多隧道式黏膜下剥离术（精选7篇）
多隧道式黏膜下剥离术 篇1
引用信息孔伟芳, 岳辉, 杨文娟, 等.多隧道式黏膜下剥离术治疗大面积食管癌的护理配合[J].全科护理, 2016, 14 (28) :2977-2979.
食管癌为我国常见的恶性肿瘤之一, 手术切除和放疗的5年生存率分别为25%和10%左右, 而早期食管癌术后5年生存率高达90%以上, 开展食管癌早期诊断、早期治疗成为提高效率, 降低病死率的有效途径[1]。多隧道技术是近年应用于治疗食管大面积病变的新术式, 与黏膜下剥离术 (ESD) 比较, 内镜下隧道式黏膜剥离术 (ESTD) 手术时间短、剥离速度快、肿瘤根治性切除率高[2]。但是, 对于大面积的食管病变, 单隧道技术在剥离过程中会遇到部分剥离后黏膜拥堵在管腔, 因而影响手术视野[3], 从而减缓手术进程, 易导致出血、穿孔等并发症发生。为解决上述问题, 对15例大面积早期食管癌病人通过进行经内镜多隧道式黏膜下剥离术 (ESMTD) 治疗。现将护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年12月-2015年6月在我院消化内镜中心确诊为早期食管癌的病人。入组标准:为直径>3cm或累积管腔1/2周以上, 且表面未形成溃疡的食管病变, 术前病人均明确诊断为食管癌 (胃镜+活检) , 超声胃镜确定病变未超过黏膜肌层, CT或PET-CT排除周围淋巴结及远处转移, 并要求内镜下微创治疗的病人。除外严重心肺功能不全及凝血明显异常等有内镜治疗禁忌证者。研究共15例病人入组, 其中男10例, 女5例;年龄51岁~69岁 (60.3岁±6.6岁) ;病变直径3.0cm~6.0cm (4.2cm±0.9cm) ;病变口侧上缘距门齿23.0cm~33.0cm (27.4cm±2.9cm) 。术前告知内镜微创手术获益及风险 (手术不成功或严重并发症需转外科手术治疗) , 病人及家属术前签署手术知情同意书。
1.2 器械准备
日本Pentax EG-2990i胃镜及EPKi数字高清内镜主机;EG-3830UT超声内镜及EPM-3500超声内镜主机, EUB-5500彩色多普勒超声主机;ERBE ICC200高频电切装置和APC2型氩离子凝固器;杭州安杰思公司CR4500CO2气泵;日本Olympus NM-4L-1注射针, KD-640L三角刀, KD-650L Dualknife刀, KD-611L IT2电刀, SD-230U-20或SD-230U-30圈套器, ND-201-11802透明帽, FG-8U-1Coagrasper电凝止血钳。
1.3 操作方法
(1) 3%Lugol液染色确定病变范围, 距离病灶外缘氩气刀标记; (2) 病变肛侧缘黏膜下注射靛胭脂生理盐水混合液 (100mL生理盐水+2mL靛胭脂+1mL肾上腺素) ; (3) 病变黏膜下层多点注射使病变抬举后, 根据病变宽度, 合理规划建立2条或3条隧道。透明帽辅助下, 边注射靛胭脂生理盐水隆起黏膜下层, 边剥离形成第一条隧道直到肛侧缘切口打通; (4) 同理建立第二或第三条隧道, 再剥离切开两条隧道间的黏膜下层, 由此形成了一条大隧道; (5) 沿着大隧道两侧标记线外, 从隧道内部由口侧向肛侧用三角刀双侧交替同步切开, 直至整块病变完整切除; (6) 用氩气喷凝、电凝止血钳电凝创面内的可能出血灶; (7) 观察标本边缘是否包含完整标记点, 测量标本大小, 用甲醛固定后送病理检查。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备
责任护士告知病人手术的目的、过程、术中注意事项及可能出现的并发症及预防措施等;详细询问并记录病人既往病史、过敏史、用药史, 近期是否应用抗血小板药物、抗凝药物或者活血类中药, 如有应用此类药物史, 应停药7d~10d手术;术前整理病人相关检验检查资料, 包括血常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标等, 协助完成心电图、胸片检查以了解心肺功能, 协助完成超声内镜检查明确肿瘤位置及大小, 与周围组织关系;评估病人的器官功能情况, 有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍者不宜行此项手术;术前常规禁食, 禁饮8h;建立静脉通路、备血;洗浴后更换衣服, 做好卫生处置, 确认腕带, 填写病人手术交接记录单。
2.1.2 心理准备
ESMTD为新型内镜手术, 病人对此类手术了解度较低, 容易产生恐惧及焦虑心理, 不利于术后病人恢复。我们通过术前针对性地实行焦虑抑郁量表评分, 了解病人精神情况, 根据不同情况对病人进行心理疏导。向病人介绍此项技术的开展情况, 详细讲解治疗过程, 告知此种治疗方法具有损伤小、出血少、并发症发生率低、恢复快、切除彻底等优点, 解除病人焦虑、恐惧心理, 使病人以最佳心理状态积极配合治疗。
2.1.3 设备准备
手术在静脉麻醉下进行, 2名配合护士参与术前讨论, 熟知手术方案;备齐所需器械和附件并进行检查:设备采用德国Pentax EG-2990i胃镜及EPKi数字高清内镜主机;EG-3830UT超声内镜及EPM-3500超声内镜主机等。药物及材料准备100mL生理盐水+2 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素, 止血用4℃8%去甲肾上腺素盐水等;术前15min口服利多卡因胶浆, 以润滑及麻醉咽部并祛除胃内泡沫;备一次性无菌碗、纱布、10mL及50mL注射器、带有刻度标记的泡沫板、大头针等。
2.2 术中护理
2.2.1 常规2名护士进行手术配合, 其中一名护士行器械传递及助理配合
(1) 铺设无菌治疗台, 检查设备, 调试各种功能与参数; (2) 确认病人身份, 麻醉前先口服利多卡因胶浆, 帮助麻醉师摆好体位, 取左侧屈膝卧位, 粘贴电极板, 拉起床栏, 保证病人安全; (3) 观察术中生命体征, 发现异常及时告知医生及麻醉师, 及时反应; (4) 及时递送手术器械及附件, 配合完成操作; (5) 经常触摸病人颈部及前胸腹部, 观察有无皮下气肿、气胸、气腹的发生, 观察受压部位皮肤血运情况; (6) 切下的标本测量其大小, 留取其内镜图像, 随后送病理检查。
2.2.2 手术护士配合
(1) 密切配合医生插镜, 协助医师将胃内潴留物吸引干净, 以防止术中反流, 注入消泡剂, 在拔镜后对插入部进行简单清理及消毒, 减少术后感染的发生; (2) 协助冲洗黏膜, 充分暴露手术区域, 根据病变宽度, 合理规划建立2条或3条隧道。于病灶边缘以外0.3cm进行氩气标记, 延标记行黏膜下注射水垫液, 局部黏膜充分抬举后, 用KD-650LDualknife刀横行切开, 于黏膜下层与固有肌层间用Dual-knife (KD-650) 分离, 形成一隧道, 同样方法形成2条或3条隧道, 完整切除瘤体, 术中随时配合医生进行注射及冲洗。 (3) 多隧道手术黏膜下创面较普通隧道手术大, 隧道内感染是该手术常见并发症之一, 术中应注意无菌观念, 术中所使用的各种器械均要进行灭菌处理, 在交替使用的间隙, 所用器械应放在无菌区域内。术前预防性使用抗生素, 多应用二代头孢类抗生素, 术中注意严格止血, 反复无菌盐水冲洗隧道, 出血处予以电凝止血。本组2例病人因病变范围偏大, 无法完整手术切除, 转外科进一步手术, 其余13例病人病变均为完整切除, 操作过程中创面均有少量出血, 均经三角刀或Coagrasper电凝止血钳成功止血, 未接受输血治疗, 均无穿孔发生。
2.3 术后护理
2.3.1 体位活动护理
完全清醒后予半卧位, 减少食管反流, 术后24h绝对卧床, 防止钛夹提早脱落造成的出血、愈合延迟等, 指导并协助病人口腔护理, 床上翻身, 床上使用便器等;术后第2天可适当增加活动量, 指导病人避免用力或采用增加腹压的动作。因手术内镜长时间压迫及术后禁食禁饮, 病人会出现咽部不适或异物感, 可予雾化吸入, 增加舒适感。
2.3.2 密切观察病情
心电监护24h, 重点监测病人的心率、血压、血氧饱和度, 每30min 1次, 给予吸氧2L/min, 24h内生命体征平稳可撤除监护。术中有明显出血或穿孔等情况及潜在的病情变化者延长心电监护时间, 常规备吸痰装备。
2.3.3 饮食护理
术后常规禁食3d, 第4天开始进食温凉流质, 1周后进行半流质饮食。如出现穿孔以及出血征, 可适当延长禁食时间。禁食期间注意预防低血糖反应, 尤其夜间容易发生.2周内避免进食粗纤维食物 (如韭菜、芹菜等) , 防止纤维牵拉或滞留在金属夹上导致夹子过早脱落引起出血或再穿孔。嘱病人忌吃粗糙、坚硬、刺激性食物, 1个月复查胃镜视创面愈合情况进行饮食指导。15例病人未出现因术后早期进食导致的出血、感染、消化道不适等反应。
2.3.4 并发症的预防及护理
隧道内镜技术的主要并发症为穿孔、感染及出血, 尤其是在大面积的病变治疗中, 其中出血是ESMTD治疗过程中及术后的常见并发症[5]。其中术后出血包括早期出血和迟发性出血 (手术48h以上) 2种, 这要求护理人员对生命体征观察的密切性。常规每日观察病人是否有恶心、呕吐症状, 呕吐是否有血性液体, 观察病人有否黑便等。本组15例病人除2例转外科手术, 其余13例均没有发生术后出血现象。术后穿孔:术后注重观察病人有无呼吸困难、胸闷、气促, 有无皮下气肿、腹痛、腹胀, 检查病人有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。本组病人均未出现术后穿孔。
2.3.5 用药护理
遵医嘱给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、抗生素预防感染、止血等治疗, 为保证发挥药物的最大疗效, 用药时掌握时间, 禁食期间按8h1次, 进食期间应用早、晚餐前半小时静脉输注质子泵抑制剂各1次, 30min~60min滴完, 以减轻胃酸对创面的刺激, 促进创面早日愈合;预防用抗生素一般术前半小时静脉滴注, 以发挥药物的最大作用。
3 讨论
随着早期食管癌内镜下微创治疗的普及, 大面积早期食管癌的内镜下治疗日渐成为广大医患共同的追求, 由于食管管腔狭小, 而病变面积大, 如何快速又完整地切除成了新的难题。目前探索的治疗大面积食管早癌方法有多种:Yamashina等[4]曾报道ESD可用于治疗, 翟亚奇等[2]报道ESTD比ESD剥离的病变面积更大, 且剥离速度更快, 还首次报道了一种新的更容易剥离的治疗方法-双隧道技术。我们从POEM、STER的经验中获得启示, 从2012年12月开始在完成大量ESD、POEM、STER及ESTD的基础上, 对15例大面积食管早癌采用2条或3条隧道的ESMTD进行治疗。该手术方式能迅速恢复消化系黏膜的完整性, 不但可避免术后出现消化道瘘、胸腹腔感染等并发症, 而且手术创面小、恢复快、病人住院时间短, 充分体现了微创手术的优越性[5]。但是该技术要求较高, 此项技术的顺利开展不仅需要操作者本身具备熟练的内镜及ESD技术, 还需要术前对病人进行全面的评估及充分的准备, 要求术中护士的密切配合及术后的精心护理, 从而提高手术的成功率及病人的满意度。
参考文献
[1]Gong W, Xiong Y, Zhi F, et al.Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J].Endoscopy, 2012, 44:231-235.
[2]翟亚奇, 令狐恩强, 李惠凯, 等.内镜下隧道式与常规黏膜剥离术治疗食管大面积浅表性肿瘤的对比研究[J].南方医科大学学报, 2014 (1) :36-40.
[3]Zhai Y, Linghu E, Li H.Double-tunnel endoscopic submucosal tunnel dissection for circumferential superficial esophageal neoplasms[J].Endoscopy, 2014, 46:E204-E205.
[4]Yamashina T, Ishihara R, Uedo N, et al.Safety and curative ability of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancers at least 50mm in diameter[J].Dig Endosc, 2012, 24 (4) :220-225.
[5]杨文娟, 岳辉, 何锋坚, 等.内镜多隧道黏膜下剥离术治疗大面积早期食管癌的临床研究[J].中华消化内镜杂志, 2016, 33 (05) :304-307.
多隧道式黏膜下剥离术 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年11月至2013年1月, 我院通过胃镜及肠镜检查发现消化道SMT患者15例, 共18块病变, 其中男10例, 女5例;最小年龄28岁, 最大年龄75岁, 平均50岁。食管3例, 胃8例, 十二肠降段2例, 直肠2例。术后经病理活检发现, 病灶类型包括食管平滑肌留、胃间质瘤、十二指肠降段脂肪瘤及直肠类癌;其中两例超声内镜检查示病变位于固有肌层。
1.2 方法
1.2.1 器械
O l y m p u s G I F-V 7 0胃镜、O l y m p u s D-2 0 1-11 8 0 4透明帽、Olympus NM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-110LR止血夹、Olympus钩形电刀 (hooking knife) 、二代IT刀 (insula-tion-tipped knife) 。
1.2.2 术前准备
所有患者术前告知ESD的益处及风险, 并签署知情同意书。术前行血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线等常规检查。无严重的心肺疾病, 血液病, 凝血功能障碍以及长期服用抗凝剂。食管及胃部病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉, 术前肌内注射654-2 10 mg;直肠病变的患者行普通无痛肠镜麻醉。
1.2.3 ESD操作方法
其中两例胃黏膜隆起性病变, 采用EUS确定黏膜下病变的深度及范围, 其余用活检钳触观察SMT活动情况。ESD包括如下5个步骤:①标记:用hooking刀在病灶边缘外侧5 mm处点状标记。②黏膜下注射:靛姻脂肾上腺素生理盐水 (5 m L靛姻脂注射液、1 m L肾上腺素、100 m L生理盐水) 注射于病灶边缘标记点外侧, 至标记部位黏膜明显抬起。③病灶环切:hooking刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜, 至暴露肿瘤组织。④黏膜剥离:借助透明帽, 术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举, 根据情况采用hooking刀或二代IT刀沿瘤体边缘逐步剥离, 直至完全分离肿瘤, 过程中避免伤及瘤体。⑤创面处理:对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理, 小血管或可能发生渗血部位以热活检钳处理, 较大裸露血管及创面以金属夹夹闭。食管及胃部病变切除后, 常规放置胃管减压, 并观察负压吸引袋有无出血。
1.2.4 术后处理
标本测量病灶最大长径和与之垂直的短径, 10%甲醛固定后送病理检查, 确定病变性质。上消化道的病例术后第1天禁食, 常规补液使用质子泵抑制剂、止血药物及抗生素, 预防感染, 观察有无皮下气肿、胸闷及呼吸困难, 有无呕血、黑便、便血及腹胀、腹痛情况。术后第2天如无出血、腹痛, 可进低温流质饮食。术后第3天进软食、凉食。出院后每日服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2个月, 直至创面愈合;直肠病例术后当天禁食, 术后第1天开始流质无渣饮食, 术后第4天开始半流质少渣饮食, 7 d后正常饮食。所有患者术后1、2及12个月复查胃镜或肠镜, 观察创面愈合情况, 病变有无残留或复发。
2 结果
2.1 内镜下手术情况
15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶位于胃底且较大, 本院无M型胃镜, 转外科手术, 余14例经ESD一次性完整剥离病变, 手术时间30~60 min。切除标本病理诊断显示:食管平滑肌瘤3例, 胃平滑肌瘤2例, 胃间质瘤6例, 十二指肠降段脂肪瘤2例, 直肠类癌2例。病灶直径0.8~2.0 cm。
2.2 并发症及预后
其中3例术中因创面小动脉出血, 内镜下金属夹夹闭血管止血。无1例穿孔及迟发性出血。15例患者均痊愈出院, 无1例留下后遗症, ESD患者平均住院时间5~7 d。随访1年未见复发。
3 讨论
随着内镜技术的发展, 内镜下切除消化道隆起性病变、癌前病变、早癌已经成为主要的治疗手段。传统的EMR方法是通过黏膜下注射, 然后用圈套器整块或分块切除, EMR对于局限于黏膜内的带蒂的消化道肿瘤效果好, 但不易完全切除扁平病灶, 易复发。ESD技术由Hosokawa发明, 最初用于早期胃癌的内镜下治疗[5]。近年来, 该技术的适应证不断扩大, ESD难易程度主要与病变大小、部位、是否合并有无瘢痕形成等有关。位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门、距肛门<5 cm部位的病变操作相对困难, 而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时, 操作则相对容易。对本组2例直肠低位病变的ESD, 采用胃镜在直肠内进行操作, 取得良好的效果。本组黏膜下注射的液体为生理盐水, 取材方便, 价格便宜, 但难以长时间维持病灶隆起的高度, 需反复多次黏膜下注射, 周平红等[6]报道在生理盐水中加入少量肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求, 且并发症少。ESD有3个显著的优点:①可以一次性切除较大范围的病灶;②可以提供完整的标本, 利于病理医师对病变部位是否完全切除 (深度和广度) , 局部淋巴结或脉管转移等情况进行分析, 评估患者的预后, 并决定是否需要追加外科手术[7]。③降低了肿瘤的局部遗残率及术后再发率。但是ESD技术难度较高, 手术并发症如出血、穿孔率较高, 且手术时间较长。尽管如此, 我院慎重应用ESD切除消化道黏膜肿瘤13例。我们的体会:①严格掌握适应证, 可先选较小病灶, 如2.0 cm以下, 在没有超声内镜的条件下, 消化道黏膜下肿物用活检钳触之有活动感方行ESD。②并发症的预防及处理:ESD的主要并发症之一是出血, 本研究中有3例患者术中出血较多, 经积极处理控制。
对于出血的预防有几点建议:①预防性止血:预防性止血比出血后止血更重要, 因为一旦出血则会影响操作视野。在剥离过程中, 随着黏膜下层的暴露, 一旦发现血管, 建议积极处理, 小血管可直接用IT刀电凝处理, 而较大血管可用热活检钳烧灼。②术中止血:术中一旦发现出血, 需积极处理, 不可盲目操作, 必要时终止手术。术中少量渗血可直接用2%的冰去甲肾上腺素溶液冲洗, 对血管性出血可用IT刀或热活检钳治疗, 在操作未完成前, 尽量避免金属钛夹止血, 可能会影响下一步操作。③迟发性出血的预防:当病灶被完整剥离后, 创面上所有可见的小血管, 均使用氩离子血浆凝固术 (argon plasma coagulation, APC) 或热活检钳烧灼, 出血明显者使用金属止血夹, 创面较大者使用金属夹夹闭创面, 达到术中止血及预防术后出血及目的[8]。术后静脉滴注止血药及抑酸药物, 可达到预防术后出血的目的。穿孔是ESD最为严重的并发症, 文献报道食管ESD合并穿孔达到3.9%[9], 胃ESD合并穿孔达到3.56%[10], 十二指肠ESD合并穿孔达到22.22%[11], 姚礼庆等[12]的研究中ESD穿孔发生率为11.4% (4/35) 。本组未有穿孔发生, 可能与本院刚开展ESD技术, 对病患选择相对较保守有关。
穿孔的预防应注意:①术前应行超声内镜检查, 了解病灶深度、大小及来源, 固有肌层的病灶穿孔可能性大;②术中始终保持操作视野清晰;③治疗过程中及时进行黏膜下注射;④在剥离过程中始终保持刀与肌层的平行。虽然有报道用金属夹闭裂孔而免于外科修补手术[13], 但较大裂孔应随时转外科。⑤因我院ESD刚开展, 术前应积极争取内镜护士及外科医师密切配合, 避免不必要的纠纷。⑥手术困难者, 特别是胃底或胃壁外大病灶剥离后, 穿孔无法修补及大出血无法镜下止血者, 应立即停止手术, 转外科治疗。故开展黏膜下剥离术 (ESD) 应非常慎重。
摘要：目的 探讨内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 治疗消化道黏膜下肿瘤 (submucosal tumor, SMT) 病变的疗效、安全性及并发症防治。方法 回顾性分析ESD方法治疗消化道SMT的内镜下手术情况、并发症、治疗及预后情况, 15例消化道SMT患者, 用二代IT刀及钩型刀剥离、切除病变, 并及时止血。结果 15例消化道SMT患者, 其中1例因病灶较大且位于胃底, 转外科手术, 余14例患者一次性顺利完全切除, 无穿孔及大出血, 随访1年15例患者复查胃、肠镜显示创面已愈合, 未见复发。结论 内镜ESD治疗消化道SMT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。
多隧道式黏膜下剥离术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本院自2006年1月至2008年2月内镜中心胃镜检出的怀疑胃部肿瘤且住院行ESD的患者11例, 其中男5例, 女6例;年龄36~82岁, 平均49岁。
1.2 病变性质及分布
常规胃镜检查发现胃黏膜病变8例 (8/11) , 病理证实为早期癌症3例 (3/11) 。中度异型增生1例 (1/8) , 重度异型增生3例 (3/8) , 增生性息肉1例 (1/8) , 均经超声内镜检查明确病变位于黏膜层;其余3例 (3/8) 胃镜发现黏膜隆起, 超声内镜检查证实胃黏膜下占位, 病变直径1.5~3.0cm, 胃窦1例, 胃体2例。
1.3 结果
11例均一次性完整切除病变, ESD术中有4例 (4/11) 出现创面少量出血, 均给予电凝、氩离子束凝固术 (APC) 或者止血夹成功止血;1例 (1/11) 术后6小时剧烈恶心呕吐后出现呕血, 予急诊胃镜下止血夹止血成功;ESD术中及术后无1例穿孔。最长随访2年, 无一例出现病变残留及复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
护士应及时向患者简明扼要地讲解内镜操作的优点, 同时介绍病房已行E S D的患者, 让患者进行交流, 使其放松心情, 以良好的精神状态接受治疗。
2.1.2 术前准备
术前常规检查心肺功能及血常规、血凝系列、血生化、术前四项免疫等相关检验, 了解患者的一般情况, 包括既往史及治疗情况, 尤其注意近期是否服用阿司匹林等抗血小板凝集药物。告知患者禁食8小时、禁饮6小时以上。术前监测血压变化, 对血压超过1 6 0/9 0 m m H g要及时报告医生进行处理, 待血压下降至1 6 0/9 0 m m H g以下再送内镜室行E S D术。
2.2 术后护理
2.2.1 活动指导术后嘱患者卧床休息24小时, 如术中
有出血行内镜下止血术的则延长卧床时间;2周内避免剧烈活动。
2.2.2 饮食宣教
术后禁食24小时, 并向患者解释禁食目的。术后第2天如无出血穿孔可进食温凉流质;第3天进食无渣软食, 少食多餐;2周后可进普食, 避免粗糙刺激性食物。
2.2.3 并发症的观察及护理
(1) 出血。出血是ESD治疗最常见的并发症, 大部分为术中出血或术后24小时内出血, 出血时可用电凝等处理, 活跃的出血可用止血夹。迟发性出血发生在ESD术后24小时以后。迟发性出血发生常与患者饮食不当、过早活动有关。患者ESD术毕回病房后, 护士要立即测量体温、脉搏、呼吸、血压1次, 了解患者术中情况。对术中有出血的应用止血夹止血及年老体弱的患者予心电监护24小时, 遵医嘱予补液、抑酸治疗。严密观察生命体征及有无恶心呕吐、腹痛腹胀, 注意观察呕吐物量、色、性状, 如有呕血及时报告医生, 做好内镜下止血的准备, 同时嘱患者注意大便颜色。 (2) 穿孔。护理上予取半卧位或抬高床头30°, 禁食、胃肠减压、保持胃管引流通畅、持续有效的负压吸引, 注意引流液量、色、性状;密切观察生命体征特别是体温变化, 腹痛腹胀程度, 腹部体征如腹肌紧张、压痛、反跳痛情况;每日检查腹部体征, 如患者体温正常, 腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛逐渐好转, 说明保守治疗有效。做好口腔、皮肤护理, 与患者及家属沟通, 取得配合。
2.3 出院指导
ESD术后第4天如无并发症发生即予出院。嘱患者出院后注意休息, 2周内进无渣软食, 按医嘱服用抑酸药及黏膜保护药2个月。注意大便颜色, 如有腹痛、黑便及时就诊。术后2个月、半年、1年及2年复查胃镜观察创面愈合情况, 以后每5年复查内镜1次。
3 小结
多隧道式黏膜下剥离术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2012年胃镜检查发现的早期胃癌中随机选择2例, 均为男性患者, 年龄68岁和75岁, 胃体1例, 胃窦1例, 病灶大小10 mm×10 mm~20 mm×20 mm。
1.2 器械
FUJINON-590、EG-450ZW5电子胃镜, OLYMPUS NM-200L-0423注射针, 热活检钳, 圈套器, APC200高频电发生器、ERBE氩离子凝固器。
1.3 方法
1.3.1 术前准备
常规内镜检查发现病灶, 取活检证实为高级别上皮内瘤变, 超声内镜检查明确病灶深度未超过黏膜下层, 取得患者同意, 术前查凝血系列、心肺功能, 排除内镜检查治疗禁忌证。充分了解患者既往史, 了解患者是否服用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 等药物, 如口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物要提前1周暂时停用。
开始手术前, 常规禁食、禁饮6 h~8 h, 术前15 min肌注消旋山莨菪碱注射液10 mg, 口服祛泡剂二甲硅油散2.5 g及利多卡因胶浆20 m L咽部麻醉。建立静脉输液通道, 固定牙垫, 予以咪达唑仑注射液1 mg/kg、丙泊酚注射液1~2 mg/kg静脉注射, 并吸氧、心电监护, 保持呼吸道通畅, 密切观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化。
1.3.2 切除病灶
内镜下暴露病灶, 在距病灶边缘5 mm用氩气刀标记, 黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠注射液, 观察非抬举征 (-) 。用针状刀在标记点外侧将黏膜环形切开, 圈套器沿切开处套扎, 选择合适电凝电切指数, 切除病灶。取出标本检查标记点是否切除完整, 观察创面有无出血、穿孔。
2 结果
手术用时分别为15 min, 14 min, 术中无出血穿孔并发症, 术后无延迟出血。病理报告显示高级别上皮内瘤变, 侧切缘及基底切缘无残留。
3 讨论
早期胃癌是指癌组织局限于黏膜下层以上, 不论其面积的大小和有无淋巴结转移, 通常诊断困难, 需要细心观察可疑病灶。根据内镜下表现可分为Ⅰ型 (隆起型) , 病变向胃腔内突出, 呈息肉状;Ⅱ型 (平坦型) , 病变隆起及凹陷均欠显著, 此型又可分为三个亚型, 即Ⅱa型表浅隆起型, Ⅱb型表面平坦型, Ⅱc型浅凹陷型, 病灶轻微凹陷, 相当于糜烂;Ⅲ型 (深凹陷型) , 病灶凹陷较显著。超声内镜检查是目前最好的判断肿瘤浸润深度的方法, 平均准确率在80%以上[1]。
黏膜切除术 (EMR) 与黏膜下剥离术 (ESD) 是治疗消化道早期癌的新技术, 具有创伤小, 切除率高, 可保留完整管壁功能, 术后并发症少等优点。但EMR主要适用于消化道扁平病变, 对于无淋巴结转移及血行转移、小于10 mm病灶能一次性切除, 对直径大于20 mm的病灶需分片切除, 存在切除率低和复发率高, 切除后标本破碎, 受电凝效果的影响, 切除组织边缘的病理检查比较困难等不足。ESD可弥补EMR的不足, 其可以切除直径大甚至伴有溃疡、EMR切除困难部位的病变, 还可切除EMR术后瘢痕形成病灶及局部复发癌, 具有整块切除率高、复发率低, 可以得到完整的病理组织等优点。Oda等统计2001年—2004年ESD一次性完整切除率达99%, 切除肿瘤最大140 mm;日本11家医院ESD治疗早期胃癌3年累积局部无残留和复发率达97.6%[2]。但ESD对术者技术要求高, 操作复杂、时间长, 需多次黏膜下注射。Watanabe等报道ESD治疗63例早期胃癌患者, 14例小于10 mm病灶平均操作时间 (28.8±15.6) min, 49例大于10 mm病灶平均操作时间 (93.0±62.0) min[3]。本组病例中1例10 mm×10 mm病灶标记至切除完毕用时15 min, 另1例20 mm×20 mm病灶从标记至切除用时14 min, 均一次性完整切除, 切除时间明显短于资料统计。ESD同时伴有较高的并发症发生率, 出血是其主要并发症, 术中出血率达7%, 大多数为少量出血[4], 因为使用止血夹会妨碍下一步剥离, 可经电凝止血。另一并发症为穿孔, 资料统计穿孔率0%~8%[5], 绝大部分穿孔可用内镜钛夹的方法修补;同时, 在术中多次黏膜下注射有利于剥离, 减少穿孔发生, 但占用时间。本组2例患者均未发生出血及穿孔。
圈套器辅助黏膜下剥离术 (ESD-S) 是近年来新发展的改良ESD术, 克服ESD手术时间长、并发症多、技术复杂等缺点。本组结果显示对于早期胃癌小于20 mm×20 mm的病灶ESD-S可一次性完整切除, 术中仅需1次黏膜下注射, 针状刀切开病灶边缘, 圈套器直接套扎, 在切除过程中轻微上抬圈套器, 使圈套器稍远离病灶基底部。其操作较ESD简便, 相同大小病灶用时明显短于ESD, 术中未发生出血及穿孔, 治疗效果满意, 适合在基层医院开展。但因本组病例资料较少, 其适应证、并发症及整片切除率仍需进一步探讨。
参考文献
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多隧道式黏膜下剥离术 篇5
资料与方法
2011年1月-2014年12月采用ESD治疗食管黏膜不典型增生患者80例, 男41例, 女39例, 年龄44~76岁, 平均62.1岁。术前均经过卢戈氏碘染色及病理检查, 确定病变范围及病理类型。术中穿孔4例, 均予钛夹夹闭缝合。术中出血12例, 均以热钳止血, 无术后严重自发性出血发生。
方法:行ESD前常规内镜检查, 了解病灶部位、大小、形态、结合染色和放大内镜检查, 确定病灶范围、性质、浸润程度。此手术一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。基本分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步, 染色确定病变后先用氩气于病变边缘5 mm处进行标记;将0.1 m L美兰、1mg肾上腺素 (严重高血压及冠心病患者不用) 和100 m L生理盐水混合配成溶液, 于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射, 直至病灶明显抬起;然后用Hook刀沿标记的外侧缘环周切开, 再沿切缘行黏膜下层分离, 对术中出血用热凝固止血钳止血, 最后完整将病变切除。
护理
术前护理: (1) 护理评估:术前要对患者建立一个完善、全面的护理评估系统。主动与医生、患者沟通, 全面了解病变部位、病理类型及组织学诊断等及有无烟酒嗜好、用药史、过敏史、高血压及严重心肺病史, 予以血常规、生化、血型、心电图检查, 必须确定凝血时间正常才能行ESD, 服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物的患者需经医生评估原发病的风险程度, 并酌情停药7 d。根据评估所得信息, 护理人员要应用评判思维技巧进行分析判断, 做出“可能发生的”“可能有危险”或“不确定突发情况”护理诊断, 制定出护理预案。 (2) 心理护理:据我们的护理经验, 大部分患者对癌前病变及内镜黏膜下剥离术有紧张与恐惧心理, 导致对手术耐受性降低, 因此我们护理人员要在护理评估的基础上, 根据不同患者的心理需要和承受力, 详细讲解手术相关知识及过程, 针对患者的实际情况, 对其实施个性化的心理干预措施, 解答患者疑问, 改善患者的心理状态及应对能力, 并积极配合医护人员进行治疗。 (3) 术前准备:术前完善各项相关检查, 签署手术同意书, 术前12 h禁食水, 术晨测量体温, 对有义齿者, 嘱其取下活动义齿, 建立静脉输液通路, 一般选择在右手或右脚输液, 常规选择20G或22G静脉留置针, 病房准备好心电监护仪, 吸氧装置, 胃肠减压器及抢救用物。
术中护理:巡回护士要帮助患者安置好左侧卧位, 避免局部长时间受压引起臂丛神经损伤及压疮, 保持头低, 稍后仰, 以增大喉部的间隙, 利于插镜。同时要及时清除患者口腔分泌物, 保持呼吸道通畅, 大量注气、注水易造成误吸和呛咳, 及时吸引, 避免反流。严密观察术中患者生命体征变化, 观察患者颈部及前胸皮肤变化, 有无气肿及捻发感。器械护士要理解医生的切割思路, 把握剥离方向。医生与护士要不断沟通, 默契合作。无菌水冲洗充分暴露病灶。标记时要及时切换至APC模式。在剥离过程中反复行黏膜下注射, 对注射针出针的长度与黏膜抬举现象应向医生及时沟通, 通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离时要控制出刀方向, 可预防穿孔的发生。同时要有意识地预防出血, 防止影响手术视野。注射充分、操作精细、镜身稳定是减少出血和穿孔等并发症的关键[3], 医护的默契配合可明显缩短手术时间, 同时减少患者手术风险。一旦发生大出血或穿孔, 切莫惊慌失措, 应沉着冷静, 有条不紊地配合医生进行创面处理, 对穿孔部位及时以金属夹夹闭。
术后护理: (1) 体位护理:对患者在麻醉复苏室给予平卧位, 头偏向一侧, 待患者清醒后回病房, 若无禁忌证, 可将床头抬高30°~40°, 协助翻身, 轻度床上活动, 以增加患者的舒适度。术后24~72 h内以卧床休息为主, 床上排尿、排便, 对术中有出血和穿孔现象的, 应适当延长卧床时间, 避免用力过猛, 防止创面出血。 (2) 气道护理:气管插管麻醉会有气道的轻微损伤, 并且插管会增加气道的分泌物, 术后应保持呼吸道的通畅, 密切观察患者的呼吸和血氧饱和度, 鼓励患者排痰, 必要时定时翻身、拍背, 协助排痰, 如有异常情况, 应及时加大吸氧流量及气管吸痰, 并通知医生做相应处理。 (3) 饮食护理:术后禁饮食48~72 h, 避免食物与创面摩擦, 间接减少胃酸对创面的侵害。创面大且并发出血者, 延长禁食时间至72~96 h, 如果没有胸痛、发热等症状, 可以进温凉的流质 (米汤、藕粉、鱼汤) , 进食后要观察是否有哽咽、呛咳、发热, 胸痛等症状。若没有以上症状, 可以逐渐过渡到半流质 (粥、面、蒸蛋) 食物, 温度不能太烫, 避免刺激性的食物。 (4) 并发症护理:a.出血:ESD患者术后出血与患者性别、年龄、病变大小、部位、形态、病理类型有关, 出血发生时间不一[4]。术中切开病变周围正常黏膜和剥离过程中有时会发生较多量出血, 应用冰生理盐水 (含去甲肾上腺素) 对创面进行冲洗, 明确出血点后应用热活检钳止血。当病变完全切除后, 可应用热钳电凝创面的所有小血管。术后也会有迟发性出血现象的发生, 患者回室后给予心电监护, 密切观察血压、心率变化, 有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况, 立即汇报医生, 做好患者的心理护理, 遵医嘱予止血、抑酸、补液等, 维持有效的循环血量, 予氧气吸入3 L/min, 做好输血准备, 必要时予以内镜下止血治疗。本组有12例术中发生出血, 给予热钳止血, 均达到成功止血, 无术后出血并发症的发生。大部分的术中出血并发症发生在该技术在我院刚开展的阶段, 随着技术的不断成熟, 出血并发症的发生率也逐渐减少。b.穿孔:术中穿孔是ESD的主要并发症之一。由于ESD操作时间较长, 消化道内积聚大量气体, 气压较高, 有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔, 因此ESD过程中时刻注意抽吸消化道腔内气体。预防食管穿孔的最重点在于切开、剥离时切勿暴露肌层。术中发生穿孔出现皮下气肿, 应吸净胃腔和食管腔内气体。护理人员要密切观察患者的生命体征, 呼吸情况与体温变化, 必要时触摸颈部和胸前部皮肤是否有捻发感, 术后观察患者是否有呼吸困难、胸痛现象, 禁食, 胃肠减压, 静脉输注抗生素预防纵隔和胸腔感染。用X线检查了解纵隔和胸腔积液情况, 根据检查结果确定下一步诊治。本组有4例术中发生穿孔并发症, 均给予钛夹夹闭缝合。 (5) 出院指导:患者出院后继续治疗休息, 1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。一旦出现黑便、头晕、大汗, 及时到医院就诊。遵医嘱按时服药, 常规使用抑酸剂及黏膜保护剂2个月。嘱患者养成良好的生活习惯, 保持心情舒畅, 情绪稳定, 注意劳逸结合。选择食物以清淡、刺激性小、易消化食物为主, 少食多餐, 定时定量, 避免暴饮暴食。保持大便通畅, 多饮水, 戒烟酒。给患者讲解定期内镜复查的重要性, 出院后1、3、6个月行内镜检查, 及时发现有无病灶残留及复发, 必要时建立完善的患者资料登记, 进行护理随访, 进一步完善对接受ESD治疗的食管癌前病变患者的护理。
结果
80例患者从术前平稳过渡到接受手术, 患者术后均恢复良好, 无护理并发症发生。
讨论
近年来随着内镜技术的进步, ESD逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌、黏膜下肿瘤的微创治疗手段[5], 与外科手术相比, ESD虽然创伤小, 患者易耐受, 但仍然是一种高风险、高难度的介入治疗手术, 也会有许多并发症。由于食管缺乏浆膜层、管腔较为狭小, 内镜操作空间受限, 使黏膜剥离手术难度更大, 术后纵隔积气、甚至感染风险较高。所以在行ESD治疗时除要求术者具备熟练的内镜操作技术外, 更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队, 其中护理工作尤为重要, 良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[6]。护理人员在术前应充分做好护理评估, 宣教, 准备工作, 术中熟练配合医生完成手术, 严密观察术中病情变化, 术后密切观察生命体征及病情变化, 观察有无并发症的发生, 做好饮食宣教、活动指导及心理护理, 积极做好出院指导, 是保证手术成功, 促进患者康复的必要条件。
通过对80例食管癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术, 围手术期采取了优质护理, 使患者手术创伤小、痛苦小、并发症少、住院时间缩短、花费医疗费用减少, 从而达到根治的效果, 并提高生存率, 使生活质量得到提高。
摘要：目的:探讨内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者的临床护理体会。方法:收治内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变患者80例, 采用术前护理评估, 心理护理与手术准备, 术中严密观察病情, 做好手术配合, 术后进行体位护理、气道护理、饮食护理、并发症的观察与护理, 总结护理体会。结果:80例患者从术前平稳过渡到接受手术, 患者术后均恢复良好, 无护理并发症发生。结论:内镜黏膜下剥离术治疗食管癌前病变可提高病变黏膜完整切除率, 但风险大, 专业、细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生, 促进患者康复。
关键词：内镜黏膜下剥离术,食管癌前病变,护理
参考文献
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[5]姚礼庆, 周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社, 2009.
多隧道式黏膜下剥离术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中,男20例,女10例;年龄44岁~73岁,平均59岁;平均住院时间为11 d;食管病变16例,胃体病变5例,胃窦病变5例,贲门病变3例,十二指肠病变1例。30例经超声内镜检查,病变部位分别在黏膜层、黏膜下层、固有肌层,均符合内镜下黏膜剥离术的适应证。
1.2 材料与方法
1.2.1 器材与药物
采用Olympus CF Q260电子内镜,Olympus CF Q240超声内镜,ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器,NM-L-1注射针,FD-LU-1热活检钳,HX-6 1 0-1 3 5钛夹,勾刀或IT刀等。黏膜下注射液用1∶10 000肾上腺素生理盐水+0.5%亚甲蓝或1%玻璃酸钠+0.5%亚甲蓝,染色剂:胃和结肠黏膜用0.4%靛胭脂。
1.2.2 操作方法
术前常规行心肺功能、凝血功能等评估,配备专职麻醉师,其中5例行气管插管全身麻醉,其余常规行静脉麻醉,监测血压、脉搏、呼吸,创造良好的操作条件。(1)标记:应用勾刀或氩气刀于病灶边缘0.5 cm~1.0 cm进行电凝标记。(2)黏膜下注射:将加美兰的1∶10 000肾上腺素盐水或玻璃酸钠于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。(3)切开病变外侧缘黏膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开黏膜,先切开远端,再切开近端。(4)剥离病变:应用勾刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离,剥离过程中可反复黏膜下注射,保持病灶与基层分离。(5)创面处理:切除病灶时如发现出血及时用热活检钳止血,防治创面血管出血时,可采用钛夹缝合创面。(6)标本的收集:用网篮或圈套器取出切除物,标本取出后,黏膜面朝上拉开展平,用大头针固定在泡沫板上,用胃镜拍下照片后连同泡沫一同浸泡在4%的甲醛溶液内送检。
1.3 结果
30例病人的病变部位均在内镜下剥离,成功率100%,术后均带回胃肠减压管一根,接负压吸引器。其中4例术后引流管引出少许血性液体,未予特殊处理,12 h后引流液颜色正常;5例术后出现体温升高,不超过38.0℃,未予处理,24 h后体温正常;7例出现恶心、呕吐,予甲氧氯普胺肌内注射后症状缓解;2例疼痛较甚,1例自行缓解,1例经肌注盐酸哌替啶后缓解。30例病人术后3 d~5 d拔除胃肠减压管,均无手术并发症,术后7 d~10 d治愈出院,随访复查病变部位剥离彻底。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前检查术前完善血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线、肺功能等检查。
2.1.2 术前评估
对病人的各种状况进行评估,全面了解病史,包括内镜所见病灶部位、大小、组织学诊断、有无麻醉药品过敏史、高血压病及严重心肺病史,有无血液病、凝血功能障碍,有无服用抗凝药,长期服用抗凝药者,需停药1周以上方能行手术治疗。
2.1.3 术前宣教
向病人及家属讲解手术治疗的目的、手术方法、效果、基本操作过程、术前术后注意事项,必要时观看图片,介绍成功典型病例,消除病人紧张心理,稳定情绪,更好地配合治疗。
2.1.4 术前准备
术前8 h开始禁食、禁饮;更换手术服,不穿高领上衣,女性病人不穿文胸;在病人右手打留置针(术中体位为左侧卧位,所以留置针需要打在右手,麻药及术中用药需从留置针内注入);准备便盆和尿壶,并指导病人练习床上排尿、排便;监测血压情况,如血压高者,遵医嘱予舌下含服降压药。
2.2 术中护理
协助病人采取左侧卧位,护理人员要熟悉手术步骤,严密配合医生完成治疗,密切观察病情变化,给予低流量吸氧2 L/min~3 L/min,及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅,使用心电监护仪持续监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度情况。
2.3 术后护理
2.3.1 手术当天
(1)病人返回病房时,责任护士应与内镜护士、麻醉师当面交接病人意识、生命体征、胃肠减压管情况。(2)交代病人绝对卧床休息,禁食禁水。(3)严密观察病人有无腹痛、出血、穿孔情况,一旦发现异常情况立即报告医生及时处理。(4)密切观察胃肠减压管内引流液的性质、颜色。本组病人中有4例引流管内引出少许血性液体,病人生命体征平稳,无不适主诉,考虑为术后胃内残留血液,未予特殊处理,12 h后引流液转为黄绿色。(5)遵医嘱立即予抑酸、抗感染、止血等补液治疗,观察用药后疗效及不良反应。
2.3.2 术后1 d~3 d
(1)密切观察有无呕血、黑便、颈胸部皮下气肿等情况,防止出血、穿孔等并发症的发生。(2)观察病人疼痛情况,ESD术后病人一般为上腹部疼痛,与内镜治疗造成的溃疡有关。本组30例病人中,有2例病人疼痛较甚,其中1例予心理疏导,未予药物处理自行缓解,另1例予肌肉注射盐酸哌替啶后缓解,其余病人疼痛能忍受。(3)遵医嘱禁食、水48 h~72h,避免食物与创面摩擦,创面大且并发出血者,延长禁食时间至72 h~96 h,胃肠减压管拔除后予流质饮食,如米汤、脱脂牛奶。(4)术后24 h~72 h内以卧床休息为主,可适当抬高床头或协助左右翻身。床上排尿、排便,记录24 h尿量。(5)防止胃肠减压管扭曲、受压及牵拉导致导管移位或引流不畅,勿将负压引流袋提高高于头面部水平,防止引流液逆流,记录胃肠减压引流量,每日更换胃肠减压引流袋。(6)禁食期间做好口腔护理,口干时可用棉签湿润口腔,术后可有咽部不适,术后1d~4d可自行缓解。
2.3.3 术后3 d~7 d
(1)术后3 d~7 d可由流质饮食过渡到半流质,如粥、烂面条、蒸蛋等,注意补充足够的营养,食物温度应适中,不宜太烫,随后逐步过渡到普软食,避免粗糙的食物,如坚果类、蔬菜根茎类。(2)术后72 h如无不适,可适当在床边活动,不要剧烈活动,如创面较大遵医嘱延长卧床休息时间。(3)保持大便通畅,切勿用力排便,观察大便颜色,如出现黑便、血便立刻通知医生。
2.4 并发症的护理
2.4.1 出血的观察及护理
术后监测血压、心率情况,观察有无呕血、黑便情况。如出现呕血或黑便、心率快、血压下降等情况,立即汇报医生,遵医嘱予止血、抑酸等补液维持有效循环血量治疗,予吸氧3 L/min,持续心电监护,做好配血、输血准备,必要时予内镜下止血治疗。本组30例病人未出现出血情况。
2.4.2 穿孔的观察及护理
观察病人有无腹痛的表现,如果出现面色苍白、血压下降、脉搏加快、腹痛加剧及腹肌紧张、压痛、反跳痛,应警惕穿孔并发症发生,立即报告医师,予腹部平片检查,明确是否有穿孔,对于无需外科手术的穿孔,遵医嘱给予禁食、胃肠减压、予抗感染、抑酸、保护胃黏膜、静脉营养治疗。本组病人未出现穿孔现象。
2.5 出院指导
(1)指导病人合理的饮食调养,少食多餐。食物选择易消化、高营养、富含铁、钙、维生素的食物,禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物,戒烟、酒。(2)生活起居规律,劳逸结合,2周内要避免较重的体力活动。(3)注意缓解压力,保持良好的心态。(4)遵医嘱用药,继续服抑酸和保护胃黏膜药,慎用或勿用胃黏膜刺激性药物;3~6个月复查胃肠镜,观察创面恢复情况。
3 讨论
目前,ESD被认为是治疗早期胃肠道黏膜肿瘤的有效手段,特别适合平坦型肿瘤(早期胃癌、结肠癌和息肉),或者巨大、难以用常规方法进行切除的息肉,是一项微创的新治疗技术[3],但ESD手术操作时间长、技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高,除要求术者具备熟练的内镜操作技术外,更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队,其中护理工作尤为重要,良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[4]。护理人员做好术前检查、评估、宣教、准备工作,术中熟练配合医师完成手术,严密观察术中病情变化,术后密切观察生命体征及病情变化,观察有无并发症的发生,做好饮食宣教、管道护理、活动指导及心理护理,积极做好出院指导,是保证手术成功,促进病人康复的必要条件。
摘要：[目的]探讨上消化道病变行内镜黏膜下剥离术(ESD)的护理要点。[方法]回顾性分析30例上消化道病变病人行内镜黏膜下剥离术的临床资料及护理。[结果]30例病人病变部位均成功剥离,无手术并发症的发生,经精心护理后均治愈出院。[结论]专业细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生,促进病人康复。
关键词：内镜下黏膜剥离术,上消化道病变,护理
参考文献
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多隧道式黏膜下剥离术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年3月～2012年3月期间入院进行治疗的早期胃肠肿瘤患者48例, 分为治疗组与对照组各24例。其中治疗组男13例, 女11例;年龄27～79 (58.9±4.3) 岁;1例于半年前接受息肉切除手术, 手术失败。对照组男12例, 女12例;年龄32～76 (57.3±3.9) 岁;1例于1年前接受内镜黏膜切除术, 1例于8个月前接受息肉切除手术, 手术均失败。48例患者均经正规检查确诊为早期胃肠肿瘤, 且均未见心脏病等严重疾病。两组患者性别、年龄、病程、治疗史均未见明显差异, P>0.05, 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予规范内镜黏膜切除术治疗, 在日本Olympus160型胃镜与240型肠镜辅助下, 使用染色并用圈套器头端距肿瘤部位0.4cm左右范围准确标注切除范围, 后使用120000的肾上腺素美兰生理盐水注射与黏膜之下, 待病灶鼓胀之后, 用预备好的圈套器将鼓胀的病灶圈起固定, 再准确将圈起病灶切除。若隆起病变组织不可直接圈套处理, 则将内镜退出, 换用凹槽内预置圈套器的透明帽置于内镜一端, 重新在内镜辅助下负压吸引隆起的病变组织, 待病变组织吸引圈紧之后, 使用高频电凝电切准确切除病变组织, 确定全部切除后, 平整处理、去除切除的病变组织, 小心用福尔马林液保存后送至病理科进行组织检验。术前、术后给予全面、优质护理。
1.2.2 治疗组
给予内镜黏膜下剥离术治疗。在日本Olympus160型胃镜与240型肠镜辅助下, 用针状刀在肿瘤组织周围0.3～0.7mm处标记切除范围, 后使用1∶20000的肾上腺素美兰生理盐水注射与黏膜之下, 待病灶鼓胀之后, 用针状刀沿标记范围预切, 预切完毕后, 使用IT刀准确剥离肿瘤组织, 病变肿瘤组织剥离处理完毕后, 使用准备好的三爪钳小心夹出切除病变组织, 将取出的病变组织小心用福尔马林液保存后送至病理科进行组织检验[2]。术中、术后使用消毒完全的氩气刀止血处理。术前、术后护理工作同对照组。
1.3 评价标准
手术切除评价:对术中切除的标本进行病变大小、上下左右边缘测量统计, 进行分化程度、血管浸润、肿瘤浸润深度、淋巴浸润情况进行病理评估, 结合组织学及内镜理论判断肿瘤切除效果:标本边缘轮廓清晰, 视为大块切除;标本边缘有肿瘤组织, 视为不完整切除;标本边缘因烧灼、切割难以复原, 无法测量、评估, 为评估无效。记录两组患者术中、术后感染及术后复发情况, 统计出院时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 计数资料的对比应用χ2检验, 而计量资料的对比应用t检验, P<0.05时, 差异具有统计学意义。
2 结果
治疗组24例患者均大块切除、于术后3个月康复出院, 且术中、术后未见感染, 术后未见局部病情复发现象, 仅有3例患者出现轻微腹痛及出血现象, 经及时处理治疗后症状消失。对照组术后感染2例, 术后复发1例。治疗组整体手术治疗效果明显优于对照组治疗效果。P<0.05, 差异有统计学意义。见附表。
3 讨论
早期胃肠肿瘤是良性肿瘤, 可用手术方式切除后辅助药物治疗, 但目前推广应用较为普遍的内镜黏膜切除术及息肉切除术等手术疗法肿瘤切除不彻底、可靠性不高, 术后复发率高, 且术中、术后感染几率高, 弊端明显。ESD疗法是近年来兴起于国内外普外科胃肠肿瘤切除治疗的一种手术方式, 相比目前推广应用较为普遍的内镜黏膜切除术及息肉切除术等手术疗法具有更彻底的肿瘤切除效果, 正在国外多国大小医院普遍推广应用, 但国内医院仍普遍采用传统的内镜黏膜切除术及息肉切除术等手术疗法, 对ESD手术方式应用较少。
本次研究表明, 治疗组24例患者均大块切除、于术后3个月完全康复, 且术中、术后未见感染, 术后未见局部病情复发现象, 整体手术治疗效果明显优于对照组治疗效果。P<0.05, 差异有统计学意义。ESD手术治疗方法能完整、大块切除胃肠早期肿瘤, 且术中、术后感染率低, 术后复发率低, 安全、有效、彻底。值得在国内推广应用。
摘要：选取2007年3月～2012年3月期间入院进行治疗的早期胃肠肿瘤患者48例, 随机分为治疗组与对照组各24例。对照组给予规范内镜黏膜切除术治疗, 治疗组给予内镜黏膜下剥离术治疗, 对比观察两组患者的治疗效果。结果治疗组患者均大块切除、于术后3个月复查完全康复, 且术中、术后未见感染, 术后未见局部病情复发现象, 整体手术治疗效果明显优于对照组治疗效果, P<0.05, 差异有统计学意义。内镜黏膜下剥离术能完整、大块切除胃肠早期肿瘤, 且术中、术后感染率低, 术后复发率低, 安全、有效、彻底。
关键词：内镜,黏膜下剥离术,早期胃肠肿瘤,应用
参考文献
[1]叶丽萍, 毛鑫礼, 陈霞, 等.老年人胃食管黏膜病变内镜黏膜下剥离术的安全性探讨[J].中华老年医学杂志, 2009, 28 (9) :737-739.