原发性胆管结石（共7篇）
原发性胆管结石 篇1
原发性胆管结石是常见难治性胆道疾病, 多为含有细菌的棕色胆色素结石。目前临床治疗原发性胆管结石的首选方法为手术治疗, 但术后复发率高, 远期疗效差, 是外科临床亟待解决的一大难题。大量研究表明, 针刺预防胆石症疗效确切, 有操作简便、价格低廉且毒副作用少等优点[1]。但现有研究多将胆囊结石与胆管结石笼统地归属为胆石症范畴, 致使研究标准不统一, 结果可信度低, 严重阻碍了针刺在胆结石防治中的推广应用。为此, 笔者采用针刺对原发性胆管结石术后患者进行干预, 分析其对胆汁成分的影响, 探讨针刺预防原发性胆管结石术后复发的生化基础, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月—2014年6月期间泸州医学院附属中医院普外科收治的60例行手术治疗并安置T管引流的原发性肝内胆管结石患者为研究对象。诊断标准: (1) 有腹痛、黄疸或发热病史;剑突下或右上腹压痛, 肝区叩击痛等; (2) 经B超、CT或MRCP等影像学检查确诊为肝内或肝外胆管结石; (3) 肝外胆管结石术前明确结石来源, 排除胆囊来源的继发性胆管结石。将60例原发性胆管结石术后患者随机分成针刺组、熊去氧胆酸 (UDCA) 组和对照组各20例, 三组患者的性别比例、年龄等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。。
1.2 方法
术后第5天, 患者病情稳定, 可进食半流质食物, 无腹痛、发热, 大便通畅, 胆汁引流清亮, 引流袋中未见气体、血凝块及十二指肠反流物, 血常规趋于正常, 开始行介入治疗。
针刺组患者治疗方法[1]:选择右侧胆俞穴、日月穴, 行平补平泻法, 留针45min。每日针刺1次, 10次为1个疗程。UDCA组患者术后第5天开始口服熊去氧胆酸, 0.25g/次, 每日3次。对照组患者不采用任何中医手段干预, 仅进行胆道术后常规处理。
所有患者术后禁食, 给予抗感染、补液、保肝等对症处理, 治疗期间不使用任何其他药物。
1.3 样本采集
(1) 采集时间:术后第5天, 针刺及服药后第5天、第10天留取胆汁; (2) 采集方法:早晨6:00-7:00于早餐前留取胆汁1次;针刺及服药后第5天及第10天, 在收集胆汁前预先夹T管2天, 以清除T管引流对胆汁肠肝循环的影响, 避免因胆盐大量丢失而升高胆汁成石性, 收集后立即装入无菌遮光瓶封装, 立即送检验科进行分析。
1.4 观察指标
采用重氮法测定胆汁总胆红素 (TBIL) 、胆汁结合胆红素 (DBIL) 水平, 间接胆红素 (UCB) 水平由TBIL减去DBIL得到。采用钼蓝法测定总胆汁酸 (TBA) 水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料采用均数加减标准差 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料采用率 (%) 表示, 进行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
三组患者术后第5天胆汁各成分含量比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;第10、15天时, 针刺组患者胆汁TBA含量明显高于UDCA组、对照组, TBIL、DBIL、UCB含量均明显低于UDCA组、对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
(±s, μmol/L)
3 讨论
现代医学认为, 胆汁中致石成分 (主要为胆固醇、胆色素) 过饱和导致胆汁热力学平衡体系紊乱是产生胆结石的病理基础。临床常采用鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等治疗该病, 但其主要作用于胆固醇结石, 对胆色素结石 (胆管结石) 疗效不佳[2]。现有研究多将胆囊结石与胆石症归为同类, 但胆石症包括胆囊结石、胆管结石及肝内胆管结石, 研究范围过大。胆囊结石、胆管结石与肝内胆管结石的成分各不相同, 应分别进行探讨。中医临床常用养肝柔肝、疏肝解郁、清利湿热、利胆排石法治疗胆管结石, 疗效显著, 可有效降低结合胆红素和非结合胆红素水平, 提高总胆汁酸水平, 从而降低胆汁成石性, 有效预防术后结石复发[3,4]。但该法需要有丰富临证经验的中医师严格辨证施治, 治疗方案的推广应用受到很大限制。大量研究[5]表明, 针刺预防肝内胆管结石术后复发疗效确切, 有操作简便、价格低廉且毒副作用少等优点。主穴通常选择胆俞、阳陵泉、期门、胆囊穴 (胆囊点) 、日月等, 配穴通常选择太冲、足三里、肝俞、中脘等。针刺期门、日月、足三里、阳陵泉、胆囊穴可直接促进胆囊收缩, 提高胆汁分泌量[6], 还可改善胆色素结石豚鼠模型的肝脏超微结构, 逆转成石趋势[7]。
本研究结果表明, 三组患者术后第5天胆汁各成分含量比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;经过治疗, 针刺组患者胆汁TBA含量明显高于UDCA组及对照组, TBIL、DBIL、UCB水平均明显低于UDCA组及对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。提示针刺可提高原发性胆管结石术后患者总胆汁酸 (TBA) 水平, 降低总胆红素 (TBIL) 、直接胆红素 (DBIL) 、间接胆红素 (UCB) 水平, 有效预防结石复发, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]陈少宗, 郭珊珊, 郭振丽.针刺治疗慢性胆囊炎、胆石症的取穴现状分析[J].针灸临床杂志, 2009, 25 (1) :6.
[2]肖冰, 青青, 智发朝.胆石症的药物治疗[J].现代消化及介入诊疗, 2010, 15 (6) :358-362.
[3]梁晓强, 顾宏刚, 章学林, 等.清胆胶囊对豚鼠胆色素结石模型的生化学影响[J].辽宁中医杂志, 2008, 35 (10) :1607-1608.
[4]劳万升, 曹立瀛, 刘四清, 等.金黄益胆颗粒对原发性胆管结石病人术后血浆胃肠激素水平的影响[J].肝胆外科杂志, 2011, 19 (5) :357-360.
[5]樊凌, 常小荣.针刺治疗胆道系统疾病的独特优势[J].中国临床康复, 2006, 10 (27) :108-112.
[6]叶维法, 钟振义.当代肝胆疾病治疗学[M].成都:四川科学技术出版社, 2000:941, 979.
[7]甘君学, 吴旭, 宋继志, 等.针刺加消石丹对胆色素结石模型豚鼠肝系数和超微结构的影响[J].南京中医药大学学报, 2008, 24 (1) :40-42.
原发性胆管结石 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2011年7月—2013年4月收治126例肝内外胆管结石患者, 其中男79例, 女47例, 年龄26岁~66岁, 平均年龄 (40.1±5.5) 岁, 平均病程 (5.8±2.3) 年。所有患者经磁共振胰胆管水成像 (MRCP) 、B超检查显示:肝总管结石81例, 左肝管结石8例, 右肝管结石11例, 胆管炎6例, 合并肝硬化20例。
1.2 治疗方法
所有患者均在胆管镜检查前行B超检查、T管造影进行确诊, 详细掌握患者胆管的解剖结构以及结石的具体分布情况。本组所有患者均首先采用取石钳从胆总管的切开处进行取石, 然后再使用日本Olympus CHF-P60型纤维胆管镜及常用附件由胆总管切开处进镜, 将胆总管两边的牵引线采取交叉牵引的方式, 这样有利于持续给予胆总管滴注生理盐水而促使其充盈而轻度扩张, 之后再按照肝内胆管—壶腹部顺序进行检查并取石。若患者的胆内管结石过大或者嵌顿, 则可以使用抓钳或者活检钳将结石缩小后取出;若患者的小结石位于胆管盲端, 取石网无法正常套住, 需要将取石网张开, 然后经胆管镜使用生理盐水进行冲洗, 让小结石漂浮后将其套住取出即可。
T管引流术后18 d~24 d, T管周围形成一个较为牢固的纤维窦道后便可开始取石。手术前无需进行麻醉, 行常规上腹部消毒处理并铺无菌巾, 首先将T管拔除, 然后经瘘道将纤维胆管镜置入, 之后再按照“由近及远、先下后上”的顺序依次使用取石网进行取石。
对于结石嵌顿于2级胆管或者质地较硬时, 则可使用抓钳或者活检钳将结石逐渐缩小而依次取出;对于体积较大的结石可采用活检钳将结石挖沟钳碎之后取出即可, 结石取出之后行联合冲洗将碎石清洗干净。若患者的胆管及分支内出现膜性狭窄现象, 则使用活检钳将其突破之后取出大部分结石, 之后反复使用生理盐水进行冲洗, 以此来保持手术视野清晰。术后再次置入T管, 间隔15 d之后再次取石, 经多次取石之后再经纤维胆管镜检查并行B超或者T管造影复查, 确认胆管内无结石之后可将T管拔除。
2 结果
126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例术后经B超检查、T管造影检查确认无残留结石, 结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) ;2例患者因胆管狭窄经扩张后仍然无法取出结石, 后经多次扩张后取石并给予后续支撑后结石后胆管狭窄获得解除。
所有患者术后均未出现严重并发症 (如:胆管穿孔、窦道断裂等) ;其中有3例出现腹泻症状, 8例出现发热症状, 均给予对症及消炎处理后病情缓解;6例患者术后出现T管窦道愈合不良现象。
3 讨论
目前, 临床普遍采用外科手术切开胆管取石, 肝部分切除并辅助使用胆管镜技术对胆管结石进行检查、取出, 但是由于其取石的局限性与盲目性, 例如对于胆管狭窄或者结石多部位存在, 其术后结石残留率大于35%, 而胆管残余结石再次手术率也达到80.5%[2]。
随着现代医疗技术的不断进步, 纤维胆管镜逐渐应用于临床治疗肝内外胆管结石手术中, 其不仅能够解决肝胆管结石术后残石率高以及再手术率高等传统难题, 同时还能够为外科手术医师提供清晰、直观的肝内胆管病情图像。本文在探查胆管时采取B超检查、T管造影结合纤维胆管镜, 可准确确定患者结石的位置、大小、形态等基本情况。在手术治疗过程中, 纤维胆管镜可利用自身的可弯曲及直视功能直接进入到扩张后的肝内胆管内, 可以直视胆管内结石是否完全取出。在手术过程中使用纤维胆管镜可在直视下清晰了解肝内外胆管的详细解剖结构、胆总管下段病变、括约肌以及胆管内是否存在出血、狭窄以及结石情况, 以此来减少术中医师凭自身经验及手感取石的盲目性, 从而显著降低术后的残石率, 降低患者的痛苦及经济负担[3]。本文126例肝内外胆管结石患者经纤维胆管镜手术治疗之后, 其中124例患者结石被完全取出 (取净率为98.41%) , 患者取石次数为1次~7次 (平均为4次) , 临床疗效显著。
综上所述, 在临床治疗肝内外胆管结石中应用纤维胆管镜, 可以比较直观、可靠、安全地诊断与治疗结石, 尤其是在术后经T管窦道使用纤维胆管镜可清除胆管内的残留结石, 从而显著降低术后胆管的残石率, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:576-577.
[2]冉华嵌, 王双星, 姚志勤.纤维胆管镜治疗肝内外胆管结石的临床应用[J].中国普通外科杂志, 2011, 20 (8) :897-898.
胆管结石微创治疗现状 篇3
1 腹腔镜在治疗肝外胆管结石的应用
随着腹腔镜技术的发展和成熟, 腹腔镜在临床上的应用范围不断扩大, 近年来, 国内不少医院相继开展了腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术 (LaparoseopicvideocholedochoiberscopichepatoeholangiolithotomyT-tubedrainage, LCHTD) 均取得比较满意的疗效。腹腔镜胆总管探查术 (Laparoscopiccommonbileductexploration, LCBDE) 主要有两种方法:腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术 (Laparoscopictranscysticcommonbile ductexploration, LTC.CBDE) 及腹腔镜下胆总管切开术 (Laparoscopiccholedochotomy, LCD) 。LCBDE具有成功率高、创伤性小、术后恢复快、并发症少等优点, 已广泛开展。
1.1 LTC.CBDE是利用自然的胆囊管开口达到取石目的
结扎胆囊管不放置T管, 保持了胆道的完整性和正常生理功能, 使胆漏发生的可能性降至最低[1]。LTC.CBDE是处理胆总管下端结石, 且结石直径<5mm、数量<10个的患者的最佳选择[2,3]。PaganiniAM等对191例行LTC.CBDE, 并与同期行138例胆总管切开术患者对比研究, 随访显示LTC.CBDE术后无胆系症状, 无结石复发及胆道狭窄发生, 认为LTC.CBDE是安全有效的[4]。LTC.CBDE应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选, 但并非所有胆总管结石患者都适合采用该方法, 该方法也存在一定的局限性[5]。因胆囊管的解剖因素, 如胆囊管狭窄、扭曲、胆囊管内螺旋状Heister瓣黏膜皱襞等因素阻塞影响了胆道镜的使用;胆囊管汇入胆总管位置及角度亦制约了胆道镜的使用;其次, 结石的大小和数量对手术成功与否影响较大, 结石过多, 充满型结石, 行此手术是困难的, 结石过大, 超过胆囊管直径, 如过分扩张胆囊管则有胆管损伤的可能;再者, 结石的位置也有较大影响, 胆囊管以上的肝总管结石较难取出。
1.2 腹腔镜下胆总管切开术 (LCD)
LCD克服了LTC.CBDE术中受胆囊管的解剖等因素影响应用的局限性, 成功率较高, 被认为是目前利用腹腔镜技术治疗胆囊结石继发胆总管结石的较好方法[6,7]。LCD的适应证目前还没有统一的标准, 可广泛应用于肝外胆管结石的治疗, 对于合并胆管多发结石致手术时间过长, 结石取净困难者, 应慎重选择[8]。本术式要求术者须具备娴熟的腹腔镜下切开、缝合、打结及术中胆道镜取石等技术。LCD后放置T管引流还是一期缝合仍有争论, 有学者认为, LCD后放置T管可以有效地防止术后胆漏, 此外T管窦道为术后治疗胆道残留结石等提供了微创治疗的途径。近期有关LCD后一期缝合的报道较多, 为一期缝合积累了丰富的经验[9,10]。Leida等认为LCD后并非必需放置T管, 胆总管一期缝合是一有效选择, 由于腹腔镜术后粘连较轻, 窦道形成慢, 放置T管延长, 与T管相关的潜在并发症的存在, 如拔管困难、拔管后胆漏、T管脱落等, 同时增加了胆管感染及胆管狭窄的机会等, 使其丧失了微创的优越性[11]。对于LCD后确认结石已取净, 胆管无狭窄, 无新生物, 胆管无明显炎症, 括约肌功能正常, 胆总管下端通畅者, 可考虑行一期缝合。
2 胆道镜在治疗肝外胆管结石的应用
胆道镜不仅可直视胆管内有无狭窄及新生物以及结石的大小、数量及部位, 而且可指导器械取石, 弥补单纯器械取石的盲目性, 减少胆道的副损伤。胆道镜取石常用水冲取石法和网篮及三抓钳取石法等, 对胆总管巨大结石可通过激光碎石、液电碎石技术完成, 目前已成为治疗胆管结石重要的辅助手段[12]。纤维胆道镜的应用有以下两种: (1) 术中纤维胆道镜的应用; (2) 经T形管窦道纤维胆道镜检查 (术后胆道镜检查) 。
术中纤维胆道镜的主要优点是: (1) 缩短了术后经T管窦道胆道镜取石的路程, 操作更容易, 取石更直接; (2) 术中可辅以手和器械取石; (3) 纤维胆道镜同时可以检查胆管残石及狭窄, 而不是靠术后的胆管造影判断残石。罗勇等[13]报道腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点, 是治疗胆总管结石安全、有效的技术。
经T形管窦道纤维胆道镜的应用, 为治疗残余胆道结石开辟了新境, 可使多数患者免除再次手术, 且残石取净率可达95.9%[14]。
3 十二指肠镜在治疗肝外胆管结石的应用
应用十二指肠镜治疗肝外胆管结石, 先行内窥镜逆行胰胆管造影术 (Endoscopicretrograde cholangiopancrea-tography, ERCP) 检查, 证实胆管内有结石后, 再行内窥镜括约肌切开术 (Endoscopic sphincterotomy, EST) 或内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (Endoscopicpapillaryballoondilatation, EPBD) 。它具有重复性好、死亡率低、恢复快、所以一般患者多能接受, 对胆总管探查术后残余结石及再生结石的治疗已经成为首选方案[15]。此外对于以往治疗较棘手的胆总管下端狭窄、胆管损伤等均有良好的效果。
3.1 内窥镜括约肌切开术 (EST)
EST相对于传统的开腹手术或腹腔镜技术在治疗胆总管结石方面更显出其自身优势: (1) 创伤更小, 而疗效确切。 (2) 适合于胆总管结石病情的不同时期。 (3) 治疗的安全性高, 对于高龄、伴有较严重的老年性疾病或病情严重, 伴有中毒性休克等手术风险较大的患者, 通常都能耐受内镜治疗。 (4) 内镜操作, 无需麻醉, 重复性好, 如一次操作未能取净结石, 可以反复多次取石。即使胆管结石复发, 再次内镜下取石则更为简便。EST近期并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等, 远期可能有乳头括约肌功能失调所致的肠胆返流性胆管炎、胆囊炎。该疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度, 顺利取出或排出胆管内结石, 减少并发症的发生[16,17]。常用的切开方法有:退刀切开法、推进切开法、电针开窗法、沿导管旁进刀切开法等。乳头切开后要根据结石的大小、数目及软硬度决定取石方法, 常用方法有:气囊导管取石、网篮取石术及液电碎石、激光碎石等碎石术。EST早期相关的并发症为7%, 有出血、急性胰腺炎、胆管炎及肠穿孔等, 仍是一个不可回避的问题[18,19]。
3.2 内窥镜十二指肠乳头球囊扩张术 (EPBD)
EPBD是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头, 经造影导管将斑马导丝插入胆总管, 然后移去导管, 沿斑马导丝将头端带有气囊的导管插入, 气囊中部恰好在乳头狭窄区, 用球囊扩张乳头, 使其开口扩大, 小结石可用气囊拖拉或取石篮将结石取出胆道, 较大结石估计不能由乳头取出者, 则需联合应用碎石技术甚至EST。EPBD是一项侵袭性小、安全性较EST更大、对胆管括约肌基本无损伤的治疗胆总管较小结石的方法, 可作为EST治疗胆总管结石的补充, 尤其适合胆管下段炎性狭窄者[20]。在各种原因所致的十二指肠乳头切开困难者, 配合碎石技术, EPBD更加有效, 应优先选择[21]。
3.3 内镜下鼻胆管引流术 (Endoscopicnasobiliary drainage, ENBD)
ENBD是将特制导管通过内镜活检通道送入胆管梗阻或病变的近端, 使胆管引流畅通。它可预防ERCP、EST后胆道感染, 为术后了解胆道情况的提供了途径。
4 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合序贯治疗肝外胆管结石
“三镜联合”序贯微创治疗, 涵盖了各种情况下胆系结石的微创治疗方案, 胆囊结石应用腹腔镜;胆道结石首选十二指肠镜, 其次用腹腔镜联合胆道镜;胆囊结石合并胆道结石, 争取十二指肠镜联合腹腔镜治疗, 如两镜治疗不成功则三镜联合应用。其联合应用治疗胆总管结石, 最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性, 避免了单一治疗方式的不足, 达到了优势互补, 保证了手术的效果和安全性[22]。
4.1 手术适应证
三镜联合适用于内镜取石失败, 但鼻胆管引流 (Endoscopicnasobiliarydrainage, ENBD) 成功的患者[23], 包括: (1) 胆总管结石体积大、数量多, 内镜取石、碎石困难; (2) 十二指肠憩室内、旁乳头, 内镜下十二指肠括约肌切开困难; (3) Mirizzi综合征; (4) 无法耐受多次内镜治疗的患者; (5) 胆总管直径≥1.2cm; (6) 仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性[24]。腹腔镜术前放置ENBD管, 是三镜联合胆管探查术的重要步骤, EN-BD管作为胆总管支架, 引流胆汁, 降低胆道内压力, 术后经ENBD管进行胆道造影, 确认手术效果。
4.2 治疗过程
(1) 十二指肠镜治疗阶段。ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石, 对于内镜取石失败或确定结石取出困难者, 留置ENBD导管引流治疗; (2) 腹腔镜联合胆道镜治疗阶段:病情稳定1~2d后, 行腹腔镜胆总管探查术, 术中联合胆道镜取石, 取净胆管结石, 术毕内衬ENBD导管, 一期缝合胆总管, 不放置T管; (3) 术后处理:术后4~5d经ENBD导管造影, 若无异常即可拔除导管。
4.3 优越性
主要体现在以下几个方面: (1) 不放置T管, 可保持胆道的完整性和正常生理功能; (2) 术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊开腹手术的机会; (3) 术后住院时间由开腹或腹腔镜放置T管的15~20d缩短到5~7d, 真正达到了微创治疗效果。该方案达到了三种微创技术的最佳组合, 使微创治疗效果产生质的飞跃[25]。但三镜联合对腹腔镜及内镜技术要求较高, 应严格掌握其适应证;另外, 胆道功能的正常维持取决于奥狄括约肌的完整性, 在十二指肠镜行EST取石时, 奥狄括约肌形态和功能受损, 且ENBD归结为一种外引流[26]。
综上所述, 胆管结石的治疗方法多样, 这些方法也给胆管结石的治疗带来了观念上的更新, 预示着当今外科治疗胆管结石已向最小创伤方向发展。虽然微创技术具有创伤小、术后恢复快等优点, 但其存有其弊端。随着微创技术的不断提高, 临床医师经验的不断积累, 使得微创技术在治疗胆管结石等疾病中发挥最大的效果。
摘要：胆管结石发病率高, 传统手术术后并发症多、恢复慢、创伤大, 微创技术的应用改变了临床治疗的思路, 使创伤减至最小, 并为治疗提供多种手段, 更好的解决胆管梗阻。本文对胆管结石的微创治疗现状进行综述。
胆管结石伴长期发热2例 篇4
例2.男, 70岁, 既往因胆囊结石行胆囊切除术。因“反复发热伴寒战2个月”入院。伴有反酸、烧心、腹痛、黄色稀水样便。院外长期应用“头孢类、喹诺酮类”抗生素, 效果欠佳。入院查体无明显阳性体征。辅助检查:丙氨酸转氨酶205U/L, 天冬氨酸转氨酶96U/L, 直接胆红素6.2μmol/L, 间接胆红素16.2μmol/L, 谷氨酰转肽酶398U/L, CRP 37.29mg/L。甲状腺功能、乙肝三系、结核抗体、肺炎支原体抗体、肿瘤标志物、ENA多肽、心脏超声、疟原虫、胸部CT等无明显异常。MRCP示:肝门区胆管不连续, 肝总管显示欠佳。行ERCP示:肝总管狭窄并肝总管结肠瘘。给予鼻胆管引流后体温逐渐恢复正常。复查:丙氨酸转氨酶15U/L, 天冬氨酸转氨酶18U/L, 直接胆红素2.6μmol/L, 间接胆红素6.5μmol/L, 谷氨酰转肽酶166U/L。择期手术治疗。转外科行结肠瘘修补术、肝总管探查、T管引流、腹腔粘连松解术。患者未再发热, 体温稳定。
讨论
发热是机体对于各种刺激性因素做出的一个非特异性反应。发热的产生机制为:各种来自体外的发热激活物如细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等及各种来自体内的发热激活物如抗原抗体复合物、类固醇等作用于机体, 进而导致内生致热源 (EP) 的产生。内生致热源包括白细胞介素-1 (IL-1) 、肿瘤坏死因子 (TNF) 、干扰素 (IFN) 、IL-6等, 可作用于下丘脑的体温调节中枢, 致使正、负调节介质产生。正负调节介质可引起体温调节中枢调定点的改变并最终导致发热的产生。
常见的引起发热的原因可分为:感染性发热、肿瘤性发热、结缔组织病引起发热三大类, 但各种原因引起发热的比例各家报道不一。马小军等[1]对449例患者发热的原因分析显示:感染性疾病占56.8%, 其中结核占49.6%;结缔组织病占19.6%, 其中still病占34.2%, 系统性红斑狼疮占18.4%, 血管炎占13.2%;肿瘤性疾病占16.5%, 其中淋巴瘤占39.1%;其他疾病占7.0%。翟永志等[2]对200例患者发热原因分析显示:感染性疾病占48.8%, 病毒感染和结核感染为主要病种;结缔组织病占33.5%, 其中成人still病最为常见;肿瘤性疾病占6.4%, 其中淋巴瘤最为多见。
2例患者均为院外长期发热病例, 且诊断不明, 长期予抗感染治疗, 但仍反复发热。入院后予完善各项相关检查进一步排除结核、肿瘤、结缔组织病后考虑发热为胆管结石所引起, 1例予行ERCP+取石术+鼻胆管引流术后体温降至正常;1例予行ERCP+鼻胆管引流术后体温降至正常, 并至外科行结肠瘘修补术、肝总管探查、T管引流、腹腔粘连松解术后病情稳定出院。胆管结石伴感染引起发热为临床常见病和多发病, 但该2例患者院外长期发热未能明确诊断的原因考虑为以下两方面: (1) 典型肝内胆管结石临床表现为上腹部绞痛或胀痛, 寒战、发热、黄疸, 具有病史长、反复发作的特点。第一例患者院外长期发热, 发热前有畏寒、寒战等, 但患者始终无上腹部疼痛、黄疸等, 入院后腹部查体始终阴性。故入我科后发热诊断未首先考虑胆管结石, 予完善各项其他检查排除其他原因所致发热后最终诊断为胆管结石伴感染。故在以后的临床工作中需加强对腹部阴性胆管结石患者的认识, 提高早期确诊率。 (2) 胆管结石合并其他并发症。第二例患者为合并肝总管结肠瘘患者, 院外普通检查难以发现肝总管结肠瘘, MRCP亦仅发现肝门区胆管不连续。因此, 胆总管结石合并其他并发症易导致病情反复发作, 迁延不愈, 同时提高了诊断难度, 需要再以后的临床工作中加强关注, 结合多种临床手段明确诊断。
胆内瘘指肝外胆管系统与邻近空腔脏器之间形成的异常通道, 临床少见, 且术前确诊率较低。它可发生在任何肝内外胆道与邻近器官之间, 其中胆囊十二指肠瘘最常见, 以下依次为胆总管十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘、胆囊结肠瘘等;胆总管胃瘘较为罕见。国内陈迅[3]对31例胆内瘘患者分析显示:胆囊十二指肠瘘14例, 胆囊结肠瘘4例, 胆囊胆总管、肝总管瘘9例, 左肝管胃瘘2例, 胆总管胃瘘1例, 胆总管十二指肠瘘1例, 胆管支气管瘘1例。其中1例同时出现胆囊胆总管瘘与胆囊十二指肠。国内田自力[4]、康俊生[5]、舒建昌等[6]分别报道胆总管十二指肠瘘、左肝内胆管残胃瘘、肝内胆管支气管瘘各1例。在该2例患者中, 我们发现肝总管结肠瘘1例。胆内瘘多见于病程长、结石巨大者, 一旦内瘘形成, 将导致病情迁延不愈, 易引起上消化道出血、肠梗阻等, 且内科治疗很难闭合, 常需手术治疗。故在以后的临床工作中, 对于胆管结石病程长, 结石大者, 需时刻警惕胆内瘘的形成, 完善各项必要辅助检查, 一旦形成, 需积极治疗, 尽量减少并发症的发生。
关键词：胆管结石,发热
参考文献
[1] 马小军, 王爱霞, 邓国华, 等.不明原因发热449例临床分析[J].中华内科杂志, 2004, 43 (9) :682-685.
[2] 翟永志, 杨光, 张志强, 等.不明原因发热229例病因诊断[J].中国全科医学, 2011, 14 (24) :2773-2774.
[3] 陈迅, 唐才喜, 赵志坚.胆内瘘31例诊治体会[J].医学临床研究, 2010, 27 (10) :1966-1967.
[4] 田自力, 伍东升胆总管十二指肠瘘1例[J].河北医科大学学报, 2001, 22 (2) :3205.
[5] 康俊升, 王焱, 何少武, 等.肝内外胆管结石伴左肝内胆管一残胃瘘1 例[J].实用医药杂志, 2005, 22 (11) :966.
104例老年胆管结石的治疗体会 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年7月~2009年7月我院收治老年 (≥60岁) 胆管结石患者104例, 年龄60~89岁, 平均年龄74.5岁。其中男74例 (71.15%) , 女30例 (28.85%) , 男女之比为2.47:1。临床表现均为不同程度腹痛、血白细胞升高, 伴有寒战、高热46例 (44.23%) 。入院后经超声及CT检查而确诊。住院时间14~55 d;发病时间4~14 d。合并糖尿病者46例 (44.23%) , 合并冠心病者34例 (32.69%) , 合并高血压者14例 (13.46%) , 合并肺心病者6例 (5.77%) 。结石所在部位:胆总管结石82例 (78.85%) ;肝内外胆管结石14例 (13.46%) ;胆囊、肝内外结石6例 (5.77%) 。104例患者中二次手术者50例 (48.08%) , 其中3次以上12例 (11.54%) 。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后行肝功、肾功、离子、血尿常规等检查, 对各脏器功能及营养状态做出充分评定。经超声、CT扫描, 了解结石的分布范围、肝内胆管扩张情况。由相关科室对患者资料进行全面分析和评估, 实施相应措施, 控制合并症后行手术治疗。
1.2.2 手术选择
46例 (44.23%) 患者经积极的非手术疗法无效, 中转急诊手术, 但术后出现较多并发症, 因多脏器功能衰竭死亡2例。58例 (55.77%) 病情控制平稳后择期手术, 无并发症, 均痊愈出院。
1.2.3 术中探查
发现本组大部分患者 (82例) 胆总管存在大量结石, 扩张明显 (1.5~2.5 cm) , 但下端胆管多无狭窄 (包括多次手术患者) , Oddi括约肌明显松弛, 最大直径达2.5 cm。下端胆管狭窄6例, 其中合并十二指肠憩室者2例。
1.2.4 手术方式选择
胆总管切开取石T管引流90例 (86.54%) , 胆肠内引流6例 (5.77%) , 胆囊切除+T管引流4例 (3.85%) , 肝左外叶切除+T管引流2例 (1.92%) 。
1.2.5 术后随访
74例患者术后经过2~4年随访, 自术后3个月开始超声检查, 以判断结石是否有复发。70例随访患者3年内无结石复发, 2例胆总管复发结石, 消炎利胆后好转。2例患者死于其他合并症。
2 结果
本组患者104例, 102例痊愈出院, 2例因多脏器功能衰竭死亡。术后出现肺部感染14例, 切口感染10例, 胸腔积液2例, 均保守治疗痊愈。
3 讨论
3.1 老年胆管结石的成因
(1) 生理因素:目前≥60岁的老年人胆石症呈高发趋势, 有报道称达30%, 并随着年龄的增长而有增加的趋势[1]其原因是年龄与胆汁中的胆固醇饱和度成正相关, 而与胆酸合成及胆酸池大小呈负相关[2]。再加之老年人各脏器功能减退, 胆管蠕动能力差, Oddi括约肌功能异常, 均易导致胆汁淤积, 促进结石形成。 (2) 感染因素:反复感染极易导致结石形成, 而结石形成后堵塞胆管, 增加感染的几率, 二者相互影响。本组病例中有82例 (78.85%) 下端胆管通畅, Oddi括约肌松弛, 增加了细菌进入及定植的机会。 (3) 其他:胆管结石与十二指肠憩室、胆管蛔虫等亦有关联。本组中有2例术中可见一较大十二指肠憩室 (荷包缝合包埋处理) 。
3.2 围术期的处理
无论是急诊手术、择期手术, 对患者的全身情况都应做全面的了解。调整水、电解质平衡失调, 纠正酸碱平衡紊乱, 控制血糖, 改善营养状况及纠正低蛋白血症成为围术期处理的重要内容。对营养不良患者特别是低蛋白血症, 在术前可给予肠内营养, 术后可适量补充白蛋白。糖尿病患者术前及术后应用胰岛素控制血糖, 监测血糖以调整胰岛素用量。针对合并心脏病患者, 在手术期内给予必要的术前、术中及术后药物治疗, 并进行术中心电监护, 减少术中发生心血管意外的可能性。麻醉上笔者主张以静脉复合麻醉为主, 这样可以更好地保护心脏功能, 术后有条件者转入ICU病房, 但也有报道主张连续硬膜外麻醉及术后镇痛[3], 称可以最大限度地减少肺部并发症。
3.3 手术时机及方式的选择
老年人代谢功能减退, 对手术的耐受性较差, 而患者常以急诊多见, 此时的手术条件差, 手术极其困难。治疗效果也受影响。本组较严重的并发症均发生在急诊手术患者。术式选择要根据具体情况而定, 原则是:解除梗阻、去除病灶、通畅引流, 选择手术术式亦简单有效, 在患者较平稳的状态下尽早手术治疗, 术后的并发症及治愈率明显改善, 与其他文献报道相似[4]。笔者认为胆总管结石不伴有下段狭窄者 (本组78.85%) 首选胆总管切开、T管引流, 即使为多次手术患者, 只有远端狭窄者行胆肠内引流。有人主张对于年龄>70岁, 手术后短期内 (半年) 复发、胆总管直径≥2.0 cm和手术次数超过3次以上者, 选择胆总管十二指肠端侧吻合术[5];肝内胆管结石术中应用胆管镜取出, 如伴有肝胆管狭窄, 取出结石后置入细管于狭窄段以上;结石局限于某一肝叶、肝段, 可行肝叶、段的切除与部分切除, 使萎缩纤维化的肝组织最大限度地切除, 才能减少结石残留与复发。
总之, 应重视老年胆管结石的临床特点, 强调尽早手术的重要性, 对于急重症患者术式的选择应以挽救生命为前提, 并积极治疗合并症与并发症, 提高治愈率。
参考文献
[1]陈文军, 雷万福, 徐福祥.胆管疾病139例手术分析[J].实用老年医学, 2006, 20 (3) :204-205.
[2]田奇, 何生, 李秀钧.糖尿病及胆囊结石的关系探讨[J].国外医学:外科学分册, 1997, 24:86-88.
[3]赵原, 刘勇.伴合并症的80岁以上老年人的围手术期麻醉处理[J].实用老年医学, 2006, 20 (1) :65.
[4]Margiotta SJ, Hor owitz JR, willis IH, et al.Cholcy in the elder[J].Am J Surg, 1998, 156 (6) :509.
原发性胆管结石 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组108例中, 男46例, 女62例, 年龄24岁～86岁, 平均年龄55岁, 病程3 d～18个月, 平均6个月。所有病例均经B超、磁共振胰胆管造影 (MRCP) 等检查确诊, 排除肿瘤。胆总管直径10 mm～22 mm, 平均16 mm;结石直径5 mm～20 mm, 平均15 mm.
1.2 手术方法
取俯卧位, 咽麻成功后, 置入十二指肠镜, 确认十二指肠乳头, 沿导丝逆行推入76%泛影葡胺行经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy, ERCP) 显示肝内外胆管狭窄及结石情况, 结石小于0.5 cm者直接行乳头球囊扩张取石术。结石大于0.5 cm小于1.5 cm者于11～12点钟方向用聪明刀切开Oddi括约肌10 mm～15 mm, 解除乳头狭窄, 置入取石网篮取石[1]。结石大于1.5 cm者行乳头切开解除梗阻, 并行经内镜鼻胆管引流术 (endoscopic naso biliary drainage, ENBD) 。术后当日禁食, 观察腹痛及腹部体征。术后第1天复查血尿淀粉酶, 如无明显升高, 进流质食物, 在观察过程中, 如果腹痛明显, 血尿淀粉酶较高, 怀疑ERCP后胰腺炎, 则延长禁食时间, 并针对胰腺炎进行治疗。待2 d～5 d后行腹腔镜手术治疗。患者取头高脚低位, 右倾约30°, 常规四孔法用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角, 游离出胆囊管及胆囊动脉, 可吸收钛夹夹闭后分别予以切断, 分离胆囊床, 将胆囊自浆膜层剥离下来, 胆囊床电凝止血。若十二指肠镜手术后胆管仍残留结石患者, 暴露胆总管, 5 m L注射器试扎确认, 细电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管, 长1 cm～1.5 cm, 如结石位于切口附近, 可直接钳夹取石, 或用操作钳将结石推至切口处取出;如结石离切口位置较远, 置入电子胆管镜和取石网篮取出结石, 取出结石装入收集袋内取出。取石完毕用胆管镜仔细探查, 上至肝内三级胆管, 下至十二指肠乳头开口, 确认无残余结石, 胆管无炎性水肿, 下端通畅者, 可不置T管, 将胆总管切口Ⅰ期缝合, 用3-0可吸收线间断缝合, 针距与边距以1 cm～1.5 cm为准;反之, 若结石较多反复套取结石且胆管有炎性水肿或下端欠通畅, 或肝内胆管残留大结石, 置入T管缝合固定, 并行注水试验, 排除胆瘘, 自右锁骨中线肋缘下Trocar引出。切除胆囊自剑突下Trocar取出, 于Winslow孔处放置腹腔引流管自右侧腋前线肋缘下Trocar引出。腹腔引流管3 d～7 d拔除, T管10 d～15 d后造影, 无残留结石可直接拔除, 残留肝内胆管结石者可再次行胆管镜取石, 结石大于1 cm者可行液电碎石术。
2 结果
本组108例患者经三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石获得成功。胆总管结石小于1.5 cm 76例, 经十二指肠镜和腹腔镜联合治疗, 均于腹腔镜胆囊切除术后3 d～6 d出院;胆总管结石大于1.5 cm 20例, 经腹腔镜和术中胆管镜联合治疗, 经胆总管切开取石Ⅰ期缝合14例, 取出结石直径为0.5 cm～2 cm, 术后24 h～36 h肠功能恢复, 并可进流质饮食, 术后少量胆汁漏4例, 予通畅引流3 d～5 d后痊愈, 术后6 d～10 d出院;需要放置T管引流术6例, T管10 d～15 d造影无残石且胆管下端通畅后拔除。胆总管结石大于1.5 cm合并肝内多发结石12例, 先行腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术, 术中胆管镜取石后肝内胆管仍有残石, 术后6 d～10 d带T管出院, 术后45 d～60 d再次入院行胆管镜再次取石, 残石大于1 cm者可行液电碎石术。
3 讨论
胆囊结石合并胆管结石, 传统手术方法是开腹胆总管切开取石T管引流术, 3个月后行胆管镜再次取石, 手术创伤大, 平均住院时间长 (15 d～20 d) , 且刀口易感染, 恢复慢, 结石易复发。自上世纪90年代以来, 随着腹腔镜、十二指肠镜、胆管镜器械和技术的迅速广泛普及, 微创手术的禁区也在不断突破, 腹腔镜下胆总管切开取石不再成为手术禁忌证, 也使胆石症患者看到了希望, 提高了治疗成功率。大部分胆囊结石合并胆总管结石患者, 可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 取石加腹腔镜胆囊切除术 (LC) 术治疗, 将胆囊结石和胆总管结石分开处理, 无需切开胆总管, 既保持了胆管的完整性和正常的生理功能, 达到了微创的效果, 还使手术时间及术后住院时间大为缩短。部分合并肝内外胆管结石患者, 可腹腔镜下胆总管切开放置T管, 术后配合胆管镜取石碎石, 不仅残石率低, 而且较开腹优势明显。
腹腔镜具有对患者全身及腹腔局部干扰少、术后疼痛轻、住院时间短、遗留瘢痕小等优点, 已成为胆囊结石的首选治疗方法[2]。十二指肠镜行ERCP, 既为临床医师提供了确诊依据, 又可提供治疗方法, 合并胆管结石后可直接行EST取石, 结石清除率可达80%～90%, 并且将乳头Oddi括约肌切开, 解除了病因, 降低了结石复发率。胆管镜具有创伤小、可直视、灵活性好、降低残石率等优点。因此三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石, 可以起到优势互补, 兼具软硬镜微创技术的优势, 内镜不能处理的胆管结石, 可由腹腔镜、胆管镜联合加以解决, 与传统开腹手术相比, 其创伤小, 术后恢复快, 住院时间短, 也减小了手术所致的痛苦和心理压力。
总之, 21世纪的外科正在进入微创外科的时代。腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜技术的成熟及联合应用, 开辟了微创外科的新篇章, 三种技术联合治疗胆囊结石合并胆管结石, 可以达到安全、有效、微创的目的, 真正实现出“以人为本”的微创治疗人文理念。
参考文献
[1]裘法祖, 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:238.
原发性胆管结石 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年2月-2014年2月在笔者所在医院行手术治疗的200例胆管结石老年患者围手术期资料, 男79例, 女121例, 年龄65~88岁, 平均68.9岁。合并糖尿病40例, 慢性支气管炎76例, 高血压病75例, 冠心病36例, 窦性心动过缓30例 (其中病窦综合征18例) , 低蛋白血症63例 (其中合并贫血22例) , 中重度贫血42例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
医务人员从关怀、鼓励出发, 安慰患者, 使患者能以积极的心态配合手术和术后治疗。所有患者术前行基础生化、血液常规、肺部CT、腹部B超、肺功能测定、心电图或24 h动态心电图、心脏彩超, 以了解机体主要器官功能。行上腹部CT (平扫或增强) 必要时行MRI检查了解结石的分布。根据结石分布及患者的身体情况设计手术方案, 向家属告知手术的必要性, 术中和术后可能出现的意外及并发症以及处理方案。胆管炎急性发作时应用有效抗菌素保守治疗, 如效果欠佳可根据情况行经皮肝胆囊穿刺、PTBD、肝脓肿穿刺、ENBD等治疗, 尽量避免急诊手术。积极改善患者的基础情况:血浆白蛋白不低于30 g/L;脑血管病至少推迟2周;高血压患者血压降至160/100 mm Hg以下;积极改善患者心肺功能;病窦综合征患者安装起搏器;糖尿病患者术前5~7 d开始使用短效胰岛素, 血糖控制在5.6~11.2 mmol/L;堵塞性黄疸导致凝血功能异常术前补充维生素K;改善肾脏功能避免应用肾毒性药物;纠正贫血血色素100 g/L以上;指导患者正确咳嗽和咳痰;术前停止吸烟2周。
1.2.2 术式及术中处理
患者均行手术治疗, 术前肌注阿托品0.5 mg, 均采用气管插管全麻。腹腔镜胆总管切开取石T管引流+胆囊切除25例, 左半肝切除+胆总管切开取石28例, 开腹胆总管切开取石+胆囊造瘘35例, 胆总管切开取石52例, 左肝+右肝不规则切除+胆总管切开取石28例, 胆总管切开取石+右肝部分切除32例。术中给予抗生素控制感染, 并注意补液量和速度。控制手术的时间和手术的创伤。
1.2.3 术后处理
术后心电监护, 观察患者体温、脉搏、心率、呼吸、血压、尿量、血气分析、血糖。注意补充热卡, 记24 h尿量或24 h出入量。观察引流管引流量及性状, 控制补液量和速度。术后第一天开始提供PN治疗, 同时力争早期肠内营养[1], 一般术后第一天腹胀不明显患者可进食少量流质, 待患者可进食半流质并且食量恢复达平常一半左右可停PN。术后常规应用第三代头孢菌素及甲硝唑或头孢哌酮舒巴坦钠及甲硝唑。应用静脉镇痛药2~3 d。病情较重尤其是心肺肾功能异常患者记24 h出入量, 血色素90 g/L以下可以考虑输血, 白蛋白30 g/L以下予输注白蛋白。
2 结果
术后3例患者死亡, 其余均恢复良好出院。术后胆漏6例, 引流充分均经保守治疗后痊愈。术后膈下感染5例, 3例右膈下感染经B超定位穿刺引流后痊愈, 2例左膈下感染经切口置入引流管引流后痊愈。术后切口感染7例经换药后痊愈。术后肠粘连1例, 经保守治疗后痊愈。肺部感染22例, 其中并肺不张2例, 经抗感染、化痰、平喘等治疗后痊愈;急性呼吸衰竭7例, 经ICU机械通气治疗后痊愈;死亡3例, 3例患者均为肺部感染继发MOSF;其余经积极治疗后痊愈。心功能不全5例, 心律失常21例, 急性肾功能不全6例, 经过及时地处理均病情稳定。锁骨下中心静脉导管感染2例, 予拔管抗感染等治疗后痊愈。
3 讨论
老年患者由于其重要器官储备能力下降合并多种老年性疾病, 多数就诊患者长期因结石胆管炎反复发作导致全身营养不良、低白蛋白血症、贫血、感染、胆汁性肝硬变、门脉高压等代偿能力差。因此做好围手术期处理是降低外科手术死亡率的关键, 王泉兴[2]的研究表明, 腹腔镜联合十二指肠镜治疗老年患者肝外胆管结石外科治疗的临床效果显著, 并发症少, 术后恢复快。
3.1 手术方式
胆道手术的方式较多, 但应该针对老年人的特点, 避免复杂手术, 解决主要问题[3]。术中轻柔操作, 避免副损伤。老年人的结石治疗原则同样是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。但对于那些难度特别大、结石复杂、身体耐受情况差的患者, 可以考虑行部分肝不规则切除或肝切开取石代替规则肝叶切除, 以解除梗阻通畅引流为目的。根据结石的分布及患者的身体情况设计个体化手术方案, 不追求手术的彻底而扩大手术范围, 尽量缩短手术时间, 减少手术创伤, 合理处理肝内结石与梗阻, 最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织, 使胆道系统恢复“正常”, 避免创伤超过患者的机体耐受情况而导致手术失败是总的指导思想。
3.2 合并症处理
3.2.1 心血管疾病
术中及时调整麻醉深度, 注意维持循环稳定, 保持血压平稳。术后应该及时控制高血压及镇痛, 避免使用对心血管系统影响较大的药物, 使血压控制在术前水平[4]。无发热、心率达到100次/min以上的患者, 监测中心静脉压, 及时发现血容量和心功能之间的关系。严格掌握补液的量、成分和输注速度。对术后发生的心律失常、难以控制的高血压及心血管意外, 应该及时请专科医生指导治疗。本组心功能不全5例, 心律失常21例, 均经过及时会诊后病情得到控制。
3.2.2 肺部疾病
术中、术后注意呼吸功能监测, 术后常规吸氧沐舒坦推注, 沐舒坦雾化吸入, 2次/d, 合并慢性阻塞性肺疾病患者雾化吸入加用支气管扩张剂。术后监测血气, 并发急性呼吸衰竭应该考虑转入ICU进行治疗。本组76例术前合并肺部疾病, 经过积极术前准备, 术后肺部感染22例, 经过积极治疗后19例痊愈, 3例因肺部感染继发MOSF导致死亡, 可能因胆道手术时间较长以及原有肺部基础疾病导致。肺部疾病是老年人术后主要的并发症, 并且是导致死亡的主要原因。
3.2.3 肾脏疾病
本组6例患者术后出现急性肾功异常, 如果全身情况良好避免使用经过肾脏排泄及损害肾功能的药物, 避免使用血管收缩药物, 经过积极的治疗后无重大并发症发生。外科相关的急性肾功能衰竭几乎是肾前性的, 及时的纠正肾前性病因一般恢复良好。
3.2.4 糖尿病
糖尿病患者术中、术后注意对血糖、尿糖、酮体的监测, 依据血糖监测结果调整胰岛素的应用, 输液泵推注胰岛素控制血糖。血糖控制在5.6~11.2 mmol/L。本组合并糖尿病40例, 术后注意监测, 故术后无酮症酸中毒等严重并发症发生。
3.2.5 下肢静脉血栓
老年患者的胆道手术尤其多次胆道手术, 手术麻醉时间较长, 分离面广泛创伤较大, 老年人血液黏度大等因素均容易导致下肢静脉血栓。笔者术后常规予静脉充气泵促进静脉回流, 同时指导患者加强股四头肌等长收缩、足踝关节屈伸锻炼。术后监测D2聚体对检测值大于500 mg/L患者予肌注低分子肝素等预防。术后未出现下肢静脉栓塞患者, 说明术后的积极的预防可以降低下肢静脉血栓的发生率。
3.2.6 术后感染
胆道结石合并慢性感染细菌的滞留导致手术部位的污染, 并且老年人免疫力低下, 手术后感染率较高[5,6]。对怀疑感染的患者可行腹部CT或B超检查, 对腹腔弥漫性感染的可考虑腹腔探查, 对感染局限的尽量行穿刺引流。本组膈下感染5例, 经过积极引流, 并且根据引流液培养选择相应抗菌素治疗后痊愈。对怀疑导管相关性感染应该及时拔除行导管培养, 并全身应用抗菌素。本组锁骨下中心静脉导管感染2例, 经过积极治疗恢复良好。
老年人结石病患者年龄大多伴其他疾病, 机体器官的应激反应差, 尽量避免急诊手术。术前对患者各个脏器功能进行调整, 使患者最大限度耐受手术。手术中根据患者身体状况选择个体化的术式, 术后注意观察生命征及引流管情况, 对出现的并发症应该积极准确处理, 可使老年患者安全渡过围手术期。
摘要：目的:分析老年患者胆管结石围手术期治疗。方法:回顾性分析2008年2月-2014年2月在笔者所在医院行手术治疗的200例胆管结石老年患者围手术期的资料。结果:术后出现胆漏6例, 膈下感染5例, 切口感染7例, 肠粘连1例, 肺部感染22例, 急性呼吸衰竭7例, 心功能不全5例, 心律失常21例, 急性肾功能不全6例, 锁骨下中心静脉导管感染2例。其中因肺部感染继发MOSF死亡3例, 其余均予以积极对症处理后痊愈出院。结论:对老年患者避免急诊手术, 重视围手术期处理, 根据患者身体状况选择个体化的术式, 可减少并发症发生。
关键词：老年患者,胆管结石,围手术期
参考文献
[1]茹俊德, 张云, 姚书圣, 等.老年急性胆道系统感染220例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志, 2011, 23 (3) :239-241.
[2]王泉兴.老年患者肝外胆管结石外科治疗的临床研究[J].中国医学创新杂志, 2013, 10 (33) :110-111.
[3]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2001:829-839.
[4]袁联文, 周建平.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理[J].中国实用外科杂志, 2008, 28 (2) :97-99.
[5]沈裕厚, 田建伟, 梁文辉.老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期治疗[J].肝胆胰外科杂志, 2010, 22 (6) :507-509.