胆管扩张症（共5篇）
胆管扩张症 篇1
摘要：目的 通过对73例先天性胆管扩张症患者的临床分析, 及手术方式的选择, 观察患者预后及治疗效果。方法 回顾分析我院2006年1月至2014年1月收治的73例先天性胆管扩张症的患儿临床资料, 外科手术选择, 术后病理及临床随访资料。结果 按性别分类:73例患儿中女性52例, 男性21例, 女∶男=2.5∶1;按年龄分类:1岁以下患儿22例, 15岁患儿40例, 5岁以上患儿11例, 其中最小患儿1月, 最大患儿14岁;73例患儿术前均由B超确诊;73例患儿均行胆管空肠Roux-Y吻合术, 术后患儿预后良好, 无腹痛、发热、黄疸。结论 先天性胆道扩张症患儿女性居多, B超是诊断先天性胆道扩张症的首先诊断方法, 胆道空肠Roux-Y吻合术是治疗先天性胆管扩张症的合理手术方式。
关键词：先天性胆道扩张症,临床分析,胆道空肠Roux-Y吻合术,外科治疗
小儿先天性胆管扩张症为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。其病变主要是指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张, 有时可伴有肝内胆管扩张的先天性畸形[1]。临床表现为腹痛、黄疸、腹部肿块为本病的三个基本症状, 但患者就诊是常表现为其中一个或两个症状, 也可伴有发热、呕吐等症状[2]。我院自2006年1月至2014年1月共收治73例先天性胆管扩张患儿, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组73例患儿, 其中男性患儿21例, 女性患儿52例, 年龄在1个月~14岁, 临床表现典型的三联征表现极少, 多数是以发热、腹痛、腹部包块来诊, 部分患儿可有间断黄疸史。术前73例全部由B超确诊, 18例患儿行CT检查, 12例患儿行磁共振胰胆管造影 (MRCP) , 其结果全部与B超检查结果一致。本组患儿生化检查肝功能异常的35例, 入院后经抗感染、保肝治疗, 患儿均行胆道空肠Roux-Y吻合术。
1.2 治疗方法:
先天性胆道扩张症主要依靠外科手术治疗, 笔者所在医院对73例先天性胆道扩张症治疗的主要术式为胆道空肠Roux-Y吻合改良术, 并行矩形瓣成形术防反流。如伴发肝内胆管结石可经肝外胆道取石或行肝叶切除。
胆道空肠Roux-Y吻合改良术具体为: (1) 常规消毒铺无菌巾。于中上腹取横切口, 逐层切开皮肤, 皮下组织, 深筋膜, 肌层, 腹膜入腹探查。 (2) 术中见胆总管囊肿, 穿刺抽出胆汁, 少许送细菌培养。 (3) 切开囊肿见囊液, 负压抽吸囊液, 游离胆囊, 剥离囊肿壁, 将囊肿完整切除, 1号线缝扎胆总管远端, 充分止血。 (4) 于距空肠起始部约20 cm处离断小肠, 封闭远端小肠切口, 远端小肠于横结肠中部下方穿过事先打好的肠系膜裂孔与肝门处肝管吻合, 修剪肝总管直径约1.0 cm。 (5) 与远端小肠口径大致相等, 使远端小肠胆支与肝总管端侧缝合, 5-0可吸收线缝合肝总管与小肠壁。 (6) 将穿出裂孔处小肠与肠系膜固定, 关闭裂孔。 (7) 将近端小肠断端与距远端胆支小肠约30 cm处行端侧吻合, 5-0可吸收线全层连续缝合, 浆肌层包埋, 将吻合口远端代胆道小肠浆肌层与近端小肠缝合固定, 形成锐角抗反流作用, 并缝合肠系膜防止内疝。温生理盐水冲洗腹腔, 于肝门处置腹腔引流管一根。关腹。本组73例行胆道空肠Roux-Y吻合改良术患者, 术后均无腹痛、黄疸发作。
2 结果
2.1 临床资料分析:
按性别分类:73例患儿中女性52例, 男性21例, 女∶男=2.5∶1;按年龄分类:1岁以下患儿22例, 1~5岁患儿40例, 5岁以上患儿11例, 其中最小患儿1个月, 最大患儿14岁。
2.2 临床表现:
腹痛40例, 间断黄疸23例, 腹部包块16例, 发热及其他症状的33例。
2.3 术后并发症发生情况:
73例患儿均行胆管空肠Roux-Y吻合术, 术后患儿预后良好, 无腹痛、发热、黄疸。
3 讨论
先天性胆道扩张症又称先天性胆总管囊肿, 以胆总管囊状扩张或梭形扩张, 伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形[3]。病理所见大体:胆总管扩张, 呈囊性或梭形, 管壁增厚, 壁内层不光滑, 可附着黄绿色脓苔。胆囊壁由于反复感染可增厚, 胆汁浓稠其内可见黄绿色胆汁, 浆膜面充血水肿[4]。镜下见:胆总管上皮大部分脱落, 管壁增厚, 纤维结缔组织增生, 部分可见残存的小胆管结构, 可见多量慢性炎细胞浸润。胆囊呈慢性胆囊炎改变, 胆囊上皮可正常、萎缩、增生, 胆囊壁明显纤维性增厚, 常有淋巴细胞、浆细胞浸润, 部分胆囊黏膜上皮或腺体可穿入胆囊壁肌层内, 浆膜面常充血水肿, 可见纤维素样物及炎细胞浸润。
先天性胆道扩张症多发与婴儿期和儿童期, 女性发病率较男性高。文献报道男女比例为1∶3[5]。本病病因为先天性胆道发育畸形, 病因学说常分为胰胆管合流异常, 胆管发育不良, 胆总管远端神经肌肉发育不良, 病毒性感染, 以及胆总管远端狭窄、闭锁、屈曲、瘢痕等其他学说[6]。先天性胆总管囊肿病理分型可分为:Ⅰ型胆总管囊性扩张;Ⅱ型胆总管憩室, Ⅲ型胆总管出口末端囊性脱垂型, Ⅳ型多发性扩张型, Ⅴ型肝内胆管扩张型。其中胆总管囊性扩张型最为常见。该分型只对扩张形态进行了描述, 并没有对其发病机制做出阐述, 即对手术方式的选择没有帮助。刁美等对先天性胆总管囊肿进行了新的分型, 可依据不同的致病机制采用不同治疗方案[7]。
B超检查为确诊的首选的辅助检查。有点为方便、无创, 可清楚的显示肝内外胆管有无扩张以及扩张程度, 胆囊厚度, 有无结石及有无肝纤维化等。另外临床的辅助检查多应用磁共振胰胆管造影, 由于X线及CT具有辐射性, 现已很少应用。
总之, 本组73例患儿行胆道空肠Roux-Y吻合改良术, 术后预后良好, 无术后发生胆道逆行性感染, 无腹痛黄疸, 证实胆道空肠Roux-Y吻合改良术+防反流装置治疗先天性胆道扩张症取得满意疗效, 是先天性胆道扩张症的首选的手术方式。
参考文献
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[7]刁美, 林海伟, 明安晓, 等.先天性胆管扩张症的病因病理及分型研究[J].中华小儿外科杂志, 2012, 33 (4) :3-4.
胆管扩张症 篇2
1资料与方法
1.1 一般资料
10例患者中, 男2例, 女8例, 年龄15～56 岁, 全部行多次B超检查, 3例行CT检查, 5例行ERCP检查。
1.2 使用仪器
术前使用超声扫描仪, 探头频率为3.5 MHz及2～4 MHz进行检查。
1.3 检查方法
患者空腹8 h后取平卧位及右侧卧位, 右上腹部斜切或横切, 开始胆道纵切显示胆总管囊肿, 并向上追踪显示囊腔壁与胆管相连续, 记录囊肿的部位、大小、形态及内部的异常回声。
2结果
2.1 囊肿部位
肝内胆管囊性扩张者1例, 肝外胆管扩张占胆总管全段者8例, 末端扩张者1例。
2.2 形态
肝内胆管囊性扩张呈湖泊样1例, 胆总管囊肿呈梭型7例, 葫芦型1例;呈管型平整扩张者2例, 圆型者1例。
2.3 并发症
2例合并结石, 1例癌变经病理证实为腺癌, 1例妊娠5个月。
3讨论
先天性胆管囊性扩张症病因尚不十分清楚, 多认为是在胚胎发育中的某种障碍所致。有人认为是在胎儿时期总胆管下端管壁内植物神经发育不平衡, 发生部分梗阻, 近端总胆管壁肥厚扩张形成囊肿。
临床特点为女性青少年多见, 本组女性8例, 与文献报道一致。均因胆道感染而致上腹疼痛, 发热黄疸, 多数呈间歇性发作, 并可触及上腹肿物, 因此临床表现是以发烧、黄疸, 右上腹肿块三大症状为特点。
声像图特征及分型:本组10例患者其胆管囊肿发生的部位不仅在胆总管而且发生于上至肝脏, 下至十二指肠的任何胆管分支。传统的分型有三大类:第一, 肝内胆管囊肿 (caroli氏病) 。超声显示囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通, 囊壁回声清晰, 囊腔是圆型或湖泊样透声暗区, 可单发或多发, 多发囊肿多见, 常常合并有结石, 本组1例肝胆管囊肿患者均为多发囊肿伴结石;第二, 胆总管囊肿在胆总管部位出现囊肿, 多呈圆型或梭型可延及肝门或胰头, 囊壁清晰, 囊液无回声并后方有增强效应;囊肿的大小和张力常可改变, 囊内可伴有结石, 沿着囊肿向上探查可见与近端肝管相连, 是重要的特征;依据囊肿所占胆管的部位可分为节段性胆总管扩张和弥漫性胆总管扩张;本组有1例为胆总管末端囊肿, 其近端的胆总管不扩张;8例均为弥漫性胆总管囊性扩张, 即胆总管全段囊性扩张占多数;第三, 复合型, 即肝内及肝外胆管多发性囊肿, 本组有1例符合此型。
本病发病以女性青少年为多, 国外报道随着年龄的增加, 癌变率也逐渐增高, 本组8例女性发病且以青年为多。1例癌变者为50 岁以上, 其超声图像无特异性, 在囊肿内可见异常回声团块, 需结合临床, 血清碱性磷酸酶多增高。
胆管扩张症 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组系2006年7月至2010年3月收治的经B超、CT、MRCP及手术证实的先天性胆管囊状扩张症8例, 其中女6例, 男2例, 年龄11～70岁, 2例<20岁, 起病至就诊时间为1月～10年。临床表现反复腹痛、近期出现黄疸或右上腹包块4例, 腹痛、黄疸2例, 仅有腹痛2例。8例患者均行超声、MRCP检查, 其中3例患者行CT检查。根据目前最广泛应用的Todani分类法, Ⅰ型单纯胆总管扩张3例, 胆总管呈囊状、纺锤状或漏斗状扩张;Ⅳ型肝内外多发胆管囊状扩张4例;Ⅴ型即Caroli病1例, 为肝内胆管多发囊状扩张。本组无Ⅱ型胆总管憩室及Ⅲ型胆总管端囊状扩张膨出或脱垂病例。
1.2 手术方式
3例行囊肿切除、肝管空场Roux-en-Y吻合;2例行肝门部囊肿大部切除, 左右肝管重建整形, 与空肠袢大口径吻合;2例胆总管囊肿切除, 并左半肝切除;1例仅行肝左叶切除。
2 结果
8例患者均行手术治疗, 术后无出血、吻合口狭窄、肝功能衰竭等严重并发症, 无手术死亡病例。术后胆道感染1例, 经保守治疗后痊愈。
3 讨论
3.1 诊断
先天性胆管囊状扩张症是肝内外胆管囊状、柱状、纺锤状或憩室状扩张, 是一种罕见的先天性异常, 可累及肝内或肝外胆管或两者均累及。其病因尚不清楚, 目前多数学者认为是在胚胎发育过程中, 胆管上皮与门静脉周围纤维结缔组织之间生长速度不均导致胆管不规则扩张和伸长形成胆管囊肿。1969年Babitt认为是胆胰汇合部异常, 引起胰消化酶慢性反流到胆管, 从而激发胆管炎症, 导致胆管扩张和纤维化而发生胆管囊肿[1]。此病变多见于婴幼儿和青少年, 本组8例有4例为30岁以下患者;女性多见, 本组6例为女性, 占75%。临床症状可有不同表现, 典型表现为三大症状:腹痛、黄疸及腹部包块, 本组4例均有典型三大症状。先天性胆管囊状扩张典型的病理学特征是囊状扩张的胆管下端狭窄, 可发生于胆管系统的任何部位, 可单发亦可多发, 形态、范围及大小可不同。根据目前最广泛应用的Todani分类法 (1977年) , 将先天性胆管囊状扩张症分为五型, Ⅰ型:占80%～90%, 局限于胆总管, 又称胆总管囊肿, 胆总管呈囊状、柱状或纺锤状扩张;Ⅱ型:占2%, 胆总管憩室样扩张;Ⅲ型:占1.4%～5%, 为局限在胆总管十二指肠壁内段的扩张, 向十二指肠内突出;Ⅳ型:占19%, 为肝内外多发胆管囊状扩张;Ⅴ型, 又称Caroli病, 为肝内胆管多发囊状扩张[1]。本组8例根据上述分型法, 3例为Ⅰ型 (图1、2) , 4例为Ⅳ型 (图4～图8) , 1例为Ⅴ型 (图3) 。本组无Ⅱ型胆总管憩室及Ⅲ型胆总管端囊状扩张膨出或脱垂病例。既往认为先天性胆管囊状扩张症患者, 其胆囊及胆囊管正常是其特点, 但本组有2例患者, 胆囊管开口均不同程度变形粗大。
先天性胆管囊状扩张症的诊断主要依靠B超、CT、ERCP、MRCP等影像学检查。B超是最常用的检查方法, 操作简单、价格低廉, 能探测和显示肝内外胆管扩张的范围和程度;CT能清晰显示胆管扩张、狭窄的程度、部位及结石分布情况 (图3) , 但其与B超均为二维成像, 不能显示胆胰管系统的全貌, 不能显示左右肝管、胆囊管与扩张胆管的解剖关系和胰胆管汇合部情况, 给临床医生制定手术方案带来很大困难。ERCP虽能直接显示胆胰管系统的解剖结构, 但ERCP属侵袭性检查方法, 需经十二指肠乳头插管, 需注射对比剂, 有引起并发症 (如胰腺炎) 的危险, 插管损伤或失败, 小儿需全身麻醉, 故其技术依赖性较强, 限制较多, 目前不主张常规应用, 在婴幼儿更不宜采用。MRCP是近年来快速发展起来的一种非创伤性显示胰胆管的新技术, 可清楚、立体显示胆管树的全貌, 显示肝内外胆管的解剖结构和扩张胆管的位置、形态、大小, 能准确的对胆管扩张分型, 其检查安全、可靠, 无需造影剂, 无痛苦、无辐射、无并发症, 不受操作者技术水平的限制, 可多方位、多角度显示病变, 能为外科手术治疗提供可靠的依据。对于Caroli病, 目前认为MRCP是惟一的理想诊断检查方法, 能显示正常的胆管和呈柱状、囊状或纺锤状扩张的胆管, 同时显示囊腔之间的交通和与肝内胆管间交通的情况 (图2、图6、图8) , 此征象是诊断此病的特征性表现[1]。总之, 联合B超、CT及MRCP等影像学检查可明显提高先天性胆管囊状扩张症的术前诊断率, 为制定手术方案提供可靠依据。本组8例患者均行超声、MRCP检查, 其中3例患者行CT检查。
3.2 治疗
先天性胆管囊状扩张症往往伴有胰胆管汇合异常, 胰液反流入胆道, 导致黏膜损伤、炎症, 加上胆汁瘀滞, 是胆道感染、结石形成和囊壁癌变的病理基础, 故该病一经确诊应及早手术, 只有切除囊肿、胆胰分流, 才能终止本病的病理进程。只有消除了胰胆合流异常这一病理因素, 才能有效地降低癌变机会。许多学者的研究证实, 未行手术治疗或仅行内引流术的患者, 其癌变的几率增加。
8例先天性胆管囊状扩张症患者术前均做好充分准备, 5例患者因存在不同程度的腹痛、腹胀、纳差等导致吸收功能障碍, 营养摄入不足, 肝功能异常, 故术前根据肝功能情况, 加强营养及保肝治疗, 纠正低蛋白血症, 提高手术耐受力, 并减少术后并发症的发生。该病的治疗原则是根治性手术治疗为主的综合性治疗, 应遵循切除囊肿、通畅引流、解除梗阻的原则, 最佳的手术方式是囊肿切除及肝管空肠Roux-en-Y吻合。该手术方式具有适应证广、空肠袢移动范围大、吻合口大小不受限制、吻合口无张力等特点, 有利于避免其他胆肠吻合术后难以解决的逆行感染及盲端综合征等问题。根据患者不同的分型采取不同的手术方式。Ⅰ型单纯胆总管扩张3例, 均行囊肿切除及肝管空场Roux-en-Y吻合, 手术时的注意事项:①吻合口呈喇叭状, 必须够大, 一般不小于2 cm, 以保证胆汁充分引流, 防止术后胆肠吻合口的狭窄;不可过于追求囊肿切除的彻底性而将吻合口做的过小;②囊肿近端虽以在切净囊肿的基础上行大口吻合为原则, 必要时行胆道整形, 但在有些胆总管囊肿切除后, 作胆道重建时, 保留的囊壁组织日后是否会发生癌变, 已有文献少量病例的观察, 尚未见癌变的报告。可能与该处已经和胰液逆流隔离有关[2];但应该注意的是将胆总管囊肿切除后下端胆总管断端关闭前, 务必确认胆道下端的通畅。由于胆总管囊肿反复感染, 囊肿出口一般以狭窄多见, 甚至为针尖样细孔, 且囊壁增厚, 胆总管下段狭窄, 囊肿下端不但不见胆总管下端开口, 甚至存在缩窄性乳头炎, 需加行Oddi 括约肌切开术[3]。本组3例术后均恢复良好。Ⅳ型肝内外多发胆管囊状扩张4例, 其中2例肝内胆管囊状扩张呈中央型, 在肝门处与胆总管囊肿相连, 其中1例囊状扩张的右肝管内有较多泥沙样结石, 该2例患者行肝门部囊肿大部切除, 并左右肝管重建, 然后与空肠袢大口径吻合, 其中1例结合取石, 术后1例患者出现感染, 经积极治疗, 患者恢复良好出院;另2例Ⅳ型患者肝内囊肿主要位于肝左叶, 故行胆总管囊肿切除, 并左肝切除。Ⅴ型即Caroli病1例, 为肝内多发囊肿, 肝左叶明显, 肝左叶合并胆汁性肝硬化, 本例患者治疗目的以治疗并发症为主, 行肝左叶切除。IV 和V 型的处置是切除肝外囊肿和病损严重的一侧肝叶或半肝, 解除肝门部主要胆管狭窄, 行大口肝管空肠吻合, 肝内囊肿远端无狭窄者可不必切除肝叶或半肝, 对于局限于一侧肝叶内的Caroli 病可切除一侧肝叶或半肝, 对于左右肝管都扩张的中央型Caroli 病可切除病损严重的一侧, 解除肝门部的狭窄, 行大口肝管空肠吻合;但如果病变弥漫分布整个肝脏则处理较为困难, 预后差, 肝移植是目前治疗Ⅴ型患者的有效方法[4]。总之, 先天性胆管囊状扩张症一经发现确诊, 即应尽早手术治疗, 应尽可能切除囊肿组织以防癌变, 而手术方式应根据不同分型采取有效的手术治疗方式, 以期取得良好的治疗效果。
参考文献
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胆管扩张症 篇4
1 资料和方法
本组病例为2007-11—2009-11在我院住院经B超、ERCP和手术证实的先天性胆管扩张症共9例,其中男性4例,女性5例,年龄27~65岁(平均年龄岁43.6岁)。
1.1 临床表现
患者均因反复发作上腹疼痛、黄疸、发热等症状入院。
1.2 CT扫描方法
所有病例均使用德国西门子公司生产的64层螺旋CT机(SOMATOM Sensation Cardiac 64)扫描。扫描方法:速度0.5 s,管电压120 k V,管电流380 m A,数据采集64×0.6 mm,螺距1.4。所有患者均行增强扫描。
1.3 图像重建方法
在工作站上对原始扫描图像进行后处理,轴位以5 mm层厚重建。所有患者均作图像重组,重组方式有多平面重建(MPR,包括冠状面、矢状面和曲面MPR)和容积再现技术(VR)。调整适宜的窗宽、床位和观察方向显示。
2 结果
本组9例患者64层CT多平面重建图像和三维图像均能很好的显示肝内外胆管的解剖形态,清楚地显示扩张的肝内外胆管。根据Todani分型诊断Ⅰ型单纯性胆总管扩张5例,Ⅳ肝内外胆管均扩张2例,Ⅴ型肝内胆管扩张(Caro1i's病)2例,本组无Ⅱ型和Ⅲ型病例。CT扫描结果ERCP及手术结果对比分析无假阳性及假阴性病例。
3 讨论
先天性胆管扩张统称为胆管囊肿,是胆管的囊状扩张,系先天性胆管壁发育不全所致。按Todani分类法(形态和位置)可分为5型,Ⅰ型为胆总管呈囊状、纺锤状或柱状;Ⅱ型为胆总管单发憩室;Ⅲ型为壁内段胆总管囊状膨出;Ⅳ型为多发性胆管囊肿,可位于肝内或肝外;Ⅴ型即为Caroli's病,为单纯的肝内胆管扩张。所有类型中以Ⅰ型多见,约占80%~90%。本组病例诊断I型5例、Ⅳ型2例、Ⅴ型2例,与ERCP和手术结果一致。先天性胆管扩张症的术前诊断主要依靠ERCP、MRCP、CT、US等影像学检查。超声操作简单,检查费用低廉,普及面广,适合广大基层医院应用,但其仅为二维图像,不易分辨胆管周围的组织结构以及胰管与胆管汇合区的情况,而难以作出正确的诊断。因此,超声检查可作为初步检查或普查的筛选,对有疑问的病例再进行进一步的ERCP和MRCP检查。ERCP是诊断先天性胆管扩张症最佳方法,其检查结果是先天性胆管扩张症的金标准。其可以直接显示扩张的肝内外胆管、胰管以及胰胆管汇合处的解剖结构,能为外科术提供最有价值的信息。但其有一定的创伤性,易受一些因素的影响,如:患者的忍受能力,插管造成损伤,插管不成功,小儿不配合等因素的影响,以及有胃大部切除术后患者无法将内窥镜送至十二指肠乳头部位而无法进行检查。同时,内窥镜检查可发生并发症,如胰腺炎、胆管损伤等,且容易受操作者技术的影响。随着MRI技术的快速发展,建立在静态水成像技术基础上的MRCP也成了诊断先天性胆管扩张症的一项新技术,采用T2加权和重T2加权技术使胆汁和胰液成高信号,周围组织成低信号,在不使用对比剂的情况下得到胆管和胰管的成像。MRCP可以很好地显示肝内外胆管和胰管,显示扩张的胆管的形态和扩张程度,且可以进行先天性胆管扩张症的分型。通过3维重建,图像旋转,多方位、多角度观察避免了部分胆管的重叠,因而可以显示ERCP所不能很好显示的胆管,比US和ERCP更能为外科手术提供许多有用的信息。但MRCP同样也有它一定的局限性,如:(1)设备投入高,普及面窄,检查费用高患者承受能力有限;(2)成像参数设置同样也影响着MRCP的图像质量;(3)由于大多数先天性胆管扩张症患者常合并有胆管结石,大量结石的聚集,导致扩张胆管内胆汁的减少,影响了MRCP的图像质量,进一步影响了诊断效果。
CT具有较好的密度分辨率和空间分辨率,但普通CT仅能做轴位扫描,其轴位图像能提供的诊断信息有限,因此常不作为先天性胆管扩张症诊断的首选检查方法。多层面CT的出现弥补了普通CT的局限。其不仅具有良好的轴位图像的空间分辨率,同时64层CT螺旋扫描时不受呼吸运动的影响,在短时间内完成扫描,其各向同性的特性,因此64层CT具有与轴位图像质量一致的矢状、冠状和曲面图像,能显示肝内外胆管的改变情况和周围解剖结构。尤其是其三维重建图像可以显示扩张胆管的三维立体图像,通过多方位的旋转,胆管在各个观察面的变化,同样也能为临床提供有价值的信息。
参考文献
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胆管扩张症 篇5
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013 年5 月—2015 年5 月山西省太钢总医院收治的肝外胆管结石患者180 例, 随机分为对照组与治疗组, 各90 例。对照组中男54 例, 女36 例; 年龄40 ~ 93岁, 平均 ( 63. 8 ± 6. 9) 岁; 体质量43 ~ 79kg, 平均 ( 54. 9± 6. 3) kg; 病程1 ~ 9 年, 平均 ( 3. 3 ± 0. 8 ) 年; 发病至手术时间1 ~ 7d, 平均 ( 3. 4 ± 0. 7) d。治疗组中男56 例, 女34 例; 年龄43 ~ 91 岁, 平均 ( 63. 9 ± 6. 6) 岁; 体质量44 ~75kg, 平均 ( 54. 6 ± 6. 1 ) kg; 病程1 ~ 8 年, 平均 ( 3. 1± 0. 5) 年; 发病至手术时间1 ~ 6d, 平均 ( 3. 2 ± 0. 6 ) d。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 对照组患者予以ERCP + 内镜乳头括约肌切开取石术 ( EST) 治疗。患者术前8h禁食, 术前30min肌肉注射地西泮10mg, 通过静脉泵持续予以丙泊酚麻醉; 患者取左侧卧位, 行ERCP操作, 观察胆管系统及结石病灶的具体位置、体积大小、数目等; 后行EST, 于12 点方向对奥迪括约肌实施切开处理, 切口实际长度应根据结石和十二指肠乳头实际情况而定。胆总管结石< 1cm时可直接采用取石网篮将结石取出; 胆总管结石≥1cm时首先进行碎石处理, 后通过取石网篮将结石取出。完成取石操作后, 再次对患者行ERCP, 确认结石完全取出, 胆总管完全畅通后可留置鼻胆管引流, 术毕。术后患者应继续禁食, 予以抗生素类药物, 以预防感染, 同时予以制酸、减少消化酶分泌等常规治疗; 另外, 关注淀粉酶水平变化[2]。
1. 2. 2 治疗组 治疗组患者予以ERCP + EPBD治疗。ERCP操作同对照组, 通过蓝斑马导丝探查胆总管及大乳头后进入十二指肠腔内部, 了解胆总管及十二指肠乳头区的影像学特征, 进一步明确结石病灶的位置, 导入直径8mm的球囊扩张器, 使气囊中部位于乳头的狭窄区范围内, 缓慢的加大压力, 在直视状态下对十二指肠的乳头括约肌进行扩张, 最大压力水平为8atm, 维持约3min, 间歇0. 5min再扩张2min, 对十二指肠乳头括约肌进行充分扩张, 通常根据结石情况将球囊扩充至6 ~ 20mm, 后采用篮网实施取石操作, 其操作方法与对照组相同[3]。
1. 3 观察指标 观察两组患者临床疗效、手术时间、术中出血量、疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间及并发症发生情况。
1. 4 临床疗效判定标准 治愈: 患者腹部疼痛等结石症状彻底或基本消失, 术后检查显示结石病灶无残留, 术后半年病情无复发; 有效: 患者腹部疼痛等结石症状明显减轻, 术后检查显示结石病灶略有残留, 术后半年内病情无复发; 无效:患者腹部疼痛等结石症状未减轻, 术后检查显示结石病灶大部分残留, 术后半年内病情复发[4]。总有效率= 治愈率+ 有效率。
1. 5 统计学方法 采用SPSS 18. 0 统计软件进行数据处理, 计量资料以 ± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义
2 结果
2. 1 临床疗效 治疗组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表1) 。
2. 2 手术时间、术中出血量 对照组患者手术时间为 ( 44. 7± 8. 4) min, 术中出血量为 ( 71. 6 ± 20. 6 ) ml; 治疗组患者手术时间为 ( 33. 9 ± 6. 1) min, 术中出血量为 ( 30. 3 ± 4. 8) ml。治疗组患者手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
2. 3 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间 对照组患者疼痛缓解时间为 (47.0±6.7) h, 引流退黄时间为 (3.9±0.8) d, 术后体温恢复正常时间为 (3.1±0.4) d;治疗组患者疼痛缓解时间为 (25.8±4.3) h, 引流退黄时间为 (2.0±0.6) d, 术后体温恢复正常时间为 (1.1±0.9) d。治疗组患者疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2. 4 并发症 对照组患者出现并发症28 例 ( 31. 1% ) , 治疗组患者出现并发症6 例 ( 6. 7% ) 。治疗组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
3 讨论
约15% 的胆囊结石患者合并肝外胆管结石, 采用传统方式治疗具有创伤大、术后恢复时间较长、治疗难度较大等缺点, 临床实际应用中已完全不能满足患者对手术治疗效果的期望[5]。手术治疗肝外胆管结石患者时建议采用ERCP +EPBD治疗。
ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石患者可解除胆管梗阻病理学变化, 有效缓解梗阻性黄疸的病情, 降低患者术后感染的发生风险, 同时通过ERCP治疗能了解患者胆管内部的实际情况。ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石后患者的胆管处于通畅状态, 可保护患者肝功能, 促进患者康复。
本研究结果显示, 治疗组患者总有效率高于对照组, 手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 并发症发生率低于对照组, 有显著差异。表明采ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石的临床疗效显著, 可改善患者临床症状, 缩短患者手术时间, 降低患者术中出血量, 且并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]林天龙, 毛志海, 张卓, 等.腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石[J].外科理论与实践, 2011, 16 (6) :541-542.
[2] 冯玉良, 陈春晓, 戴一扬, 等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效观察[J].医学研究杂志, 2012, 41 (6) :124-125.
[3] 任雪峰, 张庆, 石定, 等.LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究:附26例病例报告[J].肝胆外科杂志, 2011, 19 (2) :120-121.
[4] 李玉亮, 耿建利, 贾云明, 等.经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石[J].中华医学杂志, 2013, 93 (45) :3586-3589.