经皮肝穿胆管造影术

经皮肝穿胆管造影术（共5篇）

经皮肝穿胆管造影术 篇1

阻塞性黄疸是由肝内外胆管狭窄或闭塞所致的一组常见疾病, 病因众多。外科切除率低, 经皮穿刺活检, ERCP或胆道镜活检, 病理诊断率都较低, 如何获得胆管病变组织, 明确病变的病理学特征, 选择肿瘤敏感的综合方法以期根治阻塞性黄疸, 一直是临床上的一大难题, 随着循证医学的发展和医疗举证制度, 更使胆管病理诊断迫在眉睫[1]。我院从2006年1月开始PTC下胆管钳夹活检, 力求探索出一条可靠的阻塞性黄疸病理学诊断的新途径, 效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 因阻塞性黄疸接受介入治疗的56例患者, 男性32例, 女性24例, 年龄44~76岁, 平均62.7岁。黄疸病程1~16周, 平均4.9周。所有患者均有不同程度皮肤、巩膜黄染, 尿黄, 25例伴有全身瘙痒, 部分患者有白陶土样便, 腹痛、消瘦等症状。血清总胆红素 (TBIL) 为 (483.7±191.8) μmol/L, 以直接胆红素升高为主;碱性磷酸酶 (ALT) 升高者有49例, 平均 (162.7±101.3) IU/L。所有病例在术前均行B超、CT或MRI等影像学检查, 明确胆管扩张范围及梗死部位。

1.2 操作器械

一步法穿刺套装;0.035英寸超滑导丝;0.035英寸加强导丝;5F Cobra导管或H1导管;8F导管鞘或者8FGuiding导管;8.5F内外引流管;胆道支架;纤维内镜通用型活检钳。

1.3 操作技术与方法

患者术前30min常规肌注安定10mg, 平卧于造影床, 在透视下选择右腋中线肋膈角下2个肋间隙 (或剑突下入路) , 常为8~10肋间隙, 常规心电、血压监护、消毒铺巾, 用2%利多卡因5mL局部麻醉, 皮肤上作小切口, 穿刺点在肋骨上缘, 以免损伤肋间神经血管, 穿刺时叮嘱患者平静呼吸下闭气, 透视下将21G干叶针水平刺向11胸椎体右侧缘约1~2cm处, 抽出针芯, 边回抽边缓慢退针至有胆汁抽出, 注入少量非离子型对比剂证实穿入胆管内, 并确定该胆管是合适的穿刺点。穿刺成功后, 固定穿刺针引入0.018微导丝, 然后交换入三件套管, 退出三件套内芯和微导丝, 引流减压后再次造影确定肝内、外胆管扩张程度, 梗阻部位、范围及程度[2]。沿三件套外鞘向胆管内送入0.035英寸的超滑导丝至梗阻端上方或通过梗阻段至肠管内, 固定导丝退出三件套外鞘, 沿导丝送入5FCobra导管或H1导管, 导管和导丝配合下通过梗阻段直至十二指肠以远的空肠上段, 固定导管交换入加强导丝, 保留导丝退出导管, 沿加强导丝送入8F导管鞘或8F Guiding导管至梗阻段上方[3], 将鞘管头端抵紧狭窄段起始部, 经导管鞘送入活检钳并推送出外鞘, 张开活检钳在病变内前推4~10mm, 然后收紧活检钳夹取病变组织, 退出活检钳将夹取的组织块小心挑出, 放入10%甲醛溶液或无水酒精标本瓶中固定, 如此对病变区胆管重复活检2~3次, 以成功夹取2块以上病变组织块行组织学检查, 活检后顺次完成引流, 扩张或内支架置入与操作。

1.4 统计学处理

计数资料用χ2检验, 以a=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 阻塞性黄疸胆道钳夹活检组织病理学结果

56例阻塞性黄疸病人全部成功获得组织块, 技术成功率100%, 50例获得组织学诊断, 分别为胆管腺癌36例, 胆管鳞癌1例, 胰腺癌3例, 转移癌4例, 纤维结缔组织增生2例, 硬化性胆管炎1例, 胆管结石1例, 慢性胆管炎2例, 阴性结果6例。胆道钳夹活检组织病理学阳性率89.28%。

2.1 经皮经肝不同穿刺路径与胆管钳夹活检结果对比 (表1)

本组56例阻黄病人全部成功获得组织块, 钳夹组织块的技术成功率100%, 经右侧腋中线穿刺右肝管入路活检54例, 经剑突下穿刺左肝管入路活检2例, 经右侧入路活检与经左侧入路活检结果对比显示, 无显著差异 (P>0.05) , 说明钳夹活检的阳性率不受活检路径的影响, 经任何途径均可获得满意的病变活检组织块。

2.3 并发症

本组病例中1例患者出现胆道出血, 1例出现一过性局限性胆汁外渗, 均未经特殊处理而自愈, 无其它严重并发症发生, 并发症发生率为3.5%。

3 讨论

阻塞性黄疸是由多种原因引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞, 而致临床上产生黄疸的一组常见病例, 由于起病隐匿, 一旦出现临床症状而得到确诊时大多已发展至晚期, 且症状凶险, 进展迅速, 如延误治疗或治疗不当死亡率很高, 外科切除率低, 文献报道, 仅不足10%的病例通过外科手术治疗可去除梗阻原因, 且手术创伤较大, 患者术后生活质量低, 生存期较短[4]。单纯介入行胆管内外引流术或内支架置入术仅仅对阻塞性黄疸进行治标治疗, 并未对原发病变进行治疗, 远期疗效不理想。

为了取得长期疗效, 必须明确病变的病理学特征, 选择肿瘤敏感的综合治疗方法, 如辅以局部动脉灌注化疗或光子刀等综合治疗, 达到真正延长生命, 改善生存质量的目的。这些综合治疗措施均建立在病理诊断基础上, 取得病理组织学诊断, 就为临床探讨、制订治疗措施建立了科学依据。根据不同病理类型, 在介入解除胆道梗阻, 恢复患者肝脏功能和全身情况下, 选择肿瘤敏感的方法综合治疗才能根治肿瘤[1]。因此当务之急要解决的首要问题就是找到一条最佳的获得病变组织进行病理学检查的胆道活检途径。从2006年1月至2008年12月, 我们在对56例临床和影像学综合诊断为阻塞性黄疸患者进行PTCD或内支架置入术之前, 利用PTC途径在影像设备监测下用活检钳夹取病变组织进行组织病理学检查。本组病例钳夹组织块技术成功率100%, 组织病理学结果阳性率89.28%, 不仅达到了病变的组织病理学诊断, 而且还根据病变的组织学特征, 选择了合理的综合治疗措施, 取得了前所未有的治疗效果。PTC下胆管钳夹活检并发症少, 理论上有胆道钳夹活检部位胆管破裂大出血和胆道破裂胆汁外漏[5], 本组病例中1例患者出现胆道出血, 1例出现一过性局限性胆汁外渗, 均未经特殊处理而自愈。

总之, PTC下胆管钳夹活检操作简单, 获得组织块的技术成功率高, 创伤小, 并发症少, 不增加病人额外创伤, 是一种简单安全, 准确可靠的获取胆管组织病理学诊断的新方法, 值得大力推广。

摘要：目的 探索阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术 (PTC) 下胆管钳夹活检病理诊断的技术方法和临床应用价值。方法 2006年1月至2008年12月, 因阻塞性黄疸接受介入治疗的56例患者, 男性32例, 女性24例, 年龄44～76岁, 平均62.7岁。病程1～16周, 平均4.9周。PTCD减黄术中, 在影像设备监测下, 通过PTC途径向胆道内引入活检钳进行梗阻段钳夹活检和组织病理学检查。统计学分析用χ2检验, 以a=0.05作为检验水准。结果 56例阻塞性黄疸病人, 全部成功获得组织块, 活检技术成功率100%, 50例获得组织学诊断, 分别为胆管腺癌36例, 胆管鳞癌1例, 胰腺癌3例, 转移癌4例, 纤维结缔组织增生2例, 硬化性胆管炎1例, 胆管结石1例, 慢性胆管炎2例, 阴性结果6例。钳夹活检病理学的阳性率89.28%。结论 PTC下胆道钳夹活检操作简单, 技术成功率高, 创伤小且敏感性高, 是值得推广的胆道病理学诊断新途径。

关键词：阻塞性黄疸,经皮肝穿胆管造影术,胆道活检,病理学

参考文献

[1]韩新巍, 李永东, 马波, 等.阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术下胆管钳夹活检病理学诊断[J].中华放射学杂志, 2004, 38:1025～1029.

[2]姜卫剑, 姚力, 任安, 等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸[J].中华放射学杂志, 1997, 31:729～733.

[3]翟仁友, 戴定可, 于平, 等.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].1997, 31:734～736.

[4]钱晓军, 翟仁友.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志, 2000, 34:342～344.

[5]韩新巍, 李永东, 吴刚, 等.阻塞性黄疸的影像导向下胆道钳夹活检[J].中华普通外科杂志, 2004, 19:737.

经皮肝穿胆管造影术 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002-04~2009-02解放军第309医院施行292例肝移植, 其中, 男性248例, 女性44例;年龄19~79岁, 平均47.1±31.9岁。原发性疾病:原发性肝癌132例, 急性或慢性重型乙型肝炎57例, 乙型肝炎肝硬化89例, 酒精性肝硬化14例。供肝选择:均为尸体供肝, 供受体ABO血型均相同。冷缺血时间为3.0~11.5h, 平均6.18h, 热缺血时间为3~7min, 平均4min。本组经典式肝移植236例, 背驮式肝移植56例。30例 (10.27%) 术后出现渐进性黄疸, 临床表现为皮肤、巩膜黄染伴全身瘙痒。实验室检查:丙氨酸转氨酶 (alanine aminotransferase, ALT) 11~623U/L, 天冬氨酸转氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) 17~523U/L, 总胆红素 (total bilirubin, TB) 79.2~648.3μmol/L, 直接胆红素 (direct bilirubin, DB) 59.6~473.3μmol/L。胆管造影证实存在胆道狭窄[5], 包括吻合口狭窄合并胆瘘3例 (10.0%) 、单纯吻合口狭窄3例 (10.0%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄8例 (26.7%) 、肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成14例 (46.7%) 、T形管引流口段狭窄2例 (6.7%) 。对2例T形管引流口段狭窄患者采用经皮经肝胆管引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD) 的原因:1例球囊扩张困难, 考虑易造成胆漏;另1例合并胆道十二指肠瘘, 行T形管引流口引流后效果不佳。30例患者确诊时间为肝移植术后96d至5年4个月, 平均为814.3±516.5d, 发生在术后1年以上24例, 占80.0%。患者随访14~96个月, 平均41±55个月。

1.2 治疗方法

经皮胆道穿刺成功后造影了解狭窄部位, 导入超滑导丝至肠腔, 在超滑导丝引导下插入Cobra导管后, 交换超硬导丝, 沿导丝导入4~8mm的球囊导管, 在X线监视下将球囊置于狭窄部位, 连接压力泵进行加压, 球囊压力保持在8个大气压, 完全扩张5min后, 放出气体, 间歇5min后再扩张5min, 反复扩张至狭窄消失。然后置入8F或10F内外引流管, 用50ml生理盐水加入16万U庆大霉素反复冲洗胆道以使大量胆泥随冲洗液排出。2例T形管胆总管引流口段狭窄患者, 经窦道球囊扩张治疗困难, 行经皮肝穿刺胆道内置入10F内外引流管进行治疗。术后常规给予补液、抗生素治疗。用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。1周后再次造影观察胆道狭窄纠正情况, 如仍存在狭窄, 则重复上述治疗。

1.3 疗效判断标准

治愈:治疗后胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失, 维持1个月以上。好转:治疗后胆红素和转氨酶下降, 但不能降至正常范围, 临床症状和体征好转。无效:治疗后胆红素继续升高, 临床症状继续加重。

1.4 并发症的评价

观察内容包括PTCD的术中反应、术后临床经过、实验室检查结果、经皮经肝胆管引流术超声和复查胆道造影表现, 计算并发症发生率 (并发症发生率=并发症发生例数/治疗例数) ;计算不同类型并发症的发生频次 (某一类型并发症发生频次=某一并发症出现例次/治疗总人次数) 。患者出现1种以上并发症或同一患者在数次治疗均出现相同并发症时仍按1例计算。

2 结果

2.1 介入技术

30例患者共行胆道造影和球囊扩张成形术94次, 并置入引流管给予引流治疗, 其中1例行胆道支架置入术。单例最多行胆道造影和气囊扩张成形术11次。13例 (43.3%) 治愈, 包括3例单纯吻合口狭窄 (图1) 、3例吻合口狭窄合并胆瘘和7例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者。胆瘘患者充分引流治疗2~3周后胆瘘自行闭合而获得痊愈。13例患者复查B超和胆道造影均显示胆道形态基本恢复正常, 无胆管狭窄征象, 胆红素和转氨酶降至正常范围, 临床症状和体征消失。14例 (46.7%) 好转, 包括12例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成 (图2) 、2例T形管引流口段狭窄。黄疸明显减轻, 复查肝功:ALT15~127U/L, AST45~96U/L, TB 24.3~54.3μmol/L, DB 10.9~34.5μmol/L。复查造影显示狭窄明显减轻。

2.2 术中并发症

30例患者局麻前均常规应用杜非合剂半量[哌替啶 (杜冷丁) 注射液50mg+异丙嗪 (非那根) 25mg, 肌注) ]。但所有患者行气囊扩张成形术时均感疼痛 (100.0%) 。12例 (40.0%) 疼痛剧烈, 给予吗啡30mg后疼痛减轻, 其中1例为肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 其余11例均为胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者由于穿刺位置低, 置管后引起大出血, 钢圈栓堵引流道后, 再次穿刺胆道分支行PTC (图3) 。术后反复充分冲洗引流。10d后患者血胆红素水平明显下降, 复查造影狭窄明显减轻。

2.3 术后并发症

30例患者仅有3例 (10.0%) 为球囊扩张成形术1次成功, 分别为T形管引流口段狭窄2例, 胆道狭窄合并胆瘘1例。其余病例均出现再狭窄, 需反复多次成形。2例肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成患者介入治疗失败, 行二次行肝移植。1例虽经8次球囊扩张治疗, 狭窄及胆泥仍无改善, 遂于狭窄明显的肝总管内置入金属内支架。由于大量胆泥淤积造成支架堵塞, 患者黄疸加重。再经2次冲洗引流后仍无改善, 遂再次行肝移植 (图4) (此为我院早期病例) 。另1例经反复多次球囊扩张治疗后 (6次) 狭窄仍存在, 黄疸无缓解, 亦再次行肝移植。1例肝内胆管和胆总管多发狭窄患者, 行球囊扩张治疗后出现肝内血肿, 经保守治疗无效而再次行肝移植。另外, 16例患者 (53.3%) 内外引流管曾引流出肠液。

3 讨论

3.1 经PTC途径介入的效果及安全性

肝移植术后胆道狭窄可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄。如不及时处理会影响术后存活率, 甚至造成肝移植失败。Roumilhac等[6]报道, 球囊扩张和内支架治疗发生于3个月以内的吻合口狭窄, 1年有效率达71.0%, 2年有效率为61.2%, 病死率只有1.5%~6.5%。本组30例采用单纯球囊扩张治疗, 仅1例联合放置支架, 13例 (43.3%) 治愈, 14例 (46.7%) 好转。对单纯吻合口狭窄、肝内胆管和胆总管多发狭窄, 反复多次球囊扩张介入治疗可达到比较满意的疗效。尤其对于单纯吻合口狭窄和胆总管狭窄的患者, 1~3次球囊扩张就可以基本纠正狭窄。即使伴有胆瘘, 这种介入治疗也有不错的临床疗效。肝内胆管和胆总管多发狭窄合并胆泥形成治疗上比较棘手。主要因为尽管进行了球囊扩张, 由于狭窄未完全纠正, 胆泥可以在数日内再次淤积。本研究采用反复球囊扩张治疗后, 双侧肝管同时用粗引流管 (≥10F) 引流。引流管本身起到支撑作用, 可有效治疗狭窄。但是对于肝移植术后近期的、引流管能过去的狭窄则暂不进行球囊扩张, 保持引流通畅即可。本组病例确诊发生狭窄的时间较晚 (肝移植术后96d至5年4个月) , 因此全部行球囊扩张。

介入治疗后进行有效的胆道引流、盐水冲洗等对防止胆泥形成及预后也有较大的影响。本研究采用地塞米松10mg加入100ml生理盐水缓慢冲洗胆道, 每日2次。冲洗过程中观察到大量絮状物和胆泥随冲洗液排出, 同时加用消炎利胆片以增加胆汁分泌量。口服鹅脱氧胆酸可使约40%的胆泥被溶解[4]。

3.2 术中出血及预防

移植肝胆管壁增厚、变硬, 目前认为与胆道缺血、慢性排斥反应、胆道感染、胆管炎及放置引流管的反复刺激等有关[3]。移植肝穿刺时常不易穿刺到胆管分支, 而易穿刺到门静脉分支, 尽管胆道有扩张, 这与非移植肝行PTC的情况恰恰相反。

传统PTC方法腋中线入路为沿第8~9肋间进针, 水平刺向第11或第12椎体右缘约2cm处, 穿刺成功后分别交换微导丝、扩张管、导丝、外套管或导管、超硬导丝, 再置入引流管。此方法穿刺易成功, 但由于肝门部门静脉与肝管并行, 可能会损伤门静脉。穿刺针外套管较细, 出血量不多且血液遇胆汁后凝固, 不会造成危险。若沿此道进引流管, 则可能会发生大出血及肝内胆管内大量血块形成。图3所示为放置引流管后大量出血, 在钢圈成功封堵引流道后, 再次穿刺外周胆管行PTCD。若穿向胆管分支, 穿刺难度加大, 而且移植肝脆弱、耐受性差, 尽管现在常用的为22G无创针, 也应减少穿刺次数。本研究的经验是先按传统方法穿刺, 成功后注入造影剂, 至外周胆管显影, 再穿刺外周2、3级胆管实施PTCD术。这样既避免了穿刺次数过多对移植肝造成的损害, 又保证了安全性。能在X线透视和超声双重引导下穿刺, 是最佳的选择。

本组另1例球囊扩张后出现肝内血肿, 是由于胆管狭窄处极其坚硬, 为使其扩张成形, 使用压力较大, 致使破裂出血。因此, 扩张胆管时需注意压力, 控制扩张程度。笔者认为球囊扩张胆管时间以5min合适, 时间长, 患者难以忍受;时间短, 效果不明显。

3.3 胆道支架置入

本组早期1例曾置入金属内支架治疗, 支架内很快出现再狭窄, 后虽反复多次行球囊扩张治疗, 疗效不佳, 黄疸无明显缓解, 只能再次行肝移植。肝移植患者预期生存期可能较长, 多数是良性病变, 即使因肝癌行肝移植者, 理论上也认为肝移植可以达到治愈的效果。胆道支架放置后常发生严重的慢性炎症反应和广泛的黏膜破坏等改变, 造成管壁明显增厚, 而且大量脱落的上皮组织和胆泥附挂于支架内。胆道支架内再堵塞处理起来很困难, 也增加了患者的经济负担。而狭窄病变的球囊扩张和引流管引流可以很好地解决梗阻性黄疸, 并且可重复治疗, 费用低廉, 所以不主张使用胆道支架。

参考文献

[1]黄志强.胆道的解剖生理学与肝移植后胆道并发症.中华外科杂志, 2006, 44 (5) :289-291.

[2]Lee SH, Ryu JK, Woo SM, et al.Optimal interventional treatment and long-term outcomes for biliary stricture after liver transplantation.Clin Transplant, 2008, 22 (4) :484-493.

[3]Weber A, Prinz C, Gerngross C, et al.Long-term outcome of endoscopic and/or percutaneous transhepatic therapy in patients with biliary stricture after orthotopic liver transplantation.J Gastroenterol, 2009, 44 (12) :1195-1202.

[4]朱楠, 杨宁.肝移植术后胆道并发症的病因与防治进展.中华器官移植杂志, 2006, 27 (12) :765-767.

[5]丁绍省, 梁峰, 叶叔文, 等.肝移植术后并发症的影像学评价.中国医学影像学杂志, 2006, 14 (2) :94-97.

经皮肝穿胆管造影术 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2011年6月—2012年9月在我科行PTCD术的恶性阻塞性黄疸病人23例, 男15例, 女8例;年龄35岁~85岁;肝门部胆管癌9例, 胆囊癌1例, 胃癌肝转移1例, 胰腺癌4例, 肝癌8例;临床症状主要为黄疸, 表现为皮肤和巩膜黄染, 尿黄呈进行性加重, 大便呈白陶土样, 有不同程度的皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。

1.2 治疗及结果

本组病人均不适合外科手术治疗, 予行PTCD术。所用的材料为美国Cook公司生产的8.5F, 长40cm的多侧孔猪尾巴内外引流管。5例病人术后出现胆道感染, 其中4例经抗感染后好转, 1例术后因抗生素应用不及时引起感染性休克及多器官功能衰竭导致死亡, 其余病人均好转出院。

2 护理

2.1 胆道感染的评估

2.1.1 感染发生的原因

(1) PTCD操作所用的器械消毒不严; (2) 因阻塞性黄疸, 胆道内积存的细菌可在穿刺过程中经造影剂, 进入血液循环; (3) 内外引流后肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染; (4) 恶性梗阻性黄疸由于长期胆汁淤积, 病人长期恶心厌食导致营养不良、代谢紊乱, 增加了对肠道细菌和内毒素的易感性, 很容易诱发胆道系统感染[4,5,6]; (5) 导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因; (6) 不规范的胆道冲洗易导致胆道系统感染, 如菌血症、败血症。

2.1.2 感染的表现

为PTCD术后30min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深, 严重者可出现中毒性休克表现。

2.2 病情观察

术后病人平卧位休息及禁食水6h, 监测生命体征6h, 密切观察病人意识有无改变、腹部体征、症状、引流液颜色, 警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。每天至少4次测量病人体温, 体温高于38.5℃伴寒战时要立即通知医生, 给予物理或药物降温及急查血白细胞计数、血细菌培养和胆汁细菌培养。细菌培养可正确指导使用何种抗生素来预防及控制感染。若病人出现穿刺口疼痛时, 协助病人采取舒适的体位, 指导病人进行节律性的深呼吸, 必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。术后1周复查肝功能, 尤其注意总胆红素和直接胆红素的变化, 观察皮肤巩膜黄疸程度有无下降。

2.3 引流管的护理

主要围绕PTCD管的护理与T管的护理及胆道支架植入后PTCD管的护理的异同来展开。

2.3.1 妥善固定引流管

在术后1周内窦道未形成之前, 若对引流管护理不当, 导致引流管脱落, 胆汁流入腹腔会引起胆汁性腹膜炎[7], 从而引起严重感染, 因此引流管的固定至关重要。在引流管引出腹壁时应做皮肤缝扎固定, 并为缓冲外力将引流管盘成S型, 用宽的蝶型胶布或3M透明敷料固定, 卧床休息时引流管预留一定的长度, 以防止因翻身、活动、搬动时受到牵拉而脱出。评估病人有无意外拔管的倾向。对意识不清、躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束, 避免将引流管拔出。

2.3.2 观察并记录引流液

术后24h内引流量较少, 常呈淡红色血性或墨绿色, 以后引流量逐渐增加, 逐渐转为清黄色或黄绿色。观察胆汁是否有杂质、是否黏稠, 有腥臭味或呈脓性提示有感染。胆汁引流量每日在200 mL~1 200 mL, 如胆汁分泌多, 引流量过大, 及时报告医生补充水和电解质, 以维持平衡。如胆汁引流量突然减少或24h引流量少于100mL, 排除胆道已通畅后怀疑引流管有可能堵塞或脱出, 应及时造影及胆管冲洗, 防止引流失败和继发胆道感染。

2.3.3 伤口的护理和引流袋的更换

引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布, 每天需以无菌技术用碘伏消毒更换敷料, 并观察伤口周围皮肤情况, 是否有红肿、渗液、皮肤有无瘙痒。如出现这种情况要加强局部皮肤消毒及时更换敷料, 保持局部穿刺部位无菌干燥, 以免局部皮肤由于胆汁的浸湿而引起穿刺口感染和引起炎症反应。若持续渗液较多则需调整引流管的位置, 甚至更换引流管。每天更换无菌引流袋, 并严格执行无菌技术操作。

2.3.4保持有效引流

(1) 引流管位置不能高于切口位置, 病人下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点的置 (引流袋始终低于肝脏平面20cm) [8], 防止逆行性感染。避免导管受压、扭曲、折叠, 定期从引流管的近端向远端挤捏。若胆汁较浓稠或胆汁絮状物较多时, 可予引流管冲洗。用生理盐水100mL加庆大霉素16×104 U, 用10mL无菌注射器抽取冲洗液2mL~3mL缓慢注入, 用力要适中 (防止动作过猛致损伤胆管壁引起出血及胆道内压力增高胆汁流入肝内胆管, 引起胆管感染) , 以病人无不适感觉为度, 然后轻轻地回抽, 把冲洗液和胆汁抽出, 反复冲洗到液体变清为止, 每日1次。如果是胆管内外引流的则不能回抽, 冲洗后只能接引流袋, 让液体缓慢流出, 否则易引起感染。 (2) T管的话引流袋的位置不能太低, 防止胆汁流出过量影响脂肪的消化和吸收。若在术后1周内发现阻塞, 可用细硅胶管插入管内行负压吸引, 1周后阻塞方用生理盐水加庆大霉素8×104 U严格无菌下低压冲洗。冲洗过程中避免冲洗液温度过低、流速过快, 以免刺激肠道引起痉挛。

2.3.5 夹管、拔管的护理

(1) 若黄疸指数下降50%以上, 引流液逐渐由墨绿色变为金黄色, 且总量每天少于200mL, 可试行夹管48h, 病人无腹胀、腹痛, 无黄疸指数升高, 经引流管造影显示支架引流通畅, 开放引流管2d~3d, 使造影剂完全排出后行拔管。拔管时机还要考虑引流管窦道是否形成, 拔管太早, 引流管周围组织还未形成坚固的窦道, 拔管后容易发生胆汁漏[9], 一般以术后12d~15d拔管为宜。若需要长期保留PTCD外引流管时, 应指导病人行导管自我护理。 (2) 若为拔T管, 由于T管直径较粗, 严禁拔管时用力过猛导致出血。而且拔管时及拔管后2d~3d病人应半坐卧位, 以预防胆漏的发生。如若发生胆漏, 立即安置病人右侧卧位或半卧位, 有利于随T管拔出而漏出的少量胆汁顺利沿窦道排出体外和胆道内胆汁顺利流入十二指肠。 (3) 胆道支架植入术后的病人可暂时不关闭PTCD管, 先观察72h后再关闭PTCD管, 这样可以防止支架堵塞, 7d~14d后再次行胆道造影, 如果胆道内支架扩张良好、内引流通畅并征得病人同意, 可以考虑拔除PTCD引流管。病人出院后应密切随访, 若出现反复腹痛、黄疸、发热等症状, 显示支架可能阻塞或遇胆道感染时, 应立即进行通管或外引流, 或行导管疏通或换新的支架。

3 小结

经皮肝穿胆管造影术 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院2010年至2012年间来自感染科的各类肝病患者进行腹部超声常规检查, 排除腹水及合并其他脏器的严重病变、出血倾向的患者, 对44例肝病患者进行了无引导架普通超声探头引导下经皮肝穿术, 并对其标本进行细胞学和组织学检查。男26例, 女18例, 年龄20～61岁。

1.2 仪器和方法

使用SIEMENS Antares型、SIEMENS G60型超声诊断仪。穿刺前做好以下准备: (1) 调整仪器的深度、聚焦、灰阶, 前场与后场一样清晰。 (2) 在超声显示屏的前后场做中点连线并标记。 (3) 选择普通3.5Hz凸阵探头, 在探头声束发射面中心点做标记。 (4) 在患者身下铺好腹部固定带, 嘱患者仰卧位或左侧卧位, 全面对肝脏进行扫查, 一般取肝右叶作为穿刺部位。 (5) 对患者吸气和屏气进行反复训练, 使患者能在较长的屏气时间内配合穿刺医师完成穿刺操作。 (6) 在皮肤肋间隙选择穿刺点, 当患者屏气时要调整肝脏内靶点到超声显示屏前后场中点连线上, 此时探头声束发射面中心点下的皮肤既为穿刺点, 并在皮肤上标记好, 此时探头长轴与皮肤表面的角度就是穿刺角度。 (7) 避开较大的血管及胆道, 确定好穿刺深度:本组皮肤距肝被膜的距离11～23mm, 肝被膜距靶点的距离20～50mm。穿刺时探头使用一次性的隔离薄膜进行包裹或进行福尔马林熏蒸消毒, 对穿刺部位及周期皮肤进行严格消毒后铺洞巾。用2%利多卡因进行局部皮下麻醉, 用18G可调式自动弹射式活检枪经皮对肝内靶点进行穿刺活检。穿刺后观察患者呼吸及心率、血压及表面出血等情况, 无特殊则局部盐袋加压腹带包扎, 术后第2天复查肝脏超声。

2 结果

本组44例肝病患者通过无引导架普通超声探头引导下经皮肝穿术后, 1次穿刺成功41例, 成功率达93.18%。2例通过2次重复穿刺达到所需活检的标本量, 1例因患者情绪紧张穿刺失败。图1为为穿刺前确定穿刺点、深度, 图2为穿刺后第2天复查超声时的改变, 可见穿刺针道强回声。

3 讨论

本组使用无引导架的普通探头进行超声引导经皮肝穿, 取得很好效果。主要有以下体会: (1) 调整超声诊断仪很重要, 聚焦、深度和灰阶可以使靶点显示更清楚, 调整好前后场尽量排除伪像干扰。 (2) 在超声显示屏的前后场做中点连线并标记是定位的关键, 中点连线起到引导线的作用, 而探头的声束发射面中心点所发射的声束对应着超声显示屏前后场中点连线的超声图像[2], 当靶点位于这条引导线上时, 探头声束发射面中心点下的皮肤点既被确定为穿刺点。 (3) 反复训练呼吸也对定位起到至关重要作用, 肝脏会随呼吸运动移动, 所以要尽量延长屏气时间来确定穿刺点, 对穿刺范围小及周围有较大血管的肝脏, 要更多地训练患者吸气、屏气, 反复调整进针深度和角度到最合适, 才能提高穿刺的准确率。 (4) 因为通过肉眼估测进针角度, 所以会出现偏差, 这需要穿刺医师与超声引导医师进行充分沟通合作, 皮肤消毒铺洞巾前反复调试进针角度, 做到心中有数。通过超声医师与穿刺活检医师的默契配合, 可以做到可孰能生巧。 (5) 术前谈话尤为重要, 避免患者情绪紧张, 过度紧张患者不配合使定位很困难, 患者会有较多症状体征:心慌、胸闷、气短、全身颤抖、出汗等, 这样就不能强迫穿刺了。本组失败1例就是因为患者过度焦虑不能配合穿刺所致。 (6) 对患者的选择。有出血倾向的患者、出现腹水及有其他脏器严重病变的患者要禁忌穿刺。不能配合穿刺的患者也要避免穿刺, 如有呼吸系统疾病, 不停咳嗽、气短等, 其他如精神疾病。此外对于避不开大血管或穿刺范围太小的患者要谨慎。无引导架普通超声探头引导下经皮肝穿术不需先进设备, 方法简单, 可重复穿刺, 经济, 实用性强, 适用于基层医院和无专业穿刺探头、无引导架时紧急穿刺, 快捷方便适合到床旁操作。此法还适应于胸腔积液、腹腔积液、附件囊肿等病变的穿刺, 值得基层广泛推广。缺点是比有制导的超声探头定位的准确性差些, 肉眼估测进针角度, 对过小范围的病变不能精确制导, 限制其发展。

参考文献

[1]寿仕新, 胡丽萍, 王朋会.B超检查在闭合性肝外伤诊断中的应用价值[J].中国全科医学, 2009, 12 (10) :1800.

经皮肝穿胆管造影术 篇5

关键词：CT,空间分辨率,密度分辨率,经皮肝穿活组织检查

目前, CT引导下经皮肝穿刺已成为国内基层医院影像科医生肝占位定性诊断的重要方法之一。本研究收集我院2009年起行CT引导下经皮肝穿活组织检查的18例患者的病案, 诸例均有临床或影像学检查资料, 特别是肝脏CT、MRI和超声检查, 以观察病灶与肝门大血管之间的关系。本院使用GE Hispeed Dual 双排螺旋CT机, 美国COOK 公司22G自动活检针, 由CT室医师固定操作。现对18例患者检查过程进行回顾性分析, 报道如下。

1检查方法

活检前血象检查除外炎症, 并作肝、肾功能及凝血四项检查, 术前向患者介绍活检过程、优点、危险及可能出现的并发症, 并训练患者在平静呼吸状态下屏气, 以取得患者和其家属的理解和配合。

1.1操作步骤

先行CT扫描, 层厚5mm, 螺距为1, 在CT图像上观察模拟进针路径, 选择最佳进针点。皮肤常规消毒, 铺手术巾, 局麻, 将穿刺针插入皮肤, 并判断实际进针角度, 使之尽量与预定路线保持一致, 进针途中避开胆囊、胆管及肝内血管。嘱患者吸气, 在呼气后屏住呼吸动作, 同时迅速将穿刺针刺入肝内病灶中心, 邻近肝脏膈面的病灶取仰卧位头侧斜向进针, 避免胸膜与膈肌的损伤, 此时术者的临床经验相对重要, 术者凭借感觉进针达到预定深度, 局部CT扫描,

确认针尖在病灶内, 夹取组织进行细胞学涂片, 获取病理结果。在穿刺过程中次数尽量减少, 以防止恶性肿瘤种植播散。

1.2结果

本次活检切片示恶性肿瘤10例, 其中肝细胞癌8例, 胆管细胞癌2例;良性肿瘤7例, 6例查到血管内皮细胞, 证实血管瘤, 1例等密度囊肿, 未成功1例, 可能与取材量不足和方法不当有关。术后常规密切观察2h, 随访3天, 同时应用抗菌素, 止血药物, 疼痛剧烈可给予镇痛、吸氧或注射阿托品。其中两例出现局部出血症状, 一例因病灶邻近膈面, 穿刺撕裂部分肺腺泡引起少量气胸, 未进行特殊处理 (一周后自愈) 。如积气量较多, 肺压缩大于30%则需插管, 行胸腔闭式抽气。查阅资料, 多数学者认为穿刺介入技术不会造成恶性肿瘤播散和针道种植转移, 统计学显示与穿刺介入操作总数量相比, 具体发生率微不足道。

2讨论

术中操作者的技术水平, 病灶大小与病灶的深度与大血管关系是影响经皮肝穿刺CT引导下活检正确率的主要因素。对于一位从事介入工作多年, 技术娴熟者, 经皮肝穿相对比较准确, 对于初学者需要准确地掌握进针的角度和深度则较困难, 特别是穿刺过程中, 要尽力避开大血管和肝内胆管, 以防止大出血或胆汁外溢、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。

基层医院CT室医师, 由于机器扫描速度限制, 肝内占位的肝动脉早期影像往往不能完全获得, 给影像诊断带来困难。我们开展的经皮肝穿CT引导下活组织检查技术, 成功率近90%, 术后并发症较少, 证明该方法是定性诊断肝占位病变的重要方法。

参考文献

[1]万勇, 李金萍, 李涛, 等.门静脉病变64层螺旋CT门静脉造影检测[J].亚太传统医药, 2010, 6 (1) .