鼻内镜下鼻中隔成形术

鼻内镜下鼻中隔成形术（精选8篇）

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇1

本研究中选取45例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的患者, 行鼻内镜行鼻骨骨折复位术及鼻中隔偏曲成形术, 疗效肯定, 现报告如下。

资料与方法

本组患者45例, 男35例, 女10例, 年龄17~62岁, 平均33岁。外伤致鼻中隔偏曲32例, 先天性鼻中隔偏曲伴有鼻出血13例。所有患者均有不同程度鼻腔堵塞, 全部患者均经鼻窦CT (冠状位+轴位) 鼻内镜检查确诊, 可通过三维重建对鼻骨位置形态等进行全面的了解, 所有外伤患者均伤后1周内就诊。

手术方法:①术前准备:急诊有颜面开放伤口, 严重鼻出血者, 无手术禁忌证者需急诊手术。一般抗生素预防应用3~5 d, 外鼻肿胀明显者24 h后热敷理疗, 呋麻滴鼻液点鼻, 2次/d, 对合并其他内科疾病的患者给予对症处理, 术前稳定病情。告知患者骨折复位及成形术可同期进行手术操作。②方法:常规表面麻醉复合局部浸润麻醉, 药物选择利多卡因及肾上腺素。根据患者不同损伤类型, 选择针对性手术入口, 常规手术入路为左侧中隔面, 若偏曲不明显, 仅表现为棘或嵴突的局部偏曲, 可局限性切口入路, 选择局部偏曲前作为手术入路, 或选择“嵴突”边缘作为手术入路。通过鼻内镜进行手术切口, 靠近黏软骨膜或黏骨膜下剥离达骨折偏曲部位后方, 术中对软骨连接的骨缝进行仔细探查, 轻压骨缝达到裂开的目的后, 进行离断处理, 对对侧黏软骨膜进行分离处理, 跨过骨折偏曲部, 充分释放张力, 分离时注意避免加重骨折处黏膜损伤, 将骨折偏曲的鼻中隔软骨及骨直接对位矫正, 如有游离、无法固定的小骨片, 可直接取出。如偏曲部分为嵴突或棘, 剥离过程中及时调整剥离子用力方向, 必要时可行偏曲部位或嵴突处骨折, 切除偏曲部分、嵴突、棘[1]。尽量保护黏软骨膜, 以防撕裂, 彻底矫正偏曲的鼻中隔。若为“C”形偏曲, 应根据患者偏曲情况通过“井”字划痕法或进行局部的手术切除;若为“S”形偏曲, 应根据患者偏曲情况通过局限性横向或纵向的条索状进行切除, 可通过“井”字划痕法进行手术切除, “S”形高位偏曲应注意减少切除的部分, 若必要切除无法避免, 则选择类方形切除效果较好, 软骨祛除之后的穿孔修补可采用。对于复杂性的穿孔可通过咬骨钳及电动钻对犁骨、筛骨垂直板、上颌骨和腭骨鼻嵴等进行咬除或磨削操作。对于黏膜破损的情况可放置软骨进行支撑促进恢复。最后, 通过内镜对中鼻甲根部矫正效果进行观察, 若可充分暴露, 即可结束手术[2]。通过内镜对鼻顶部骨折部分进行仔细观察, 常规骨折在鼻顶部可观察到瘀斑形成或者鼻腔外侧壁有黏膜撕裂, 此处即为鼻骨复位器着力点, 行鼻骨闭合复位, 用庆大霉素冲洗鼻中隔术腔。鼻腔放置膨胀棉及凡士林纱条填塞支撑, 在海绵里注入庆大霉素使海绵膨胀。在Killian (鼻中隔偏曲未延伸至鼻前庭, 在皮肤与黏膜交界处, 靠近皮肤, 以避免撕破黏膜) 切口缝合两针。③术后处理:术后全身应用抗生素治疗3~5 d, 48 h后抽除海绵及纱条, 1周后拆除切口缝线。

疗效评估标准:①优:鼻梁正中位, 偏离中线<1 mm, 两侧鼻对称, 通气无异常;②良:鼻梁基本正中位, 偏离中线<2 mm, 两侧鼻基本对称, 通气无明显受阻;③差:鼻梁歪斜, 偏离中线>2 mm, 两侧鼻不对称, 不能正常通气。

结果

术后随访6~12个月评估疗效, 本组45例中13例鼻出血患者未再出血, 5例术后鼻中隔、中鼻甲粘连经换药后分开, 无鼻中隔血肿, 脓肿等并发症。45例患者鼻外形修复成功, 外观满意, 鼻中隔居中, 无通气及嗅觉功能障碍, 随访过程中无外鼻塌陷患者。

讨论

外侧鼻夹容易受到外力损伤, 当外力较大时, 鼻中隔的软骨由于应力不够, 会发生脱位, 导致鼻中隔偏曲。偏曲的鼻中隔可导致局部组织的血肿, 引起出血、头痛、炎症等。外伤造成的鼻骨骨折连带鼻中隔偏曲, 此时应及时送医院进行探查, 决定是否进行手术治疗, 若不及时治疗, 偏曲的鼻中隔容易导致外鼻畸形的发生。

根据偏曲类型、部位不同, 选择不同的切口, 切口的选择应从鼻顶到达鼻底上颌骨嵴近下鼻道处, 以减少手术切口的张力, 从而防止手术过程中发生黏膜撕裂的情况。若鼻中隔偏曲情况较为严重的患者, 切口可选择鼻小柱前下位置;若鼻中隔偏曲情况不明显, 或者仅有外伤性黏膜撕裂的情况, 切口可选择局限性开口。我们体会术中灵活应用中鼻甲剪、剥离子、枪状镊及吸引剥离器, 充分暴露术野, 祛除骨片时动作轻柔, 避免黏膜撕裂损伤, 鼻顶处不宜过多祛除软骨及骨, 以防鼻梁后期塌陷, 尤其对新鲜鼻中隔骨折宜清除中隔血肿, 骨折对位, 保持中隔居中为宜。对于青少年患者, 骨折伴有偏曲的情况应通过局限性手术进行治疗, 对于鼻中骨质尽量进行保留, 据此, 青少年患者并非成形术的绝对禁忌证。在手术治疗上, 早期进行偏曲的纠正十分重要, 这样可以恢复正常的鼻腔生理结构, 减少黏膜异常导致感染的发生。术后在随访的过程中, 应注意鼻腔粘连的发生。本文研究中, 术后随访可有粘连发生情况, 经及时进行换药处理后均未再发生。

传统手术治疗对于骨折的处理多采用手法进行复位, 复位准确度不够, 且复位过程中存在鼻中隔偏曲的并发症, 可能导致继发性的炎症。鼻内镜下一期手术的优点为可同时行鼻骨复位和鼻中隔成形, 鼻内镜下复位始终在明视下操作, 操作直观、准确, 镜下对损伤处的黏膜分离更有把握, 止血更便捷, 手术精准, 具有创伤小、效果好、费用少的特点, 并发症少, 且不用二期行鼻中隔矫正术, 临床意义重大。

摘要：目的:探讨鼻内镜下鼻骨骨折整复位术同期鼻中隔成形术的疗效。方法:对65例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲患者给予经内镜下鼻骨骨折整复位术, 同期行鼻中隔成形术治疗, 对手术方式、效果、并发症等进行分析。结果:45例患者鼻外形修复成功, 外观满意, 鼻中隔居中, 无通气及嗅觉功能障碍。结论:鼻内镜下鼻骨骨折整复位术同期鼻中隔成形术治疗鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲具有同期手术操作简单、复位准确、切口灵活、并发症少、功能恢复良好、后遗症少等优点。

关键词：鼻骨骨折,鼻中隔偏曲,鼻内镜

参考文献

[1]韩德民, 周兵.鼻内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:201.

[2]程学仕, 黄学琴, 刘义森, 等.鼻眶筛骨折的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2015, 21 (3) :242-244.

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇2

【关键词】鼻甲整形術；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是鼻甲黏膜，黏膜下甚至鼻甲骨的局限性或慢性增生为特点的慢性病症，以下鼻甲最为明显。鼻腔气流的阻力主要产生于下鼻甲前端的鼻瓣区，下鼻甲是鼻腔一极为重要结构，在维持鼻腔功能中占据重要作用。慢性肥厚性鼻炎，下鼻甲增生肥厚，引起鼻腔通气功能障碍。我院自2005-2010年对153例慢性肥厚性鼻炎者于鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术，疗放满意，无并发症。现报告如下：

1资料与手术方法

1.1临床资料153例〈206侧〉患者均符合慢性肥厚性鼻炎诊断标准，其中：男95例，女58例，年龄19-56岁，病龄2-15年。其中部分患者曾行下鼻甲微波治疗，低温等离子射频消融治疗，所有患者均行鼻窦CT检查无鼻窦炎，无鼻中隔偏曲及鼻腔鼻窦占位病变。均因鼻塞症状经治疗效果欠佳而要求手术治疗。经检查无手术禁忌而在门诊行鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术。

1.2手术方法根据不同情况选择黏膜下鼻甲整形术。上述慢性肥厚性鼻炎有A组56例下鼻甲骨性增生肥厚，有B组66例下鼻甲黏膜肥厚，有C组30例下鼻甲黏膜肥厚及下鼻甲骨性增生肥厚。

上述患者于鼻内镜下鼻腔1%地卡因棉片（5ml地卡因+0.1%盐酸肾上腺素4ml）表面麻醉2遍及下鼻甲浸润麻醉（1%盐酸利多卡因10ml+0.1%盐酸肾上腺素0.2ml）浸润麻醉于鼻内镜直视下自前向后浸润麻醉下鼻甲，使表面麻醉后收缩的下鼻甲黏膜充分隆起，以利行黏膜下鼻甲整形术下鼻甲黏膜分离。15号刀片自下鼻甲前端纵形切口，长约0.3cm，切及下鼻甲骨表面，刀片沿下鼻甲骨表面充分分离下鼻甲黏膜。鼻内镜直视下剥离子沿切口自下鼻甲骨表面自前向后充分分离下鼻甲内侧面黏膜，形成一囊袋，下鼻甲剪沿下鼻甲游离缘自前向后剪开下鼻甲黏膜囊袋，形成下鼻甲黏膜瓣，掀起下鼻甲黏膜瓣暴露下鼻甲骨。于鼻内镜下自前向后对下鼻甲骨及下鼻甲黏膜进行功能重建。

A组：单纯下鼻甲骨增生，于鼻内镜下可用鼻科金刚钻将增生下鼻甲骨自前向后磨致一生理性状态鼻甲骨片或以平凿自前向后消薄增生下鼻甲骨，复位下鼻甲黏膜瓣，包裹下鼻甲骨，使鼻腔通畅〈如鼻腔不够通畅可继续磨薄下鼻甲骨〉。

B组：单纯下鼻甲黏膜增生肥厚，鼻内镜下分离下鼻甲外侧面下鼻甲黏膜，鼻内镜直视下以鼻甲剪自前向后剪除下鼻甲外侧部黏膜，下鼻甲游离缘自前向后剪除部分。复位下鼻甲黏膜瓣，包裹下鼻甲骨，使鼻腔通气适度〈如鼻腔不够通畅，可也用鼻甲剪自前向后剪除部分内侧下鼻甲黏膜〉。

C组：下鼻甲骨增生及下鼻甲黏膜肥厚，鼻内镜下自前向后分离下鼻甲外侧黏膜，消磨下鼻甲骨，下鼻甲剪自前向后条索状剪除部分外侧部黏膜，复位内侧部下鼻甲黏膜瓣，使鼻腔通气适度〈如不够完畅，亦可自前向后剪除部分内侧部下鼻甲黏膜瓣〉。

完成手术后鼻腔填塞凡士林纱条，术后48小时抽除填塞纱条，呋麻鼻液，薄荷油鼻液交替滴鼻，一日三次，共一周。一周后生理盐水冲洗鼻腔，一日一次，共五天。

1.3痊愈标准鼻塞消失，创面愈合良好、鼻腔无渗出、干痂及粘连。

2结果

鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术，因下鼻甲骨表面不平整，分离时有撕裂，撕脱下鼻甲黏膜可能。鼻内镜直视下操作，分离下鼻甲黏膜时视野清，自前向后分离彻底。完成黏膜下鼻甲整形术后，保留下鼻甲内侧黏膜的气流受体，黏膜瓣充分包裹鼻甲骨，下甲骨不暴露，术后创面不易形成干痂，愈合快。鼻内镜下操作视野清晰，不盲目，尤其剪除下鼻甲后端与鼻腔外侧壁附着处时，盲目操作可能会损伤蝶腭动脉下鼻甲分支造成手术中及手术后大量出血，本文153例无一例并发手术中及手术后大量出血，鼻内镜下操作避免了大量出血风险及切除过多风险。抽除填充纱条基本不会渗，出血，恢复快。由于黏膜下鼻甲整形术保留下鼻甲内侧部黏膜，下鼻甲功能区主要在下鼻甲内侧部黏膜。因此，术后即能保证鼻腔通畅，又能保留下鼻甲黏膜功能。术后随访3-5年无一例并发萎缩性鼻炎及鼻腔过宽综合症，〈空鼻症〉。鼻腔通畅，鼻腔通气功能好。

3讨论

慢性肥厚性鼻炎下鼻甲黏膜肥厚，下鼻甲骨质增生及黏膜肥厚并下鼻甲骨质增生，鼻腔有效通气面积缩小，鼻阻力增大。目前认为有效的治疗方法采取手术最为有效。下鼻甲黏膜会有海绵状静脉丛软组织，被覆呼吸黏膜，下鼻甲黏膜对维持鼻腔功能起重要作用。故行下鼻甲手术①对下鼻甲骨或黏膜减容，保证鼻腔通畅。②尽量保留功能性下鼻甲黏膜，保证手术后下鼻甲黏膜鼻腔功能，其中针对下鼻甲的手术很多：下鼻甲部分切除、微波治疗、低温等离子射频消融。下鼻甲骨折外术多等，都不同强度的损伤了下鼻甲黏膜，而鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术，在鼻内镜直视下操作，手术简便易行，又保留了足够的功能区的下鼻甲粘膜完整覆盖手术创面，术中出血少，术后恢复愈合快，鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术〈tuobinoplasty〉：即对肥大下鼻甲减容，又最大可能的保护下鼻甲黏膜功能，术后疗效确定，自Mabry改进下鼻甲手术方式，并使用了“鼻甲整形术〈turbinoplasty〉”这一概念，鼻甲整形手术保留了下鼻甲黏膜及黏膜下组织，符合了“即保留下鼻甲功能又减少体积”的要求。鼻甲整形手术被认为是治疗下鼻甲肥大的最佳手术方式，只是这一手术方式在鼻内镜下操作简便易捷、并发症更少。

本文资料及临床效果表明，鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术在鼻内镜直视下操作。手术简便易捷，又保留了足够的功能区的下鼻甲黏膜完整覆盖手术创面，愈合快、恢复快。抽出鼻腔填塞纱条顺利，术中，术后渗，出血较少，鼻内镜下黏膜下鼻甲整形术被认为是治疗慢性肥厚性鼻炎的最佳手术方式。

参考文献

［1］EgbertH.Huizing，M.D.JohnA.M.deGroot，M.D.功能性鼻重建外科学.韩德民，周兵泽.北京人名卫生出版社，2006：266.

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

以白城市医院近年来收治的资料完整的189例高位和中后段鼻中隔偏曲患者为研究对象, 其中男患103例, 女患86例;年龄介于12~84岁, 中位年龄32.5岁;病程介于5个月~40年, 平均13.6年;112例患者为高位偏曲, 77例患者中后段偏曲;83例患者为单纯鼻中隔偏曲, 106例患者合并鼻窦炎鼻息肉 (其中Ⅰ型35例, Ⅱ型54例, Ⅲ型17例) ;23例患者有微波激光治疗史, 12例患者前期有鼻中隔手术史 (11例利氏区软骨不同程度缺失, 1例利氏区小穿孔) , 合并鼻甲息肉样变21例。患者主要症状为鼻塞、鼻衄、头痛、嗅觉减退及流涕。

1.2 治疗方法

局麻加强化, 使用鼻内镜手术器械, 在左或右中隔面偏曲处前约2mm作黏 (软) 骨膜凹面向后上的弧形切口, 将黏 (软) 骨膜剥离, 于切口之后切开中隔软骨 (或经软筛缝) 剥离对侧面黏 (软) 骨膜, 内镜直视下分次将偏曲的软骨与骨质取出, 使鼻中隔基本正直、嗅裂暴露。可同期作鼻甲部分切除术, 息肉摘除术和鼻窦开放术。术毕以数根长约5~6cm的凡士林纱条自上而下逐层填塞鼻 (窦) 腔, 末根纱条止于鼻底。48h左右取出全部填塞物。

1.3 疗效评定标准

①治愈:鼻中隔偏曲矫正, 创口愈合, 症状消失, 无并发症;②好转:鼻中隔偏曲矫正, 创口愈合, 鼻腔通气不畅, 偶有头胀不适等, 无并发症;③无效:鼻中隔偏曲矫正不满意, 鼻腔通气未改善, 鼻塞、头痛等症状仍存在。

2 结果

全部病例术后随访3~10个月以上, 根据主观症状缓解程度与客观检查情况评定疗效。单纯鼻中隔偏曲83例患者均获得治愈。合并鼻窦炎鼻息肉的106例患者中, 治愈76例, 好转18例。

两组术中出现穿孔3例, 1例为贪取上颌骨鼻嵴处骨质不慎, 1例为棘突处骨质紊乱出血汹涌操作不慎, 另1例为黏膜过薄出血过多用棉球蘸血不慎, 均仿照转移封闭法[1]修补成功。术后均未出现鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并发症。

3 讨论

鼻中隔偏曲常因鼻中隔向单侧偏斜或向双侧扭曲、局部突起呈棘 (或嵴) 突、鼻中隔明显肥厚而引起鼻腔生理功能障碍或产生症状, 可产生鼻塞、鼻衄、嗅觉减退、头痛等症状, 并与鼻窦炎鼻息肉发病[2]及术后处理与恢复密切相关。因此, 鼻中隔手术在鼻科手术中占有重要地位, 但生理性偏曲无需手术治疗。

20世纪初, Killian创用了鼻中隔黏骨膜下切除术, 70余年后Smith等提出了鼻中隔成形术的概念。随着近几年来鼻内镜技术的普及应用, 鼻内镜下局限性鼻中隔成形术[4,5]的优势已被公认。尽管鼻中隔偏曲整形术式渐多, 但仍有许多鼻科医师习用传统的黏膜下切除术术式。由于这种术式中隔软骨、骨的切除, 使鼻中隔的支撑作用减弱, 术后易产生深呼吸时鼻中隔扑动或鼻中隔穿孔。单纯的鼻中隔黏膜下矫正术又难以达到十分理想的目的, 而切除太多同样易出现黏膜下切除术之弊端。随着鼻窦内镜手术的不断推广, 鼻中隔偏曲对鼻腔鼻窦正常生理功能的影响愈来愈引起人们重视。综合手术的不断进展和各自手术方法的优缺点, 笔者采用了位于中隔面突起处之前变通切口的鼻内镜下局限性鼻中隔成形术治疗鼻中隔高位及中后段偏曲, 获得较为满意的效果。

内镜下鼻中隔成形术适用于以下情况:①鼻中隔高位 (骨部) 偏曲, 一侧中鼻甲受压外移, 中鼻道狭窄;②鼻中隔嵴突, 影响鼻腔功能或妨碍手术操作。鼻中隔偏曲, 特别是高位偏曲是鼻窦炎发生和反复发作的重要原因之一, 以鼻前嵴向上作垂直线, 从鼻中隔顶端沿偏曲的鼻中隔向下作直线, 测两线交角, 认为角度越大越易发生鼻窦炎[6]。研究也已经表明, 鼻中隔高位偏曲侧鼻窦炎发生率较对侧高[7]。而鼻中隔后段偏曲是引起频发、难治性鼻出血的一个重要原因。因此, 积极彻底的治疗鼻中隔偏曲, 是很好根治鼻窦炎和鼻出血的重要前驱性步骤。

相对于传统的鼻中隔黏骨膜下切除术而言, 鼻内镜下变通切口的局限性鼻中隔成形术具有以下优势:①在内镜直视下操作, 视野清晰, 易于初学者掌握和教学, 手术安全性增加。②该切口处一般没有传统L形切口处上皮与黏膜移行的黏连带, 切口难度降低。③既往有烧灼治疗史的病例局部黏软骨膜与软骨黏连较重, 近期治疗者甚至单侧黏软骨膜乃至黎氏区软骨有坏死缺损, 手术风险很大。该术式能避开上述区域, 尽可能避免手术中止、避免出现穿孔等并发症。④既往有手术史的病例, 选用偏曲处前方切口, 可避开黎氏区组织缺失造成的黏连带或穿孔, 能缩短手术径路和时间, 可尽量避免 (再次) 穿孔。⑤即使术中操作不慎出现穿孔, 由于创面较小修补相对也较容易, 本组均修补成功。⑥可最大限度地保留未偏曲的软骨与骨质, 有效地防止鞍鼻、鼻尖塌陷等并发症[8];加之带吸引鼻中隔剥离器[9]的应用, 手术时间无疑更短。⑦合并鼻窦炎鼻息肉时可同期手术, 避免Ⅱ期手术给患方造成精神痛苦、经费增加。

综上所述, 变通切口的鼻内镜下局限性鼻中隔成形术具有直视、准确、简单的特点, 增加了手术的准确度, 鼻内镜具有亮度强且具有放大作用, 操作精细准确, 创伤小, 减少了术中并发症, 减少了手术的盲目性, 能同期进行鼻窦炎、鼻息肉手术, 减少手术次数及医疗费用, 安全性较高、快捷性明显、并发症低, 适宜在临床推广应用。但是, 在治疗过程中, 遵循以整复为主、切除为辅的基本原则, 以恢复鼻腔正常生理功能, 维持鼻中隔稳固性为目的, 以达到较为满意的治疗效果。

关键词：鼻内镜,鼻中隔偏曲,临床观察

参考文献

[1]黄谦, 周兵, 韩德民, 等.鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40 (8) :579-581.

[2]李源, 许庚, 刘贤, 等.鼻窦解剖及其变异与鼻窦炎和手术的关系[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2000, 6 (1) :10-14, 67.

[3]陈恩凤, 董庆汉, 陈尧, 等.鼻中隔偏曲矫正200例[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 2006, 20 (19) :900-901.

[4]古庆家, 安惠民, 周光耀, 等.鼻内镜下鼻中隔成形术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004, 11 (6) :387-388.

[5]李咸龙, 温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2004, 18 (11) :701-704.

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[7]马有祥, 于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎[J].耳鼻咽喉-头颈外科, 1996, 3 (4) :218-219.

[8]肖红俊, 孔维佳, 汪广平, 等.再次鼻中隔矫正术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41 (3) :184-186.

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本组36例患者中, 男25例, 女11例, 年龄18~62岁, 既往无鼻部手术史, 均以鼻塞为主要症状, 伴流涕17例, 伴头痛5例, 伴嗅觉减退6例, 伴反复鼻出血2例。鼻内镜检查按偏曲形状分, 有“C”型偏曲14例, “S”型偏曲7例, 棘突状偏曲4例, 嵴突装偏曲7例, 混合性偏曲4例。术前均常规行鼻窦CT检查, 伴有慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉者均予排除。

1.2 手术方式:

根据患者疼痛耐受情况及合作程度, 选取局部或全身麻醉方式, 其中9例采用全身麻醉, 其余27例采用局部麻醉 (1%丁卡因表面麻醉及1%利多卡因局部浸润麻醉) 。麻醉起效后, 于左侧鼻阈皮肤黏膜交界处做L形切口, 自软骨膜下向后分离, 充分暴露左侧鼻中隔的三条张力线, 于鼻中隔软骨-筛骨垂直板交界处使二者分离, 适当的咬除筛骨垂直板前缘的骨质, 垂直切除鼻中隔四方软骨前缘2~3 cm软骨条, 充分游离对侧鼻中隔软骨, 分离鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接, 使中隔软骨下缘游离, 水平切除3~5 cm软骨条, 凿除偏曲的上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴。若鼻中隔软骨偏曲明显, 在软骨凹面侧作“十”字或“井”字划痕, 消除软骨表面应力, 若筛骨垂直板有重度偏曲, 用咬骨钳钳夹筛骨垂直板使其骨折, 纠正偏曲。术毕填塞膨胀海绵, 术后预防性使用抗生素3 d, 术后2 d抽取膨胀海绵, 5 d拆线, 鼻腔定期换药。1.3疗效评定标准。治愈: (1) 鼻塞症状消失。 (2) 解除鼻部疾病的病因, 如头痛、鼻出血、流涕等。 (3) 前鼻镜检查鼻中隔居中, 鼻腔通畅。好转: (1) 自觉症状较术前减轻或头痛、鼻出血发作频率减少。 (2) 前鼻镜下鼻中隔矫正不完全。无效:症状无好转, 前鼻镜检查鼻中隔矫正不到位。

2 结果

全部36例患者一次性手术成功, 术后随访3~6个月所有患者鼻腔通气均有明显好转, 按以上评定标准, 治愈34例, 占94.44%, 好转2例, 占5.56%, 无效0例, 占0.00%。所有患者均无外鼻畸形、鼻梁塌陷、鼻中隔脓肿、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏、鼻中隔摆动等并发症发生。

3 讨论

据统计, 鼻中隔偏曲的患病率在16%~79%。鼻中隔偏曲患者有明显的鼻塞、头痛或鼻出血等症状时, 应行鼻中隔手术矫正治疗。

传统的鼻中隔黏膜下切除术, 通过切除大部分鼻中隔软骨、咬除偏曲的筛骨垂直板及凿除偏曲的上颌骨鼻脊、犁骨, 使鼻中隔居中, 但破坏了鼻腔的骨性及软骨性支架, 容易出现外鼻塌陷、鼻中隔煽动、鼻中隔穿孔等并发症。韩德民根据构成鼻中隔主要骨与软骨发育的不平衡, 相互挤压、重叠, 从而在鼻中隔软骨的前、后、下方的3条线上产生张力, 进而形成偏曲的原理, 设计了鼻中隔三线减张法。通过条状切除3条张力线上的软骨及咬除张力线上偏曲的骨质, 解除张力, 使鼻中隔重新塑形, 达到矫正鼻中隔的目的, 同时使鼻中隔的骨性及软骨性支架得以保留, 从而降低了鼻部塌陷、鼻中隔煽动、鼻中隔穿孔等并发症发生的概率。

已有临床研究发现, 三线线减张法鼻中隔矫正术在手术时间、术中出血、术后症状改善及并发症等方面优于传统的鼻中隔切除术[3]。三线减张法鼻中隔矫正术仅条状切除张力线上的极少数软骨及骨性部分, 适用于因鼻中隔偏曲所致鼻塞、头痛、流涕的未成年患者, 扩宽了手术适应征的年龄范围[4]。

通过本组病例的研究, 笔者体会到:鼻内镜三线减张鼻中隔成形术保留了部分偏曲的软骨和骨质, 可适用于各种类型的鼻中隔偏曲矫正, 手术切除范围小, 术后并发症少, 手术时间短, 减轻了患者的痛苦, 是一种有效的功能性微创手术方法。

参考文献

[1]Chung BJ, Batra PS, Citardi MJ, et al.Endoscopic septoplasty:revisitation of the technique, indications, and outcomes[J].Am J Rhinol, 2007, 21 (3) :307-311.

[2]韩德民, 王彤, 臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘 (耳鼻咽喉科学) , 2009, 24 (2) :103-105.

[3]严共刚, 李郧, 韩正理, 等.三线减张法鼻中隔黏膜下成形术与切除术疗效对比分析[J].当代医学, 2013, 19 (11) :77-78.

鼻内镜下鼻中隔矫正术58例 篇5

1 资料和方法

1.1 一般资料

经前鼻镜或鼻内镜检查确诊鼻中隔偏曲患者58例,并行鼻窦冠状位CT扫描。其中男35例,女23例,年龄20~60岁。其中C形偏曲12例,S形偏曲8例,高位偏曲19例,嵴突或棘突型15例,兼有两种或以上类型者22例。58例中25例伴有慢性鼻窦炎,8例伴有鼻息肉16例伴有下鼻甲或中鼻甲肥厚,予同期手术。临床表现有不同程度鼻塞、头痛、脓涕,2例伴有鼻出血。

病例选择标准:鼻中隔偏曲引起鼻塞经药物保守治疗3周不能缓解,鼻腔后段顽固性鼻出血,鼻源性头痛药物治疗无效,鼻窦引流导致慢性鼻窦炎。

1.2 手术方法

所有病例术前排除禁忌证,采用局部麻醉。仰卧位,以1%地卡因棉片(加入少量1‰肾上腺素)行鼻腔黏膜表面麻醉两次,1%利多卡因(加以数滴1‰肾上腺素)行鼻中隔两侧面黏骨膜下局部浸润。手术全程在德国wolf生产的0°、4 mm鼻内镜下完成。1%地卡因与1‰肾上腺素(20∶4)棉片表面麻醉鼻腔黏膜。采用中隔左侧皮肤、黏膜交界处作“L”形切口,在鼻内镜直视下,充分保障在软骨膜下和骨膜下以吸引器边吸引边剥离左侧黏-软骨膜及黏-骨膜,范围向上分离到鼻中隔上缘,向后分离至偏曲部位的后方,向下分离至鼻底部,再于原切口后方2mm处切开中隔软骨,剥离对侧黏-骨膜,范围同左。在充分剥离基础上咬骨钳钳除偏曲的筛骨垂直板和梨骨,凿除鼻底部嵴突。分离过程中也可边分离边用软骨钳和骨钳分次切除偏曲骨,直至偏曲完全矫正。术中对有望保留的骨性支架,尽可能采用咬窄骨折,居中移位法复位;棘或嵴等,则予去除;对于偏曲的中隔软骨,可将中隔软骨依其形态作切除修整削平,放入生理盐水中浸泡后再复位。切口黏膜对合平整可不必缝针,直接填塞凡士林纱条或膨胀海绵,48h后抽除敷料。对于单纯嵴突或棘突型中隔偏曲者,可在突出部位前端作切口[1],剥离突出处或突出侧黏-骨膜,凿除骨性隆起,复位黏膜,敷料压迫。伴有中甲、下甲肥大,鼻息肉、鼻窦炎患者,可同期行中甲部分切除、下甲成形术及鼻息肉摘除和鼻窦开放术[2]。

1. 3 疗效判定标准

治愈:病人自觉症状消失,直径4mm鼻内窥镜下检查,鼻腔通畅,可充分观察到中鼻甲、钩突及中鼻道,下鼻甲与鼻中隔不相贴,可顺利行鼻咽部检查。好转:自觉症状明显改善,鼻内窥镜下可观察到中鼻甲头端及钩突前缘。无效:症状无明显改善,由于鼻中隔偏曲,鼻内窥镜下无法直接窥视中鼻甲。

2 结果

58例均一次性完成手术。手术时间60~90min,平均75min。偏曲的鼻中隔获得彻底的矫正,凡士林纱条或膨胀海绵填塞者,术后48h撤除;有缝线者术后5d拆除。术后随访6~12个月,无鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等并发症的发生。

3 讨论

传统的鼻中隔矫正术通常取左侧皮肤黏膜交界处“L”型切口,广泛剥离黏骨膜瓣。鼻内镜下照明充分能清晰地看见鼻中隔高位和后段偏曲的全貌,切口可根据需要取不同部位,一般取凸出侧或凸出部位(如棘突)前切口,有利于分离和去除凸出部位,若鼻底有嵴突,则做“L”型切口。对于嵴突型等局部偏曲者,可借鼻内镜良好的光线和清晰广阔的视野,在嵴突前作切口,剥离嵴突处或嵴突侧黏骨膜瓣。采用边剥离、边去除偏曲的软骨或骨质的方法。再行黏膜复位,敷料压迫。这样将中隔手术局部化,减轻了手术创伤,简化了手术过程,符合鼻微创原则。术中创伤小,术后黏膜反应轻、恢复快。鼻内镜下,便于充分暴露高位和后段偏曲的软骨和骨,并可随着软骨膜、骨膜的不断分离而随时向内深入从而为彻底矫正偏曲提供保证。能很好地预防鼻梁塌陷和鼻中隔后段穿孔。不伴有偏曲的棘、嵴突病例,可单纯切除,从而减少创伤,有利于术后恢复。因鼻腔外侧壁黏膜损伤小,从而避免了术后鼻腔粘连形成。对鼻中隔偏曲伴有鼻甲肥大、鼻窦炎、鼻息肉患者,鼻内镜下同期行鼻中隔矫正术是重建鼻腔鼻窦通气功能的基本要求,也是治愈鼻窦炎、预防鼻息肉复发的有效措施之一。

3.1 手术适应证与禁忌证

适应证:①影响呼吸,鼻塞严重;②鼻中隔骨棘、骨嵴常致鼻出血;③高位偏曲影响鼻窦引流合并慢性鼻窦炎;④鼻中隔偏曲引起反射性头痛;⑤鼻腔鼻窦手术后鼻中隔偏曲引起粘连;⑥传统鼻中隔黏膜下矫正术后仍有严重鼻塞;⑦过敏性鼻炎伴有鼻中隔偏曲、鼻塞严重。禁忌证与一般鼻部手术相同:①有凝血机能障碍者;②严重糖尿病者;③妇女月经期;④上呼吸道急性感染期;⑤面部、鼻部有炎症尚未能控制者,高血压未控制者;⑥严重的心、肺、肝、肾功能不全者;⑦白细胞、红细胞、血小板严重低下者;⑧18岁以下鼻部发育未完全者。

3.2 手术注意事项

①术野清晰是手术成功的关键,术中要彻底止血,一般渗血用1%地卡因和1‰肾上腺素(20∶4)棉片压迫止血。②对构成鼻小柱的鼻中隔软骨与筛骨垂直板最高处,连接鼻与鼻梁平行的鼻中隔软骨均应保留,以防术后鼻尖下塌和鼻梁中部凹陷及鼻中隔软弱。③骨棘、骨嵴处黏骨膜张力较大,分离时容易造成黏膜穿破,只要完整保留一侧的黏骨膜,术后不会遗留穿孔。④软骨切除的原则是:仅切除成角畸形处,或切除后修剪掉成角畸形处再置入;筛骨垂直板和梨骨的处理仅切除明显成角畸形处,尽可能保持中隔的支撑物,以防止中隔摆动和软骨锥的塌陷。切除的中隔软骨经修整后重新置入,可以保持中隔一定的厚度和硬度,有助于预防鼻梁塌陷,大大减少了穿孔的发生。

3.3 鼻内镜下鼻中隔成形术的优缺点

鼻内镜下鼻中隔成形术与传统的鼻中隔偏曲黏膜下切除术比较,具有优势[3]:①鼻内镜下术野清晰,且无死角,为彻底矫正中隔偏曲(特别是高位、后段偏曲)提供了条件。②在鼻内镜下对筛前筛后神经和鼻后上神经内侧支支配区的黏膜麻醉部位更准确,效果更显著。③在内镜直视下操作,可以清楚地分辨粘-软骨膜、粘-骨膜和骨性支架的区别,有助于确定局部解剖层次,尤其对鼻中隔棘、嵴处黏-骨膜的分离更有把握,即使有单侧黏-骨膜破损,也能及时发现,防止撕裂口的进一步扩大,并能准确对合复位。④在鼻内镜下可以很好地识别出血部位,用射频或电凝妥善止血。在确保疗效的基础上,缩小中隔的切除范围,从而保持中隔的坚实和弹性,恢复其正常的生理功能,既符合当今功能性外科和微创外科的手术原则,又可同期进行多种手术,缩短住院日,节约费用,避免再次手术的痛苦,值得临床推广使用。本方法缺点:只能单手操作,对鼻中隔后段和高位偏曲操作空间较小[4]。术野放大可能失真,特别要注意鼻顶部软骨、骨质不可去除过多,以防止鞍鼻发生。同期手术的疗效与术者的熟练程度、手术所用时间及出血量的多少有关[5]。对内窥镜设备也有一定要求。

参考文献

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:195-199.

[2]王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉,2000,35:453-453.

[3]吴树浓,孔宪胜.生物粘合剂在鼻中隔偏曲矫正术的应用(附32例报告)[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科,2000(8):41.

[4]杨国存,胡建文,曾一民.鼻内镜下鼻中隔成形术临床应用观察[J].中国微创外科,2005(9):776-777.

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇6

关键词：鼻内镜,鼻中隔偏曲,鼻中隔成形术,微创

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病, 可引起鼻塞、鼻出血、头痛、眩晕及耳鸣等多种症状。鼻中隔偏曲采用的传统方法鼻中隔黏膜下切除术是在半盲目下操作, 由于个体差异及鼻中隔后端偏曲部位较深, 术中易撕裂或损伤鼻中隔黏膜, 导致术后鼻腔粘连、血肿或鼻中隔穿孔等并发症的发生[1]。我科2007年10月~2009年4月采用鼻内镜下鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲54例, 取得了较好的效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组经临床症状体征、鼻内镜及鼻窦CT扫描检查确诊为鼻中隔偏曲54例, 其中, 男33例, 女21例;年龄20~69岁, 平均36.5岁;病程3个月~6年, 平均2.5年。主要临床表现为鼻塞51例, 脓涕17例, 鼻出血14例, 头痛10例。

1.2 手术方法

应用德国Wolf 0°、30°鼻内镜, Stryker器械及摄像监视系统在局麻下进行手术。患者取仰卧位, 以2%地卡因30 m加1∶1 000的肾上腺素5 ml做鼻腔表面麻醉, 再以1%利多卡因在鼻中隔黏软骨膜及切口处行浸润麻醉。在内镜直视下于鼻中隔凸面行Killian切口, 分离软骨膜及骨膜以充分暴露软骨。于黏膜切口后1~2 mm处行软骨切口, 用剥离子分离软骨, 先分离犁骨沟以上黏软骨膜和黏骨膜, 再分离犁骨沟下及鼻底黏膜, 避免发生破裂或穿孔, 暴露筛骨垂直板、犁骨及上颌骨鼻嵴。放入中隔扩张器, 用轮状刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板, 向下至梨骨再向前拉出, 取出切下的软骨片。在内镜下用无孔咬骨钳切除方形软骨, 再用有孔咬骨钳直接咬除偏曲的筛骨垂直板和部分犁骨、上颌骨鼻嵴, 清除术腔血液和碎骨片。对不伴有偏曲棘突患者可单纯切除, 对同时伴有鼻窦炎或鼻息肉的患者术后采取钩突入路开放鼻窦、摘除鼻腔及鼻窦息肉。术毕鼻腔对合黏膜, 油纱条填塞或中隔面覆以明胶海绵, 48 h后取出填塞物, 明胶海绵可待其自行溶解排出。

1.3 疗效评定标准

按以下标准进行疗效评定[2], (1) 治愈:症状消失, 鼻腔阻塞症状和鼻部疾病的病因、诱因解除, 如缓解鼻出血、鼻痛、头痛、过敏性鼻炎等; (2) 好转:自觉症状较术前减轻, 鼻塞由持续性转化为交替性或受凉后出现鼻部症状, 或过敏性鼻炎、鼻出血等症状发作频率减少; (3) 无效:症状无好转。

2 结果

本组54例患者经手术治疗后, 治愈39例 (72.2%) , 好转15例 (27.8%) , 无效0例。术后随访3~10个月, 行鼻内镜检查无鼻腔粘连、鼻中隔脓肿形成、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、脑脊液鼻漏等并发症发生。

3 讨论

鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线明显向一侧或双侧偏曲, 或局部形成突起影响鼻腔正常的生理功能, 临床上主要表现为鼻塞、鼻出血、反射性头痛等症状。鼻中隔偏曲是先天畸形或由创伤和某些病变引起的继发性偏曲, 根据偏曲部位可分为软骨部偏曲、骨部偏曲及混合型偏曲, 根据偏曲形态可分为“C”型偏曲和“S”型偏曲[3]。

鼻中隔高位偏曲可导致鼻窦炎发生和反复发作, 而鼻中隔后段偏曲则会引起频发、难治性鼻出血[4]。部分鼻中隔偏曲患者可无症状, 大部分患者有鼻塞, 如筛骨垂直板高位偏曲可导致上、中道引流障碍和该侧呼吸受阻, 低位棘突患者有鼻出血、头痛等症状, 需手术治疗。传统的鼻中隔术式因手术区域较深, 利用额镜反光照明很难看清鼻中隔后2/3, 术野不清楚, 对深位和高位偏曲的操作有一定的盲目性, 容易损伤黏膜, 导致术后发生鼻腔粘连、血肿或鼻中隔穿孔等并发症[4,5]。

鼻内镜下鼻中隔成形术又称鼻中隔黏膜下矫正术, 与传统的鼻中隔矫正手术相比, 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术术野清晰、操作精确、安全可靠, 对于偏曲部分靠后、鼻中隔高位骨性偏曲及单纯鼻中隔棘突患者尤其适用, 且操作简便、出血少[3]。鼻内镜下可清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处以及梨骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带, 清晰的术野更易剥离粘连处和及时发现黏膜损伤, 使深部的操作变得直观易行, 提高了手术的准确性, 减少了术中及术后并发症的发生[6]。0°鼻内镜下分离黏软骨膜和黏骨膜可清楚地将黏软骨膜和软骨分离, 创伤小并且简化了手术过程, 避免了鼻中隔穿孔的发生。术中可保留部分或全部鼻中隔软骨, 避免了术后鼻中隔软弱、鼻骨塌陷或畸形[5]。另外, 鼻内镜下鼻中隔成形术可将鼻中隔偏曲、鼻窦炎及鼻息肉手术同期完成, 从而减少了对患者的手术创伤次数和痛苦, 且节省了医疗费用。本组54例患者经鼻内镜下鼻中隔成形术治疗后, 治愈39例 (72.2%) , 好转15例 (27.8%) 。术后随访3~10个月, 行鼻内镜检查无鼻腔粘连、鼻中隔脓肿形成、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、脑脊液鼻漏等并发症发生。

综上所述, 鼻内镜下鼻中隔成形术具有术野清晰、操作精细、方便灵活、安全可靠、创伤小等优点, 明显优于传统的鼻中隔黏膜下切除术, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]宋桂林, 周非.鼻内窥镜下鼻中隔成形术临床评价[J].医学临床研究, 2008, 8 (25) :1390-1391.

[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京:人民军医出版社, 1998:602.

[3]郑有方, 梁耀基, 卢建鹏.鼻内窥镜下鼻中隔偏曲75例手术疗效分析及其相关因素探讨[J].江西医学院学报, 2006, 46 (1) :113-114.

[4]陈爽, 黄正强, 黄岳, 等.鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术126例的临床疗效分析[J].广西医学, 2008, 30 (10) :1600-1602.

[5]李明涛.鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正术29例治疗体会[J].医学信息手术学分册, 2008, 21 (5) :851-852.

鼻内镜下鼻中隔再次矫正术的体会 篇7

关键词：鼻内镜,鼻中隔偏曲,鼻中隔再次矫正术

鼻中隔矫正术是耳鼻咽喉科最常见的手术之一。因鼻中隔的形状和解剖结构个体变异大,故手术的难易程度不一,传统的鼻中隔矫正术是在头灯或额镜下完成,由于受视野和照明的限制,部分手术失败病例常需作再次矫正术,由于前次鼻中隔偏曲术后患者中隔软骨及骨质局部不规则缺损,术腔组织粘连,再次手术难度大,处理棘手,极易出现鼻中隔穿孔[1]。寻找一种安全而有效的补救方法十分必要。笔者收集于2008～2010年在鼻内镜下再次手术矫正鼻中隔偏曲的患者20例,获得满意的疗效。分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男13例,女7例,年龄21～55岁,平均35.6岁,术后2～8年,鼻塞为主16例(其中伴头痛7例,伴有鼻窦炎的3例);单侧有鼻出血或涕中带血的4例。鼻窦CT及鼻内镜检查鼻中隔高位软骨和筛骨垂直板偏曲的9例,中后段上颌骨鼻嵴和犁骨偏曲的6例,高位并后段偏曲3例,四方软骨偏曲2例。其中2例首次手术系鼻内镜下进行。

1.2 手术方法

本组均在局麻鼻内镜下进行手术。患者取仰卧位,鼻腔用2%的利多卡因20 ml加2 ml 0.1%肾上腺素棉片双鼻腔表面麻醉三次,1%利多卡因5 ml于鼻中隔黏骨膜下注射。用探针探查鼻中隔,如偏曲在鼻中隔的高位及后方时,可在软骨或骨质的前方,紧贴软骨或骨质切开,剥离黏骨膜,掀起形成黏骨膜瓣,沿切口剥离对侧黏骨膜,剥离黏骨膜瓣的范围超出偏曲的部位。根据偏曲的部位给予咬除偏曲的骨质,黏骨膜复位后填塞鼻腔。如偏曲的部位是四方软骨时可用上述方法。如偏曲在鼻中隔的下方且无四方软骨,系上颌骨鼻嵴与犁骨处偏曲,采用鼻腔偏曲侧的皮肤与黏膜交界稍前处弧形切开皮肤至鼻底,剥离鼻底黏骨膜超过偏曲部位后,顺着上颌骨鼻嵴剥离后,再剥离对侧的黏骨膜,由于四方软骨缺失,鼻中隔中间多无法分离,因此必须完全剥离松解鼻底后,才能很好的暴露鼻中隔上颌骨鼻嵴,再将偏曲的上颌骨鼻嵴咬除或凿除,缝合创缘,鼻腔填塞。或者在偏曲侧的鼻中隔偏曲的下方触及骨质后,在骨质的边缘处切开黏膜,完全剥离上颌骨鼻突或偏曲的部位,再凿除偏曲的骨质,将黏膜复位后鼻腔填塞。对于伴鼻窦炎者,于鼻中隔矫正术同时行鼻内镜鼻窦手术。手术切口6例缝合,14例未缝合。48～72 h后取出填塞物。填塞物均为高膨胀绵或凡士林纱条。7天拆除缝线。

2 结果

20例鼻中隔偏曲再次矫正均成功,术后鼻腔通气畅,头痛消失,鼻出血未再发,无一例出现鼻腔黏连、塌鼻、鼻中隔穿孔等并发症。临床随访1～3月,痊愈18例(90%),改善2例(10%)。

3 讨论

分析本组20例首次鼻中隔矫正术疗效不佳的原因主要有以下几个方面:(1)偏曲部位靠前但切口过后前方的偏曲矫正得不到位;(2)传统手术切除上颌骨鼻嵴和犁骨偏曲不彻底;(3)对鼻中隔上部及后部的偏曲处理不到位。传统的鼻中隔黏膜下切除术由于照明和视野有限,高位偏曲的软骨和深在的骨偏曲暴露不充分,加之立体感差,切除力度难以掌握,切除太少不能达到目的,太多会破坏鼻中隔支架,造成鞍鼻;另一方面鼻中隔偏曲的软骨弹性强,特别是高位偏曲的软骨难以满意矫正。

再次鼻中隔矫正术较常规手术更困难,鼻中隔黏膜部分相互黏连、瘢痕形成,难以分离,引起鼻中隔穿孔的危险性增大。选用鼻内窥镜及其显像系统再次行鼻中隔矫正术,将图像放大,且在直视下操作,视野清晰,损伤小,切口直接选在距离鼻中隔软骨或骨部偏曲的前缘稍后处,可将鼻内窥镜直接插入术腔,配合带吸引器的剥离子清楚地显示鼻中隔偏曲的软骨、犁骨、筛骨垂直板及纤维黏连等病变组织结构,层次清楚,操作准确,易彻底矫治位置较深、较高位的偏曲中隔软骨、筛骨垂直板或犁骨骨嵴,且只切除偏曲部分即可,不必切除筛骨垂直板或犁骨的大部,以免造成术后鼻中隔煽动,有效地克服了传统方法的弊端。极大的提高了该手术的成功率。结合本组病例,在再次鼻中隔矫正术应注意:(1)术前常规行鼻窦CT和鼻内镜检查,全面了解鼻腔和鼻窦的情况。根据检查情况,做好手术预案。(2)术中在鼻内镜下探针仔细探查鼻中隔,以便掌握鼻中隔软骨及骨质情况,选择合适的手术切口。但任何切口应在首次去除软骨或骨黏膜边缘以外,避免引起鼻中隔穿孔。(3)鼻内镜下局部切口小且偏后者,术后不缝合,需避免鼻腔填塞时黏膜移位。(4)再次行鼻中隔矫鼻窦术主要是矫鼻窦偏曲的软骨和骨质,不可强行分离两侧相互黏连的黏膜以免发生鼻中隔穿孔。(5)术中应避免发生两侧鼻中隔黏膜的对穿,如对穿,应在鼻内镜下缝合穿孔张力较小的一侧,将保留的鼻中隔软骨取出适当大小放入对穿黏膜之间做修补,能有效防止鼻中隔穿孔的发生。(6)再次矫正术,对鼻中隔骨性支架中原有的未偏曲的软骨和骨质仍应尽量保留,避免鞍鼻及鼻尖塌陷的发生[2]。为减少再次鼻中隔矫正,笔者提倡使用鼻窦内窥镜下鼻中隔矫正手术。

参考文献

[1]陶泽璋,张剑宁,吴玉珍.28例鼻中隔矫正术失败的原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(11):503-504.

鼻内镜下鼻中隔成形术 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选2010年1月至2011年6月在我科住院局麻手术的鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大患者49例, 其中男性31例, 女性18例, 年龄18~52岁, 平均27岁。其中单侧下鼻甲肥大21例, 双侧下鼻甲肥大28例, 有头痛症状16例, 合并变应性鼻炎8例。

1.2 筛选方法

筛选的49例患者均以鼻塞为主诉就诊, 部分病例有头痛、嗅觉减退及变应性鼻炎症状。所有病例既往均无鼻部手术史。术前均行鼻内镜及鼻部CT检查, 鼻内镜检查发现鼻中隔偏曲并一侧或双侧下鼻甲肥大;鼻部CT检查显示鼻窦正常, 下鼻甲肥大为黏膜增生或骨性增生。

1.3 手术方法

麻醉方式:49例患者全部采用鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸润麻醉。麻醉前鼻内镜下首先观察双侧下鼻甲形态及与鼻中隔关系。鼻中隔手术:采用鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术[1]。局部麻醉采用1%丁卡因10mL加1%肾上腺素1mL混合后行鼻腔表面麻醉, 再用1%利多卡因行局部浸润麻醉及蝶腭神经阻滞麻醉。于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“ (”型切口, 且向鼻底延伸, 切开黏膜、黏软骨膜和软骨, 保留对侧黏软骨膜完整。内镜直视下分离切口侧鼻中隔黏膜软骨膜, 向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部, 向下向后鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接, 并细心分离对侧黏软骨膜。用咬骨钳咬除方形软骨尾侧端的垂直软骨条约2mm, 咬除鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条, 再咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和颚骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。若为软骨明显偏曲, 可在凹面对软骨划痕, 起到拉直软骨作用。对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折而不切除, 然后把方形软骨复位于正中, 对合双侧黏软骨膜, 切口缝合两针。下鼻甲手术: (1) 下鼻甲黏膜增生者, 采用低温等离子射频消融术。内镜下, 先用1%利多卡因作下鼻甲黏膜下浸润麻醉, 使下鼻甲约达收缩前形态。射频输出功率5档。用45号刀头浸入生理盐水后, 选择下鼻甲游离缘或内侧面进入黏膜下, 消融下鼻甲肥厚部位, 主要为下鼻甲下方游离缘, 下鼻甲后端及前端。持续时间约10秒左右, 内镜下可看到下鼻甲回缩, 黏膜渐变苍白。退出刀头时采用射频止血。对变应性鼻炎患者, 可同时将鼻丘处及中鼻甲游离缘后端烧灼。 (2) 下鼻甲骨性增生者, 先将下鼻甲骨折外移。内镜下, 在下鼻甲前端作切口, 从前向后分离出下鼻甲骨, 部分切除下鼻甲骨, 复位黏骨膜, 重新塑形下鼻甲。鼻中隔及下鼻甲手术结束后, 双侧鼻腔用膨胀止血海绵填塞压迫, 常规应用抗生素预防感染。2d后取出膨胀止血海绵, 5d后清理鼻腔伪膜, 7d出院。

2 结果

49例患者均在局麻下配合完成手术。术后患者鼻塞症状逐渐缓解。随访6个月, 患者诉鼻腔通气较术前明显好转, 对手术效果满意。16例合并头痛患者头痛消失, 8例合并变应性鼻炎患者鼻腔过敏症状明显改善。内镜检查见鼻中隔矫正满意, 下鼻甲体积缩小, 无鼻中隔穿孔, 鼻腔粘连及鼻腔干燥等并发症。

3 讨论

鼻中隔偏曲在临床上比较普遍, 且往往都伴有不同程度的下鼻甲肥大。鼻中隔黏骨膜下矫正术一直被认为是鼻中隔偏曲的传统术式。过去有一种观点认为, 行鼻中隔矫正术后, 代偿肥大的下鼻甲会逐渐回缩, 鼻腔通气亦会随之改善, 所以只行单纯的鼻中隔矫正, 而不处理肥大的下鼻甲。鼻内镜技术带来了鼻科学的一场革命, 不但在技术上解决了过去手术的难题, 而且从理论上为鼻腔鼻窦的治疗提供了新的依据。随着鼻内镜技术的日臻成熟, 相关领域的技术亦不断发展, 他们相辅相成, 互相促进。韩德民等[1]于2009年提出了鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正手术的概念, 即通过解除产生三个张力的核心区域的方法, 消除鼻中隔软骨和骨质间的张力, 可同时解决鼻中隔前位, 后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形, 保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架, 将手术上升到微创手术, 这使得鼻中隔偏曲的手术又有了进一步的提高。而且很大程度上避免了中隔穿孔、中隔煽动、鞍鼻等并发症的发生。本组病例通过这种术式, 术后患者获得了较好的手术效果, 均无并发症发生。

下鼻甲的手术方法很多, 有下鼻甲切除术;下鼻甲黏膜下切除术;电动吸切器切除术;下鼻甲整形术;下鼻甲外移骨折术;射频消融术;激光手术;等离子体手术;电凝手术;下鼻甲局部皮质类固醇激素和硬化剂注射;冷冻手术等。许庚等[2]认为:下鼻甲黏膜下部分切除术及黏膜下凝固术 (低温等离子射频、激光) 应是最佳选择方式。目前认为理想的下鼻甲手术疗效应达到[3]:缩小肥大的下鼻甲体积;恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形状;恢复正常的鼻阻力;尽可能多的保留下鼻甲黏膜;操作简单易行。这都充分说明了对下鼻甲鼻黏膜功能的重视。我科针对下鼻甲不同肥大原因采取不同的微创手术方法: (1) 黏膜肥大者, 采用低温等离子射频消融;因低温等离子射频消融刀能使靶组织在低温下打开分子键, 致组织碳化凝固性坏死, 坏死组织吸收后由纤维组织修复产生收缩, 使下鼻甲体积减小。尤其是下鼻甲后端黏膜肥大, 处理一定要到位。低温等离子射频最大的优点是在黏膜下消融, 减少了对鼻黏膜的损伤。而且术后反应轻, 恢复快, 操作简单, 不易出现并发症。特别适于合并变应性鼻炎的患者。 (2) 骨质肥大者, 先将下鼻甲骨折外移, 然后采用下鼻甲黏膜下部分切除术;保留下鼻甲黏膜, 去除增生的下鼻甲骨, 使下鼻甲体积减小, 改善鼻腔通气。但骨质不要去除太多, 而且下鼻甲黏膜尽量保持完整。但亦要注意下鼻甲后端肥大的处理, 才能保证手术效果。

综上所述, 采用局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大, 具有手术时间短, 视野清晰, 出血少, 并最大限度的保留鼻中隔支架, 减少对鼻黏膜的损伤, 尽可能地保护下鼻甲的加温、加湿、纤毛运动及维持鼻阻力功能的功能。而且术后康复快, 操作简单, 费用低廉 (是全麻手术费用的1/2左右) , 疗效满意。有较好的临床应用价值。

摘要：目的 探讨局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大的手术治疗效果。方法 对49例鼻中隔偏曲并一侧或双侧下鼻甲肥大患者, 应用局麻鼻内镜下鼻中隔手术, 并根据下鼻甲肥大的不同特点予以不同处理。结果 49例患者均能在局麻下配合完成手术。随访6个月以上, 患者鼻塞、头痛改善或消失, 无并发症发生。结论 局麻鼻内镜下微创治疗鼻中隔偏曲并下鼻甲肥大效果明显, 创伤小, 费用低, 有较好的临床应用价值。

关键词：鼻内镜,鼻中隔,下鼻甲,微创治疗

参考文献

[1]韩德民, 王彤, 臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘, 2009, 24 (2) :103-105.

[2]许庚, 杨钦泰, 徐睿, 等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科, 2003, 10 (4) :197-198.