胆管十二指肠瘘（共3篇）
胆管十二指肠瘘 篇1
胆管十二指肠瘘发病率较低, 且多数患者合并有胆管结石或有结石病史, 术前诊断较为困难。近几年来, 由于纤维十二指肠镜检查及其逆行胰胆管造影的开展, 诊断变得容易可靠了。2008-2011年收治胆管十二指肠瘘患者12例, 现报告如下。
资料与方法
本组12例中, 男7例, 女5例;年龄36~76岁, 平均59.5岁;病程20天~20年。本组均出现反复右上腹疼痛, 其中10例入院时主要表现为胆道感染症状, 如腹痛、畏寒、发热等症状, 其余2例既往有胆道手术史。
术前影像学检查:彩超/B超检查10例, 包括胆管结石、胆管扩张8例, 其中伴胆道积气6例;另胆道积气无结石4例。本组CT检查12例, 显示有胆管结石10例, 胆管癌2例。
结果
ERCP检查:所有患者均可见乳头上方有瘘口, 其中10例胆道结石, 且其胆道发生明显扩张, 胆总管直径可达2cm以上。其中6例瘘口<0.5cm的通过ERCP从十二指肠乳头行胆管切开取石、鼻胆管引流等处理;另有4例>1.0cm的直接从瘘口取出结石。2例胆管肿瘤行金属支架植入。
讨论
胆管十二指肠瘘发病率较低, 其形成原因主要与胆管结石及十二指肠憩室等因素有关, 上述原因引起胆道的反复感染, 感染的胆道导致胆管壁与十二指肠之间发生粘连、坏死, 甚至造成穿孔, 最终形成内瘘。B超、CT检查可以从多角度和多部位检查, 能够为选择手术方式提供依据, 因为其能够较好地显示肝内外胆管结石、胆管的形态以及其他病变的部位和范围。但对于胆管十二指肠瘘, 由于胆管和十二指肠并存, B超、CT检查不能较好地达到检查的作用, 无法做出正确的诊断。此时ERCP检查发挥了重要的作用, 它能够在纤维十二指肠镜下观察胆管和十二直肠, 并发现病变, 给出正确的诊断。一般瘘口位于乳头开口上方, 直径0.5~1.0cm, 按Ikeda分型, 分为一型和二型, 一型是瘘口的位置在乳头开口近侧纵形皱襞的十二指肠内壁, 二型是瘘口的位置在十二指肠纵形皱襞上方的横形皱襞内[1]。在本组中, 有一型4例, 二型8例。
本组12例患者均未行手术处理瘘口, 因为在解除胆胰疾患后患者的临床症状明显好转, 而胆管十二指肠瘘依然存在。因此, 在临床工作中不要简单地认为患者的临床症状是由胆管十二指肠瘘引起的, 应该加强随访, 如果随访中发现患者出现反复发作的胆管炎症状, 对此类患者进行外科手术治疗, 这种方法可以有效减少胆道感染的发生[2]。
参考文献
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胆管十二指肠瘘 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究中资料来源于我院收治的行肝胆手术后疑似发生胆瘘合并腹腔感染患者, 抽取其中的23例作为研究对象, 其中男15例, 女8例, 年龄15～72 (47.6±12.3) 岁。23例患者中行单纯肠吻合术9例, T管引流术7例, 胰十二指肠切除术4例, 肝门部胆管癌根治术3例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法
将以上疑似胆瘘合并腹腔感染者展开腹部CT检查, 对腹内是否存在包裹性积液进行观察, 并对患者的血液以及引流液进行培养, 针对存在腹内包裹性积液者展开超声引导下腹水穿刺引流术, 并对穿刺液进行培养, 以上培养结果呈阳性者则证实为腹腔感染[2]。
1.2.2 治疗方法
经以上检查确诊为胆瘘合并腹腔感染者, 立即对其展开头孢哌酮钠、舒巴坦钠静脉滴注进行治疗, 并依照引流液、血液培养结果, 对抗生素展开合理的调整。若是患者的腹部影像学检查证实存在腹水, 特别是存在包裹性积液者, 应立即展开超声引导下腹水穿刺引流术进行治疗, 也可经穿刺管采取甲硝唑对感染灶进行冲洗治疗[3]。
1.3 疗效评价标准
治愈:胆瘘症状得到彻底修复, 腹腔感染病灶消失;有效:胆瘘症状基本得到修复, 腹腔感染面积明显缩小;无效:胆瘘症状和感染病灶与治疗前比较没有改善, 或患者死亡。
2 结果
2.1 诊断结果
经腹部CT检查和病原学检查, 最终23例患者均确诊为胆瘘合并腹腔感染, 23例患者中合并发热20例 (86.96%) , 出现白细胞计数升高者18例 (78.26%) 。23例患者中3例 (13.04%) 经腹部CT检查未发现存在包裹性积液, 然而引流液培养结果却呈阳性;另外20例 (86.96%) 经腹部CT检查均证实存在包裹性积液, 且引流液培养均呈阳性;本组患者有10例 (43.48%) 血液培养结果呈阳性, 表明合并菌血症。
2.2 病原学检查结果
本组23例患者经病原学培养共获得阳性菌株32株, 其中粪肠埃希菌13株 (40.63%) , 大肠埃希菌12株 (37.50%) , 腐败希瓦菌3株 (9.38%) , 弗氏柠檬酸杆菌2株 (6.25%) , 热带念珠均2株 (6.25%) 。
2.3 治疗效果
本组23例患者中有3例 (13.04%) 无腹水患者经单纯抗生素治疗后治愈;另外20例 (86.96%) 有腹水患者经穿刺引流术和抗生素综合治疗措施进行治疗, 治愈18例 (78.26%) , 死亡2例 (8.70%) 。
3 讨论
在行肝胆手术患者发生胆瘘后, 如瘘液无法获得充分引流, 在腹腔内发生积聚, 会导致腹腔感染、胆汁性腹膜炎等并发症的发生。腹腔感染指病原体侵入到宿主腹腔, 并产生一定的损害最终导致感染性疾病的形成。目前在临床上胆瘘合并腹腔感染的诊断一般以影像学、病原学检查为依据[4]。曾有研究证实, 行胆肠吻合术而并发胆瘘者, 多数情况下会采取充分引流进行治疗, 并且需要对引流管中引流液的性状变化情况进行密切的观察, 同时应对患者及时展开腹部影像学检查。这对于早期确诊胆瘘合并腹腔感染具有重要意义[5]。本次研究中23例患者通过腹部CT检查证实存在包裹性积液者20例, 无积液者3例, 23例患者的引流液病原菌培养结果均呈阳性, 最终得到明确诊断。在确诊为胆瘘合并腹腔感染后应对患者展开及时的穿刺引流术以及合理应用抗生素进行治疗。本组患者经以上综合治疗, 最终治愈21例, 治愈率为91.30%, 这说明综合治疗方法值得推广。
摘要：随机抽取2010年1月～2012年12月我院收治的行肝胆手术后疑似发生胆瘘合并腹腔感染的患者23例, 对其展开血液、引流液培养, 并对患者实施腹部CT检查进行诊断, 在确诊后采取穿刺引流、抗生素等综合措施展开治疗。本组23例患者均确诊为胆瘘合并腹腔感染。经引流液培养得阳性菌32株, 以粪肠埃希菌和大肠埃希菌为主;经综合治疗后, 治愈21例, 死亡2例。影像学和病原学检查是诊断胆瘘合并腹腔感染的有效手段;胆瘘合并腹腔感染经早期综合治疗可提高治疗有效率。
关键词：肝胆手术,胆瘘合并腹腔感染,腹腔CT,病原学检查,诊疗
参考文献
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胆总管十二指肠瘘的外科诊治分析 篇3
1 资料与方法
本组CDF病例78例。年龄20~86岁, 平均64.7岁;男性36例, 女性42例;病程2年以内15例, 2~10年29例, 10年以上34例。其中右上腹痛72例, 黄疸60例, 发热24例, 腹胀21例。有胆道手术史者52例。行超声及影像学检查胆道积气、上消化道造影钡剂反流入胆道等表现38例。伴有胆囊结石和/或胆管结石54例, 伴良性胆管狭窄及胆道扩张无胆系结石18例, 伴化脓性胆管炎24例, 伴胰头部肿瘤3例。
本组纳入研究的病例均经十二指肠镜和ERCP确诊, 根据病情决定是否行经内镜乳头括约肌切开术 (EST) 、胆管结石取出术及经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) 、经内镜胆道内支撑引流术 (ERBD) 、经内镜胆道金属支架引流术 (EMBE) 。大瘘口的患者存在反复胆道感染, 继发肝硬化的风险, 本组及时进行开放式的外科手术干预。
2 结果
78例CDF, 根据瘘口到十二指肠乳头的距离将其分成3型[1]。Ⅰ型:近段CDF, 指瘘口距十二指肠乳头2.0 cm以上, 共6例;Ⅱ型:远段CDF, 指瘘口在十二指肠乳头周围1.5 cm以内, 共30例;Ⅲ型:末段CDF, 指瘘口在十二指肠乳头皱襞上, 共42例。
CDF的内镜下治疗行单纯EST 9例, EST+胆管取石15例, EST+胆管取石+ENBD 36例, EST+ENBD 6例, ENBD 7例, ERBD 2例, EMBE 3例。本组近期疗效满意者72例。术后仅4例患者有轻度腹痛, 1~2 d腹痛好转, 2例术后有血尿淀粉酶一过性升高, 于3~5 d后恢复正常。
对反复发作胆道感染、存在胆道狭窄及经内镜下治疗无效的患者实施开放式外科手术干预, 其中16例实施外科手术干预, 12例行胆肠吻合术, 有4例合并肝内外胆管结石, 先实行胆管高位切开取石引流后胆肠吻合。术后随访1~6年, 2例术后再发胆道感染, 及时对症支持治疗后情况好转, 无死亡病例。
3 讨论
3.1 胆总管十二指肠瘘形成原因
胆总管十二指肠瘘 (CDF) 形成原因较为复杂, 先天性因素、医源性损伤、结石、消化性溃疡、恶性肿瘤、周围慢性炎症等原因均可能导致胆总管十二指肠瘘发生[2,3]。CDF的临床症状以上腹痛、发烧、黄疸等多见, 通常在胆道手术后患者可能出现发热、上腹痛等症状, 部分患者长期存在低热、右上腹疼痛等症状, 伴有不同程度黄疸。CDF早期诊断极为重要, 如不能及时诊断可能导致严重并发症发生, 患者会存在反复感染症状。由于病史、临床症状不具有特异性, 更需要医师的临床经验做出初步诊断, 然后行进一步的辅助检查。B超及影像学检查虽然无创[4,5,6], 但是特异性较低, 如果考虑有CDF可能, 则首选行十二指肠镜及ERCP检查确诊[7]。
3.2 内镜在CDF诊断中的应用
主要包括CDF诊断的确立以及CDF合并症的发现, 这样有利于进一步选择治疗方案。CDF患者一般瘘口多位于乳头开口正上方或右上方, 与胆管走行的解剖关系一致。瘘口形态多呈不规则的星状形, 无正常乳头形态及开口特征。内镜对有明显瘘口且瘘口较大者诊断较易, 而瘘口小且隐蔽者则易漏诊。笔者的操作体会是内镜达十二指肠降部, 发现十二指肠乳头, 仔细观察乳头形态是否完整, 胆总管壁内段隆起是否明显, 乳头上方及其周边是否有外翻之瘘口及异常之小隆起。有时ERCP检查时, 容易将瘘口当成副乳头或胆胰管分别开口, 动态观察瘘口形态, 在乳头括约肌舒缩时, 瘘口也可开大及变小, 并伴有胆汁的排出, 有助于鉴别。必要时可用导管和导丝轻柔试插, 从可疑瘘口处轻松进入胆管内, 以及从主乳头插管后从可疑瘘口轻松穿出时, 有利于CDF诊断的确立。对CDF的患者其从瘘口直接插管造影要比通过十二指肠主乳头插管容易得多, 因为CDF患者胆汁分泌部分可经由瘘口排出而不经由十二指肠主乳头排出, 插管较难, 而瘘口为开放状态, 且不易受胰管的影响, 插管较易。
3.3 内镜对CDF的治疗应用
CDF患者瘘口的直径常不足以维持胆总管的通畅引流, 且可造成胆道逆行感染, 术前易与胆总管结石本身的症状相混淆, 术后可能是症状复发的原因之一。蓝祥海等[8]认为大多数患者需要手术治疗。通常采用的手术方式是Oddi括约肌成形术, 应做到瘘口的括约肌完全切开。笔者采取内镜下的治疗方法, 也取得了满意效果。CDF的内镜下治疗也应遵循外科治疗原则:消除病灶, 解除梗阻, 通畅引流。具体治疗方法有:1瘘口扩大:行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 进行瘘口扩大。适用于瘘口较小, 不能通畅引流时, 以达到通畅引流的目的, 改变通而不畅的状况。瘘口扩大的方法可以直接从瘘口沿胆总管壁内段向上扩大, 或者从主乳头起始向上切开至瘘口, 必要时继续向上切开, 以能通畅引流为前提。基于以上原则, EST以行乳头括约肌大切开为宜。2消除病灶。如合并胆管结石时, 可同时取出胆管结石。3通畅引流:可行ENBD、ERBD、EMBE。本组患者采用以上几种方法, 既有单独运用, 也有合并运用, 取得了较好的治疗效果。从而使CDF的内镜治疗替代了部分外科手术治疗, 开创了CDF治疗的新途径。
CDF的开放式手术时机主要根据患者症状及瘘口的大小等决定, 一旦经十二指肠镜及ERCP确诊后, 采用内镜治疗效果不满意, 出现反复发作的胆管炎症导致肝损害的患者, 宜行外科手术治疗, 根据具体病情及瘘口类型而定, 多采取胆肠内引流术等术式。CDF预后与治疗是否及时有较大的关系, 如手术所致的医源性损伤, 术后及时发现并且治疗者预后一般较好;如不能及时发现, 出现严重的腹腔脓肿或腹膜炎、感染性休克等情况则患者容易出现死亡。目前, 对于该病的诊断及治疗方案依然需要大量的相关研究, 为制定规范诊疗方案提供依据。
摘要：目的 探讨胆总管十二指肠瘘的临床特点和外科诊疗疗效。方法 回顾性分析开化县中医院及衢州市人民医院2004年1月-2011年1月收治的胆总管十二指肠瘘患者78例, 收集其临床分型、治疗方法和预后等。结果 行单纯经内镜乳头括约肌切开术 (EST) 9例, EST+胆管取石15例, EST+胆管取石+经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) 36例, EST+ENBD 6例, ENBD 7例, 经内镜胆道内支撑引流术 (ERBD) 2例, 经内镜胆道金属支架引流术 (EMBE) 3例。仅有4例术后轻度腹痛, 2例术后有血尿淀粉酶一过性升高。16例实施外科手术干预, 其中2例术后再发胆道感染。结论 胆总管十二指肠瘘经逆行胰胆管造影术 (ERCP) 确诊后, 首先考虑采用内镜治疗, 出现反复发作的胆管炎症状导致肝损害的患者, 宜行外科手术治疗。
关键词：胆总管十二指肠瘘,逆行胰胆管造影术,诊断,治疗
参考文献
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