内镜下黏膜下剥离术（共8篇）
内镜下黏膜下剥离术 篇1
近年来, 随着胃镜及肠镜的普及, 消化道SMT发现愈来愈多, 新的内镜下治疗器械不断开发及应用, 内镜治疗技术得到迅速发展, 内镜黏膜下剥离术 (ESD) 是在内镜下黏膜切除术 (endosopic mucosa resection, EMR) 的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备, 对消化道早期肿瘤及SMT, 进行标记、切割、剥离的一项新技术。ESD扩大了EMR的治疗适应证, 较高的整块切除率能显著减少病灶残留及复发, 从而达到对消化道早期肿瘤根治性切除的效果。目前日本已广泛运用ESD治疗消化道病变[1]。国际上对于ESD治疗消化道肿瘤的认识日渐深入, 其疗效和安全性已逐渐被临床医师认可。该方法具有创伤小、治疗成本低的特点, 其疗效与外科手术相当, 充分体现了内镜手术治疗微创的优越性。但ESD切除范围较大, 耗时, 治疗过程中出现并发症的概率也较EMR高, 文献报道达10%~30%[2,3,4], 限制了其推广应用, 尤其是县市级医院。我们自2010年11月始开展ESD手术治疗消化道病变, 到目前为止共完成治疗15例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年11月至2013年1月, 我院通过胃镜及肠镜检查发现消化道SMT患者15例, 共18块病变, 其中男10例, 女5例;最小年龄28岁, 最大年龄75岁, 平均50岁。食管3例, 胃8例, 十二肠降段2例, 直肠2例。术后经病理活检发现, 病灶类型包括食管平滑肌留、胃间质瘤、十二指肠降段脂肪瘤及直肠类癌;其中两例超声内镜检查示病变位于固有肌层。
1.2 方法
1.2.1 器械
O l y m p u s G I F-V 7 0胃镜、O l y m p u s D-2 0 1-11 8 0 4透明帽、Olympus NM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-110LR止血夹、Olympus钩形电刀 (hooking knife) 、二代IT刀 (insula-tion-tipped knife) 。
1.2.2 术前准备
所有患者术前告知ESD的益处及风险, 并签署知情同意书。术前行血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线等常规检查。无严重的心肺疾病, 血液病, 凝血功能障碍以及长期服用抗凝剂。食管及胃部病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉, 术前肌内注射654-2 10 mg;直肠病变的患者行普通无痛肠镜麻醉。
1.2.3 ESD操作方法
其中两例胃黏膜隆起性病变, 采用EUS确定黏膜下病变的深度及范围, 其余用活检钳触观察SMT活动情况。ESD包括如下5个步骤:①标记:用hooking刀在病灶边缘外侧5 mm处点状标记。②黏膜下注射:靛姻脂肾上腺素生理盐水 (5 m L靛姻脂注射液、1 m L肾上腺素、100 m L生理盐水) 注射于病灶边缘标记点外侧, 至标记部位黏膜明显抬起。③病灶环切:hooking刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜, 至暴露肿瘤组织。④黏膜剥离:借助透明帽, 术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举, 根据情况采用hooking刀或二代IT刀沿瘤体边缘逐步剥离, 直至完全分离肿瘤, 过程中避免伤及瘤体。⑤创面处理:对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理, 小血管或可能发生渗血部位以热活检钳处理, 较大裸露血管及创面以金属夹夹闭。食管及胃部病变切除后, 常规放置胃管减压, 并观察负压吸引袋有无出血。
1.2.4 术后处理
标本测量病灶最大长径和与之垂直的短径, 10%甲醛固定后送病理检查, 确定病变性质。上消化道的病例术后第1天禁食, 常规补液使用质子泵抑制剂、止血药物及抗生素, 预防感染, 观察有无皮下气肿、胸闷及呼吸困难, 有无呕血、黑便、便血及腹胀、腹痛情况。术后第2天如无出血、腹痛, 可进低温流质饮食。术后第3天进软食、凉食。出院后每日服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2个月, 直至创面愈合;直肠病例术后当天禁食, 术后第1天开始流质无渣饮食, 术后第4天开始半流质少渣饮食, 7 d后正常饮食。所有患者术后1、2及12个月复查胃镜或肠镜, 观察创面愈合情况, 病变有无残留或复发。
2 结果
2.1 内镜下手术情况
15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶位于胃底且较大, 本院无M型胃镜, 转外科手术, 余14例经ESD一次性完整剥离病变, 手术时间30~60 min。切除标本病理诊断显示:食管平滑肌瘤3例, 胃平滑肌瘤2例, 胃间质瘤6例, 十二指肠降段脂肪瘤2例, 直肠类癌2例。病灶直径0.8~2.0 cm。
2.2 并发症及预后
其中3例术中因创面小动脉出血, 内镜下金属夹夹闭血管止血。无1例穿孔及迟发性出血。15例患者均痊愈出院, 无1例留下后遗症, ESD患者平均住院时间5~7 d。随访1年未见复发。
3 讨论
随着内镜技术的发展, 内镜下切除消化道隆起性病变、癌前病变、早癌已经成为主要的治疗手段。传统的EMR方法是通过黏膜下注射, 然后用圈套器整块或分块切除, EMR对于局限于黏膜内的带蒂的消化道肿瘤效果好, 但不易完全切除扁平病灶, 易复发。ESD技术由Hosokawa发明, 最初用于早期胃癌的内镜下治疗[5]。近年来, 该技术的适应证不断扩大, ESD难易程度主要与病变大小、部位、是否合并有无瘢痕形成等有关。位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门、距肛门<5 cm部位的病变操作相对困难, 而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时, 操作则相对容易。对本组2例直肠低位病变的ESD, 采用胃镜在直肠内进行操作, 取得良好的效果。本组黏膜下注射的液体为生理盐水, 取材方便, 价格便宜, 但难以长时间维持病灶隆起的高度, 需反复多次黏膜下注射, 周平红等[6]报道在生理盐水中加入少量肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求, 且并发症少。ESD有3个显著的优点:①可以一次性切除较大范围的病灶;②可以提供完整的标本, 利于病理医师对病变部位是否完全切除 (深度和广度) , 局部淋巴结或脉管转移等情况进行分析, 评估患者的预后, 并决定是否需要追加外科手术[7]。③降低了肿瘤的局部遗残率及术后再发率。但是ESD技术难度较高, 手术并发症如出血、穿孔率较高, 且手术时间较长。尽管如此, 我院慎重应用ESD切除消化道黏膜肿瘤13例。我们的体会:①严格掌握适应证, 可先选较小病灶, 如2.0 cm以下, 在没有超声内镜的条件下, 消化道黏膜下肿物用活检钳触之有活动感方行ESD。②并发症的预防及处理:ESD的主要并发症之一是出血, 本研究中有3例患者术中出血较多, 经积极处理控制。
对于出血的预防有几点建议:①预防性止血:预防性止血比出血后止血更重要, 因为一旦出血则会影响操作视野。在剥离过程中, 随着黏膜下层的暴露, 一旦发现血管, 建议积极处理, 小血管可直接用IT刀电凝处理, 而较大血管可用热活检钳烧灼。②术中止血:术中一旦发现出血, 需积极处理, 不可盲目操作, 必要时终止手术。术中少量渗血可直接用2%的冰去甲肾上腺素溶液冲洗, 对血管性出血可用IT刀或热活检钳治疗, 在操作未完成前, 尽量避免金属钛夹止血, 可能会影响下一步操作。③迟发性出血的预防:当病灶被完整剥离后, 创面上所有可见的小血管, 均使用氩离子血浆凝固术 (argon plasma coagulation, APC) 或热活检钳烧灼, 出血明显者使用金属止血夹, 创面较大者使用金属夹夹闭创面, 达到术中止血及预防术后出血及目的[8]。术后静脉滴注止血药及抑酸药物, 可达到预防术后出血的目的。穿孔是ESD最为严重的并发症, 文献报道食管ESD合并穿孔达到3.9%[9], 胃ESD合并穿孔达到3.56%[10], 十二指肠ESD合并穿孔达到22.22%[11], 姚礼庆等[12]的研究中ESD穿孔发生率为11.4% (4/35) 。本组未有穿孔发生, 可能与本院刚开展ESD技术, 对病患选择相对较保守有关。
穿孔的预防应注意:①术前应行超声内镜检查, 了解病灶深度、大小及来源, 固有肌层的病灶穿孔可能性大;②术中始终保持操作视野清晰;③治疗过程中及时进行黏膜下注射;④在剥离过程中始终保持刀与肌层的平行。虽然有报道用金属夹闭裂孔而免于外科修补手术[13], 但较大裂孔应随时转外科。⑤因我院ESD刚开展, 术前应积极争取内镜护士及外科医师密切配合, 避免不必要的纠纷。⑥手术困难者, 特别是胃底或胃壁外大病灶剥离后, 穿孔无法修补及大出血无法镜下止血者, 应立即停止手术, 转外科治疗。故开展黏膜下剥离术 (ESD) 应非常慎重。
摘要：目的 探讨内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 治疗消化道黏膜下肿瘤 (submucosal tumor, SMT) 病变的疗效、安全性及并发症防治。方法 回顾性分析ESD方法治疗消化道SMT的内镜下手术情况、并发症、治疗及预后情况, 15例消化道SMT患者, 用二代IT刀及钩型刀剥离、切除病变, 并及时止血。结果 15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶较大且位于胃底, 转外科手术, 余14例患者一次性顺利完全切除, 无穿孔及大出血, 随访1年15例患者复查胃、肠镜显示创面已愈合, 未见复发。结论 内镜ESD治疗消化道SMT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。
关键词：内镜黏膜下剥离术,消化道,黏膜下肿瘤
内镜下黏膜下剥离术 篇2
关键词 鼻甲黏膜下磨削术 慢性肥厚性鼻炎 显微电动吸切器
资料与方法
2006年3月以来慢性肥厚性鼻炎患者36例，男20例，女16例，年龄15~62岁，病程1~20年，其中慢性肥厚性鼻炎伴下鼻甲骨质增生14例，不伴下鼻甲骨质增生22例，同时合并鼻中隔偏曲8例。选择手术病例原则为用1%麻黄素收缩欠佳，反复保守治疗无明显疗效，或经冷冻、激光治疗后症状及体征无明显改善者。
方法：鼻内镜下用耳鼻喉动力系统加显微电动吸切器行双下鼻甲黏膜下磨削术。患者仰卧位，鼻腔黏膜用1%丁卡因棉片表麻2次，每次间隔5分钟，下鼻甲由前向后端黏膜下注射1%利多卡因注射液3ml。伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正术，在鼻内镜直视下，显微电动吸切器头前端紧紧压住下鼻甲骨，然后刺入黏膜，在完成此项步骤时不需要动力，然后利用刀头在黏膜下前后上下分离形成黏膜下囊袋。当合适的囊袋被做好后，用耳鼻喉动力系统切吸除黏膜下组织，动力系统速度定位往复6000转/分。将刀头的切割面朝向外侧方，前后移动用力如同脂肪吸切手术，再将刀头转向中隔继续前后移动吸切黏膜下组织，这时黏膜层将被吸成塌陷状。如下鼻甲骨质肥大，可用鼻中隔钻头磨削下鼻甲骨，至下甲大小合适的程度，注意刀头切割面朝向黏膜时应最大限度地预防黏膜层被切割穿透，检查下鼻甲与鼻中隔之间的空间合适。术毕，双侧鼻腔碘仿油纱条填塞，48小时取出填塞物。
疗效评定标准：①显效：鼻腔通气良好，停用减充血剂，下鼻甲与鼻中隔间距在3mm以上，中鼻甲可见。②改善：鼻通气较治疗前明显好转，偶用减充血剂，下鼻甲与鼻底、鼻中隔间距在3mm以下，中鼻甲尚可见，显效和改善合计为有效。③无效：症状体征无变化。
结 果
本组病例随访1~6个月以上，显效35例，改善1例，总有效率100%。术后患者均不再使用减充血剂，术中出血少于10ml，术后未发现干燥性鼻炎及萎缩性鼻炎等并发症。
讨 论
鼻内镜下鼻甲黏膜下磨削术有以下优点：①保留下甲黏膜：切吸黏膜下组织，保留下甲功能。②无热损伤：磨削术不是通过热来切除肥厚的黏膜，避免了无法预料的对周围组织的热损伤。传统的治疗方法和烧灼法、射频、微波、激光等通过直接对黏膜表面进行局部凝固、气化、烧灼等，使下甲瘢痕性缩小，这种方法以破坏局部黏膜功能为代价，并可能致黏膜萎缩、结痂、坏死脱落，可引起萎缩性鼻炎等并发症。③术后结痂少：以往传统手术结痂可达2周以上需定期清理，而此手术结痂少，术后7天鼻腔几乎不需清理，减少患者痛苦。④不需填塞或少填塞：24~48小时可取出填塞物，而下鼻甲部分切除术48~72小时方可取出。⑤出血少：出血量10~20ml，下鼻甲部分切除术出血量多。⑥鼻内镜直视下精确处理下鼻甲后端。⑦显效快，恢复快，下鼻甲体积减少的量是可控制的，而且立竿见影，术后7天基本正常，不像其他方法，需术后瘢痕收缩2周或更长时间恢复。
内镜下黏膜下剥离术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择64例在该院住院部治疗的上消化道黏膜下病变病例, 所有病患均符合上消化道黏膜下病变诊断标准[1], 且经超声内镜检查确诊, 存在不同程度上消化道粘膜下病变, 其表面光滑, 上端有溃疡, 周围有桥型粘膜褶皱, 无内镜使用禁忌, 无粘膜下囊肿, 无静脉曲张, 无心肝肾及凝血功能异常, 无腔外脏器压迫等, 均经患者签字同意手术, 通过伦理委员会批准。用随机数字表法分为治疗组与对照组两组, 每组32例。其中, 治疗组, 女13例, 男19例;年龄44~67岁, 平均年龄 (60.6±3.1) 岁;部位:食管10例, 胃20例, 十二指肠2例。对照组, 女12例, 男20例;年龄45~68岁, 平均年龄 (61.2±3.5) 岁;食管12例, 胃19例, 十二指肠1例。
1.2 方法
仪器:日本Olympus电子胃镜 (注册号:国食药监械 (进) 字2012第3222872号, 规格型号:GIF-XQ260) 、内镜主机 (CV-260) 、超声微探头 (20MHz) , 注射针, 止血夹, ERBE ICC-200高频电刀、热活检钳、圈套器、三爪钳等。两组患者均行术前检查, 全麻下左侧卧位, 术前禁食禁水。
治疗组32例, 采取ESD:于病灶粘膜下注射肾上腺素生理盐水 (1:1000 0) , 使病灶隆起, 用透明帽吸引法吸起病变部位, 沿病变边缘剥离, 电圈套切除肿瘤, 止血夹及电凝止血, 之后取样行病理活检, 观察残留状况, 若存在残留则切除干净。
对照组32例, 采取EMR:用高频电针电灼病变周围边缘进行标记, 肾上腺素生理盐水 (1:1000 0) 粘膜下注射, 隆起病灶, 把圈套器置于病变组织周围, 三爪钳将病变组织提起, 收紧圈套器, 切除病灶, 撤出内镜, 进行病理学检查, 确定残留状况。术后常规止血、抗感染治疗, 1 d内禁食, 给予胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂, 持续2周, 术后2个月复查胃镜, 随访1年, 观察并记录相关数据。
1.3 统计方法
采用SPSS 19.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验, 计数资料用百分率 (%) 表示, 进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组并发症及复发情况对比
治疗组出血、穿孔发生率及复发率显著低于对照组, 结果差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 两组间手术时间对比
治疗组手术时间长于对照组, 结果差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 对比两组病变部位切缘阳性率
治疗组病变部位切缘阳性率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
消化道特别是上消化道粘膜下病变是消化外科常见疾病之一, 其发病部位包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠, 开始症状不明显, 往往被患者忽略, 一旦发现, 往往已经处于晚期, 对患者生命健康威胁极大, 有研究指出, 对早期上消化道癌变及时切除能有效提高患者生存率, 因此, 若能早期发现并给与相应治疗对其预后将起到重要作用[2]。随着医疗设备更新和内镜技术的发展, 临床上一般通过内镜对其病变部位进行探查, 观察其病变情况, 并对病灶进行切除, 相比传统外科手术, 内镜下切除术对患者伤害轻微, 术后并发症少, 治疗费用低, 明显提高患者生活质量, 已经在临床上普遍使用[3]。
EMR和ESD都是上消化道早期癌变及癌前病变的有效手术, 由于是微创手术, 对患者造成的创伤相对较轻, 减轻患者的痛苦, 手术后机体脏器恢复较快, 减少住院时间, 避免各种外源性因素的影响[4]。ESD是在EMR基础上发展出来的更先进的手段, ESD可一次性切除更大范围的病变组织, 为病理检查获取更准确的病理资料, 对癌细胞残留情况作出准确判断[5]。不仅能用于早期食管、胃癌的治疗, 还能用于切除溃疡性病变, 应用范围更广, 完整切除粘膜及粘膜下层病变组织, 减少复发[6]。虽然手术时间较长, 对医护人员的技术要求更高, 但能防止术后穿孔、出血等并发症产生, 提高患者生存率[7]。该研究中发现, 治疗组出血 (3.1%) 、穿孔 (0.0%) 并发症发生及复发率 (0.0%) 明显小于对照组 (12.4%、6.2%、6.2%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (20.0%、0.0%) 均明显小于对照组 (37.5%) 、 (12.5%) (P=0.006, 0.000<0.05) , 但手术时间 (67.8±14.3) min明显长于对照组 (31.2±12.2) min (P=0.000<0.05) 。所以采取ESD治疗的治疗组, 治疗后其并发症及复发率更低, 对病变部位切缘阳性率明显小于对照组, 但手术时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 与学者王一卓等[8]报告中, 出血 (4%) 、穿孔 (0) 并发症发生及复发率 (0%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (21.43%) 、 (0.0%) 明显小于对照组 (37.5%) 、 (11.43%) (P=0.013, 0.000<0.05) , 手术时间 (68.6±13.4) min明显长于对照组 (32.7±11.3) min, (P=0.000<0.05) , 结论相一致。
综上所述, 上消化道黏膜下病变患者采取ESD治疗, 疗效显著, 具有推广价值。
摘要：目的 探究对上消化道黏膜下病变病例使用内镜黏膜下剥离术治疗的疗效。方法 随机抽取在2013年1月—2015年1月于该科室治疗胆囊结石的病例64例, 将其分为治疗组和对照组两组, 每组32例, 两组分别使用内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术。对治疗后的效果及相关指标进行测评。结果 治疗组出血 (3.1%) 、穿孔并发症发生 (0%) 及复发率 (0.0%) 明显小于对照组 (12.4%、6.2%、6.2%) (P=0.014, 0.011, 0.011<0.05) , 病变直径>3 cm与≤3 cm两种病变部位切缘阳性率 (20.0%、0.0%) 均明显小于对照组 (37.5%、12.5%) (P=0.006, 0.000<0.05) , 但手术时间 (67.8±14.3) min明显长于对照组 (31.2±12.2) min (P=0.000<0.05) , 均为有显著性差异。结论 内镜黏膜下剥离术能有效切除上消化道黏膜下病变, 减少复发率和并发症, 效果明显优于内镜黏膜下切除术, 值得推广。
关键词：黏膜下病变,内镜,上消化道,疗效,黏膜下剥离术
参考文献
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内镜下黏膜下剥离术 篇4
关键词：结肠肿瘤,内镜黏膜下剥离术,围手术期护理
近年来, 随着内镜治疗器械的开发和内镜诊疗新技术的发展, 内镜下切除消化道肿瘤的适应症越来越广, 并逐渐成为一种切除早期癌前病变的微创手段。内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 是在内镜黏膜切除术的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的一项新技术。应用ESD可以一次性全部切除较大的病变组织, 获得完整病理学诊断资料, 并降低病变局部的复发率。目前, 国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势, 其中结肠内镜黏膜下剥离术的操作技术难度大、风险高, 从而限制了它的发展及应用。本文回顾性地分析了我院消化内科自2012年1月至2014年7月间43例采取海博水刀内镜黏膜下剥离术的结肠良性肿瘤患者围手术期护理要点, 现报道如下。
一、资料与方法
1. 临床资料。
2012年1月至2014年7月间, 经我院电子结肠镜检查及病理检查诊断为结肠单、多部位良性肿瘤患者43例, 其中亚蒂15部位, 无蒂100部位, 标本最大30mm×35mm;其中男25例, 女18例, 年龄最大78岁, 年龄最小31岁;ESD手术部位:直肠39例次, 乙状结肠29例次, 降结肠22例次, 结肠脾曲5例次, 横结肠6例次, 结肠肝曲6例次, 升结肠6例次, 盲肠2例次。
2. 手术方法。
术前行常规电子结肠镜检查确定病变部位, 行活检病检, 制定手术方案, 对病理诊断良性肿瘤的患者, 术前行常规肠道准备, 选择全麻插管。按先治疗近端再治疗远端病变的原则, 首先安装透明前端帽进镜, 用冲洗泵选用0.9%的生理盐水及甲硝唑冲洗清洁病变及周边粘膜, 然后用一次性海博水刀及泵, 用含2%美兰及0.5%肾上腺素的生理盐水打造水垫, 在距病变约0.6mm处将粘膜局部环形切开, 边注水边结合凝切用前端帽顶起并切开粘膜, 完整剥离病灶, 术后行病理检查及免疫组化检查。
3. 护理要点。
(1) 术前护理。a:术前评估。术前做好病情的评估及完善血常规、凝血分析、肝肾功能、心电图、肺功能相检查。如有凝血功能不良的患者, 手术之前应停药1周, 并待PT, INR正常。b:肠道准备。保证肠道无粪渣、无泡沫是早期结直肠癌内镜下手术治疗和常规手术对肠道清洁度的共同要求。给予磷酸钠盐口服溶液体饮用后一次性给予西甲硅油液5m L口服的方法适用于短时间内以口服大量液体的患者。本研究中肠道准备的方法为术前1~2天开始给予患者予沙比利片5mg, tid, po, 术前常规禁食12小时, 并给予乙二醇电解质。c:留置导尿。因为本研究中ESD在麻醉状态下进行, 预计时间超过3小时者, 因此给予留置导尿。d:禁烟。手术时咳嗽会影响插管, 且影响胃酸分泌而影响观察, 因此吸烟者行ESD手术前1天指导患者禁烟。e:静脉麻醉前准备。为得到患者及家属理解, 手术前应详细告知无痛镜的优越性。指导患者术前1周内禁饮酒, 忌食西瓜等含籽食物。同时指导患者术前排空膀胱, 将义齿取出。f:心理疏导。术前应做好患者的心理疏导, 让患者接受此项治疗, 并减轻其精神紧张及恐惧等心理。本研究中心理疏导的方式有帮助患者了解ESD的全过程、手术手术优点及治疗后可取得的效果, 可能出现的不适如何配合, 使患者了解手术的必要性、安全性及注事项。 (2) 术中护理。手术室需保持安静、舒适, 术中充分给予人文关怀闭。因部分患者操作时间长, 可能造成受压部位的皮肤和骨突处的压迫而发生压疮。本研究中通过在术前摆放体位时让患者卧于舒适的左侧卧位并在手术床上放置海绵垫或气垫圈等方式有效预防压疮的发生。术中加强心电监护, 及时评估, 准确判断, 密切观察出血部位、出血量。如果血管损伤后喷血, 迅速准备止血附件并提醒术者出血具体位点, 同时遵医嘱给予患者快速补液, 必要时配血, 输血。无法判断出血位置, 应建议术者用高渗盐水注射减慢出血速度, 便于找到出血位置再行止血。 (3) 术后护理。a:术后一般护理。患者返回病房后持续心电监护4~6小时, 绝对卧床休息3~5天。1天后指导患者开始流质饮食, 少食多餐。卧床期间, 应做好床单位的护理及口腔护理, 定时协助患者翻身, 鼓励患者活动四肢, 并预防便秘发生。b:术后心理护理。癌症患者入院后可产生焦虑、烦躁等心理, 对于医护人员的治疗产生疑虑。本研究中采取向患者发放护理小卡片, 帮助患者了解结直肠癌和早期癌的相关知识, 以及ESD术后转归情况, 使消除紧张、恐惧、疑虑心理。c:随访。出院时告知患者保持心情舒畅, 避免紧张情绪, 规律饮食, 忌辛辣刺激性饮食, 保持大便通畅, 1个月内避免剧烈运动。出院6个月后应复查肠镜检查。同时指导患者出院后做好自我护理, 如有不适, 及时回院检查。 (4) 预防并发症。a:消化道出血。手术创面出血是引起消化道出血的主要是原因。术后应密切观察患者有无烦躁或表情淡漠等活动性出血征象。持续监测血压、脉搏, 注意有无呕血、黑便及其量、颜色、性状, 以判断出血的程度, 一旦出现消化道出血的症状、体征, 立即报告医生, 并遵医嘱迅速建立静脉通道, 以备输血、用药。若患者发生消化道大出血, 应给适量冰盐水洗胃, 并可通过胃管给予止血药物或通过三腔两囊管压迫止血。并指导患者禁食、绝对卧床休息, 缓解患者紧张情绪。b:胃穿孔。严密观察患者是否出现剧烈腹痛、腹胀, 肠鸣音减弱或消失, 腹部压痛和反跳痛等腹膜炎体征。如遇此种情况应立即通知医生处理。本组病例未出现胃穿孔。 (5) 健康教育。嘱咐患者出院后进食清淡易消化饮食, 避免进食粗糙及辛辣刺激性食物, 禁烟酒, 保持大便通畅;根据医嘱按时坚持服药, 保持心情情舒畅。1个月后回院复查胃镜;随访时间为6~12个月。嘱咐患者有异常及时到医院就诊。
二、结果
43例患者行海博水刀内镜粘膜下剥离术 (ESD) 治疗单、多部位结肠良性肿瘤115部位, 平均手术时间90分钟, 平均出血量50ml, 手术安全可行, 无严重并发症。其中2个及以上部位的有26例, 最多22部位, 标本最大30mm×35mm, 发生并发症气腹2例, 皮下气肿3例, 延迟出血1例;单部位并发症1例, 多部位并发症2例, 经保守治疗痊愈。病理及免疫组化检查结果:管状腺瘤14例;管状腺瘤伴不典型增生4例, 管状绒毛状腺瘤2例, 增生性息肉2例, 腺瘤样息肉21例, 术后患者随访3月无不良反应。
三、讨论
随着结肠镜的应用增多, 结肠良性肿瘤的发现率越来越高, 也易被早期诊断。海博水刀的使用, 增加了肠道良性肿瘤切除的机会及可行性。海博刀将精细水束分离技术和电外科技术有机融合, 不易出现出血及穿孔, 视野清晰, 可精细操作, 解决了因不易掌握凝切深度, 发生灼伤深层组织、出血及穿孔的问题;水刀切开过程中切缘相对较宽, 需要离切除肿块较常规的切缘稍远以保证标本的完整, 剥离后创面用生理盐水冲洗, 尽量用钛夹封闭, 利于创口痊愈。但ESD操作比较复杂, 对操作者的技术要求高, 手术并发症多, 这就对临床护理工作, 尤其是围手术期的护理提出更高的要求。做好患者入院后术前准备、术中操作、术后护理对预防术中及术后并发症发生、促进患者康复有着重要意义。
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内镜下黏膜下剥离术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月～2013年3月在我院消化内科经结肠镜诊断的下消化道隆起病变患者(广基腺瘤息肉及黏膜下间质瘤),经病理活检确诊为息肉,经超声内镜检查确定病变深度局限于黏膜层及黏膜下占位者;共118例。其中,男66例,女54例;最小年龄22岁,最大年龄75岁,平均52.4岁。病变部位:直肠88例,其中腺瘤81例,早癌1例,黏膜下间质瘤6例;乙状结肠腺瘤10例,其中腺瘤9例,黏膜下间质瘤3例;降结肠8例腺瘤。横结肠7例腺瘤,升结肠5例腺瘤,病灶直径0.5～5.0cm,平均1.45cm。行ESD治疗,术前均行常规检查如:心电图、凝血功能、血常规、胸片等,术前均签署手术知情同意书。
1.2方法
器械OlympusCF-H260结肠镜,IT刀(insula-tion-tipped knife),OlympusGF-UM2000超声内镜系统,OlympusNM-200L-0432注射针,Olympus D-201-11804透明帽,Olympus PW-5L-1喷洒管,Olympus FD-410LR热活检钳,Olympus HX-110LR止血夹,O-lympus钩形电刀(Hooking Knife),ERBE ICC 200高频电切装置和ERBE APC 300氩离子凝固器。
1.3 ESD操作方法
所有病例要全身静脉麻醉。黏膜下病变者采用超声内镜确定病变程度,下消化道黏膜隆起病变者采用美兰染色确定病变程度。步骤包括:①标记:用针刀或氩离子凝固术(Argon Plasma Coagulation,APC)在病灶周围做好电凝标记,黏膜下病灶紧靠病灶边缘,黏膜病变在病灶边缘外侧5 mm处。②黏膜下注射:将肾上腺素1 mL、美兰2mL、甘油果糖或生理盐水100mL混合配置的溶液,在标记点外侧进行多点黏膜下注射,直至病灶明显抬起。③环形切开:钩形电刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜,一般首先切开病灶的远侧端。(对于黏膜下病变则从一侧切开至暴露肿瘤组织)。④黏膜剥离:在透明帽的帮助下,术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举,根据情况采用钩形电刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离,直至最终剥离病变组织。(黏膜下病变沿瘤体边缘逐渐剥离,直到在肿瘤过程中完全分离,以免伤害肿瘤)。⑤创面处理:对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理,小血管或可能发生渗血部位以氩气刀或热活检钳处理,较大裸露血管以金属夹夹闭。部分创面以金属夹缝合。
1.4 术后处理固定切除的标本
分别测量病灶垂直短径和最大直径,以4%甲醛固定后病理检查黏膜病变,2mm的串行部分,确定病灶及病灶边缘和基底无病变的性质,对早期癌病变的病理诊断无血管累及的进一步观察,如血管累及发生,建议额外的外科手术。对于是难以确定病变的组织来源,现作CD117,SMA,S100蛋白,CD34,免疫组化染色。在第一天要禁食,抗生素和其它药物的使用止血药物常规补液,观察有无消化道出血和穿孔。术后的第二天如果没有腹痛,出血等情况,可吃些流质东西。手术后的第三天可在吃些软食。出院后多卧床休息,直到伤口愈合。在3、6个月和12个月后,观察伤口愈合情况,有无残留和复发病变。
2 结果
118例患者,全部成功切除,1例因瘤体过大(直径超过5cm)未能切除。ESD手术成功率99.15%(117/118)。手术治疗时间20～180 min,平均45.3 min。术中均有不同程度出血,均以热止血钳及APC等处理后止血,未发生大出血及穿孔情况,整块切除率为98.31%(116/118),完整切除率99.15%(117/118)。术后病理显示,直肠88例,其中黏膜病变82例,黏膜下病变6例;乙状结肠10例,其中黏膜病变9例,1例术前病理:腺瘤:高级别上皮内瘤变),术后病理:瘤体基底部分癌变,术后1、3、6、12月复查结肠镜,未复发。黏膜下病变1例降结肠8例黏膜病变。横结肠7黏膜病变,升结肠5例黏膜病变。
3 讨论
EMR治疗效果与外科手术相似[1],而被临床广泛应用。但对于较大的病灶却不能整块切除,分次EMR切除较大的病灶,增加复发的可能性。文献报道分次EMF局部复发率15%[2,3],限制其的使用范围。
ESD优势:能整块切除较大病灶,得到完整的病理学资料及大大降低局部的复发的可能性。即便是溃疡型病变、疤痕的病变及EMR术后复发的病变者均能整块切除[4,5,6,7],文献报道ESD整块切除率约90%,而EMR的整块切除率约76%[8]。ESD对直径>1cm病灶的完整切除率明显优于EMR(EMR,51.5%;ESD,85.9%)[9]。ESD对直径>5 cm病灶的完整切除率明显高于EMR(EMR,59.5%;ESD,95.1%)[10]。本文ESD的整块切除率为98.31%(116/118),完整切除率99.15%(117/118),与文献报道相符。在这些方面EMR无法比拟。
本文118例术中均有不同程度出血,均经内镜下热止血钳及APC等处理后止血,无1例出现大出血及穿孔,1例瘤体过大(直径超过5cm)未能切除,未能完成肿块剥离送外科手术。ESD合并穿孔一般在术中多能及时发现,必要时及时胸腹部平片,可以明确穿孔的发生,作者体会:ESD术中,预防出血及穿孔非常重要,少量的渗血可用冰8%去甲肾上腺素盐水冲洗,小血管可直接用电凝或APC处理,而较大血管可用热活检钳烧灼、APC或金属夹夹闭。如有穿孔可能时可用金属夹夹闭。
综上所述,ESD可以一次性完整切除较大的黏膜病变及黏膜下病变,提供完整的病理学诊断资料,是一种治疗下消化道黏膜及黏膜下病变的安全有效的方法,本组结肠ESD病例较少,其治疗作用尚需大样本观察。本组总体疗效高于文献报道,与本组选择患者、术前准备、适应症准确把握、操作熟练,术中预防及避免出血穿孔措施得当有关,目前上消化道ESD文献较多,技术比较成熟,而结肠ESD文献相对较少,治疗上风险远高于上消化道。需临床进一步研究及不断积累经验,规避风险,提高治疗效果。本组病例随访时间短,且早癌病例仅1例,其对下消化道病变尤其是早癌的疗效尚需进一步研究。
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内镜下黏膜下剥离术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中,男20例,女10例;年龄44岁~73岁,平均59岁;平均住院时间为11 d;食管病变16例,胃体病变5例,胃窦病变5例,贲门病变3例,十二指肠病变1例。30例经超声内镜检查,病变部位分别在黏膜层、黏膜下层、固有肌层,均符合内镜下黏膜剥离术的适应证。
1.2 材料与方法
1.2.1 器材与药物
采用Olympus CF Q260电子内镜,Olympus CF Q240超声内镜,ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器,NM-L-1注射针,FD-LU-1热活检钳,HX-6 1 0-1 3 5钛夹,勾刀或IT刀等。黏膜下注射液用1∶10 000肾上腺素生理盐水+0.5%亚甲蓝或1%玻璃酸钠+0.5%亚甲蓝,染色剂:胃和结肠黏膜用0.4%靛胭脂。
1.2.2 操作方法
术前常规行心肺功能、凝血功能等评估,配备专职麻醉师,其中5例行气管插管全身麻醉,其余常规行静脉麻醉,监测血压、脉搏、呼吸,创造良好的操作条件。(1)标记:应用勾刀或氩气刀于病灶边缘0.5 cm~1.0 cm进行电凝标记。(2)黏膜下注射:将加美兰的1∶10 000肾上腺素盐水或玻璃酸钠于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。(3)切开病变外侧缘黏膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开黏膜,先切开远端,再切开近端。(4)剥离病变:应用勾刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离,剥离过程中可反复黏膜下注射,保持病灶与基层分离。(5)创面处理:切除病灶时如发现出血及时用热活检钳止血,防治创面血管出血时,可采用钛夹缝合创面。(6)标本的收集:用网篮或圈套器取出切除物,标本取出后,黏膜面朝上拉开展平,用大头针固定在泡沫板上,用胃镜拍下照片后连同泡沫一同浸泡在4%的甲醛溶液内送检。
1.3 结果
30例病人的病变部位均在内镜下剥离,成功率100%,术后均带回胃肠减压管一根,接负压吸引器。其中4例术后引流管引出少许血性液体,未予特殊处理,12 h后引流液颜色正常;5例术后出现体温升高,不超过38.0℃,未予处理,24 h后体温正常;7例出现恶心、呕吐,予甲氧氯普胺肌内注射后症状缓解;2例疼痛较甚,1例自行缓解,1例经肌注盐酸哌替啶后缓解。30例病人术后3 d~5 d拔除胃肠减压管,均无手术并发症,术后7 d~10 d治愈出院,随访复查病变部位剥离彻底。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前检查术前完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线、肺功能等检查。
2.1.2 术前评估
对病人的各种状况进行评估,全面了解病史,包括内镜所见病灶部位、大小、组织学诊断、有无麻醉药品过敏史、高血压病及严重心肺病史,有无血液病、凝血功能障碍,有无服用抗凝药,长期服用抗凝药者,需停药1周以上方能行手术治疗。
2.1.3 术前宣教
向病人及家属讲解手术治疗的目的、手术方法、效果、基本操作过程、术前术后注意事项,必要时观看图片,介绍成功典型病例,消除病人紧张心理,稳定情绪,更好地配合治疗。
2.1.4 术前准备
术前8 h开始禁食、禁饮;更换手术服,不穿高领上衣,女性病人不穿文胸;在病人右手打留置针(术中体位为左侧卧位,所以留置针需要打在右手,麻药及术中用药需从留置针内注入);准备便盆和尿壶,并指导病人练习床上排尿、排便;监测血压情况,如血压高者,遵医嘱予舌下含服降压药。
2.2 术中护理
协助病人采取左侧卧位,护理人员要熟悉手术步骤,严密配合医生完成治疗,密切观察病情变化,给予低流量吸氧2 L/min~3 L/min,及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅,使用心电监护仪持续监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度情况。
2.3 术后护理
2.3.1 手术当天
(1)病人返回病房时,责任护士应与内镜护士、麻醉师当面交接病人意识、生命体征、胃肠减压管情况。(2)交代病人绝对卧床休息,禁食禁水。(3)严密观察病人有无腹痛、出血、穿孔情况,一旦发现异常情况立即报告医生及时处理。(4)密切观察胃肠减压管内引流液的性质、颜色。本组病人中有4例引流管内引出少许血性液体,病人生命体征平稳,无不适主诉,考虑为术后胃内残留血液,未予特殊处理,12 h后引流液转为黄绿色。(5)遵医嘱立即予抑酸、抗感染、止血等补液治疗,观察用药后疗效及不良反应。
2.3.2 术后1 d~3 d
(1)密切观察有无呕血、黑便、颈胸部皮下气肿等情况,防止出血、穿孔等并发症的发生。(2)观察病人疼痛情况,ESD术后病人一般为上腹部疼痛,与内镜治疗造成的溃疡有关。本组30例病人中,有2例病人疼痛较甚,其中1例予心理疏导,未予药物处理自行缓解,另1例予肌肉注射盐酸哌替啶后缓解,其余病人疼痛能忍受。(3)遵医嘱禁食、水48 h~72h,避免食物与创面摩擦,创面大且并发出血者,延长禁食时间至72 h~96 h,胃肠减压管拔除后予流质饮食,如米汤、脱脂牛奶。(4)术后24 h~72 h内以卧床休息为主,可适当抬高床头或协助左右翻身。床上排尿、排便,记录24 h尿量。(5)防止胃肠减压管扭曲、受压及牵拉导致导管移位或引流不畅,勿将负压引流袋提高高于头面部水平,防止引流液逆流,记录胃肠减压引流量,每日更换胃肠减压引流袋。(6)禁食期间做好口腔护理,口干时可用棉签湿润口腔,术后可有咽部不适,术后1d~4d可自行缓解。
2.3.3 术后3 d~7 d
(1)术后3 d~7 d可由流质饮食过渡到半流质,如粥、烂面条、蒸蛋等,注意补充足够的营养,食物温度应适中,不宜太烫,随后逐步过渡到普软食,避免粗糙的食物,如坚果类、蔬菜根茎类。(2)术后72 h如无不适,可适当在床边活动,不要剧烈活动,如创面较大遵医嘱延长卧床休息时间。(3)保持大便通畅,切勿用力排便,观察大便颜色,如出现黑便、血便立刻通知医生。
2.4 并发症的护理
2.4.1 出血的观察及护理
术后监测血压、心率情况,观察有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况,立即汇报医生,遵医嘱予止血、抑酸等补液维持有效循环血量治疗,予吸氧3 L/min,持续心电监护,做好配血、输血准备,必要时予内镜下止血治疗。本组30例病人未出现出血情况。
2.4.2 穿孔的观察及护理
观察病人有无腹痛的表现,如果出现面色苍白、血压下降、脉搏加快、腹痛加剧及腹肌紧张、压痛、反跳痛,应警惕穿孔并发症发生,立即报告医师,予腹部平片检查,明确是否有穿孔,对于无需外科手术的穿孔,遵医嘱给予禁食、胃肠减压、予抗感染、抑酸、保护胃黏膜、静脉营养治疗。本组病人未出现穿孔现象。
2.5 出院指导
(1)指导病人合理的饮食调养,少食多餐。食物选择易消化、高营养、富含铁、钙、维生素的食物,禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物,戒烟、酒。(2)生活起居规律,劳逸结合,2周内要避免较重的体力活动。(3)注意缓解压力,保持良好的心态。(4)遵医嘱用药,继续服抑酸和保护胃黏膜药,慎用或勿用胃黏膜刺激性药物;3~6个月复查胃肠镜,观察创面恢复情况。
3 讨论
目前,ESD被认为是治疗早期胃肠道黏膜肿瘤的有效手段,特别适合平坦型肿瘤(早期胃癌、结肠癌和息肉),或者巨大、难以用常规方法进行切除的息肉,是一项微创的新治疗技术[3],但ESD手术操作时间长、技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高,除要求术者具备熟练的内镜操作技术外,更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队,其中护理工作尤为重要,良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[4]。护理人员做好术前检查、评估、宣教、准备工作,术中熟练配合医师完成手术,严密观察术中病情变化,术后密切观察生命体征及病情变化,观察有无并发症的发生,做好饮食宣教、管道护理、活动指导及心理护理,积极做好出院指导,是保证手术成功,促进病人康复的必要条件。
摘要：[目的]探讨上消化道病变行内镜黏膜下剥离术(ESD)的护理要点。[方法]回顾性分析30例上消化道病变病人行内镜黏膜下剥离术的临床资料及护理。[结果]30例病人病变部位均成功剥离,无手术并发症的发生,经精心护理后均治愈出院。[结论]专业细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生,促进病人康复。
关键词：内镜下黏膜剥离术,上消化道病变,护理
参考文献
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内镜下黏膜下剥离术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月~2014年10月本院收治的40例直肠侧向发育型肿瘤患者。其中, 男28例, 女12例, 年龄36~71 (52.4±9.3) 岁。这些患者的病灶约为1.3cm×1.8 cm~2.3 cm×2.8 cm, 其主要的临床表现为腹胀、腹痛及大便性状的改变。患者术前签订ESD治疗手术同意书, 均知晓手术的风险及手术获益。
1.2 手术仪器
采用Olympus CF-H260AZI电子肠镜;ERBE ICC-200高频电切装置和APC 300氩离子凝固器;Olympus GF-UM2000超声内镜。
1.3 治疗方法
术前进行常规肠镜检查, 对于肠镜发现的直肠隆起病变部位进行超声内镜检查, 确定病变范围和深度。靛胭脂染色确定病灶位置与范围, 超声内镜确定病变深度位于黏膜层和黏膜肌层, 肠壁周围无肿大淋巴结[3]。内镜下黏膜剥离术 (ESD) 主要包括以下步骤[4]:确定并标记边界、黏膜下注射液体使病变组织充分抬举、肿瘤周边黏膜的预切除、肿瘤黏膜下层结缔组织的切除, 具体手术流程如下: (1) 染色与标记:0.1%-0.4%的靛胭脂染色显示肿瘤边界后, 用Flex-Knife刀, 在肿瘤边界外缘约5mm处进行电凝标记; (2) 多点注射:将5×105倍稀释的肾上腺素和生理盐水混合液多点注射域病变局部黏膜下, 每个点大约注射6~8 ml, 有利于黏膜层、黏膜下层和固有肌层的分离; (3) 切口:利用Flex-Knife刀沿病变部位标记外侧做环形切口, 一般从病变部位的远侧端开始向近端位置切; (4) 黏膜下剥离:当肿瘤部位被充分切开后, 若肿瘤较大、肿瘤部位同时伴有溃疡、形态不规则等情况时, 则须进行内镜下黏膜剥离术;若肿瘤较小, 可使用圈套器剥离切除病变部位。黏膜下剥离前必须进一步确认镜下病变抬举是否呈现阳性, 必要时可反复进行黏膜下多点注射使病变充分隆起; (5) 病变部位的回收:将病变部位切除后需送病理检进行查, 以进一步确定病变性质, 进而指导后续的治疗。
2 结果
2.1 直肠侧向发育型肿瘤在内镜下的形态学特征及病理学诊断结果
40例直肠侧向发育型肿瘤患者行超声内镜联合ESD内镜剥离术, 其中2例管状腺瘤部分癌变者, 追加腹腔镜根治术。按照工藤进英修正法直肠侧向发育型肿瘤内镜下形态学分为4型[5]:颗粒均一型, 结节混合型, 扁平隆起型和假凹陷型。在这40例患者中, 其病变部位的分型为颗粒均一型的患者有9例 (22.5%) , 其病变部位的分型为结节混合型的患者有17例 (42.5%) , 其病变部位的分型为扁平隆起型的患者有14例 (35%) , 其病变部位的分型为假凹陷型的患者有0例 (0%) 。对这些患者的病灶进行术后病理检查, 结果显示其肠道中的病灶均已完全切除。根据其病理学分型, 冠状瘤患者11例、绒毛状瘤患者18例、绒毛管状腺瘤患者11例, 伴随有伴中度典型增生的患者25例, 伴随中度不典型增生的患者13例, 其中有2例患者的病灶部位伴随着局部的癌变, 但在病灶的基底部位并未有癌细胞浸润。见附表。
2.2 ESD手术情况
手术结束后, 这40例患者的病灶部位均完整切除, 其平均的切除时间为55±9min。2例患者发生手术过程中发生出血现象, 均及时采用止血措施, 使用钛夹进行止血处理。病变部位的整块切除率为100%, 治愈切除率为100%。
2.3 术后并发症的发生情况
术中有1例发生了穿孔的现象, 穿孔的直径约为0.21~0.56 cm, 穿孔发生率为2.5%, 均给与钛夹及尼龙皮圈进行治疗, 无迟发型穿孔现象的出现。术后48~72 h, 无出血现象的发生。
2.4 术后随访
术后半年, 所有患者均进行了进行随访, 肠镜检查结果显示其病灶部位均已完全愈合, 创面愈合情况良好, 无1例复发或者转移。
3 讨论
EMR是目前临床上治疗消化道黏膜及黏膜下层病变的主要手术方法之一, 但其不易观察肿瘤是否切除干净, 未切除干净时需追加电切或电凝, 造成创面较大, 不宜缝合与止血, 并且此手术病变部位易残留、复发。对于较大的病灶 (直径≥2 cm) , ESD则可以将其整块剥离, 复发率低, 并且整块剥离可以获得完整的病理学资料。与EMR相比, 虽然ESD有优势, 但ESD自身的不足之处也比较明显:操作时间长, 医疗设备和操作人员水平要求较高。而近几年随着消化内镜诊疗技术的发展, 超声内镜 (Endoscopic Ultrasonography, EUS) 的出现恰恰弥补了ESD不易观察病灶深度, 范围以及与周围组织的关系不明的不足, 对判断消化道肿瘤起源层次和生长特性很有优势。将EUS和超声内镜相结合, 在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时, 通过超声实时扫描消化道管壁以获得管道层次的组织学特征及周围临近脏器的超声图像, 进而对消化道隆起性病变进行较准确的定位及初步定性诊断, 为临床选择治疗方案提供重要依据, 是目前诊断黏膜下肿瘤的最有效手段。
本研究中40例LST患者均行肠镜病理诊断, 靛胭脂染色确定病灶位置与范围, 超声内镜确定病变深度及是否出现淋巴结转移。40例患者肠镜检查后, 颗粒均一型的患者有9例 (22.5%) , 结节混合型有17例 (42.5%) , 扁平隆起型有14例 (35%) , 假凹陷型有0例 (0%) , 超声内镜检查后, 仅有2例患者出现局部的癌变, 但未有癌细胞浸润。手术后, 所有患者病变部位的整块切除率为100%, 治愈切除率为100%。术中仅有两例出血病例出现, 在对其使用钛夹进行止血处理后, 其病灶的创面停止出血, 术中出血发生率5%;术中有1例发生了穿孔的现象, 穿孔的直径约为0.21~0.56 cm, 均给与钛夹及尼龙皮圈进行治疗, 穿孔发生率为2.5%, 迟发型出血和迟发型穿孔的发生率都为0, 无论从手术治愈率方面, 还是术后并发症的发生率, 均优于未使用超声内镜的ESD手术效果。由此可见超声内镜与内镜下黏膜剥离术联合应用可充分发挥二者的优势, 简化操作, 准确定位, 创伤小, 出血少, 出现术后并发症少。
摘要：回顾性总结40例确诊为LST患者联合超声内镜和内镜下黏膜剥离术联合治疗效果, 归纳分析其治愈情况, 病理特征及并发症情况。40例联合治疗患者, 病理检查证实:颗粒均一型9例 (22.5%) , 结节混合型17例 (42.5%) , 扁平隆起型14例 (35%) , 假凹陷型0例 (0%) 。手术操作平均时间为55±9min, 病变整块切除率97.5% (39/40) , 治愈性切除率100% (40/40) , 穿孔发生率为2.5% (1/40) , 迟发型出血发生率0%, 术后平均随访36个月, 无1例转移、复发。EUS和ESD联合治疗LST临床效果好, 安全性高, 值得在临床上推广应用。
关键词：直肠侧向发育型肿瘤,内镜下黏膜切除术,超声内镜,内镜下黏膜切除术
参考文献
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[3]宁琳洪, 王雷, 樊超强, 等.食管黏膜下肿瘤的超声内镜诊断与内镜下微创治疗[J].第三军医大学学报, 2011, 33 (19) :2055-2057.
[4]令狐恩强, 秦治初.内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展[J].临床内科杂志, 2010, 27 (2) :77-80.
内镜下黏膜下剥离术 篇8
1.资料与方法
1.1临床资料
选取58例于2013年7月至2014年7月期间在本院接受治疗的胃固有肌层肿瘤患者,纳入标准:(1)肿瘤最大直径1.5~5.0cm;(2)肿瘤向腔内生长;(3)肿瘤边界清晰,内部回声均匀,包膜完整;(4)CT检查未发现周围淋巴结转移;(5)患者均知情同意,并经医院伦理委员会批准;(6)无手术禁忌症及重要脏器功能障碍。根据治疗方式不同分为对照组(n=29)与实验组(n=29)。实验组中,女13例,男16例,年龄48~69岁,平均(56.9±3.2)岁,体重指数(23.8±2.1)kg/m2,对照组中,女12例,男17例,年龄47~70岁,平均(57.2±3.5)岁,体重指数(23.9±1.9)kg/m2。两组胃固有肌层肿瘤患者在年龄、体重指数等资料上大体一致(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
内镜ESD治疗(实验组):患者行气管插管静脉符合麻醉,胃内置入消化内镜。使用氩离子凝固术(APC)标记病灶边缘,于标记边缘黏膜下注射含有靛胭脂、肾上腺素和透明质酸钠的甘油果糖混合液,沿APC标记切开肿瘤表面黏膜,使肿瘤暴露。沿肿瘤与固有肌层的连接处使用IT剥离肿瘤,注意保证包包膜完整,直至完全分离。在操作中,若出现直径大于1cm的穿孔,则在腹腔镜下沿肿瘤边缘使用超声刀行全层切除术,并对穿孔行全层缝合,对于出现的较小穿孔则行金属钛夹闭合创口。对于剥离后创面出血在内镜下用热活检钳止血或行APC。腹腔镜切除术:29例对照组患者取头高足底仰卧位,行气管插管静脉复合麻醉。自脐部下缘穿入气腹针,建立人工气腹,置入腹腔镜,并将3组套管在腹腔镜直视下分别置入左、右肋缘下及剑突下,将胃前壁暴露,使肿瘤暴露,之后将其行楔形切除,对胃前壁进行缝合;胃窦部肿瘤将大网膜沿血管弓游离并翻转,暴露肿瘤后予以局部切除。对腹腔进行冲洗,无活动性出血后,常规放置引流,关腹,将套管及腹腔镜取出,对腹壁切口进行缝合。
1.3观察指标
观察两组切除组织范围、住院时间、手术时间、出血量及术后并发症发生、病理结果情况。
1.4数据处理方法
采用SPSS15.0软件分析及处理数据,以(%)表示计数资料,组间数据以卡方检验,以(±s)表示计量资料,组间数据以t检验,当P<0.05,具有统计学意义。
2.结果
2.1手术情况分析
实验组出血量、住院时间、切除病变直径、手术时间均显著优于对照组(P<0.05),见表1。
2.2术后并发症情况
在并发症发生率上与对照组比较,实验组显著降低(P<0.05),见表2。
2.3病理情况分析
两组肿瘤均完全切除,病理显示肿瘤基底及切缘均为阴性,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例。
3.讨论
原发性GIST治疗主要以病灶切除为原则。GIST直径若>5cm,则多主张开腹手术,而对于<5cm的肿瘤,临床多数学者认为[1],腹腔楔形切除具有操作简便,创伤小,术后恢复快等优点,比开腹手术更有优势。但间质瘤往往向腔内生长,而腹腔镜缺乏对肿瘤的“触感”,难以明确判断肿瘤部位,可导致肿瘤在操作中出现破裂。ESD是近年来治疗胃固有肌层肿瘤的新型微创疗法,其具有以下优点:能在直视下对肿瘤进行剥离,定位准确;肿瘤周围的标记能明确肿瘤位置,且有利于完整剥离,减少在剥离过程对周围正常组织的损伤;黏膜下注射有利于将肿瘤和黏膜分离,利于手术操作。其中含有透明质酸的甘油果糖溶液,可增加液体的黏稠度和渗透张力,使黏膜下注射液保留更长时间。本研究结果显示,与对照组相比,实验组术中出血量更少,手术时间、住院时间更短(均P<0.05),与文献报道一致[2]。实验组切除病变直径较对照组显著要小,病理报告显示肿瘤切缘及基底均为阴性,提示ESD剥离肿瘤完整,且对正常胃组织损伤小。但ESD的主要缺点为易发生手术出血及较大穿孔。出血可模糊手术操作视野,而不利于手术的顺利进行;穿孔是由于浆膜层与肿瘤粘连紧密,分离较为困难,仅能一同剥离切除肿瘤与浆膜层,导致胃内空气流入腹腔造成人为穿孔。对于这些难以剥离的病灶,在出现人为穿孔后,我们使用腹腔镜沿肿瘤边缘行全层切除与缝合,从而避免穿孔导致的严重并发症并保证包膜的完整性[3]。术中出血可予热活检钳处理,从而有效控制出血。本研究通过上述方法预防并发症,使并发症发生率显著降低,结果显示,实验组较对照组并发症发生率显著降低(P<0.05)。需要注意的是对于剥离术,部分专家担心术后会增加术后复发率,因此并不推荐应用于临床。而刘国梁等[4]对该中心GIST术后患者进行长期随访,结果显示,腹腔镜下胃腔外剔除术治疗者,其术后复发率并未增加,认为该术式是一种可行的治疗方法。而内镜下ESD与剔除术均是通过剥离肿瘤及周围组织,获得治疗效果。本研究中,两组肿瘤均完全切除,术后随访12个月,切口愈合均良好,无复发及肿瘤残留病例,因此我们认为胃固有肌层肿瘤患者只要符合适应症,均可考虑行内镜下剥离治疗。
综上所述,ESD治疗胃固有肌层肿瘤,具有微创特点,患者术后恢复快,具有推广价值。
参考文献
[1]贺德志,李建生,徐海莉,等.改良内镜下黏膜结扎剥离术治疗胃固有肌层肿瘤临床价值分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(8):446-448.
[2]傅承宏,薛寒冰,李晓波,等.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤的疗效和安全性[J].中华消化内镜杂志,2012,29(7):385-388.
[3]于楠楠,林淑娟.内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤11例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(34):74-75.