原发性输尿管癌（精选7篇）
原发性输尿管癌 篇1
原发性输尿管癌是少见的尿路上皮恶性肿瘤,因为缺少特异性临床表现,早期诊断较为困难,容易误诊或漏诊。为了提高原发性输尿管癌的诊断水平,对我院2003年1月~2010年12月收治的原发性输尿管癌21例的诊断过程进行总结分析,现报道如下。
1资料与方法
本组21例,男15例,女6例,年龄41~76岁,平均53.4岁。肿瘤位于输尿管上段3例,中段6例,下段12例;左侧13例、右侧8例;同时并发膀胱癌1例,并发同侧肾盂癌1例。病程1~28个月,平均6.3个月。所有病例均经术后病检证实为输尿管移行细胞癌。
所有患者均记录有无肉眼血尿、腰痛等主要临床表现,均行泌尿系B超、静脉肾盂造影、尿脱落细胞学检查。部分患者为进一步明确性质、部位、病变范围的患者行逆行肾盂输尿管造影、CT或膀胱镜检。以上检查仍然不能确诊的患者在静脉麻醉下行输尿管镜检和活检。
2结果
临床仅表现为肉眼血尿8例,仅表现患侧腰痛4例,血尿伴患侧腰疼6例、无明显症状患者3例。B超检查,17例示患侧肾盂、输尿管不同程度扩张,直接发现输尿管占位6例(29%)。尿细胞学检查在7例(33%)患者尿液中找到了肿瘤细胞。静脉肾盂造影检查,11例(52%)输尿管腔内充盈缺损,6例不显影,15例肾盂、输尿管积水。逆行肾盂输尿管造影6例,4例(67%)发现输尿管内充盈缺损或管腔狭窄梗阻,1例输尿管插管失败,1例未见异常。CT检查14例,发现10例(71%)输尿管内占位。膀胱镜检11例,发现1例(9%)输尿管肿瘤从输尿管口突向膀胱,合并膀胱癌1例,9例可见患侧输尿管喷血尿。输尿管镜检查6例,均发现输尿管内菜花样肿瘤,取组织病检示输尿管移行细胞癌。
3讨论
原发性输尿管癌发生率低,约占泌尿系肿瘤的1%,近年来发病有增加的趋势,男性发病约为女性的2倍,发病年龄多为60岁左右,约75%肿瘤位于输尿管下段。
原发性输尿管癌起病隐匿,缺乏特异性临床表现。肉眼血尿是最常见的首发症状[1],表现为全程或终末血尿,可伴有条索状血凝块。部分患者会表现腰痛,以钝痛为主,系输尿管肿瘤梗阻致以上尿路扩张积水所致;甚至少数患者会出现肾绞痛,可能是输尿管癌或输尿管内血凝块引起。因此对于中老年出现肉眼血尿和腰痛,特别是同时伴有肾脏及输尿管上段积水的患者,必须考虑到输尿管癌的可能,并进行相关的检查明确诊断。
B超是一种简单、经济、无创的检查手段,对于血尿或腰痛的患者,B超常是首选的检查方法。B超不但可以发现输尿管的病变,还可以了解肾实质和集合系统的情况,了解有无局部淋巴结肿大和周围脏器侵犯。但常因输尿管积水不明显、膀胱刺激症状不能憋尿或肠管影响而显示不清[2]。本组B超发现输尿管占位6例,检出率为29%;但B超发现肾脏、输尿管不同程度扩张积水17例,占81%,为下一步有针对性的检查提供依据。
尿细胞学检查是输尿管癌诊断的主要方法之一。文献报道[3]尿细胞学检查检测尿路上皮癌的特异性85%~100%,敏感性为13%~75%,具有较高的特异性,但敏感性偏低。本组患者均接受了尿细胞学检查,仅7例发现了肿瘤细胞,敏感性为33%,特别是分化较好的肿瘤细胞,其特征与正常细胞相似,尿细胞学检查常呈阴性。近年来有研究者通过荧光原味杂交技术(FISH)检测尿液当中脱落细胞的遗传学改变来诊断尿路上皮癌,敏感性可达85%,特异性97%,初步结果提示FISH可能成为早期诊断和术后随访的有效手段[4]。但尿细胞学和FISH都是定性的检查方法,阳性意味着全尿路包括肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道等任何部位发生尿路上皮癌的可能,定位则需要配合影像学或内镜等检查。
IVU一直被视为输尿管癌的常规检查,输尿管镜和逆行造影是输尿管癌的主要诊断手段,可以较直观的发现输尿管癌,以及对侧肾功情况。IVU检查的典型表现是输尿管腔充盈缺损及病变以上尿路的积水,也有的表现为输尿管不规则狭窄甚至完全梗阻。患肾功能严重受损或肾绞痛时,肾脏不会显影而无法明确充盈缺损的位置,逆行肾盂输尿管造影可以作为一种补充的方法显示上尿路情况。本组6例患侧肾脏不显影进行了逆行肾盂输尿管造影,除1例插管失败,1例未发现明显病变,其余4例均做出了初步的定位和定性诊断。但逆行肾盂输尿管造影属于一种有创的检查方法,不作为常规首选检查手段。
CT平扫+增强对输尿管癌的诊断具有较高的价值,可观察输尿管腔内病变、管外局部黏连或侵犯情况及远处转移等,但缺乏整体及立体观,且容易受呼吸运动的影响,一些小病变容易遗漏。近年来随着螺旋CT分辨率的提高,泌尿系三维重建(CTU)的应用,可以发现较小的肿瘤(1~5 mm)[5]并且较直观的呈现全尿路的情况。笔者认为CTU可以取代传统的IVU,提供更多直观的检查信息,但缺点是患者需要接受更多的射线暴露量。
膀胱镜可以通过直接观察输尿管口处是否有新生物突出,输尿管口是否喷血尿,或进行逆行插管造影等提高输尿管癌的诊断率。而且由于尿路上皮癌具有多中心性和输尿管癌的尿源性转移,膀胱镜可以检查是否并存下尿路肿瘤。
输尿管镜检查和活检是诊断输尿管癌最可靠的方法。通过输尿管镜可以直接观察肿瘤的部位、大小、形态,同时进行活检明确肿瘤性质。输尿管镜的应用使输尿管癌的术前诊断率提高到90%以上[6]。然而输尿管镜是一种有创的检查方法,患者需要在麻醉状态下进行,并且在操作过程中易损伤输尿管黏膜,发生肿瘤种植转移,不宜作为一种常规检查方法推广。但对不明原因血尿、反复检查仍不能确诊而高度怀疑本病时,都应行输尿管镜检查。对于不能明确输尿管肿瘤良恶性的患者,术前也需要进行输尿管镜检和活检,以明确肿瘤性质决定手术方式。
对于原因不明,反复肉眼血尿的中老年患者,要考虑输尿管癌的可能。B超虽然对输尿管癌的诊断率不高,但由于操作简单、经济,可以作为一种初筛的手段,为下一步的检查提供线索。IVU可以较好的显示患侧上尿路的病变,以及对侧肾功能情况,仍是目前诊断输尿管癌最重要的方法之一,而当患侧上尿路不显影的情况下,逆行肾盂输尿管造影是一种有效的补充检查。螺旋CTU能比IVU获得更多的疾病信息,不但是术前诊断输尿管癌的重要手段,而且对评估术中风险和术后疗效都有很重要的帮助。尿细胞学检查可以对一部分输尿管癌患者有确诊的作用,虽然目前尿细胞学检查的敏感性不高,但FISH等通过尿液检测肿瘤标记物的新技术的出现,有望为输尿管癌的早期诊断提供一种有效方法。膀胱镜检是血尿查因的常规检查方法,可以对血尿的来源做出初步的判断,也是输尿管癌是否并存膀胱癌最可靠的方法。但凡反复肉眼血尿,各种超声影像和实验室检查不能明确原因的患者,应及早行输尿管镜检,避免输尿管癌的误诊和漏诊。
摘要：目的 探讨原发性输尿管癌的诊断方法。方法 回顾性分析2003年1月～2010年12月该院收治的21例原发性输尿管癌病例的临床诊断经过。结果 仅表现为肉眼血尿8例、仅表现腰痛4例、血尿伴腰疼6例、无明显症状患者3例;B超检查阳性率29%、尿细胞学检查阳性率33%、静脉尿路造影(IVU)检查阳性率52%、逆行肾盂输尿管造影阳性率67%、CT检查阳性率71%、输尿管镜检100%。结论 结合血尿、腰痛等主要的临床表现,合理、综合的运用超声、影像、细胞学、内镜等检查方法能有效的提高原发性输尿管癌的诊断水平。
关键词：输尿管癌,原发性,诊断
参考文献
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原发性输尿管癌 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组40例。其中,男26例,女14例,年龄41～82岁,平均61.4岁。病变均为单侧,其中左侧21例,右侧19例。输尿管上段9例,中段9例,下段20例,输尿管全程2例。病程2～9个月,平均3个月。症状为无痛性肉眼血尿31例,患侧腰部胀痛22例,膀胱刺激征10例,腹部包块6例,不明原因肾积水5例。肾功能均正常。
1.2 诊断与治疗方法
40例均行B超检查,发现患侧肾盂及输尿管有不同程度的扩张积水35例,输尿管占位19例。行静脉肾盂造影(intravenous pyelogram,IVP)40例,患侧未显影13例,显示肾积水16例,输尿管内充盈缺损6例。膀胱镜检查30例,发现输尿管口肿瘤8例,输尿管口喷血8例,输尿管口水肿充血6例,膀胱肿瘤2例。同时行患侧逆行肾盂输尿管插管造影,1例因肿瘤位置较低,操作失败,成功29例,逆行造影显示输尿管内充盈缺损22例,输尿管梗阻、狭窄5例,未见异常2例。CT检查32例,发现输尿管占位19例。磁共振水成像(MRI)3例,均显示输尿管占位性病变。输尿管镜检查32例,均发现输尿管肿瘤。尿细胞学检查12例,发现肿瘤细胞5例。术前明确诊断33例。40例均行手术治疗,手术切除患侧肾、输尿管全长及膀胱袖状切除,其中腹腔镜下完成22例,开放手术18例。
2 结果
40例均经术后病理检查证实为输尿管移行细胞癌。病理分级:Ⅰ级15例,Ⅱ级17例,Ⅲ级8例。临床分期:Ta～1期15例,T2期17例,T3～4期8例。随访36例,失访4例,随访时间1个月至16年。其中继发膀胱肿瘤2例。生存时间≤1年6例,1～5年16例,≥5年14例,最长生存16年。术后定期行膀胱镜检查。
3 讨论
原发性输尿管肿瘤仅占上尿路肿瘤的1.0%,好发于男性,发病年龄多为60岁左右,多为单侧发生,约75.0%发生在输尿管下段,多为移行细胞癌[1]。本组病例平均年龄为61.4岁,男女之比为1.8∶1.0,病变均为单侧,50.0%位于输尿管下段,均为移行细胞癌。
3.1 诊断
输尿管肿瘤术前确诊较困难,有文献报道[2]术前确诊率仅50.0%～70.0%。但近年来输尿管肿瘤的术前确诊率有明显提高,本组术前确诊率为94.3%。本病的临床表现以无痛性、间歇性肉眼血尿,腰腹部疼痛,膀胱刺激征,腹部包块为主,均缺乏特异性。影像学、膀胱镜、脱落细胞学及输尿管镜检查是诊断本病的主要手段。B超检查具有无创、操作简便、患者易于接受的优点,KILLI[3]报告输尿管肿瘤的B超诊断符合率为48.0%～57.0%,可较早发现并清晰显示肾积水,但易受肠道气体干扰,直接诊断输尿管肿瘤的价值有限。本组B超发现输尿管占位病变19例,检出率为54.3%,但有32例发现患侧肾盂及输尿管有不同程度的扩张积水,提示该侧输尿管有梗阻。因此,B超仍可作为首选的筛查方法。上尿路造影是诊断输尿管癌的常用手段。IVP检查多数患侧上尿路不显影或积水,能发现输尿管内充盈缺损者为少数。本组仅17.1%(6例)发现充盈缺损,与MAS-TELA[4]等报道一致,但IVP可以了解对侧肾功能的状态,是决定手术方式必不可少的检查。膀胱镜和逆行尿路造影可弥补IVP的不足。笔者认为:由于移行细胞癌的多发倾向,对疑有输尿管癌病例均应例行膀胱镜检查,不仅能发现膀胱及输尿管口的肿物,观察输尿管口喷血情况,还能通过造影发现输尿管梗阻的部位和程度。本组术前即通过膀胱镜发现膀胱肿瘤2例,术后复查又发现2例。OLDBERING[5]报告有6.0%～35.3%的病例可直接观察到下段肿瘤从管口脱出,本组8例,占25.0%。约21.2%的病例可看到患侧输尿管口喷血,本组8例,占25.0%。逆行尿路造影是诊断本病的最基本且重要手段,本组逆行尿路造影29例,有22例能清楚显示输尿管内充盈缺损,5例显示输尿管梗阻或狭窄。文献报道[5]诊断符合率为92.7%,本组93.1%。笔者采用在电视监视下边拔输尿管导管边注入造影剂的方法,使输尿管全程显影;同时使用较稀浓度(1∶5稀释)的造影剂,以免掩盖微小病变,可明显提高肿瘤检出率。BADALAMENT[6]指出CT对早期输尿管肿瘤的诊断意义不大,不能作为输尿管癌的常规诊断方法。本组CT发现输尿管占位,检出率为59.4%(19/32),与文献报道相符。笔者认为:有目的和针对性的CT检查对肿瘤的分期及了解肿瘤浸润范围有重要意义。MRI对输尿管癌的诊断有较高价值,利用水成像可获得与传统IVP图像本质相同的影像,有助于尿路梗阻病变的定性、定位诊断,但因价格昂贵,其应用受到限制。本组行MRI检查3例,均明确诊断。尿脱落细胞检查找癌细胞不能明确病变部位,但可以作为筛选、观察和随访的重要手段。逆行插管时,用输尿管导管直接留取尿液送病理检查,用流式细胞仪检查均可提高阳性率。ROSSI[7]报告其阳性率为37.8%～54.2%,本组41.7%,提示该项检查阴性时,不但不能排除肿瘤存在,而且要进一步作其他针对性检查,重复检查及结合影像学检查可提高术前确诊率。对不明原因血尿、肾积水患者经多次检查仍不能确诊而高度怀疑本病时,最好作输尿管镜检查以进一步明确诊断和指导治疗。它不仅能直接观察病变的部位及形态外,还可行组织活检和治疗,确诊率达95.0%以上,是诊断输尿管肿瘤最可靠的方法。但该镜操作技术要求较高,有一定并发症,不宜作为常规检查。
3.2 治疗
原发性输尿管癌的手术范围应根据患者的身体状况、健肾功能以及肿瘤分期、分级来确定,肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术仍是传统治疗输尿管癌的首选方法,其适应证广,局部复发率低。近年来,微创概念日益广泛地用于临床实践中,联用尿道电切镜和腹腔镜行膀胱袖套状切除及肾输尿管全切是治疗上尿路恶性肿瘤又一重要手术方式,FETTOUH[8]的研究显示:其5年生存率、复发率与开放手术无差异,但具有创伤小、恢复快的优势,是治疗原发性输尿管癌的发展方向。另外,随着对于本病认识的不断加深,开始倾向对早期诊断的低分期、低级别的肿瘤行保守性手术,可采用保留肾脏的手术,即经输尿管镜肿瘤电切术或钬激光切除术、经皮肾造瘘输尿管肿瘤切除术,ZUBAC[9]与SODERDAHL[2]的研究表明:其3和5年生存率(68.4%和52.8%)与根治性手术(67.6%和50.3%)比较无明显差异。本组手术后情况与之基本一致。但也有资料表明[10],保留输尿管的长度与原发性输尿管癌术后复发率正相关,而输尿管癌切除平面以上则很少再发癌。由此提示:对早期的上、中段肿瘤行保守性手术时,应该特别慎重,术后更应严密随访;对低期低级的下段肿瘤行保守性手术是比较合适的。SODERDAHL[2]认为,保留患侧肾手术应严格掌握适应证,仅适于肾功能不全、孤立肾或双侧肿瘤;肿瘤早期、恶性度较低、位于输尿管下段;高龄或体质差不能耐受根治手术者。在术前不能准确判断肿瘤分期、分级的情况下,应予首选根治性手术。无论是根治性手术治疗还是保守性手术治疗,术后应加强随访,密切观察有无肿瘤复发。
3.3 预后
原发性输尿管癌的预后差,这可能是由于输尿管壁较薄,肿瘤容易穿过肌层且输尿管周围的淋巴丰富又难于早期诊断,故易发生转移。MURTA[11]认为影响上尿路癌肿的预后因素与肿瘤的分级、分期密切相关,需要在术后常规行膀胱镜检查,进行严密的随诊。有文献[10,11]不主张输尿管癌术后行常规的膀胱或肾盂灌注化疗,因为除增加患者的心理、身体及经济负担外,并无证据表明其能降低其余部位尿路上皮肿瘤的发生率。笔者认为提高对本病的认识,早期诊断,采取合理的手术方式,术后定期复查是提高患者长期生存率的关键。
摘要：目的 提高原发性输尿管癌的诊断水平和治疗效果。方法 回顾性分析40例输尿管癌临床资料,比较各种检查方法,总结诊治经验。结果 术前经B超、IVP、膀胱镜及逆行肾盂输尿管造影、尿脱落细胞、CT、MRI和输尿管镜检等检查确诊38例。全组均行手术,术后病理检查证实为移行细胞癌。结论 联合应用多种检查方法可明显提高术前确诊率,膀胱镜+逆行肾盂输尿管造影是最基本的检查手段。治疗以手术为主。预后主要取决于肿瘤的分期、分级,进一步提高早期诊治水平及术后严密随诊是提高患者生存率的关键。
关键词：原发性输尿管癌,诊断,治疗
参考文献
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原发性输尿管癌 篇3
关键词：输尿管肿瘤,体层摄影术,螺旋计算机,后处理技术
原发性输尿管癌相对少见,约占泌尿系统肿瘤的2%～5%,中老年男性患者多见,约占所有上尿路癌的1%,好发于输尿管下段,临床常表现为无痛性血尿,病理多为移行细胞癌[1]。其次为鳞状细胞癌、腺癌及未分化癌。随着多层螺旋CT(MSCT)技术及其软件技术的提高,CT目前已经成为输尿管疾病的主要检查手段之一[2,3]。MSCT薄层扫描技术及三维重建功能使CT图像从单纯的轴位图像显示提高到冠状面、矢状面及立体显示,提高了对输尿管病变的诊断能力。本文收集经病理证实的13例原发性输尿管癌的MSCT资料并进行回顾性分析,观察其病变征象,以提高其诊断的准确性。
1 资料与方法
1.1 临床资料:
本组共收集了原发性输尿管癌患者13例,其中男性6例,女性7例,年龄58～85岁,平均(71.0±0.5)岁。临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿8例,伴腰部疼痛4例,下腹部疼痛伴尿路刺激症状者6例,无明显临床症状而以肾积水就诊者1例。9例行根治手术并经病理证实,4例经输尿管镜检及病理证实,全部病例均行MSCT平扫和多期增强扫描。
1.2 仪器与方法:
使用Siemens公司Somatom senation 16层螺旋CT、PhilipS公司Brilliance 6层螺旋CT。扫描参数为:120 kV,200～300 mAs,扫描层厚为3 mm或5 mm,螺距为1～1.5。扫描范围从肾上极至耻骨联合水平。患者检查前口服清水1 000 ml,充盈膀胱,并训练屏气方式。增强对比剂为碘帕醇和碘海醇,总量80～100 ml,注射速率3ml/s,在注射对比剂后25～30 s、60～70 s、120～130 s、10～20 min进行动脉期、静脉期、平衡期及延迟排泄期扫描。将扫描后获得的原始数据在工作站进行重建后进行观察。后处理技术包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积重组(VR)及最大密度投影(MIP)。
2 结果
本组13例,术前CT诊断正确10例,9例合并输尿管梗阻,病变部位以上输尿管不同程度扩张、积水。3例误诊中有2例误诊为输尿管慢性炎症,1例误诊为输尿管结核。
2.1 发病部位:
肿瘤均累及单侧输尿管,病变位于上段2例,中段3例,下段7例,输尿管多发者1例。右侧9例,左侧4例;1例合并膀胱癌;本组无双侧发病病例。
2.2 CT表现:
9例病变部位见输尿管和(或)肾盂不同程度扩张积水,梗阻水平及以上输尿管增粗,腔内软组织肿块影,局部管壁不规则增厚、管腔部分或完全闭塞(图1,2)。2例可见肿瘤自输尿管口向膀胱内突出(图3,4)。4例可见病变部位边缘毛糙、与周围脂肪组织界限模糊,增强扫描示多数轻至中度强化,有3例软组织肿块显著强化,强化峰值位于静脉期(图4)。于轴位同一层面测量输尿管肿瘤CT强化值,CT值增加幅度28～55 Hu,平均增加39 Hu。四期增强扫描轴位、MPR、CPR、VR及MIP重建较准确显示了输尿管癌的形态特点和强化方式。
2.3 输尿管癌的主要CT表现:
①肿瘤沿输尿管内壁爬行生长,输尿管壁局限性不规则增厚,管腔不规则狭窄、闭塞,本组6例表现为此征象。②肿瘤向管腔内外浸润生长,形成局部软组织肿块,伴或不伴淋巴结肿大或转移:本组3例表现为软组织肿块但不伴有淋巴结肿大或转移,1例有腹膜后淋巴结肿大。③病灶特点:同一病灶纵径较横径大,本组病变最大轴面直径8～26 mm,纵径19～86 mm。④增强扫描动脉期、静脉期呈持续强化,与肾实质及正常输尿管壁强化接近。本组增强后肿瘤CT值较平扫时平均增加39 Hu。平衡期及延迟期强化程度减退,低于肾实质及正常输尿管壁强化。⑤三维重建图像:MPR、CPR图像上病灶近侧端呈不规则状、远侧端无扩张而逐渐变细,有时有突然截断现象。病灶范围、形态、大小、位置显示更加清晰直观。MIP和VR图像可见输尿管病变段的狭窄、中断,管壁不光整。输尿管下段癌部分可见经输尿管口向膀胱内突入,累及膀胱壁。本组病例中2例病灶自输尿管口向膀胱内脱入,且累及膀胱壁。⑥病变以上输尿管常有扩张积水,患侧肾功能不同程度的减退,排泄时间较对侧延迟。本组13例中10例病变以上输尿管不同程度扩张,5例有肾积水。
3 讨论
3.1 输尿管癌的临床表现特征:
原发性输尿管癌较少见,病因不明。多发生于50～70岁,男性多于女性,多发生于输尿管下段,90%为上皮细胞性肿瘤,绝大多数为移行上皮细胞癌,鳞癌、腺癌和未分化癌均极少见[4]。发生在输尿管上、下段的易累及肾盂及膀胱,本组有2例累及膀胱壁。输尿管为腹膜后空腔脏器,壁薄且有丰富的淋巴管,输尿管癌较膀胱癌更易穿透至输尿管周围或更早出现远处转移,预后一般较差[5]。临床上根据肿块的大小、形态、范围及与周围组织的关系将其分为腔内肿块与管壁增厚2种不同的类型[6]。从胚胎发生学方面讲,肾盂、输尿管和膀胱上皮起源相同,均为移行上皮,可同时、多源、多病灶发生肿瘤,据文献[7]报道约5%的移行上皮肿瘤患者可多病灶发生。在本组中,1例患者单侧输尿管全程同时发生肿瘤,1例合并膀胱移行上皮癌,说明了移行上皮癌多起源发生的特点,值得临床高度重视。近年来,随着CT、MRI技术的进步,输尿管癌的确诊率呈明显上升趋势[8]。
3.2 CT及多种后处理技术在输尿管癌中的诊断优势:
随着MSCT技术的进步,通过各种图像重建,一次检查就可从不同角度观察输尿管情况,显示病变位置、大小、范围及与周围组织间的关系[9]。不同后处理技术对于原发性输尿管癌病变的显示具有不同的优势,MPR可以任意方向旋转,平面成像,分段观察,直观地显示肿瘤的情况;CPR能够将弯曲的输尿管展示在一个剖面上,清楚地显示尿路的全程,病灶的形态,特别是对于早期的病灶,有独特的优势,尤其对肾功能差、无功能肾及严重梗阻致输尿管不显影者价值更大[10]；原发性输尿管癌所致输尿管管壁增厚、管壁软组织肿块影、管腔狭窄、管壁外浸润以及病变的纵向范围在MPR、CPR图像上都能清楚显示[11]。在本组资料中,CPR显示肿瘤效果最佳,特别是增强扫描后,还可明确肿瘤侵犯输尿管的范围和管壁增厚的程度。因此,对于输尿管病变患者,图像后处理应以CPR为主,适当结合MPR、VR进行观察[12]。MPR和CPR重建对显示肿瘤部位及纵向累及情况、输尿管壁增厚情况及肿瘤与周围组织毗邻更为清晰、直观。CT尿路造影(CTU)在注射造影剂后经肾脏排泄后,类似静脉肾盂造影,通过VR或MIP重建能够清晰显示对侧输尿管情况和患侧输尿管梗阻情况[13]。
3.3 鉴别诊断:
①输尿管结核:输尿管结核CT表现为弥漫性输尿管壁不规则增厚,管腔粗细不均,边缘不光整,常见串珠状、虫蚀状节段性狭窄,常伴有肾脏或膀胱结核的表现。②输尿管炎症:输尿管炎症常引起管腔渐进性狭窄,范围一般较长,增厚的管壁较均匀,一般无肿块形成。输尿管肿瘤范围较输尿管炎局限。③输尿管结石:主要是和阴性结石区别,增强扫描阴性结石无强化。有时结石嵌顿于输尿管腔内时可导致输尿管壁增厚和周围渗出,如果有明确的肾绞痛病史,应首先考虑结石。④输尿管内血凝块:表现为输尿管腔内的充盈缺损,血凝块有时短期内复查位置会有所移动,增强扫描无强化,而输尿管癌有强化。
原发性输尿管癌 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取经病理结果证实为原发性输尿管癌的患者16例，男8例，女8例；年龄54～82岁，平均60.3岁。13例伴间歇性肉眼血尿，5例伴膀胱刺激症状，4例伴腰部酸胀绞痛。病程7 d～3年。
1.2 彩超检查
瞩患者排便、适当充盈膀胱行泌尿系彩超检查。选用腹部条件，频率3.5 MHz。
2 结果
16例输尿管癌患者病理结果显示：右侧6例(37.5%)，左侧10例(62.5%)；单发14例(77.8%)，多发2例(22.2%)，共检出输尿管癌灶18枚，其中上段2枚(11.1%)，中段5枚(27.8%)，下段11枚(61.1%)。与病理结果相对照，彩超检查16例患者均显示不同程度肾积水伴输尿管扩张。超声确切提示输尿管实性占位5例(27.8%)，大小约2.4～4.1 cm，彩超显示肿块为低回声光团，形态不整，其中位于上段输尿管2例，中段输尿管1例，下段输尿管2例；单发4例，多发1例。彩色多普勒显示肿块内部见点条状血流信号，动脉峰速29～109 cm/s，平均52 cm/s,RI:0.64～0.76，平均0.7。肿块上方输尿管扩张内径1.2～1.6 cm，平均1.4 cm。
2 例伴输尿管上段先天性发育异常，彩超显示输尿管上段走行迂曲，不规则增宽，并可见褶皱。其中1例输尿管末端管壁弥漫性增厚，超声提示为输尿管末端狭窄；另外一例输尿管可见分支，起源于输尿管上段，于中段处汇合，并伴左肾下极肾盏内见实性略低回声光团，大小1.6 cm×1.1 cm，超声提示为炎性改变，病理结果癌灶位于输尿管下段。
3 讨论
输尿管癌约占泌尿系恶性肿瘤的1%，多为尿路上皮癌[2]。临床症状主要有腰痛、间歇性肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱尿路刺激症状，有时临床症状不明显，及时早期诊断比较困难。静脉尿路造影(IVU)是输尿管癌检查的主要手段.但能显示输尿管充盈缺损征象者不多，患侧肾不显影或显示的肾积水比例高[3]。输尿管镜可明确输尿管内占位性病变，并可直接取标本做病理检查，是输尿管癌诊断最可靠依据。但该项检查创伤性大，操作技术要求高，有一定并发症，如肉眼血尿、输尿管穿孔、癌灶扩散等。超声检查具有无创、价廉、操作简便、易被患者接受等优点，超声是发现输尿管梗阻性病变及检出输尿管肿瘤的首选方法，定期超声体格检查尤为关键。
输尿管癌的典型超声表现为：扩张的输尿管远端探及实性低回声团块，形态不规则，可呈菜花状，内回声不均匀，早期肿块较小时输尿管壁连续完整，晚期肿块较大时，输尿管壁连续中断，向外浸润性生长，肾及膀胱可受累，内见肿块回声，亦可探及腹膜后转移淋巴结。彩色多普勒肿块内可见血流信号。然而，从患者的治疗、预后及生活质量方面考虑，超声早期诊断小的、尚未转移的肿块更有意义。
超声诊断不同程度的肾积水及输尿管扩张非常明确，但找到肿瘤的确切位置尚存在不足。本组彩超诊断输尿管癌符合率为27.8%，与文献[3]报道超声诊断符合率23.9%相符。彩超诊断输尿管癌阳性率较低，未能全部提示输尿管占位，考虑与以下因素有关：(1)肾及输尿管积水的程度与肿块大小、位置有关，肿块较小，肾及输尿管积水不严重。正常未扩张的输尿管超声不易显示。当输尿管积水扩张时，左右输尿管均呈回声较强的纤细管状结构，管壁清晰，光滑，内为细条样无回声区。本组明确提示输尿管占位者，肿块大小约2.4～4.1 cm，其上方输尿管扩张内径均>1.0 cm。(2)肿块多表现为低回声，与周围组织回声相近，而肿块远端输尿管不扩张，所以与输尿管周围组织难辨。(3)肠气干扰、患者肥胖致输尿管显示不清，尤其是中、下段。而输尿管癌又多数发生于下段，与本组病理证实下段输尿管癌占61.1%相一致[4]。本组认为上段输尿管癌较中、下段更易显示，本组2例上段输尿管占位均明确提示，而中段及下段输尿管癌诊断率低，18例中、下段肿瘤仅检出3例。与Rossi等[5]认为B型超声波不能直接确诊输尿管肿瘤，特别是上段、中段输尿管肿瘤不完全相符。(4)多发病灶容易漏诊。本组2例多发病灶，有1例超声未提示。(5)合并输尿管先天发育异常增加诊断难度。主要包括输尿管畸形(双输尿管、多输尿管)和输尿管结构异常。本组2例输尿管癌合并上段输尿管迂曲扩张，1例伴有分支。正常输尿管是一对细长的管状器官，长约20～34 cm。本组伴有分支者属于不完全性双输尿管呈Y型，即上部分分裂成两支，而其下部在进入膀胱前合并为一支和只有一个开口，汇合点可发生于输尿管的任何部位。本组汇合点位于中段，癌灶位于下段。致病原因考虑与输尿管过长，且走行不规则，长时间尿液残留，排出不畅，膀胱输尿管返流等导致尿路感染有关。(6)输尿管癌尚需与输尿管狭窄、输尿管炎、输尿管息肉等疾病鉴别。输尿管狭窄有先天性和继发性之分，前者出生后就有，随着年龄增长而加重。狭窄多位于输尿管始端与肾盂结合部，或末端与膀胱连接处，超声显示狭窄处骤然变细，易与输尿管癌鉴别；后者多因感染、结核、肿瘤引起，非特异性输尿管炎分为原发与继发两种[6]。继发性输尿管炎多为梗阻的后果，相对多见，亦称为梗阻性非特异性输尿管炎，常由于结石、医原性损伤及严重感染所致。原发性非特异性输尿管炎临床极少见，发病原因不清，可能由于感染或机体免疫异常引起。原发性非特异性输尿管炎多发生于输尿管中下段，病变大多为局限性，亦称节段性输尿管炎。大多无典型临床表现，部分患者可有腰腹痛及膀胱刺激症状，尿培养可有细菌生长。根据病变肉眼所见原发性非特异性输尿管炎可分为三型：Ⅰ型，带蒂或无蒂的组织突入输尿管腔内；Ⅱ型，管壁出现结节状肿块；Ⅲ型，管壁弥漫性浸润。输尿管息肉常见于青壮年，大多没有症状，多发生在输尿管上段及肾盂输尿管连接处口，超声典型表现呈柱状条索样，光滑，漂浮于输尿管与膀胱腔内，似“蚯蚓蠕动征”。与输尿管癌从形态上可区分。
总之，输尿管癌与继发性输尿管狭窄时管壁增厚、原发性非特异性输尿管炎三种类型不易鉴别。以上疾病虽然临床症状相似，但病程长短、进展快慢不一，也是鉴别之一。本组误诊为输尿管狭窄及输尿管炎各1例，此时应结合病史及其他检查进行综合判断，以降低误诊率。
彩色多普勒诊断输尿管癌亦具有重要作用。扫查过程中可以区分扩张的输尿管与髂血管，输尿管内无色彩充填。若肿块内部检测到血流信号，则更加提示为肿瘤，但血流显示并不是特异性诊断标准。本组5例提示占位病变中，均检测到点条状高阻血流信号。
本研究认为检查时应熟练掌握肾、输尿管及其周围组织的解剖位置及扫查技巧，调节机器合适增益条件、配合多体位，进行多切面探查。超声检查时，可先找到积水的肾盂和积水的输尿管，向下顺序追踪探测，上段输尿管容易显示，俯卧位检查对上段输尿管肿瘤检出意义更大。如肠腔气体干扰，中段输尿管显示不清时应加压推开肠管，保持显示输尿管的连续，可在输尿管积水的远侧非扩张处见到低回声肿块。对于下段输尿管肿瘤可先扫查输尿管膀胱开口处，然后逆行扫查输尿管，易于发现下段及中段肿瘤。
对肾及输尿管积水严重的输尿管癌患者，易于发现肿块；对于积水不严重、肿块较小、无周围及其他脏器转移的非典型输尿管癌灶，全面仔细扫查、加强诊断意识则是提高彩超阳性诊断率的关键。值得注意的是，输尿管先天发育异常伴有间歇性血尿时应考虑到输尿管癌的可能。作为简便、无创性检查方法，彩超无疑是输尿管癌早期诊断的关键及首选，对临床明确诊断及治疗具有重要意义。
摘要：目的:探讨彩超对输尿管癌的诊断价值、彩超漏误诊病例分析及如何提高非典型输尿管癌灶的检出率。方法:选取2006年1月-2011年6月笔者所在医院收治16例原发性输尿管癌患者,将彩超诊断与病理结果进行对照分析。结果:超声确切提示输尿管实性占位5例(27.8%),大小2.44.1 cm,彩超显示肿块为低回声光团,形态不整,其中位于上段输尿管2例,中段输尿管1例,下段输尿管2例;单发4例,多发1例。结论:彩超作为一种无创、简便检查方法,已成为输尿管癌的首选检查,而提高非典型输尿管癌灶的检出,对早期明确诊断具有重要的临床应用价值。
关键词：输尿管癌,超声,漏诊
参考文献
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原发性输尿管癌 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组30例。肾盂癌24例, 输尿管上段癌6例;男22例, 女8例;年龄47~66岁, 平均58.5岁。病史5 d~4个月。术前均行B超、CT、IVP、尿液FISH试验等检查明确诊断, 行膀胱镜检查膀胱内无占位, 并行肾图了解对侧肾功能及总肾功能情况, 该组30例患者对侧肾功能及总肾功能均正常, 且无肾静脉和腔静脉瘤栓, 无肝、肺等转移。术后病理报告均为移行上皮细胞癌, 其中II级25例, III级5例。临床分期:24例T1N0M0, 6例T2N0M0。
1.2 手术方法
患者全部采用气管插管全身麻醉, 取健侧70°卧位, 腰桥稍抬高。取患侧脐旁2 cm皮肤切口, 切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘, 钝性分开肌肉, 切开后鞘及腹膜, 提起腹壁, 10 mm Trocar置入腹腔做为镜头及气腹通道, 缝合切口, 建立腹腔CO2人工气腹13~15 mm Hg, 直视下在锁骨中线肋缘下2 cm置入5mm Trocar作为1孔, 腋前线平脐置入12 mm Trocar作为2孔, 腹直肌外缘耻骨上2 cm置入12 mm Trocar作为3孔。
先把1, 2孔作为主要操作孔, 3孔为辅助孔, 分别切开结肠旁沟后腹膜及左侧的脾结肠韧带、脾肾韧带, 右侧的肝肾韧带、肝三角韧带等, 沿肾周筋膜前间隙内推结肠, 暴露患肾。再纵行切开肾周筋膜, 在肾脏内侧先游离出输尿管, 低位hem-0-lock夹夹闭输尿管防止肿瘤扩散。再沿输尿管向上游离出肾门, 用3个Hem-o-lok夹夹闭肾动脉后离断 (动脉近心端保留两个Hem-olok夹, 远心端保留一个Hem-o-lok夹) , 同法处理肾静脉。再游离患肾, 该组患者均保留肾上腺。
再把2, 3孔作为主要操作孔, 1孔为辅助孔, 顺行分离输尿管至与膀胱连接处, 膀胱注入生理盐水300 m L, 用超声刀沿输尿管壁段行袖套状切除, 3-0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层, 并间断缝合膀胱浆肌层。
最后将患肾及全长输尿管装入标本袋, 扩大镜头孔取出标本, 并在2孔留置肾窝引流管, 3孔留置膀胱切口旁引流管, 排出腹腔气体, 缝合切口。
2 结果
该组患者手术全部获得成功, 没有严重并发症。
手术时间125~205 min, 平均160 min;
失血量30~200 m L, 平均100 m L, 术中无输血;
术后2~4 d引流管少于30 m L后拔除;
肠道功能恢复时间为36~72 h;
切口术后7 d拆线;
住院时间6~10 d, 平均8 d;
术后行吡柔比星膀胱灌注3月, 随访3~33个月, 无肿瘤复发及转移。
3 讨论
肾盂癌或输尿管癌是尿路上皮常见恶性肿瘤, 发病率仅次于膀胱癌, 具有多器官发病倾向, 常是顺尿流方向发病, 研究发现上尿路肿瘤术后发生膀胱癌的概率为13%~47%, 且多发生在术后3年内[1]。自从Glayman于20世纪90年代初首次在腹腔镜下行肾切除手术[2]以来, 泌尿外科腹腔镜手术发展十分迅速[3]。目前国内治疗肾盂癌或输尿管癌多采用后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的术式, 也有报道后腹腔镜联合经尿道钬激光的术式[4], 后腹腔镜联合经尿道电切镜手术较开放手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。卜宏民[5]通过对比单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的临床效果, 得出单纯经腹腹腔镜手术在出血量、手术时间与术后恢复上显著优于后腹腔镜联合经尿道电切镜手术。宁新荣[6]的报道亦证实, 单纯经腹腹腔镜与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的治疗效果与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术的疗效相当, 但是前者的视野清晰、操作空间广阔、术中出血与手术时间相对良好。该研究中, 行单纯经腹腹腔镜治疗的患者全部获得成功, 未见严重并发症出现, 平均手术时间160 min、平均失血量100 m L、术后2~4 d引流管少于30 m L后拔除、肠道功能恢复时间为36~72 h、切口术后7 d拆线、平均住院时间8 d。说明单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌出血少、痛苦轻、恢复快、手术时间与住院时间可以显著缩短, 与临床报道类似。姚俊波[7]报道提出, 盂癌或输尿管癌术后肿瘤的局部复发、无瘤存活与远处转移与肿瘤分级及分期有关, 单纯经腹腹腔镜手术不会增加肿瘤复发率与局部肿瘤的种植率。该研究中, 通过随访3~33个月, 未见肿瘤复发及转移, 与姚俊波的报道一致。通过研究该文得出, 单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌手术与后腹腔镜联合经尿道电切镜手术相比主要有以下优势: (1) 经腹腔操作空间大, 解剖标志清晰, 不易损伤腹腔脏器。 (2) 肾蒂与周围毗邻大血管解剖清晰, 先处理肾蒂可有效控制出血。 (3) 全长输尿管直视下游离, 有效防止输尿管断裂肿瘤扩散。 (4) 输尿管壁段切除完整, 膀胱缝合牢靠, 避免漏尿, 24 h内就可以行膀胱灌注化疗。 (5) 术中不用变换体位, 减少手术及麻醉时间[8]。通过翻阅大量文献, 并且结合该研究, 总结单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的操作要点主要包括以下几点: (1) 体位的选择, 该研究采用健侧70°卧位, 可以使肠管自然下垂, 暴露肾区。腰桥稍抬高让患侧腰部稍展开, 操作空间变大。 (2) Trocar位置的选择, 镜头孔通常选择脐旁2 cm穿过腹直肌, 若病人较瘦可选脐旁;较胖可选择腹直肌外缘。1、2孔与镜头孔的夹角大约90°~120°, 该夹角中央应正对肾门, 孔间距应>6 cm[9]。 (3) 在切开结肠旁沟后腹膜及左侧的脾结肠韧带、脾肾韧带, 右侧的肝肾韧带、肝三角韧带等, 沿肾周筋膜前间隙内推结肠时, 应充分游离并内推结肠, 充分暴露患肾肾门。此时3孔作为辅助孔可用肠钳帮助内推结肠暴露肾门。 (4) 首先游离输尿管并于低位hem-0-lock夹夹闭输尿管, 可减少因手术挤压等引起肿瘤扩散的几率[10]。 (5) 肾蒂的处理, 常规三个Hem-o-lok夹夹闭后离断, 先动脉后静脉。但经腹腹腔镜时动脉在静脉后方, 应仔细阅读CT片明确肾动脉与肾静脉的方位, 术前可行肾脏CTA指导寻找肾动脉并了解有无副肾动脉。肾动脉离断后可用直角钳试夹肾静脉, 若肾静脉迅速充盈则要考虑有副肾动脉可能。在处理左侧肾门时若暴露不好可先把生殖静脉离断, 增大操作空间。而右侧应注意不要损伤十二指肠[11]。 (6) 沿输尿管顺行游离至膀胱后, 膀胱注水300 m L以充盈及充分暴露膀胱。在缝合膀胱后也可行膀胱注水观察有无渗漏。 (7) 标本应装入标本袋中, 不能经切口直接拉出, 防止标本取出过程中肿瘤细胞受挤压脱落导致腹腔、切口种植转移[12]。
单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的手术具有创伤小、出血少、局部解剖精细、手术中并发症少和术后恢复快的优点, 为肾盂癌及输尿管癌提供了另外一种较为安全可靠的手术方式。
摘要：目的 探讨单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌的手术方法及其临床效果。方法 对该院2008年2月—2014年2月收治的30例肾盂或输尿管癌 (肾盂癌24例, 输尿管上段癌6例) 患者均采用单纯经腹腹腔镜下肾脏根治性切除及输尿管全长切除术, 包括输尿管壁段袖套状切除。结果 手术全部获得成功, 没有严重并发症, 手术效果良好。手术时间125205min, 平均160 min;失血量30200 m L, 平均100 m L;住院时间610 d, 平均8 d;术后随访333个月, 无肿瘤复发及转移。结论 单纯经腹腹腔镜治疗肾盂或输尿管癌具有创伤小, 出血少, 解剖清晰, 病人恢复快的特点, 为肾盂癌或输尿管癌提供了另外一种较为安全可靠的手术方式。
关键词：腹腔镜,肾盂癌根治术,输尿管癌根治术,肾输尿管切除术
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原发性输尿管肿瘤的早期诊断 篇6
关键词：输尿管肿瘤,早期诊断,CT
原发性输尿管肿瘤是泌尿生殖系统中少见的疾病, 常见的临床表现为反复全程肉眼血尿或镜下血尿, 部分伴有炎症而感到有腰痛, 膀胱刺激征, 但均非特异性表现, 因其无特异性临床表现, 输尿管肿瘤的早期诊断较为困难。容易延误诊断和治疗, 回顾性分析我院2007年4月~2009年6月收治的24例原发性输尿管肿瘤病例, 现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
原发性输尿管癌24例, 其中, 男8例, 女16例;年龄40~85岁, 平均65.1岁;均为单侧病变, 左侧15例, 右侧9例;临床表现为腰部酸痛9例, 肉眼血尿18例, 镜下血尿4例, 膀胱刺激症状3例, 无明显症状1例。
1.2 检查方法
均首先行超声检查, 19例有不同程度的肾积水及输尿管扩张;其中6例进一步行IVU, 发现输尿管充盈缺损4例;5例行逆行造影检查, 其中2例未插入成功, 3例发现输尿管充盈缺损;21例进一步行CT尿路成像扫描检查, 均显示肿瘤;2例行MRI检查均提示肿瘤存在。所有患者均行膀胱镜检查, 发现患侧输尿管喷血16例, 膀胱内发现肿瘤2例。
2 结果
22例患者有肉眼或镜下血尿。所有患者均行超声检查, 阳性19例;IVP检查6例, 阳性4例;逆行造影5例, 阳性
3 例;21例行多层螺旋CT尿路成像扫描及2例行MRI检查, 均为阳性。
3 讨论
原发性输尿管肿瘤较为罕见, 发病率很低, 国外报道约占尿路上皮肿瘤的4%[1], 近些年国内输尿管肿瘤的病例数明显增加, 考虑一方面与诊断仪器及技术的提高有关, 另一方面与人均寿命的提高有关。
3.1 临床表现分析
临床表现虽然缺乏特异性, 但本组病例中首发症状为肉眼血尿者20例 (75.0%) , 镜下血尿者4例 (16.7%) , 因此血尿可作为诊断输尿管肿瘤的重要线索[1]。
3.2 诊断
3.2.1 超声诊断
超声常提示肾、输尿管扩张积水, 可在扩张输尿管末端发现管腔内低回声肿物, 用高敏感的CDFI, 当低回声区内出现血流异常丰富时则提示肿瘤存在。髂动脉交叉处以下的肿瘤经阴道或直肠超声检查的效果较经腹超声好[2]。总之, 超声作为一种无创性检查方法, 可被用作早期筛查。
3.2.2 静脉尿路造影
IVU片多显示为患侧肾、输尿管显影延迟和浅淡, 输尿管充盈缺损, 肾盂肾盏和梗阻以上输尿管扩张积水, 但常因患侧肾、输尿管显影不好而不能发现肿瘤的确切部位[3]。因此, IVU对输尿管肿瘤的诊断价值有限。
3.2.3 逆行尿路造影
对于IVU显影不良或未显影的患者, 通过逆行尿路造影, 多数输尿管肿瘤可确诊。本组5例行输尿管插管, 3例逆行造影成功后均获得确诊。所以, 逆行尿路造影至今仍是基层医院对于输尿管肿瘤的一项重要临床检查手段[3]。
3.2.4 CT
CT的三维重建图像更能够立体地、多方位地显示输尿管病变段情况及上方输尿管、肾盂的扩张积水程度;可以任意方向旋转观察, MPR平面切割, 从而可直观显示肿瘤上下径长度、形态、部位以及肿瘤上方尿路的梗阻程度, 有效地弥补了轴面图像空间分辨率的不足, 提高了输尿管肿瘤不能在一个平面上显示输尿管诊断的准确率[4]。
3.2.5 MRU
近年来MRU越来越多地被应用于上尿路梗阻的诊断。MRU多用于不能行IVU、逆行造影检查及显影剂过敏者, MRU能显示梗阻部位, 但往往不能直接诊断其梗阻原因, 常需结合其他检查结果[5]。
3.3 内镜检查
3.3.1 膀胱镜
膀胱镜检查除了明确膀胱内是否同时存在病变, 还能了解输尿管下段肿瘤是否侵犯膀胱或向膀胱内脱出有诊断价值。
3.3.2 输尿管镜对于输尿管内体积微小、密度异常的肿物, CT检查难以判断时, 输尿管镜检查是明确诊断的最可靠方法。
综上所述, 对于存在血尿, 超声显示肾、输尿管积水的患者, 如果能进一步行以膀胱镜、多层螺旋CT尿路成像为主的影像学检查及必要时行输尿管镜检查, 早期输尿管肿瘤可以获得明确诊断。
参考文献
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原发性输尿管癌 篇7
关键词：输尿管癌,腹腔镜,围术期护理
原发性输尿管癌在临床上较少见, 大约占上尿路肿瘤的1.0%[1], 近年来发病率有逐年上升的趋势[2]。输尿管癌的早期症状一般不明显, 主要临床表现为肉眼血尿、腰痛和肾积水等。输尿管癌属于尿路上皮肿瘤, 具有自上向下种植的倾向, 目前患侧肾、输尿管和膀胱袖状切除是治疗输尿管癌的金标准[3]。传统的开放手术采用腰部及下腹部双切口, 手术创伤大、并发症多、术后恢复慢。随着腹腔镜技术的发展和广泛应用, 后腹腔镜下肾输尿管全长及下腹部小切口膀胱袖状切除术已逐渐代替传统的开放手术。2007年5月—2014年5月我院收治22例原发性输尿管癌, 均采用后腹腔镜联合下腹部小切口根治的手术方式治疗, 经积极治疗和精心的护理, 取得满意效果。现将围术期护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年5月—2014年5月我院收治原发性输尿管癌病人22例, 男13例, 女9例;年龄43岁~78岁, 平均65.7岁;上段输尿管癌2例, 中段输尿管癌7例, 下段输尿管癌13例;左侧12例, 右侧10例, 均为单侧发病;病程0.3个月~30.0个月, 平均13.2个月;入院后分别行B超、静脉肾盂造影、泌尿系水成像、正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) 、膀胱镜和输尿管镜检查。
1.2 手术方法
气管插管全身麻醉, 取健侧卧位, 升高腰桥。于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处分别置入10mm, 5mm, 5mm的Trocar各1个。手术时用尖刀在腋后线肋缘处做一小切口, 沿腰大肌前缘钝性分离, 用手指推开肾周脂肪囊, 放入自制的扩张气囊, 注气约600mL, 保持2min~3min, 以达到扩张后腹腔的目的。拿出扩张气囊后建立人工气腹, 于Trocar放入镜头和操作器械, 沿肾周脂肪囊与腰大肌间隙处进行分离。找到肾门后充分游离肾动静脉血管和输尿管, 用Hem-o-Lock夹分别夹闭肾动脉和肾静脉, 离断动静脉后尽量沿输尿管向下游离, 避免切断输尿管, 尽可能游离接近膀胱, 并将游离的肾脏装入标本袋中向下推至盆腔。改平卧位, 于患侧下腹部做长5cm斜切口, 依次切开皮肤、皮下组织、肌肉, 在腹膜外游离, 将腹膜推向内侧, 切勿损伤腹膜。向上探及找到装有肾脏的标本袋, 并将其提出切口外, 沿输尿管继续向下游离, 达到膀胱后壁后在输尿管进入膀胱处袖状切除输尿管周围约2cm环形膀胱壁, 取出标本。缝线缝合关闭膀胱壁, 放置腹膜后和盆腔引流管后关闭切口。
2 结果
22例病人手术均获得成功, 无中转开放, 术后3d~5d拔除引流管。术后发生切口血性渗液、切口二期愈合和肺部感染各1例, 经积极治疗和护理后均治愈。术后16例病人获得随访, 随访时间为6个月至7年, 膀胱肿瘤复发5例, 4例在我院行膀胱肿瘤电切术, 并规律行膀胱灌注治疗, 术后恢复良好;2例死于移行细胞癌术后复发转移;6例高危高级别输尿管癌病人均已死亡, 其余病例获得长期存活。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
术前因病人确诊为输尿管肿瘤, 病人容易出现紧张、焦虑情绪, 同时对手术的恐惧、手术方式的选择和担心手术安全效果等顾虑, 病人精神、心理压力大。针对这些不良心理状态, 在护理中首先应取得病人信任, 让病人倾诉心中的顾虑和担心, 有意识地进行心理减压, 向病人讲解腹腔镜手术的基本知识和优点, 如损伤小、出血少、恢复快、并发症少等, 消除病人的思想顾虑和恐惧心理。同时加强与病人的沟通, 对症宣教, 增加病人对术式及术者的信心, 使病人以最佳的心态迎接手术。
3.1.2 术前准备
全面评估病人的全身情况, 详细了解病史, 有无高血压、糖尿病等基础疾病, 术前常规检查心电图、胸部X线片、血常规、血生化及呼吸功能等;指导病人戒烟、戒酒, 减少术中、术后并发症的发生。指导病人练习深呼吸、有效咳嗽等训练, 防止术后出现肺部感染和肺不张等并发症;慢性疾病病人如糖尿病、高血压应继续降压、降糖治疗, 定时监测血压、血糖变化, 避免出现较大波动, 对手术造成影响;术前1d常规皮试、备血、洗澡、剪指 (趾) 甲、备皮, 彻底清洗脐部;做好肠道准备, 术前禁食12h, 禁水8h, 手术当天晨清洁灌肠。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
腹腔镜手术麻醉为全身麻醉, 术后去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 及时清除分泌物, 防止误吸, 6h后协助病人半坐卧位;检查病人伤口敷料是否完好, 有无渗血, 若渗湿应及时更换伤口敷料, 避免细菌滋生;监测病人生命体征变化, 持续低流量吸氧, 注意腰腹部有无皮下气肿, 因腹腔镜术中维持气腹时二氧化碳 (CO2) 可向周围软组织扩散而引起皮下气肿, 少量皮下气肿可自行吸收消失, 但应警惕高碳酸血症的发生;密切观察体温的变化, 术后3d体温大多偏高, 考虑术后吸收热, 一般不超过39℃, 若体温持续升高, 应积极查找原因, 如伤口感染、泌尿系或肺部感染等, 积极进行治疗, 减少并发症的发生。
3.2.2 引流管护理
本组病人均留置腹膜后引流管和盆腔引流管, 应分开标记, 保持引流管通畅, 防止管道受压、扭曲、脱落, 做到每天更换引流袋, 密切观察腹膜后及盆腔引流液的量、色、性状, 术中若止血不充分, 创面仍有可能出血, 应密切观察记录。术后2d~3d常规应先拔除腹膜后引流管后再考虑拔除盆腔引流管, 如发现腹膜后和盆腔引流液增多, 应及时报告医生, 查明原因, 给予相应处理, 以免耽误诊疗时间。
3.2.3 尿路感染的预防及护理
术中因对输尿管膀胱入口处进行袖状切除, 故术后尿袋内尿液颜色呈淡红色, 可伴少量血块。鼓励病人多饮水, 保持每天饮水量在2 000mL~2 500mL, 观察尿量是否增多及尿液颜色是否变淡。尿量的多少, 反映术后病人肾功能代偿的情况, 准确记录每日尿液的量、性状等, 同时做好尿道口护理, 保持会阴部清洁干燥, 如有分泌物, 随时给予清洗, 防止发生泌尿系感染, 一般病人能下床活动时即可拔除导尿管。
3.2.4 切口护理
后腹腔联合下腹部切口是两个部位的切口, 术后应仔细观察伤口有无红肿, 敷料有无渗湿。保持切口敷料干燥, 下腹部切口靠近腹股沟处, 伤口较深, 伤口换药后可用沙袋加压, 压迫止血。
3.2.5 呼吸道护理
术后给予低流量吸氧, 主动咳嗽, 排出呼吸道分泌物, 如病人术前有长期吸烟史, 术后呼吸道分泌物较多时, 可给予雾化吸入降低分泌物的黏稠度, 易于咳出, 争取早日下地活动, 减少肺部感染的发生。
3.2.6 压疮的预防及护理
长时间压力作用于皮肤是造成压疮的重要原因。研究表明, 如果70mmHg (1mmHg=0.133kPa) 的压力持续2h作用于同一处皮肤可能引起不可逆的细胞坏死, 因此间歇性压力解除是预防压疮发生的关键[4]。术前应垫海绵垫, 定期翻身及按摩皮肤, 翻身时注意皮肤是否完整, 评估受压皮肤有无触痛, 按摩皮肤促进皮肤血液循环, 做好压疮预防。
3.2.7 饮食和活动指导
本组腹腔镜手术均在腹膜后间隙操作, 虽未进入腹腔, 但术中操作和CO2气腹可能影响肠功能恢复, 术后需禁食至肠功能恢复[5]。术后指导病人禁食12h~24h, 待肛门排气后再进食, 6h后可少量饮水, 指导病人先进食流质食物后再逐渐过渡到软食、普食。以易消化食物为主, 增加摄入粗纤维食物和水果, 如出现便秘, 可进行环形按摩增加肠道活动, 肛塞开塞露, 促进排便。
3.2.8 出院指导
由于输尿管癌病理类型众多, 又以尿路上皮肿瘤居多, 术后一般均需预防性膀胱灌注治疗, 巩固手术效果, 预防肿瘤复发, 特别是高级别肿瘤类型, 应严格遵守灌注时间和定期复查时间, 详细给病人及家属讲解膀胱灌注的重要性、注意事项、灌注周期。同时应交代病人定期返院复查B超和膀胱镜, 以便早期发现肿瘤复发, 注意保护监测肾功能, 若出现腰区疼痛、血尿、少尿等异常应及时就诊。
4 小结
原发性输尿管癌在泌尿系肿瘤中较少见, 临床症状较隐匿, 病人常以发现肉眼血尿、腰区疼痛就诊, 当出现上述症状时应警惕输尿管癌。腹腔镜联合下腹部小切口的手术选择, 可明显减轻伤口疼痛, 术后恢复较快[6]。注重围术期的护理, 积极做好术前准备, 加强术后护理, 预防术后出血、感染等并发症的发生, 可减少并发症发生、缩短住院时间、促进早日康复。
参考文献
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