鼻内镜下鼻出血的治疗

鼻内镜下鼻出血的治疗（精选7篇）

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇1

摘要：目的 探讨鼻出血利用微波技术治疗的效果。方法 自2005年1月至2008年5月采用国产微波治疗仪对130例鼻出血患者进行烧灼凝固止血治疗, 术后应用抗菌素治疗3～5 d, 结果 128例均1次止血, 1例2次止血, 1例1周后再次止血。结论 微波治疗鼻出血瞬间凝固, 散热均匀, 止血效果好, 临床治愈率高, 方法简便。

随着微波技术的发展, 微波在医学临床的应用日益广泛, 特别是微波在耳鼻科疾病的治疗中起着更重要的作用。鼻出血的原因复杂, 导致鼻出血的定位诊断和治疗为耳鼻咽喉科难点之一。自2005年1月至2008年5月, 本科共收治鼻出血患者130例, 均采用鼻内镜下准确定位后微波治疗, 获得满意效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者130例, 男72例, 女58例。年龄20~70岁。其中曾行前鼻孔填塞者18例, 后鼻孔填塞者4例, 化学烧灼者5例。出血原因:用力拧鼻及过度挖鼻者12例, 单纯血管扩张者20例, 微血管球瘤20例, 鼻中隔血管瘤12例, 高血压病20例, 糖尿病6例, 长期饮酒者10例。

1.2 定位方法

患者半卧位, 以2%地卡因加1%麻黄素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉2次, 在30°鼻内镜下寻找出血点。在出血较剧烈时, 可以用吸引器辅助检查, 根据130例病例分析, 发现鼻出血点在以下几个部位较常见, 鼻中隔前端及中部, 下鼻道、中鼻道、嗅裂部, 后鼻孔等。其中鼻阀顶端小血管瘤1例。

1.3 治疗方法

找到鼻内出血点后, 采用国产微波治疗仪, 以双针探头准确烧灼凝固止血, 每次1~2s。凝固无出血后可以棉片局部稍用力擦拭, 无出血后局涂红霉素眼膏保护创面黏膜, 以利愈合, 术后根据患者具体情况选用抗生素预防感染3~5d, 同时局部保湿, 避免剧烈活动, 精神紧张及用力擤鼻等, 对于高血压病和糖尿病患者, 必须同时内科会诊控制血压和血糖。嗜酒者戒酒。

2 结果

130例患者中128例均1次找准出血点面彻底止血, 只有1例2次寻找出血点后止血, 1例同一出血1周后再次止血。

3 讨论

微波是指波长在1mm到1m范围内的电磁波, 微波治疗仪治疗鼻出血原理是:微波是以生物组织本身作为热原的内部加热, 组织中的极性分子 (主要是水分子) 随微波频率高速转动, 互相作用产生热量使局部血管扩张, 血液循环加速, 组织代谢增加, 白细胞吞噬作用加强, 从而促进机体的再生和修复。微波内部加热, 使组织从里到外瞬间凝固, 加热比较均匀, 止备效果好, 治疗部位边界较清楚, 温度较低, 不引起炭化, 因此没有气味[1]。

鼻内镜下采用微波治疗鼻出血, 准确定位出血点是关键。本组病例1例2次就诊找到出备部位, 就是因为鼻阈顶端小血管瘤未发现所致。在鼻内镜直视下可以准确找到出血部位, 尤其对于鼻腔后部利隐蔽部位的出血[2], 在出血大量时, 吸引器协助寻找出血点尤为重要。治疗中根据患者鼻腔黏膜厚薄、年龄、性别等因素填选微波功率, 避免于血疝表面烧灼, 以免造成止血假象及范围过大, 严格控制好组织烧灼的范围和深度, 本组1周后复发少量出血有1例患者, 因烧灼范围不够致止血不彻底。另外术中烧灼治疗功率不可过大, 时间不可过长, 烧灼范围不宜过大过深, 对于鼻中隔双侧出血的患者, 先烧灼严重一侧, 禁止双侧同时烧灼以免发生鼻中隔穿孔, 待烧灼侧充分愈合后可行对侧烧灼。本组无1例出现鼻腔粘连、鼻中隔穿孔。对糖尿病、高血压、嗜酒者等并发鼻出备患者, 积极有效治疗原发病、戒酒, 是治愈鼻出血且防止复发不可缺少的条件。

参考文献

[1]孔维佳.耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社, 2002:583.

[2]黄永宁.鼻内镜下双圾电凝治疗鼻出血.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004, 11:164.

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者42例, 男25例, 女17例;年龄42~85岁, 平均63岁;本组患者均有不同程度的腹痛、寒战高热、黄疸表现, 有急症手术指征。

1.2 器械与材料

电子十二指肠镜:日本OLYMPUSTJF-240。配电视荧光屏的X光机和高频电发生器。OLPYMPUS公司生产的KD-211Q-0720切开刀、鼻胆管 (根据鼻胆管需要放置的位置选择不同型号) 及美国波士顿公司生产的黄斑马导丝。

1.3 操作方法

将十二指肠镜插至十二指肠降部, 找到十二指肠乳头, 将切开刀经内镜活检孔插入乳头开口处, ERCP插管成功后回抽出脓性胆汁做细菌培养及药敏试验, 注入造影剂, 以定鼻胆管放置的位置, 经切开刀插入导丝, 退出切开刀并留置导丝, 再沿导丝插入合适的鼻胆管, 在X线下退出十二指肠镜, 最后将鼻胆管由口中用导尿管引出鼻腔, 妥善固定, 接负压引流袋。

1.4 护理

1.4.1 术前护理

1.4.1. 1 术前准备:

(1) 严格掌握适应证和禁忌证, 签检查同意书。 (2) 术前作出、凝血时间、血常规、肝肾功能检查、血淀粉酶及心电图胸片等必要的检查。 (3) 了解有无碘过敏史, 术前常规作碘过敏试验, 如碘试验阳性可选择不含碘的造影剂, 并备好充足的造影剂。 (4) 备好心电监护仪及氧气装置, 准备好抢救器材和药品。 (5) 着装适当, 不易太厚, 协助去除活动性假牙及影响摄片的衣着和金属配饰。 (6) 术前禁食水6~8 h, 术前30 min肌内注射解痉灵20 mg, 度冷丁50 mg, 安定5~10 mg起到镇静、胃肠蠕动减慢和分泌物减少的作用;术前10 min利多卡因胶浆10 ml口服, 使口咽部表面得到快速麻醉, 以减轻进镜时咽喉部的不适感。

1.4.1. 2 术前心理护理:

由于患者及家属对ENBD缺乏相关知识, 易产生紧张和恐惧心理, 同时患者自身的各种不适及病情波动给患者及家属造成很大的心理压力。所以护士要主动与患者及家属沟通, 了解患者和家属的心理状况, 有针对性地采取不同的护理措施。介绍ENBD治疗方法及优点和可能出现的并发症及不适。告诉患者在治疗过程中的注意事项, 使患者放松身心, 消除顾虑, 以良好的心态主动配合治疗。

1.4.2 术中护理协助患者取俯卧位, 头偏向右侧, 给予心电监护及吸氧。

当医生进镜时, 嘱患者全身放松, 当十二指肠镜达咽喉部时可做吞咽动作, 出现恶心时, 可睁开双眼, 深吸气, 慢慢吐气。如口中有唾液让其自然流出, 不可吞咽, 以免呛咳。保持无菌操作, 避免器械和附件污染。术中严密观察患者意识、面色, 生命体征和腹部体征变化等, 如有异常情况应立即停止操作并进行抢救。

1.4.3 术后护理

1.4.3. 1 一般护理患者术后绝对卧床休息, 禁食24 h, 于术

后3 h及次日晨抽血查血淀粉酶, 若淀粉酶正常, 可逐渐恢复到低脂半流质饮食。术后常规应用抗生素及抑酶治疗。严密观察生命体征及腹部情况, 密切注意有无并发症发生。做好患者口鼻腔的护理。

1.4.3. 2 鼻胆管的护理 (1) 妥善固定, 防止脱出。

术后返回病房, 接好负压引流袋, 妥善固定于鼻翼侧、颊部及床旁, 避免引流管扭曲、受压、折叠和堵塞, 确保鼻胆管引流通畅。向患者说明保护好引流管的必要性和重要性, 嘱患者尽量卧床休息, 减少活动, 注意鼻胆管在体外的长度, 避免过度牵拉造成脱出。 (2) 注意观察并记录引流液的颜色、性质和量的变化。化脓性胆管炎胆汁呈墨绿色或棕绿色, 其中可有大量黄白色脓性絮状物及泥沙漂浮, 在梗阻解除及炎症控制后引流液可转为棕黄色或浅黄色。一般引流量为200~500 ml/d, 如引流液突然减少, 应警惕引流管是否有堵塞。 (3) 定时冲洗, 保持鼻胆管的有效引流, 每日用替硝唑20~50 ml冲洗2次, 冲洗时注意无菌操作, 冲洗前先回抽出少量胆汁, 避免冲洗过多过快导致胆管内压力增高[1]。

2 结果

42例患者均引流成功, 无并发症及死亡发生。术后2~10 d腹痛缓解, 黄疸减退, 体温正常。其中37例在引流后2周之内行ERCP+ESD+取石, 另有5例因胆石较大, 数量多, 引流后转外科手术治疗。

3 讨论

解除梗阻, 减压引流胆道是治疗急性化脓性胆管炎的关键。文献报道传统手术治疗急性化脓性胆管炎术后并发症及死亡率较高, 急诊手术患者并发症发生率为33.6%, 死亡率达6.0%[2]。而内镜下ENBD同样可以有效的解除梗阻, 降低胆道的压力, 具有创伤小、恢复快, 成功率高, 并发症少等优点, 充分体现了微创治疗的优越性。通过对42例因结石引起的急性化脓性胆管炎患者内镜治疗疗效的观察和护理, 体会到做好术前的充分准备和心理护理、术中的密切配合及术后并发症观察和鼻胆管的护理, 保证胆道引流的通畅, 是ENBD成功的关键, 同时也是治疗急性化脓性胆管炎疗效的保证。

参考文献

[1]钟惠珍, 温素莲, 谭萧滢, 等.120例内镜下逆行性胰胆管造影术的护理[J].天津护理, 2006, 14 (2) :4.

[2]王兵, 莫伟明, 谢涛.内镜技术在高龄急性化脓性胆管炎患者治疗中的应用[J].腹部外科, 2006, 19 (1) :27.

[3]薛靖.急性梗阻性化脓性胆管炎29例手术治疗体会[J].中国现代医生, 2008, 46 (36) :85.

[4]王承和, 尹迎春, 毕维民.老年人重症急性胆管炎的死因探讨[J].中国现代医生, 2007, 45 (6) :16-17.

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇3

由于鼻内镜手术技术的广泛应用和技术的日益提高, 微创治疗上颌窦囊肿已成为必然。我科于2009—03～2010—09在鼻内镜下局麻经行下鼻道进路微创术治疗上颌窦囊肿45例 (46侧) , 疗效非常满意, 效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者45例, 男29例, 女16例, 年龄19～61岁, 平均31.8岁, 病程2个月～3年。临床表现:经常流黄水样鼻涕9例, 面颊部压迫感15例, 头部钝痛17例, 同侧上牙疼痛5例。检查:所有病例均经CT鼻窦扫描确诊, 右侧 21例, 左侧24例, 其中1例双侧, 囊肿位于前壁5例, 鼻腔底壁19例, 内壁11例, 23例合并鼻窦炎, 11例合并鼻中隔偏曲。

1.2 手术方法

患者取仰卧位, 术区常规消毒铺单, 用1%利多卡因加少许付肾行局部浸润麻醉, 将患侧下鼻甲向上反折, 在下鼻道外侧壁开骨窗直径约2.0～1.5cm, 使鼻腔与上颌窦相通。循着开窗的下鼻道, 依次插入直径4mm, 30°或70°内镜, 观察囊肿的大小并确定位置, 同时在微创开窗处插入咬钳, 内镜直视下, 将囊肿完整的一次性咬除, 并吸出囊液。如有残余囊壁, 在内镜直视下, 用咬钳将残余囊壁咬出。切除位于上颌窦内壁囊肿时, 用70°内镜, 增加内镜的活动度, 充分利用骨窗的空间, 扩大观察范围, 在微开窗处插入附有吸引功能的剥离膜剥离囊肿并吸除, 水肿黏膜尽量给予保留。25例经鼻内镜扩大自然口, 开放筛窦, 11例合并鼻中隔偏曲在术中同时手术矫正。术后鼻腔内置膨胀止血海绵, 24h后取出。

2 结果

本组45例患者均获得满意手术效果, 术后无并发感染, 颜面肿胀, 鼻泪管损伤, 鼻出血等严重并发症发生。随访 1年以上, 临床症状全部消失, 经鼻内镜下检查见下鼻道微创口通畅, 窦腔黏膜光滑, 无异常分泌物。有28例行鼻窦水平位及冠状位CT复查未见病变复发。

3讨论

由于鼻内镜手术的日趋成熟和训练, 上颌窦的病灶切除通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗已经能够顺利完成, 而且能促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留, 现在临床上已经完全取代了Caldwell-Luc术式[1]。国内韩德民等[2]率先经鼻内窥镜行中、下鼻道开窗术治疗上颌窦炎, 上颌窦囊肿息肉、良性肿瘤等, 取得了非常满意的临床效果。彭凯[3]姜保禄等[4]也有类似报道。本组资料报道的45例上颌窦囊肿, 大部分囊肿位于上颌窦底壁和内侧壁, 经上颌窦自然口扩大以后一般也难以彻底清除病变, 而采取下鼻道微创进路即可解决。上颌窦囊肿大部分位于窦底、内侧壁和窦口周围, 而顶壁和侧壁上部病变一般较轻, 经鼻内镜下清除囊肿后病变较轻的黏膜能够绝大部分保留, 保留黏膜的正常功能。DAVIS等[5]通过临床观察, 上颌窦黏膜的炎性水肿样变、黏膜肥厚增生, 甚至息肉样变, 在鼻腔、鼻窦通气引流改善后6周左右就能基本恢复到正常的形态和功能。因此对清除病变以外的上颌窦腔黏膜我们大多予以保留。优点: (1) 切除囊肿都是在鼻内镜直视下进行, 明显提高了手术准确度。 (2) 操作比较简单, 副损伤小, 出血量明显少, 患者痛苦小, 易于被病人接受。 (3) 无面部麻木感、胀痛感、牙齿疼痛等不良反应。 (4) 术后可经开窗处行上颌窦冲洗。 (5) 改善了窦腔的通气引流。 (6) 术后复查时可经下鼻道微创口行鼻内镜下观察窦口和窦腔黏膜情况。总之, 鼻内窥镜下经下鼻道进路微创术可彻底清除上颌窦囊肿, 能减小手术创伤, 彻底清除病灶, 通畅引流, 预防复发, 节约费用, 在临床上值得广泛推广应用。

参考文献

[1]周兵, 韩德民, 崔顺九, 等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志, 2007, 42 (10) :743-748

[2]韩德民, 诸小侬, 山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2008, 43 (6) :348-350

[3]彭凯.鼻内镜下行下鼻道开窗术治疗上颌窦囊肿35例临床分析[J].中国现代药物应用, 2009, (13) :55-56

[4]姜保禄, 孙新中.鼻内窥镜中、下鼻道联合开窗术治疗上颌窦病变36例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 1999, 21 (5) :198-199

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月-2011年1月的100例ERCP病人,随机分为两组,观察组50例于内镜治疗后行鼻胆管引流,对照组50例内镜治疗后未行鼻胆管引流。观察组中男22例,女28例,年龄21~82岁,平均年龄61岁,对照组中男23例,女27例,年龄22~82岁,平均年龄60岁。两组病人的年龄、性别、病因、内镜治疗方法、用药等经统计学分析无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

(1)体位:受检查者于X线检查台上,取俯卧位,左手置于背侧,有时为寻找十二指肠乳头或调整乳头位置使之便于插管,可嘱病人在侧卧至俯卧位间转动体位。(2)操作方法:分以下四个步骤:①插镜。即将十二指肠镜经咽喉、食道插入胃内,重点观察胃内有无溃疡或隆起性病变后,迅速将内镜通过幽门进入十二指肠球部、随后将内镜顺时针旋转60°~180°,见到十二指肠上角后,再将内镜先端部分向上,并沿肠腔插入降段,进入降段后再将内镜作逆时钟旋转复位,在降段的内侧(视野的中左侧)壁寻找十二指肠乳头。②寻找十二指肠乳头。十二指肠纵行皱襞(包括乳头上方之口侧隆起及乳头下方之肛侧小带纵行皱襞)和副乳头是寻托主乳头的重要标志。见到十二指肠纵行皱襞就可以沿口侧隆起向下或沿肛侧小带向上寻找乳头。若先见到副乳头则往下左侧2~3cm就可见到主乳头。乳头的色泽与十二指肠黏膜不同,往往呈白色或颗粒发红,乳头有时可埋在缠头皱襞内。③插管。为使插管成功,关键在于首先调整好乳头的位置,使其开口部在视野的中央,有利于插管。调整的方法,可通过旋转镜身、调节角度钮或镜深,有时辅以充气、抽气及转动病人的体位,使乳头开口部位于视野中央。④造影和摄片。造影导管确实插入乳头开口内后,即可在X线电视屏监视下注入造影剂,如30%~60%泛影葡胺(Urografine)、50%泛影钠等。

1.3 观察指标

两组病人均于术前、术后4h及24h检查血淀粉酶,术后严密观察腹部症状及体征。ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状如新出现的或加重的腹部疼痛伴有术后24h血淀粉酶超过正常值的3倍,结合腹部B超、CT等阳性检查表现,诊断为ERCP术后胰腺炎。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS12.0软件进行统计处理。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组ERCP术后高淀粉酶血症发生率明显低于对照组(P<0.05);观察组急性胰腺炎发生率明显低于对照组(P<0.05),两组比较差异均有显著性意义。见表1。

3 讨论

经内镜逆行胆管造影术为胰腺、胆道等疾病重要的诊治手段之一。自Mccunne等于1968年首次报告成功后,检查的成功率逐年提高,目前已达95%左右[3]。1974年初,我国协和医院首先开展了经内镜逆行胰胆管造影术,1978年北京医科大学第一医院、协和医院及沈阳军区总医院等相继报道了ERCP的使用经验和体会。湖南省人民医院1980年在省内首先开展此项检查,1984年总结326例,插管成功率为96.3%。2005年底共完成6 300例检查,插管成功率为98.8%,选择性胆道造影成功率为97%。目前ERCP检查已成为临床上诊断胰腺、胆道疾病和肝脏疾病不可缺少的重要手段之一,其诊断价值已得到公认,也为外科手术方式的选择提供了重要的参考[4]。它与经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)、B型超声检查及CT检查相互配合,明显提高了疾病诊断的正确率。

ERCP检查是临床诊断胰胆疾病的重要手段,对临床疑有胰胆疾病而缺乏可靠实验室方法进行诊断或常规检查如上消化道钡检查、口服或静脉胆道造影等仍不能确诊的患者,ERCP尤其有价值[5]。国内外大量文献报道BRCP检查对黄疸的鉴别诊断,胆石症、胰胆系统恶性肿瘤、慢性胰腺炎的诊断以及对胆道术后症状的鉴别诊断等均有重要价值。它既能弥补上述检查的不足,又能提供较一般顺行胆道造影更为清晰的图像,因此提高了对胰胆疾病诊断的正确率[6]。湖南省人民医院2005年6 300例BRCP资料统计,能为临床提供正确诊断者约占85%左右,另外,它能为外科医师提供手术探查的明确指征及为手术方案的制定提供重要资料,如同所有临床辅助检查项目一样,ERCP检查也存在一定的缺点,如检查费用较高、操作技术存在一定的难度、初开展者成功率不高等,因此目前该项检查仍局限在条件比较好的医院内进行,对有胰胆管完全性梗阻病变患者,ERCP检查难以确定引用梗阻的病因,同时不能了解梗阻上端胰胆管的情况[7]。另外,ERCP检查也会出现假阴性、假阳性。因此,作出ERCP检查诊断时应密切结合临床,必要时需结合其他检查,如细胞学检查、经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)、B型超声检查或CT检查等[8]。近十余年来,随着ERCP操作技术的提高以及设备的完善,该项技术不仅用于诊断,而且成功地应用于治疗,如十二指肠乳头切开取石、碎石、胆管癌所致阻塞性黄疸内置管引流,鼻胆引流术治疗阻塞性黄疸以及急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫的治疗等。

参考文献

[1]傅继宁,姚礼庆,周平红,等.内镜治疗中鼻胆管引流的临床应用价值(J).中国内镜杂志,2010,17(5):85.

[2]宋丽亚,赵清喜,孔心涓,等.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例(J).世界华人消化杂志,2010,18(16):1724.

[3]王书智,于凤海,陆蕊,等.内镜逆行胰胆管造影治疗肝移植术后胆道梗阻的护理配合(J).护理学杂志,2009,22(22):39.

[4]龚彪,周岱云.经内镜胆管引流术375例评价(J).中华消化内镜杂志,2008,14(2):77.

[5]邵晓冬,麻树人,张宁,等.治疗性ERCP在医源性胆道损伤中的应用价值(J).中华消化内镜杂志,2009,24(2):96.

[6]冯秋石,张宝善,魏九久.经内镜乳头括约肌切开术治疗总胆管结石的临床应用(J).中国内镜杂志,2007,13(2):12-13.

[7]梁金荣,沈朝敏,张伟忠.十二指肠镜乳头括约肌切开联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊胆总管结石法(J).肝胆胰外科杂志,2008,12(9):189-190.

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

36例患者中, 男性14例, 女性22例;年龄24~73岁, 中位年龄49岁;病程1个月~3年;其中单侧发病34例, 双侧2例, 其中3例为中鼻道径路鼻内镜手术后复发病例。主要症状:鼻塞脓涕25例, 涕中带血或回缩涕中带血8例, 鼻腔异味15例, 头痛、面部胀痛7例, 牙痛2例, 涕中有豆渣样物3例, 无明显症状体检中发现2例。鼻内镜检查:大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水肿, 中鼻甲息肉样变或者中鼻甲有息肉17例, 中鼻道可见脓性分泌物、灰褐色干酪样或泥沙样团块30例, 钩突肥大、息肉样变18例, 中鼻甲反张、鼻中隔偏曲12例。影像学检查:所有患者术前均行鼻窦CT检查 (水平位+冠状位) , 大部分患者上颌窦腔不均匀软组织影, 常有高密度不均匀的点状或斑片状钙化影, 部分有上颌窦内侧壁骨质吸收。

1.2 治疗方法

25例行鼻内镜下中鼻道径路手术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。24例插管全麻, 12例行表面麻醉加局部麻醉。手术原则为彻底清除病灶, 纠正解剖变异, 扩大窦口, 恢复鼻腔鼻窦通气引流。在Stroz30鼻内镜下按照Messerklinger术式进行, 切除钩突, 开放中鼻道, 扩大上颌窦自然开口, 大小1.0~1.5 cm, 清除窦腔内分泌物及干酪样或泥沙样团块。术中根据情况去除息肉, 肥厚下鼻甲缩容, 纠正解剖变异, 如鼻中隔偏曲矫正, 气化中鼻甲、反张中鼻甲等手术。中下鼻道双径路手术者, 骨折内移下鼻甲, 充分暴露下鼻道, 下鼻道常规穿刺点做穿刺, 自穿刺口扩大开窗约1.0 cm×1.5 cm大小, 以向前向内扩大为主, 避免向后损伤鼻泪管。术中用生理盐水反复冲洗上颌窦腔。中鼻道下鼻道填塞高膨胀海绵48 h。全部病例均送病理, 提示真菌性改变, 黏膜呈慢性炎症改变。术后均应用抗生素及鼻腔清理, 局部应用鼻喷激素, 未加用抗真菌药物。术后1周后开始鼻内镜换药, 生理盐水行上颌窦冲洗, 经中鼻道上颌窦开口及下鼻道开窗口观察术腔。出院后第1个月每周1次, 第2个月每2周1次, 第3个月后每月1次, 半年后视病情确定复诊周期。

2 结果

39例患者术后随访9~18个月, 平均12个月, 效果良好。患者术后无大出血、溢泪、面部肿胀、眶周血肿、视力下降等并发症, 术前鼻塞、脓涕、涕中带血、头痛等主诉症状消失。鼻内镜检查见上颌窦开口开放良好, 窦腔黏膜正常, 未见脓性分泌物及霉菌团块, 5例下鼻道开窗口闭锁。

3 讨论

真菌为条件性致病菌, 以曲霉素多见。真菌性鼻窦炎分为非侵袭性 (真菌球、变应性真菌性鼻窦炎) 和侵袭性 (急性、慢性) 两大类[1], 临床上以非侵袭性多见, 以单侧上颌窦发病多见。非侵袭性真菌性上颌窦炎发病率逐年上升, 与以下因素有关:免疫功能异常:长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂、放射治疗、慢性代谢性、消耗性疾病等致机体免疫力下降[2,3];鼻腔鼻窦的解剖存在异常和病变 (如钩突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡状中甲、中鼻道息肉、鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大等) 阻碍了鼻腔鼻窦通气引流, 为真菌生长繁殖提供了有利条件。

鼻窦CT检查对于真菌性上颌窦炎的诊断具有明显优势, 能清楚显示上颌窦内软组织的形态及窦壁骨质结构, 可以了解有无解剖异常, 能确定炎症累及的范围, 对鼻窦炎性病变、内翻性乳头状瘤、恶性肿瘤等具有鉴别诊断价值。真菌性上颌窦炎在鼻窦CT上的影像学表现典型, 鼻窦内大多可见不均匀软组织致密团块中有不规则的斑片状或点状钙化影。术前鼻窦CT对于手术方式的选择、手术范围以及避免手术并发症有着重要的指导意义。

真菌性上颌窦炎的有效治疗方法是手术治疗, 全身抗真菌药物对疗效影响不大。治疗原则是术中彻底清理窦腔内全部真菌团块等内容物, 并同时矫正异常解剖结构及去除病变组织 (如术中矫正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的钩突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等) , 改善和恢复鼻腔鼻窦的正常通气引流, 削除真菌赖以生存的低氧环境[4]。本病的传统经典术式为上颌窦根治术, 但该术式损伤大, 对鼻窦引流口的处理不够满意, 患者术后痛苦大, 面部肿痛、上唇麻木等不良反应明显, 术后易复发[5]。自20世纪90年代始, 随着鼻内镜的广泛临床应用, 目前真菌性上颌窦炎的治疗以功能性鼻内镜手术为主[6]。鼻内镜手术术中可以清楚观察窦腔内情况, 以利于彻底清除病灶及开放鼻窦, 能尽量保留正常组织和黏膜纤毛功能, 有利于术后鼻腔鼻窦通气引流, 且手术创伤较小、并发症较少、恢复较快。随着鼻内镜手术方法和技能的不断改善, 出现了不同的方法治疗真菌性鼻窦炎, 如:鼻内镜下单纯经中鼻道上颌窦自然口开放术;鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合下鼻道开窗双径路手术;鼻内镜下经中鼻道上颌窦口开放联合改良柯-陆氏切口双径路手术。本组36例真菌性上颌窦炎患者, 其中25例行鼻内镜下中鼻道径路单纯上颌窦自然口开放术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术。术中先行鼻内镜下单纯上颌窦口开放, 如能否完整暴露上颌窦腔并将真菌清理干净, 可不行下鼻道开窗术。但是由于上颌窦本身的解剖特点, 单纯上颌窦开口径路时存在视野死角, 上颌窦底内角常残留病灶, 导致术后复发。本组3例复发性病例既为此类。因此, 对于开放上颌窦自然口后如不能充分暴露上颌窦腔者, 或者术前鼻窦CT提示上颌窦底内角有高密度钙化灶以及单纯中鼻道径路术后复发者, 应采用中、下鼻道双径路手术, 开放上颌窦自然口同时联合下鼻道开窗, 通过中下鼻道2个窗口, 鼻内镜下可充分暴露整个上颌窦腔, 彻底清理上颌窦病灶, 同时方便术中、术后冲洗, 有利于冲出细小残留真菌病灶, 有利于术后上颌窦腔分泌物引流及术后观察术腔情况。

总之, 鼻内镜下行单纯中鼻道径路手术, 并根据具体情况行联合下鼻道开窗的双径路手术对于治疗真菌性上颌窦炎, 手术彻底, 疗效确切, 手术创伤小, 恢复快, 不易复发, 是理想的治疗方法。

摘要：目的 探讨中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎的治疗要点及临床疗效。方法 回顾性分析36例真菌性上颌窦炎患者的病例资料, 25例行鼻内镜下中鼻道径路手术, 11例行中、下鼻道双径路鼻内镜下手术, 术后定期随访。结果 术后随访9~18个月, 平均12个月, 疗效满意, 无复发, 无明显并发症。结论 中鼻道径路及中、下鼻道双径路鼻内镜手术治疗真菌性上颌窦炎疗效确切, 创伤小。

关键词：上颌窦炎,真菌病,鼻内镜手术,双径路

参考文献

[1]Morpeth JF, Rupp NT, Dolen WK, et al.Fungal sinusitis:anupdate[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 1996, 76 (2) :128-139.

[2]Anselmo-Lima WT, Lopes RP, Valera FC, et al.Invasive fungal rhinosinusitis in inmmunoeompromised patients[J].Rhinology, 2004, 42 (3) :141-144.

[3]Lanza DC, Dhong HJ, Tantilipikon P, et al.Fungus and chronicrhinosinusitis:from bench to clinical understanding[J].Annotol Rhinol Laryngol Suppl, 2006, 196 (1) :27-34.

[4]张艳红, 杨新明.鼻腔鼻窦真菌感染46例报道.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2000, 6 (1) :48-49.

[5]Pagella F, Matti E, Giourgos G, et al.Is canine fossa access necessary for successful maxillary fungus ball treatment?[J].Rhinology, 2009, 47 (4) :385-388.

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇6

额窦引流通道狭长, 气房多, 解剖变异大, 操作难度高, 且毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构, 操作不慎易引起严重并发症, 术后额窦口极易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍, 手术失败[1];但鼻丘气房位于最前端而且是最恒定的额隐窝气房[2,3,4,5,6,7,8]。我们选择一部分病人采用鼻内镜下鼻丘入路开放额窦手术, 取得较好效果, 总结如下。

1 资料与方法

我院自2008年7月至2010年7月, 于全麻鼻内镜下单纯经鼻丘径路开放额窦手术11例, 其中男7例, 女4例, 年龄23～67岁, 全组鼻窦炎合并鼻息肉7例, 霉菌性额窦炎2例, 额窦或额筛窦黏液囊肿2例 (术后均行病理检查确诊) 。本组全部病例术前均行鼻窦CT检查, 选择的均是鼻丘气房发育较好 (额骨鼻突骨质较薄) , Kuhn (1-2型额气房) 的患者作为手术适应症, 均在0度鼻内镜下完成手术, 手术彻底切除钩突, 然后在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的腋窝为标志, 用蝶窦咬骨钳去除腋窝部位的黏膜和骨质 (即鼻丘气房的前壁) , 切除高度约1.0cm, 直至额骨鼻突, 彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底开放[2]。术后常规应用抗生素、止血药物、局部使用类固醇激素 (3～6个月) 、生理盐水鼻腔冲洗 (2～3个月) 等治疗。术后常规 (鼻内镜) 定期复查, 清理额隐窝周围干痂、渗出物及水肿囊泡等。

2 结果

上述11例患者中, 经随访 (内镜检查) 6～18个月不等, 病变无复发, 其中1例术后2～6个月时额隐窝黏膜水肿、增厚, 到12个月时复查额窦通气引流良好, 额隐窝黏膜正常, 全部患者均未发生手术并发症。

3 讨论

1990年schaefer和close首先报道鼻丘入路额窦手术, 其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁, 后壁为额隐窝前壁, 只要打开鼻丘气房顶后壁, 即打开了额隐窝[2]。1995年May和Schaitkin首创经中鼻甲腋径路, 即是中鼻甲前端附着处与鼻腔外侧壁形成的“拱”。此径路的解剖学依据是:在鼻腔内鼻丘气房前壁恰在中鼻甲前端附着处前上的鼻腔外侧壁上形成一个隆起—鼻丘;在额隐窝鼻丘气房则居额隐窝的前下部, 经鼻腔切除鼻腔外侧壁上之鼻丘即是开放了鼻丘气房的前壁, 进而切除鼻丘气房的上、内侧和后壁, 即可显露额隐窝[5]。PJ.Wormald提出额穹隆黏膜瓣技术, 是对中鼻甲腋径路的改进, 认为通过该技术可在0度鼻内镜下完成额窦手术, 便于学习和掌握[2]。体会要点:术中要彻底切除钩突上端, 鼻丘气房和终末隐窝常相互贯通, 钩突前上部参与构成了鼻丘气房的下、内、上和后壁, 后上端可附着于眶纸板构成终末隐窝, 终末隐窝与鼻丘气房常有共同的后内侧壁[9], 鼻丘径路手术在开放鼻丘气房的同时, 已去除了钩突的前上部分[6]。在内镜下首先确认额窦开口, 术中需与眶上气房相鉴别, 内镜下眶上气房向外转, 开口于额窦口的外后侧[3], 里面宽向外越来越窄, 额窦口垂直向上, 下方口小, 越往上越大。额窦开口后顶部有一横的骨嵴称为额突, 成为识别额窦开口的第二个重要解剖标志。额突向后有一凹陷区, 为筛顶, 属前颅底的一部分。术前充分了解以上解剖关系, 对于术中准确定位额窦口非常重要[4]。发现额窦开口骨化, 未能探寻到或充分开放额窦开口, 遇此情况, 切忌用力向上咬刮, 应清除该部位肉芽、息肉及分泌物, 处理好额窦开口以下病变及变异, 准确定位后, 最好用电钻磨开额窦开口。对鼻丘气房发育不好 (额骨鼻突骨质较厚) , 含Kuhn气房 (3～4型额气房) 及额窦口难以辨认的患者可采用鼻内镜加鼻外额窦微创钻孔术径路完成[7], 以便正确开放额窦开口, 彻底清除病变。

总之, 相对钩突径路而言, 鼻丘径路手术由于使用带角度鼻内镜较少, 操作方向从前向后, 技术要点掌握相对较容易, 手术视野清楚, 可以准确完整地去除妨碍额窦引流的因素, 去除窦内病变, 充分保留正常黏膜组织, 有效保持额窦引流通畅, 并发症少, 疗效确定[1], 鉴于基层医院手术设备相对落后, 在现有条件下开展额窦手术, 采用鼻丘入路开放额窦手术, 0度镜技术即可完成, 既直观简单、易于操作, 不需要复杂设备, 又能保证术后效果。值得临床推广应用。

参考文献

[1]李鹏, 谢景华.鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变[J].临床医学, 2010, 30 (4) :45-46.

[2]史剑波, 陈枫虹.经鼻内镜扩大鼻丘进路额窦手术的探索[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011, 46 (6) :459-462.

[3]周兵, 韩德民, 张罗.内镜额窦手术的基础与临床[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44 (1) :81-83.

[4]文忠, 李永贺.鼻内镜下额窦手术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2003, 9 (3) :147-148.

[5]李源, 周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京:人民卫生出版社, 2009:130.

[6]张罗, 韩德民.鼻内镜额窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41 (12) :962.

[7]韩德民, 张罗, 等 (译) .内镜鼻窦外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2010:96.

[8]于洪猛, 赵长青, (译) .额窦[M].上海:上海科技教育出版社, 2007:150.

鼻内镜下鼻出血的治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例鼻出血病例中难治性鼻出血7例, 男19例, 女8例, 年龄最小12岁, 最大72岁, 平均52岁。其中, 下鼻道穹隆顶10例, 中鼻道内11例, 鼻中隔前上顶部3例 (5例有鼻外伤史) , 鼻中隔中上部1例, 鼻中隔后下部1例, 蝶筛隐窝1例。

1.2 方法

采用日本产"Olympus"鼻内镜及电视摄录系统, 先用1%地卡因加小剂量肾上腺素棉片麻醉和收缩鼻腔黏膜后, 在内镜下发现确切出血点后, 将0.5cm×2.0cm×5.0cm明胶海绵6~8块块浸以庆大霉素, 使其软化、变小, 依次将其填塞于出血部位, 然后用吸引头将其吸干、压紧。对于收敛麻醉后仍处于出血状态的患者, 由助手帮助, 边吸引, 边抽出麻醉棉片, 并迅速用明胶海绵同上微型填塞。依据这一操作原则, 可以避免因鼻腔大量出血, 内镜被污染情况的发生。

2 结果

治疗2个月内鼻腔未再出血为治愈。27例中24例一次性治愈, 占87.5%。因血压未能控制而1~2d再出血1例。2例1周后再出血, 但出血不是同一部位, 经再次止血后治愈。全部病例均无并发症发生, 达到预期效果。

3 讨论

目前鼻出血的传统治疗, 患者十分痛苦, 且止血效果不理想。但采用鼻内镜下局部填塞治疗鼻出血具有明显优势: (1) 借助鼻内镜的照明、放大作用, 可直视及直接发现和处理通常难以发现和诊断的鼻腔后部出血; (2) 在镜下针对确切出血点实施明胶海绵局部微型填塞, 这一治疗尤其适用于鼻腔狭窄、隐蔽部位和出血状态; (3) 该治疗创伤小, 患者痛苦少, 并发症发生率低, 操作安全、精确、简便易行, 止血准确和迅速, 止血效果良好。

参考文献

[1]韩畅宇, 谢涛, 陆平.银川地区253例鼻出血病人分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志, 1998, 12 (1) :39.