十二指肠乳头切开术（共8篇）
十二指肠乳头切开术 篇1
针式刀乳头切开术 (NKP) 是利用高频电切法将十二指肠乳头及胆总管周围括约肌有效地切开, NKP能否成功受多种因素的影响, 其中高频电流设定是一重要影响因素。研究报道, 采用纯切电流易导致出血, 纯凝电流又不能进行有效地切开, 因此多采用凝切混合电流, 不同的混合电流对NKP的成功率及并发症的影响研究较少, 本研究通过犬以肠代乳头实验观察了不同凝、切比例的混合电流切开肠管时出血情况及局部或周围组织的变化情况;通过猪乳头切开术实验观察直接切开法、插入切开法及导管垫衬切开法局部及周围组织的变化。现报道如下。
1材料与方法
1.1 动物来源 8个月犬1条, 体质量为21.5kg。猪屠宰1h内新鲜十二指肠 (含乳头) 30份。
1.2 仪器 Pentax ENTAX EPM-3500主机, ED-3400T十二指肠镜, Olympus EUS-2高频电发生器, KD-10Q-1针式刀。
1.3 试剂 氯胺酮注射液, 2.5%戊巴比妥钠, 0.9%氯化钠注射液。
1.4 实验方法
1.4.1 犬以肠代乳头实验: (1) 实验分组:按照混合电流中凝、切电流所占的比例不同分为A组 (凝、切电流各占25%与75%) 、B组 (凝、切电流各占50%) 、C组 (凝、切电流各占75%与25%) 。各组凝、切指数均为3.5。 (2) 操作方法:犬禁食24h, 氯胺酮 (25mg/kg) 肌内注射诱导麻醉, 继以2.5%戊巴比妥钠 (1ml/kg) 腹腔注射麻醉, 常规手术消毒铺巾, 经上腹部正中切口入腹, 选择空肠壁切开 (尽量避开粗大血管, 切口长度相同, 由同一人操作) , 3组各取30个切口。 (3) 观察指标:3组切口的出血情况。
1.4.2 猪十二指肠乳头切开实验: (1) 实验分组:根据切开的方法不同, 分为Ⅰ组 (直接切开法:针式刀导管不进入乳头, 刀丝伸出0.5cm直接从乳头开口处向上切开) 、Ⅱ组 (插管切开法:将针式刀导管插入胆总管, 缓慢退出导管至乳头开口0.5cm时, 伸出针式刀0.5cm边退针边切开) 、Ⅲ组 (导管垫衬切开法:预先与乳头开口处插入细导管, 在导管垫衬下顺导管方向向上切开) , 每组各10份。 (2) 操作方法:取猪屠宰1h内新鲜十二指肠, 寻找乳头后于对侧将十二指肠剖开, 无菌生理盐水纱布将肠内容物擦拭干净, 后置于电极板上。针式刀切开时采用混合电流 (凝切电流比例为75%∶25%) , 凝、切指数均为3.5, 切开长度为1.0～1.5cm, 切开方向朝向11～12点位置。 (3) 观察指标:肉眼观察3组局部组织变化情况。将标本用福尔马林固定、石蜡包埋、切片、HE染色后, 光镜下观察记录局部及周围组织的病理变化。
1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行数据分析, 计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 犬以肠代乳头实验切口出血率
C组切口的出血率低于A组和B组, 差异有统计学意义 (P<0.05和P<0.01) ;A组和B组切口出血率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:与A组比较, *P<0.01;与B组比较, #P<0.05
2.2 猪十二指肠乳头切开实验
肉眼观察3组局部组织均出现颜色变白, 碳化, 伴有烧焦味。光镜下组织切片观察3组局部及周围组织的损伤不明显。
3讨论
NKP是在EST基础上发展起来的, 它与标准EST相比, 具有更多的优点: (1) 切开迅速, 可以直接将针式刀插入乳头, 沿胆管方向通电切开。 (2) 切开成功率较高, 因针式刀即使不插入乳头亦能做切开, 因而对各种形状的乳头, 如乳头狭窄、结石嵌顿或壶腹部良、恶性梗阻等致乳头开口向下或不清等均能顺利切开。 (3) 操作更安全, 针式刀与组织接触的是一个点, 操作更易控制。 (4) 电凝止血, 针式刀切开利用高频电方法完成, 应用混合电流切开, 因此在乳头切开的同时电凝在起作用, 减少了出血。
针式刀的切开方法有多种, 冯子坛等[1]将针式刀的切开方法主要分为:直接切开法、插入切开法和开窗术。本研究, NKP的主要切开方法有直接切开法、插入切开法及导管垫衬切开法。可根据乳头部形态及不同疾病选择不同的切开方法, 如直接切开法适用于结石嵌顿及十二指肠乳头狭窄者;导管垫衬切开法适用于小乳头及毕Ⅱ式胃大部切除术后患者。但有关不同的切开方法对局部组织的损伤的研究, 目前报道不多, 本研究通过对猪的十二指肠乳头行NKP, 观察到3组局部及周围组织损伤不明显。
NKP属于内镜下操作, 会有一定的并发症发生, 主要包括出血、穿孔、急性胆管炎、急性胰腺炎等。并发症与标准EST相比, 一般认为针式刀总并发症发生率要稍高于标准的EST[2,3], 但Rabenstein等[4]报道的最大一组700例报道不能证实这一点, 许多报道也提示有经验的内镜医师使用针形乳头切开刀并不比标准乳头切开刀危险多少, 事实上NKP可提高EST的成功率, 并减少操作时间[5] 。
多年来多数研究报道, 切缘出血是最常见的并发症, 主要发生在扩大切开时, 其原因之一可能因切开采用纯切电流时造成明显的电凝不足, 故采用合适的混合电流是减少出血的重要因素。本研究通过犬以肠代乳头实验, 用针式刀以不同的混合电流行肠壁切开时, 切口的出血率有明显不同, 电凝电流所占比例越大, 则切口的出血率越低, 随着电凝电流的增大, 针式刀与组织的黏着程度也会逐渐增加, 切口出血的速度就会逐渐减慢, 光镜下局部组织的充血程度呈渐增趋势, 但其他的损伤程度无明显不同。因此采用电凝电流占75%, 电切电流占25%的混合电流切开时, 切开的出血率较低, 而且只要电凝与电切指数相同, 则对切口的出血率无明显影响。
急性胰腺炎也是NKP常见的并发症, 多数研究表明胰腺炎的发生与NKP易引起胰管开口的热损伤有关, 因为NKP是利用高频电方法进行的, 凝切电流会影响热损伤的程度。故切开时应选择纯切电流或以切割为主的混合电流, 如发生出血时再加大电凝指数, 这样可减少术后胰腺炎的发生[6]。本组观察NKP3组不同的混合电流切开肠壁, 局部组织的变化也略有不同, 用不同的混合电流行NKP, 对胰管的热损伤可能存在差异, 但确切的结论尚需进一步研究证实。
参考文献
[1]冯子坛, 宋巧云, 刘洁东, 等.内镜下治疗急性化脓性胆管炎60例[J].河北医药, 2000, 22 (9) :687.
[2]Rabenstein T, Schneider HT, Hahn EG, et al.25 years of endoscopic-sphincterotomy in Erlangen:assessment of the experience in 3498 patients[J].Endoscopy, 1998, 30 (9) :A194-201.
[3]Tarnasky PR, Cunningham JT, Hawes RH, et al.Transpapillary stenting of proximal biliary strictures:does biliary sphincterotomy reduce the risk of postprocedure pancreatitis?[J].Gastrointest Endosc, 1997, 45 (1) :46-51.
[4]Rabenstein T, Schneider HT, Nickals M, et al.Risk factors of endoscopic sphincterotomy procedures:prospective single center study[abstract][J].Gastroenterology, 1997, 112:512A.
[5]令狐恩强译, 汪鸿志校.内镜下括约肌切开术相关危险因素分析[J].Endoscpy (chined) 2002, 1:67-76.
[6]陈友平, 何正在, 郭良忠, 等.针形刀预切开及乳头开窗术治疗胆管疾病28例[J].中国内镜杂志, 2004, 10 (12) :107-108.
十二指肠乳头切开术 篇2
【关键词】 胆总管结石；内镜；乳头括约肌切开术；治疗
本文是针对自2000年10月至2012年12月被我院临床诊断为患有胆总管结石的1204例患者行EPCR检查，同时进行了EST胆总管结石治疗的1200例，通过其临床治疗情况进行的综合报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1200例的本组患者中，573例为男性，627例为女性，年龄在23到94岁之间，平均年龄为63岁。所有患者均经CT、MRCP检查后诊断为胆总管结石。患者术前均进行了血、粪、尿常规，以及肝、肾功能、心电图、血胰淀粉酶、腹部B超、胸片等检查，排除患者可能患有的出血性疾病。117例曾行胃镜检查（了解食管静脉曲张程度）。
1.2 方法
1.2.1 术前准备和治疗器械包括日本Olympus公司生产的TJF-260或者是GF-240电子十二指肠镜、造影导管、乳头切开刀、指引导丝、扩张球囊导管、三腔取石球囊、FG22及23Q 1取石篮、BML 4Q 1碎石器、PR 4Q造影导管、USE20型高频发生器等。患者术前禁食6h，行碘过敏试验，备泛影葡胺或欧乃派克造影剂，检查前肌注地西泮注射液10mg，丁溴东莨菪碱注射液20mg，盐酸哌替啶注射液50mg，备用8%去甲肾上腺素冰盐水。
1.2.2 操作方法 患者体位为俯卧位，通过ERCP检查来明确结石数量、大小以及准确部位，然后沿造影导管插入指引导丝，将乳头切开，切口长度不能超过切口的侧隆起部，保持在1-1.5cm。乳头周围如有合并憩室，则切口位置应结合乳头与憩室的解剖关系而进行调整。对于直径大于15mm的结石，要先用碎石器进行碎石，再使用网石篮将结石逐个取净，而对于结石直径已经超过25mm的，要进行碎石取石的治疗，一次不能取净的要再间隔1-2月后进行重复取石。如果患者其胆总管狭窄，则进行胆总管扩张后的清扫治疗，再放置内引流管，使黄疸现象减轻。患者如果有梗阻性胰腺炎或者是化脓性胰胆管炎的，经EST切开进行排脓后，放置鼻胆管负压引流，同时必须进行吸引排脓或定期冲洗。于一周后对所有患者进行MRCP或B超复查，再次发现有结石的，依上法取石。患者在术后均进行血常规、血淀粉酶检查。
2 结 果
1204例接受ERCP检查的，有1200例被确诊为胆总管结石，诊断率高达99.67%。1200例患者行EST治疗，有1168例成功取石并放置引流管，成功率达97.33%，其中517例为单纯胆总管结石，344例是经胆囊切除术后合并胆总管残石，339例胆囊结石合并胆总管结石。116例肝内胆管及胆囊并胆总管泥沙样结石、73例慢性胰腺炎合并化脓性胆管炎患者行EST切开放置鼻胆管引流治疗后痊愈；103例伴胆总管下段狭窄患者行EST及扩张球囊导管扩张治疗后痊愈。出现11例因首次取石不彻底两个月后进行再次取石成功；32例EST治疗失败。22例括约肌和十二指肠乳头切开后出现合并出血的患者，在经过内镜下8%去甲肾上腺素冰盐水的局部喷洒、取石球或者是注射1：10000去甲肾上腺素治疗后停止出血；16例术后并发轻度胰腺炎患者在内科经治疗痊愈；重症胰腺炎1（0.08%）例，穿孔2（0.17%）例，均经外科手术治疗痊愈；全组无死亡病例发生。综合分析行单纯乳头括约肌切开取石或乳头括约肌小切开后根据结石大小应用扩张球囊导管行扩张术取石术，未经碎石治疗的患者，结石取净率及结石复发率均较经碎石取石治疗明显减少。考虑与应用扩张球囊导管行扩张术取石术结石完整有关。
3 讨 论
由本组资料显示ERCP诊断准确率已经高达99.67%，这说明胆管结合诊疗最为有效的一种手段即为ERCP诊断。治疗体会：EST可使部分对有胆道手术史，但在术后胆总管内还残留有结石的患者，避免再次手术，还可以针对同一患者进行反复多次的取石，是目前为止治疗胆总管残余结石的最佳方法。EST可以使不伴胆囊结石患者避免胆囊切除术；而针对于胆囊结石并胆总管结石的患者，EST可先帮助患者排出胆总管结石，然后再进行腹腔镜或经腹胆囊切除术，有效避免了对患者进行胆道探查术。EST通过切开十二指肠乳头进行引流排脓，同时也可以置鼻胆管进行引流、吸引排脓和定期冲洗，将抗菌素加入到冲洗液中治疗作用更加明显；患有胰胆管疾病患者在接受EST治疗时，容易产生出血、胰腺炎、穿孔和胆管炎等并发症[4]。并发症发生率有3%-11%，而死亡率则在0.2%-1.5%之间[2-3]。EST术后较为常见的并发症是出血，因此进行EST手术时对于患者有凝血功能障碍的慎用。EST另一常见并发症为急性胰腺炎，在本组案例中有12例，其中有3例患者的血胰淀粉酶超标2-4d，进行抗感染、胃肠减压和生长抑素综合治疗后痊愈。还有1例为重型胰腺炎，转外科进行手术治疗痊愈。对患者进行ERCP检查时，要注意应尽量避免在胰管中注入造影剂过快过多或者胰管多次反复显影，如遇这种情况而未见胆总管造影，应马上终止，更要避免加压注入造影剂。要将患者在手术后残留在胰管或者胆总管内的造影剂尽快排净，尽早用生长抑素，防止术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生。结石直径大于2cm时，要先碎石并取出，降低穿孔可能。如出现十二指肠、胆道穿孔、胆管性败血症、胆管炎并发症，要对患者病情的发展密切观察，加强抗菌素使用或者及早手术治疗，防止病情蔓延。本组治疗中共出现2例EST术后穿孔病例，均经及时发现外科手术引流痊愈。2例穿孔病例均为巨大憩室旁乳头，1例行乳头括约肌切开后取石，另一例在应用扩张球囊导管扩张术后取石，术后出现后背痛，检查CT发现腹膜后渗出，证实穿孔后及时转外科手术治疗。若胆管内结石过大，碎石器无法完全套取时，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，结石缩小后再行碎石取石较为方便、安全。
EST对胆总管结石治疗成功率高、并发症少，安全、便捷，应推广应用。但EST难度大、技术性强，操作人员应具备相应水平，且接受治疗者应有严格的适应症，不可滥用。
参考文献
[1] Anwar S，Rahim R，Ag wuncbi A，et al.The role of ERCP in management of retained bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy[J].NZMedJ，2004，117（1203）：U1102.
[2] 姚礼庆，周红平，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2000，（01）：3-5.
[3] 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发癥与处理[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77.
十二指肠乳头切开术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年1月—2007年12月我科采用EST治疗高龄老年胆总管结石病人36例, 男13例, 女23例;年龄70岁～83岁;均排除合并胆囊结石和/或肝内胆管结石;原发性胆总管结石17例, 胆囊切除术后胆总管结石19例;单发结石21例, 多发结石15例;就诊原因:反复不同程度腹痛、发热及黄疸24例, 急性胆管炎3例, 仅有上腹部不适6例, 无明显症状, 因其他疾病行B型超声检查时发现3例;合并症:高血压病10例, 高血压性心脏病2例, 肺心病、肺部感染6例, 糖尿病5例, 冠心病3例, 肺部感染、胸腔积液1例。
1.2 结果
本组36例高龄老年病人, 3例未能取出结石 (肺部感染、胸腔积液难以耐受1例, 结石较大2例) , 33例经正确的治疗与精心的护理, 均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规准备
术前详细了解病史、体检结果及X线检查结果, 并进行相关检查, 如血、尿淀粉酶、出凝血时间、肝肾功能、腹部B型超声, 必要时进行CT检查, 排除出血性疾病、急性胰腺炎等。术前进行碘过敏试验, 前1 d晚上进易消化的软食, 手术当天禁食6 h, 禁水4 h, 术前排大小便。术前30 min肌肉注射山莨菪碱10 mg, 地西泮10 mg。
2.1.2 特殊准备
高龄病人术前应给予静脉营养支持, 遵医嘱给予抗生素治疗, 术前做心电图检查, 监测血压并记录, 详细了解病情。
2.1.3 心理护理
高龄病人体质弱, 加之对EST取石不了解, 存有恐惧心理。为使病人充分放松心情, 配合手术, 护士术前向病人详细讲解EST取石的原理及优点, 并告知病人术前晚上一定要保持充足的睡眠, 必要时可口服地西泮, 使其更好的耐受手术。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察及护理
术后嘱病人严格卧床休息, 密切观察病人的心率、心律、呼吸、脉搏、体温、血压、尿量及心电图的变化, 观察黄疸消退情况和腹痛的部位、性质, 定期检查腹部体征, 注意有无发热等并发症出现;保证睡眠及环境安静, 同时安慰病人, 告知术后不适是暂时的, 如感到不适及时告诉护士, 不必紧张。严格掌握静脉输液速度及输液量, 必要时给予氧气吸入。
2.2.2 动态监测血淀粉酶
术后严格禁食、水, 术后3 h、12 h、24 h分别检查血淀粉酶, 如血淀粉酶异常, 继续禁食、水并动态监测血淀粉酶, 直至正常。
2.2.3 饮食的护理
向病人解释禁食、禁饮的意义, 让病人严格禁食禁饮至血淀粉酶正常。口渴可含漱或湿润口唇, 并做好口腔护理。血淀粉酶正常后可进少量清淡的流质饮食, 逐渐过渡到半流质饮食至恢复正常, 但忌油腻饮食及刺激性强的食物, 避免暴饮暴食。
2.2.4 药物应用
术后遵医嘱常规应用抗生素。同时遵医嘱给予解痉止痛剂, 如生长抑素等抑制胰腺分泌, 解除胃、胆管、胰管及奥狄括约肌的痉挛。严格无菌操作, 并注意药物的疗效及不良反应, 遇有情况时及时报告医生, 配合使用其他药物。
2.2.5 心理护理
安慰、关心体贴病人, 减轻病人紧张及恐惧感, 满足病人的需求, 协助作好生活护理, 注意保暖, 避免受凉及其他感染。
参考文献
十二指肠乳头切开术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月-2011年1月经我院B超、CT或MRCP及十二指肠镜检查确诊的胆总管结石并乳头旁憩室的住院患者152例, 由Excel软件产生随机号, 将患者分为EST组及EST+EPBD组。两组患者一般情况见附表。
1.2 方法
1.2.1 器械
OlympusJF260V十二指肠镜, Boston黄斑马导丝、乳头切开刀、CRE扩张气囊 (长度58mm, 充盈后直径分别为12mm、13.5mm、15mm) , 高频电装置、取石网篮、气囊, OlympusBML4Q机械碎石器, 鼻胆引流管。
1.2.2 操作方法
EST组采用单纯乳头切开后碎石/取石治疗, EST+EPBD组行乳头小切开后沿导丝置入扩张气囊, 气囊直径根据结石大小和胆总管直径选择, 不宜超过胆总管直径。将气囊1/3留置于乳头外, 注入造影剂, 在X线及内镜直视下进行扩张, 直至X下狭窄段蜂腰消失, 抽出气囊内造影剂, 根据结石大小应用取石网篮、气囊或机械碎石后取石。
1.2.3 观察指标
术后3h、24h检测血淀粉酶, 观察有无呕血、黑便、发热、腹痛情况, 若术后血淀粉酶升高≥正常上限3倍伴腹痛、呕吐等症并持续24h以上, 诊为ERCP术后胰腺炎, 血淀粉酶升高不伴腹痛等症则诊断高淀粉酶血症。记录两组患者一次性结石清除率、机械碎石使用率及相关并发症情况。
1.3 统计学处理
记量资料采用t检验, 计数资料采用卡方检验, 所有统计资料均采用SPSS16.0软件处理完成。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
152例患者中选择性胆管插管失败6例, EST组4例, EST+EPBD组2例, 插管成功率为96.05%。
2.1 一次性结石清除率
146例患者均取石成功, EST组一次性结石取净率为86.11% (62/72) , EST+EPBD组为91.89% (68/74) , 两组差异无显著性。
2.2 机械碎石使用率
EST组机械碎石使用率为29.11% (21/72) , EST+EPBD组为26.67% (19/74) , 两组差异无显著性。
2.3 并发症发生率
EST组4例, 为5.55%, 其中2例出现急性胰腺炎, 另2例出现高淀粉酶血症;EST+EPBD组6例, 为8.11%, 其中3例出现急性胰腺炎, 另3例为高淀粉酶血症, 两组胰腺炎均为轻型胰腺炎, 两组差异无显著性。无1例出现穿孔及相关死亡病例。
3 讨论
对于胆总管结石合并乳头旁憩室, 由于乳头解剖的异常增加了EST取石的难度和风险, EPBD具有在扩张乳头肌纤维的同时能够保持乳头括约肌的完整性, 从而减少EST术后发生出血、穿孔等并发症, 因而可作为EST的补充治疗。以往研究认为, EPBD会增加胰腺炎的发生率[4,5], 然而近年来的一些研究均发现EPBD技术并不会增加术后胰腺炎的发生率[3,6]。KIM等[7]对合并乳头旁憩室者行EST+EPBD取石进行研究, 139例中乳头旁憩室组73例, 无憩室组66例, 2组取石成功率分别为94.5%和93.9%, 碎石器使用率分别为12.3%和13.6%, 并发症发生率分别为11.0%和7.6%, 显示了乳头旁憩室行EST+EPBD的安全和有效性。
本研究中虽然EST+EPBD组术后3例出现胰腺炎, 较单纯EST组高1例, 但差异无显著性。结果显示:对于胆总管结石合并乳头旁憩室, EST+EPBD组在结石清除率及机械碎石使用率方面均优于单纯EST组, 且并不增加术后并发症的发生率。
我们的体会是, 在憩室内乳头或乳头扁平、过小时, 进行EPBD时应注意以下几点: (1) 不宜选用过大直径的柱状气囊扩张, 以免造成出血或穿孔; (2) 扩张气囊直径不应超过胆总管直径; (3) 扩张时宜缓慢加压, 扩张时间不宜过长。对于胆总管结石合并乳头旁憩室的患者采用十二指肠乳头括约肌小切开联合气囊扩张治疗安全、有效, 可在临床进一步推广应用。
参考文献
[1]冀明, 王拥军, 俞力, 等.十二指肠乳头括约肌小切开联合气囊扩张治疗难治性胆总管结石的疗效评价[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27:568-571.
[2]潘亚敏, 张嘉妍, 周玉保, 等.乳头大口径气囊扩张治疗胆管结石的前瞻性随机对照研究[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27:564-567.
[3]刘强, 沈文娟, 陶晓燕, 等.内镜下乳头气囊扩张对胆总管结石的治疗价值[J].中华消化内镜杂志, 2010, 27:653-655.
[4]Akashi R, KiyozumiT, Tanaka T, et al.Mechanism of pancreatitiscaused by ERCP[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55:50-54.
[5]Disario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, et al.Endoscopic balloondilation compared with sphincterotomy for extraction of bile ductstones[J].Gastroenterology, 2004, 127:1291-1299.
[6]Attasaranya S, Cheon YK, Vittal, et al.Large-diameterbiliary orifice balloon dialation to aid in endoscopic bileduct stone removal:amulticenter series[J].GastrointestEndosc, 2008, 67:1046-1052.
十二指肠乳头切开术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院130例胆总管结石患者, 所有患者均经肝胆彩超或ERCP证实。随机分为EST取石组56例与胆总管切开取石组74例。其中EST取石组男25例, 女31例, 年龄24～86岁, 平均55岁。56例中有15例存在合并其他疾病, 包括10例合并胆囊结石, 3例合并胆源性胰腺炎, 2例合并化脓性胆管炎。开腹组共74例, 男32例, 女42例, 年龄25～89岁, 平均56岁。74例中有13例存在合并其他疾病, 包括11例合并胆囊结石, 2例合并胆源性胰腺炎。2组年龄、性别、病程等一般情况无统计学差异, 具有可比性, (P>0.05) 。
1.2 治疗方法
先应用十二指肠镜完成内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) , 确诊后根据胆总管狭窄的长度及位置和结石大小决定手术切口大小。用24V混合电流切开胆总管, 体积小的结石直接取出, 用碎石网蓝把体积大的结石击碎碎再取出。把结石取净后, NS+庆大霉素8U反复冲洗胆道。但是一旦遇到如下问题, 如结石无法取出、EST切开不充分、怀疑结石残留、切开后胆汁流出不畅或EST无法解除狭窄, 可以转行开腹手术, 术后引流管引流。开腹组中74例胆总管结石患者行胆总管切开取石T型管引流术。其中12例术中行胆道镜探查或胆道造影。术后2周经T型管行胆道造影, 造影后开放T管24h, 如无不适可拔除T管, 发现结石残留者保留T管6周以上, 拔除T管后经窦道纤维胆道镜取石。
2 结果
EST取石组中痊愈47例, 治愈率83.9%。治疗失败9例, 其中2例由于胆总管狭窄超出可切开的最大范围, EST切开不充分致结石无法取出;5例因十二指肠乳头旁憩室、结石嵌顿牢固、十二指肠乳头开口变形等原因导致常规乳头插管失败;1例由于胆总管中段以上显影不充分而未给予EST治疗;1例由于反复取石患者不能耐受导致取石失败。该组未见结石残留, 并发症共5例, 其中1例EST术后十二指肠乳头出血, 3例反流性急性胰腺炎, 1例内支架拔除后出现胆道感染, 均经保守治疗全愈。
胆总管切开取石T型管引流组痊愈67例, 治愈率90.5%, 好转7例, 术后T管造影发现残留结石。结石残留均发生于术中未行胆道镜探查或胆道造影的患者中。该组并发症9例, 其中8例切口感染或积血、积液;1例术后拔T管, 窦道形成不全, 胆汁性腹膜炎, 2次手术治愈。胆肠吻合组治愈10例, 治愈率100%。该组并发症3例, 其中2例切口感染或积血、积液;1例出现胆道逆行感染症状。
2 组术后结石残留发生率比较, EST取石组明显低于胆总管切开取石T型管引流组 (P<0.05) , 而2组治愈率和术后并发症发生率比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。EST取石与胆总管切开取石T型管引流组的治愈率、结石残留及术后并发症情况, 见表1。
3 讨论
内镜作为一种微创的诊疗手段, 与传统开腹手术相比, 具有治愈率高, 黄疸消退快, 住院时间短, 残石率低等优点, 术前伴急性重症胆管炎者死亡率可降至5%, 远低于开腹手术20%～30%[2]。近几年来, 随着EST技术的不断提高, 已在很大程度上已替代了外科手术, 成为治疗原发性胆总管、残留或多发性结石的首选方法。经EST治疗后, 多数患者能自然排出或用网蓝和气囊取出直径<15mm胆总管结石。自1982年Demling首先报告网蓝机械碎石的方法后, 内镜下取石不在受取石大小的限制, 对EST及内镜乳头气囊扩张不能取出的较大的结石, 使用机械碎石的成功率可在90%以上[4], 而且设备简单、疗效确切、并发症、死亡率低。
综上所述, 本人认为EST治疗胆总管结石是安全有效的治疗方法, 与胆总管切开取石T管引流术相比具有创伤小、结石残留率低等优点, 胆总管结石合并胆囊结石的患者应先行EST取石。
参考文献
[1]Sugiyama MAto, Mi Y.Follow-up of more than10year endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients[J].Br J Surg, 2006, 85 (7) :917～921.
十二指肠乳头切开术 篇6
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013 年5 月—2015 年5 月山西省太钢总医院收治的肝外胆管结石患者180 例, 随机分为对照组与治疗组, 各90 例。对照组中男54 例, 女36 例; 年龄40 ~ 93岁, 平均 ( 63. 8 ± 6. 9) 岁; 体质量43 ~ 79kg, 平均 ( 54. 9± 6. 3) kg; 病程1 ~ 9 年, 平均 ( 3. 3 ± 0. 8 ) 年; 发病至手术时间1 ~ 7d, 平均 ( 3. 4 ± 0. 7) d。治疗组中男56 例, 女34 例; 年龄43 ~ 91 岁, 平均 ( 63. 9 ± 6. 6) 岁; 体质量44 ~75kg, 平均 ( 54. 6 ± 6. 1 ) kg; 病程1 ~ 8 年, 平均 ( 3. 1± 0. 5) 年; 发病至手术时间1 ~ 6d, 平均 ( 3. 2 ± 0. 6 ) d。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 对照组患者予以ERCP + 内镜乳头括约肌切开取石术 ( EST) 治疗。患者术前8h禁食, 术前30min肌肉注射地西泮10mg, 通过静脉泵持续予以丙泊酚麻醉; 患者取左侧卧位, 行ERCP操作, 观察胆管系统及结石病灶的具体位置、体积大小、数目等; 后行EST, 于12 点方向对奥迪括约肌实施切开处理, 切口实际长度应根据结石和十二指肠乳头实际情况而定。胆总管结石< 1cm时可直接采用取石网篮将结石取出; 胆总管结石≥1cm时首先进行碎石处理, 后通过取石网篮将结石取出。完成取石操作后, 再次对患者行ERCP, 确认结石完全取出, 胆总管完全畅通后可留置鼻胆管引流, 术毕。术后患者应继续禁食, 予以抗生素类药物, 以预防感染, 同时予以制酸、减少消化酶分泌等常规治疗; 另外, 关注淀粉酶水平变化[2]。
1. 2. 2 治疗组 治疗组患者予以ERCP + EPBD治疗。ERCP操作同对照组, 通过蓝斑马导丝探查胆总管及大乳头后进入十二指肠腔内部, 了解胆总管及十二指肠乳头区的影像学特征, 进一步明确结石病灶的位置, 导入直径8mm的球囊扩张器, 使气囊中部位于乳头的狭窄区范围内, 缓慢的加大压力, 在直视状态下对十二指肠的乳头括约肌进行扩张, 最大压力水平为8atm, 维持约3min, 间歇0. 5min再扩张2min, 对十二指肠乳头括约肌进行充分扩张, 通常根据结石情况将球囊扩充至6 ~ 20mm, 后采用篮网实施取石操作, 其操作方法与对照组相同[3]。
1. 3 观察指标 观察两组患者临床疗效、手术时间、术中出血量、疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间及并发症发生情况。
1. 4 临床疗效判定标准 治愈: 患者腹部疼痛等结石症状彻底或基本消失, 术后检查显示结石病灶无残留, 术后半年病情无复发; 有效: 患者腹部疼痛等结石症状明显减轻, 术后检查显示结石病灶略有残留, 术后半年内病情无复发; 无效:患者腹部疼痛等结石症状未减轻, 术后检查显示结石病灶大部分残留, 术后半年内病情复发[4]。总有效率= 治愈率+ 有效率。
1. 5 统计学方法 采用SPSS 18. 0 统计软件进行数据处理, 计量资料以 ± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义
2 结果
2. 1 临床疗效 治疗组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表1) 。
2. 2 手术时间、术中出血量 对照组患者手术时间为 ( 44. 7± 8. 4) min, 术中出血量为 ( 71. 6 ± 20. 6 ) ml; 治疗组患者手术时间为 ( 33. 9 ± 6. 1) min, 术中出血量为 ( 30. 3 ± 4. 8) ml。治疗组患者手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
2. 3 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间 对照组患者疼痛缓解时间为 (47.0±6.7) h, 引流退黄时间为 (3.9±0.8) d, 术后体温恢复正常时间为 (3.1±0.4) d;治疗组患者疼痛缓解时间为 (25.8±4.3) h, 引流退黄时间为 (2.0±0.6) d, 术后体温恢复正常时间为 (1.1±0.9) d。治疗组患者疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2. 4 并发症 对照组患者出现并发症28 例 ( 31. 1% ) , 治疗组患者出现并发症6 例 ( 6. 7% ) 。治疗组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
3 讨论
约15% 的胆囊结石患者合并肝外胆管结石, 采用传统方式治疗具有创伤大、术后恢复时间较长、治疗难度较大等缺点, 临床实际应用中已完全不能满足患者对手术治疗效果的期望[5]。手术治疗肝外胆管结石患者时建议采用ERCP +EPBD治疗。
ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石患者可解除胆管梗阻病理学变化, 有效缓解梗阻性黄疸的病情, 降低患者术后感染的发生风险, 同时通过ERCP治疗能了解患者胆管内部的实际情况。ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石后患者的胆管处于通畅状态, 可保护患者肝功能, 促进患者康复。
本研究结果显示, 治疗组患者总有效率高于对照组, 手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 并发症发生率低于对照组, 有显著差异。表明采ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石的临床疗效显著, 可改善患者临床症状, 缩短患者手术时间, 降低患者术中出血量, 且并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]林天龙, 毛志海, 张卓, 等.腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石[J].外科理论与实践, 2011, 16 (6) :541-542.
[2] 冯玉良, 陈春晓, 戴一扬, 等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效观察[J].医学研究杂志, 2012, 41 (6) :124-125.
[3] 任雪峰, 张庆, 石定, 等.LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究:附26例病例报告[J].肝胆外科杂志, 2011, 19 (2) :120-121.
[4] 李玉亮, 耿建利, 贾云明, 等.经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石[J].中华医学杂志, 2013, 93 (45) :3586-3589.
十二指肠乳头切开术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014年6月-2016年2月进行治疗的120例胆总管结石患者作为研究对象, 采用随机方法将其分成研究组和对照组, 每组各60例。研究组男25例, 女35例;年龄20~65岁, 平均 (40.3±6.8) 岁;胆总管直径为5~18 mm;合并有急性胆囊炎8例, 慢性胆囊炎35例, 胰腺炎5例, 有5例患者既往有胆道手术史, 胆囊均切除。对照组男26例, 女34例;年龄21~66岁, 平均 (41.0±6.5) 岁;胆总管直径为6~19 mm;合并有急性胆囊炎7例, 慢性胆囊炎36例, 胰腺炎4例, 有6例患者既往有胆道手术史, 胆囊均切除。两组患者的性别、年龄、合并症等一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。排除标准:合并有肝内胆管结石者, 有严重的重要器官功能障碍者。
1.2 方法
研究组患者采取腹腔镜下胆总管探查术治疗, 患者取平卧位, 对其进行全身麻醉, 在肚脐上方进行穿刺, 建立CO2人工气腹, 气腹压力保持在13 mm Hg, 采取常规四孔法进行腹腔镜胆囊切除, 使用生物夹夹闭胆囊管, 在胆总管十二指肠上段纵向作一个1 cm的切口, 从剑突下Trocar通道插入胆道镜, 进行取石操作, 同时必须保持胆总管下端通畅, 在胆总管放支架, 胆总管一期缝合, 1个月后通过ercp取出支架。对照组患者采取内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗, 患者取平卧位, 对其进行全身麻醉, 将内窥镜从患者口腔直接插入到患者的十二指肠位置, 找到十二指肠乳头, 通过十二指肠镜进行胰胆管逆行造影, 使用电刀切开乳头, 将胆总管完全暴露, 从内窥镜将取石蓝插入, 取出结石。
1.3 观察标准
详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间等, 对两组患者的操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率、并发症发生率、以及住院时间费用等分别进行比较, 判断两组患者的疗效。
1.4 统计学处理
使用SPSS 19.0统计学软件进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者操作成功率、残余结石率、一期手术治愈率比较
经过治疗后, 研究组患者操作成功率为98.3%, 对照组患者操作成功率为96.7%, 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 研究组有1例患者因在镜下止血困难, 转为开腹手术, 对照组有1例患者因结石较大无法取出, 另1例因无法进行插管。研究组患者一期手术治愈率为83.3%, 对照组患者一期手术治愈率为48.3%, 两组患者一期手术治愈率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究组患者术后残余病变主要为残余结石, 残余病变率为10.0%, 对照组患者术后残余病变主要为肝内外的胆结石与未处理的胆囊病变, 残余病变率为46.7%, 两组患者残余病变率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 研究组患者残余全部经过T管窦道从胆道镜取出, 对照组患者部分患者进行多次手术取石, 部分行腹腔镜切除术。见表1。
2.2 两组患者各手术指标比较
研究组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、排气时间明显优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
例 (%)
2.3 两组患者并发症发生率比较
研究组患者术后出现2例胆漏、2例腹腔残余感染、出血1例, 并发症发生率为8.3%, 对照组患者在术后出现2例胆漏、12例高淀粉酶血症、2例出血、急性胆管炎6例, 并发症发生率为36.7%, 两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。两组患者分别进行禁食、胃肠减压、抗感染、穿刺引流、止血等对症治疗, 并发症均好转。
例 (%)
2.4 两组患者住院时间与住院费用比较
两组患者住院时间与住院费用比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
3 讨论
胆总管结石是临床上较为常见的疾病, 以往临床治疗通常采取常规开腹手术治疗, 随着腹腔镜内镜技术不断地发展进步, 胆总管结石的治疗方法有了重大的突破, 主要有了两种微创手术治疗胆总管结石, 一个是腹腔镜下胆总管探查术, 该手术安全性非常高, 另一个是内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术, 该手术主要运用于数量少、直径小的胆总管下段结石和继发性结石[8,9]。两种方法都具有创伤小, 疗效佳的优势, 特别是括约肌切开术能做到体表无瘢痕, 受到多数患者的接受, 也是部分医师推荐的手术方法[10,11]。
腹腔镜胆总管探查术一般需要胆总管直径大于1.0 cm以上, 若合并胆囊炎结石时, 更能凸显该术的优势, 能同时进行腹腔镜胆囊切除手术和胆总管探查术, 共同处理胆囊病变[12,13]。遇到胆管结石直径超过2.5 cm时, 也凸显该术的优势, 因为内窥镜下括约肌切开术对较大的结石无法取出, 患者合并有肝管结石时, 也可以采取腹腔镜胆总管探查术, 术中通过胆道镜进入二级肝管, 使用网篮将结石取出, 当患者结石较多、胆道镜不适合长期操作, 结石不易取净时, 患者术后容易出现胆管或十二指肠乳头水肿, 需要留置T管, 再进行T管胆道镜取石[14,15]。
内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开术主要能处理胆总管中下段结石, 尤其是处理壶腹部位的结石, 但对于直径较大的结石取出困难, 因此需要将Oddi括约肌切开, 对于胆管内镜并无特殊的要求, 治疗效果非常显著, 但是由于要切开Oddi括约肌, 就容易导致一系列并发症, 如出血、胆漏、高淀粉酶血症、十二指肠穿孔等, 严重时可能会导致患者死亡, 远期可能会因为括约肌功能丧失, 导致反复发作胆管炎, 尤其是对于一些括约肌大切开的患者[16,17]。故对于一些胆管下端狭窄、括约肌功能丧失、胆总管直径小于0.8 cm的患者首选内窥镜下括约肌切开术[18,19,20]。
十二指肠乳头切开术 篇8
1资料与方法
1.1研究对象:采用便利抽样法选择2012年6月至2014年6月在我院消化内科住院的47例逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开术加鼻胆管引流的老年患者。其中男29例、女18例,均已婚、年龄61~90岁,平均(74.48±6.63)岁。其中肝内胆管结石2例、合并急性胆管炎8例、合并胆囊结石伴急性胆囊炎9例、合并胆囊结石伴慢性胆囊炎8例、合并慢性胆囊炎6例、胆总管结石14例。职业:农民41例、退休人员6例。文化层次:小学34例、初中11例,高中及以上2例。按数字列表法将其随机分为观察组24例和对照组23例,在病情、年龄和文化层次等一般资料方面,两组比较差异不显著,无统计学意义(P>0.05)具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法均采用逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开术加鼻胆管引流术。
1.2.2护理方法:对照组采用传统护理方法,术前完成各项辅助检查,行碘过敏试验,向患者及其家属行术前健康宣教,术前给予地西泮注射液、盐酸哌替啶注射液和山莨菪碱注射液静脉推注。术后一般禁食48 h,术后2 h查血淀粉酶、24 h复查血尿淀粉酶、肝功能及血常规、常规应用抗生素及止血抑酸抑酶治疗,48 h后进流质或半流质饮食,严密观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况,根据病情变化而及时调整治疗。
观察组首先对患者进行可能出现的并发症进行预见性分析,在常规护理基础上,进行预见性护理措施。患者可能出现的并发症包括急性胰腺炎、急性胆管炎、肠穿孔、出血、疼痛等。(1)急性胰腺炎的预见性护理。反复多次的胰管造影,注入过量的对比剂,对胰管开口的机械性损伤,乳头切开时对胰乳头、胰管开口的损伤会导致急性胰腺炎的发生。切实做好血尿淀粉、腹胀、腹痛的观察,嘱咐患者禁食,做好鼻胆管引流管的护理,保持引流通畅。(2)急性胆管炎的预见性护理。操作器械被污染,注入的对比剂过多过快,使细菌进入血液循环而引起,甚至可以引起感染性休克。预见性做好体温、脉搏的观察,观察是否有寒战、高热等现象。做好抗感染治疗,及时做好胆汁细菌培养和血培养。(3)预见性的出血护理。乳头部血管变异以及EST时切开过深、过大均可导致ERCP术并发出血,少部分于术后2~3周出现,但大部分在术中便出现。对于患者血压、心率,术后要密切观察,同时注意患者大便性状、颜色、鼻胆管引流液、是否有呕吐感。(4)预见性的穿孔护理。老年患者感受性降低,神经反应迟钝,药物代谢、解毒排泄等功能减退,典型症状和体征缺乏[3]。医嘱合理安排补液,加强巡视,监测心肺功能、血尿淀粉酶、血氧饱和度变化、腹部体征,监测24 h尿量。(5)预见的鼻胆管引流护理。运用3M胶带,一根固定于鼻翼两侧,同时将鼻胆管从耳后绕至下颌处用胶布固定,负压吸引器接鼻胆管,扎带固定于床旁。班班交接鼻胆管外露的长度,观察并记录引流物的颜色、性状、量。术后鼻胆管的留置引起咽喉部的不适,老人可能会出现拔管。责任护士耐心说教,讲解管道留置的重要性,设立管道交接、巡视记录,并提供约束带备用。(6)预见性的心理护理。随着年龄的增长,以及疾病的影响,老年患者存在一定的抑郁、焦虑情绪。采用图片结合方言、反复播放视频的方式对老年患者进行讲解,并采用提问的方式加深记忆,提高患者配合的依从性,保持稳定的情绪。
1.3观察指标:(1)2组患者并发症的发生率,如急性胰腺炎、急性胆管炎、出血等;(2)自制的患者护理满意度测评表,内容包括护士态度、护士技术、健康教育宣教等,得分90分以上为满意;(3)患者住院费用、住院天数。
1.4数据处理:本研究所涉及数据均采用统计学软件SPSS19.0进行统计学分析。采用卡方检验或t检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组并发症发生率情况:观察组急性胰腺炎、胆管炎的发生率(4.00%和8.00%)低于对照组(29.17%和37.50%),差异有统计学意义(P<0.05)。而出血与穿孔(4.00%和0.00%与12.50%和8.33%)差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2组护理满意度情况:观察组护理满意率为92.00%(23/24),高于对照组的66.67%(16/23),差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3两组患者住院天数及费用:观察组住院费用(2.69±0.39)万元,住院天数(15.59±6.08)d,干预组住院费用(2.44±0.11)万元,住院天数(12.63±3.22)d,两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3讨论
预见性护理是由护理工作者实施的及时而准确的护理。她们利用敏锐的观察力,在患者未提出要求之前,及时洞察到患者的需求,从而预见性护理能及时准确发现患者存在和潜在的危险,及时采取有效的措施,为保证患者安全,及时防范护理风险发生,达到最好的护理结局[4]。在实施预见性护理干预后,明显提高了护理的满意度,有效降低了并发症的发生率,达到优质护理服务的目标。
本研究对象均为基层医院的老年患者,文化程度低,体能不足,接受能力差,依从性不足。针对这一情况预见性的制作了适合老年人的宣教方案,以图片、视频及方言讲解。并请手术成功的患者来现身说法,提高了患者对疾病的认知水平,积极配合医护治疗,有效提高配合的依从性[5]。
老年人并发症多,针对术后易发生的并发症采取预见性护理措施针对的对患者进行全面评估,根据患者的情况,预先制订有效的护理措施,并做了相关准备及病情观察。同时,预见性护理也训练了护士独到的观察能力,通过正确的判断评估,有效降低发急性胰腺炎、急性胆管炎的发生,差异有统计学意义(P<0.05)。由于,对并发症进行了预见性的护理,有效提高了护理满意度,降低了住院费用和天数,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。十二指肠乳头切开术(EST)和逆行胰胆管造影(ERCP)的有力地推广了肝胆胰疾病学的发展,同时使肝、胰、胆管疾病的诊断和治疗发生了重大变革。本研究不足之处在于因为是基层医院,研究对象较少,为进一步讨论预见性护理价值,还需要进一步扩大样本量继续观察。
参考文献
[1]刘爱华,高龄患者行治疗性ERCP风险防范及并发症的护理[J].当代护士,2012(3):37-38.
[2]黄慧,时之梅,陆蕊,等.ERCP治疗高龄患者胆总管巨大结石的护理配合[J].护士进修杂志,2013,28(23):2174-2175.
[3]卢笑娟.肝癌介入治疗期间病人的的预见性护理[J].全科护理,2010,8(2):408-409.
[4]陈晨,邢健.老年患者行内镜下逆行胰胆管造影术的围术期护理[J].解放军护理杂志,2013,30(13):45-46.