经皮肝胆囊引流术

经皮肝胆囊引流术（共7篇）

经皮肝胆囊引流术 篇1

急性化脓性胆囊炎是肝胆外科最为常见的急症疾病, 具有胆囊切除术的绝对手术指征, 但目前我国已进入老龄化社会, 急性胆囊炎患者中高龄高危患者明显增加, 其中老年胆石症并发化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎的比例较高, 占12.8%~32.0%, 且病变发展迅速, 往往会发生休克、败血症[1], 且这一特殊人群年老体弱, 发病时一般情况差, 常合并重要脏器的功能不全, 对于这些无法耐受急诊手术的患者, 笔者所在医院近几年来应用超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流, 待症状缓解、一般情况改善后, 择期再行腹腔镜下胆囊切除术。回顾总结笔者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高龄高危急性化脓性胆囊炎, 先行经皮肝胆囊穿刺引流择期行腹腔镜下胆囊切除术的患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2016年5月笔者所在医院收治的高龄高危急性梗阻性胆囊炎45例, 其中男20例, 女25例, 年龄60~85岁, 平均75岁;其中合并糖尿病35例, 高血压、冠心病、房颤20例, 慢性阻塞性肺疾病3例, 休克7例;入院时发作时间为20 h~5 d。对于急性胆囊炎的诊断以中华医学会外科学分会胆道外科学组 (2011版) 为诊断标准: (1) 症状及体征右上腹痛, Murphy征阳性, 右上腹压痛、包块、肌紧张、反跳痛; (2) 全身反应:发热, C反应蛋白升高, 白血病升高, 确诊为急性胆囊炎, 症状和体征及全身反应至少各有一项为阳性; (3) 在影像学上表现:胆囊长径大于8 cm, 短径大于4 cm, 壁厚大于4 cm[2], 上述患者均在症状缓解后1~3个月内完成腹腔镜下胆囊切除术。

1.2 方法

患者取平卧位或左侧卧位, 彩超检查了解胆囊位置、大小及周围脏器情况, 选择穿刺点和穿刺途径, 穿刺点选择右肋下或第九肋间, 尽量自胆囊床的中央进入胆囊, 针道一般选择通过肝Ⅴ段, 具体操作为彩超引导下使用8F“猪尾”引流管穿刺进入胆囊, 抽出胆汁后将引流管插入合适深度, 一般为5 cm, 拔出针芯, 外接引流袋, 并妥善固定, 抽取胆汁进行细菌培养及药敏。

1.3 术后处理

平卧6 h, 监测生命体征, 全身抗感染 (根据胆汁培养药敏结果进行调整) , 补液, 维持水电平衡, 治疗患者基础疾病, 如有引流管堵塞可冲洗, 3周后拔除引流管。

2 结果

45例患者穿刺置管引流均成功, 无胆漏、出血、气胸、肠管损伤等并发症的发生, 患者腹痛、发热等症状迅速缓解, 休克很快得到纠正, 每天胆汁引流量100~200 ml, 其颜色渐由浑浊变澄清, 3周后拔除引流管, 根据患者基础疾病情况均选择在1~3个月内行腹腔镜下胆囊切除术, 无转腹, 无死亡病例。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展及提高, 急性胆囊炎已多选择腹腔镜胆囊切除术, 其炎症的轻重不再是是否选择腔镜手术的主要因素, 但对于上述的一些特殊人群的急性胆囊炎, 可能选择先行经皮肝胆囊穿刺引流, 择期再行腹腔镜胆囊切除术, 在安全性上为更妥。

3.1 老年患者急性胆囊炎的特点

老年患者的急性胆囊炎90%由结石引起[3], 其特点: (1) 胆囊壁充血水肿明显。因老年人抵抗力差, 很快发展为化脓性胆囊炎, 如胆囊内压力继续升高, 胆囊壁血管受压导致血供障碍, 胆囊壁易坏疽穿孔。 (2) 胆囊动脉多为单支, 而且老年人多合并动脉硬化, 胆囊动脉管壁僵硬狭窄, 腔内易形成血栓影响胆囊血供, 而易发生胆囊坏疽穿孔。 (3) 老年人反应迟钝, 一旦症状明显则胆囊已化脓, 病情发展迅速, 短期内可出现感染性休克或多脏器功能的损害而危及生命。 (4) 有一部分老年人来医院就诊时发作时间已超过72 h, 对于急性胆囊炎, 在发作72 h内组织以水肿为主, 粘连较疏松, 手术时易于分离, 故在发作72 h内手术可以缩短手术时间, 减少胆道损伤、出血及转腹等并发症的发生[4], 但超过72 h后胆囊炎症水肿更加明显, 粘连加重, 解剖难度明显增加, 对于这样的患者行腹腔镜胆囊切除术, 不仅手术时间、难度明显增加, 术中出血、损伤邻近脏器的可能性大大增加, 而且转腹率也明显增加, 本组45例择期均行腹腔镜胆囊切除术, 无一例转腹。

3.2 对于择期行腹腔镜胆囊切除的手术时机的判定

急性胆囊炎症状、体征消失, 白细胞计数恢复正常, 影像学检查提示胆囊无肿大, 胆囊壁厚<4 mm, 可作为胆囊急性炎症消退的依据, 此时进行手术, 手术难度已大大降低, 但可能也有少数病例胆囊三角解剖欠清楚, 存在粘连, 这除了与胆囊炎症本身有关外, 还与穿刺点太靠近胆囊颈部有密切关系, 所以穿刺时尽量以胆囊床中央为穿刺点, 以减少胆囊三角处的粘连而减少手术的难度。另外此时有部分患者胆囊颈管仍有结石嵌顿, 但从实际手术操作来看这不是手术时机的判断因素。

3.3 经皮肝胆囊穿刺引流的适应证和禁忌证

经皮肝胆囊穿刺引流术简单易行, 并发症少, 疗效快而确切, 从而被指南推荐用于中重度急性胆囊炎的治疗[2], 但也不能刻板的强调对急性胆囊炎先行经皮肝胆囊穿刺引流, 择期行腹腔镜胆囊切除术, 这并非理性, 这样可能存在延误治疗, 错失最佳手术时机, 增加手术难度与风险, 且有高达15%的患者短期内急性胆囊炎再次发作或继发胆管结石、胰腺炎[5], 而使病情加重, 风险增加, 医疗成本加大, 甚至择期治疗计划失败而匆忙急诊手术。故对于选择经皮肝胆囊穿刺引流的患者有严格的适应证和禁忌证。

适应证:急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性非结石性化脓性胆囊炎、胆囊积脓患者经短期非手治疗未见好转, 且年老体弱、合并有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病, 不能耐受麻醉和手术者及家属拒绝手术者, 为赢得抢救时机均可行经皮肝胆囊穿刺引流术。对有弥漫性腹膜炎, 大量腹腔积液, 胆囊坏疽穿孔者、胆囊壁厚且囊腔小, 可疑癌变者, 有Charcot三联征、B超提示胆囊萎缩、胆管扩张, 有明显出血倾向者及穿刺时患者不能配合者均应视为禁忌证[6]。

3.4 穿刺体会及注意事项

(1) 整个穿刺过程必须让穿刺针在超声的直视下操作; (2) 在肝内的针道应与肝边缘距离大于2.5 cm, 尽量在胆囊床的中央区进入胆囊, 且不靠近胆囊颈部, 绝对避免在胆囊裸区进针; (3) 针道要避开肝内血管, 以减少穿刺道出血的发生; (4) 胆囊腔内引流管长度以4~6 cm为宜, 太短易滑脱, 太长易堵塞, 还可能导致患者疼痛。

3.5 引流管拔除的时机

长时间的带管可能会带来胆汁渗漏、胸膜渗出并感染、引流管移位、折断或脱出等并发症, 大部分患者不能耐受[7,8]。笔者选择拔除引流管的时机为: (1) 置管时间为3周左右, 患者先出院, 到时候来院拔管; (2) 患者无急性胆囊炎的症状和体征; (3) 引流出的胆汁不浑浊, 细菌培养阴性; (4) 血常规及肝功能基本正常; (5) 有部分学者认为术后2~3周行胆道造影证实胆道通畅后方可拔管[9], 笔者认为拔管前无需造影, 因为有部分急性胆囊炎的患者胆囊管内有结石嵌顿或由于炎症胆囊管已闭塞, 另外造影可能会导致: (1) 逆性胆道感染; (2) 如胆囊颈管内有结石, 造影时有将结石推入胆总管的可能。所以笔者拔管前不作胆道造影。

综上所述, 对于一些高龄高危急性胆囊炎患者, 在其急性发作期, 因当时一些高危因素的影响导致不能急诊行胆囊切除术, 采用先行经皮肝胆囊穿刺引流, 待炎症控制视其基础疾病择期行腹腔镜胆囊切除术, 符合控制损伤理念, 是一项比较可靠的治疗措施。

参考文献

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经皮肝胆囊引流术 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

自2002年1月至2009年2月, 76例患者行PGCD治疗, 其中男35例, 女41例, 平均77岁, 大多数患者合并有心、肝、肺、肾等重要脏器疾病以及严重糖尿病、高血压、脑梗等疾病而不能耐受手术, 患者就诊时临床表现为右上腹痛、发热、伴压痛、反跳痛, 可触及肿大胆囊, 血白细胞升高, B超、CT等影像学检查均证实急性胆囊炎。发病至就诊时间为2~123h, 平均24h。

1.2 治疗方法

1.2.1 穿刺设备

B超采用我院日立EUB-350超声诊断仪。穿刺针采用进口10~16F Angiotech“猪尾巴管”。另外备清创缝合包一个。

1.2.2 穿刺方法

取右测腋前线六、七胸肋间局部消毒麻醉, 切开0.5cm皮肤, 在B超导引下, 穿刺针经皮肝在胆囊床部位进入胆囊, 拔出针芯, 抽出胆汁证实为胆囊后, 插入导丝, 顺导丝置入“猪尾巴管”于适当位置, 抽取脓性胆汁, 送培养和药物敏感试验, 在皮肤上采用锁扣式固定。

1.2.3 处理

(1) 生理盐水200mL+庆大霉素16万U, 2次/d冲洗。冲洗液用50mL注射器分4次注入, 每50mL即抽出, 直到液体清澈透明, 冲洗液混浊可调整冲洗次数。 (2) 术后2周常规行经引流管胆管造影, 了解胆囊管及胆总管是否通畅, 如果通畅可3周后拔管。 (3) 对患者脏器功能进行术前评估, 为择期行胆囊切除手术作准备。

2 结果

76例患者均穿刺、置管成功, 胆囊炎症状和体征均在24~72h内减轻或消失。其中发生引流管堵塞1例, 引流管滑脱1例, 无出血及胆瘘等并发症。胆汁培养有15例发现大肠杆菌和克雷伯杆菌, 培养阳性率低和穿刺前应用广谱抗生素有关。术后胆管造影发现胆囊结石56例, 胆总管结石3例, 胆囊结石合并胆总管结石7例。51例患者引流3~6周后择期行胆囊切除术, 2例行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术, 手术成功, 无死亡并发症。余23例不能耐受手术者, 18例经引流管胆管造影示造影剂进入十二指肠, 引流液为黄色胆汁, 于3周后拔管, 随访1年, 其中3例胆囊炎再次发作而重新置管;1例胆总管结石行内镜Oddi括约肌切开取石;4例胆管不通畅者带管随访。

3 讨论

由于高龄者的各种重要脏器功能生理性减退, 进入潜在的功能不全状态, 加之不少患者在胆囊疾病发作前伴有其他器官疾患, 胆囊炎的急性发作可加重原有疾病, 并使病情复杂化, 老年人急性胆囊炎, 尤其是有严重并发症者, 伴发的内科疾患难以得到有效控制和改善, 如行急诊胆囊切除术, 手术病死率和并发症率明显升高, 文献报道其病死率高达20%~40%, 即使行手术胆囊造瘘, 也有6%~20%的病死率[1,2]。此外, 老年人胆囊炎病情变化大, 发展快, 易出现胆囊坏疽, 一旦发生胆管感染, 保守治疗常会失败, 病情加重, 即非手术治疗较手术治疗病死率高。可见老年人急性胆囊炎用传统方法治疗仍是有着较高风险的疾病, 因此, 重视如何控制胆囊急性感染和伴发症, 使一种高危的急诊手术转为较为安全的择期手术是降低老年人急性胆囊炎病死率和并发症的关键。PGCD能使临床症状迅速缓解, 而且能作为全身感染来源的评价[3]。通过术后导管造影了解胆系情况有助于胆囊及结石的进一步处理。对不能耐受手术者, 若胆管通畅, 可拔管以提高生活质量, 对胆总管结石可联合内窥镜行Oddi括约肌切开取石, 为老龄高危患者的治疗提供了更合理的方法。

PGCD常见的并发症有出血、气胸、结肠损伤、胆汁性腹膜炎, 导管脱落等, 其中导管脱落最常见, 发生率为5%~10%[4]。但在这组患者中仅发生1例, 这与Angitech导管“猪尾巴”结构及皮肤采用锁扣式固定有关。在穿刺时, 导管穿刺点应在胆囊床的上、中1/3交界处, 避免从裸露的胆囊进针, 可减少胆瘘的发生及结肠肝曲的损伤。穿刺针进肝应避开血管, 以防止窦道出血的发生。本组使用管径较粗的10F～16F穿刺管, 一般胆汁黏稠采用16F穿刺管, 胆汁稀薄采用10F穿刺管, 这可以有效防止引流管堵塞。PGCD不能根治胆囊炎, 但能给手术更长时间的准备, 如症状改善可行择期手术。若PGCD治疗后24～48h无症状改善, 应考虑有胆管梗阻存在或胆囊发生坏死, 不能一味地保守, 可考虑行急诊手术。要避免并发症的发生, 首先要掌握PGCD的适应证和禁忌证[5]。PGCD适用于急性胆囊炎年老体衰的患者或合并有心、肝、肺、肾等脏器疾病, 不能耐受麻醉与外科手术, 为赢得抢救时机者;但有下列情况为禁忌证: (1) 有明显出血倾向者; (2) 患者一般情况差, 有大量腹腔积液, 尤其是存在肝前积液者; (3) 胆囊萎缩, 肠腔积气等, B超检查胆囊全貌显示不清者; (4) 胆囊坏疽穿孔, 合并腹膜炎者。总之, B超引导下经皮肝胆囊穿刺引流是微创、简便、疗效可靠的治疗高龄危重急性胆囊炎患者的方法。

摘要：目的评价B超引导下经皮肝胆囊穿刺引流治疗高龄危重急性胆囊炎患者的作用。方法76例高龄危重急性胆囊炎患者接受了局部麻醉下经皮肝穿刺胆囊置管引流, 穿刺针及导管采用由丹麦公司生产的Angiotech。结果均穿刺置管成功, 无1例产生严重并发症, 症状及体征均在24～72h内明显改善。结论经皮肝胆囊穿刺置管引流术是一种微创、简便、疗效可靠的治疗高龄危重急性胆囊炎患者的方法。

关键词：经皮肝胆囊穿刺置管引流术,急性胆囊炎

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经皮肝胆囊引流术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例细菌性肝脓肿患者,在腹部B超诊断的基础上,经CT增强扫描确诊,其中男15例,女21例;年龄22岁～65岁,平均年龄45岁;单个脓腔29例,2个以上脓腔的7例;脓腔直径在4 cm～5 cm之间者8例,直径在5 cm以上者28例;在穿刺过程中,一次引流量最多约1 000 m L,最少约100 m L;引流管留置时间一般是5 d～15 d,平均约7 d;住院时间14 d～35 d,平均住院时间约21 d.

1.2 器械准备

运用Siemens Balance螺旋CT机,常规上腹部增强扫描(范围:肺底～肝下缘,一般采用10 mm层厚、螺距1.5,有时需在脓肿部位薄层扫描,层厚5 mm,螺距1.2并行3 mm重建,重点了解脓肿与血管的关系以及脓肿壁形成情况)。Ha KKo 7F或8F×300 mm S型套管针,无菌穿刺包。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理：

(1)患者入院后，责任护士主动与患者交谈，了解患者术前的心理状态，给予耐心解释，向患者介绍肝脓肿的相关知识和介入手术治疗的必要性及安全性，比如：肝脓肿的发病特点及治疗不及时会出现的并发症、CT引导下肝脓肿穿刺的方法及预后情况，尽早取得患者信任，使患者及家属对介入治疗充满信心，能够积极配合治疗。(2)每日整理病房，定时开窗换气，保持病房内温度及湿度，防止患者受凉。减少亲友探视，以消除患者紧张、恐惧、焦虑的心理，使患者树立战胜疾病的信心[2]，积极配合治疗。腹痛可引起血压升高或降低，定时监测血压，及时记录并告知医生，必要时让患者本人及家属知晓。心情放松也是一种很好的治疗方法。(3)术前血、尿、粪等三大常规及肝肾功检查，查出凝血时间，做心电图检查，并积极治疗上呼吸道感染，避免术中咳嗽。指导患者屏气练习，防止穿刺时因呼吸造成偏离[3]伤及相邻的正常组织。(4)嘱患者术前禁食8 h～12 h，术前30 min嘱患者排空膀胱，监测生命体征，如有异常，应及时报告主治医生并做相应的处理。(5)穿刺前1 d紫外线照射消毒CT操作室，术前建立静脉通道，常规使用留置针，确保留置针不易脱落并可连接三通，以便发生意外时能及时有效地实施抢救。

1.3.2 术后护理：

(1)观察生命体征。在穿刺后常规绝对卧床休息24 h，严密监测心率、血压、体温、脉搏，观察穿刺部位有无渗血，及时发现问题，积极采取相应的处置措施。患者可适当在床上活动肢体及肢体被动运动，避免增加腹压，保持大便通畅。穿刺点局部沙袋压迫6 h，防止局部出血及形成血肿。当班护士在最初的2 h内每30 min观察患者脉搏及血压变化并观察穿刺点敷料，及时掌握患者生命体征及穿刺点局部状况;在2 h后改为每1 h 1次观察患者的生命体征及穿刺点局部情况，6 h后改为每4 h巡视1次。若患者出现脉搏细数、血压下降、面色苍白等生命体征不稳时，及时报告当班医师并采取相应的抢救措施。(2)疼痛的处理。穿刺成功后一般不会腹痛，穿刺点疼痛可通过垫软枕、适当改变体位等护理措施来缓解。若出现腹痛，应了解腹痛的性质和程度，有无局部或全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，及时发现脓肿破溃入腹腔或肝穿刺时向腹腔穿破[4]脓腔的可能，以及有无气胸、出血、胆瘘等严重并发症出现。(3)引流管的固定和冲洗。妥善固定并保持引流管通畅，防止引流管脱出、扭曲、打折等，并注意观察引流液颜色，定期进行冲洗。每天用0.5%甲硝唑冲洗导管1～2次[5]，如脓液稠厚易堵管者可增加冲洗频率，3～4次/d，脓液稀释后逐渐减少冲洗次数。冲洗时应注意观察脓液流出是否通畅，准确记录出入液量，避免入量大于出量，使脓腔压力过大而出现脓液外溢。注意引流袋放置要低于穿刺处，避免引流液倒流及引流不畅导致逆行感染，引流袋每日应及时更换。

2 结果

肝脓肿经皮穿刺引流术后，首先表现在发热症状的消失。肝脓肿患者均有不同程度的发热，患者大多起病急骤，大部分患者在高热时伴寒战，体温常可高达39～40℃，应采取冰袋降温或酒精擦浴，必要时运用药物降温。如感染严重，体温持续39℃以上者，护理中应每日测体温4～6次。发热期间鼓励患者多饮水(每日3 000～4 000 m L)，同时密切观察病情，避免因大量出汗而导致患者虚脱，汗湿的衣被应及时更换。所有接受经皮肝穿刺置管引流术治疗后的患者当天发热症状即明显缓解，部分患者发热症状消失。本组39例肝脓肿患者进行介入治疗后，体温下降时间较单纯药物治疗明显缩短，这与以往报道结果相符[6]，大多数患者在第2天或第3天体温即可降至正常。一般经过1周抽吸脓液和有效抗生素治疗及支持疗法，症状和体征均有明显的改善。当引流管内无脓性分泌物流出，冲洗液清亮，体温恢复正常，经B超复查，脓腔基本消失即可拔管。

3 讨论

细菌性肝脓肿起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温常可高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力[7]。肝脓肿以血行感染最多，其次是胆囊感染，临床发病人群以中老年人居多，现在肝脓肿的病死率较20世纪80年代已有明显下降，但仍高达5%～8%[8].免疫受损患者的易感性和机会致病菌比例的增加是现代细菌性肝脓肿的好发特点之一，在脓肿形成过程中，肝脏的自身清洁功能受到抑制，便可继发细菌增殖、组织侵袭和脓肿形成[9]。肝脓肿是全身消耗性疾病，患者到此时体质明显下降，应及时给予充分营养支持，补充多种维生素，纠正低蛋白血症和贫血，改善肝功能等。对肝脓肿患者及时完全地引流出脓肿中的脓液是极其重要的，尤其对脓肿较大、一般状态较差、病程较长、中毒症状较重的患者显得尤为重要[10]。

本病常见并发症是肝脓肿破裂，当出现脓肿破裂时，脓液首先向邻近组织如胸腔、腹腔穿破，有时还可穿入胃、十二指肠、结肠等空腔脏器及右肾、胰腺等实质脏器，因肝脓肿本身就有右上腹肝区叩击痛，因此，当出现肝脓肿破裂时，容易混淆临床症状，易导致误诊。在治疗过程中，要注意患者的生命体征及全身反应，护理人员应掌握不良反应的常见原因和临床表现，有针对性地进行观察和护理，减少和预防不良反应的产生及危害。

总之，护理在介入治疗过程中起到了十分重要的作用。在治疗中护理人员要注意患者是否合并有其他疾病，注重治疗过程中各个环节的护理工作，术前做好患者的心理准备及相关准备工作，术中与治疗者紧密配合、严格无菌操作，术后密切观察和精心护理，可提高手术成功率，缩短病程，减少并发症的发生，使患者早日康复。

摘要：目的 探讨护理在CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术中的作用。方法 对运用CT引导下穿刺置管引流术的患者,护理人员在术前和术后对患者进行疗效观察与悉心护理。结果 在周密细致的护理下,经CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术治疗的36例细菌性肝脓肿患者,无1例并发症发生,临床症状完全消失。结论 术前加强患者的心理护理,术后严密观察病情变化,防止并发症的发生并注意对引流管的保护,对保证手术成功具有重要意义。与常规外科手术治疗相比,CT介入治疗具有明显的优越性。

关键词：肝脓肿,螺旋CT,非血管介入技术,置管引流术,护理

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经皮肝胆囊引流术 篇4

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年7月医院肝胆外科收治的老年梗阻性黄疸患者40例为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,各20例。所有病例经临床和影像学检查确诊为肝内胆管结石引发的梗阻性黄疸。观察组患者中,男11例,女9例,平均年龄(58.2±2.7)岁;对照组患者中,男12例,女8例,平均年龄(58.3±2.8)岁。两组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署了知情同意书,且本研究经过医院伦理委员会审批。

1.2治疗方法对照组患者给予禁食、补液、抗生素、抑酸、护肝等保守对症治疗。观察组患行PTCD治疗,手术前结合超声检查结果选择相应穿刺部位及进针径路,具体操作过程按照《经皮肝穿胆道引流术管理规范》[3]相关规定进行,同时参考经验丰富的临床医师意见进行适当调整和修正。具体手术方法:大多数患者采用腋中线入路,进针点在肋骨上缘,以胆管扩张最明显处为宜,部分左肝管阻塞和不能采用腋中线入路患者的采用剑突下入路。采用一步胆道穿刺法,穿刺成功后注入造影剂使胆总管和左右肝管显影,再送入导丝,同时用超声监测导丝位置,当导丝超出穿刺针尖3 cm以上后撤出穿刺针,沿导丝推入扩张器扩张穿刺通道,再将引流管通过导丝置入胆管内,近端置于扩张胆管内,远端置于十二指肠,位置放置合适后拔出导丝。观察胆汁性状及确定引流出胆汁后固定引流管,接引流袋。

1.3观察指标观察不同方法治疗2周后两组患者的肝功能相关指标,如丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和血清胆红素水平,包括间接胆红素(IBIL)、直接胆红素(DBIL)和总胆红素(TBIL)的变化,同时记录临床症状缓解时间(发热缓解时间、腹痛缓解时间、住院时间)、治疗成功率、黄疸缓解率、瘙痒缓解率和并发症发生情况,并评价临床疗效。

1.4统计学分析本研究数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验,计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效比较观察组患者发热17例(85.0%)、腹痛13例(65.0%),对照组患者发热18例(90.0%)、腹痛13例(65.0%)。经PTCD治疗的观察组患者的发热及腹痛缓解时间均明显短于保守治疗的对照组,而且观察组患者的治疗成功率、黄疸和瘙痒缓解率均明显升高,住院时间明显缩短,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

2.2治疗前后肝功能相关指标比较治疗前,两组患者ALT与AST水平差异无统计学意义(P<0.05);两组患者接受不同方法治疗后,血清中AIL、AST水平均较治疗前下降,且观察组患者血清中AIL、AST水平均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

注:与治疗前相比,*P<0.01;与对照组相比,#P<0.01

2.3治疗前后血清胆红素水平比较治疗前,两组患者IBIL、DBIL和TBIL水平差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后两组患者IBIL、DBIL和TBIL的水平与治疗前相比均较低,差异均有统计学意义(均P<0.05),且PTCD治疗的观察组患者IBIL、DBIL和TBIL水平显著低于保守治疗的对照组(P<0.05),见表3。

注:与治疗前相比,*P<0.01;与对照组相比,#P<0.01

2.4并发症发生情况比较观察组患者术后出现并发症5例,包括急性胰腺炎1例,菌血症2例,胆系感染1例,总发生率为20.0%,没有发生胆道内出血、腹腔内出血、腹膜炎和导管引流不畅等严重并发症;对照组患者采用药物对症治疗,出现消化系统不适症状7例,包括厌食4例,恶心呕吐3例,总发生率为35.0%,未出现其他严重并发症。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

肝内胆管结石常表现为发热、腹痛或黄疸,阻塞性黄疸其主要临床症状为皮肤巩膜黄疸、全身瘙痒、尿色加深、粪便呈陶土色等[4]。目前,PTCD是治疗梗阻性黄疸的主要方法,术前需要行胆道减压或者姑息性胆道引流患者,尤其是高龄和休克等危重患者以及需要紧急胆道减压患者可以施行[1]。然而,也有部分患者术前检查显示不适合实施此方法进行治疗,只能采取对症措施进行保守治疗。

本研究结果显示,PTCD治疗组患者的发热及腹痛缓解时间均明显短于保守治疗组,而且治疗成功率、黄疸和瘙痒缓解率均明显升高,住院时间明显缩短;两组患者接受不同方法治疗后,血清中AIL、AST水平均较治疗前下降,且观察组患者血清AIL、AST水平均低于对照组;与治疗前相比,患者治疗后IBIL、DBIL和TBIL水平较低,且PTCD治疗组患者IBIL、DBIL和TBIL水平均显著低于保守治疗组。本研究结果与众多学者的研究结果相似[1,2,4,5]。通过PTCD治疗能有效缓解患者的临床症状,并有助于改善肝功能和降低血清胆红素水平。感染是引导穿刺介入治疗的常见并发症,除了因伤口引起的感染,还与患者个人免疫状态相关。研究表明,梗阻性黄疸时患者的机体存在严重免疫功能低下现象,尤其是细胞免疫功能障碍,因此在术中术后应更注意预防感染。急性胰腺炎还需要使用抑制胰液或胃酸分泌的药物治疗[1]。本研究病例没有发生胆道内出血、腹腔内出血、腹膜炎和导管引流不畅等严重并发症,这与操作者技术娴熟、临床经验丰富密不可分,因此在临床实践过程中应不断完善操作规范和手术流程,减少创伤性和降低风险。笔者总结,穿刺成功需尽量选择肝左叶胆管穿刺途径,选择扩张明显且有一定长度的分支胆管,距离肝门长度足够,尽量选择位于门脉前方的胆管,避开重要大血管,尽量不经过胸腔,避免在腹水和凝血功能严重障碍时穿刺,避免穿刺不能合作或稳定体位的患者,注意导管勿留置过深,引流管需至梗阻段,避免引流不畅。

目前除了PTCD,介入治疗梗阻性黄疸的手段还有经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),其操作不需要穿刺,无需放置内外引流管,可有效减少肝脏损伤和胆道出血等并发症的发生风险,但由于解剖结构的不足存在使用限制。有研究显示,对于行ERCP治疗失败的情况也可采用PTCD治疗[6,7]。一般PTCD后2周会行胆管内支架置放术,使患者免于带管生存,解决胆汁引流问题,缓解患者的临床症状。此外,还有利于减轻患者及家属的心理负担,利于患者的日常生活和护理。

综上所述,PTCD治疗老年肝内胆管结石梗阻性黄疸疗效显著,能明显改善患者症状,缩短住院时间,而且无严重并发症发生,具备有效性与安全性,在临床治疗中可以根据实际病情优先考虑实施。

摘要：目的 探讨经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗老年肝内胆管结石梗阻性黄疸患者的疗效和安全性。方法 选取2014年1月至2015年7月医院肝胆外科收治的老年肝内胆管结石梗阻性黄疸患者40例为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,各20例。观察组患者行PTCD治疗,对照组患者采取禁食、补液、抗生素、抑酸、护肝等保守对症治疗,观察不同方法治疗后两组患者肝功能相关指标和血清胆红素水平的变化,同时记录临床症状缓解时间和患者的并发症发生情况,评价临床疗效。结果 PTCD治疗的观察组患者临床症状缓解时间明显短于对照组,且住院时间明显缩短,治疗成功率显著提高(均P<0.05);治疗后,两组患者的肝功能相关指标及血清胆红素均较治疗前下降,且观察组各指标明显低于对照组(均P<0.05),术后有5例出现并发症。结论 PTCD在老年肝内胆管结石梗阻性黄疸治疗方面疗效显著,具备有效性与安全性,在临床治疗中可以根据实际病情优先考虑实施。

关键词：经皮肝穿刺胆道引流术,老年梗阻性黄疸,肝功能,血清胆红素,并发症

参考文献

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经皮肝胆囊引流术 篇5

关键词：急性结石梗塞性胆囊炎,三维超声,经皮胆囊穿刺置管,疗效

急性结石梗塞性胆囊炎属于临床普外科常见疾病之一,发病多由结石堵塞引起,导致胆囊腔内压力上升,胆囊壁出现缺血性坏死。临床多采用手术治疗,三维超声经皮胆穿囊刺置管引流术定位准确,可有效改善患者临床症状[1]。本文探讨我院急性结石梗塞性胆囊炎患者应用三维超声引导经皮胆囊穿刺引流术的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2015年5月我院急性结石梗塞性胆囊炎患者100例,随机分为对照组和观察组各50例。对照组男34例,女16例,年龄50～79岁,平均62.6±3.2岁,病程1～8年,平均5.4±0.9年,胆总管结石37例,胆囊结石13例;观察组男32例,女18例,年龄48～78岁,平均62.2±2.9岁,病程1～7年,平均4.9±1.1年,胆总管结石32例,胆囊结石18例;两组患者性别、年龄、病程、疾病类型经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

观察组采用日本阿洛卡a-10彩色多普勒超声诊断仪,三维实时超声探头频率为3.5兆赫,17G、18G穿刺针；引流管:聚乙烯制、8F,前端塑成猪尾巴状,有侧孔[2]。穿刺点一般根据B超胆囊位置而定,行胆囊穿刺,穿刺点在右肋下墨菲氏点(腹直肌外缘与右肋弓交界处),行常规消毒,皮肤进针点与穿刺的胆管超声复核后局部麻醉,取切口,在超声实时监视下将穿刺针指向穿刺胆囊,患者保持平稳的护持状态,然后将针刺入胆囊内,针尖刺入胆囊后及时拔出针芯以便胆汁流出,插入导管,边旋转边将引流管推入胆囊内,拔出导丝,引流管缝扎固定于皮肤,持续引流,术后予抗生素预防感染,保证卧床休息24小时[3]。对照组采用头孢类及喹诺酮类抗生素治疗,纠正水、电解质及酸碱平衡,对症治疗。观察组另用中药清胆利湿汤,1剂/天,煎水350mL,2次/天,1周为一疗程,连续治疗2个疗程。

1.3 疗效标准

依据检测结果及患者临床症状判定疗效,有效:临床症状体征消失,急性症状缓解,切口愈合;无效:症状体征未改善。

2 结果

观察组首次穿刺成功率达100%,有效率达100%,术后引流管堵塞4例,弹道感染1例,并发症发生率为10%;对照组有效率为88%,胃肠道反应5例,头晕3例,睡眠不良2例,皮疹2例,并发症发生率为24%;观察组有效率显著高于对照组,并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

临床研究发现,急性胆囊炎多为胆囊梗阻或细胞菌感染引起,其中90%以上的患者出现胆囊结石,结石转移至胆囊管后易致胆囊管堵塞,或嵌顿于胆囊颈,最终导致胆汁滞留无法正常排出,胆汁中胆汁酸盐具有较强的细胞毒性,使细胞遭受损失,进而出现严重水肿或胆汁性腹膜炎,病情严重者可直接威胁患者生命[4]。目前临床多采用手术积极治疗,耐受程度差、临床并发症多的老年患者采取急诊手术存在较高风险,需在手术时实施引流术缓解,以便患者病情顺利过渡。

随着临床医疗技术的发展,临床应用三维超声技术逐渐广泛并取得较好效果,结石梗塞性胆囊炎患者采用三维超声引导经皮胆囊穿刺引流术通过准确定位和观察进行引流,操作方便,可有效改善肝功能,提高穿刺成功率,最终提升患者的生存质量。穿刺引流的过程中需确保引流管固定,防止患者移动或咳嗽时出现移位,故术后需密切观察引流管,查看导管内外位置是否改变,发现改变要及时固定处理,调整引流管位置,及时查看引流液性质,是否出现血性流液。

与传统X线下经皮胆囊穿刺引流术相比,三维超声引导经皮胆囊穿刺引流术可有效减少X线照射,三维超声显示结果更清晰,手术操作准确度显著提高,确保手术穿刺顺利进行,同时胆汁引流更彻底,最终减少穿刺次数,避免盲目穿刺带来的血管和胸腔脏器损伤。本研究表明,观察组首次穿刺成功率达100%,术后并发症发生率为10%,安全性较高,术后并发症较少。据报道[5],X线下PTCD首次穿刺成功率为50%～60%,术后并发症发生率达30%。三维彩超通过不同维度观察胆道结构,更直观地了解胆管显像,术中误差小,故首次穿刺成功率显著提高。

综上所述,急性结石梗塞性胆囊炎患者临床采用三维超声引导经皮胆囊穿刺引流术的治疗成功率高,术后并发症发生率低,较二维超声引导下PTCD术和X线下PTCD术更具优势,可显著改善患者临床症状,值得临床推广应用。

参考文献

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经皮肝胆囊引流术 篇6

关键词：急性胆囊炎,DSA,穿刺,引流术

急性胆囊炎是由于胆囊管堵塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。临床表现为右上腹疼痛、发热, 右上腹压痛, 血常规示白细胞计数升高, 中性粒细胞比例升高, 影像学检查可见胆囊增大, 壁厚。是临床常见的急腹症之一。经皮经肝胆囊穿刺置管引流对于不能耐受手术的胆系病变患者是安全、微创、有效的首选方法, 也是一种简单、有效、方便的治疗措施, 且便于推广[1], 在2008年10月-2013年11月期间我科对我院经临床确诊的经内科保守治疗无效且无法通过外科手术治疗的100例急性胆囊炎患者, 行经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗。现对其安全性、成功率及治疗价值分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例患者, 其中男39例, 女61例, 年龄31~91岁, 平均年龄60.2岁, 均通过其临床症状、体征、化验室检查及影像学检查明确诊断为急性胆囊炎。通过内科保守治疗无效且无法通过外科手术治疗的急性胆囊炎患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:

严格掌握手术适应证, 术前常规做血常规、血凝常规、生化常规、肝功和上腹部CT等检查;向患者介绍术中注意事项, 训练呼吸以配合治疗, 并签署手术知情同意书。所有病例均在本院西门子800mA DSA下进行操作。器材采用COOK公司生产的穿刺套组、0.035泥鳅导丝、8.5-10.2FPigtail外引流管。

1.2.2 方法:

根据CT影像学结果初步判定胆囊位置情况, 穿刺点通常选取右侧腋中线第7~8肋间为穿刺点, 常规消毒皮肤、铺巾, 2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。待麻醉满意后尖刀破皮 (切开约0.3cm切口) , 在患者屏气状态下取21G千叶针于穿刺点穿刺进入肝内, 并朝向胆囊方向进针, 至有突破感, 拔出千叶针针芯, 经千叶针外鞘缓慢回抽得到胆汁, 并经应用造影剂造影证实穿刺成功, 留取胆汁送检胆汁培养, 经细导丝交换送入扩张管, 再经0.035泥鳅导丝交换引导, 送入8.5-10.2FPigtail外引流管, 头端于胆囊内呈袢, 再次经引流管造影明确胆囊情况及引流管头端位置情况, 有无血管显影剂外溢。体表固定, 外接引流袋。术后根据胆汁培养结果调整抗感染药物并可视情况予以胆囊冲洗。

2 结果

本组所有患者均穿刺成功, 并且能够保证有效引流, 结合积极抗感染治疗并酌情予以经引流管胆囊冲洗治疗, 1~5d患者腹痛症状缓解, 体温、白细胞计数逐步恢复正常。待胆汁颜色恢复正常且胆汁培养无细菌生长后关闭引流管, 无胆囊结石患者于3个月后拔出引流管。有胆囊结石患者建议留置引流管3个月后外科手术治疗。本组100例患者无气胸、出血及胆汁性腹膜炎等并发症。

3 讨论

急性胆囊炎常见手术方式是胆囊切除术, 由于老年患者器官及生理系统衰老, 免疫力及反应能力低下, 容易引起中毒、休克甚至死亡, 并且大部分都伴有内科基础疾病难以承受胆囊切除术, 而经皮经肝胆囊穿刺引流术可避免高危患者行胆囊手术[2]。引流的胆汁可行细菌学检查及药敏实验。以指导临床合理用药, 避免了抗生素滥用的情况, 有些时候虽然不能彻底根治梗阻性胆囊炎, 但能有效地控制感染、缓解症状, 为急性重症胆囊炎患者进行择期手术换取宝贵时间[3]。

本组患者均为急性胆囊炎, 胆囊增大, 容易刺中目标, 故采用DSA引导, DSA下操作可以实时观察穿刺过程, 避免穿刺损伤肺或腹腔脏器, 行经穿刺针及引流管造影明确胆囊情况并容易观察引流管头端位置情况。同时经肝穿刺具有固定引流管作用, 可防止引流管脱出。DSA下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的缺点:首先DSA下操作相对于B超引导下穿刺费用偏高, 但B超下导丝、导管有时受条件影响回声不清晰, DSA下可清楚看见引流管送入长度及引流管于胆囊内形态, 不至于发生送入不到位或送入过长, 导致影响引流效果情况;其次, 该项操作无法取石, 对于合并有胆囊结石患者仍需3个月后手术治疗。本组患者均为无法手术治疗并经内科保守治疗无效, 往往病情较重, 且多为高龄患者, 常有多种伴发病, 该项治疗可迅速降低胆囊张力、快速缓解症状、操作简单、创伤小, 是治疗高危高龄急性胆囊炎的理想治疗方法。在预防胆汁瘘时要注意引流时间要保持在6周以上, 患有糖尿病的老年患者, 拔管时间要延迟;术后要将引流管固定牢, 应尽量避免接触引流管, 以免不慎使其脱出, 穿刺时尽可能选择较细的穿刺针避免造成较大损伤[4]。当操作遇到无法避开动静脉血管, 由于静脉压力低于门脉和动脉, 首选无法避开的静脉穿刺, 当遇到肝内胆管扩张较轻的病例时可选择稍粗的近肝门处胆管作为目标胆管进针, 术前训练患者平静均匀呼吸, 以免造成穿刺针头端的位移损伤胆道后壁[5]。穿刺点距肝边缘距离小于2.5cm, 进入胆囊腔内需迅速抽吸胆汁, 防止胆汁外溢;为获得满意的引流效果, 胆囊腔内置管长度要适宜, 过长易形成导管扭曲、折叠, 以致引流不畅, 过短则易造成导管脱落以4~6cm为宜[6]。文献显示其常见的并发症为胆汁性腹膜炎, 而穿刺点不能靠胆囊颈部, 可能保证穿刺点位于胆囊横径的中心, 有利于防止胆汁性腹膜炎的发生[7]。

参考文献

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经皮肝胆囊引流术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年3月于我院进行治疗的高危老年急性梗阻性胆囊炎患者共70例, 其中男40例, 女30例;年龄60~79岁, 平均 (67.5±5.7) 岁;均符合急性梗阻性胆囊炎诊断标准[2]。合并高血压20例 (28.6%) , 冠心病18例 (25.7%) , 糖尿病15例 (21.4%) , 肺部感染14例 (20.0%) , 急性胰腺炎2例 (2.9%) , 肾衰竭1例 (1.4%) 。按照手术方式不同分为对照组和观察组, 每组35例。两组患者在性别、年龄等一般资料方面大体一致。

1.2 手术方法

所有患者入院经症状、体征及B超、CT等检查确诊后, 均予常规禁食、抗感染、纠正水电解质失衡、营养支持等对症支持治疗。对照组患者行常规胆囊切除术, 观察组给予PTGD联合MC治疗。具体方法如下:

1.2.1 常规胆囊切除术

患者全身麻醉后, 一般选择腹部右侧直肌切口或右侧肋缘下斜切口进腹, 常规探查腹腔脏器, 分离胆囊及四周粘连组织, 提起胆囊, 在紧靠胆囊颈部位行胆囊管解剖, 对胆囊管近端带线虚扎一道, 将胆囊动脉由胆囊三角内紧贴胆囊处钝性分离出来, 切断胆囊动脉远端, 近端给予两道结扎。接着将胆囊从胆囊底部开始逆行, 直到由胆囊床上解剖出胆囊三角部位, 然后在离胆总管约0.5cm部位行两道胆囊管近端结扎, 常规剪断胆囊管, 移除胆囊, 必要时放置腹腔引流管。

1.2.2 P T G D

术前采用2%利多卡因局部麻醉, 应用B超显像功能确定穿针部位及进针深浅。以18G穿刺针沿穿刺点进针, 经肝穿入胆囊。胆囊穿刺成功后吸出胆汁, 轻轻抽出穿刺针, 置入导丝, 顺着导丝放进引流管, 待胆汁顺畅流出, 对引流管进行固定, 并连接引流袋。根据患者实际情况决定是否采用生理盐水冲洗胆囊。抽取少许引流出的胆汁, 行常规培养检查。

1.2.3 MC

选择在PTGD术后7~10d后开展, 给予患者全身麻醉, 从患者右侧肋弓角下1cm部位作一斜切口, 长度9~10cm。胆囊管与胆囊动脉均行传统结扎处理, 先用剪刀分离胆囊直到胆囊管, 托起胆囊袋, 切断胆囊管, 之后移除胆囊。对残留胆囊管给予结扎, 行胆囊床电凝止血。按一般临床手术处理方式于胆囊窝放置引流管。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、手术成功率、术后住院时长、住院总时长、切口长度及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件, 计数数据行χ2检验, 计量数据行t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术观察指标比较

两组患者全部成功完成手术, 观察组切口长度、出血量、手术时间、术后住院时长均显著低于对照组, 差异有统计学意义。两组患者住院总时长接近, 差异无统计学意义。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义。观察组胆囊穿刺术后出现1例 (2.9%) 胆囊穿刺出血, 保守治疗后好转, 无胆漏及腹膜炎发生。见表2。

3 讨论

由于老年人身体机能下降, 急性胆囊炎患者发病初期可能没有明显的临床表现, 而该病病情发展较快, 如果得不到及时有效的治疗, 则会威胁老年患者的生命[3]。然而, 老年患者多存在冠心病、高血压、糖尿病等危险因素, 易出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症, 严重影响临床疗效[4], 故在条件允许的情况下应尽快手术。而对手术方法的选择要符合安全、成功率较高的术式, 以尽量减少并发症和对心、脑等循环系统的损害[5]。

PTGD作为理想的治疗老年急性胆囊炎方法, 多数情况下可作为早期治疗手段, 后期可再进行MC或腹腔镜胆囊切除手术等。MC有微创、手术成功率高等特点, 相对于腹腔镜手术及传统大切口手术而言, 可以减少术后并发症, 最大限度缓解了老年患者的痛苦, 预后较好。PTGD联合MC治疗老年急性梗阻性胆囊炎在一定程度上降低了在术中各种高危因素可能导致的危险, 具有极大优势[6]。本文结果显示, 与常规胆囊切除术相比, PTGD联合MC创口小, 术中出血量少, 手术时间、术后住院时间短, 术后并发症发生率较低, 表明PTGD联合MC是治疗老年高危急性梗阻性胆囊炎的有效手段。另外, 对于暂时不适合进行手术的其他急性胆囊炎, 也可以给予PTGD联合MC治疗。

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