急性胆管炎

急性胆管炎（共11篇）

急性胆管炎 篇1

急性重症胆管炎也被称为急性梗阻性化脓性胆管炎, 是一种严重的感染性疾病, 也是良性胆道疾病死亡的主要原因, 主要表现为突然发病、病情严重、变化快、并发症多、死亡率高[1,2,3]。本文对2011~2012年来我医院就诊的急性重症胆管炎患者100例, 现就治疗经验以及治疗过程中的教训进行回顾性分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组调查对象为2011~2012年我院收治的急性重症胆管炎患者100例, 男45例, 女55例, 年龄18~85岁, 青年 (18~35岁) 30例, 中年 (36~60岁) 40例, 老年 (61~85岁) 30例, 所有患者都有胆道并发史, 其中20例有胆囊切除术和胆总管结石手术史;发热15例, 低血压休克15例, 精神症状20例, 昏迷患者15例, 肝功能损害10例。所有患者在年龄、身高、体重、病史等方面比较差异无显著统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

手术治疗100例患者的手术方法有以下几种, 包括胆总管切开取石+引流术15例, 胆总管切开取石+引流+胆囊切除术15例, 胆总管切开胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术10例, 肝外胆管结石+胆管空肠吻合术10例, 肝外胆管结石+左肝外侧叶切除+胃网膜右静脉插管15例, 高肝门胆管与肝左胆管结石+肝左叶脓肿切开引流+胃网膜右静脉插管15例, 高肝门胆管结石+右肝管压迫止血+胃网膜右静脉插管5例, 高肝门胆管结石+左肝管结石+胃网膜右静脉插管5例, 肝外胆管结石+胃网膜右静脉插管10例[3,4,5,6]。

2 结果

经过全部完整的调查, 手术成功95例, 治愈率95%, 死亡5例, 死亡率为5%。其中4例死亡原因是由于中毒性休克及多器官衰竭, 1例死亡的原因是因为低钾血症停循环骤停。手术成功和死亡率见表1。

3 讨论

急性重症胆管炎是一系列的胆道疾病的特定发病形式, 也是胆管疾病主要的死亡原因, 其死亡率较高的原因是因为胆道梗阻的病因没有祛除以及处理不及时, 有时也会因为误诊而使病情加重, 增加了疾病的救治难度。这也说明了早期诊断的重要性。应正确的认识急性重症胆管炎的临床特点, 及时对疾病做出综合性分析, 尽可能准确地确定患者的疾病状况[7]。由于发病时间、患者年龄、病变位置和程度决定了肝损伤的程度是不一样的, 所以临床症状、身体症状和病理生理变化也有较大差异。一般来说, 胆管梗阻部位和受阻时间决定了黄疸的存在与否, 也就是说, 在早期病变或叶肝内胆管阻塞或纤维化萎缩的胆管阻塞, 可出现黄疸。若大型胆管梗阻出现时, 症状是黄疸深, 就可以根据症状检查出明显的肝实质损害。

急性重症胆管炎手术治疗最重要的前提条件是合理的围手术期处理。由于重症急性胆管炎是一个多器官损害综合征, 对生理的影响比较大, 所以在医院治疗时, 大都是比较严重的疾病, 多数表现为严重的休克状态, 肝、肾功能也因此受到不同程度的伤害。但是使用有效的抗休克措施及合理的应用抗生素和加强肝脏、肾脏功能保护是手术成功的关键因素[8]。

掌握手术时机和选择正确的操作方法是抢救急性重症胆管炎的关键因素。药物治疗一般对急性胆管炎比较有效, 对急性重症胆管炎也有一定的影响, 但药物治疗对持续性梗阻患者往往是无效的, 主要是因为它不能消除梗阻引起的一系列病理生理变化。如果坚持使用保守的药物方法治疗, 将会出现中毒性休克、肝肾综合征和其它严重的并发症。所以在确诊后, 经过4~10h的术前准备, 对仍然没有改善的患者, 应立即采取措施进行手术治疗, 尽快解除胆管阻塞, 引流脓液性胆汁。实验证明, 许多患者一旦胆道减压, 病情将得到明显的改善, 所以手术减压时间越早越好。因为急性重症胆管炎的病情比较严重, 所以操作应以简便, 快速为主要原则。而手术方式的大小则取决于患者的耐受性, 患者在可耐受的情况下选择适合的操作。例如上左肝管及肝内胆管高位梗阻, 应在消除病因后, 在肝梗阻上方进行引流, 条件允许的患者也可同时进行胆囊内引流术。由于左叶切除术并不太难, 所以在患者的身体条件和技术条件允许的范围内, 可使部分肝脏切除, 解决问题[9]。

摘要：目的 探讨临床治疗急性重症胆管炎合理的手术方法和正确的手术时间。方法 回顾性分析2009年～2012年住院治疗的100例急性重症胆管炎患者的临床资料。结果 治愈95例 (95%) , 死亡5例 (5%) , 死亡病例中有4例死亡原因是由于感染性休克和多器官功能衰竭, 1例死亡原因是因为低钾血症循环骤停。结论 及时准确地把握重症急性胆管炎的手术时机和手术治疗方法是提高手术成功率、降低死亡率的关键因素。

关键词：手术方法,急性重症胆管炎,手术时机

参考文献

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急性胆管炎 篇2

急性结膜炎民间称“红眼病”，是由某些病毒或细菌感染引起的。病人眼的分泌物有很强的传染性，可通过毛巾、脸盆、游泳池水、玩具传播而使健康人患病。

由于本病具有很强的传染性，可造成广泛流行，故应注意个人卫生，特别是眼的卫生。家中有红眼病人时，洗漱用具必须严格分开。督促病人按医嘱要求按时点滴抗生素眼药水。一般可用加替沙星滴眼液，鱼腥草滴眼液，每隔半小时滴一次。睡前可用消炎眼药膏涂眼，以保持较长药效。滴眼药前应先洗净手。

眼分泌物较多者，可用生理盐水或0.3%的硼酸水冲洗眼结膜，一天2-3次。

惧光者可戴有色眼镜，但不要包封患眼。 有发烧耳前淋巴结肿大者，静脉滴注抗生素类液体。口服清热解毒类中草药颗粒。

重症急性胆管炎96例治疗体会 篇3

【关键词】重症急性胆管炎;手术时机;死亡分析;糖皮质激素

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-234-2

重症急性胆管炎(ACST)是腹部外科常见的严重急腹症,是良性胆道疾病死亡的首要原因,具有起病急、变化快、病死率高的特点,应引起临床高度重视。回顾分析我院2004年—2009年5年间治疗96例ACST病人(均符合ACST的诊断标准[1])。现总结分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组共96例,男42例,女54例。年龄26～72岁,平均年龄53岁,其中60岁以上36例(37.5%)。均符合ACST的诊断标准。

1.2临床表现

腹痛96例,黄疸86例,体温>39℃或<36℃的84例,脉率>120/min 72例,血WBC≥20×109/L 54例。有中毒性休克46例(47.9%),有精神异常24例(25%)。既往有胆道手术史的32例(33.3%)。合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等内科基础疾病的30例(31.5%),术前有多器官功能不全的18例(18.7%)。

1.3治疗方法

重症急性胆管炎96例,其中手术治疗72例,手术治疗的原则是尽早进行有效地解除胆道梗阻、减压引流,消除脓毒症向血内播散的来源,减少和避免发生严重并发症。胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流26例,胆总管切开取石、T管引流18例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合8例,胆总管切开取石、T管引流加胆囊切除20例。其余24例病人行保守治疗。胆道梗阻和胆道感染是影响全身各重要器官的严重情况,保守治疗是全面的和积极的。主要用于:①在病程的早期,发作时间尚短,胆管梗阻不完全,局部炎症和全身毒血性改变不严重的病例;②处于急性发作后恢复期的病例;③表现急性化脓性胆管炎发作,经过综合的非手术治疗措施,在严密观察下,能逐渐缓解。治疗措施包括:(1)补充血容量,抗休克,纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。(2)早期、足量、联合应用抗生素以有效的控制感染。(3)加强重要脏器功能监测,早期积极防治多器官功能不全的发生。(4)早期大剂量应用糖皮质激素。本组30例伴有休克病人早期大剂量应用糖皮质激素地塞米松,每天30mg静注,连续用3天。

1.4治疗结果

本组死亡8例,病死率为8.3%。术前未出现休克的32例病人全部治愈;术前休克得到纠正者28例,死亡2例,病死率为7.1%;术前休克未得到纠正者12例;死亡4例,病死率33.3%;两者差异具显著性(P<0.01)。保守治疗死亡4例。30例应用地塞米松的休克病人中有24例(80%)休克得到缓解,未用地塞米松的16例中仅8例(50%)病情好转。

2讨论

2.1手术时机的选择

ACST病情发展有时异常迅猛,病死率高达33.6%[2]。早期胆道减压、引流是降低本病病死率的关键,延误手术会增加粘连和手术操作的困难,72h以内急诊手术的病死率仅为0.3%。但是,并不是所有的病人都适合急诊手术,有的病人在积极的治疗下病情迅速趋于稳定,能顺利度过低血压阶段,本组病人有18例即是如此。但在较多的情况下,病情发展到一定阶段,不手术减压病情难于逆转。另外,ACST出现的低血压休克主要是由感染中毒引起.不同于出血性休克,术前如不充分准备,病死率极高,手术只能加重病情。因此,重症急性胆管炎的手术时机,应强调对病情动态的综合分析,选择合适的手术时机:(1)对于已确定诊断的ACST病人,如出现持续高热、持续腹痛、保守治疗病情无明显好转或加重(观察一般不超过48h),应在出现休克和(或)精神症状之前采取手术治疗,即使是老年病人,年龄也不应成为手术禁忌的指标;越早治疗效果越好。本组32例未出现休克的病人及时采取手术治疗,全部治愈。(2)对于已经出现休克的病人不应急于手术,应先给予抗休克治疗,病情一旦稳定或有好转,即行胆道减压引流术。积极的抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。本组病例中,术前休克得到纠正者的病死率(7.1%)显著低于术前休克未得到纠正者(33.3%)。(3)对于有反复多次胆道手术史,以及老年病人合并有心、脑、肾等重要器官疾病的,亦不应担心病情复杂,过分强调术前准备,过多进行术前检查,结果导致病情恶化,丧失手术时机[3]。

2.2死亡原因分析

2.2.1贻误手术时机部分病人有胆道疾病保守治疗病史,本次发病后仍想抱侥幸心理通过非手术治疗缓解病情,结果导致病情恶化;有一些病人有过胆道手术病史,病情复杂,医患对再次手术有顾虑,错过手术时机;另有一些病人病情好转后未及时手术,导致病情再次恶化。本组5例病人的死亡与贻误手术时机有关。

2.2.2术前准备不当本组4例病人在术前休克未纠正的情况下手术,术中、术后死于多器官功能不全。

2.2.3术中处理不当ACST应以解除梗阻、恢复胆道通畅为原则,如病人情况允许,尽可能取净结石以解除胆道梗阻,否则手术应力求简单,待病人恢复后再择期手术,彻底清除病灶。过于复杂的手术往往适得其反。本组2例病人即因手术范围太大、时间过长病人不能耐受而死亡。

2.2.4严重并发症急性胰腺炎、胆道出血、胆源性肝脓肿等严重并发症,能否及时发现及有效处理直接影响到本病的预后,本组有4例病人死于并发症[4]。

2.2.5年龄老年病人重要器官功能减退抗感染能力降低,并发症发生率(42%～54%)及手术死亡率(6.7%～17%)高于其它年龄组。本组60岁以上的病人病死率为16.67%(6/36),明显高于其它年龄组(3.33%,2/60)。

2.3糖皮质激素在重症急性胆管炎治疗中的应用

在对于ACST病人抢救和治疗时,多主张应用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)。黄宗海等研究发现ACST病人血清磷脂酶A2(PLA2)活性显著升高,血清PLA2活性与ACST病人病情的严重程度相关。地塞米松与靶细胞糖皮质激素受体(glucocorticoid recepotor,GR)结合,诱导细胞产生脂皮素(1ipocortin),并通过阻断mRNA的合成而抑制PLA2的产生,从而减少花生四烯酸代谢产物的生成,对细胞和器官起到保护作用。地塞米松是通过GR发挥作用的,休克时GR显著减少,后者是休克加重、导致多器官功能不全的一个重要因素。乐颖影等应用放射配体结合法证实机体存在低亲和力受体。如果休克时GR减少的幅度不超过50%,血浆中GC的浓度只要达到107mol/L,即可与约90%的GR结合,使GC-GR功能得以满足机体的需要。但如果GR减少到50%以下,则必须借助于低亲和力的GR才能使GC-GR的功能达到正常水平,血中GC的浓度必须达到106mol/L才能发挥治疗作用。这就是必须用大剂量GC的原因。本组30例应用地塞米松的休克病人有24例(80%)休克得到缓解,未用地塞米松的16例仅8例(50%)病情好转。充分表明大剂量用GC对提高ACST治疗效果,降低病死率具有重要作用。

综上所述,为减少重症急性胆管炎(ACST)病人的病死率应及早抗休克、及时手术及早期短程大剂量糖皮质激素的应用。

参考文献

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[3] 谷川,黄耀友,谭炜,等.急性胆管炎危险因素的临床分析[J].普外临床,2000,9(2):82.

重症急性胆管炎治疗体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例患者中男40例, 女16例;发病年龄14~69岁, 平均41.5岁。病史最长23年, 最短5d, 以5~14年居多, 占66.6%。

1.2 临床表现

本组均有阵发性腹痛或剧痛, 50例有寒战高热, 占89.2%体温最高达40.5℃。6例体温正常或偏低。52例不同程度的黄疸, 占92.7%。31例伴呕吐, 占55.4%。收缩压在10.6~13.3k Pa者20例, 收缩压≤10.6k Pa、舒张压≤6.65k Pa者33例, 血压脉搏测不到者3例, 意识障碍12例, 占21.4%。全部病例均有右上腹肌紧张或腹部压痛。胆囊增大40例, 占71.4;病人具有三联征者29例, 占51.8%;四联征20例, 占35.7%;五联征7例, 占12.5%。发病距入院时间最长14d, 最短8h, 平均52h。47例有类似病史, 9例有胆道手术史。

1.3 实验室检查

白细胞≥30×109/L者6例, (10~20) ×109/L者44例, <10×109/L者6例。

1.4 治疗方法

在抗炎、抗休克的同时, 早期手术是治疗本病的主要方法。本组56例中39例行手术治疗, 占69.6%。术中见肝脏均有不同程度的肿大, 淤胆、色泽阴暗。9例再次手术者5例胆囊已摘除。其余病人胆囊均增大, 表壁充血、水肿。5例胆囊坏疽穿孔, 31例腹腔有浑浊脓性渗出液, 液量约300~800m L。34例胆总管明显增粗, 管径增长1~2cm者10例, 2~3cm者11例, ≥3cm者13例。胆压一般均增高。切开时脓性胆汁涌出。 (1) 梗阻因素:胆总管结石32例, 其中18例泥沙样结石, 4例为肝管结石所致的高位梗阻。胆道蛔虫症3例, 1例胆管内有蛔虫4条。2例结石加蛔虫。 (2) 手术方式:胆囊切除加胆总管引流13例, 胆总管空肠吻合 (Roux-Y) 8例。 (3) 中西结合非手术治疗:本组17例, 主要包括抗炎、抗休克加用中药龙胆泻肝汤加减治疗。

2 结果

本组56例中手术治疗39例, 死亡5例, 病死率占12.8%。中西医结合非手术治疗17例, 死亡9例, 病死率占52.9%。

3 讨论

重症急性胆管炎的主要死因为胆源性休克。梗阻所致的胆道高压可使肝细胞分泌停止以至坏死, 引起高胆红素血症、肾功能衰竭、抑制心肌细胞, 使凝血机制下降。特别是内毒素血症是梗阻性黄疸病人出现并发症及死亡的一个主要原因, 其发生率可达30%~50%。基于以上原因, 采用紧急有效措施, 及时解除梗阻, 畅通胆道引流, 是治疗本症的关键。

此类病人起病急, 病情凶险, 变化快, 采取积极措施为病人创造手术条件是治愈本病的另一个关键。在积极进行抗炎和抗休克的同时, 还应密切观察病情变化, 如果感染性休克不严重或虽经积极抢救休克无改善者, 也应果断进行手术。本组手术组39例, 死亡5例, 其中3例就是因为盲目等待休克改善后再手术, 结果丧失了抢救的机会。

病情的发展会导致多器官功能衰竭和其他并发症。在本组非手术组的17例中, 9例入院时病情不严重, 另8例不同意手术, 不得已才采取保守治疗。由于病情发展, 导致严重中毒性休克。5例并发多器官功能衰竭, 虽经抢救, 终因梗阻未解除, 引流不通畅, 病情继续恶化, 9例死亡, 手术组中也有死于多器官功能衰竭。

年龄偏大也是一种危险因素, 老年患者除疾病本身因素外, 与老年人免疫功能低下、感染不易控制、神经系统及重要脏器退化性变化、反应能力及代偿功能低下容易引起多脏器功能衰竭有关。又由于老年人免疫功能集体反应差、症状及体征常不典型, 导致判断上的错误而延误抢救时机。本组死亡的14例中, 60岁以上的11例, 说明年龄因素对预后有重要的影响。

摘要：重症急性胆管炎病情凶险, 变化快, 采取积极措施为病人创造手术条件是治愈本病的另一个关键。本篇通过临床56例重症急性胆管炎的诊断及抢救探讨救治成功的体会。

急性胆管炎 篇5

【关键词】急性化脓性胆管炎；术后并发症；观察和护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0220-01

急性化脓性胆管炎是在胆管梗阻基础上发生胆道反复感染的较重疾病，具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点[1]。所以一经确诊，必须及时手术，解除梗阻，引流胆汁，挽救生命。我院3年来，对急性化脓性胆管炎患者围手术期的重点监护，及时早期发现病情变化，有效处理术后并发症，提高急性化脓性胆管炎术后成功率，对抢救急性化脓性胆管炎患者生命有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组220例患者，其中男140例，女80例，年龄27-86岁，平均年龄51．5岁。全组首次发病125例，再次或多次发病95例。既往有胆囊切除术和胆道探查病史69例。合并有高血压25例，合并冠心病17例，合并胆源性胰腺炎53例，临床表现主要为上腹部疼痛、寒颤、高热和黄胆Charcod三联症者176例，本组急性发病的时间为2-14d，平均7d。

1.2 治疗方法220例患者主要措施是解除胆道梗阻、抗休克、抗感染、纠正酸碱失衡、电解质紊乱。其中胆囊切除术＋胆总管引流术116例，胆总管引流术69例，经十二指肠镜下逆行胰、十二指肠造影＋鼻胆管引流术（ERCP+ENBD）35例。

2 结果

全组患者经手术治疗、ERCP+ENBD后，并发应激性潰疡9例，胆漏、胆汁性腹膜炎2例、切口裂开3例，胆道出血1例。经住院治疗10-26d，平均14. 6d，全组治愈154例，好转65例，死亡1例。术后严密观察患者的生命体征、伤口清况、引流管的观察，早期发现病情变化，积极治疗，心理护理及有效的并发症护理，减轻了患者的痛苦，减少或避免并发症的发生，提高了患者的生存质量。

3 讨论

3.1 并发症的观察与护理

3.1.1 应激性溃疡观察和护理应激性溃疡多发生于手术后2-7d，常由于重症感染、休克、手术刺激和或黄疽至凝血功能障碍，本组9例患者术后胃管内引出少量淡红色液体，考虑可能为应激性溃疡引起的出血，护理上按医嘱给予0. 9%NS250m1加去甲肾上腺素8mg分次胃管内注入，洛塞克40mg i.v, 每日两次,连用3-5d,立止血lmg iv,予以去枕平卧、头偏向一侧、禁食，持续低流量吸氧，持续心电、血压、血氧饱和度监测，注意胃管内引流液的颜色、性状、量，做好心理护理，消除患者发紧张情绪，同时注意大便情况，准确记录失血量，评估止血效果。经保守治疗后均痊愈。

3.1.2 胆漏、胆汁性腹膜炎的观察及护理术后胆漏常因胆道、T管吻合不严密或T管术后短期滑脱所至。胆漏一般发生在术3-10d，少量胆汁内漏，仅表现为短暂的腹痛；如大量胆汁漏入腹腔则表现为腹膜炎。因此AOSC患者术后如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、脉速、高热及腹部压痛、反跳痛、肌紧张、血压下降等腹膜炎体征时，警惕胆漏、胆汁性腹膜炎。腹腔穿刺，如抽出浓性胆汁或腹腔引流管内流出胆汁样液体，可确立诊断。先予补液、抗炎治疗，保持水电解质平衡，同时确保胆汁引流通畅，做好T形管的护理。小的胆漏可愈合，如经上述处理无效，则需手术治疗。本组病例发生2例胆漏，经密切观察腹部体征，给予持续负压吸引，行FRCP+ENBD术，经保守治疗后愈合。

3.1.3 胆道出血的观察及护理常由于术后胆管感染未能完全控制，肝胆管溃疡，手术缝合线过粗，术中胆管探查，器械损伤胆道或胆管壁止血不彻底所致。术后如发现T形管短期内有大量鲜血流出或出现血性胆汁，脉搏快、BP下降等应警惕术后胆道出血。应立即给予立止血lmg iv,冷沉淀4U静脉滴注，邦亭40加入%Glucose500m1静滴。加强抗感染药物的应用，严密监测生命体征及T形管引流情况，配合医生作好再次手术准备。

3.1.4 伤口裂开的预防护理伤口裂开与病人营养不良、切口缝合不佳、感染后腹内压突然增高有关。常发生于术后7-10天左右。保持伤口敷料干燥，防感染。用腹带包扎，术后注意保暖，以防受凉引起咳嗽。努力消除便秘、顽固性呃逆等不良因素，保持大小便通畅，必要时予通腑合剂200ML灌肠，咳嗽者可予庆大霉素、沐舒坦等雾化吸入。咳嗽时患者用手向内按压伤口两侧。顽固性呢逆者可按压内关、合谷或艾灸天突穴，也可以压迫眶上缘[2]。本组患者伤口裂开3例，均为老年肥胖患者，用抗生素控制感染，经积极治疗伤口愈合良好。

4 结论

急性化脓性胆管炎患者起病急、病情重、需要急诊手术治疗，往往难以进行充分的手术准备，术后并发症容易发生。因此，术后严密观察患者的生命体征、伤口情况、引流管的观察护理，对减轻患者并发症，促进康复起着重要的作用。

参考文献：

[1] 杨庆临，秦月兰，刘怡素：急性梗阻性化脓性胆管炎术后并发症的观察与护理[J].2003，2：28-29.

重症急性胆管炎手术治疗分析 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院162例行手术治疗的重症急性胆管炎患者 (手术者) 与86例采用非手术治疗患者病例, 手术者中男88例, 女74例, 平均52.5岁, 有既往胆管手术史的58例 (35.80%) , 合并高血压、糖尿病等疾病的82例 (50.62%) ;单纯胆总管结石44例、肝内胆管结石51例, 肝内外胆管结石67例。非手术组中男49例, 女37例, 平均50.8岁, 有既往胆管手术史的32例 (37.21%) , 合并高血压、糖尿病等疾病的51例 (62.20%) , 单纯胆总管结石18例、肝内胆管结石29例, 肝内外胆管结石35例。2组患者年龄、性别、既往手术史、疾病类型无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

结合临床症状和医学会外科会确定的ACST诊断标准[2], (1) 临床症状为腹痛、寒战、发烧、黄疸; (2) 脉搏多于120次/min; (3) 白细胞计数多于20×109/L; (4) 胆汁为脓性, 胆管内压力显著升高; (5) 血培养阳性。凡出现休克或符合以上指标中2项皆可诊断为A C S T。

1.3 治疗方法

手术组:根据患者的实际病情、身体状况和病理选择适当的手术方法, 本组中采用单纯胆囊切除3例;胆囊切除+胆总管切口取石+T管引流106例;胆囊造瘘+胆总管切口取石+T管引流31例;胆总管、空肠吻合术18例;单纯胆囊造瘘4例。术中抽取92例胆汁进行细菌培养和药敏试验。

非手术组:采用抗生素进行保守治疗。

1.4 疗效评定

参考并查阅有关文献, 结合临床经验, 将治疗效果分为: (1) 治愈:体温、脉搏、胆管内压力等恢复正常, 疼痛消失, 血培养阴性; (2) 显效:症状基本改善, 疼痛消失, 偶有疼痛感, 血培养阴性; (3) 有效:症状改善明显, 有轻微疼痛; (4) 死亡。

1.5 统计数据处理

本组数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理, 采用χ2检验, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗结果

手术组总有效率为87.65%, 死亡率为12.53%;非手术组总有效率为62.79%, 死亡率为37.21%, 比较有统计学差异 (P<0.05) , 见表1。

2.2 2组患者死因

2组患者死亡病因主要为肾功能、呼吸功能、心功能不全和大出血, 具体分布见表2。

2.3 术中胆汁细菌培养结果

术中抽取92份进行胆汁细菌培养, 有68份为阳性, 菌株106株, 阳性率为73.91%, 主要为革兰氏阴性菌, 共71株 (66.98%) , 其中主要为大肠杆菌, 共22株, 占革兰氏阴性菌的30.99%, 其余35株为革兰氏阳性菌, 其中以粪肠球菌为主。

注:与非手术组比较, *P<0.05

3 讨论

3.1 重症急性胆管炎临床特点分析

本病起病急骤, 病情发展迅速, 在教短时间内出现Charcot三联征或Reynolds五联征[3]。有文献报道, 此病的病死率可达33.6%, 本组手术组死亡率为12.53%, 低于以往的文献报道, 与手术技术的提高和设备的改进有密切关系, 同时选准手术时机也是降低死亡率最关键的因素。本组手术组患者中6h内进行手术112例, 死亡4例, 死亡患者伴有高血压、冠心病等, 术后因肝、心功能衰竭而死亡, 6h后进行手术50例, 死亡16例, 死因主要是休克纠正困难, 合并身体其他病症, 术后感染, 心、肾功能衰竭而死。由此可以看出, 时间就是患者的生命, 在临床治疗时, 应争取充分的救治时间, 降低死亡率。

3.2 手术时机的选择

从众多的文献中可以看出, 死亡率与手术时机的选择有密切关系, 因此合理、科学、及时的安排手术, 是抢救患者生命的保障。对于ACST来说, 一般入院时病情比较严重, 生命体征极为不稳定, 且大部分伴有休克, 一旦处理不及时或不当, 则有可能加重病情, 及时有效的胆管减压是缓解和降低死亡率的关键[4]。一般而言, ACST一旦确诊, 就可安排手术, 但在手术前必须对合并症进行处理, 才能为手术营造最佳的环境。比如对于入院时血压明显下降者, 首先要纠正电解质紊乱、尽快恢复血容量, 并给予合理抗生素进行胆管减压;对于休克的患者, 先纠正休克, 待病情稳定后再实施手术;对于有既往手术史和老年合并多种器官功能不全的患者, 可简化术前准备和检查, 以免耽误最佳手术时机。

3.3 手术方法选择

由于ACST病情的特殊性, 要求手术达到快速、安全、有效、简便。因此, 为快速有效的缓解胆道梗阻并建立胆汁通道, 手术以胆总管切开降压并以T管引流为主[5]。对于肝内外胆管泥样结石无法彻底清除者, 可先切开胆总管取出较大结石, 稳定病情, 再根据患者病情进行二次手术;对于病情允许的明显胆管扩张患者, 且感染较轻的患者, 可进行胆肠吻合引流术;若胆囊出现坏死穿孔, 可进行胆囊切除, 对于胆囊切除困难者, 可进行胆囊造瘘术。本组中采用单纯胆囊切除3例;胆囊切除+胆总管切口取石+T管引流106例;胆囊造瘘+胆总管切口取石+T管引流31例;胆总管、空肠吻合术18例;单纯胆囊造瘘4例。无论选择哪种手术方式, 其目的都是为挽救患者生命, 降低病死率。

3.4 细菌和药敏试验的意义

手术的使用是为了尽早解除胆道梗阻, 而围手术期抗生素的给予有助于治疗败血症和预防并发症, 两者相辅相成。如今抗生素滥用和不合理应用日益泛滥, 导致其疗效逐步降低, 并提高了二重感染率, 通过胆汁细菌培养和药敏试验, 能够及时调整用药, 避免抗生素档次越用越高所造成的浪费, 起到指导用药的作用。本组抽取92份进行胆汁细菌培养, 有68份为阳性, 培养菌株106株, 主要为革兰氏阴性菌, 在此基础上更能科学用药。

3.5 治疗效果

从本组治疗中可以看出, 手术治疗组效果明显优于非手术治疗组, 而且死亡率也低于非手术者, 因此手术仍是治疗ACST比较理想的选择。

参考文献

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[4]李秋成.重症急性胆管炎142例分析治疗体会[J].中国医药指南, 2008, 6 (15) :147～148.

老年急性重症胆管炎治疗探讨 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者62例, 男33例, 女29例, 年龄61岁～81岁。入院时均有腹痛、黄疸、寒战、发热等Charcot三联征, 39例有低血压或谵妄, 26例出现Reynold五联征。全部病例均行B超检查, 42例行CT检查, 均见胆总管扩张、胆总管下段结石, 34例合并胆囊结石, 13例合并肝内胆管结石。31例合并有其他疾病:包括冠心病、心律失常15例, 原发性高血压12例, 慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病共9例, 糖尿病8例, 肾功能不全4例, 脑血栓后遗症2例, 肝硬化2例, 其中合并上述2种以上疾病者16例。41例既往有胆石症病史, 12例有胆管手术史。

1 2治疗方法入院后予以补液纠酸、扩容抗休克、治疗合并症、联合使用甲硝唑和第三代头孢菌素抗感染等治疗。8例行胆总管切开、T管引流术, 13例行胆总管切开取石、T管引流术, 31例行胆总管切开取石、T管引流、胆囊切除术, 10例行胆总管切开取石、胆肠Roux-Y吻合术。24 h内手术32例, 第2天手术18例, 第3天及其后手术12例。

2 结果

治愈52例, 死亡10例, 病死率19%。术后发生肺部感染12例, 切口感染8例, 多器官功能衰竭 (MOF) 10例。死亡原因为休克多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 老年ACST的临床特点

和一般人群ACST临床表现不同, 老年人ACST有其独特的一面: (1) 老年人的生理功能和抗病能力明显下降, 机体反应迟钝, 对炎症应激反应较差, 约有1/3老年人急腹症疼痛症状不典型[2], 表现为定位不清的胀痛或钝痛, 而病理改变却比临床表现严重, 当出现Charcot三联征时往往提示病情严重。同时可无明显的腹膜炎体征。 (2) 黄染重, 寒战高热者少。本组寒战高热者仅32例, 占51.6%, 体温36℃以下者10例, 占16.1%, 经治疗均死亡。因此, 认为体温不升的患者病情较重, 需加强重视。 (3) 老年人机体处于衰退状态, 器官功能代偿能力差, 免疫力低下, 因而易发生感染性休克、腹膜炎和MOF, 休克和MOF也是其主要的死亡原因。因此, 解除梗阻减少毒素吸收可以降低出现感染性休克和MOF的机会, 从而降低病死率。 (4) ACST起病急、进展快, 但由于生理和社会多种因素的影响及畏惧手术等, 老年人病后往往就诊晚, 重症多。 (5) 合并其他疾病较多 (本组为51%) , 主要为心血管疾病和糖尿病。这些疾病不仅使患者的抗病能力和手术耐受力降低, 而且影响了ACST的治疗和预后。 (6) 术后并发症多, 主要与老年人生理功能下降、抗病能力差、伴发病多、营养障碍有关。常见的并发症有肺部感染、切口感染等。 (7) 血小板计数是一个重要观察指标, 如果<100×109/L, 尤其<80×109/L, 说明病情已非常危重, 本组共7例, 均死亡。

3.2 老年人ACST的治疗

ACST的病理基础是胆管梗阻、感染、压力增高。有效的抗感染治疗是保证疗效的重要环节, 但是只有从根本上解除胆管梗阻, 引流脓性胆汁, 阻断大量细菌和毒素反流入血管, 才能在发生重要脏器功能不可逆性损害和严重并发症之前, 逆转病情的发展。另外, ACST是需氧菌和厌氧菌共同作用, 胆汁中厌氧菌培养率几乎都在50%以上, 高者达82%, 主要为梭状芽孢杆菌、脆弱杆菌和产气荚膜杆菌。因此, 选用在血清和胆汁中都有较高浓度第三代头孢菌素 (头孢噻肟或头孢曲松) 和对厌氧菌有效的抗生素 (甲硝唑或替硝唑) , 并在入院时立即使用, 手术时加用1次, 术后使用到体温正常或血象正常3 d后, 才能有效控制感染。

快速有效的抗休克是保证手术效果的先决条件。长时间的休克会使组织器官灌注不足, 可使老年人潜在的器官功能不全发展为器官功能衰竭。所以, 应及时快速输液、扩容抗休克, 改善重要器官的组织灌流, 才能有效地保证手术顺利进行和术后的恢复。

3.3 老年人ACST手术时机的把握

经积极抗感染和抗休克等治疗后, 在病情好转、休克改善时, 应及时施行胆管减压引流术。有时早期抗休克治疗往往不能达到满意效果, 主要是由于胆管梗阻没有解除、胆管感染依然存在、胆管压力仍然增高等原因所致。此时的观察时间不应超过6 h, 要在出现并发症或器官功能衰竭之前进行手术, 如果出现MOF, 则已失去手术机会。有资料表明, ACST发病12 h～24 h内手术, 预后较好;超过24 h手术, 则并发症增多, 病死率增高。引流、抗感染和解除胆管梗阻是ACST明确诊断后抢救成功的关键所在[3]。

3.4 手术方式的选择

对于老年ACST, 手术以解除梗阻和引流胆汁为主要目的, 首选的方法是胆总管切开和T形管引流。术中根据胆管梗阻情况、胆囊病变程度及全身状况, 可分别加做胆总管取石、肝内胆管取石、胆囊切除、胆肠内引流术。

急诊手术要以操作简单、有效减压、解除梗阻为原则, 不可仅追求手术的彻底性和根治性。如术中发现有残余结石, 可待病情稳定后择期处理, 避免操作复杂、手术时间长而致患者不能耐受。本组行胆总管切开取石、T管引流均获满意效果。对于术前、术中情况良好, 胆管扩张明显, 胆管感染较轻的患者, 尤其是合并肝内胆管结石者, 也可选用胆肠吻合术。对于病情严重失去手术机会者, 或者有严重合并症不能耐受手术者, 或者不愿意手术者, 可选用经皮肝穿刺胆管引流术 (PTCD) 。近年来, 内镜技术的广泛应用, 为ACST的治疗提供了新的方法, 如内镜下十二指肠乳头切开及取石术 (EST) 、鼻胆管引流术 (ENBD) 、塑料胆管支架引流术 (ERBD) 、金属胆管支架引流术 (EMBE) 等, 能迅速解除胆管梗阻, 引流脓性胆汁, 减轻中毒症状, 降低中毒性休克发生率[4], 亦可取出胆总管结石, 可Ⅰ期治愈ACST。虽然有时存在引流量不够理想的缺点, 但是, 其具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少的特点, 确实能够起到减压、消炎、退黄的作用, 尤其适合于病情危重、伴发病多、耐受力差、手术风险大的老年患者。同时, 内镜治疗缓解了症状, 提高了机体抗病能力, 使急诊手术过渡为择期手术, 为进一步处理创造了条件, 不失为治疗ACST安全可靠的一种治疗手段。若已行毕Ⅱ式胃大部切除术, 则不能行内镜治疗。

3.5 重视合并症的处理, 防治并发症

重症急性胆管炎病情凶险, 尤其老年人, 易发生感染性休克及多器官功能衰竭, 是良性胆管疾病死亡主要原因之一, 具有起病急、进展快及临床处理困难等特点[5]。老年患者常患多种慢性病, ACST往往加重这些原有的慢性病变, 因此需心电监护, 治疗心律失常, 改善心、肾功能, 用胰岛素控制血糖, 使患者平稳、安全地接受手术治疗。术后继续予强效的抗感染治疗的同时加强护理, 严密观察血压、呼吸, 及时纠正代谢失衡, 特别注意钾、镁的补充, 加强营养支持, 配合肠外营养能更好地预防各种等并发症, 保证患者术后的恢复。

总之, 对于老年ACST, 宜早期行胆管减压引流, 首选胆总管切开T管引流;加强围术期处理可提高治愈率;有条件时可选择内镜治疗。

参考文献

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[2]Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, et al.Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people[J].Dig Dis Sci, 2005, 50 (12) :2207-2210

[3]沈焱.老年急性重症胆管炎的治疗体会 (附176例) [J].肝胆外科杂志, 2003, 11 (6) :452-454

[4]吴钢, 蔡端, 姚琪远, 等.重症急性胆管炎的治疗体会[J].外科理论与实践, 2002, 7 (1) :60-61

急性重症胆管炎88例诊治体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组88例,男38例,女50例;年龄10～84岁。88例均有不同程度的右上腹疼痛,黄疸79例,寒战发热72例,精神异常16例,脉率>120次/min 46例,WBC≥20×109/L49例。体温>39℃或<36℃51例。既往有胆道手术史者9例。所有病例均经B超或CT检查,提示胆总管及肝内胆管结石并胆管扩张。

1.2 治疗方法

本组全部行手术治疗。其中,胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流42例,胆总管切开取石(或蛔虫)+T管引流21例,胆囊切除+胆总管十二指肠吻合12例,胆囊切除+胆总管切开取石+肝左外叶切除+T管引流9例,胆囊切除+胆总管空肠Loux-in-y吻合4例。术中发现胆总管直径>2cm者59例,1～2cm者29例;胆总管结石83例,合并肝内胆管结石69例,胆囊颈部结石压迫胆总管2例,胆道蛔虫2例,胰头癌并胆道感染1例。切开胆总管时高压脓性胆汁喷涌而出者73例。

2 结果

临床治愈83例,死亡5例,病死率为5.7%,死亡原因为中毒性休克3例,多器官功能衰竭2例。

3 讨论

3.1 ACST的诊断

ACST是一种严重的胆道感染性疾病,往往起病急骤,病情危重。1988年中华医学会外科分会在重庆会议指出,急性胆管炎病人出现休克或下述两项以上症状者,即可诊为ACST:(1)精神症状。(2)脉搏>120次/min。(3)WBC≥20×109/L。(4)体温>39℃或<36℃。(5)胆汁为脓性且伴有胆管内压力明显增高。(6)血细菌培养阳性。本组88例均符合ACST的诊断标准。典型的charcot五联症及B超证实胆道有梗阻时诊断并不困难,有时因缺乏典型的 charcot五联症也不能排除诊断,本组有9例病人无黄疸表现。如B超证实胆管梗阻、肝内有小脓肿时亦可诊断,必要时PTC有助诊断,但PTC有加重和诱发胆管炎的可能[1],故应慎重。

3.2 ACST术前准备

ACST发展迅猛,应积极采取措施,尽量缩短术前准备时间,在等待手术的时间里,应尽可能认真地恢复病人的内环境稳定。(1)迅速建立可靠的静脉通道,必要时作中心静脉压监测,尽量纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(2)如休克状态不能靠补充液体来纠正,应使用血管活性药物.肾上腺皮质激素能减轻细菌内毒素对重要脏器的损害,改善微循环,提高机体调节反应能力。(3)由于ACST感染常扩散至全身,故在选择抗生素时不仅要在胆道局部有较高的浓度,还需在血清中达到有效浓度[2]。这短暂的术前准备一般不超过6h,主要达到两个目的,其一,使病人更好地承受麻醉、手术,不至于在手术中发生心搏骤停、顽固的低血压等。其二,短时间的治疗配合使用有效的抗生素,病人的情况可能因此好转,此时可采用择期手术处理。

3.3 手术时机的选择

对于已确诊的ACST病人,术前动态观察时间应<24h,越早手术效果越好,本组36例未出现休克的病人及时采取手术,全部治愈。已出现休克的病人应先予抗休克、抗感染治疗,病情一旦好转,即可行减压引流。ACST病人已发生严重并发症时,也不应视为手术禁忌[3]。

摘要：目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)病人的手术时机及手术方式的选择。方法 回顾性分析我院1993年5月—2008年10月收治的88例ACST病人的诊治及预后情况。结果 全组88例,治愈83例,手术期死亡5例(占5.7%)。死亡原因为中毒性休克及多器官功能衰竭。在中毒性休克6h内行手术者全部存活,超过24h者死亡4例。结论 ACST病人应在出现休克或精神症状之前采用手术治疗,简单、迅速、有效的手术方式,可降低病死率。

关键词：重症胆管炎,急性,手术治疗

参考文献

[1]孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例诊治诊治体会[J].实用外科杂志,2008,21(6):356-357.

[2]黎沾良.抗生素在肝胆系统外科的应用[J].临床外科杂志,2004,12(12):721-722.

急性重症胆管炎的护理观察 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例急性重症胆管炎患者, 男25例, 女20例, 年龄17岁~56岁。均经临床检查确诊为急性重症胆管炎, 其中32例患者具有不同程度的胆管疾病反复发作病史。原发病:胆总管结石23例, 肝内胆管结石8例, 胆管蛔虫症11例, 胰头癌3例。

1.2 治疗方法

根据患者的不同情况进行相应的手术操作, 术前对患者进行解痉、镇痛、胃肠减压及抗感染及纠正休克治疗。胆总管结石患者采用胆总管切开取石及T管引流术, 肝内胆管结石患者采用胆囊切除、胆总管探查及T管引流术, 胆管蛔虫症患者采用胆总管切开去虫、T管引流, 胰腺癌患者进行胆囊切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术进行治疗[1]。在治疗过程中, 给予患者地塞米松加氯化钠冲洗引流管, 进行灌注治疗, 防治黄疸。

1.3 临床护理

本组患者均给予术前护理、术中护理及术后护理。从患者入院开始, 增加对患者的临床心理护理, 通过谈话交流等, 掌握患者的各种症状及心理情况, 通过介绍专业知识及成功案例, 将患者的病症情况讲解清楚, 放松其治疗压力, 积极配合治疗。进行完整的术前准备, 包括常规体格检查、实验室检测、影像学检查等。确定手术方案后, 进行常规的切口部位清洗等, 针对身体素质较差的患者, 在手术前3 h进行抗生素治疗, 预防术中并发症。在手术过程中, 护理人员陪同进入, 帮助医师进行常规检查, 包括患者的心率、血氧饱和度及血压监测等, 当出现异常情况时, 及时配合医师进行抢救治疗。术后应加强对并发症的防治护理, 特别是引流管护理, 确保患者的体位情况, 防止出现引流管受压、不通畅, 对患者的休克情况予以关注, 并在术前、术后护理当中做好患者的营养支持治疗。同时对患者进行心电监测、血红蛋白、白细胞计数及肝肾功能、电解质方面的检测, 一旦出现异常情况, 及时联系医师进行治疗。预防黄疸、胆瘘、出血出现症状时, 进行治疗护理[2]。

1.4 临床观察

针对急性重症胆管炎进行护理效果观察, 包括护理方法、护理并发症及临床效果进行统计记录, 并针对患者的并发症情况进行总结, 提出临床护理注意事项相等。

2 结果

本组患者手术情况较为顺利, 在手术过程中2例出现休克, 通过临床抢救, 患者情况稳定, 无意识障碍出现。手术完成之后, 4例患者出现黄疸, 给予引流管激素冲洗治疗之后, 患者的情况在3周内缓解, 黄疸逐渐消退。3例患者出现肝功能减退, 通过保肝治疗, 患者3周内情况稳定。4例患者出现胆汁引流液异常, 有出血症状, 给予止血药物治疗, 配合维生素K静脉滴注后, 患者的出血情况在24 h内缓解, 3 d内停止。在临床胆汁引流的护理当中, 2例患者出现引流管受压、扭曲情况, 通过挤捏引流管、固定后, 引流管恢复通畅;5例患者发生腹腔引流胆汁渗出, 通过充分引流后, 患者胆汁渗出情况消失。

3 探讨

急性重症胆管炎患者在临床当中的并发症较多, 且患者手术后容易出现黄疸、胆瘘、胆汁渗出及出血, 需要针对患者的不同情况进行对症护理[3]。同时, 由于这种病症的临床危险性较高, 患者的心理压力较大, 在治疗护理的过程中, 需要对患者进行充分的心理护理, 减轻其治疗压力。

本组患者整体护理效果较为优异, 通过治疗护理, 无死亡病例, 无严重并发症发生, 出现的并发症症状通过临床对症处理后均明显改善, 在治疗1个月后患者基本出院。本组术后并发症多为引流管造成, 在临床护理时需要加强对引流管的护理。

综上所述, 急性重症胆管炎手术治疗效果较为理想, 但并发症发生情况较为突然, 在护理上需要加强对患者的心理、生理及体征护理;同时在手术前后的护理当中, 需要进行精心安排, 合理地对患者的各种并发症情况进行防治, 提高临床治疗效果;同时在护理中需要对引流管充分关注, 减少并发症发生情况, 提高患者的治疗护理效果。

摘要：目的 探讨急性重症胆管炎的临床护理。方法整理我院45例急性重症胆管炎患者的临床资料, 对患者的临床治疗护理方法和效果进行回顾性分析。结果 患者的手术均较为顺利, 术后患者出现不同的并发症情况, 通过临床对症处理之后症状消失, 临床整体护理效果较为优异, 患者的并发症情况多为引流管造成。结论 急性重症胆管炎患者危险性较高, 并发症情况较多, 需及时进行手术治疗, 同时在护理过程中可以增加心理护理等, 通过精心护理提高患者的治疗效果, 减少并发症的发生。

关键词：急性重症胆管炎,手术治疗,临床护理,并发症

参考文献

[1]李津.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:78-79.

[2]沈绚丽, 楼立兰, 张筱风.急性复发性胰腺炎内镜下十二指肠乳头切开术后并发症的观察和护理[J].护理与康复, 2010, 11 (3) :98-99.

急性胆管炎 篇10

【关键词】急性；梗阻性；化脓性；胆管炎；手术

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1713-02急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是普外科常见的临床急重症，具有病情急骤、并发症多、病死率高等特点，尤其对于老年人和有伴发疾病的患者，则病情更为凶险，是导致胆道外科疾病患者死亡的主要原因之一［1]。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗较为棘手，国内相关文献报道其死亡率高达13.7％［2]。为总结手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床经验，笔者对近年来救治的50例急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，现将手术治疗体会报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料：50例均为我院2005年5月——2011年5月救治的急性梗阻性化脓性胆管炎患者。其中男21例，女29例。年龄25—73岁，平均年龄53.5岁。患者本次发病后至来院就诊时间：3—60小时，平均就诊时间29.5小时。发病原因：胆管结石42例（84.0%）、胆道蛔虫3例（6.0%）、胆管狭窄3例(既往有胆道手术史)（6.0%）、胰头癌2例（4.0%），所有患者既往均有胆道反复感染史，其中11例患者有胆道手术史。主要临床表现：右上腹剧烈疼痛且药物治疗后无缓解，不同程度的腹胀，黄疸，寒战发热，中枢神经系统受抑制，休克、Murphy征阳性等；其中39例患者出现Chacot三联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸），5例出现Reynold五联征（右上腹疼痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现）。实验室检查：45例患者的白细胞出现不同程度的升高，39例患者的血小板出现不同程度的降低，30例患者肝功能检查发现异常，21例患者血培养呈阳性。B超检查：所有患者均发现胆总管扩张增粗，胆囊增大、积液，胆囊壁增厚，胆道有梗阻。合并症情况：有合并症的患者23例（46.0%），合并高血压10例，慢性肺部疾病5例，糖尿病2例，其他疾病6例。

1.2手术方法：所有患者均在入院后3～10小时内接受手术治疗。术前所有患者均给予积极抗感染、纠正代谢性酸中毒、抗休克及对症支持等治疗，高热的患者可加用皮质激素。同时密切观察患者的各项生命体征，术前禁食禁水，常规使用解痉药和止血药等，充分做好各项术前准备。手术方式：根据患者术中的心肺功能和梗阻原因决定术式。手术的基本原则是在保证患者安全的基础上尽快解除胆道梗阻并充分引流胆道，术中尽量避免对胆囊造成损伤。术中可见大部分患者总胆管扩张>2cm，其周围有较多的脓性分泌物，切开胆总管后可见有脓性胆汁流出。术中将结石和脓液清除干净后应使用大量生理盐水与甲硝唑反复冲洗。50例患者分别行胆总管探查T管引流术、胆总管切开取石术、单纯胆囊切除术、胆囊大部切除术、胆囊造瘘术。术后常规抗炎治疗并随访观察患者的预后情况。

1.3统计处理方法：计量资料采用均数土标准差（X+S）表示，计数资料采用率表示。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间1.5—4.5小时，平均手术时间（2.3±0.8）小时。术后大部分患者的临床症状有明显好转，实验室检查白细胞计数明显降低，复查B超可见肝内外胆管扩张明显减轻。50例患者中，治愈42例，好转6例，有效率96.0%。死亡2例，死亡率4.0%，死亡原因均为多器官功能衰竭。术后并发症：术后并发切口感染2例，经换药后切口愈合；3例患者术后发生肺部感染，经抗感染及对症支持治疗后痊愈；胆总管结石残留1例，经T管取石后痊愈。

3 讨论

3.1 AOSC的临床特点：急性梗阻性化脓性胆管炎是最为凶险的一种感染性胆管疾病。急性梗阻性化脓性胆管炎可导致含有胆红素颗粒的混合性血栓、细菌及其产生的毒素进入患者机体血液循环，从而诱发患者进一步出现胆源性败血症(BOS)。当患者发生胆源性败血症后，如得不到及時有效的治疗则很容易发生休克及多器官功能衰竭等严重并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特点：①起病急，病情进展快，容易发生中毒性休克，本组50例患者中有21例术前出现中毒性休克，发生率高达42．0％；②多数患者伴有反复胆道感染史，本组50例患者既往全部有反复胆道感染史；③大部分患者就诊时间相对较晚，并发症较多，因此容易掩饰急性梗阻性化脓性胆管炎本身的临床表现，引起误诊及延误病情［3]。有研究认为早期休克是AOSC患者死亡的首要原因。所以患者一旦被确诊为AOSC，均应及时给予抗休克和抗感染治疗。但任何非手术治疗的方法对解除患者梗阻的机会均很小，疗效往往不尽人意。因此，选择合适的时机，尽早采取手术解除胆道梗阻，降低胆道的压力及充分引流是治疗AOSC的关键环节［4]。

3.2 AOSC的手术时机及术式选择：对于急性梗阻性化脓性胆管炎最佳手术时机的选择目前临床上还存有一定的争议，大部分学者认为患者在抗炎抗休克治疗后2-4小时内是行手术治疗的较好时机［5]。但也有部分学者认为AOSC发病后48-72h内是行手术治疗的较好时机。笔者认为在早期抗休克治疗后2-4小时内，如患者病情趋于稳定或有好转，则是进行手术的最佳时机。基于AOSC的发病原因，抗休克治疗常常不能达到满疗，过多的持观望态度不能决定是否手术，很可能错过最佳手术时间。因此对于经早期抗休克治疗后病情无好转的患者，也应在器官功能出现不可逆损害前进行手术治疗［6]。AOSC的术式选择：应在结合患者的病情基础上，选择简单、有效的术式。本组病例中使用较多的术式是胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术。上述术式操作较简单，引流效果较好，且便于术后观察患者的胆道情况。术中切除胆囊虽然可以避免脓性胆汁在胆囊内聚集，但笔者认为是否在术中同时切除胆囊，还应视患者的具有病情决定。如患者病情稳定，耐受力较好，则可考虑在切除胆囊。对胆囊炎症较重，与周围组织粘连较重患者可考虑行胆囊造瘘术。

综上述，重视术前的抗休克、抗感染治疗，根据患者的具体情况，选择最佳手术时机和手术方式对患者进行个体化的手术治疗，是提高AOSC患者的生存率的重要环节

参考文献

［1］马良之，急性梗阻性化脓性胆管炎28例诊治分析［J]. 广西医学，2005，26（7）：1040.

［2］黄荣柏．急性重症胆管炎的治疗．中国普通外科杂志，2000，(2)：146～148.

［3］宋玉玲，急性梗阻性化脓性胆管炎76例手术治疗分析［J]．中国医药导报，2010，7（33）：162.

［4］陈庆泳．急性梗阻性化脓性胆管炎85例治疗体会［J]．中华临床医学研究杂志，2008，8(1)：65.

［5］周建平.不同梗阻类型急性化脓性胆管炎的治疗对策［J].临床和实验医学杂志,2006,5(4):325-326 .

急性胆管炎 篇11

1临床资料

1.1 一般资料

本组资料为本院1981～2004年收治的老年ACST患者 (诊断标准符合全国肝胆管结石专题讨论会确定的标准[1]共347例 (男性165例, 女性182例) 。60～70岁组146例, 71～80岁组183例) , 80岁者18例。平均年龄74岁。既往有“胆系病史”193例, 有“胆系手术史”113例, 其中2次以上者39例。

1.2 临床表现

本组病至入院时间最短为5 h, 最长为2个月, 平均4 d, 入院时均有上腹痛, 但有右上腹剧痛者仅63例, 有高热者 (T 39℃) 58例, 有精神症状者184例, 有休克者162例。

1.3 并存病和合并症

本组并存其他重要脏器疾患者204例, 占59%, 以心血管和呼吸系统疾患为最多见。其次为肝硬化, 营养不良, 糖尿病。存在2种以上并存病者达到28%。本组的合并症以休克 (229例) , 多脏器功能障碍 (MOF 96例) 最多见, 其次为肝脓肿63例, 肺部感染59例, 切口裂开32例, 膈下感染11例。

1.4 治疗情况和结果

本组手术治疗者219例, 死亡34例, 死亡率为15.5%。其中入院至手术时间72 h内者死亡率为10.3% (15/146) , 入院至手术时间超过72 h者死亡率为26% (19/73) 。非手术者128例, 死亡58例, 死亡率为45%。与手术组比较, 二者有明显差别 (P<0.01) 。

本组总死亡率为26.5% (92/347) , 导致死亡的主要原因为MOF, 休克, 感染等。

2讨论

老年ACST患者病死率明显高于青年组, 这与其临床特点密切相关:①病程长, 病变反复发作, 以及既往的手术史使患者的重要脏器功能, 特别是肝功能储备严重不足, 使患者的抗病能力明显减退, 不能耐受感染或其他病变的打击, 易于出现休克, MOF等并发症;②临床表现不典型, 使患者就诊延迟, 易于延误诊治, 老年ACST患者多数因组织细胞退行性变, 导致机体反应迟钝, 应激能力差, 使患者的临床表现不能反映严重的病理变化。加上病变的反复使患者及其家属丧失了应有的重视, 使患者就诊延误, 入院时病情危重, 使病死率明显增高; ③并存病多而严重: 文献报道老年胆道疾患并存病发生率为42%～54%[2], 严重的并存病使患者的抗病能力明显减退, 易于诱发或加重合并症的发生发展, 使病死率明显升高;④并发症多而严重:rells[3]报道老年人胆道感染早期即存在G-杆菌内毒素血症, 感染性休克发生率高 (本组为66%) , 而休克的存在则促发或加重MOF, 感染, 休克和MOF是导致ACST患者死亡的最常见原因[4]。

ACST的治疗虽已取得了长足的进步, 但如何减低老年ACST患者的死亡率仍是外科临床上较为棘手的难题之一。我们认为应采取综合、全面的措施, 具体包括:

2.1 建立良好的医患关系

出院后进行长期随访, 给予必要的生活指导和早期治疗, 使患者及其家属对ACST有足够的认识和重视。只有及时的治疗才能取得更好的疗效。由于急诊手术具有手术不彻底, 危险性大等特点, 因此, 如果有明确的手术指征, 应动员患者在稳定期进行手术治疗, 以获取更好的疗效。

2.2 入院后尽快全面准确地评估病情

老年ACST患者入院时病情多较危重, 因此, 入院后即应安排ICU病室, 给予全面的监测, 以便准确全面地评估病情, 为今后的抢救治疗创造良好的条件。

2.3 治疗方式选择

目前国内学者多主张对高龄ACST患者采取手术治疗, 因保守治疗常致失败及加重病情[5], 本组资料显示手术组和非手术组二者病死率有明显差别, 说明对老年ACST患者采取手术治疗的必要性, 高龄本身并不是胆道手术的禁忌证, 只要有充分的术前准备, 及时行胆道减压引流才是治疗成功的关键。

2.4 掌握最佳手术时机是治疗成功的保证

一般认为及时解除胆道梗阻, 有效引流是治疗的首要和根本性措施, 而且越早引流效果越好。我们认为在入院72 h内经过充分的术前准备即应及时行手术治疗, 否则, 易于错失良机, 导致治疗失败。由于老年ACST患者对手术耐受性极差, 我们认为术式的选择应以安全、简单、省时而有效为原则, 即便是单纯的胆囊造瘘术也可能是明智的。当然, 在病情允许的前提下, 也应快速全面的检查以免遗漏对病变的处理。

2.5 重视并存病的控制和治疗

老年ACST患者并存病多而严重, 而且常与ACST病变相互激化, 给治疗带来一定困难。因此, 在治疗上应加强各相关科室的协作, 对并存病作全面的评估, 以便及时的控制和治疗。对心血管、呼吸系统疾患、糖尿病更应引起高度的重视, 因为它们常常是病情加重或反复的元凶。老年ACST患者由于疗程长, 进食少导致不同程度的营养不良, 而且由于感染严重, 分解代谢亢进, 这种分解代谢亢进常累及心肌、肾、肝等[6], 可诱发或加重MOF及其他合并症。因此, 我们认为加强营养支持, 维持代谢平衡是减少并发症的重要措施。

2.6 重视围手术期的监测和治疗, 减少并发症的发生

因为感染、休克、肝脓肿、MOF是导致老年ACST患者死亡的主要原因。因此, 选用高效抗生素, 快速有效的扩容, 纠正机体内环境紊乱等综合措施是保护重要脏器功能, 减少严重并发症, 提高疗效的重要保证。

参考文献

[1]肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志, 1983, 21:372.

[2]盛权根.老年胆道病的手术适应证和手术时机问题.实用外科杂志, 1992, 12:284.