内镜下乳头括约肌切开（精选8篇）
内镜下乳头括约肌切开 篇1
胆管结石是胆道外科常见病、多发病, 患者常合并梗阻性黄疸和胆管炎, 需要紧急处理。国内许多医院特别是基层医院目前仍以手术治疗为主, 而残余结石或结石复发就需行多次手术治疗, 但多次手术造成手术十分困难, 且患者难以接受。我科自2010年3月至2012年3月经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石25例, 效果满意, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
25例患者中男性11例, 女性14例, 患者年龄42～70岁, 平均年龄59.3岁。其中有13例有反复上腹部疼痛, 寒战高热及黄疸病史, 9例以急性胆管炎就诊, 3例无症状或仅有右上腹不适, 且6例有胆囊切除或 (和) 胆总管切开取石病史。
1.2 诊断
25例患者均经逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查明确胆管结石存在, 其中1例插管失败, 单发结石8例, 2～3枚结石者10例, 泥沙样结石者6例;结石<0.5cm者3例, 结石在0.5～1.5cm者20例, 结石达2.5cm者1例。
1.3 方法
本组使用富士电子十二指肠镜ED-250XL5、Boston XL三腔造影导管、Boston黄斑马导丝, Boston XL三腔括约肌切开刀, 德威ACC-100高频电发生器, Olympus FG-22Q-1取石网篮, Cook ENBD-7-LIGUORY/NAG-C, 造影剂使用76%泛影葡胺, 在X线监视下操作。术前按常规在导丝辅助下行选择性胆管插管造影, 明确结石存在后, 结石<0.5cm者行EST小切开后让其自然排石;结石在0.5～1.5cm或泥沙样结石者, EST做小到中切开后行网篮取石术+气囊胆道清理术进一步清除残余结石, 术后对凝有残余结石或胆泥的患者留置鼻胆引流管, 以便行胆道冲洗, 加速排石和经鼻胆管造影了解结石排净情况;若结石>2.0cm, 则行EST中切开后放置鼻胆引流管择期取石或外科手术。术后观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状, 一旦发现上述症状应考虑并发症发生的可能性;禁食2～3d, 后改流质及半流质, 1周后可进普食;常规应用广谱抗生素2～3d。
2 结果
25例胆管结石患者成功行EST者24例 (成功率96%) , 自然排石成功3例, 采用网篮+气囊一次排净结石20例, 1例结石达2.5cm, 考虑到结石硬度大及无碎石器等因数, 行EST中切开并放置鼻胆引流管后转外科择期手术。出血是十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症, 本组病例中7例术中有少量出血, 经内镜下喷洒冰盐水或去甲肾上腺+冰盐水后止血, 其中1例患者术后出现成形黑便3次, 经对症治疗后黑便消失。1例患者术后出现一过性淀粉酶升高, 无其他严重并发症。患者接受内镜治疗后回病房观察4～7d, 平均住院天数6.84天, 黄疸消退时间为4.34d。治疗25例中治愈23例, 治愈率92%, 未愈1例 (占4%) , ERCP插管失败1例 (占4%) ;并发症, 出血1例 (占4%) 。
3 讨论
胆管结石是目前消化内外科的常见病, 在国内许多医院仍以手术治疗为主要手段, 但是手术残余结石的发生率极高, 特别是肝内胆管结石在50%以上, 是造成多次手术的原因, 也使手术十分困难。内镜下乳头括约肌切开术是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法, 具有良好的可重复性, 目前已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗。EST治疗为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的方法, 是外科手术后的一种补充治疗。因此项技术是通过人体自然通道排石, 具有患者痛苦小, 并发症少及病死率低, 优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法, 所以深受医务工作者及患者的青睐[1]。对于胆囊切除术后的肝外胆道的继发性结石的治疗, EST被公认为是首选方法[2], 可避免再次手术。而对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者, 该技术不仅取出了结石, 而且解除了胆总管末端的狭窄;对于胆囊结石合并胆总管结石的患者, 经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊摘除术创造了良好条件[2]。文献报道EST取石术成功率与腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术相似, 达94%以上[4]。但研究表明EST取石术治疗肝外胆管结石优于开腹手术[5]。通过EST治疗, 可使80%的胆总管结石顺利排出, 并发症发生率约5%, 严重的并发症为大出血、穿孔、胰腺炎等, 病死率约1.5%[1]。本组病例的EST成功率为96%, 治愈率92%, 并发症发生率4%;成功率与文献报道相似, 并发症发生率低于文献报道, 原因在于病例较数少、选择条件较好的患者、操作人员的经验少及EST时只行小到中切开、ERCP时在导丝引导下只行胆管造影等有关。失败1例, 原因为插管困难, 逆行胆管造影不成功, 这与操作者的操作熟练程度和经验不足有关。
恰当的EST是取出和排出结石的基础, EST切开的位置和长度尤为重要, 切开的方向应控制在11～12点位之间, 切开的大小应视患者结石的大小而定。本组患者只行小到中切开主要考虑到: (1) 结石的大小; (2) 过大的切开会增加出血、穿孔的发生率; (3) 尽量保留部分乳头括约肌的功能, 有利于术后减少反流从而减少结石的复发率。但乳头括约肌的切开大小与术后结石复发率的关系还有待观察。也有学者认为适当大切开具有以下优点: (1) 有利于胆汁的引流和结石的排出。 (2) 有利于胰液的引流, 降低胰管的压力, 减少胰腺炎的发生。 (3) 减少取石器械对乳头括约肌切缘的损伤。 (4) 由于引流通畅可有效地预防结石的复发和胆道感染的发生[6]。
并发症的预防和处理: (1) 出血是最常见并发症, Leung报道的出血率12.1%[7], 本组病例中7例术中有少量出血, 是因切开刀插入过深, 刀丝拉开张力过大和切开时的方向控制不好所致。故应规范化操作, 切开刀深度1～1.5cm, 在导丝引导下把握好正确的切开方向, 用适当的切开刀张力, 渐进式切开。多数患者在正确切开时没有出血或仅有很少量出血, 给去甲肾上腺素+冰盐水或冰盐水局部喷洒即可止血, 如遇大出血者则需急诊手术;本组1例出现术后黑便, 可能与切口组织坏死有关, 给对症治疗后出血停止。 (2) 穿孔是最严重的并发症, 对于胆总管不扩张、乳头隆起不明显时不必冒行EST或乳头开窗, 乳头旁憩室者EST方向切忌偏向憩室方向, 不能切至憩室边缘。穿孔患者, 一般应急诊手术, 若是微小穿孔可行ENBD及胃肠减压内科治疗。 (3) 胆管炎和术后胰腺炎较常发生, 主要是EST术后乳头口血凝块堵塞、结石未取尽嵌顿或乳头水肿所致, 可再行ENBD及常规抗感染治疗。 (4) 对并发症要做到早发现早治疗, EST术后24h应严密观察病情。
EST已成为胰胆疾病重要的、成熟的诊断与治疗方法, 其为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的治疗方法;具有安全性高, 可重复性好, 痛苦小患者易于接受, 住院时间短等特点, 值得推广应用。参考文献
参考文献
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内镜下乳头括约肌切开 篇2
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆囊切除术奥迪括约肌切开术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-163-01
目前，胆囊和胆总管结石的治疗随着科技发展已发生巨大的变化。联合应用腹腔镜鼻胆管镜，已能使多数患者避免开腹手术[1]，在二级医院已普遍开展。笔者所在医院联合应用腹腔镜和鼻胆管镜治疗胆囊和胆总管结石68例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年8月~2011年8月就诊于笔者所在医院的慢性结石性胆囊炎患者68例，均有间断性发作病史，其中女38例，男30例；平均（43.5±2.6）岁。68例术前彩超检查诊断明确55例，术中发现胆总管结石13例，胆总管直径在0.7~2.5 cm之间，平均（1.8±0.3）cm，其中8例轻度黄疸，肝功能正常或基本正常。
1.2 手术方法
全麻成功后，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），然后术中行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP），证实胆总管结石，将患者改左侧卧位行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。EST结束后再次行ERCP证实胆总管结石取净且胆总管下端无阻塞，夹闭胆囊管，手术结束[2]。15例放引流管，术后24~48 h拔管；其余53例均未放引流管。
2 结果
68例患者，手术时间最短1.3 h，最长3.5 h，平均（2.2±1.4）h。手术顺利，效果满意，切开奥迪括约肌后均取净结石，平均取出结石（1.3±0.7）粒；结石直径0.6~1.8 cm，平均（1.6±0.9）cm；术后恢复好，术后第2天均进流质饮食；住院时间最短3 d，最长6 d，平均（4.0±1.7） d。
3 讨论
1882年Langenbuchdh首创的胆囊切除术沿用至今已有百余年历史。随着科学技术的发展和腹腔镜设备与器械的不断更新，LC很快在世界范围内得到推广和普及，并逐渐成为胆囊切除术的金标准手术。因此，腹腔镜胆囊切除术不仅仅是微创外科史上一个重要里程碑，而且开创了整个现代外科领域的新纪元[3]。虽然腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的首选方法，但是仍有5%~15%患者伴有或继发性胆总管结石[4]，且部分患者术前不能明确诊断。对明确诊断胆总管结石的患者采用ERCP和EST清除胆总管结石，然后再行LC，曾被认为是治疗胆囊和胆总管结石患者的首选方法，ERCP和EST清除胆总管结石成功率可达95%[5]。但是该方法随着时代发展已逐渐不被大多外科医生采用，因为患者要经受两项手术操作过程，不但增加了痛苦，又延长住院时间、经济负担较重并可能发生残余结石。现在对于术前诊断明确或在LC术中发现胆总管结石，已知的熟悉的治疗方法有：立即术中转行剖腹胆总管切开取石T管引流，腹腔镜下胆总管探查取石术，LC加术后ERCT和EST。LC和胆总管探查取石术可一次性完成手术治疗，既减少患者痛苦和缩短患者住院时间又减少患者经济负担，而且还保留了奥迪括约肌功能等优点，对于极少数患者如果EST和ERCP失败还有再行剖腹手术的可能。
本资料采用同时行LC和EST行胆囊切除、胆总管取石是一种新的治疗方法，适用于术前诊断明确或术中胆总管造影证实胆总管结石等情况。要求外科医生技术熟练，手术操作精确、可靠，具有手术成功率高、患者痛苦少、住院时间短费用少、并发症少等优点。对比有人报道胆道并发症发病率0.5%~3.0%[6]，本资料中68例患者均顺利完成，无胆道并发症及胆瘘、胆管拔伤情况，无转剖腹情况。
本资料研究证明，联合应用LC和EST治疗胆囊结石和胆总管结石患者是切实可行的，对于治疗效果及预防并发症方面具有很高价值，并且住院时间短，费用少，值得推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-02-10）
内镜下乳头括约肌切开 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年1月～2007年6月间诊断为急性重症胰腺炎的患者共62例, 其诊断标准为: (1) 有急性胰腺炎的症状和体征 (即发热、上腹部疼痛和压痛, 腹胀明显, 肠鸣音减弱或消失) ; (2) 血或尿淀粉酶、脂肪酶明显增高; (3) B超、CT或MRI显示胰腺明显肿大, 质地不均, 胰周有渗出或积液。将62例患者随机分成2组, EST治疗组30例, 其中男性18例, 女性12例, 年龄28～84岁, 平均年龄 (45.1±12.3) 岁, 全部患者均在入院后72内行ERCP及EST, 术后常规放置鼻胆管引流。对照组32例行内科保守治疗, 其中男性20例, 女性12例, 年龄30～86岁, 平均年龄 (46.8±11.9) 岁, 两组间患者的性别构成、年龄、病情轻重等基本情况具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
EST治疗组在行ERCP术前10min静脉注射地西泮10mg, 丁溴东莨菪碱20mg, 哌替啶50mg, 内镜选用Olympus TJF-240型电子十二指肠镜, 造影剂选用30%泛影葡胺, ERCP过程中尽量不显影胰管, 显影胆管后在乳头11点方向处缓慢切开乳头 (0.5～1.2cm) , EST术后根据患者耐受情况部分行取石术, 术后常规放置鼻胆管引流 (ENBD) , 其它治疗同对照组。两组患者均给予常规综合性治疗方案, 给予禁食、胃肠减压、生长抑素、抑酸、抑制胰酶分泌、抗菌素、营养支持及对症处理等。
1.3 观察指标
两组患者均详细记录体温下降至正常时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、血淀粉酶及脂肪酶恢复正常水平时间、住院天数、并发症的发生情况等指标。
1.4 统计学处理
所得结果数据资料以 (均数±标准差) 表示, 两样本均数的比较采用t检验, 样本率的比较采用χ2检验, P<0.05认为差异有显著性。
2结果
2.1 EST治疗组
30例患者均行ERCP及EST, 术后给予鼻胆管引流, 其中有19例 (19/30) 行胆总管取石术, 有4例因为患者病情重, 结石多, 仅能给予EST及ENBD, 待病情改善后行再次取石治疗。
2.2 体温
病程中EST治疗组8例 (8/30) , 对照组9例 (9/32) 体温>39℃, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) , 但EST治疗组发热持续时间较短, 为 (12.6±3.1) d, 对照组则较长, 为 (24.8±5.6) d, 两组比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.3 腹痛缓解时间
EST治疗组腹痛缓解时间为 (11.5±3.7) d, 对照组则为 (16.8±6.4) d, 差异有显著性 (P<0.05) 。
2.4 血白细胞下降至正常时间
EST治疗组血白细胞 (6.8±1.7) d降至正常范围, 对照组 (14.3±3.5) d降至正常范围, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.5 血清淀粉酶恢复至正常时间
EST治疗组血清淀粉酶恢复至正常时间为 (5.1±2.2) d, 对照组为 (5.6±2.4) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。
2.6 血清脂肪酶恢复至正常时间
EST治疗组血清脂肪酶恢复至正常时间为 (10.4±3.3) d, 对照组则为 (11.0±3.9) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。
2.7 平均住院日
EST治疗组患者平均住院日为 (22.3±5.8) d, 对照组则为 (35.1±8.7) d, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.8 并发症的发生率
EST治疗组2例并发ARDS (2/30) , 1例出现上消化道出血 (1/30) , 2例并发不全性肠梗阻 (2/30) , 总的并发症发生率为16.7% (5/30) , 经积极治疗均能改善。对照组4例并发ARDS (4/32) , 3例并发上消化道出血 (3/32) , 3例并发不全性肠梗阻 (3/32) , 1例并发假性囊肿 (1/32) , 1例并发多器官功能衰竭最终死亡, 总的并发症发生率为37.5% (12/32) , 两组间差异有显著性 (P<0.05) 。
3讨论
引起急性重症胰腺炎 (SAP) 的病因在不同的地区虽有差异, 但发病机制具有类同性, 健康人胆道内胆汁不进入胰管, 当胰胆管的“共同通道”因结石、蛔虫、组织水肿、括约肌持续痉挛等原因发生梗阻时, 胆管内压力迅速升高, 尤其在伴有恶心、呕吐等因素引起腹内压急骤增高时, 直接挤压胆道, 高压的胆汁反复脉冲式灌入胰管导致胰管腺泡破裂, 使胰酶在胰实质激活, 造成胰腺自身消化[1], 早期治疗SAP的关键是尽早解除胰胆管的引流不畅, 阻断胰酶的进一步激活, 防止向更为严重的多器官功能损害方向发展。Acosta等[2]认为, 壶腹部梗阻的持续时间与急性胰腺炎的严重程度呈正相关, Isable[3]对结扎胆胰管制成的急性胰腺炎大鼠模型进行研究时发现, 在梗阻早期腺泡细胞以坏死为主, 随着梗阻时间的延长, 坏死细胞逐渐增多, 在梗阻解除后腺泡细胞凋亡增加而坏死减少。因此在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗SAP的重中之重。早期EST可以迅速解除“共同通道”的梗阻, 阻断胆汁向胰管灌注途径, 减轻胰周渗出, 促进胰液胆汁顺利排出。从本组资料来看, 早期行EST治疗组SAP患者体温下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞下降时间、平均住院日、并发症的发生率等均明显低于对照组, 说明对于SAP患者行早期EST是行之有效和安全的。
为了防止EST术后十二指肠乳头水肿堵塞胰管开口, EST术后置入鼻胆引流管, 一方面鼻胆管起到引流胆汁作用, 使胆汁不能灌入胰管, 另一方面鼻胆管起到支撑乳头壶腹开口作用, 有利于胰液顺利流入十二指肠。尽管许多临床研究证实早期ERCP及EST是安全的, 不会加重胰腺炎病情及增加合并症[4], 但是SAP本身是一种严重的全身性疾病, 因此SAP患者应由有经验的内镜医师进行操作, 尽量缩短操作时间, 若病情不允许, 可先行EST及ENBD, 待病情稳定后再次进一步取石治疗, 本观察病例有4例 (4/30) 采用了上述再次取石方案。为了减少胆管炎的发生, 操作过程中须注意严格无菌观念, 避免人为因素引起的感染, 医护术中应密切配合, 尽量不显影胰管, 可充分利用导丝的功能, 在注入造影剂时, 量不宜过多, 压力不能过大, 只要术前注意, 术中小心, 术后密切观察, ERCP及EST还是安全的。
总之, 本研究结果显示, 对于急性重症胰腺炎患者, 早期行内镜下乳头括约肌切开能够减少病人腹痛时间, 促进病人早日恢复, 缩短患者住院日, 减少患者并发症的发生率, 改善患者预后, 值得临床推广应用。
摘要：目的:观察早期内镜下乳头括约肌切开 (EST) 治疗急性重症胰腺炎的临床疗效。方法:将62例急性重症胰腺炎的患者随机分成EST治疗组 (30例) 和常规药物治疗组 (对照组32例) , EST治疗组在入院72h内行内镜下逆行性胰胆管造影 (ERCP) 加EST, 术后常规放置鼻胆管引流, 其它治疗同对照组, 观测患者体温、血白细胞、血淀粉酶、血脂肪酶、腹痛缓解时间、住院日、并发症的发生率等指标。结果:EST治疗组患者体温平均下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、并发症发生率及平均住院日均明显低于对照组 (P<0.05) , 血淀粉酶、血脂肪酶恢复正常时间无显著性差异 (P>0.05) 。结论:早期内镜下乳头括约肌切开治疗急性重症胰腺炎是安全有效的。
关键词：内镜下乳头括约肌切开术,胰腺炎
参考文献
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内镜下乳头括约肌切开 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年1月—2007年12月我科采用EST治疗高龄老年胆总管结石病人36例, 男13例, 女23例;年龄70岁～83岁;均排除合并胆囊结石和/或肝内胆管结石;原发性胆总管结石17例, 胆囊切除术后胆总管结石19例;单发结石21例, 多发结石15例;就诊原因:反复不同程度腹痛、发热及黄疸24例, 急性胆管炎3例, 仅有上腹部不适6例, 无明显症状, 因其他疾病行B型超声检查时发现3例;合并症:高血压病10例, 高血压性心脏病2例, 肺心病、肺部感染6例, 糖尿病5例, 冠心病3例, 肺部感染、胸腔积液1例。
1.2 结果
本组36例高龄老年病人, 3例未能取出结石 (肺部感染、胸腔积液难以耐受1例, 结石较大2例) , 33例经正确的治疗与精心的护理, 均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规准备
术前详细了解病史、体检结果及X线检查结果, 并进行相关检查, 如血、尿淀粉酶、出凝血时间、肝肾功能、腹部B型超声, 必要时进行CT检查, 排除出血性疾病、急性胰腺炎等。术前进行碘过敏试验, 前1 d晚上进易消化的软食, 手术当天禁食6 h, 禁水4 h, 术前排大小便。术前30 min肌肉注射山莨菪碱10 mg, 地西泮10 mg。
2.1.2 特殊准备
高龄病人术前应给予静脉营养支持, 遵医嘱给予抗生素治疗, 术前做心电图检查, 监测血压并记录, 详细了解病情。
2.1.3 心理护理
高龄病人体质弱, 加之对EST取石不了解, 存有恐惧心理。为使病人充分放松心情, 配合手术, 护士术前向病人详细讲解EST取石的原理及优点, 并告知病人术前晚上一定要保持充足的睡眠, 必要时可口服地西泮, 使其更好的耐受手术。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及护理
术后嘱病人严格卧床休息, 密切观察病人的心率、心律、呼吸、脉搏、体温、血压、尿量及心电图的变化, 观察黄疸消退情况和腹痛的部位、性质, 定期检查腹部体征, 注意有无发热等并发症出现;保证睡眠及环境安静, 同时安慰病人, 告知术后不适是暂时的, 如感到不适及时告诉护士, 不必紧张。严格掌握静脉输液速度及输液量, 必要时给予氧气吸入。
2.2.2 动态监测血淀粉酶
术后严格禁食、水, 术后3 h、12 h、24 h分别检查血淀粉酶, 如血淀粉酶异常, 继续禁食、水并动态监测血淀粉酶, 直至正常。
2.2.3 饮食的护理
向病人解释禁食、禁饮的意义, 让病人严格禁食禁饮至血淀粉酶正常。口渴可含漱或湿润口唇, 并做好口腔护理。血淀粉酶正常后可进少量清淡的流质饮食, 逐渐过渡到半流质饮食至恢复正常, 但忌油腻饮食及刺激性强的食物, 避免暴饮暴食。
2.2.4 药物应用
术后遵医嘱常规应用抗生素。同时遵医嘱给予解痉止痛剂, 如生长抑素等抑制胰腺分泌, 解除胃、胆管、胰管及奥狄括约肌的痉挛。严格无菌操作, 并注意药物的疗效及不良反应, 遇有情况时及时报告医生, 配合使用其他药物。
2.2.5 心理护理
安慰、关心体贴病人, 减轻病人紧张及恐惧感, 满足病人的需求, 协助作好生活护理, 注意保暖, 避免受凉及其他感染。
参考文献
内镜下乳头括约肌切开 篇5
关键词：腹腔镜胆总管切开术,内镜乳头括约肌切开术,胆总管结石
胆总管结石是临床外科的常见病症, 手术是主要的治疗方式。相较于传统术式而言, 微创手术治疗具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优点[1]。腹腔镜胆总管切开术 (LCBDE) 及内镜乳头括约肌切开术 (EST) 是临床上治疗胆总管结石的两种常用微创手术方式[2], 为了进一步探讨两种术式的治疗效果, 我院对胆总管结石患者分别进行LCBDE和EST治疗。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2014年1月于我院就诊的84例胆总管结石患者。所有患者均经B超、CT等影像学检查后确诊[3]。随机分为观察组和对照组各42例。观察组中男24例, 女18例;年龄27~65 (47.1±2.9) 岁。对照组中男22例, 女20例;年龄26~63 (46.7±2.3) 岁。两组患者一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取EST治疗: (1) 患者取侧卧位, 咽部麻醉后插镜至十二指肠处, 在内镜视野中定位乳头; (2) 常规行胰胆管造影后, 使用高频电刀进行乳头切开, 切口长度以10~12mm为宜[4]; (3) 结石直径小于切口长度者直接取出, 直径过大者则进行碎石处理后取出; (4) 取石完毕后清洗胆总管, 并确认结石完全清除, 操作时间较长患者置鼻胆管引流。观察组则进行LCBDE手术治疗: (1) 全麻后置入穿刺套管建立气腹, 并于解剖游离胆囊三角后定位胆总管; (2) 利用超声刀切开管壁, 在腹腔镜视野下探查取石; (3) 取石完毕后使用可吸收手术线对胆总管前壁进行常规缝合后, 切除胆囊, 并常规置引流管。
1.3 观察指标
统计两组患者的手术时间、住院天数、术中出血量及手术成功率;并进行半年的随访, 统计其结石复发率和并发症发生率[5]。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例表示, 行χ2检验。P<0.0示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院天数及术中出血量比较
观察组患者的手术时间、住院天数及术中出血量水平依次为75.23±8.47min、7.52±1.88d和110.39±15.61ml, 与对照组相比均无明显差异 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组成功率、复发率及并发症率比较
观察组中手术成功患者40例 (95.2%) , 与对照组的成功率比较无明显差异 (P>0.05) 。观察组的复发患者3例 (7.1%) ;有2例患者发生反流性胆管炎, 2例出现急性轻型胰腺炎症状, 并发症发生率为9.5%;对照组中有8例出现结石复发;共有4例发生反流性胆管炎, 3例发生急性轻型胰腺炎, 另有3例出现乳头狭窄, 并发症率为23.8%。观察组患者的复发率及并发症率均明显低于对照组, 组间比较均有明显差异 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
LCBDE及EST是微创外科手术的重要革新, 已在胆总管结石的治疗过程中得到良好应用。相较于传统开腹术疗法, EST的治疗优势主要表现在:不需进行全身麻醉, 手术过程不涉及腹腔或胆道切开, 患者的术后恢复快。已有多篇文献就LCBDE及EST治疗胆总管结石的疗效及安全性进行了比较研究, 结果显示:EST的治疗成功率为84%~96%, 与LCBDE相差不大;EST的术后复发率11%~17%, 术后并发症率10%~19%, 这两项指标则与LCBDE存在较大差异[6]。本次研究结果表明, 两组患者的治疗成功率、手术时间、住院天数及术中出血量等指标的比较结果均无明显差异;但观察组的复发率及并发症率均低于对照组, 两项指标的组间比较结果均有统计学意义, 本组研究结果符合已有的文献结论。
分析EST并发症率较高的原因可知:EST术的治疗过程会对患者的Oddi括约肌结构造成破坏, 使患者控制胆汁及胰液排出的机制发生紊乱, 进而导致肠内容物或胰液反流, 引发胆管炎或胰腺炎等并发症。而LCBDE对Oddi括约肌功能无影响, 手术后患者的胆总管仍保持完整, 故LCBDE的远期疗效优于EST。此外, 有研究表明, 胆道感染的反复发作将提高形成胆结石的可能性, 甚至会导致胆管癌[7]。本研究的随访结果中无患者发生胆管癌, 可能是由于随访时间较短所致。因此, 在后期研究中应适当延长随访时间, 进一步提高研究结果的准确性与科学性。
综上所述, LCBDE与EST在治疗胆总管结石方面均有良好疗效, 但LCBDE的结石复发率及并发症率均较低, 可作为病例的首选疗法。
参考文献
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内镜下乳头括约肌切开 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
105例老年胆总管结石患者 (年龄≥65岁) , 男45例, 女60例, 年龄66～98岁, 平均 (79.5±7.13) 岁。结石均得到核磁共振和腹部B超证实。单纯性胆总管结石31例, 多发性胆总管结石58例, 肝内胆管并胆总管结石16例, 结石直径最大3.2 cm。所有患者均有不同程度上腹部胀痛、皮肤及巩膜黄染。大部分患者有畏寒、发热伴恶心或呕吐。同时合并胆管炎10例, 化脓性胆管炎2例。
1.2 器械
采用Olympus公司JF-140型电子十二指肠镜, PSD-20高频电发生器, KD-210拉式电切开刀, Q-0270-2电针刀, FG-230-1胆管取石网篮, B7-2Q-1胆管取石球囊, BML-20Q型碎石网篮和斑马导丝。
1.3 操作方法
所有患者术前均需行心电图、胸片、超声心动图、肺功能等检查。对心律失常、高血压、冠心病患者术前给以积极治疗, 以达到符合EST治疗的条件。治疗前还需进行俯卧位练习, 在吸氧的条件下俯卧时间>1 h, 最少亦达到30 min。术前15 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。患者取俯卧位, 进镜至十二指肠后, 采用“拉直进身法”使十二指肠镜直线化, 找到并摆正乳头后插管行胆管造影。如果插管不成功, 改用电针刀预切开后再插管行胆管造影, 证实胆总管结石后, 采用“拉式切开法”行EST, 乳头切口长度主要依据结石大小和乳头形态而定。一般行中切开后, 用网篮套取结石或加用取石气囊取石, 酌情使用碎石篮碎石。取石后常规采用气囊导管行“阻塞”造影以观察结石是否取尽, 所有老年患者常规置鼻胆管进行引流。术后禁食24 h, 监测生命体征, 静脉输液, 应用抗生素、抑酸剂和胰酶抑制剂, 3 h后复查血淀粉酶。
2 结果
2.1 治疗结果
102例患者取石获得成功, 成功率97.1%, 患者上腹部胀痛、恶心或呕吐症状得到明显改善, 皮肤及巩膜黄染体征消失, 发热患者48 h内体温趋于正常, 出院时肝功酶谱转为正常。1年随访中, 未再复发, 生活质量良好。3例EST取石未成功患者中, 1例伴有十二指肠巨大憩室, 乳头开口位于憩室内, 找不到乳头开口;1例伴有壶腹周围癌, 局部明显溃烂也无法找到乳头开口;1例在治疗到30 min时出现呕吐, 神志淡漠, 临时终止EST治疗, 后证实为突发性脑血管痉挛。
2.2 EST术后并发症
102例患者成功完成EST术, 8例出现并发症, 发生率为7.84%。见表1。
2.3 并发症的转归
102例患者EST治疗后, 35例血淀粉酶升高, 平均升高值为正常的1.5倍, 治疗后31例转为正常 (48 h内) 。4例转为急性胰腺炎, 其中3例经内科治疗治愈出院, 1例治疗后出现胰腺囊肿转外科治疗。1例乳头切口少量出血, 经内镜下注射止血治疗, 出血停止。1例治疗时出现心律失常, EST术后转相应科室治疗, 症状缓解, 1例出现急性胆管炎重新置放鼻胆管引流后感染迅速得到控制。
3 讨论
EST取石术是近年来广泛开展起来的一项新的微创技术, 同外科手术相比, 其优点明显, 如不需开腹, 无胆瘘、胆道狭窄及肠梗阻等并发症出现。这项微创技术不但使患者免受手术之苦, 更给手术禁忌患者, 尤其是老年患者带来了巨大的便利。对于老年胆总管结石患者, EST是首选最佳治疗方案[1]。
EST治疗老年性胆总管结石疗效肯定, 而且可以达到治愈的效果, 本组的结果也证实了这一点, 102例行EST取石成功的患者, 在治疗后症状及体征很快消失, 生活质量明显改善。但少数老年患者在行EST取石时除会出现一些常见并发症外, 还会引发心脑血管意外[2], 本组资料中有2例患者出现心脑血管反应, 其中1例治疗时出现频发性室性早搏, 由于及时发现和治疗, 在心内科医师协助下顺利完成EST取石术。因此老年患者术前积极精心准备, 术中仔细的监护和有效的治疗对防范老年患者心血管意外十分关键。
EST取石术总的并发症发生率为6.3%～11%[3], 本组资料结果为7.84%, 而急性胰腺炎仍然是最常见并发症。目前认为操作中盲目插管和过分对乳头进行预切开是造成EST术后胰腺炎的主要原因[4]。反复多次的插管会造成乳头开口局部严重的损伤和黏膜下组织水肿, 如插管失败通常使用针状刀预切开乳头再进行插管。局部损伤使括约肌发生痉挛, 再加上预切开时热传导对胰管造成的损伤, 引起胰液排放量减少而发生胰腺炎。有文献报道:插管<5次急性胰腺炎的发生率为3.3%, 插管>20次时急性胰腺炎发生率高达14.9%[5]。本组4例急性胰腺炎3例因插管困难进行了预切开而诱发产生。为减少EST术后胰腺炎的发生, 提高操作技术, 熟练掌握插管技巧是根本措施。插管成功后, 通过导丝的走向, 确认造影管进入胆管后再行造影, 这样就可避免胰管显影, 明显减少术后胰腺炎的发生。Lella等[6]曾报道, 先用一柔软导丝引导切开刀进入胆管, 避免盲目插管及造影能有效预防术后胰腺炎的发生。EST术后适当使用药物来预防胰腺炎也有着积极意义, 乌司他汀通过减少胰液的分泌量和降低胰酶的浓度, 能有效预防EST术后胰腺炎的发生[7]。
虽然EST术后胆道感染和活动性出血的发生率较胰腺炎低, 但其危害性大, 是引起死亡的主要原因, 所以在防治上更应积极[8]。EST术后引起的胆道感染除了消毒不严格外, 最主要的原因是胆道引流不畅造成的, 老年患者在EST术后常规置放鼻胆管可有效预防胆道感染。本组1例发生胆道感染是因为鼻胆管滑脱到十二指肠内引起患者发热、腹痛, 后及时发现重新置入鼻胆管, 感染迅速得到控制。对EST取石术的出血预防包括: (1) 黄疸深、凝血功能差应纠正后再实施EST; (2) EST时采用混合电流, 切速不宜过快, 切口不宜过大; (3) 术前停用抗凝药物, 控制糖尿病、高血压; (4) 术后应用止血药物, 检测病情及凝血功能。在术中发现切口渗血, 可于切口部位内注射1∶10 000肾上腺素, 也可采用电凝或气囊导管压迫止血。术后出血应积极行内镜检查, 这样既可了解出血情况, 又可及时进行内镜下止血。
本组有8例老年患者因EST取石术引起并发症, 但症状较轻, 经对症处理后均在短期治愈, 无消化道穿孔、大出血及死亡的发生。对于老年患者中行EST取石, 我们体会是:高龄不是EST取石的禁忌证, 只要严格掌握适应证, 术前对心肺系统有障碍老年患者积极的治疗, 术中对高危患者请专科医师进行监护, 术后认真观察病情的变化, 老年患者行EST取石可达到非常理想的效果。
摘要：目的探讨内镜下括约肌切开术 (EST) 对老年胆总管结石患者的治疗价值, 并对其安全性进行评估。方法回顾性分析4年来105例≥65岁胆总管结石患者进行EST切开取石的成功率和并发症发生率。结果取石获得成功102例, 取石成功率97.1%。未成功3例, 其中插管造影失败2例, 因心肺功能异常终止手术1例。术后并发症:急性胰腺炎4例, 活动性出血1例, 急性胆管炎1例, 心律失常1例。结论EST治疗老年胆总管结石是一种创伤小、疗效确切、安全系数高的治疗方法, 娴熟的内镜操作技术与规范的治疗可以减少并发症的发生。
关键词：内镜下括约肌切开术,胆总管结石,老年人
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内镜下乳头括约肌切开 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者18例,男12例,女6例;平均年龄35(13~57)岁;病程1~23年。均有反复吞咽困难或进食哽咽感病史。8例上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状[2]),狭窄部黏膜光滑;3例既往有明确AC病史,曾在外院行食管球囊扩张或贲门手术治疗;4例胃镜检查确诊;3例经食道下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)压力测定确诊。经过胃镜检查排除了食管癌、反流性食管炎、弥漫性食管痉挛、Plummer-Vinson等炎症、肿瘤引起的假性失弛缓症。
1.2 手术结果
18例患者均顺利完成POEM手术,平均手术时间1 h,平均住院时间5~7 d。术后均无明显腹痛腹胀、恶心呕吐,无呕血、消化道瘘、气胸等并发症,其中1例合并肺部感染,术后出现发热,热峰39.2℃,经安乃近肌肉注射和物理降温处理后体温恢复正常。第2天18例患者均能顺利进食,第4天开始进食半流质。术后随访3~6个月,18例患者吞咽困难均明显得到改善,LES压力为(10.4±1.2)mm Hg,明显低于术前的(20.6±2.1)mm Hg,平均体重比术前增加(5.6±1.9)kg,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般护理
术前完善相关检查,进行LES压力测定、超声胃镜等专科检查,排除手术禁忌证。术前2 d予流质饮食,术前12 h禁食、6 h禁水,如果食管内有明显食物潴留则遵医嘱禁食,并予以胃肠减压。向患者讲解POEM的目的与方式、预期的治疗效果,消除其紧张、恐惧心理,增加治疗疾病的信心。了解患者既往病史,对使用抗凝药患者术前停用抗凝药物1周[3]。
2.1.2 术前准备
携带病历至手术室。告知患者及家属手术相关风险,签订知情同意书。使用留置针建立静脉通路。备好术中用药(美兰、肾上腺素),协助患者术前15~30 min服用链霉蛋白酶颗粒和柏西(西甲硅油),以提高视野的清晰度[4]。
2.2 术中护理
监测生命体征,吸氧2~4 L·min-1,保持血氧饱和度在95%以上,所有患者均接受气管插管全身麻醉,取仰卧位或左侧卧位,术前保持手术野清晰,将电刀调成POEM模式。遵医嘱熟练使用注射针,勾刀始终保持在腔内,手术过程中加强观察,热活检钳止血时开合准确[5]。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
患者神志转清醒、生命体征平稳后拔除气管插管,观察血压、血氧饱和度以及腹部、颈部有无气肿。麻醉清醒后抬高床头30~40°以减少胃酸反流。患者避免扩胸、弯腰等活动以减少疼痛和牵拉[6]。术后禁食、禁水24 h;进食先从流质开始,首次进食温水50 ml,无吞咽困难者术后72 h进食温流质,1周后过渡到半流质至1个月,饭后不宜立即平卧。
2.3.2并发症的观察
(1)观察颈部有无增粗、腹部有无膨隆、皮下有无捻发音[7],及时发现皮下气肿或气胸。(2)观察有无呕血、腹胀腹痛,咽部有无疼痛;有无呛咳,谨防食管纵隔瘘和食管胸腔瘘的发生[8]。(3)观察体温、咳嗽、咳痰情况,及早发现黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染[9]。
2.3.3 出院指导
指导患者坚持良好的日常生活习惯及饮食习惯,嘱患者进食后1~2 h不要平卧,进食半流质直至出院后1个月。术后1个月后复查胃镜。
3 小结
POEM是通过隧道内镜进行LES切开的微创手术,疗效确切,创伤小[10]。对POEM的术后护理也需要不断积累经验。有报道,POEM术后52.3%的患者出现发热,76.1%出现胸痛,9.5%出现颈胸部皮下气肿,9.5%出现气胸[11]。为了获得手术成功、减少术后并发症,护士除了制定详细的护理计划,积极与患者沟通,做好术前指导和心理护理外,还需掌握POEM的手术步骤和方式,术中与医师精准地配合,术后严密地观察,发现问题及时汇报医师,进行有效的处理。
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内镜下乳头括约肌切开 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014年6月-2016年2月进行治疗的120例胆总管结石患者作为研究对象, 采用随机方法将其分成研究组和对照组, 每组各60例。研究组男25例, 女35例;年龄20~65岁, 平均 (40.3±6.8) 岁;胆总管直径为5~18 mm;合并有急性胆囊炎8例, 慢性胆囊炎35例, 胰腺炎5例, 有5例患者既往有胆道手术史, 胆囊均切除。对照组男26例, 女34例;年龄21~66岁, 平均 (41.0±6.5) 岁;胆总管直径为6~19 mm;合并有急性胆囊炎7例, 慢性胆囊炎36例, 胰腺炎4例, 有6例患者既往有胆道手术史, 胆囊均切除。两组患者的性别、年龄、合并症等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准:合并有肝内胆管结石者, 有严重的重要器官功能障碍者。
1.2 方法
研究组患者采取腹腔镜下胆总管探查术治疗, 患者取平卧位, 对其进行全身麻醉, 在肚脐上方进行穿刺, 建立CO2人工气腹, 气腹压力保持在13 mm Hg, 采取常规四孔法进行腹腔镜胆囊切除, 使用生物夹夹闭胆囊管, 在胆总管十二指肠上段纵向作一个1 cm的切口, 从剑突下Trocar通道插入胆道镜, 进行取石操作, 同时必须保持胆总管下端通畅, 在胆总管放支架, 胆总管一期缝合, 1个月后通过ercp取出支架。对照组患者采取内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗, 患者取平卧位, 对其进行全身麻醉, 将内窥镜从患者口腔直接插入到患者的十二指肠位置, 找到十二指肠乳头, 通过十二指肠镜进行胰胆管逆行造影, 使用电刀切开乳头, 将胆总管完全暴露, 从内窥镜将取石蓝插入, 取出结石。
1.3 观察标准
详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间等, 对两组患者的操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率、并发症发生率、以及住院时间费用等分别进行比较, 判断两组患者的疗效。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0统计学软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率比较
经过治疗后, 研究组患者操作成功率为98.3%, 对照组患者操作成功率为96.7%, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组有1例患者因在镜下止血困难, 转为开腹手术, 对照组有1例患者因结石较大无法取出, 另1例因无法进行插管。研究组患者一期手术治愈率为83.3%, 对照组患者一期手术治愈率为48.3%, 两组患者一期手术治愈率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究组患者术后残余病变主要为残余结石, 残余病变率为10.0%, 对照组患者术后残余病变主要为肝内外的胆结石与未处理的胆囊病变, 残余病变率为46.7%, 两组患者残余病变率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 研究组患者残余全部经过T管窦道从胆道镜取出, 对照组患者部分患者进行多次手术取石, 部分行腹腔镜切除术。见表1。
2.2 两组患者各手术指标比较
研究组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
例 (%)
2.3 两组患者并发症发生率比较
研究组患者术后出现2例胆漏、2例腹腔残余感染、出血1例, 并发症发生率为8.3%, 对照组患者在术后出现2例胆漏、12例高淀粉酶血症、2例出血、急性胆管炎6例, 并发症发生率为36.7%, 两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。两组患者分别进行禁食、胃肠减压、抗感染、穿刺引流、止血等对症治疗, 并发症均好转。
例 (%)
2.4 两组患者住院时间与住院费用比较
两组患者住院时间与住院费用比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
3 讨论
胆总管结石是临床上较为常见的疾病, 以往临床治疗通常采取常规开腹手术治疗, 随着腹腔镜内镜技术不断地发展进步, 胆总管结石的治疗方法有了重大的突破, 主要有了两种微创手术治疗胆总管结石, 一个是腹腔镜下胆总管探查术, 该手术安全性非常高, 另一个是内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术, 该手术主要运用于数量少、直径小的胆总管下段结石和继发性结石[8,9]。两种方法都具有创伤小, 疗效佳的优势, 特别是括约肌切开术能做到体表无瘢痕, 受到多数患者的接受, 也是部分医师推荐的手术方法[10,11]。
腹腔镜胆总管探查术一般需要胆总管直径大于1.0 cm以上, 若合并胆囊炎结石时, 更能凸显该术的优势, 能同时进行腹腔镜胆囊切除手术和胆总管探查术, 共同处理胆囊病变[12,13]。遇到胆管结石直径超过2.5 cm时, 也凸显该术的优势, 因为内窥镜下括约肌切开术对较大的结石无法取出, 患者合并有肝管结石时, 也可以采取腹腔镜胆总管探查术, 术中通过胆道镜进入二级肝管, 使用网篮将结石取出, 当患者结石较多、胆道镜不适合长期操作, 结石不易取净时, 患者术后容易出现胆管或十二指肠乳头水肿, 需要留置T管, 再进行T管胆道镜取石[14,15]。
内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术主要能处理胆总管中下段结石, 尤其是处理壶腹部位的结石, 但对于直径较大的结石取出困难, 因此需要将Oddi括约肌切开, 对于胆管内镜并无特殊的要求, 治疗效果非常显著, 但是由于要切开Oddi括约肌, 就容易导致一系列并发症, 如出血、胆漏、高淀粉酶血症、十二指肠穿孔等, 严重时可能会导致患者死亡, 远期可能会因为括约肌功能丧失, 导致反复发作胆管炎, 尤其是对于一些括约肌大切开的患者[16,17]。故对于一些胆管下端狭窄、括约肌功能丧失、胆总管直径小于0.8 cm的患者首选内窥镜下括约肌切开术[18,19,20]。