内镜下括约肌切开术

内镜下括约肌切开术（共8篇）

内镜下括约肌切开术 篇1

贲门失迟缓症(achalasia of cardia,AC)是食管-神经肌肉功能障碍导致的食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,其临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后疼痛或不适[1]。经口内镜下食管括约肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是2008年由日本专家发明,2010年引入我国,目前已经成为治疗AC的首选。POEM无需开胸,在无痛状态下通过胃镜操作即可完成,手术时间短、创伤小。POEM虽然属于微创手术,但是由于食管特殊的解剖结构,容易发生一些并发症,其中最常见的是纵隔、皮下气肿,气胸、气腹以及出血、消化道瘘等。我院消化科2015年1至8月开展了POEM治疗AC,治疗效果满意。现将围术期护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者18例,男12例,女6例;平均年龄35(13~57)岁;病程1~23年。均有反复吞咽困难或进食哽咽感病史。8例上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄(呈“鸟嘴”状[2]),狭窄部黏膜光滑;3例既往有明确AC病史,曾在外院行食管球囊扩张或贲门手术治疗;4例胃镜检查确诊;3例经食道下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)压力测定确诊。经过胃镜检查排除了食管癌、反流性食管炎、弥漫性食管痉挛、Plummer-Vinson等炎症、肿瘤引起的假性失弛缓症。

1.2 手术结果

18例患者均顺利完成POEM手术,平均手术时间1 h,平均住院时间5~7 d。术后均无明显腹痛腹胀、恶心呕吐,无呕血、消化道瘘、气胸等并发症,其中1例合并肺部感染,术后出现发热,热峰39.2℃,经安乃近肌肉注射和物理降温处理后体温恢复正常。第2天18例患者均能顺利进食,第4天开始进食半流质。术后随访3~6个月,18例患者吞咽困难均明显得到改善,LES压力为(10.4±1.2)mm Hg,明显低于术前的(20.6±2.1)mm Hg,平均体重比术前增加(5.6±1.9)kg,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理

术前完善相关检查,进行LES压力测定、超声胃镜等专科检查,排除手术禁忌证。术前2 d予流质饮食,术前12 h禁食、6 h禁水,如果食管内有明显食物潴留则遵医嘱禁食,并予以胃肠减压。向患者讲解POEM的目的与方式、预期的治疗效果,消除其紧张、恐惧心理,增加治疗疾病的信心。了解患者既往病史,对使用抗凝药患者术前停用抗凝药物1周[3]。

2.1.2 术前准备

携带病历至手术室。告知患者及家属手术相关风险,签订知情同意书。使用留置针建立静脉通路。备好术中用药(美兰、肾上腺素),协助患者术前15~30 min服用链霉蛋白酶颗粒和柏西(西甲硅油),以提高视野的清晰度[4]。

2.2 术中护理

监测生命体征,吸氧2~4 L·min-1,保持血氧饱和度在95%以上,所有患者均接受气管插管全身麻醉,取仰卧位或左侧卧位,术前保持手术野清晰,将电刀调成POEM模式。遵医嘱熟练使用注射针,勾刀始终保持在腔内,手术过程中加强观察,热活检钳止血时开合准确[5]。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

患者神志转清醒、生命体征平稳后拔除气管插管,观察血压、血氧饱和度以及腹部、颈部有无气肿。麻醉清醒后抬高床头30~40°以减少胃酸反流。患者避免扩胸、弯腰等活动以减少疼痛和牵拉[6]。术后禁食、禁水24 h;进食先从流质开始,首次进食温水50 ml,无吞咽困难者术后72 h进食温流质,1周后过渡到半流质至1个月,饭后不宜立即平卧。

2.3.2并发症的观察

(1)观察颈部有无增粗、腹部有无膨隆、皮下有无捻发音[7],及时发现皮下气肿或气胸。(2)观察有无呕血、腹胀腹痛,咽部有无疼痛;有无呛咳,谨防食管纵隔瘘和食管胸腔瘘的发生[8]。(3)观察体温、咳嗽、咳痰情况,及早发现黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染[9]。

2.3.3 出院指导

指导患者坚持良好的日常生活习惯及饮食习惯,嘱患者进食后1~2 h不要平卧,进食半流质直至出院后1个月。术后1个月后复查胃镜。

3 小结

POEM是通过隧道内镜进行LES切开的微创手术,疗效确切,创伤小[10]。对POEM的术后护理也需要不断积累经验。有报道,POEM术后52.3%的患者出现发热,76.1%出现胸痛,9.5%出现颈胸部皮下气肿,9.5%出现气胸[11]。为了获得手术成功、减少术后并发症,护士除了制定详细的护理计划,积极与患者沟通,做好术前指导和心理护理外,还需掌握POEM的手术步骤和方式,术中与医师精准地配合,术后严密地观察,发现问题及时汇报医师,进行有效的处理。

参考文献

[1]包正英,韩书堂.进口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):74-76.

[2]刘春雨,于凌燕,李春花.内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症的护理[J],重庆医学,2009,8(9):63.

[3]王雷,赵晓晏,张霞.内镜下食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症[J].中华消化外科杂志,2010,(6):472-473.

[4]吴瑕.贲门失弛缓症内镜下治疗进展[D].济南:山东大学,2012.

[5]MOHAMMED F,WHORWELL P J.Psychological or organic vomiting[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,(7):781-783.

[6]ROHOF W O,BOECKXSTAENS G E.Treatment of the patient with achalasia[J].Curr Opin Gastroenterol,2012,28(4):389-394.

[7]INOUE H,MINAMI H,KOBAYASHI Y.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42(4):265-271.

[8]虞洁,郭继中.贲门失弛缓症的治疗策略[A].第二十二届全国中西医结合消化系统疾病学术会议暨消化疾病诊治进展学习班论文汇编[C].北京:中国中西结合学会,2010.

[9]曾永明,陈广灿,李威,等.贲门失弛缓症外科治疗23例临床分析[J].实用全科医学,2006,4(4):388-399.

[10]von-RENTELN D,INOUE H,MINAMI H.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study[J].Am J Gastroenterol,2012,107(3):411-417.

[11]REN Z,ZHONG Y,ZHOU P.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy(POEM)for esphageal aehalasia(EA)(data from 119 cases)[J].Surg Endosoc,2012,26(11):3267-3272.

内镜下括约肌切开术 篇2

[关键词] 胆总管结石；腹腔镜；胆囊切除术奥迪括约肌切开术

[中图分类号] R657.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-163-01

目前，胆囊和胆总管结石的治疗随着科技发展已发生巨大的变化。联合应用腹腔镜鼻胆管镜，已能使多数患者避免开腹手术[1]，在二级医院已普遍开展。笔者所在医院联合应用腹腔镜和鼻胆管镜治疗胆囊和胆总管结石68例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2000年8月~2011年8月就诊于笔者所在医院的慢性结石性胆囊炎患者68例，均有间断性发作病史，其中女38例，男30例；平均（43.5±2.6）岁。68例术前彩超检查诊断明确55例，术中发现胆总管结石13例，胆总管直径在0.7~2.5 cm之间，平均（1.8±0.3）cm，其中8例轻度黄疸，肝功能正常或基本正常。

1.2 手术方法

全麻成功后，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），然后术中行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP），证实胆总管结石，将患者改左侧卧位行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。EST结束后再次行ERCP证实胆总管结石取净且胆总管下端无阻塞，夹闭胆囊管，手术结束[2]。15例放引流管，术后24~48 h拔管；其余53例均未放引流管。

2 结果

68例患者，手术时间最短1.3 h，最长3.5 h，平均（2.2±1.4）h。手术顺利，效果满意，切开奥迪括约肌后均取净结石，平均取出结石（1.3±0.7）粒；结石直径0.6~1.8 cm，平均（1.6±0.9）cm；术后恢复好，术后第2天均进流质饮食；住院时间最短3 d，最长6 d，平均（4.0±1.7） d。

3 讨论

1882年Langenbuchdh首创的胆囊切除术沿用至今已有百余年历史。随着科学技术的发展和腹腔镜设备与器械的不断更新，LC很快在世界范围内得到推广和普及，并逐渐成为胆囊切除术的金标准手术。因此，腹腔镜胆囊切除术不仅仅是微创外科史上一个重要里程碑，而且开创了整个现代外科领域的新纪元[3]。虽然腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的首选方法，但是仍有5%~15%患者伴有或继发性胆总管结石[4]，且部分患者术前不能明确诊断。对明确诊断胆总管结石的患者采用ERCP和EST清除胆总管结石，然后再行LC，曾被认为是治疗胆囊和胆总管结石患者的首选方法，ERCP和EST清除胆总管结石成功率可达95%[5]。但是该方法随着时代发展已逐渐不被大多外科医生采用，因为患者要经受两项手术操作过程，不但增加了痛苦，又延长住院时间、经济负担较重并可能发生残余结石。现在对于术前诊断明确或在LC术中发现胆总管结石，已知的熟悉的治疗方法有：立即术中转行剖腹胆总管切开取石T管引流，腹腔镜下胆总管探查取石术，LC加术后ERCT和EST。LC和胆总管探查取石术可一次性完成手术治疗，既减少患者痛苦和缩短患者住院时间又减少患者经济负担，而且还保留了奥迪括约肌功能等优点，对于极少数患者如果EST和ERCP失败还有再行剖腹手术的可能。

本资料采用同时行LC和EST行胆囊切除、胆总管取石是一种新的治疗方法，适用于术前诊断明确或术中胆总管造影证实胆总管结石等情况。要求外科医生技术熟练，手术操作精确、可靠，具有手术成功率高、患者痛苦少、住院时间短费用少、并发症少等优点。对比有人报道胆道并发症发病率0.5%~3.0%[6]，本资料中68例患者均顺利完成，无胆道并发症及胆瘘、胆管拔伤情况，无转剖腹情况。

本资料研究证明，联合应用LC和EST治疗胆囊结石和胆总管结石患者是切实可行的，对于治疗效果及预防并发症方面具有很高价值，并且住院时间短，费用少，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 帅建，戴丽萍，余小舫，等.胆石病手术治疗方式的选择[J].外科理论与实践，2006，11（3）：224-226.

[2] 霍新合.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗肝外胆管结石[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1146-1148.

[3] 王跃东，魏琪.腹腔镜下胆道造影术[J].中华消化内镜杂志，1997，14（1）：84-86.

[4] 王跃东.内镜时代胆管结石的治疗[J].中国内镜杂志，1997，3：51-52.

[5] Cuschieri A.Of stones and bile ducts,single-vs two-stage management[J].Surg Endosc，1996，10（2）：1124.

[6] 钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社.2006：876-877.

（收稿日期：2012-02-10）

内镜下括约肌切开术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者中男性11例, 女性14例, 患者年龄42～70岁, 平均年龄59.3岁。其中有13例有反复上腹部疼痛, 寒战高热及黄疸病史, 9例以急性胆管炎就诊, 3例无症状或仅有右上腹不适, 且6例有胆囊切除或 (和) 胆总管切开取石病史。

1.2 诊断

25例患者均经逆行胰胆管造影 (ERCP) 检查明确胆管结石存在, 其中1例插管失败, 单发结石8例, 2～3枚结石者10例, 泥沙样结石者6例;结石<0.5cm者3例, 结石在0.5～1.5cm者20例, 结石达2.5cm者1例。

1.3 方法

本组使用富士电子十二指肠镜ED-250XL5、Boston XL三腔造影导管、Boston黄斑马导丝, Boston XL三腔括约肌切开刀, 德威ACC-100高频电发生器, Olympus FG-22Q-1取石网篮, Cook ENBD-7-LIGUORY/NAG-C, 造影剂使用76%泛影葡胺, 在X线监视下操作。术前按常规在导丝辅助下行选择性胆管插管造影, 明确结石存在后, 结石<0.5cm者行EST小切开后让其自然排石;结石在0.5～1.5cm或泥沙样结石者, EST做小到中切开后行网篮取石术+气囊胆道清理术进一步清除残余结石, 术后对凝有残余结石或胆泥的患者留置鼻胆引流管, 以便行胆道冲洗, 加速排石和经鼻胆管造影了解结石排净情况;若结石>2.0cm, 则行EST中切开后放置鼻胆引流管择期取石或外科手术。术后观察患者有无呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下积气、高热等症状, 一旦发现上述症状应考虑并发症发生的可能性;禁食2～3d, 后改流质及半流质, 1周后可进普食;常规应用广谱抗生素2～3d。

2 结果

25例胆管结石患者成功行EST者24例 (成功率96%) , 自然排石成功3例, 采用网篮+气囊一次排净结石20例, 1例结石达2.5cm, 考虑到结石硬度大及无碎石器等因数, 行EST中切开并放置鼻胆引流管后转外科择期手术。出血是十二指肠乳头括约肌切开术的主要并发症, 本组病例中7例术中有少量出血, 经内镜下喷洒冰盐水或去甲肾上腺+冰盐水后止血, 其中1例患者术后出现成形黑便3次, 经对症治疗后黑便消失。1例患者术后出现一过性淀粉酶升高, 无其他严重并发症。患者接受内镜治疗后回病房观察4～7d, 平均住院天数6.84天, 黄疸消退时间为4.34d。治疗25例中治愈23例, 治愈率92%, 未愈1例 (占4%) , ERCP插管失败1例 (占4%) ;并发症, 出血1例 (占4%) 。

3 讨论

胆管结石是目前消化内外科的常见病, 在国内许多医院仍以手术治疗为主要手段, 但是手术残余结石的发生率极高, 特别是肝内胆管结石在50%以上, 是造成多次手术的原因, 也使手术十分困难。内镜下乳头括约肌切开术是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法, 具有良好的可重复性, 目前已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗。EST治疗为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的方法, 是外科手术后的一种补充治疗。因此项技术是通过人体自然通道排石, 具有患者痛苦小, 并发症少及病死率低, 优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法, 所以深受医务工作者及患者的青睐[1]。对于胆囊切除术后的肝外胆道的继发性结石的治疗, EST被公认为是首选方法[2], 可避免再次手术。而对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者, 该技术不仅取出了结石, 而且解除了胆总管末端的狭窄;对于胆囊结石合并胆总管结石的患者, 经十二指肠镜胆总管取石为患者行腹腔镜胆囊摘除术创造了良好条件[2]。文献报道EST取石术成功率与腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术相似, 达94%以上[4]。但研究表明EST取石术治疗肝外胆管结石优于开腹手术[5]。通过EST治疗, 可使80%的胆总管结石顺利排出, 并发症发生率约5%, 严重的并发症为大出血、穿孔、胰腺炎等, 病死率约1.5%[1]。本组病例的EST成功率为96%, 治愈率92%, 并发症发生率4%;成功率与文献报道相似, 并发症发生率低于文献报道, 原因在于病例较数少、选择条件较好的患者、操作人员的经验少及EST时只行小到中切开、ERCP时在导丝引导下只行胆管造影等有关。失败1例, 原因为插管困难, 逆行胆管造影不成功, 这与操作者的操作熟练程度和经验不足有关。

恰当的EST是取出和排出结石的基础, EST切开的位置和长度尤为重要, 切开的方向应控制在11～12点位之间, 切开的大小应视患者结石的大小而定。本组患者只行小到中切开主要考虑到: (1) 结石的大小; (2) 过大的切开会增加出血、穿孔的发生率; (3) 尽量保留部分乳头括约肌的功能, 有利于术后减少反流从而减少结石的复发率。但乳头括约肌的切开大小与术后结石复发率的关系还有待观察。也有学者认为适当大切开具有以下优点: (1) 有利于胆汁的引流和结石的排出。 (2) 有利于胰液的引流, 降低胰管的压力, 减少胰腺炎的发生。 (3) 减少取石器械对乳头括约肌切缘的损伤。 (4) 由于引流通畅可有效地预防结石的复发和胆道感染的发生[6]。

并发症的预防和处理: (1) 出血是最常见并发症, Leung报道的出血率12.1%[7], 本组病例中7例术中有少量出血, 是因切开刀插入过深, 刀丝拉开张力过大和切开时的方向控制不好所致。故应规范化操作, 切开刀深度1～1.5cm, 在导丝引导下把握好正确的切开方向, 用适当的切开刀张力, 渐进式切开。多数患者在正确切开时没有出血或仅有很少量出血, 给去甲肾上腺素+冰盐水或冰盐水局部喷洒即可止血, 如遇大出血者则需急诊手术;本组1例出现术后黑便, 可能与切口组织坏死有关, 给对症治疗后出血停止。 (2) 穿孔是最严重的并发症, 对于胆总管不扩张、乳头隆起不明显时不必冒行EST或乳头开窗, 乳头旁憩室者EST方向切忌偏向憩室方向, 不能切至憩室边缘。穿孔患者, 一般应急诊手术, 若是微小穿孔可行ENBD及胃肠减压内科治疗。 (3) 胆管炎和术后胰腺炎较常发生, 主要是EST术后乳头口血凝块堵塞、结石未取尽嵌顿或乳头水肿所致, 可再行ENBD及常规抗感染治疗。 (4) 对并发症要做到早发现早治疗, EST术后24h应严密观察病情。

EST已成为胰胆疾病重要的、成熟的诊断与治疗方法, 其为胆总管结石、残余结石找到简便、有效的治疗方法;具有安全性高, 可重复性好, 痛苦小患者易于接受, 住院时间短等特点, 值得推广应用。参考文献

参考文献

[1]李兆申, 许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学[M].上海:第二军医大学出版社, 2006:140-149.

[2]中华医学会消化内镜分会ERC P学组.ERC P诊治指南 (2010版) (一) [J].中华消化内镜杂志, 2010, 27 (3) :113-118.

[3]孙振兴, 许国铭, 李兆申, 等.ERCP和EST在LC术前和术后的应用价值[J].肝胆胰外科杂志, 2003, 14 (2) :80-81.

[4]陈小勋, 黄顺荣, 林源, 等.微创外科治疗胆总管结石的策略探讨[J].中华普通外科杂志, 2009, 24 (1) :26-29.

[5]黄宏春, 王秀敏, 黄佩杰, 等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志, 2009, 15 (3) :288-289.

[6]刘吉奎.十二指肠镜治疗胆总管结石610例疗效分析[J].消化外科杂志, 2004, 3 (1) :37-38.

内镜下括约肌切开术 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年1月～2007年6月间诊断为急性重症胰腺炎的患者共62例, 其诊断标准为: (1) 有急性胰腺炎的症状和体征 (即发热、上腹部疼痛和压痛, 腹胀明显, 肠鸣音减弱或消失) ; (2) 血或尿淀粉酶、脂肪酶明显增高; (3) B超、CT或MRI显示胰腺明显肿大, 质地不均, 胰周有渗出或积液。将62例患者随机分成2组, EST治疗组30例, 其中男性18例, 女性12例, 年龄28～84岁, 平均年龄 (45.1±12.3) 岁, 全部患者均在入院后72内行ERCP及EST, 术后常规放置鼻胆管引流。对照组32例行内科保守治疗, 其中男性20例, 女性12例, 年龄30～86岁, 平均年龄 (46.8±11.9) 岁, 两组间患者的性别构成、年龄、病情轻重等基本情况具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法

EST治疗组在行ERCP术前10min静脉注射地西泮10mg, 丁溴东莨菪碱20mg, 哌替啶50mg, 内镜选用Olympus TJF-240型电子十二指肠镜, 造影剂选用30%泛影葡胺, ERCP过程中尽量不显影胰管, 显影胆管后在乳头11点方向处缓慢切开乳头 (0.5～1.2cm) , EST术后根据患者耐受情况部分行取石术, 术后常规放置鼻胆管引流 (ENBD) , 其它治疗同对照组。两组患者均给予常规综合性治疗方案, 给予禁食、胃肠减压、生长抑素、抑酸、抑制胰酶分泌、抗菌素、营养支持及对症处理等。

1.3 观察指标

两组患者均详细记录体温下降至正常时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、血淀粉酶及脂肪酶恢复正常水平时间、住院天数、并发症的发生情况等指标。

1.4 统计学处理

所得结果数据资料以 (均数±标准差) 表示, 两样本均数的比较采用t检验, 样本率的比较采用χ2检验, P<0.05认为差异有显著性。

2结果

2.1 EST治疗组

30例患者均行ERCP及EST, 术后给予鼻胆管引流, 其中有19例 (19/30) 行胆总管取石术, 有4例因为患者病情重, 结石多, 仅能给予EST及ENBD, 待病情改善后行再次取石治疗。

2.2 体温

病程中EST治疗组8例 (8/30) , 对照组9例 (9/32) 体温>39℃, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) , 但EST治疗组发热持续时间较短, 为 (12.6±3.1) d, 对照组则较长, 为 (24.8±5.6) d, 两组比较差异有显著性 (P<0.05) 。

2.3 腹痛缓解时间

EST治疗组腹痛缓解时间为 (11.5±3.7) d, 对照组则为 (16.8±6.4) d, 差异有显著性 (P<0.05) 。

2.4 血白细胞下降至正常时间

EST治疗组血白细胞 (6.8±1.7) d降至正常范围, 对照组 (14.3±3.5) d降至正常范围, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。

2.5 血清淀粉酶恢复至正常时间

EST治疗组血清淀粉酶恢复至正常时间为 (5.1±2.2) d, 对照组为 (5.6±2.4) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。

2.6 血清脂肪酶恢复至正常时间

EST治疗组血清脂肪酶恢复至正常时间为 (10.4±3.3) d, 对照组则为 (11.0±3.9) d, 两组间比较差异无显著性 (P>0.05) 。

2.7 平均住院日

EST治疗组患者平均住院日为 (22.3±5.8) d, 对照组则为 (35.1±8.7) d, 两组间比较差异有显著性 (P<0.05) 。

2.8 并发症的发生率

EST治疗组2例并发ARDS (2/30) , 1例出现上消化道出血 (1/30) , 2例并发不全性肠梗阻 (2/30) , 总的并发症发生率为16.7% (5/30) , 经积极治疗均能改善。对照组4例并发ARDS (4/32) , 3例并发上消化道出血 (3/32) , 3例并发不全性肠梗阻 (3/32) , 1例并发假性囊肿 (1/32) , 1例并发多器官功能衰竭最终死亡, 总的并发症发生率为37.5% (12/32) , 两组间差异有显著性 (P<0.05) 。

3讨论

引起急性重症胰腺炎 (SAP) 的病因在不同的地区虽有差异, 但发病机制具有类同性, 健康人胆道内胆汁不进入胰管, 当胰胆管的“共同通道”因结石、蛔虫、组织水肿、括约肌持续痉挛等原因发生梗阻时, 胆管内压力迅速升高, 尤其在伴有恶心、呕吐等因素引起腹内压急骤增高时, 直接挤压胆道, 高压的胆汁反复脉冲式灌入胰管导致胰管腺泡破裂, 使胰酶在胰实质激活, 造成胰腺自身消化[1], 早期治疗SAP的关键是尽早解除胰胆管的引流不畅, 阻断胰酶的进一步激活, 防止向更为严重的多器官功能损害方向发展。Acosta等[2]认为, 壶腹部梗阻的持续时间与急性胰腺炎的严重程度呈正相关, Isable[3]对结扎胆胰管制成的急性胰腺炎大鼠模型进行研究时发现, 在梗阻早期腺泡细胞以坏死为主, 随着梗阻时间的延长, 坏死细胞逐渐增多, 在梗阻解除后腺泡细胞凋亡增加而坏死减少。因此在发病初期终止高压胆汁逆流至胰腺是治疗SAP的重中之重。早期EST可以迅速解除“共同通道”的梗阻, 阻断胆汁向胰管灌注途径, 减轻胰周渗出, 促进胰液胆汁顺利排出。从本组资料来看, 早期行EST治疗组SAP患者体温下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞下降时间、平均住院日、并发症的发生率等均明显低于对照组, 说明对于SAP患者行早期EST是行之有效和安全的。

为了防止EST术后十二指肠乳头水肿堵塞胰管开口, EST术后置入鼻胆引流管, 一方面鼻胆管起到引流胆汁作用, 使胆汁不能灌入胰管, 另一方面鼻胆管起到支撑乳头壶腹开口作用, 有利于胰液顺利流入十二指肠。尽管许多临床研究证实早期ERCP及EST是安全的, 不会加重胰腺炎病情及增加合并症[4], 但是SAP本身是一种严重的全身性疾病, 因此SAP患者应由有经验的内镜医师进行操作, 尽量缩短操作时间, 若病情不允许, 可先行EST及ENBD, 待病情稳定后再次进一步取石治疗, 本观察病例有4例 (4/30) 采用了上述再次取石方案。为了减少胆管炎的发生, 操作过程中须注意严格无菌观念, 避免人为因素引起的感染, 医护术中应密切配合, 尽量不显影胰管, 可充分利用导丝的功能, 在注入造影剂时, 量不宜过多, 压力不能过大, 只要术前注意, 术中小心, 术后密切观察, ERCP及EST还是安全的。

总之, 本研究结果显示, 对于急性重症胰腺炎患者, 早期行内镜下乳头括约肌切开能够减少病人腹痛时间, 促进病人早日恢复, 缩短患者住院日, 减少患者并发症的发生率, 改善患者预后, 值得临床推广应用。

摘要：目的:观察早期内镜下乳头括约肌切开 (EST) 治疗急性重症胰腺炎的临床疗效。方法:将62例急性重症胰腺炎的患者随机分成EST治疗组 (30例) 和常规药物治疗组 (对照组32例) , EST治疗组在入院72h内行内镜下逆行性胰胆管造影 (ERCP) 加EST, 术后常规放置鼻胆管引流, 其它治疗同对照组, 观测患者体温、血白细胞、血淀粉酶、血脂肪酶、腹痛缓解时间、住院日、并发症的发生率等指标。结果:EST治疗组患者体温平均下降时间、腹痛缓解时间、血白细胞恢复正常时间、并发症发生率及平均住院日均明显低于对照组 (P<0.05) , 血淀粉酶、血脂肪酶恢复正常时间无显著性差异 (P>0.05) 。结论:早期内镜下乳头括约肌切开治疗急性重症胰腺炎是安全有效的。

关键词：内镜下乳头括约肌切开术,胰腺炎

参考文献

[1]李兆申, 许国铭, 孙振兴, 等.急性胰腺炎早期ERCP、内镜治疗的应用价值及安全性 (J) .第二军医大学学报, 1998, 19 (5) :408.

[2] Acosta JM, Rossi R, Galli OM, et al.Early surgery for acute gall-stone pancreatitis:evaluation of a systematic approach (J) .Surger-y, 1978, 83 (4) :367-370.

[3] Isabel DD, Aranzazu U, Manuel M.Effects of early decompressionand cholecystokinin inhibition in rats with acute pancreatitis in-duced by bile pancreatic duct obstruction (J) .J Lab Clin Med, 2003, 11 (4) :265-271.

内镜下括约肌切开术 篇5

1 术前准备

1.1 器械和物品的准备

术前要对十二指肠镜及各种配件进行严格消毒及灭菌处理, 如高频电刀、各类导丝、造影导管、取石网和碎石器等。

1.2 病人准备

上午治疗者, 前日晚餐后禁食, 当日免早餐。下午治疗者, 早晨可进少量流质, 上午8时后禁食, 空腹6 h以上。高龄、体质较差和危重病人做心电图检查, 备好吸氧设备、急救药品及血氧饱和度监测仪;留置静脉针以保证术中用药;术前30 min静注654-2 20 mg, 安定10 mg, 杜冷丁75 mg肌注。其中因年龄过大, 或心肺功能障碍、前列腺肥大等部分病人减少安定、杜冷丁用量或是不给654-2。病人穿着要适合摄片的要求, 不能穿太厚, 去除有金属的物品或其他影响造影的衣着饰物等。

1.3 术前指导

我们在术前耐心向病人及家属解释内镜治疗的必要性, 详细介绍取石术的目的、手术过程、术前准备、术中配合及术后注意事项, 并请行此种治疗的病人现身说法, 用通俗易懂的语言解释并回答病人提问, 以消除病人的恐惧和紧张心理, 以轻松、镇定的心态接受治疗和护理[1]。

2 术中配合

护士要熟悉医生的每一步操作步骤及意图, 要注意密切观察病人的病情变化、随时处理[2]。如术中病人剧烈恶心, 可用手指按压病人合谷穴位, 嘱病人深呼吸, 以减轻恶心。随时观察牙垫以防脱出。血氧饱合度低于90时立即停止操作并给予吸氧。

3 术后护理

3.1 一般护理

3.1.1 术后严密监测病人的生命体征:

密切观察病人意识、面色, 加强巡视, 每小时监测血压、心率、呼吸和体温各1次, 年龄较大及术中出血较多者, 15~30 min监测1次, 血压平稳后4小时监测1次;观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退, 大便及尿液颜色是否恢复正常, 遵医嘱连续测定血淀粉酶, 监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降, 准确记录24小时出入量。密切观察病人有无呕血、黑便、腹痛 (疼痛的性质、程度、持续时间) 、腹部体征变化、气急及高热等症状, 一旦发现上述症状考虑并发症的可能。

3.1.2 术后严格禁食禁水24 h,

待血、尿淀粉酶正常, 无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流食, 并逐步改为素食半流食至低脂软食, 最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物, 以维持机体需要。

3.1.3 术后嘱病人卧床休息1~2 d,

重症者适当延长卧床时间, 2 d后下床活动, 14 d内避免剧烈活动, 以免乳头肌切开处结痂过早脱落, 引起出血。

3.1.4 鼻胆管引流 (ENBD) 的护理:

临床上EST+ENBD是治疗胆总管结石的较好措施。 (1) 固定鼻胆管, 端口连接负压吸引器, 同时鼻胆管末端要低于肝胆管水平, 利于引流通畅[2]。 (2) 记录24 h胆汁量, 随时观察胆汁颜色、量、性状, 警惕胆道出血。 (3) 根据医嘱进行鼻胆管冲洗 (注入抗生素、止血剂等) , 达到消炎、止血的目的。 (4) 更换引流袋, 每周2次。

3.1.5 患者禁食期间做好口腔护理:口渴难忍时可用少量白开水漱口, 嘱其吐出勿咽下。

3.1.6 皮肤护理:患者入院后, 我们即刻为其剪短指甲,

嘱其勿抓挠皮肤, 以免造成破溃, 继发感染。嘱咐患者穿柔软棉质内衣, 每日用清水清洁皮肤, 涂抹甘油润滑皮肤。

3.1.7 术后即开始收集粪便, 以寻找结石, 检查排石情况, 一般持续7天左右。

3.2 并发症的观察与护理

3.2.1 急性胰腺炎:

是最常见的并发症。由于十二指肠乳头切开, 胰管开口暴露易引起急性胰腺炎[3], 主要表现为腹痛、腹胀、恶心及呕吐伴发热等症状, 淀粉酶升高。本组2例并发胰腺炎。给予相应处理, 卧床休息, 禁食禁水, 监测血淀粉酶, 必要时给予胃肠减压。禁食期间, 补充液体, 同时给予生长抑素 (奥曲肤0.2 mg) 持续静脉滴注, 2~4 d均恢复正常。

3.2.2 胆道感染:

表现为寒战、高热。患者一旦出现寒战、高热, 遵医嘱立即给予地塞米松5 mg静脉注射, 同时吸氧, 留取血培养、胆汁培养及药敏试验, 积极应用足量、敏感抗生素并做好高热护理。

4 出院指导

出院前告知患者注意休息, 避免剧烈运动, 劳逸结合, 保持生活规律, 适当增加体育锻炼;合理饮食, 进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食, 忌油腻、辛辣食物, 宜少量多餐。2周后门诊复查, 彩超检查排石情况。

参考文献

[1]王秀侠, 王美玲, 王娜.胆囊切除手术后胆瘘病人的内镜治疗与护理[J].中华护理杂志, 2005, 4 (4) :281-284.

[2]林玉兰, 陈慧敏.鼻胆管引流在ERCP术后的临床意义与护理[J].现代护理, 2006, 12 (125) :148-149.

内镜下括约肌切开术 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年1月—2007年12月我科采用EST治疗高龄老年胆总管结石病人36例, 男13例, 女23例;年龄70岁～83岁;均排除合并胆囊结石和/或肝内胆管结石;原发性胆总管结石17例, 胆囊切除术后胆总管结石19例;单发结石21例, 多发结石15例;就诊原因:反复不同程度腹痛、发热及黄疸24例, 急性胆管炎3例, 仅有上腹部不适6例, 无明显症状, 因其他疾病行B型超声检查时发现3例;合并症:高血压病10例, 高血压性心脏病2例, 肺心病、肺部感染6例, 糖尿病5例, 冠心病3例, 肺部感染、胸腔积液1例。

1.2 结果

本组36例高龄老年病人, 3例未能取出结石 (肺部感染、胸腔积液难以耐受1例, 结石较大2例) , 33例经正确的治疗与精心的护理, 均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 常规准备

术前详细了解病史、体检结果及X线检查结果, 并进行相关检查, 如血、尿淀粉酶、出凝血时间、肝肾功能、腹部B型超声, 必要时进行CT检查, 排除出血性疾病、急性胰腺炎等。术前进行碘过敏试验, 前1 d晚上进易消化的软食, 手术当天禁食6 h, 禁水4 h, 术前排大小便。术前30 min肌肉注射山莨菪碱10 mg, 地西泮10 mg。

2.1.2 特殊准备

高龄病人术前应给予静脉营养支持, 遵医嘱给予抗生素治疗, 术前做心电图检查, 监测血压并记录, 详细了解病情。

2.1.3 心理护理

高龄病人体质弱, 加之对EST取石不了解, 存有恐惧心理。为使病人充分放松心情, 配合手术, 护士术前向病人详细讲解EST取石的原理及优点, 并告知病人术前晚上一定要保持充足的睡眠, 必要时可口服地西泮, 使其更好的耐受手术。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察及护理

术后嘱病人严格卧床休息, 密切观察病人的心率、心律、呼吸、脉搏、体温、血压、尿量及心电图的变化, 观察黄疸消退情况和腹痛的部位、性质, 定期检查腹部体征, 注意有无发热等并发症出现;保证睡眠及环境安静, 同时安慰病人, 告知术后不适是暂时的, 如感到不适及时告诉护士, 不必紧张。严格掌握静脉输液速度及输液量, 必要时给予氧气吸入。

2.2.2 动态监测血淀粉酶

术后严格禁食、水, 术后3 h、12 h、24 h分别检查血淀粉酶, 如血淀粉酶异常, 继续禁食、水并动态监测血淀粉酶, 直至正常。

2.2.3 饮食的护理

向病人解释禁食、禁饮的意义, 让病人严格禁食禁饮至血淀粉酶正常。口渴可含漱或湿润口唇, 并做好口腔护理。血淀粉酶正常后可进少量清淡的流质饮食, 逐渐过渡到半流质饮食至恢复正常, 但忌油腻饮食及刺激性强的食物, 避免暴饮暴食。

2.2.4 药物应用

术后遵医嘱常规应用抗生素。同时遵医嘱给予解痉止痛剂, 如生长抑素等抑制胰腺分泌, 解除胃、胆管、胰管及奥狄括约肌的痉挛。严格无菌操作, 并注意药物的疗效及不良反应, 遇有情况时及时报告医生, 配合使用其他药物。

2.2.5 心理护理

安慰、关心体贴病人, 减轻病人紧张及恐惧感, 满足病人的需求, 协助作好生活护理, 注意保暖, 避免受凉及其他感染。

参考文献

内镜下括约肌切开术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2007年10月～2009年10月,我院采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石的患者164例,其中,男性75例,女性89例;年龄32～79岁,平均年龄54岁。其中,60岁以上老年患者78例,占47.6%;病程3天～6个月。术前行常规血、尿、便、凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶检查,所有病例均经腹部B超、CT、胆道核磁水成像确诊。本组病例原发性胆总管结石66例,胆道术后复发性结石102例;164例患者中,118例为单颗结石,34例为2枚结石,12例为3枚或3枚以上结石,最多1例8枚结石。治疗采用日本Olympus公司,TJF-100,240型电子十二指肠镜,PSD10型高频电发生器,电灼器,PL,PH拉或推式电切刀、取石网篮、球囊导管、机械碎石网篮和美国Boston公司产品斑马导引丝及气囊扩张导管。造影剂选用泛影葡胺。

1.2 方法

患者术前禁食6h,检查前给予山莨菪碱10mg,静脉注射,安定lmg肌注。患者取左侧卧位,当内镜插入十二指肠后,采用俯卧位将内镜拉直,先行逆行胆管造影术(ERC)检查,证实胆管内有结石后再行EST术。括约肌切开长度为10～12mm,根据切开刀插入乳头长度分别采用退刀切开法、推进切开法,对壶腹部结石嵌顿者采用乳头开窗法。随后,根据结石形态、大小和数目采取不同方法处理胆总管结石:结石<2cm者单纯用网篮取石及气囊取石;≥2cm者采用碎石后网篮取石。取石后可注入造影剂在X线下观察其排空情况,或在镜下以能见到胆汁畅通流出即可。

2 结果

2.1 治疗结果

经内镜EST取石术成功160例,占97.6%。全过程23～75min,3例经过2次取石。平均住院时间(7±4)天。

2.2 并发症

EST后共发生各种并发症6例,其中,胃肠道出血1例,胰腺炎5例,并发症发生率为6.1%,经禁食水、胃肠减压、止血、抑制胰酶分泌等治疗好转,无肠穿孔、胆道撕裂等严重并发症发生。

3 讨论

随着人们生活水平的提高,胆石症发病率有逐年增高的趋势,特别是术后胆道残留或复发性结石更为常见。ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段,其临床应用的日趋成熟加速了治疗性ERCP的开展。1974年Kawai等[1]报道了内镜括约肌切开术(EST)。EST是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗技术,疗效肯定,现已广泛应用于治疗胆总管结石患者。EST后排出胆总管结石的方法可分为自然排石和器械排石两种。器械排石主要有网篮和气囊取石、网篮碎石、体外冲击波碎石和经口胆道镜(母子镜)碎石等各种方法,各家医院常采用的排石方法和结果不一。

与外科手术相比,EST治疗胆总管结石具有经济、快捷、创伤小、免开腹和麻醉等特点,在疗效及安全性等多个方面均有优越性[2],但其术后并发症仍需积极预防。经验告诉我们:(1)出血是EST最常见和最严重的并发症,凝血障碍的存在是导致出血的危险因素,电切时用混合功能键(即电凝切)、速度不要过快,这样可避免大出血的发生。对内镜下难以控制的大出血,应积极果断地剖腹手术,以免贻误时机危及患者生命。(2)肠穿孔是EST过程中罕见而严重的并发症。避免粗暴进镜,尽量少用针式电刀是其主要防范措施。如果术中发现或怀疑肠穿孔,应及时置入鼻胆管或胆管支架引流,以减低胆管内压和胆汁漏到十二指肠后间隙。小的穿孔经上述处理多可愈合。(3)术后胰腺炎为常见并发症,术中应在造影前先进导丝,进行选择性造影,避免药物过多注入胰管引起压力过大,导致术后并发急性胰腺炎[3]。

本组研究显示,EST治疗成功率97.6%,并发症6.1%,EST治疗胆总管结石安全、有效,并发症少,可作为胆总管结石的首选治疗方法,值得临床广泛应用。

参考文献

[1] Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater[J].Gastrointest Endosc,1971;20:148～150

[2] 贾继虎,主鹤亭,刘榜英.腹腔镜和内镜联合治疗复杂胆囊结石[J].第三军医大学学报,2003;25(14) :1290

内镜下括约肌切开术 篇8

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013 年5 月—2015 年5 月山西省太钢总医院收治的肝外胆管结石患者180 例, 随机分为对照组与治疗组, 各90 例。对照组中男54 例, 女36 例; 年龄40 ~ 93岁, 平均 ( 63. 8 ± 6. 9) 岁; 体质量43 ~ 79kg, 平均 ( 54. 9± 6. 3) kg; 病程1 ~ 9 年, 平均 ( 3. 3 ± 0. 8 ) 年; 发病至手术时间1 ~ 7d, 平均 ( 3. 4 ± 0. 7) d。治疗组中男56 例, 女34 例; 年龄43 ~ 91 岁, 平均 ( 63. 9 ± 6. 6) 岁; 体质量44 ~75kg, 平均 ( 54. 6 ± 6. 1 ) kg; 病程1 ~ 8 年, 平均 ( 3. 1± 0. 5) 年; 发病至手术时间1 ~ 6d, 平均 ( 3. 2 ± 0. 6 ) d。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 ( P > 0. 05) , 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 对照组患者予以ERCP + 内镜乳头括约肌切开取石术 ( EST) 治疗。患者术前8h禁食, 术前30min肌肉注射地西泮10mg, 通过静脉泵持续予以丙泊酚麻醉; 患者取左侧卧位, 行ERCP操作, 观察胆管系统及结石病灶的具体位置、体积大小、数目等; 后行EST, 于12 点方向对奥迪括约肌实施切开处理, 切口实际长度应根据结石和十二指肠乳头实际情况而定。胆总管结石< 1cm时可直接采用取石网篮将结石取出; 胆总管结石≥1cm时首先进行碎石处理, 后通过取石网篮将结石取出。完成取石操作后, 再次对患者行ERCP, 确认结石完全取出, 胆总管完全畅通后可留置鼻胆管引流, 术毕。术后患者应继续禁食, 予以抗生素类药物, 以预防感染, 同时予以制酸、减少消化酶分泌等常规治疗; 另外, 关注淀粉酶水平变化[2]。

1. 2. 2 治疗组 治疗组患者予以ERCP + EPBD治疗。ERCP操作同对照组, 通过蓝斑马导丝探查胆总管及大乳头后进入十二指肠腔内部, 了解胆总管及十二指肠乳头区的影像学特征, 进一步明确结石病灶的位置, 导入直径8mm的球囊扩张器, 使气囊中部位于乳头的狭窄区范围内, 缓慢的加大压力, 在直视状态下对十二指肠的乳头括约肌进行扩张, 最大压力水平为8atm, 维持约3min, 间歇0. 5min再扩张2min, 对十二指肠乳头括约肌进行充分扩张, 通常根据结石情况将球囊扩充至6 ~ 20mm, 后采用篮网实施取石操作, 其操作方法与对照组相同[3]。

1. 3 观察指标 观察两组患者临床疗效、手术时间、术中出血量、疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间及并发症发生情况。

1. 4 临床疗效判定标准 治愈: 患者腹部疼痛等结石症状彻底或基本消失, 术后检查显示结石病灶无残留, 术后半年病情无复发; 有效: 患者腹部疼痛等结石症状明显减轻, 术后检查显示结石病灶略有残留, 术后半年内病情无复发; 无效:患者腹部疼痛等结石症状未减轻, 术后检查显示结石病灶大部分残留, 术后半年内病情复发[4]。总有效率= 治愈率+ 有效率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS 18. 0 统计软件进行数据处理, 计量资料以 ± s表示, 采用t检验; 计数资料采用 χ2检验。以P < 0. 05 为差异有统计学意义

2 结果

2. 1 临床疗效 治疗组患者总有效率高于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05, 见表1) 。

2. 2 手术时间、术中出血量 对照组患者手术时间为 ( 44. 7± 8. 4) min, 术中出血量为 ( 71. 6 ± 20. 6 ) ml; 治疗组患者手术时间为 ( 33. 9 ± 6. 1) min, 术中出血量为 ( 30. 3 ± 4. 8) ml。治疗组患者手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。

2. 3 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间 对照组患者疼痛缓解时间为 (47.0±6.7) h, 引流退黄时间为 (3.9±0.8) d, 术后体温恢复正常时间为 (3.1±0.4) d;治疗组患者疼痛缓解时间为 (25.8±4.3) h, 引流退黄时间为 (2.0±0.6) d, 术后体温恢复正常时间为 (1.1±0.9) d。治疗组患者疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2. 4 并发症 对照组患者出现并发症28 例 ( 31. 1% ) , 治疗组患者出现并发症6 例 ( 6. 7% ) 。治疗组患者并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 ( P < 0. 05) 。

3 讨论

约15% 的胆囊结石患者合并肝外胆管结石, 采用传统方式治疗具有创伤大、术后恢复时间较长、治疗难度较大等缺点, 临床实际应用中已完全不能满足患者对手术治疗效果的期望[5]。手术治疗肝外胆管结石患者时建议采用ERCP +EPBD治疗。

ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石患者可解除胆管梗阻病理学变化, 有效缓解梗阻性黄疸的病情, 降低患者术后感染的发生风险, 同时通过ERCP治疗能了解患者胆管内部的实际情况。ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石后患者的胆管处于通畅状态, 可保护患者肝功能, 促进患者康复。

本研究结果显示, 治疗组患者总有效率高于对照组, 手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 疼痛缓解时间、引流退黄时间、术后体温恢复正常时间短于对照组, 并发症发生率低于对照组, 有显著差异。表明采ERCP + EPBD治疗肝外胆管结石的临床疗效显著, 可改善患者临床症状, 缩短患者手术时间, 降低患者术中出血量, 且并发症少, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]林天龙, 毛志海, 张卓, 等.腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石[J].外科理论与实践, 2011, 16 (6) :541-542.

[2] 冯玉良, 陈春晓, 戴一扬, 等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效观察[J].医学研究杂志, 2012, 41 (6) :124-125.

[3] 任雪峰, 张庆, 石定, 等.LC联合ERCP、EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床研究:附26例病例报告[J].肝胆外科杂志, 2011, 19 (2) :120-121.

[4] 李玉亮, 耿建利, 贾云明, 等.经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石[J].中华医学杂志, 2013, 93 (45) :3586-3589.