乳头括约肌切开（精选8篇）
乳头括约肌切开 篇1
胆管结石是胆道外科常见病、多发病, 患者常合并梗阻性黄疸和胆管炎, 需要紧急处理。国内许多医院特别是基层医院目前仍以手术治疗为主, 而残余结石或结石复发就需行多次手术治疗, 但多次手术造成手术十分困难, 且患者难以接受。我科自2010年3月至2012年3月经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石25例, 效果满意, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
25例患者中男性11例, 女性14例, 患者年龄42～70岁, 平均年龄59.3岁。其中有13例有反复上腹部疼痛, 寒战高热及黄疸病史, 9例以急性胆管炎就诊, 3例无症状或仅有右上腹不适, 且6例有胆囊切除或 (和) 胆总管切开取石病史。
1.2 诊断
25例患者均经逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查明确胆管结石存在, 其中1例插管失败, 单发结石8例, 2～3枚结石者10例, 泥沙样结石者6例;结石<0.5cm者3例, 结石在0.5～1.5cm者20例, 结石达2.5cm者1例。
1.3 方法
本组使用富士电子十二指肠镜ED-250XL5、Boston XL三腔造影导管、Boston黄斑马导丝, Boston XL三腔括约肌切开刀, 德威ACC-100高频电发生器, Olympus FG-22Q-1取石网篮, Cook ENBD-7-LIGUORY/NAG-C, 造影剂使用76%泛影葡胺, 在X线监视下操作。术前按常规在导丝辅助下行选择性胆管插管造影, 明确结石存在后, 结石<0.5cm者行EST小切开后让其自然排石;结石在0.5～1.5cm或泥沙样结石者, EST做小到中切开后行网篮取石术+气囊胆道清理术进一步清除残余结石, 术后对凝有残余结石或胆泥的患者留置鼻胆引流管, 以便行胆道冲洗, 加速排石和经鼻胆管造影了解结石排净情况;若结石>2.0cm, 则行EST中切开后放置鼻胆引流管择期取石或外科手术。术后观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状, 一旦发现上述症状应考虑并发症发生的可能性;禁食2～3d, 后改流质及半流质, 1周后可进普食;常规应用广谱抗生素2～3d。
2 结果
25例胆管结石患者成功行EST者24例 (成功率96%) , 自然排石成功3例, 采用网篮+气囊一次排净结石20例, 1例结石达2.5cm, 考虑到结石硬度大及无碎石器等因数, 行EST中切开并放置鼻胆引流管后转外科择期手术。出血是十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症, 本组病例中7例术中有少量出血, 经内镜下喷洒冰盐水或去甲肾上腺+冰盐水后止血, 其中1例患者术后出现成形黑便3次, 经对症治疗后黑便消失。1例患者术后出现一过性淀粉酶升高, 无其他严重并发症。患者接受内镜治疗后回病房观察4～7d, 平均住院天数6.84天, 黄疸消退时间为4.34d。治疗25例中治愈23例, 治愈率92%, 未愈1例 (占4%) , ERCP插管失败1例 (占4%) ;并发症, 出血1例 (占4%) 。
3 讨论
胆管结石是目前消化内外科的常见病, 在国内许多医院仍以手术治疗为主要手段, 但是手术残余结石的发生率极高, 特别是肝内胆管结石在50%以上, 是造成多次手术的原因, 也使手术十分困难。内镜下乳头括约肌切开术是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法, 具有良好的可重复性, 目前已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗。EST治疗为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的方法, 是外科手术后的一种补充治疗。因此项技术是通过人体自然通道排石, 具有患者痛苦小, 并发症少及病死率低, 优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法, 所以深受医务工作者及患者的青睐[1]。对于胆囊切除术后的肝外胆道的继发性结石的治疗, EST被公认为是首选方法[2], 可避免再次手术。而对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者, 该技术不仅取出了结石, 而且解除了胆总管末端的狭窄;对于胆囊结石合并胆总管结石的患者, 经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊摘除术创造了良好条件[2]。文献报道EST取石术成功率与腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术相似, 达94%以上[4]。但研究表明EST取石术治疗肝外胆管结石优于开腹手术[5]。通过EST治疗, 可使80%的胆总管结石顺利排出, 并发症发生率约5%, 严重的并发症为大出血、穿孔、胰腺炎等, 病死率约1.5%[1]。本组病例的EST成功率为96%, 治愈率92%, 并发症发生率4%;成功率与文献报道相似, 并发症发生率低于文献报道, 原因在于病例较数少、选择条件较好的患者、操作人员的经验少及EST时只行小到中切开、ERCP时在导丝引导下只行胆管造影等有关。失败1例, 原因为插管困难, 逆行胆管造影不成功, 这与操作者的操作熟练程度和经验不足有关。
恰当的EST是取出和排出结石的基础, EST切开的位置和长度尤为重要, 切开的方向应控制在11～12点位之间, 切开的大小应视患者结石的大小而定。本组患者只行小到中切开主要考虑到: (1) 结石的大小; (2) 过大的切开会增加出血、穿孔的发生率; (3) 尽量保留部分乳头括约肌的功能, 有利于术后减少反流从而减少结石的复发率。但乳头括约肌的切开大小与术后结石复发率的关系还有待观察。也有学者认为适当大切开具有以下优点: (1) 有利于胆汁的引流和结石的排出。 (2) 有利于胰液的引流, 降低胰管的压力, 减少胰腺炎的发生。 (3) 减少取石器械对乳头括约肌切缘的损伤。 (4) 由于引流通畅可有效地预防结石的复发和胆道感染的发生[6]。
并发症的预防和处理: (1) 出血是最常见并发症, Leung报道的出血率12.1%[7], 本组病例中7例术中有少量出血, 是因切开刀插入过深, 刀丝拉开张力过大和切开时的方向控制不好所致。故应规范化操作, 切开刀深度1～1.5cm, 在导丝引导下把握好正确的切开方向, 用适当的切开刀张力, 渐进式切开。多数患者在正确切开时没有出血或仅有很少量出血, 给去甲肾上腺素+冰盐水或冰盐水局部喷洒即可止血, 如遇大出血者则需急诊手术;本组1例出现术后黑便, 可能与切口组织坏死有关, 给对症治疗后出血停止。 (2) 穿孔是最严重的并发症, 对于胆总管不扩张、乳头隆起不明显时不必冒行EST或乳头开窗, 乳头旁憩室者EST方向切忌偏向憩室方向, 不能切至憩室边缘。穿孔患者, 一般应急诊手术, 若是微小穿孔可行ENBD及胃肠减压内科治疗。 (3) 胆管炎和术后胰腺炎较常发生, 主要是EST术后乳头口血凝块堵塞、结石未取尽嵌顿或乳头水肿所致, 可再行ENBD及常规抗感染治疗。 (4) 对并发症要做到早发现早治疗, EST术后24h应严密观察病情。
EST已成为胰胆疾病重要的、成熟的诊断与治疗方法, 其为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的治疗方法;具有安全性高, 可重复性好, 痛苦小患者易于接受, 住院时间短等特点, 值得推广应用。参考文献
参考文献
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乳头括约肌切开 篇2
[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆囊切除术奥迪括约肌切开术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-163-01
目前，胆囊和胆总管结石的治疗随着科技发展已发生巨大的变化。联合应用腹腔镜鼻胆管镜，已能使多数患者避免开腹手术[1]，在二级医院已普遍开展。笔者所在医院联合应用腹腔镜和鼻胆管镜治疗胆囊和胆总管结石68例，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年8月~2011年8月就诊于笔者所在医院的慢性结石性胆囊炎患者68例，均有间断性发作病史，其中女38例，男30例；平均（43.5±2.6）岁。68例术前彩超检查诊断明确55例，术中发现胆总管结石13例，胆总管直径在0.7~2.5 cm之间，平均（1.8±0.3）cm，其中8例轻度黄疸，肝功能正常或基本正常。
1.2 手术方法
全麻成功后，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），然后术中行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP），证实胆总管结石，将患者改左侧卧位行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。EST结束后再次行ERCP证实胆总管结石取净且胆总管下端无阻塞，夹闭胆囊管，手术结束[2]。15例放引流管，术后24~48 h拔管；其余53例均未放引流管。
2 结果
68例患者，手术时间最短1.3 h，最长3.5 h，平均（2.2±1.4）h。手术顺利，效果满意，切开奥迪括约肌后均取净结石，平均取出结石（1.3±0.7）粒；结石直径0.6~1.8 cm，平均（1.6±0.9）cm；术后恢复好，术后第2天均进流质饮食；住院时间最短3 d，最长6 d，平均（4.0±1.7） d。
3 讨论
1882年Langenbuchdh首创的胆囊切除术沿用至今已有百余年历史。随着科学技术的发展和腹腔镜设备与器械的不断更新，LC很快在世界范围内得到推广和普及，并逐渐成为胆囊切除术的金标准手术。因此，腹腔镜胆囊切除术不仅仅是微创外科史上一个重要里程碑，而且开创了整个现代外科领域的新纪元[3]。虽然腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的首选方法，但是仍有5%~15%患者伴有或继发性胆总管结石[4]，且部分患者术前不能明确诊断。对明确诊断胆总管结石的患者采用ERCP和EST清除胆总管结石，然后再行LC，曾被认为是治疗胆囊和胆总管结石患者的首选方法，ERCP和EST清除胆总管结石成功率可达95%[5]。但是该方法随着时代发展已逐渐不被大多外科医生采用，因为患者要经受两项手术操作过程，不但增加了痛苦，又延长住院时间、经济负担较重并可能发生残余结石。现在对于术前诊断明确或在LC术中发现胆总管结石，已知的熟悉的治疗方法有：立即术中转行剖腹胆总管切开取石T管引流，腹腔镜下胆总管探查取石术，LC加术后ERCT和EST。LC和胆总管探查取石术可一次性完成手术治疗，既减少患者痛苦和缩短患者住院时间又减少患者经济负担，而且还保留了奥迪括约肌功能等优点，对于极少数患者如果EST和ERCP失败还有再行剖腹手术的可能。
本资料采用同时行LC和EST行胆囊切除、胆总管取石是一种新的治疗方法，适用于术前诊断明确或术中胆总管造影证实胆总管结石等情况。要求外科医生技术熟练，手术操作精确、可靠，具有手术成功率高、患者痛苦少、住院时间短费用少、并发症少等优点。对比有人报道胆道并发症发病率0.5%~3.0%[6]，本资料中68例患者均顺利完成，无胆道并发症及胆瘘、胆管拔伤情况，无转剖腹情况。
本资料研究证明，联合应用LC和EST治疗胆囊结石和胆总管结石患者是切实可行的，对于治疗效果及预防并发症方面具有很高价值，并且住院时间短，费用少，值得推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-02-10）
乳头括约肌切开 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2003年1月～2007年6月间诊断为急性重症胰腺炎的患者共62例, 其诊断标准为: (1) 有急性胰腺炎的症状和体征 (即发热、上腹部疼痛和压痛, 腹胀明显, 肠鸣音减弱或消失) ; (2) 血或尿淀粉酶、脂肪酶明显增高; (3) B超、CT或MRI显示胰腺明显肿大, 质地不均, 胰周有渗出或积液。将62例患者随机分成2组, EST治疗组30例, 其中男性18例, 女性12例, 年龄28～84岁, 平均年龄 (45.1±12.3) 岁, 全部患者均在入院后72内行ERCP及EST, 术后常规放置鼻胆管引流。对照组32例行内科保守治疗, 其中男性20例, 女性12例, 年龄30～86岁, 平均年龄 (46.8±11.9) 岁, 两组间患者的性别构成、年龄、病情轻重等基本情况具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
EST治疗组在行ERCP术前10min静脉注射地西泮10mg, 丁溴东莨菪碱20mg, 哌替啶50mg, 内镜选用Olympus TJF-240型电子十二指肠镜, 造影剂选用30%泛影葡胺, ERCP过程中尽量不显影胰管, 显影胆管后在乳头11点方向处缓慢切开乳头 (0.5～1.2cm) , EST术后根据患者耐受情况部分行取石术, 术后常规放置鼻胆管引流 (ENBD) , 其它治疗同对照组。两组患者均给予常规综合性治疗方案, 给予禁食、胃肠减压、生长抑素、抑酸、抑制胰酶分泌、抗菌素、营养支持及对症处理等。
1.3 观察指标
两组患者均详细记录体温下降至正常时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、血淀粉酶及脂肪酶恢复正常水平时间、住院天数、并发症的发生情况等指标。
1.4 统计学处理
所得结果数据资料以 (均数±标准差) 表示, 两样本均数的比较采用t检验, 样本率的比较采用χ2检验, P<0.05认为差异有显著性。
2结果
2.1 EST治疗组
30例患者均行ERCP及EST, 术后给予鼻胆管引流, 其中有19例 (19/30) 行胆总管取石术, 有4例因为患者病情重, 结石多, 仅能给予EST及ENBD, 待病情改善后行再次取石治疗。
2.2 体温
病程中EST治疗组8例 (8/30) , 对照组9例 (9/32) 体温>39℃, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) , 但EST治疗组发热持续时间较短, 为 (12.6±3.1) d, 对照组则较长, 为 (24.8±5.6) d, 两组比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.3 腹痛缓解时间
EST治疗组腹痛缓解时间为 (11.5±3.7) d, 对照组则为 (16.8±6.4) d, 差异有显著性 (P<0.05) 。
2.4 血白细胞下降至正常时间
EST治疗组血白细胞 (6.8±1.7) d降至正常范围, 对照组 (14.3±3.5) d降至正常范围, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.5 血清淀粉酶恢复至正常时间
EST治疗组血清淀粉酶恢复至正常时间为 (5.1±2.2) d, 对照组为 (5.6±2.4) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。
2.6 血清脂肪酶恢复至正常时间
EST治疗组血清脂肪酶恢复至正常时间为 (10.4±3.3) d, 对照组则为 (11.0±3.9) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。
2.7 平均住院日
EST治疗组患者平均住院日为 (22.3±5.8) d, 对照组则为 (35.1±8.7) d, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。
2.8 并发症的发生率
EST治疗组2例并发ARDS (2/30) , 1例出现上消化道出血 (1/30) , 2例并发不全性肠梗阻 (2/30) , 总的并发症发生率为16.7% (5/30) , 经积极治疗均能改善。对照组4例并发ARDS (4/32) , 3例并发上消化道出血 (3/32) , 3例并发不全性肠梗阻 (3/32) , 1例并发假性囊肿 (1/32) , 1例并发多器官功能衰竭最终死亡, 总的并发症发生率为37.5% (12/32) , 两组间差异有显著性 (P<0.05) 。
3讨论
引起急性重症胰腺炎 (SAP) 的病因在不同的地区虽有差异, 但发病机制具有类同性, 健康人胆道内胆汁不进入胰管, 当胰胆管的“共同通道”因结石、蛔虫、组织水肿、括约肌持续痉挛等原因发生梗阻时, 胆管内压力迅速升高, 尤其在伴有恶心、呕吐等因素引起腹内压急骤增高时, 直接挤压胆道, 高压的胆汁反复脉冲式灌入胰管导致胰管腺泡破裂, 使胰酶在胰实质激活, 造成胰腺自身消化[1], 早期治疗SAP的关键是尽早解除胰胆管的引流不畅, 阻断胰酶的进一步激活, 防止向更为严重的多器官功能损害方向发展。Acosta等[2]认为, 壶腹部梗阻的持续时间与急性胰腺炎的严重程度呈正相关, Isable[3]对结扎胆胰管制成的急性胰腺炎大鼠模型进行研究时发现, 在梗阻早期腺泡细胞以坏死为主, 随着梗阻时间的延长, 坏死细胞逐渐增多, 在梗阻解除后腺泡细胞凋亡增加而坏死减少。因此在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗SAP的重中之重。早期EST可以迅速解除“共同通道”的梗阻, 阻断胆汁向胰管灌注途径, 减轻胰周渗出, 促进胰液胆汁顺利排出。从本组资料来看, 早期行EST治疗组SAP患者体温下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞下降时间、平均住院日、并发症的发生率等均明显低于对照组, 说明对于SAP患者行早期EST是行之有效和安全的。
为了防止EST术后十二指肠乳头水肿堵塞胰管开口, EST术后置入鼻胆引流管, 一方面鼻胆管起到引流胆汁作用, 使胆汁不能灌入胰管, 另一方面鼻胆管起到支撑乳头壶腹开口作用, 有利于胰液顺利流入十二指肠。尽管许多临床研究证实早期ERCP及EST是安全的, 不会加重胰腺炎病情及增加合并症[4], 但是SAP本身是一种严重的全身性疾病, 因此SAP患者应由有经验的内镜医师进行操作, 尽量缩短操作时间, 若病情不允许, 可先行EST及ENBD, 待病情稳定后再次进一步取石治疗, 本观察病例有4例 (4/30) 采用了上述再次取石方案。为了减少胆管炎的发生, 操作过程中须注意严格无菌观念, 避免人为因素引起的感染, 医护术中应密切配合, 尽量不显影胰管, 可充分利用导丝的功能, 在注入造影剂时, 量不宜过多, 压力不能过大, 只要术前注意, 术中小心, 术后密切观察, ERCP及EST还是安全的。
总之, 本研究结果显示, 对于急性重症胰腺炎患者, 早期行内镜下乳头括约肌切开能够减少病人腹痛时间, 促进病人早日恢复, 缩短患者住院日, 减少患者并发症的发生率, 改善患者预后, 值得临床推广应用。
摘要：目的:观察早期内镜下乳头括约肌切开 (EST) 治疗急性重症胰腺炎的临床疗效。方法:将62例急性重症胰腺炎的患者随机分成EST治疗组 (30例) 和常规药物治疗组 (对照组32例) , EST治疗组在入院72h内行内镜下逆行性胰胆管造影 (ERCP) 加EST, 术后常规放置鼻胆管引流, 其它治疗同对照组, 观测患者体温、血白细胞、血淀粉酶、血脂肪酶、腹痛缓解时间、住院日、并发症的发生率等指标。结果:EST治疗组患者体温平均下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、并发症发生率及平均住院日均明显低于对照组 (P<0.05) , 血淀粉酶、血脂肪酶恢复正常时间无显著性差异 (P>0.05) 。结论:早期内镜下乳头括约肌切开治疗急性重症胰腺炎是安全有效的。
关键词：内镜下乳头括约肌切开术,胰腺炎
参考文献
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乳头括约肌切开 篇4
关键词：外科手术,气囊扩张术,胆总管结石,治疗结果
内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 和内镜下乳头气囊扩张术 (EPBD) 是目前治疗胆总管结石的常用方法[1]。然而, 对于胆总管结石较大的患者来说, 对其采用EST是比较困难的, 而EPBD术后发生胰腺炎的几率较高[2]。这些限制了EST和EPBD在临床的广泛应用。据报道, 先对乳头括约肌小切开, 再用大口径气囊扩张术 (ESBD) 能有效清除胆总管大结石。本研究采用ESBD对我院胆总管结石患者进行治疗, 取得较好疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年4月—2013年3月收治的住院胆总管结石患者46例。其中男25例, 女21例;年龄19~67岁。将患者随机分为EST组与ESBD组, 每组各23例。两组患者性别、年龄、病情等方面具有可比性。
1.2 入选标准
患者年龄均不小于18岁, 经B超或CT检查后, 显示为肝外胆管结石, 结石直径均不小于13 mm。排除感染性休克、凝血功能障碍或血小板计数低于50×109/L的患者, 除此之外, 患者不得患有乳头肿瘤或曾行EST或EPBD取石。
1.3 治疗方法
所选器械有Olympus JF-260电子十二指肠镜、柱状扩张气囊 (直径为1.0cm) 及压力枪、导丝、碎石网篮、取石篮、超声造影导管、高频电装置、鼻胆引流管等。
两组患者术前均禁食8h, 经造影术确认胆总管结石的位置及大小。EST组患者根据结石的大小采用乳头括约肌大切开或中切开, 若结石较大 (直径>15 mm) , 可先用碎石网篮将结石机械粉碎, 再分批取出。ESBD组患者先采用乳头括约肌小切开, 在导丝的引导下, 用柱状的扩张气囊将胆管开口扩张, 然后采用带压力表的注射器向气囊内填充造影剂, 慢慢加压, 直到气囊中部的狭窄环消失, 并停留2min。再用取石篮取结石, 若结石较大, 可先将结石机械粉碎后再取出。取石过后, 如果胆管造影没有可见的充盈缺损影, 则视为结石清除完全。如结石未被完全清除, 则放置鼻胆管引流, 再进行第二次内镜取石。
1.4 观察指标
术中记录所取结石的数量及大小, 取石次数、清除时间、一期清除率、碎石器使用频率等。观察患者有无胰腺炎、胆管炎、穿孔及出血并发症的出现。
1.5 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采取χ2校验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 取石情况
EST组一期取尽结石18例, 取石失败2例, 改用外科手术治疗1例, 留置鼻胆管引流2例。ESBD组一期取尽结石21例, 1例因结石过大而取石失败, 另1例留置鼻胆管引流。EST组与ESBD组结石数目、直径、取净率比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组在术中取石次数、碎石器应用及结石清除时间比较差异无统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 术后并发症
手术完成后, EST组出现并发症4例, 其中有轻症胰腺炎2例, 胆管炎1例, 乳头切口中度出血1例。ESBD组出现并发症2例, 轻度胰腺炎1例, 经生长抑素治疗后痊愈;乳头切口轻度出血1例, 经止血处理后痊愈, 两组并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 且两组患者均未出现胆管穿孔、感染、死亡等。
注:EST=内镜下乳头括约肌切开术;ESBD=内镜下乳头气囊扩张术
3 讨论
采用内镜下EST治疗胆总管结石已得到众多研究者的认可, 但在采用EST术治疗胆总管结石中, 易引起出血和穿孔这样的并发症, 且肠液胆管的长期反流易引起结石、胆管炎的复发, 同时也是引发胆管癌的中药原因之一。另一种常用的胆总管结石治疗方法为EPBD。据报道, EPBD不但较EST的并发症和危险性小, 还能保护十二指肠乳头括约肌的功能, 但因EPBD术后胰腺炎的发生率较高, 其在临床的广泛应用也受到了一定的限制[3]。
综上所述, 采用EPBD与EST联合起来的ESBD术治疗胆总管结石。结果表明, ESBD术后引起的并发症少, 胰腺炎和出血发生率低且程度较轻, 经一定治疗后均痊愈。因此, 对于胆管结石较大的患者, 进行乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗, 是比较安全有效的, 它能在一定程度上补充EST术的缺陷, 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 苏进根, 王建平, 陈跃宇.乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗胆总管结石的价值[J].肝胆外科杂志, 2012, 20 (5) :340 -342.
[2] DiSario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, et al.Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones[J].Gastroenterology, 2004, 127 (5) :1291.
乳头括约肌切开 篇5
关键词：腹腔镜胆总管切开术,内镜乳头括约肌切开术,胆总管结石
胆总管结石是临床外科的常见病症, 手术是主要的治疗方式。相较于传统术式而言, 微创手术治疗具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优点[1]。腹腔镜胆总管切开术 (LCBDE) 及内镜乳头括约肌切开术 (EST) 是临床上治疗胆总管结石的两种常用微创手术方式[2], 为了进一步探讨两种术式的治疗效果, 我院对胆总管结石患者分别进行LCBDE和EST治疗。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2014年1月于我院就诊的84例胆总管结石患者。所有患者均经B超、CT等影像学检查后确诊[3]。随机分为观察组和对照组各42例。观察组中男24例, 女18例;年龄27~65 (47.1±2.9) 岁。对照组中男22例, 女20例;年龄26~63 (46.7±2.3) 岁。两组患者一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取EST治疗: (1) 患者取侧卧位, 咽部麻醉后插镜至十二指肠处, 在内镜视野中定位乳头; (2) 常规行胰胆管造影后, 使用高频电刀进行乳头切开, 切口长度以10~12mm为宜[4]; (3) 结石直径小于切口长度者直接取出, 直径过大者则进行碎石处理后取出; (4) 取石完毕后清洗胆总管, 并确认结石完全清除, 操作时间较长患者置鼻胆管引流。观察组则进行LCBDE手术治疗: (1) 全麻后置入穿刺套管建立气腹, 并于解剖游离胆囊三角后定位胆总管; (2) 利用超声刀切开管壁, 在腹腔镜视野下探查取石; (3) 取石完毕后使用可吸收手术线对胆总管前壁进行常规缝合后, 切除胆囊, 并常规置引流管。
1.3 观察指标
统计两组患者的手术时间、住院天数、术中出血量及手术成功率;并进行半年的随访, 统计其结石复发率和并发症发生率[5]。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例表示, 行χ2检验。P<0.0示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院天数及术中出血量比较
观察组患者的手术时间、住院天数及术中出血量水平依次为75.23±8.47min、7.52±1.88d和110.39±15.61ml, 与对照组相比均无明显差异 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组成功率、复发率及并发症率比较
观察组中手术成功患者40例 (95.2%) , 与对照组的成功率比较无明显差异 (P>0.05) 。观察组的复发患者3例 (7.1%) ;有2例患者发生反流性胆管炎, 2例出现急性轻型胰腺炎症状, 并发症发生率为9.5%;对照组中有8例出现结石复发;共有4例发生反流性胆管炎, 3例发生急性轻型胰腺炎, 另有3例出现乳头狭窄, 并发症率为23.8%。观察组患者的复发率及并发症率均明显低于对照组, 组间比较均有明显差异 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
LCBDE及EST是微创外科手术的重要革新, 已在胆总管结石的治疗过程中得到良好应用。相较于传统开腹术疗法, EST的治疗优势主要表现在:不需进行全身麻醉, 手术过程不涉及腹腔或胆道切开, 患者的术后恢复快。已有多篇文献就LCBDE及EST治疗胆总管结石的疗效及安全性进行了比较研究, 结果显示:EST的治疗成功率为84%~96%, 与LCBDE相差不大;EST的术后复发率11%~17%, 术后并发症率10%~19%, 这两项指标则与LCBDE存在较大差异[6]。本次研究结果表明, 两组患者的治疗成功率、手术时间、住院天数及术中出血量等指标的比较结果均无明显差异;但观察组的复发率及并发症率均低于对照组, 两项指标的组间比较结果均有统计学意义, 本组研究结果符合已有的文献结论。
分析EST并发症率较高的原因可知:EST术的治疗过程会对患者的Oddi括约肌结构造成破坏, 使患者控制胆汁及胰液排出的机制发生紊乱, 进而导致肠内容物或胰液反流, 引发胆管炎或胰腺炎等并发症。而LCBDE对Oddi括约肌功能无影响, 手术后患者的胆总管仍保持完整, 故LCBDE的远期疗效优于EST。此外, 有研究表明, 胆道感染的反复发作将提高形成胆结石的可能性, 甚至会导致胆管癌[7]。本研究的随访结果中无患者发生胆管癌, 可能是由于随访时间较短所致。因此, 在后期研究中应适当延长随访时间, 进一步提高研究结果的准确性与科学性。
综上所述, LCBDE与EST在治疗胆总管结石方面均有良好疗效, 但LCBDE的结石复发率及并发症率均较低, 可作为病例的首选疗法。
参考文献
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乳头括约肌切开 篇6
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013 年5 月—2015 年5 月山西省太钢总医院收治的肝外胆管结石患者180 例, 随机分为对照组与治疗组, 各90 例。对照组中男54 例, 女36 例; 年龄40 ~ 93岁, 平均 ( 63. 8 ± 6. 9) 岁; 体质量43 ~ 79kg, 平均 ( 54. 9± 6. 3) kg; 病程1 ~ 9 年, 平均 ( 3. 3 ± 0. 8 ) 年; 发病至手术时间1 ~ 7d, 平均 ( 3. 4 ± 0. 7) d。治疗组中男56 例, 女34 例; 年龄43 ~ 91 岁, 平均 ( 63. 9 ± 6. 6) 岁; 体质量44 ~75kg, 平均 ( 54. 6 ± 6. 1 ) kg; 病程1 ~ 8 年, 平均 ( 3. 1± 0. 5) 年; 发病至手术时间1 ~ 6d, 平均 ( 3. 2 ± 0. 6 ) d。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 对照组患者予以ERCP + 内镜乳头括约肌切开取石术 ( EST) 治疗。患者术前8h禁食, 术前30min肌肉注射地西泮10mg, 通过静脉泵持续予以丙泊酚麻醉; 患者取左侧卧位, 行ERCP操作, 观察胆管系统及结石病灶的具体位置、体积大小、数目等; 后行EST, 于12 点方向对奥迪括约肌实施切开处理, 切口实际长度应根据结石和十二指肠乳头实际情况而定。胆总管结石< 1cm时可直接采用取石网篮将结石取出; 胆总管结石≥1cm时首先进行碎石处理, 后通过取石网篮将结石取出。完成取石操作后, 再次对患者行ERCP, 确认结石完全取出, 胆总管完全畅通后可留置鼻胆管引流, 术毕。术后患者应继续禁食, 予以抗生素类药物, 以预防感染, 同时予以制酸、减少消化酶分泌等常规治疗; 另外, 关注淀粉酶水平变化[2]。
1. 2. 2 治疗组 治疗组患者予以ERCP + EPBD治疗。ERCP操作同对照组, 通过蓝斑马导丝探查胆总管及大乳头后进入十二指肠腔内部, 了解胆总管及十二指肠乳头区的影像学特征, 进一步明确结石病灶的位置, 导入直径8mm的球囊扩张器, 使气囊中部位于乳头的狭窄区范围内, 缓慢的加大压力, 在直视状态下对十二指肠的乳头括约肌进行扩张, 最大压力水平为8atm, 维持约3min, 间歇0. 5min再扩张2min, 对十二指肠乳头括约肌进行充分扩张, 通常根据结石情况将球囊扩充至6 ~ 20mm, 后采用篮网实施取石操作, 其操作方法与对照组相同[3]。
1. 3 观察指标 观察两组患者临床疗效、手术时间、术中出血量、疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间及并发症发生情况。
1. 4 临床疗效判定标准 治愈: 患者腹部疼痛等结石症状彻底或基本消失, 术后检查显示结石病灶无残留, 术后半年病情无复发; 有效: 患者腹部疼痛等结石症状明显减轻, 术后检查显示结石病灶略有残留, 术后半年内病情无复发; 无效:患者腹部疼痛等结石症状未减轻, 术后检查显示结石病灶大部分残留, 术后半年内病情复发[4]。总有效率= 治愈率+ 有效率。
1. 5 统计学方法 采用SPSS 18. 0 统计软件进行数据处理, 计量资料以 ± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义
2 结果
2. 1 临床疗效 治疗组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表1) 。
2. 2 手术时间、术中出血量 对照组患者手术时间为 ( 44. 7± 8. 4) min, 术中出血量为 ( 71. 6 ± 20. 6 ) ml; 治疗组患者手术时间为 ( 33. 9 ± 6. 1) min, 术中出血量为 ( 30. 3 ± 4. 8) ml。治疗组患者手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
2. 3 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间 对照组患者疼痛缓解时间为 (47.0±6.7) h, 引流退黄时间为 (3.9±0.8) d, 术后体温恢复正常时间为 (3.1±0.4) d;治疗组患者疼痛缓解时间为 (25.8±4.3) h, 引流退黄时间为 (2.0±0.6) d, 术后体温恢复正常时间为 (1.1±0.9) d。治疗组患者疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2. 4 并发症 对照组患者出现并发症28 例 ( 31. 1% ) , 治疗组患者出现并发症6 例 ( 6. 7% ) 。治疗组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。
3 讨论
约15% 的胆囊结石患者合并肝外胆管结石, 采用传统方式治疗具有创伤大、术后恢复时间较长、治疗难度较大等缺点, 临床实际应用中已完全不能满足患者对手术治疗效果的期望[5]。手术治疗肝外胆管结石患者时建议采用ERCP +EPBD治疗。
ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石患者可解除胆管梗阻病理学变化, 有效缓解梗阻性黄疸的病情, 降低患者术后感染的发生风险, 同时通过ERCP治疗能了解患者胆管内部的实际情况。ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石后患者的胆管处于通畅状态, 可保护患者肝功能, 促进患者康复。
本研究结果显示, 治疗组患者总有效率高于对照组, 手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 并发症发生率低于对照组, 有显著差异。表明采ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石的临床疗效显著, 可改善患者临床症状, 缩短患者手术时间, 降低患者术中出血量, 且并发症少, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]林天龙, 毛志海, 张卓, 等.腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石[J].外科理论与实践, 2011, 16 (6) :541-542.
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乳头括约肌切开 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
8例患者中男性5例, 女性3例;年龄58~82岁, 平均71岁。胆总管结石术后复发3例, 胆囊结石术后再发胆总管结石3例, 原发性胆总管结石2例。病程最长5年, 最短2个月。8例均伴有急性胰腺炎、黄疸。胆总管结石直径:1.5~2.0 c m 1例, 2.1~2.5 c m 5例, 2.6~3.2 c m 2例, 平均2.7 c m。
1.2 治疗方法
入院后予以常规检查, 禁食8小时以上, 术前30分钟肌注地西泮10mg (肝、肺功能不全者慎用) 、哌替啶50mg、丁溴东莨菪碱 (解痉灵) 20mg。于内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 (EST) 取石时因结石较大不易取出、胆总管憩室等原因, 放弃取石, 遂行十二指肠乳头切开, 置入塑料内支架及鼻胆管后结束手术, 送入病房。给予利胆排石中药治疗, 中药拟方:茵陈15g, 大黄15g, 乌梅15g, 枳实10g, 槟榔8g, 木香12g, 金钱草10g, 厚朴10g, 甘草8g, 丹参12g, 每日1剂, 早晚各服1次。同时, 给予抗感染、解痉及对症支持治疗。鼻胆管予0.9%氯化钠注射液5 0 0 m l加庆大霉素1 6万U冲洗, 每日2次。
2 结果
8例患者均排石成功, 术后每日复查B超, 结果排出结石最快4天, 最迟15天, 无腹痛、恶心、呕吐症状, 黄疸、胰腺炎表现也逐步好转, 无其他并发症。
3讨论
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术具有经济、快捷、创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、并发症少、避免开腹和麻醉等优点[1], 可预防结石复发、狭窄性乳头炎和慢性胰腺炎[2]。与传统外科手术比较, 其在疗效、住院时间和安全性等多个方面均有优势[3]。冯素平等[4]报道, 对于老年胆总管结石患者, EST是首选治疗方案。近年来, EST已经成为国内外胆总管残留或复发性结石的首选方法。
胆总管结石的排出, 有赖于胆汁分泌量和胆道流体动力学的改变, 利胆可促使结石排出。临床上EST取石时, 因巨大结石不易取出、胆总管憩室、患者术中不能耐受治疗或结石坚硬等原因致取石不成功, 或EST下碎石网篮碎石不成功偶有碰到, 尤其是老年患者及身体虚弱者, 若强行取石风险较大。为此, 我们放弃直接取石, 给予切开十二指肠乳头括约肌, 改行置入塑料内支架及鼻胆管[5], 这样可保证胆汁引流通畅, 降低胆道压力, 并予以鼻胆管冲洗、排石中药治疗等, 以促进胆道脓性分泌物、结石的排出。
利胆排石中药拟方中茵陈有护肝、利胆作用, 促进胆汁分泌;大黄能增加肠蠕动, 抑制肠内水分吸收, 促进排便, 并有利胆、健胃作用, 对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用;乌梅有收敛生津、安蛔驱虫、消毒的功能, 也可防止食物在肠胃里腐化;枳实能破气消积, 化痰散痞;槟榔可驱虫消积, 降气, 行水;木香可健脾消滞, 调节胃肠滞气;金钱草能清利湿热, 通淋, 消肿, 有排石、抗炎作用;厚朴可燥湿消痰, 下气除满;丹参具有活血祛瘀、养血安神、凉血消肿的功效, 可改善微循环, 促进组织的修复与再生, 改善肝微循环达到护肝的目的。上述诸药合用有明显利胆作用, 可促进肝细胞分泌胆汁, 使胆汁量在短时间内增加2~3倍, 降低胆汁的黏稠度, 从而改善胆管系统流体动力学。
本文结果显示, 十二指肠乳头括约肌切开术联合中药排石治疗胆总管巨大结石, 效果良好。
参考文献
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乳头括约肌切开 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2007年10月～2009年10月,我院采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石的患者164例,其中,男性75例,女性89例;年龄32～79岁,平均年龄54岁。其中,60岁以上老年患者78例,占47.6%;病程3天～6个月。术前行常规血、尿、便、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶检查,所有病例均经腹部B超、CT、胆道核磁水成像确诊。本组病例原发性胆总管结石66例,胆道术后复发性结石102例;164例患者中,118例为单颗结石,34例为2枚结石,12例为3枚或3枚以上结石,最多1例8枚结石。治疗采用日本Olympus公司,TJF-100,240型电子十二指肠镜,PSD10型高频电发生器,电灼器,PL,PH拉或推式电切刀、取石网篮、球囊导管、机械碎石网篮和美国Boston公司产品斑马导引丝及气囊扩张导管。造影剂选用泛影葡胺。
1.2 方法
患者术前禁食6h,检查前给予山莨菪碱10mg,静脉注射,安定lmg肌注。患者取左侧卧位,当内镜插入十二指肠后,采用俯卧位将内镜拉直,先行逆行胆管造影术(ERC)检查,证实胆管内有结石后再行EST术。括约肌切开长度为10～12mm,根据切开刀插入乳头长度分别采用退刀切开法、推进切开法,对壶腹部结石嵌顿者采用乳头开窗法。随后,根据结石形态、大小和数目采取不同方法处理胆总管结石:结石<2cm者单纯用网篮取石及气囊取石;≥2cm者采用碎石后网篮取石。取石后可注入造影剂在X线下观察其排空情况,或在镜下以能见到胆汁畅通流出即可。
2 结果
2.1 治疗结果
经内镜EST取石术成功160例,占97.6%。全过程23～75min,3例经过2次取石。平均住院时间(7±4)天。
2.2 并发症
EST后共发生各种并发症6例,其中,胃肠道出血1例,胰腺炎5例,并发症发生率为6.1%,经禁食水、胃肠减压、止血、抑制胰酶分泌等治疗好转,无肠穿孔、胆道撕裂等严重并发症发生。
3 讨论
随着人们生活水平的提高,胆石症发病率有逐年增高的趋势,特别是术后胆道残留或复发性结石更为常见。ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段,其临床应用的日趋成熟加速了治疗性ERCP的开展。1974年Kawai等[1]报道了内镜括约肌切开术(EST)。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗技术,疗效肯定,现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。EST后排出胆总管结石的方法可分为自然排石和器械排石两种。器械排石主要有网篮和气囊取石、网篮碎石、体外冲击波碎石和经口胆道镜(母子镜)碎石等各种方法,各家医院常采用的排石方法和结果不一。
与外科手术相比,EST治疗胆总管结石具有经济、快捷、创伤小、免开腹和麻醉等特点,在疗效及安全性等多个方面均有优越性[2],但其术后并发症仍需积极预防。经验告诉我们:(1)出血是EST最常见和最严重的并发症,凝血障碍的存在是导致出血的危险因素,电切时用混合功能键(即电凝切)、速度不要过快,这样可避免大出血的发生。对内镜下难以控制的大出血,应积极果断地剖腹手术,以免贻误时机危及患者生命。(2)肠穿孔是EST过程中罕见而严重的并发症。避免粗暴进镜,尽量少用针式电刀是其主要防范措施。如果术中发现或怀疑肠穿孔,应及时置入鼻胆管或胆管支架引流,以减低胆管内压和胆汁漏到十二指肠后间隙。小的穿孔经上述处理多可愈合。(3)术后胰腺炎为常见并发症,术中应在造影前先进导丝,进行选择性造影,避免药物过多注入胰管引起压力过大,导致术后并发急性胰腺炎[3]。
本组研究显示,EST治疗成功率97.6%,并发症6.1%,EST治疗胆总管结石安全、有效,并发症少,可作为胆总管结石的首选治疗方法,值得临床广泛应用。
参考文献
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