解放军护理杂志, 2000, 1:119.

内镜胰胆管造影术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择12例胆总管结石患者, 全部患者均经常规体检及腹部B超、CT或核磁共振等检查确诊为胆总管结石。

1.2 内镜下逆行胰胆管造影术 (ER CP) 相关材料

内镜采用奥林巴斯JF-V 2型十二指肠镜、配置内镜显像系统, 导管采用O lym pus标准型造影导管, 奥林巴斯高频电凝刀。

1.3 操作方法

患者术前禁食、禁水12 h, 做碘过敏试验, 查凝血功能。患者取俯卧位, 口咬牙垫, 经口缓慢轻柔地将纤维十二指肠镜通过咽部插入胃腔, 推进内镜, 轻轻插入十二指肠球部, 了解十二指肠乳头及胆胰管情况。再轻轻插入胆管, 了解胆管结石的部位、大小和数量;胆管有无狭窄, 狭窄的部位、程度及长度。常规行内镜下乳头肌切开术, 经十二指肠镜插入乳头切开刀与胆总管, 即可在X线透视下用取石网篮和 (或) 球形气囊导管取石。若有胆管狭窄, 根据狭窄程度予以胆管扩张球囊进行扩张, 测定十二指肠乳头开口与狭窄上段的距离再加2 cm作为支架长度, 循导丝运用支架输送器置入支架, 支架上端超过狭窄段1 cm, 末端侧翼露在乳头外, 再拔除支架推送器及导丝, 若见胆汁流出, 则说明支架安置成功。对于结石多、大, 操作时间长, 患者不能坚持的情况, 可放置鼻胆管引流, 3 d～5 d后再取石;取出困难或不能取净, 可放置胆管内支架, 择期再取。对不能耐受或不愿手术的高龄难取性胆总管结石患者, 如缺乏有效的碎石手段, 留置胆管塑料支架长期引流治疗是一种简单、有效的治疗措施。

1.4 术后处理

术后给予抗炎、解痉治疗, 密切监测患者的体温、血常规、血尿淀粉酶及肝功能指标, 观察有无胆管感染、出血、穿孔、腹痛、发热及急性胰腺炎等并发症的发生。

2 结果

本组12例胆总管结石患者中, 手术成功10例, 失败2例。胆管感染1例, 经胆管引流和抗生素治疗痊愈, 无死亡病例。

3 讨论

ER CP是将电子十二指肠镜插至十二指肠降部, 找到十二指肠大乳头, 插入塑料导管至乳头开口部, 注入造影剂后X线摄片, 以显示胰胆管、胆管树结构、结石大小和数目, 直观地观察到乳头的形态。ER CP对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为92%和97%, 是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准[1]。不过由于做ER CP时患者比较痛苦, 所以现在一般都用M R I替代ER CP来作出诊断。随着内镜技术的发展, 单纯诊断性ER CP逐渐被治疗性ER CP所取代, 并成为一种专门的胆胰疾病微创治疗技术。治疗性ER CP包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 、网篮或气囊取石术、碎石术、经内镜鼻胆管引流术 (EN BD) 及胆管支架置入术等[2]。对于小结石, 可一次取尽, 但对于大于1 cm的大结石可先用碎石篮网取石, 若取石困难则再用碎石器碎石后取出[3]。由于不用开刀、创伤小, 住院时间也大大缩短, 从而深受患者欢迎。ER CP能够有效地治疗胆总管结石, 具有创伤小、治愈率高、并发症少、无相关病死率的优点, 给越来越多的胆总管结石患者带来福音。ER CP+EST治疗胆总管结石是一项安全、有效的微创技术, 对于胆总管结石、胆囊切除术后合并胆总管结石无疑是首选的治疗方法。

参考文献

[1]吴传良, 李远美, 万成乐, 等.ERCP在胆管疾病诊断与治疗中的应用[J].中国现代医生, 2008, 46 (14) :71、78.

[2]姚运河, 朱波, 张春莲, 等.逆行胰胆管造影在肝外胆管结石中的治疗价值[J].淮海医药, 2010, 28 (5) :23-24.

内镜胰胆管造影术 篇6

1资料与方法

1.1 临床资料

本组患者50例, 男31例, 女19例;年龄37～75岁, 中位年龄52岁;临床诊断为胆总管结石33例, 胆源性胰腺炎5例, 不明原因黄疸4例, 胆总管癌8例;经ERCP检查后确诊为胆石症术后复发胆总管结石11例, 胆总管多发性结石24例, 均予取石 (其中4例因结石过多, 年龄较大, 无法忍受长时间取石而放置塑料支架内引流) , 放置鼻胆管引流2～3d。

1.2 方法

患者俯卧 (头偏向右侧) 于X线检查台上, 经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段, 找到十二指肠乳头开口处, 经乳头插入造影导管或切开至胆总管, 通过乳头切开刀或导管注入造影剂。ERCP要求胆、胰管双显影, 在诊断为胆总管结石后可行EST, 用取石网篮取出结石, 或放置引流管。

2护理配合

2.1 仪器与材料准备

术前准备好所需仪器及材料 (日本OlympusJF-260V侧视型十二指肠镜、REBE IC 200高频电发生器、波士顿黄斑马导丝、拉式切开刀、取石网篮、碎石器, 扩张探条、塑料或金属支架等ERCP附件, 配有电视荧光屏的X线机、常规内镜检查所必需品及心电监护仪1台) , 并保证所备器械功能完好。十二指肠镜用戊二醛消毒溶液浸泡消毒20min后备用, 配件用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗备用, 造影剂为1∶1的碘海醇。

2.2 患者准备

术前检查患者有无严重心、肺、脑、肝肾疾病, 测血常规、血淀粉酶、肝、肾功能、凝血功能, 排除禁忌证, 并签署知情同意书。做碘过敏试验及抗生素过敏试验, 备好造影剂;患者穿着要适合拍片要求, 并去除金属物品 (如皮带、钥匙、首饰) ;术前8h禁食、水。术前10min口服祛泡剂咽部麻醉, 协助患者将牙垫咬好并固定, 防止恶心、呕吐时牙垫脱出, 然后静脉注射安定5～10mg, 度冷丁50mg, 山莨菪碱0.3mg。

2.3 术前护理

由于患者对ERCP缺乏了解, 医务人员应向其详细介绍手术目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项, 同时介绍手术成功病例, 以增强患者信心, 消除或减轻焦虑、恐惧情绪。指导患者掌握术中配合知识, 如吞咽动作、用鼻子吸气、嘴巴哈气及左侧卧位、俯卧位等体位配合。

2.4 术中配合

2.4.1 插管配合:

当术者将内镜插至十二指肠降段乳头开口处时, 护士应根据乳头的形态、大小选择切开刀的型号, 对于特小乳头一般选择前端较细的造影管, 对于开口较大的乳头, 可直接送入切开刀。将已准备好的造影导管 (或切开刀) 交给术者, 注意勿打折, 导管送出内镜前端后, 术者将导管对准十二指肠乳头开口后, 护士轻轻插入导丝, 在X线监视下观察导丝走向。

2.4.2 造影配合:

按需要插入胆管后, 抽出导丝, 接上准备好的造影剂, 先回抽空气, 并观察有无胆汁抽出后, 可缓慢推注造影剂进行造影, 如胰管显影则停止推药, 并尽可能将胰管内造影剂吸出, 以免胰管内压力过高导致胰腺炎, 如胆管显影, 药量可适当加大, 一般为10～15ml, 使胆管显影满意为好, 凡胰管显影的患者应注意避免胰管反复显影, 造影剂推注时压力不宜过大, 以免出现急性胰腺炎。推注造影剂前将导管内空气排尽, 以免产生伪影, 从而影响检查和治疗效果。推注速度宜缓慢, 以免将胆总管内结石推至肝内胆管, 导致取石困难。

2.4.3 取石配合:

发现结石后, 在X线监视下, 护士送入导丝, 并根据术者要求不断调整导丝位置, 直至送达合适位置。此步骤一定要注意医师与护士之间的默契配合, 步调不一致会导致导丝脱落在乳头外。放置支架及鼻胆管时左手用力往前推, 右手握住导丝, 避免导丝滑出。再次确认在胆管内后, 医师选择好切开位置, 切开点通常选择在11～12点方向[3]。护士将高频电导线与电切刀接好, 轻轻收紧切开刀成弓状, 根据结石大小, 切开长度为0.5～1cm, 选择电流凝切指数分别为80W、60W。切开时, 护士一定要注意切开刀钢丝的松紧度, 慢慢增加力度, 太松切开将止步不前, 太紧将立即形成大切口, 会引起出血、穿孔等。切开成功后将网篮交于术者, 在X线监视下术者将网篮送过结石后, 将取石网篮张开, 上、下抖动网篮, 将结石抓取入网篮中, 然后慢慢收紧网篮, 将结石从胆管内拉出至十二指肠后, 松开取石篮, 使结石从网篮中脱出, 掉入十二指肠。取石网篮通过结石后要迅速将网篮张开至最大, 使结石更容易套取, 从而缩短手术时间;对于结石较大需碎石者, 可送入碎石器, 然后进行碎石, 将结石与碎石器一起拉至乳头外, 对于细小结石, 可用取石气囊插到结石的上方, 然后充气清扫结石。再次胆管造影探查胆总管结石取尽后, 放置鼻胆管引流, 将十二指肠镜缓缓取出。

2.4.4 鼻胆管引流:

即沿引导丝插入鼻胆管, 并送达合适部位, 在X线监视下保持鼻胆管位置不变, 逐步退出内镜, 将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定, 引流管接负压引流器, 保持通畅, 记录引流液的颜色、清浊度、量。对3例胆道出血者予清理胆总管积血, 并注入止血药, 对4例胆总管囊性变患者均放置塑料支架内引流, 对8例胆管癌患者则置入金属支架进行内引流。

2.5 术后护理

术后绝对卧床休息, 禁食24h, 并于术后3h查血淀粉酶, 24h复查血淀粉酶, 若>150U/L, 同时伴腹痛、发热, 应积极按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常, 可根据病情逐步恢复饮食, 可由清淡流质逐步过渡到低脂流质, 再到低脂半流质, 避免粗纤维食物摄入, 防止对十二指肠乳头的磨擦导致渗血, 1周后可进普食[4]。

关键词：内镜,胰胆管造影, 逆行性,护理

参考文献

[1]杨建锋, 张啸, 张筱凤, 等.ERCP在老年患者胆胰疾病中的诊治作用[J].中华消化内镜杂志, 2009, 26 (12) :653-654.

[2]李兆申, 许国铭.内镜诊断学[M].1版.上海:第二军医大学出版社, 2006:326-327.

[3]中华医学会.临床技术操作规范消化内镜学分册[M].1版.北京:人民军医出版社, 2004:72-75.

内镜胰胆管造影术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例择期行ERCP十二指肠支架置入术病人, ASAⅠ～Ⅱ级, 男33例, 女27例, 年龄30～75岁, 体重40～80kg , 术前禁食、水8h。排除标准:患有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病及中枢神经系统疾病者。随机分为L组和V组, 每组各30例。

1.2 麻醉方法

两组患者入消化道内镜室后备好麻醉机, 以Benview6000监护仪监测无创平均动脉血压 (MAP) 、心率 (HR) 、脉搏氧饱和度 (SpO2) , 鼻导管持续吸氧3～5L/min, 同时开放上肢静脉通道。L组30min内静脉输注乳酸钠林格液500mL后继续输注乳酸钠林格液, 滴速为2mL/kg·h;V组30min内静脉输注万汶 (批号14BB7322, 费森尤斯卡比有限公司, 北京) 500mL后改为输注乳酸林格液, 滴速为2mL/kg·h;手术开始前10min肌注东莨菪碱10mg。两组麻醉诱导及维持相同, 麻醉诱导:静注芬太尼0.05mg, 1min后予丙泊酚1.5mg/kg缓慢静脉推注大约2min, 待患者睫毛反射消失后1min手术开始。麻醉维持:丙泊酚250～450mg/h维持麻醉深度。

1.3 监测

全程采用Benview6000监护仪监测麻醉前 (即基础值) , 手术即刻、手术后5min、术毕各时点平均动脉压 (MAP) 、心率 (HR) 、脉搏氧饱和度 (SpO2) 。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行分析, 计量资料以及均数±标准差undefined表示, 组内比较采用配对t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP、HR、 SpO2的变化情况

两组病人基础MAP、HR、SpO2无显著差异, L组患者手术即刻, 手术后5min, 术毕各时点MAP较术前下降 (P<0.05) ;V组患者手术即刻MAP也较术前下降 (P<0.05) , 但手术后5min和术毕时MAP与术前基础值比较差异无显著性 (P>0.05) 。组间比较V组手术即刻、手术后5min、术毕各时MAP较L组显著增高 (P<0.05) 。两组患者手术后5min, HR均较术前增加, 但L组较V组显著增高 (P<0.05) ;SpO2与术前比较差异无显著性, 组间也无差异性。见表1。

2.2 低血压发生情况

L组有18例发生了低血压 (占60%) , V组有3例发生了低血压 (占10%) , 显著低于L组。见表2。

2.3 呕吐、呃逆、呛咳发生情况

V组患者有1例出现呛咳反应;L组有5例呃逆反应, 3例呛咳反应。

3 讨论

ERCP十二指肠支架置入术作为一种侵入性操作, 在无麻醉状态下患者常因痛苦而拒绝接受检查。芬太尼作为常用的阿片类镇痛药, 小剂量不引起呼吸抑制, 还可抑制咽喉反射, 常和丙泊酚联合应用以减少后者的用药剂量[3]。丙泊酚由于作用迅速, 麻醉维持时间短而平稳, 患者苏醒快, 很适用于消化道内镜检查操作[4,5], 故本实验麻醉诱导选择芬太尼复合丙泊酚, 而麻醉维持为丙泊酚静脉恒速输注。行ERCP十二指肠支架置入术的患者, 均有不同程度的体液丢失, 因此尽快使用液体复苏恢复血容量, 恢复脏器组织的血流灌注是最为关键的环节。晶体液体容易进入组织间隙, 扩容时间短, 易引起组织水肿, 而胶体液在血管存留时间长, 扩容效果好, 不增加组织水肿, 改进微循环, 增加组织的氧供给[6]。研究表明, 万汶容量效应100%, 平台效应4～6h, 血浆半衰期 (t1/2a相) 1.4h, (t1/2β相) 为12.1 h, 胶体渗透压 (COP) 36mmHg。Waitzinger等[7]在12名健康志愿者中实施等容性血液稀释, 30 min内放血500mL, 15min内单次补充相同容量的万汶, 结果显示:血细胞比容下降, 血浆容量上升, 容量效应100%, 稳定的平台效应约4h, 持续扩容效力时间约6h。Claeys等[8]认为异丙酚引起血压下降的主要原因为外周阻力的下降, 而血压的降低反射性引起心率的增快, 故在同等刺激强度下, 手术开始后5min L组HR较V组高。

小肠黏膜血管分布有独特的逆流交换机制, 正常情况下血氧分压低, 当循环血容量不足时更易受缺氧打击, 小肠粘膜损伤可造成细菌和毒素的移位, 启动全身炎症反应, 是多器官功能障碍 (MODS) 的重要启动和促进因素[9]。羟乙基淀粉能增加红细胞表面负电荷, 保持血液的混悬稳定性, 减少线装红细胞的形成[10], 从而更有利于红细胞携氧, 改善组织缺氧。综上所述, 行ERCP十二指肠支架置入术患者麻醉前静脉预注羟乙基淀粉能充分扩容, 防止低血压, 改善肠道微循环, 同时还可有效预防术中及术后肠道并发症的发生。

参考文献

[1]刘俊杰, 赵俊.现代麻醉学[J].北京:人民卫生出版社, 1997, 665

[2]Junghelnrich C, Neff TA.Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch[J].Clin Pharmacokinet, 2005, 44:681-699

[3]徐富星, 季大年.无痛苦消化内镜技术临床应用理论[J].中国实用内科杂志, 2005, 25 (30) :33-34

[4]刘风梅.异丙酚复合芬太尼在胃镜检查中的应用[J].中国内镜杂志, 2005, 25 (30) :57-59

[5]肖晓山, 刘英, 周代伟.异丙酚不同注药速度对呼吸循环的影响[J].临床麻醉学杂志, 1999, 15:122

[6]Knotzer H, Pajk W, Maiers, et al.Comparision of lactated ringer's, glatine and blood resuscitation on intestinal aoygen supply and mus-cosal tissue oxygentension in haemorrhagic shock[J].British.Jour-nal of Anaesthesia, 2006, 97 (4) :509-516

[7]Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, et al.Effect of a new HESspecification (6%.HES.130/0.4) on blood and plasma volume af-ter bleeding in 12 healthy male volutters[J].Clin drug Invest, 1999, 17 (2) :119-125

[8]Claeys M A, Cepts E, Camu F.Haemodynamic change during anaes-thesic induced and maintained with propofol[J].BrJ Anaeth, 1998, 60:3-12

[9]Swank GM, Deitch EA.Role of the gut in multiple organ failure:bacterial translocation and permeability changes[J].World J Sury, 1996, 20 (40) :411-417

内镜胰胆管造影术 篇8

关键词：临床护理路径,胆总管结石,内镜逆行胰胆管造影术

胆总管结石属于普外科常见的疾病, 其形成原因较为复杂, 主要是由胆汁淤积、胆固醇代谢失调和感染引起的[1,2]。其治疗往往是以内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 为基础性治疗措施, 主要具有创伤性小、痛苦少等优点。通过ERCP治疗其视野清晰, 目的明确, 术后恢复快, 减少了传统的感染发生率[3,4,5,6,7]。本研究针对胆总管结石患者ERCP治疗护理情况进行分析, 拟探讨临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中的应用效果, 现将结果汇总如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取荆州市中心医院 (以下简称“我院”) 2010年1月~2014年1月收治的胆总管结石患者120例临床资料进行汇总探讨, 依据护理措施不同将患者分为两组。基础护理组60例, 其中男39例, 女21例;年龄60~79岁, 平均 (68.4±6.7) 岁;平均体重 (53.6±11.0) kg。临床护理路径组60例, 其中男40例, 女20例;年龄61~78岁, 平均 (69.7±6.5) 岁;平均体重 (54.3±11.9) kg。两组胆总管结石患者均有不同程度的右侧上腹部疼痛、黄疸、发热等临床症状, 通过超声等辅助性检查胆总管有不同程度的扩张, 伴有单发性或者多发性胆总管结石。两组患者性别构成、年龄分布、平均体重一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

1.2 方法

基础护理组主要针对ERCP治疗胆总管结石患者采取基础性护理措施, 主要包括术前手术物品的准备, 术中做好静脉通道开放, 协助手术医师进行心电监护, 术后遵循医嘱和生命体征监测。临床护理路径组主要在基础护理之上联合临床护理路径, 主要包括:①术前准备:术前做好病情宣传教育, 提高患者心理准备, 做好术前各项准备。护理人员除了在术前耐心地向患者讲解胆总管结石的发生机制和发病特点、ERCP诊断治疗的基本过程、可能存在的风险、术前心理准备情况。其中术前患者要注意禁食、禁水6 h, 耐心地讲解ERCP治疗的优点, 比如创伤小、恢复快, 在心理上给患者以充分的准备。②术中配合:术中护理人员掌握好造影剂的推注和斑马导丝的使用。插镜时要注意指导患者保持身体放松, 保持呼吸平稳, 注意避免憋气, 护理人员要正确地掌握造影剂和推注造影剂的速度。注意胰管不能过度充盈, 只要能够正常显示即可。一般推注剂量为胆总管5~15 m L, 胰管2~4 m L。如果胰管显影之后可以停止推注, 并且尽可能将胰管的造影剂吸出, 从而避免胰管内过高的压力形成术后胰腺炎, 同时还可以用斑马导丝对胆胰管走向进行探明, 保证胆管确认后然后再将造影剂注入。注意导丝进入和术者配合步调一致, 不仅要防止导丝的过度深入, 同时又要防止导丝滑脱在乳头之外, 一般遵循的原则是先快后慢, 边切边凝。护理人员还要注意术中连接心电监护仪, 观察患者病情特点变化, 保证严格遵守无菌操作, 减少感染的发生率。③术后护理:术后除了做好胆总管结石患者心理疏导和支持, 还要注意口腔护理和各种管道的护理。包括如下:术后保证患者能够有舒适的、正确的体位, 耐心地对患者进行心理疏导, 耐心讲解术后健康乐观的情绪对于患者术后康复的临床意义。口腔护理:由于放置胃管, 患者的口腔内可能滋生细菌, 并且口腔黏膜抗感染能力可能降低, 为了减少细菌感染口腔, 一些长期留置胃管的患者要向鼻腔内滴入少量的石蜡油, 从而防止鼻黏膜发生干燥损伤。一般每2周或者1个月进行胃管的更换。胃管护理:当患者的胃管插入后, 注意做好固定, 在近端需要通过3M胶布在鼻翼和面颊部进行粘贴, 在远端放在耳旁的枕头上, 注意留出足够长度, 从而为患者翻身活动时备用。注意避免胃管受到压迫、扭曲和引起的阻塞。保持胃管通畅, 胃管放置时间长, 可能引起堵塞, 需要对患者的胃管进行定时的清洗, 每4小时清洗1次, 冲洗时如果有阻力, 要先将胃液回抽, 如果发现有胃液提示胃管通畅, 然后再进行冲洗, 如果抽不出胃液, 提示冲洗的阻力较大, 要及时告知医生进行相应的处理。如果发现有血块对胃管形成堵塞, 则可以向胃管内缓慢地注入生理盐水, 利于血块浸润溶液, 如果没有胃液流出, 护理人员不能进行盲目的暴力冲洗, 注意每次冲洗液20 m L, 避免继发性损伤。注意观察引流出的胃内容物性质、颜色和量。如果胃内容物是红色, 并且混有血块, 提示可能有活动性出血, 注意对患者的生命体征进行密切观察, 一旦发现情况及时进行护理。腹腔内引流管护理:保证腹腔内进行有效的引流, 从而防止管道受到压迫、扭曲或者折叠, 另外要注意对引流管进行牢固的固定, 从而避免引流管移位或者发生脱落。保证引流管、伤口和黏膜的接触位置的清洁和消毒, 从而有效地预防引流管引起的感染的发生, 注意观察创口渗出情况, 保证引流管周围皮肤干净、无菌, 在进行引流袋更换时注意进行无菌性操作, 引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置, 从而防止引流物发生逆流引起的感染。如果患者有发热、腹痛和腹壁紧张要注意尽快告知医师进行对症处理。护理人员还要注意观察引流液的性质、颜色、引流量情况, 如果引流液突然性的增加, 颜色发生变化, 要注意是否出现了活动性出血。在进行患者的引流管冲洗时, 保持冲洗液的速度均匀, 保证药物准确地流入病灶区域, 根据引流液特点对药物量进行调整, 保证冲洗液的温度和体温接近, 腹腔引流管冲洗过程中注意观察阻力高低, 不能盲目强行地进行药物冲洗, 从而防止因冲洗液压力过大, 对腹腔内的脓腔包膜造成继发性的损伤, 脓腔破溃之后引起继发性的感染。护理人员告知患者向引流管方向侧卧位, 促使脓腔内的引流液自然地流出然后再进行冲洗, 直到回抽的液体清亮为止。术后患者临床特征恢复正常, 患者没有腹胀腹痛出现, 通过CT检查十二指肠周围没有积液、后腹膜没有积气, 可以拔除引流管。鼻胆管护理:保证鼻胆管稳固的固定, 通过负压吸引器在床旁连接, 向患者告知引流管通畅的重要性。注意保证患者在下床活动或者翻身时不会将鼻胆管拉出。注意观察鼻胆管引流液形状、颜色, 一般情况下, 正常胆汁颜色是黄色清亮, 24 h分泌量为800~1000 m L, 如果引流出血性的胆汁或者引流液浑浊, 护理人员要及时和医生沟通, 给予相应的处理措施。在医师指导下, 向鼻胆管内低压推注含有庆大霉素和生理盐水的混合液, 如果发现引流不畅, 要及时查明原因, 进行冲洗和疏通。其中口腔护理可以有效地减少口腔黏膜损伤, 降低术后感染的发生, 胃管、腹腔内引流管和鼻胆管都要注意做好固定, 加强各种管道内各种液体性质、颜色和量的观察。两组患者从入院开始实施护理干预措施, 观察至患者出院。

1.3 观察指标

观察两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间情况;观察两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0针对胆总管结石患者临床资料建立数据库, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 通过t检验分析, 计数资料采用百分构成比表示, 通过χ2检验分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间比较

临床护理路径组肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表2。

2.2 两组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率比较

临床护理路径组首次插管成功率、术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均低于基础护理组, 差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。见表3。

3 讨论

ERCP主要是通过十二指肠镜向胰胆管插入造影导管, 并且推注造影剂, 其不仅是一种诊断方式同时也是一种治疗手段[8,9,10,11,12]。本组患者均是60岁以上老年患者, 因生理年龄较大, 各个脏器的功能明显衰退, 并且并发症较多, 如慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病和糖尿病等均给开腹治疗胆总管结石带来较大的难度。临床选择ERCP治疗胆总管结石显得较为适合[13,14,15,16,17,18]。由于高龄患者手术耐受性相对较差, 护理人员要在术前、术中和术后做好临床护理工作, 高效地配合好医生的治疗, 并且根据临床护理路径做好各项护理措施, 防止术后并发症的发生[19,20]。

本研究分析我院收治的胆总管结石患者120例临床资料, 依据护理措施不同进行临床随机分组, 基础护理组60例和临床护理路径组60例。其中两组胆总管结石患者性别构成、年龄分布、平均体重无明显差异, 提示两组研究结果的差异具有一定的可比性。本研究中针对患者临床特点进行评估, 采用了临床护理路径措施。结果发现, 临床护理路径组患者肛门开始排气时间、离床活动时间、住院时间均低于基础护理组, 临床护理路径组患者首次插管成功率高于基础护理组, 提示有针对性的术前准备、术中配合可以有效提高胆总管结石患者术后恢复的效率, 提高手术治疗的效果。另外临床护理路径组还针对性地对患者术后进行了口腔护理和各种管道的护理。结果表明, 临床护理路径组术后胆道继发感染率、消化道穿孔发生率均优于基础护理组, 提示临床护理路径在胆总管结石患者术后管道护理中应用后可以有效地降低术后胆道继发感染发生率、消化道穿孔发生率, 应用临床护理路径后安全性和预后较好。