腹腔镜胆管损伤（精选10篇）
腹腔镜胆管损伤 篇1
血管损伤从医学的角度严格的说是一种严重的并发症, 其主要与腹腔镜胆囊切除胆管损伤有关联。本篇文章根据腹腔镜胆囊切除胆管合并血管损伤的具体情况, 包括其发生时的情况及其表现和后果做了以下几个方面的概括。
1 胆管合并血管损伤的发生情况
有关胆管合并血管损伤的具体情况, 见表1。
胆管的损伤时胆囊切除的一种较为严重的并发症, 通过打开腹腔进行胆囊切除的发生概率为0.2%~0.4%, 腹腔镜胆囊切除的发生概率是0.5%~0.8%。对于胆囊切除的手术还有另一种不易被发现的并发症, 那就是血管损伤, 其不易被发现的原因是它引起的症状不是很明显。有这样一尸检系列曾经这样报道过, 开腹胆囊切除损伤血管的比率达到了7%[1]。如果损伤了胆管, 那么就有可能提高血管损伤的概率[2]。本文在研究方面主要是通过FMJS外文全文系统检索腹腔镜胆囊切除胆管合并血管损伤的相关文献13篇, 这13篇相关的文献一共报道了886例的胆管损伤患者。根据其结果, 我们知道在这中间有211例患者是合并血管损伤, 其中胆管合并血管损伤的发生概率在6.5%~46.9%, 平均为22.6%。
与开腹胆囊切除相比较而言, 腹腔镜胆囊切除损伤血管的比例并不是很高。由于这个原因, 有笔者认为胆道损伤的事件并不是造成胆道损伤的方法是血管损伤的预测因素。也就是说, 在手术过程中只要是损伤了胆道, 那么对于无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除, 都同等程度的损伤血管。
2 胆管合并血管损伤的临床表现及其后果
胆管损伤在手术中就能够体现出来的占到了20%~50%, 还有一些胆管损伤是在手术中无法体现的, 它主要是在手术结束之后的一段时间内表现出来。在以后的延迟表现中, 腹痛是最为常见的症状, 除此之外, 肝组织缺血和延迟性感到狭窄也是胆管合并血管损伤的两个明显的并发症。
2.1 诊断
腹腔镜胆囊切除的过程中有出血的现象发生, 在手术后早期丙氨酸转氨酶有突然升高的现象, 腹部X线平片发现多枚金属夹等情况就说明可能有血管损伤。这是因为胆管损伤的处理及其结果很有可能受到了合并血管损伤的影响。
2.2 肝缺血、坏死
血管损伤在比较近的时间内就表现为肝组织缺血。有的笔者认为, 肝动脉重建对减少肝组织缺血有较为明显的帮助, 但是, 此观点有一个比较重要的前提, 那就是要求患者的血管损伤要早期发现。
2.3 合并血管损伤的处理
在手术中如果发现了胆管合并血管损伤, 那么就很有必要进行胆管和血管的同时修复, 这样就会使术后肝坏死、胆管狭窄等的状况得到良好的避免。
当前的许多文献大多数是在胆管损伤的第一次手术不成功以后才送到三级医院去的病例。所以, 这些患者有可能并不全是在腹腔镜胆囊切除时导致血管损伤。所以说, 在修复胆道损伤时, 保护好肝动脉也是很有必要的一件事。
摘要：在腹腔镜胆囊切除手术中胆管损伤容易导致严重的并发症, 其中血管损伤较为常见, 其发生的概率在6.7%~61.1%。血管在损伤之后不一定有明显的症状, 但是较为严重的患者近期可能会有肝缺血、坏死的表现, 从远期来看则会导致肝萎缩、肝胆狭窄。还有部分患者在血管损伤后需要进行肝的切除甚至还有可能会是进行肝移植治疗, 所以对那些早期发现的血管损伤患者, 必要时一般会考虑进行血管重建。在血管损伤中肝右动脉的损伤频率较高, 一般的重建也会较多的牵扯到肝右动脉。
关键词：腹腔镜胆囊切除,胆管损伤,血管损伤,血管重建
参考文献
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腹腔镜胆管损伤 篇2
外科手术中发生的医源性损伤早已受到重视。医源性胆管损伤已不是一个新的课题，但因医源性胆管损伤引起不良后果的病例仍时有发生。因此，我们应重视医源性胆管损伤的预防，了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理原则。
医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。另外，内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致胆管损伤的。
一、医源性胆管损伤的原因
Johnston对胆管损伤的原因归结为三点：①危险的解剖；②危险的病理；③危险的手术。亦即解剖因素、病理因素、技术因素。
解剖因素 ①胆囊解剖变异较大，而又多样化⑴数目变异：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊及胆囊闭锁；⑵形态变异：胆囊分隔、分叶、冒状支袋、Hartmann氏袋、葫芦型胆囊、胆囊息室；⑶体积变异：巨大胆囊、小胆囊；⑷位置变异：肝内胆囊、横位胆囊、左侧胆囊、悬垂胆囊、腹膜后胆囊等。而胆囊管变异的发生率为25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管等。②因Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。
病理因素 ①由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。②胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。
技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。
二、医源性胆管损伤的发生率
国内文献统计，医源性胆管损伤95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为0.1%～0.2%，腹腔镜胆囊切除术为0.6%～1%。但各家医院统计情况不一样，我们医院自开展腹腔镜胆囊切除术以来还未有胆管损伤发生。从统计结果看似乎是腹腔镜胆囊切除术时发生率高，但在实际工作中遇到的还是开腹手术时多，原因：①基数不一样；②腹腔镜胆囊切除术的病例选择严格；③在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。
国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为0.5%，腹腔镜胆囊切除术的发生率为0.2～3.4%。
三、医源性胆管损伤的分类
医源性胆管损伤的分类目的是便于手术处理，而目前国内外尚无统一的方法。比较常用的有： 1．按损伤的时间分类
⑴早期胆管损伤：是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。
⑵晚期胆管狭窄：一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁损伤到出现局部狭窄症状一般需要3个月到1年，有时甚至达3～5年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。
2．按损伤的部位分类 按Bismuth分类：
Ⅰ型：距肝总管起始部向远端2cm以上。Ⅱ型：距肝总管起始部向远端2cm以内。Ⅲ型： 左右肝管汇合部。Ⅳ型： 左侧肝管或右侧肝管。Ⅴ型： 左右肝管分支处。
国内有人根据损伤的部位分为5个类型：
Ⅰ型：胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭。完全梗阻。
Ⅱ型：胆囊管、肝总管和胆总管汇合部被部分切除。肝外胆管狭窄。Ⅲ型：肝总管和胆总管被部分切除。胆管狭窄合并胆漏。Ⅳ型：胆囊管残端漏。Ⅴ型：肝内胆管漏。也有分为： 肝总管 左右肝管 高位 胆总管上段 副肝管
低位 胆总管下段 十二指肠段
四、医源性胆管损伤的诊断 1．临床表现：
术中诊断 大量文献认为，术后诊断胆管损伤且近期修复的病例，其并发症要明显多于术中诊断即时修复的病例。为了及时发现胆管损伤，要做到：①手术结束时要仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝；肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤；②检查结扎切除的胆囊管残端是一个开口，还是两个开口，若断端结扎处有两 2 个开口，则证实有胆管损伤，如果胆囊管残端呈喇叭状，则表明有胆总管壁的部分缺损；③如局部病理改变严重，Calot三角粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。
术后诊断 胆管损伤后的症状是胆汁性腹膜炎、胆漏、阻塞性黄疸及复发性胆管炎等，但有时症状并不典型，易延误诊断。
2．辅助检查
B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影。B超主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管显现不清。CT表现为肝内胆管扩张、胆总管未能显示。ERCP显现纤细的胆总管远端，造影剂未入肝内。PTC显现肝内胆管扩张，造影剂于肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄。T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄。腹腔引流管造影显现造影剂经狭窄肝管入肝内胆管，而胆总管不显影。胆漏以及胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的证据，通过它可以术中及时发现胆管损伤的部位，对胆管的修复极为有利：①断端、破口等损伤易找到。②邻近组织、器官容易解剖与游离。反之，错过这个机会，就会造成许多不利情况，断端回缩、组织炎症、充血水肿、粘连、感染，给修复带来难以估计的困难，失败的机会大大增加。因此，对这类病例在48h内诊断者，探查局部解剖清楚，争取Ⅰ期修复重建置支撑引流管，并于胆囊床、吻合口处放置引流管。需要强调的是对于胆总管十二肠段损伤者应行近端T管引流，同时后腹膜充分引流。超过48h诊断者，应行近端胆管直接和（或）间接引流，待炎症消退2-3个月后行胆肠Roux-Y吻合术。
五、医源性胆管损伤的处理
术中发现胆管损伤则根据损伤部位和缺损程度，选择手术方式；术后发现，在24～72h内者，可考虑手术，否则先予充分引流，待炎症消退后，一般最早4～6周再进行修复和重建手术。
损伤后修复时间的早晚对预后起着决定性的作用。及时发现和处理可避免胆汁渗出而引起的肝门部炎性水肿、感染、粘连以及肝功能损害。
术中未能及时发现的胆管损伤，损伤部位愈靠近肝门，局部炎症愈重，部分病人会出现肝功能严重受损，形成胆汁肝硬化、门静脉高压。对此类病人，手术时机的选择更为重要。胆管损伤修复，必须遵从以下原则：①腹膜炎症必须得到控制。②保证以最小的手术创伤，选用尽可能细的可吸收缝线，进行胆管的修复或重建。近年来，国内外均有用医用粘合胶代替缝线缝合胆总管而取得满意疗效的报道。③用于重建的狭窄近端胆管，其疤痕部分必须修去，保证以健康的管壁和肠道重建。④吻合口必须足够宽大，无张力和粘膜对粘膜。⑤保证胆管的血供，勿作不必要的过多游离。
胆管损伤的处理方法： 手术治疗
早期处理（< 72h）：
1．胆管缺损修补不置T管引流：术中发现胆管壁小裂口（＜0.5cm），裂口周围胆管无 3 狭窄（＞0.6cm），肝内外胆管无病理改变，可考虑行单纯修补不置T管。
2．胆管壁缺损修补置T管引流：术中发现胆管壁损伤轻（＜1.0cm）,可用5-0可吸收线缝合置T管支撑引流,T管放置时间3～6个月。
3．胆管端端吻合T管引流：术中发现胆管完全或大部分横断伤，切缘整齐，血运良好，胆管直径＞0.6cm，胆管壁及周围无明显炎症，可行端端吻合。用3-0可吸收线黏膜对黏膜端端吻合，支撑T管使其一短臂通过吻合口支撑6～12个月。
4．胆管十二指肠吻合：适用于年龄大，一般情况差，不能耐受长时间手术者。5．胰十二指肠切除：术中胆总管远段胆胰肠结合部损伤，胰腺损伤重难以处理者可以考虑行胰十二指肠切除。
6．胆管空肠Roux-Y吻合：本术式适用于各型胆管损伤和胆管狭窄。
7．对副肝管损伤处理：若副肝管管径较细，其引流肝脏的范围较局限，切断后妥善结扎防止胆漏，一般无不良影响。若副肝管较粗，切断后可考虑将其断端与肝外胆管吻合，内放支撑引流管。
8．关于胆管十二指肠侧侧吻合术，根据临床实践经验和生理病理规律认为是不恰当的。因为十二指肠经常有强烈的逆蠕动，以便将消化液与食糜进行搅拌。当十二指肠逆蠕动时，Oddi括约肌关闭，防止十二指肠内容物逆流至胆道系统；当十二指肠停止逆蠕动时，Oddi括约肌即开放、排胆汁，此即括约肌十二指肠协同作用。Oddi括约肌切开或失去功能或施行胆管十二指肠侧侧吻合术，都必然引起肠胆反流。
后期处理（>72h）针对术后出现梗阻性黄疸，有些学者主张尽早手术，以1～2周为宜，如果梗阻时间长，则会导致胆汁性肝硬化，最后肝功能及全身情况恶化而失去手术机会。但早期吻合近端胆管虽有扩张，可是往往口径较细、管壁较薄，吻合时易发生胆管撕裂伤，甚则后期狭窄。因此，一般超过72h诊断者，应于术后最早不短于4周左右行胆肠Roux-Y吻合术比较适宜。优点：①吻合口张力小；②吻合在肠腔内缘进行，黏膜对位准确；③扩张的胆管壁已增厚，炎症得已控制，便于吻合；④4周左右吻合对肝功能影响不大；采用Roux-Y吻合一般不会发生胆道狭窄及逆行性感染。
非手术治疗
1．经T管窦道胆管狭窄扩张术：适应于胆肠吻合口狭窄、胆胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术。
2．经皮经肝穿刺气囊扩张：主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对大的肝内胆管狭窄也可应用。拔除气囊导管前，为防止复发可置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观，具有十分重要的临床意义。
3．内镜下括约肌切开术﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚：仅适应于胆总管末端狭窄者，而且狭窄部位应小于3cm。
4．胆道镜治疗胆管狭窄：对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置，也 4 可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。
5．另外内窥镜治疗胆漏在国外已有成功的病例报道，最常用的方法有内镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流和内支架放置术，如果引流通畅，一般经过2～4周引流，漏口即可自行愈合。
六、医源性胆管损伤的预防
造成医源性胆管损伤的原因很多，为了防止医源性胆管损伤，众多学者已做了大量的工作。但先辩清胆总管及肝总管后再切断胆囊管是防止医源性胆管损伤的最根本措施。开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防：
1．对胆囊切除术的危险性要有充分的认识，认真对待。2．麻醉充分，暴露满意，不要过分强调小切口。
3．熟悉胆道的解剖变异如副肝管的存在等，并在术中随时注意分辩三管关系。4．熟悉胆总管的血供是自3、9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。5．不要过分牵拉胆囊管，以免成角变形，将胆总管误扎。
6．注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗。如术中发现胆囊水肿、粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。
7．采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除可避免损伤胆管。解剖Calot三角和胆囊颈以及胆囊壶腹可用干燥“花生米”进行钝性分离。
8．探查胆总管时动作应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。
9．对术中意外发生大出血时，可通过小网膜孔以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎，以免损伤胆管。
10．对于特殊病理变化，如Mirizzi综合征，在胆囊管与肝总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石引起炎症反复发作，导致胆囊管与肝总管粘连。这时手术切除胆囊极易损伤胆管，值得高度重视。
11．胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，用生理盐水冲洗术野，再用干纱布填压数分钟后取出，如能及时发现胆管损伤，术中处理不但比术后发现再处理好，且预后也好。
12．胆囊切除后，应常规放置引流管。腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防：
1．术前行影像学检查，明确胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系，胆囊是否萎缩等情况。必要时术中胆道造影，可及时发现胆管损伤。
2．仪器是一重要因素，应用30°或50°胆道镜可大大提高术者的视野范围，减少损伤。3．解剖Calot三角时紧靠胆囊分离，尽量用器械钝、锐结合分离，少用电凝。4．保持术野的清洁干净，出血时避免盲目电凝止血或钛夹止血。
5．不必过分强调保留胆囊管的长短，若胆囊管短粗，应靠近胆囊结扎，而且施夹完毕 5 后，用手术剪剪断胆囊管，而不用电刀，以免电灼伤致胆囊管残端坏死。
6．Calot三角粘连明显局部解剖不清时，应逆行切除胆囊。
7．适当放宽中转开腹手术的指征。胆囊萎缩时Calot三角有纤维化瘢痕形成，极易引起副损伤，禁忌行LC。
8．急性胆囊炎虽也可行LC，但不提倡，尤其是新开展LC的单位更应谨慎。9．胆胰疾病内镜治疗时：①选择好适应症。②对乳头切开方向及切开长度严格把握，绝对控制在冠状带内。③理想的切开方向是将刀丝置于乳头开口的10～11点，在1～2点处切开易出血。④切开速度勿太快。
七、医源性胆管损伤的预后
胆管损伤后其并发症往往比较复杂，影响医源性胆管损伤予后的因素很多，除术者的经验和具体的手术技术因素外，主要还有患者胆管损伤的位置、吻合口直径、修复术前胆管扩张程度、吻合口的高度以及患者的全身情况，手术的难度和修建的次数，损伤的发生至修复的时间等。早期出现的胆漏，胆汁性腹膜炎是严重的并发症之一，病情险恶，死亡率高。晚期出现的胆管狭窄和梗阻在肝胆手术中治疗极为棘手，若处理不当可造成严重后果。全身情况较好，第一次手术效果最佳；修复次数越多，全身和局部因素越不利，疗效亦越差。
腹腔镜胆管损伤 篇3
[关键词]胆囊切除术；胆管损伤；外科治疗
[中图分类号] R856.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）21-188-01
胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的常规方法，目前其普及范围已经达到了基层医院。但是，胆囊切除术中较高的胆管损伤并发症是不容忽视的问题[1]。
为了更好地了解胆囊切除术致胆管损伤的发生率、防治现状和损伤类型，通过对临床统计的胆囊切除术致胆管损伤患者资料进行分析，探讨其外科治疗，结合不同的损伤类型，分析胆囊切除术中致胆管损伤的原因，探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因，寻求更好的预防方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
统计临床20例胆囊切除术致胆管损伤患者，其中14例发生在急诊手术中，6例发生在择期手术中。20例患者中，4例为肝总管横断伤，6例为胆总管横断伤，左右肝管横断伤2例，胆总管部分横断及撕裂6例，胆总管误扎2例。所有胆管损伤患者中，14例在手术中发现，并且立即进行修复手术。另外6例在手术过后发现，并且6例中有1例术后逐渐出现黄疸，在经过相应治疗后仍然没有好转，在手术过后2周再次手术。
1.2 治疗方法
在胆囊切除术中发现胆道损伤及时修复的14例患者中，均行一期胆道重建。其中胆管断端对端吻合加T管支架引流10例，胆总管壁修补加T管支架引流4例。而对2例误扎胆总管的患者，首先行结扎松解，然后行胆管切开加T管支架引流，以及重新结扎胆囊。另外2例术后出现腹膜炎的症状，再次手术中发现胆道损伤，则对其行胆管空肠Rox-en-y吻合术。
2 结果
通过术后随访以及随诊，6例患者出现胆管狭窄症状，均为急诊手术患者。其中5例患者行胆管断端对端吻合术，1例患者行损伤修补术。
此外，术后有5例患者反复发生胆道感染，采取相应的支持治疗过后均痊愈，总治愈率为100%。
3 讨论
通过对临床资料的分析，胆囊切除术致胆管损伤的第一个原因就是人为因素。在本研究中，有3例为单纯性胆囊炎，其胆总管正常，但是在做胆囊切除术的时候，术者却把胆总管误认为胆囊管，从而进行切除和结扎，造成胆管损伤。同时，由于胆囊管与肝总管特殊的解剖结构，使得胆囊颈部或胆囊管嵌顿的结石造成炎症反复发生，从而出现肝总管狭窄的症状和与胆囊管粘连。在本研究中出现了1例这种结石，但是临床医护人员并没有掌握扎实的相关基础知识，在切除胆囊的时候损伤了胆管。
另外，术中由于胆囊及胆囊三角粘连、炎性水肿、解剖变异、合并肝硬变等，造成出血而又进行盲目止血时，也常常造成胆管损伤[2]。在本研究中，就出现了1例出血盲目缝扎，从而造成胆管损伤的病例。
胆囊切除术致胆管损伤的第2个原因是解剖因素。术者对胆囊管与胆总管和肝总管的关系辨认不清，错误地将胆总管认为是胆囊管进行了结扎切断，从而造成胆管损伤。胆囊切除术致胆管损伤的第3个原因是特殊病例因素。比如本研究中，有2例胆囊炎和结石嵌顿过久，胆囊胆总管瘘，使得calot三角解剖位置不清，在胆囊切除术中误伤。
在胆囊切除术中一旦发现胆管损伤，应该及时进行重建修复，这样才能取得很好的预后。外科治疗中T管支撑引流时间要足够长，对于锐性伤或胆管撕裂伤，需要进行T管支撑引流3～6个月。对于胆总管横断伤，则至少需要0.5～1年的T管支撑。特别是对于高龄、全身情况差、糖尿病等患者，其支撐时间应该更长，否则容易引起胆管狭窄[3]。而具备以下条件的可以行胆总管端端吻合：吻合的两个管口等大；边缘整齐胆管端端血运丰富；胆管壁和胆管周围无明显炎症；损伤部位在左右肝管汇合部以下；吻合口的上下组织均无张力，吻合口径较原胆管＞1/2或1/3。本研究外科治疗中胆肠Roxa-en-r吻合术2例，术后并没有出现并发症，治疗效果较好。所以，在胆道手术中，特别是急诊手术中，一旦发生胆道损伤，在手术条件成熟及充分考虑患者情况的基础上，应该将胆肠吻合术作为首选治疗方法[4]。
在胆囊良性疾病的治疗中，胆囊切除术是最常见的方法[5]，我国目前已经大量普及了胆囊切除术[6]。就实际临床应用来说，胆囊切除术时常导致胆管损伤[7]，而导致损伤的原因在很大程度上又是人为因素造成的[8]。
通过仔细分析发现，一切胆囊切除术致胆管损伤都是可以避免的[9]。为更好地防止胆囊切除术致胆管损伤，就要求临床医护人员提高业务技能水平[10]，全面掌握解剖机理[11]，在术中做到耐心、细致，本着负责任的态度对待患者[12]。在胆囊切除术中，如果确诊了胆管损伤，应该及时进行重建修复，以保证取得良好的预后效果[13]。
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腹腔镜胆管损伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院最近几年收治的40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者, 其中男性16例, 女性24例, 年龄范围16～72岁, 平均年龄45.3岁。40例患者手术前通过腹部CT和B超检查确诊是胆囊良性疾病。
1.2 影像学和实验室检查
手术前40例患者中有7例患者出现黄疸症状。对所有患者进行影像学和实验室检查, 只有7例黄疸患者的肝功能轻度的升高之外, 剩余的患者均没有发现异常。其中有9例患者胆囊壁的厚度超过5毫米, 所有患者均没有胆总管增粗的症状。
1.3 胆管损伤情况
40例患者胆管损伤的部位是:有28例患者是胆总管损伤, 9例患者是门部胆管损伤, 3例患者是右肝管损伤。及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。
1.4 治疗方法
胆管损伤主要的处理方法有: (1) 胆管端端吻合; (2) 尿管支撑引流; (3) T管支撑引流; (4) 胆肠Roux-en-Y吻合等。要根据患者瘘口的部位选择合适的治疗方法。同时还要结合瘘口的位置以及手术的方式来确定手术后引流管拔管的时间。本组中有22例患者及时发现胆管损伤并且实施开腹手术, 采用胆管修补和胆肠吻合等措施, 手术后没有发生并发症且健康出院。剩余患者结合胆管损伤的情况采取有效地治疗方法, 疗效满意。
2 结果
在本组40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者当中, 及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。所有患者的住院时间为9～26 d, 只有1例患者出现术后并发胆管狭窄实施再次手术之外, 对所有患者进行术后6个月的随访, 没有出现严重的并发症情况。
3 讨论
虽然与传统的胆囊切除手术相比较, 腹腔镜联合治疗的优点受到公众的认可, 但是腹腔镜胆囊切除术引发的并发症发生率也比传统的手术治疗高很多, 会引发多种且严重并发症, 如胆漏、出血、胆管损伤等等, 而最常见的并发症是胆管损伤。胆管损伤的类型包括胆管灼伤、胆管撕裂伤及胆管横断伤等等, 其中最为严重的是胆管横断伤, 甚至会引起死亡。因此手术时要特别注意把胆囊颈部和胆囊管接合部组织要分离清楚, 从而有效避免对胆总管造成损伤。
3.1 分析胆管损伤原因
在腹腔镜胆囊切除术中引发胆管损伤原因包括: (1) 没有足够认识及重视LC潜在的危险性。 (1) 急慢性胆囊炎症的临床表现是周围粘连、充血水肿、解剖关系不清楚、无分离间歇等。而手术人员未足够重视这些表现, 胆道系统的概念也不清楚, 因此极易损伤胆管; (2) Mirrizi综合症导致胆囊管变短, 手术者容易将胆总管看成胆囊管实施钳夹, 从而造成损伤[2]。⑵设备因素。因LC手术视野是二维的, 和传统开腹手术相比缺乏触觉指引, 容易发生视觉错误导致错误的定位, 同时操作局限性有很多。⑶操作和技术的因素。通常胆管损伤发生在初学手术操作者, 因实践经验匮乏, 和助手间配合不够默契, 难以准确把握碰到的疑难杂症, 同时操作不规范, 另外在视野不好、解剖关系不清楚的情况下进行盲目操作、钳夹、止血等, 很容易导致胆管损伤。
3.2 预防胆管损伤的有关措施
预防胆管损伤的有关措施包括:医务人员要具有高度的责任心, 手术前要通过检查资料和病史, 更多地了解患者的情况, 充分考虑到LC手术的难度。在解剖胆囊三角时要确保周围组织和视野的清晰, 操作尽可能轻柔, 有效地避免强拉撕扯;术中出血不能惊慌, 及时做止血处理。及时发现胆管损伤的患者要实施开腹手术, 要保证患者安全, 减少并发症和手术失误[3]。对于操作有困难及有怀疑的手术, 需及时放置腹腔引流。总之, 要做好胆管损伤预防工作。
3.3 临床处理胆管损伤的方法
(1) 在手术时发现患者胆管损伤, 临床处理方法为:胆肠吻合术、胆管缝合修补和T管引流术及胆管端端吻合联合治疗方法; (2) 手术之后发现患者胆管损伤时, 要有效控制炎症, 尽早实施胆囊修补手术, 或者是根据患者情况放置引流管。
综上所述, 在腹腔镜胆囊切除术中引发的胆管损伤的因素是多方面, 同时大部分的胆管损伤是可以预防的, 在手术过程中只要及时发现, 并且有效地结合胆管损伤类型, 积极做好临床处理工作, 均可以获得满意的疗效。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因、临床处理及预防措施。方法 采用回顾性分析的方法, 分析我院最近几年收治的40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者临床资料。结果 在本组40例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者当中, 及时发现胆管损伤的患者实施开腹手术的有22例, 其中有16例患者延后发现胆管损伤并实施开腹手术, 有2例患者进行保守治疗。所有患者的住院时间为926 d, 只有1例患者出现术后并发胆管狭窄实施再次手术之外, 对所有患者进行术后6个月的随访, 没有出现严重的并发症情况。结论 在腹腔镜胆囊切除术中引发的胆管损伤的因素是多方面, 同时大部分的胆管损伤是可以预防的, 在手术过程中只要及时发现, 并且有效地结合胆管损伤类型, 积极做好临床处理工作, 均可以获得满意的疗效。
关键词：腹腔镜,胆囊切除术,胆管损伤,预防措施
参考文献
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[2]岳巍, 刘校瑾.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤32例临床探讨[J].中国实用医药, 2011, 6 (24) :56-57.
腹腔镜胆管损伤 篇5
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆管结石；护理
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0272-02
胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，主要是指肝内外胆管内有结石生成[1]。女性胆结石患者居多，主要是因为女性身体中雌激素水平高，会对肝内葡萄糖醛酸胆红素形成造成一定影响，会让非结合胆红素增多，雌激素会阻碍胆囊排空，造成胆汁淤积，容易形成结石。胆管结石主要特点为发病率高、溶石困难、排石不畅等。本文重点探讨了胆道镜联用腹腔镜治疗胆管结石的护理措施，现总结分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年5月至2014年4月收治的使用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者50例，其中男15例，女35例，年龄32～75岁，平均年龄51.9岁。患者均行CT与B超诊断被确诊为胆管结石。
1.2护理方法
（1）术前护理：术前应观察患者是否有腹痛、寒战、体温偏高等现象，同时应该观察患者是否有体温过高、脉搏跳动变快、血压降低等临床表现，护理人员应配合医生做好预防感染的工作，患者要注意卧床静养、减少下床活动。与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况[2]。针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）术前准备：向患者介绍术前锻炼内容，引导患者在病床上使用便器大小便，进行有效的咳嗽与咳痰。术野皮肤备皮与手术前十二个小时禁止食用食物、手术前四个小时禁止饮水；手术前一天晚上使用肥皂水进行一次灌肠，手术当天早上留置胃管与尿管，防止伤害膀胱利于暴露手术视野与手术中监测，保障患者术中安全，防止术后并发症；（4）术后护理：①卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒；②生命体征监测及病情观察：病人返回病房后麻醉未醒时予往枕平卧，头偏向一例至麻醉相对清醒。腹腔镜肝叶切除术后易引起出血，密切观察生命体征，嘱绝对卧床休息，同时观察引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色；防治其它并发症，肝内胆管结石患者术后早期床上活动，视病情离床活动，防止发生如肺部感染、粘连性肠梗阻等。（5）康复期护理：饮食指导，加强营养，避免油腻食物，术后要控制动物油、肥肉等油腻食物摄入；要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。要多吃些含维生素的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等[3]，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。除此之外还要注意饮食规律，养成良好的生活习惯，才能配合饮食合理的进行调整。（6）恢复期护理：注意休息，劳逸结合。3～6个月不宜提重物或执行粗重的工作，一般休息时间为45d左右。通过以上各种护理措施，使病员术后恢复良好，发挥出最佳生理效应，满意出院。
2.结果
全部患者均使用腹腔镜指导下将胆总管切开，使用胆道镜探查取石，手术时间为90～210分钟，手术中出血量为3～109mL，有10例患者未放置T型引流管，其中有7例患者未出现明显腹部体征与不适感，有3例患者术后有胆汁流出，均于7天内停止流出。40例患者均放置T型引流管，均无发生胆汁流出现象，没有严重术后并发症发生。
3.讨论
治疗胆总管结石手术非常重要，但是胆总管结石术后护理更是不可轻视。胆总管结石患者手术后应取枕平卧大约六个小时，禁止摄入食物一天至两天，禁食时间里应保持口腔清洁，按照患者病情恢复程度，由进食流质食物转变为普食。定期更换引流袋，同时严格执行无菌技术操作。保持引流畅通无阻，防止 T管扭曲、受压和滑脱，避免胆汁引流受阻、膽管内压力上升从而引起胆汁渗漏和腹腔内感染[4]。胆总管结石患者术后饮食应该多进食一些高营养、清淡、不油腻、容易消化的食物，多进食一些高热量、富含维生素的新鲜蔬菜、水果与豆制品等，维持机体能量消耗与营养支持。除此之外，胆总管结石患者应该多饮水、多进食一些米汤与豆浆等，有利于胆汁粘度变稀疏，有助于胆汁的分泌与排泄。合理的饮食护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。总之，胆总管结石术后饮食少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆总管结石术后护理对胆总管结石的治疗起着重要的作用，如术前良好的营养可减少手术的困难，提高手术创伤的耐受力。术后适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进伤口愈合。当患者病情稳定好转后，可以让患者使用斜卧位，这样有助于引流与防止腹腔内渗液淤积引发感染，患者采取平卧位的时候，引流管的远端不能高于腋中线，坐位或站立或走路时不能高于腹部手术切口，避免引流液或胆汁逆流继而造成感染[5]。
胆管结石主要临床表现：（1）发热：在结石阻塞的基础上，再合并细菌感染时，患者会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，一般体温会在39℃以上。（2）黄疸：患者在感到腹痛后的第二天的时候，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。它们也都是因胆石阻塞胆管所引起。胆结石所引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动。故此，胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中，黄疸会时浅时深，肿瘤阻塞所致的黄疸常常较深，且呈进行性加深。（3）上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起的，疼痛一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈，伴有恶心和呕吐，头晕乏力。
综上所述，通过采用胆道镜联用腹腔镜手术治疗胆管结石患者的临床治疗效果显著，做好术前准备工作与心理护理，术中熟练配合，术后增强护理是确保手术成功的关键，同时有利于预防和减少术后并发症。
参考文献
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[4]王娟.温桂芬.老年患者腹腔镜胆囊切除胆管切开取石术的护理观察.求医问药（学术版）.2012，7（8）97-98.
腹腔镜胆管损伤 篇6
1临床资料
1.1 一般情况
①5例胆管损伤中, 男2例, 女3例, 年龄35～62岁;均为择期手术;手术和病理证实:慢性胆囊炎2例, 萎缩性胆囊炎3例;②胆管损伤部位及原因:胆总管损伤3例, 肝总管1例, 其中迷走胆管1例。均为解剖病理因素损
2处理
(1) 胆管损伤术中发现并一期处理:术中发现3例其中胆总管损伤2例, 肝总管损伤1例, 2例行胆管修补加T管支撑, 1例行胆总管空肠吻合术加支撑; (2) LC术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤2例, 其中胆总管1例;迷走胆
3 讨论
3.1 LC胆管损伤的现状
在美国4292所医院地7 7604例病例中, LC胆管损伤发生率为0.59%, 其中胆总管损伤占59.04%, 肝总管8.29%, 右肝管1.74%, 胆囊管20.48%, 迷走胆管10.46%[1]。国内报道[2]LC胆管损伤发生率为0.32%。本组患者LC胆管损伤率为0.46%。
3.2
掌握好中转开腹时机是避免LC胆管损伤的重要环节对少数三角区粘连特别明显, 尤其是一些急性发作性胆囊炎或萎缩性胆囊炎, 术者认为胆囊管处理不完善, 且不排除胆管损伤的病例, 必须果断地开腹。在我们的资料中, 1 120例中, 中转开腹30例占2.7%, LC胆管损伤中转开腹3例, 占10%, 其中因Calot三角纤维化粘连和胆囊颈部结石嵌顿而发生胆管损伤3例, 占中转开腹对预防LC胆管损伤有重要意义。
3.3
专业的胆道外科是LC成功施行和避免胆管损伤的基础 LC施行者必须具备的条件是:①必须熟悉胆道正常的解剖和变异, 以及熟练的开腹胆囊切除术;我们在实践中采用以下措施, 注重手术技巧, 剥离必须明确Calot三角的结构, 三管一壶腹必须看清, 如不清楚时须从壶腹部开始解剖, 胆囊颈管旷置法适用于嵌顿结石的胆囊颈与肝外胆管形成紧密的粘连者;萎缩性胆囊炎行胆囊大部切除, 在残留胆囊颈安全区上夹;必要时可逆行切除胆囊;实践表明, 上述安全措施可减少胆管损伤率;②及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理, 尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要;Crdacz等[3]报道LC胆管损伤术中发现占48.8%, 手术后期被诊断为占51.2%。本组5例中, 术中发现胆管损伤4例占66%;术中因胆汁漏诊断胆管损伤2例占33.3%。
3.4 LC胆管损伤处理
因LC胆管多不扩张, 一旦被损伤处理十分困难。结合我们实践提出几点胆管修复意见:①胆管壁撕裂伤, 尽可能保留条状或片状组织的胆管壁, 于胆管平面以上或以下切开胆管, 放置合适T管支撑, 利用残存活组织修复, 也可利用胆囊管残端修复, 术后支撑6～12个月;②胆管横断伤, 于损伤平面上切开胆管, 放置T管, 然后行胆管端端吻合术;③胆管横断的两端张力大, 应行胆管空肠吻合术;④迷走胆管所至的胆漏则仅需于胆囊床处置放引流管即可。
摘要：报道1120例腹腔镜胆囊切除术 (LC) 中5例胆管损伤。男2例, 女3例, 年龄35～62岁, 均为择期手术。损伤原因中, 均为解剖病理因素, 其中之一为迷走胆管所致。损伤部位:胆总管3例, 肝总管2例, LC术中认识胆管4例, 手术后期因胆汁漏而诊断胆管损伤1例。本文着重讨论了LC胆管损伤原因及处理。
关键词：腹腔镜胆囊切除,胆管损伤
参考文献
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腹腔镜胆管损伤 篇7
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2000年10月至2011年12月行LC且资料完整的1612例患者为研究对象，其中男性544人（33.7%），平均年龄（51.9±10.9）岁。所有手术均有丰富经验的副主任医师进行。
1.2 资料收集
设计调查问卷，收集患者的基本情况和临床资料，主要包括性别、年龄、术前肝功情况、胆囊三角解剖情况、手术经验、胆囊炎症期、及胆管损伤情况等。
1.3 统计分析
使用SPSS13.0统计软件建立数据库并进行统计分析。连续性变量用（±s）进行统计描述，两均数间比较采用独立两样本t检验，分类变量的显著性检验采用χ2检验。使用多因素Logistic回归（Forward）分析LC胆囊损伤的独立危险因素。P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般状况
在1612行LC患者中，共有29例发生胆管损伤，发生率1.8%。其中术中发现并处理病例19例，术后处理胆管损伤10例。
2.2 单因素分析
LC患者临床特征及单因素分析情况见表1。结果显示：患者年龄、性别、分期、胆囊三角解剖、手术经验等与胆囊损伤密切相关（P<0.05）。
2.3 多因素分析
以胆囊是否损伤为因变量, 单因素分析有意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析, 结果见表2。解剖三角变异 (OR及95%CI:6.283, 2.547～13.214) 、手术经验 (OR及95%CI:12.832, 3.752～25.239) 、急性炎症期等为LC胆管损伤的独立危险因素。
*开展LC术前150例。
*开展LC术前150例
3 讨论
LC胆管损伤的发生率报道不一，本研究LC胆管损伤的发生率为1.8%，在总体报道的0%～3.4%。本研究分析结果显示：与慢性炎症期相比，在急性期及亚急性期进行LC，发生胆管损伤的风险较大，这与另一研究结果相似[3]。这可能是由于在急性炎症期，胆囊三角解剖不清，并且在急性期术中更容易出血，无法分辨出胆囊管与肝、胆总管的关系，导致胆管损伤。
有研究发现，胆囊三角解剖变异是最常见的LC胆管损伤的原因[4]。胆囊管通常自胆囊颈起始，在肝十二指肠韧带内向后、向下、向左，通常以锐角与肝总管汇合形成胆总管，但其变异多[5]。胆囊管与肝总管汇合型式常有： (1) 胆囊管在肝总管右侧以直角结合； (2) 胆囊管与肝总管结合之前与肝总管或肝右管平行； (3) 胆囊管在肝总管前壁或背面汇入； (4) 胆囊管很短或无胆囊管； (5) 胆囊管与肝总管分别伸入十二指肠； (6) 胆囊管汇入右肝管。同时可能存在副肝管或迷走胆管。如果对这些变异不熟悉，术中不警惕，极易导致肝外胆管损伤。而本研究结果显示，在29例胆管损伤的患者里，有24例存在胆囊三角解剖变异，而其中很多都是误将胆总管当作胆囊管造成的。
本研究也发现手术经验是另一个胆管损伤的重要原因，这与以往的研究结果一致[3,4]。在本研究中，有6例胆管损伤是发生在前150例手术中，发生率为4.0%，高于平均水平1.8%。这可能就是常说的学习曲线原理。
本研究还发现高龄和男性与LC胆管损伤有关，但是在多因素分析后并没有统计学意义（P>0.05），并不是LC胆管损伤的独立危险因素。然而，在临床实际工作中同样有着非常重要的意义，结果可以帮助临床大夫识别高危患者，提前做出预防和防治对策。
总之，本研究提示我们胆囊解剖变异、手术经验及急性期是LC胆管损伤独立的危险因素，LC胆管损伤尤其容易发生在高龄及男性患者中。本研究将为减少LC胆管损伤的发生提供重要的依据。
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腹腔镜胆管损伤 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月至2009年6月冷水江市人民医院共收治2956例实施腹腔镜胆囊切除术的患者, 发生胆管损伤19例, 男8例, 女11例, 年龄25~71岁, 平均年龄51.4岁, 损伤发生率为0.64%;其中急性化脓或坏疽性结石性胆囊炎10例, 慢性结石性胆囊炎5例, 胆囊息肉1例, Mirizzi综合征3例。
1.2 损伤情况
19例发生胆管损伤的患者, 其中8例为胆总管横断伤, 3例为肝总管横断伤, 2例肝总管电灼伤, 3例为副右肝管损伤, 3例胆囊管漏。
1.3 胆管损伤发生的原因
1.3.1 解剖病理因素
部分实施腹腔镜胆囊切除术的患者发生的胆管损伤与患者的胆管解剖变异及胆管疾病引起胆囊、胆管的病理变化有关。 (1) 病理组织严重粘连:本组19例发生胆管损伤的患者中, 有4例因胆囊炎反复发作使病理组织严重粘连, 手术过程中引起胆管损伤。3例患者因胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连, 引起的胆管损伤。 (2) 4例患者因在胆囊炎的急性炎症期, 局部炎症、水肿严重, 导致在解剖胆囊三角时损伤胆管。 (3) 4例患者因肝外胆管变异使肝门区解剖结构难以辨认, 从而误伤右肝管、肝总管或胆总管。 (4) Mirizzi综合征。 (5) 既往手术所引起的粘连。 (6) 慢性胆囊炎, 胆囊萎缩、纤维化、缩小, 并与胆 (肝) 总管致密粘连。
1.3.2 手术因素
部分实施腹腔镜胆囊切除术的患者发生的胆管损伤与手术过程中操作不当, 麻醉不成功, 胆囊暴露不充分及手术人员的马虎大意也有很大的关系。 (1) 本组发生胆管损伤的患者中, 有2例患者因胆囊动脉变异, 术中出血多, 手术操作人员误扎胆总管, 引起的胆管损伤。 (2) 2例患者因手术人员的技术操作不熟练, 在Calot三角区电凝过于靠近胆管致胆管损伤。 (3) 术者缺乏经验, 对Calot三角管道结构判断失误、肝外胆管辨认不清而导致损伤。
1.4 胆管损伤预防措施
过病史及影像学检查资料, 尽可能了解胆囊的炎症性质、程度, 以及胆囊管与胆总管之间的解剖关系, 充分估计LC手术难度。 (2) 术中要根据患者的病理解剖情况及突发情况做好细致认真的处理, 要仔细观察胆囊三角的精细解剖, 避免术中盲目止血损伤胆管, 注意肝外胆管和血管解剖异常所致的胆管损伤, 适时中转开腹手术, 切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作。
2 方法和结果
19例发生胆管损伤的患者, 治疗后行胆管造影, 显示胆管连续性完好, 未见狭窄, 造影剂顺利进入肠道, 随访2~3年, 效果良好。8例胆总管横断伤者行胆总管对端吻合并置T管支撑, 半年后拔除T管, 均无胆管狭窄。3例为肝总管横断伤者, 1例术中中转开腹, 因肝总管过细无法置T型管, 分别在左右肝管内置脑室引流管由胆总管另开口引出, 游离肝总管用可吸收缝线修复肝总管, 置腹腔引流管, 术后9周拔除引流管。另2例由胆总管另开口置入T型管, 修复肝总管, 3个月后拔管。2例肝总管电灼伤, 经胆总管置T型管引流, 8周后拔管。3例为副右肝管损伤患者经肝管侈补, T形管引流, 8周后拔管。3例胆囊管漏, 适当打开十二指肠外侧腹膜以确保吻合口无张力, 吻合口部置腹腔引流管一根, 术后未引流及液体遂于3d后予拔除。
3 讨论
随着腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 的广泛开展, LC所致胆管损伤的发生情况也呈现出逐年上升的趋势。及时发现和确诊腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤, 并积极进行妥善处理十分重要[2,3]。术中手术人员可以采用胆管造影来对胆管损伤进行有效准确的诊断, 以防预后情况不理想。术中及时确诊的处理也最为理想, 胆管部分损伤, 可原位整形、T管支撑引流;胆管横断伤, 在胆管无张力的情况下可原位端吻合, 选择合适的T管引流;胆管缺损较长, 直接吻合困难时, 需采用胆管或左右肝管空肠吻合[4]。术后发现胆管损伤, 如漏胆量小的胆管穿孔或迷走胆管损伤, 一般可保守治疗;如引流口大量胆汁或出现胆汁性腹膜炎, 应立即剖腹探查。胆管损伤是难以避免且后果严重的并发症, 如果得不到及时诊断和正确治疗, 往往使病情更加恶化, 因此, 该并发症的严重性必须引起肝胆外科全体同仁的高度重视[5]。
摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治体会。方法回顾性分析冷水江市人民医院近年来收治的19例实施腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤患者的临床资料。结果19例发生胆管损伤的患者, 治疗后行胆管造影, 显示胆管连续性完好, 未见狭窄, 对比剂顺利进入肠道, 随访23年, 效果良好。结论腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因是多方面的, 且多数损伤可以做到预防, 只要术中及时发现, 根据胆管损伤的类型做好积极处理, 就能取得满意的治疗效果。
关键词：腹腔镜,胆囊切除术,胆管损伤
参考文献
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腹腔镜胆管损伤 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取厦门大学附属福州第二医院2003年1月—2014年1月收治的LC胆管损伤患者13例,其中男5例,女8例;年龄36~82岁;术前诊断:3例慢性结石性胆囊炎急性发作,4例胆囊息肉伴结石,2例胆囊充满型结石,4例急性胆囊炎(无结石性)。术中发现:短胆囊管5例(其中胆囊管结石3例,胆囊三角区急性炎症水肿组织结构不清2例),胆囊管变异8例。
1.2 损伤类型
胆管损伤的分类标准包括Bismuth,Strasberg,Steward-Way和Schol等,以及国内黄志强教授将胆总管损伤的平面和损伤的程度结合起来分类的分型。在临床实践中,根据胆管损伤的临床表现及患者体征进行分型更具实用性和指导意义,由此本研究借鉴张永杰教授提出的分型法,将胆管损伤分为梗阻型、胆汁渗漏型和梗阻胆汁渗漏混合型三大类[2]。本研究中13例胆管损伤中肝外胆管解剖判断不清,术中判断失误,误将胆总管横断6例,肝总管撕裂2例,胆总管不全夹闭3例,超声刀电灼伤狭窄2例。
1.3 诊断方法
术中发现:切除胆囊标本有双管结构,发现胆管损伤;胆囊切除后腹腔内出现胆汁渗漏,检查发现胆管损伤。术后发现:术后2~3d出现黄疸,胆红素增高,术后行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查诊断为胆管损伤、胆管梗阻;出现腹膜炎体征,腹腔引流管引流出中到大量胆汁,诊断胆管损伤、胆汁渗漏。
1.4 治疗方法
术中发现胆管撕裂胆汁渗漏,横断及时修补。胆管撕裂内径<1/3,直接修复,不放置胆管支架引流;撕裂内径>1/3及横断,行一期缝合加胆管支架引流或胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术后发现胆汁渗漏型胆管损伤,根据腹膜炎体征、腹腔引流管引流情况选择手术方式(B超或CT引导下腹腔穿刺引流;胆管空肠Roux-en-Y吻合术);术后发现梗阻型胆管损伤,根据MRCP明确诊断为不完全型梗阻后,择期行胆管空肠Roux-en-Y吻合术加腹腔引流。
2 结果
肝外胆管解剖判断不清,术中判断失误,误将胆总管横断6例(4例术中及时行胆总管一期缝合加胆管支架引流;2例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术),肝总管撕裂2例(1例胆管撕裂内径小于1/3,直接修复,不放置胆管支架引流;另一例撕裂内径大于1/3,行一期缝合加胆管支架引流),短胆囊管结石、胆囊三角区炎性水肿黏连引起胆总管不全夹闭3例,超声刀电灼伤狭窄2例。术后出现胆管不全梗阻,择期行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
3 讨论
LC已公认为手术治疗胆囊疾病的首选方式,也是外科医生开展腹腔镜手术“入门级”的手术方式。但腹腔镜下的胆管损伤却是LC的严重并发症,一旦发生可造成严重后果,因此重在预防以避免对患者预后及生活质量造成不利影响,也避免医院和医生面对法律诉讼境地。因此,本研究通过分析处理LC术发生的胆管损伤病例,总结胆管损伤的原因及诊断与治疗经验。
3.1 胆管损伤的原因
胆管结构解剖不清、“三管关系”(胆囊管、肝总管、胆总管)不明确是导致胆管损伤的首要原因。“三管关系”多样性可见于病理性胆囊急性、亚急性炎症期,表现为胆囊三角区域软组织水肿炎症粘连甚至“冰冻三角化”Mirizzi综合征等病理变化,影响术者对“三管关系”的判断而致胆管损伤;也可表现为解剖变异性如胆囊管短于10mm[3]、短胆囊管内结石嵌顿、胆囊管低位汇入肝外胆管[4]或平行胆囊管与胆总管并行。胆囊管短于10mm及短胆囊管内结石嵌顿可导致游离、牵拉时三管结构紊乱,术者因判断不清而误将胆总管钳夹、离断,而平行胆囊管与胆总管的并行可致术者误将胆总管横断。
术者在操作中的熟练度与技巧性不足是导致胆管损伤的其他因素。通过分析13例胆管损伤中术者的能力情况,发现85%的术者存在腹腔镜手术经验欠缺或技术不够熟练,这与Steward等[5]报道的90%的LC胆管损伤发生在首次30例病例中的情况相符合;另15%的术者是由于术中过分自信,对“三管关系”不重视,追求手术时间短、无中转开腹率等原因导致胆管损伤。
3.2 预防胆管损伤措施
术者首先在思想上对LC术要高度重视,将每一例LC手术当做第一例手术来要求。术前应诊断明确常规型胆管CT检查,确定“三管关系”,若存在变异,应行MRCT检查。术中胆囊三角出现水肿粘连或“冰冻三角”,术中判断“三管关系”困难可行术中胆管造影,以减少胆管损伤[6]。
对于术中发现的胆囊三角炎性水肿甚至“冰冻三角”,可采用逆行切除胆囊结合吸引器的冲吸钝锐性分离法,明确“三管关系”,避免胆管损伤。同时,根据术中具体情况,灵活判断是否中转开腹手术。
3.3 胆管损伤的诊断与治疗
在LC发生胆管损伤后,及时诊断至关重要,其治疗方法及预后与诊断时机息息相关。根据临床经验,应术中诊断、及时处理[7]。术后诊断分类处理原则:无论什么类型的胆管损伤,只要术中及时发现,诊断与修复均相对容易,遵循原则能获得良好预后。胆囊切除术中检查切除胆囊是否存在双管断端,胆汁渗漏及主胆管是否损伤,切莫存在侥幸心理。具体如下:(1)胆总管或肝总管横断伤或撕裂伤内径>1/3者,应行端端吻合,同时吻合口上或下缘正常胆管纵行切开置入T管,留置6~9个月,若主胆管断端回缩无法吻合,则远端结扎近端行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。(2)发现主胆管撕裂伤内径<1/3者,则以4-0可吸收线间断缝合修补。(3)发现主胆管存在不全夹闭可能,应及时解除梗阻。术后发现胆管损伤情况:术后2~3d出现腹膜炎症状及体征有留置引流管者可观察腹腔引流中大量胆汁,结合患者全身情况,做出胆汁渗漏型胆管损伤诊断。急诊腹腔镜下探查,明确胆管损伤类型中转手术。若术后发现小胆汁渗漏,呈局限性腹膜炎,于B超或CT引导下腹腔穿刺引流,可达到治疗效果。若引流效果不佳,呈弥漫性腹膜炎,则需手术治疗。若术后2~3d出现黄疸临床表现,经观察胆红素进行性升高,应行MRCP检查,明确胆管梗阻部位、程度,若完全梗阻,患者应于7~10d内手术治疗[8]。若不全梗阻,肝功能无进行性恶化,可于10~20d内行手术治疗。手术方式均为胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
综上所述,胆管损伤是LC的严重并发症。建议术前CT判断“三管关系”、胆管变异可能、病理类型,术中严谨操作以廓清“三管关系”为基础,结合多种手术技巧切除胆囊,以患者手术安全为前提,客观选择中转手术,尽力预防胆管损伤的发生。同时能针对不同类型胆管损伤做出正确诊断及处理,以达到满意的预后。
参考文献
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腹腔镜胆管损伤 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月—2014年5月三门峡市第三人民医院收治的腹腔镜下胆囊切除术后发生胆管损伤的患者19例, 其中男12例, 女7例;年龄为23~69岁, 平均 (42.3±3.7) 岁;伴有高血压2例, 伴有糖尿病1例, 伴有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 2例。患者入院后均经相关临床检查确诊原发疾病, 其中患有胆囊息肉者2例, 患有急性胆囊炎者11例, 患有慢性萎缩性胆囊炎者6例, 均接受腹腔镜下胆囊切除术治疗, 其胆管损伤均发生在术后。
1.2 方法
对患者胆管损伤的原因进行分析, 确定其损伤方式, 根据患者的具体损伤情况给予相应的治疗。术后对患者随访3个月, 对其损伤治疗效果进行评价。
1.3 疗效判定标准
优级:患者临床症状消失, CT检查显示正常;良级:患者出现轻微胆管炎症状, 通过保守治疗可控制病情;差级:患者出现胆管感染和术后胆管狭窄等症状[1]。
2 结果
腹腔镜下胆囊切除术后, 胆管发生电凝伤者11例, 发生断离伤者5例, 发生夹闭伤者3例。患者发生胆管损伤的原因有胆囊管发生变异2例 (10.5%) 、术中操作损伤9例 (47.4%) 、胆总管发生粘连3例 (15.8%) 、胆囊管出现结石6例 (31.6%) 。其中3例接受腹腔镜下胆管修补引流治疗, 6例接受腹腔镜下冲洗引流治疗, 1例接受腹腔镜下修补T管支架引流治疗, 7例接受胆管吻合手术和T管支架引流治疗, 2例接受开腹胆管修补和T管支架引流。患者接受治疗后其胆汁外流等症状均好转, 随访中13例患者达到优级, 5例患者达到良级, 1例患者术后病情反复, 治疗优良率为94.7%。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术是临床常见的手术方式, 腹腔镜在胆囊切除术中的应用使手术成功率明显升高, 减轻患者的痛苦, 且临床操作较为简单, 在急性胆囊炎、胆囊结石等疾病的治疗中应用广泛[2]。但患者在术后也可能出现各种并发症, 其中胆管损伤是较为严重的一种并发症, 对患者生理和心理造成巨大压力。
本研究对接受腹腔镜下胆囊切除术治疗的患者术后发生胆管损伤的临床原因进行了分析, 结果显示, 19例患者中有9例患者因术中操作损伤, 由此可知, 术中操作不慎、医生经验不足是导致患者发生胆管损伤的主要原因。主治医生在手术过程中由于对胆囊周围生理解剖结构的掌握不够, 使得其在应用电凝设备操作过程中对患者的胆管造成损伤, 尤其在出血的情况下, 医生看不到胆囊周围的具体情况, 盲目钳夹对患者胆管进行错误结扎, 导致夹闭伤的发生[3]。同时胆囊管结石、胆总管粘连等都会对患者胆管造成一定损伤, 而术后一旦发现患者出现胆管损伤则应立即进行处理。应该根据患者胆管损伤的具体情况来进行治疗, 对侧壁损伤较轻、断端较为整齐的患者给予吻合缝合治疗, 并放置T管支架进行引流[4];而对于胆管横断损伤在2cm以下的患者, 可先将断端剪成斜面然后进行吻合, 并放置T管支架进行引流[5]。而对于胆管损伤较为严重的患者则可视情况给予胆管修补术治疗, 并配合冲洗引流等治疗, 有效改善患者的临床症状。在治疗过程中, 医护人员应注意检查胆总管的完整性, 确认没有胆汁渗漏后关闭腹部切口, 以免患者术后病情再次反复[6]。在本研究中, 接受腹腔镜下胆管修补引流治疗的患者有3例, 接受腹腔镜下冲洗引流治疗的患者有6例, 接受腹腔镜下修补T管支架引流治疗的患者有1例, 接受胆管吻合手术和T管支架引流治疗的患者有7例, 接受开腹胆管修补和T管支架引流的患者有2例。患者在接受治疗后其临床症状明显改善, 治疗优良率为94.7%;说明研究中所采用的治疗方法是正确的, 根据患者胆管损伤的具体情况进行治疗能有效改善患者的临床症状, 减少术后病情的反复。
而针对上面提到的可能造成腹腔镜胆囊切除患者术后胆管损伤的原因, 医护人员有必要采取相应措施进行预防处理, 以有效减少胆管损伤的发生。从本研究来看, 医生术中操作不慎、对生理解剖结构认识不清是导致胆管损伤的最主要原因, 因而在治疗过程中, 医护人员应该加强检查工作, 对胆囊及周围解剖结构进行明确分辨, 若患者出现炎症、出血等症状, 应首先处理胆囊管, 将胆囊组织与其他组织间彻底游离后再进行切除手术[7]。其次是在解剖过程中, 医生应谨慎使用电凝设备, 尽量避免对患者胆管造成损伤。本研究中电凝伤是胆管损伤的主要类型, 因而在手术过程中电凝设备应该尽量由富有手术经验的医生来操作。再者, 在手术过程中, 医护人员应该注意若患者出血过多, 可考虑中转开腹治疗, 而不要盲目用电凝夹、钛夹进行止血, 对患者胆管造成不可逆的损伤。
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