经皮内镜下（精选4篇）
经皮内镜下 篇1
经皮内镜下胃造瘘术 (PEG) 是在内镜的指导下, 精准穿刺放置造瘘管作为肠造的内营养代替鼻饲的一种治疗方法, 为许多吞咽困难或吞咽功能丧失但胃肠道功能尚可的患者提供了一种长期肠内营养的途径[1]。2013 年10 月至2015 年1 月, 我科为10 例患者行经皮内镜下胃造瘘术, 解决患者的营养摄入问题, 效果满意。
1 临床资料
10 例行PEG患者全部为男性。年龄50~67 岁, 原发疾病食管癌3 例, 鼻咽癌放疗后7 例, 其中1 例脱管, 一例造瘘管口皮肤感染, 其余患者无并发症发生。营养状况得到改善, 患者及家属都满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理。患者术前都是患病时长, 不能进食, 患者及家属都对患者身体营养状况担忧。护士应向患者及家属介绍PEG的优点, 说明PEG是一项操作简便、时间短、痛苦小、安全性高的内镜治疗技术[2]。 邀请志愿者回院行探访, 现身说法, 消除患者及家属的恐惧心理, 积极配合治疗。
2.1.2 术前呼吸道护理。患者术前因吞咽功能障碍, 痰比较多, 术前指导患者有效咳痰, 雾化吸入化痰, 必要时输液抗感染治疗。气管切开的按气管切开的护理常规护理。
2.2 术后护理
2.3.1 术后常规护理。患者术后宜取半坐卧位, 密切观察生命体征, 观察有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征、呕吐、黑便等情况。如果出现异常要及时报告医生处理。
2.3.2 饮食护理。术后第1 天给予5%GS 250 m L造瘘管缓慢滴入 (约每小时20 m L) , 第2 天予肠内营养液500 m L滴入, 滴入速度先从20 m L/h, 1 h后改为50 m L/h, 温度38~40 ℃, 每8 小时用温开水30 m L冲管一次, 防止堵管。观察患者有否恶心呕吐, 腹胀腹痛等症状, 如果出现不适要调慢速度或者暂停输液。术后第4 天, 从胃造瘘管注入粥水, 汤水等流质食物。每次注食物或药物前都要用20~30m L温开水冲洗造瘘管, 每次注入食物200 m L, 推注完食物后再用30 m L温开水冲管, 防造瘘管堵塞。推注时要从慢到快。指导患者出院后可注入鱼粥、瘦肉粥等有高蛋白高营养食物。如果注药时一定要把药物研碎后溶于水中再注入造瘘管。
2.3.3 造瘘管护理。术后观察造瘘管周围皮肤是否有渗血, 并且妥善固定。造瘘管脱落不仅给患者带来不必要的痛苦也给患者增加医疗费用[3]。术后记录造瘘管的长度。把造瘘管盘于腹部, 用胶布固定。如果遇到老年痴呆、烦躁患者, 可用胶带固定, 必要时约束四肢。给患者翻身时动作要轻柔, 固定造瘘管的松紧度适宜。
2.3.4 出院宣教。术后第5 天, 患者便可以带管出院。护士应指导患者家属购买合适的灌注器, 每天煮沸消毒1 次;教会患者及家属造瘘管护理知识和管饲的方法, 即选择的食物要高营养食物搅碎再注入, 并且温度要适宜免引起患者胃肠道的不适;如果出现造瘘管皮肤红肿、疼痛、分泌物增多、局部压痛或管道堵塞时, 要回医院处理。
3 讨论
经皮内镜下胃造瘘术已经成为胃造瘘的首选方法。PEG具有以下优点:操作方便, 快捷, 操作时间短, 并且安全度高, 术后并发症少;PEG管留置时间长, 最长超过4 年;而且自饲方便;PEG管可以固定在腹壁上不暴露在外, 患者可以保持外表尊严同时不易被拔出[4];PEG管可使不能自行进食的患者不需要滴注肠液营养维持生命, 提高患者的生命质量。
参考文献
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经皮内镜下 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年12月-2013年3月间需进行胃造瘘术的10例外科住院患者为对象, 并作为研究组。另抽取8例同种病例患者为对照组。所有患者中男11例, 女7例, 年龄最大75岁, 最小22岁。所有患者都是因为食道癌、脑外伤、肠梗阻等原因导致吞咽困难而实施手术的, 患者均无手术相关禁忌证。患者术前均为营养不良而采用静脉注入手段。
1.2 方法
1.2.1 对照组。
患者实施传统外科胃造瘘术, 术前12h禁止摄入任何食物, 8h内禁止饮用水, 进行术前常规检查。麻醉方式采用硬膜外或气管内插管全麻处理, 常规消毒, 选择上腹正中作为切口处, 采用荷包式胃造口术或隧道式胃造口术, 具体步骤按手术规程操作。
1.2.2 研究组。
患者实施经皮穿刺内镜下胃造瘘术, 采用PULL法。患者体位为平卧, 上腹部常规消毒, 将胃镜送入患者胃部, 确定穿刺点, 用套管针经腹壁刺入胃腔, 置入导丝, 引导胃造瘘管经口腔食管进入胃腔。
1.2.3 观察并记录两组手术相关指标。
手术相关指标如手术时间、住院时间、有效率、并发症发生率等。
1.3 统计学方法
以SPSS19.0统计学软件处理试验统计数据, 计量资料使用 (±s) 表示, 分别以χ2和t检验计数资料差异和组间差异, 当P<0.01、P<0.05和P>0.05时表示极显著差异、显著差异以及无显著差异。
2 结果
术后, 所有患者均有效置入造瘘管, 停止对患者的静脉补给营养, 而是通过造瘘管给予营养支持。研究组患者手术时间及住院时间较对照组更短;且研究组中术后除1例患者出现造瘘管周边皮肤感染外, 无其他并发症发生, 患者均经合理用药后痊愈;而对照组中则有3例患者出现并发症, 其中造瘘管周围皮肤感染1例、切口感染1例, 合并感染1例。详见表1。
3 讨论
有许多患者因疾病原因长期不能主动进食, 为维持身体所需营养, 往往需要给予营养支持, 患者的营养摄入除了通过静脉给予外, 还有肠内营养给予及肠外营养给予。肠外营养对于患者来说费用高, 且给予的营养不足以满足患者免疫机能的需要, 只能避免患者体重继续下降, 长期的肠外营养又会使患者消化道失去有效刺激造成肠黏膜萎缩, 发生代谢紊乱类并发症[2]。肠内营养给予是目前应用较多的一种营养支持法, 过去临床上通常采用通过鼻胃管的形式进行喂食, 这种喂食常常会引起鼻黏膜等糜烂而发生感染, 严重者甚至引起吸入性肺炎。随着医疗技术的发展, 人们逐渐认识到传统长期人工营养的不足, 通过PEG开腹手术胃造瘘体现了重要价值, 内镜下胃造瘘术的出现, 其以操作便捷、安全、有效而被广泛应用于临床[3]。
经皮内镜下胃造瘘术 (PEG) 是一种通过胃镜引导下的非外科微创手术, 通过在患者体内置入造瘘管, 为吞咽困难的患者提供摄入营养的通道。经皮内镜下胃造瘘于1980年Gauderer等研究者创建以来, 以其操作简单、适应证广、术后并发症少等优势而被广泛应用于临床[4]。
PEG术与传统外科胃造瘘术相比, 操作便捷、适应证广、术后并发症少, 而传统外科胃造瘘术需要在全麻状态下开腹实施, 手术操作复杂, 术后并发症高, 患者承受的皮肉痛苦多、手术风险大。据报道, 传统外科胃造瘘术围手术期的死亡率高达5%~37%, PEG可降低手术风险。除此之外, PEG术还可保持患者的外表形象和参加某些活动, 便于护理, 方便给药, 可长期留置应用[5]。本文结果显示, 虽两组临床有效率都很优异, 但研究组患者手术时间及住院时间明显短于对照组, 且并发症发生率也显著低于对照组, 充分说明经皮内镜下胃造瘘术的优势所在。
综上所述, 经皮穿刺内镜下胃造瘘术是无需经开腹就能使吞咽功能障碍的患者得到营养恢复的一种手段, 与传统外科胃造瘘术相比, 其手术时间短、创伤小、并发症少、患者恢复快、成功率高, 是一种安全、有效的治疗手段, 适宜在临床上推广应用。
摘要：目的:通过两种造瘘术方法的对比, 探讨经皮穿刺内镜下胃造瘘术的优势及在临床上的应用价值。方法:选择本院2012年12月-2013年3月间需进行胃造瘘术的10例外科住院患者为对象, 并作为研究组。另抽取8例同种病历患者为对照组。研究组患者采取经皮穿刺内镜下胃造瘘术, 而对照组则采取传统外科胃造瘘术。对比两组患者麻醉方式、手术时间、住院时间、造瘘管置入时间及术后并发症等情况。结果:两组患者术后临床有效率均达到100%, 但研究组患者手术时间及住院时间明显短于对照组 (P<0.05) , 且并发症发生率也显著低于对照组 (P<0.05) , 结果具有统计学意义。结论:经皮穿刺内镜下胃造瘘术是无需经开腹就能使吞咽功能障碍的患者得到营养恢复的一种手段, 适宜在临床上推广应用。
关键词：经皮穿刺内镜下胃造瘘术,传统外科胃造瘘术,造瘘术患者
参考文献
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经皮内镜下 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2006年1月—2009年12月收治老年危重症病人6例, 其中男5例, 女1例;年龄57岁~78岁 (65岁±10岁) 。其中中枢性呼吸衰竭病人1例, 球麻痹病人1例, 肺癌术后呼吸机依赖病人1例, 慢性阻塞性肺疾病急性发作病人3例。前3例病人行气管插管或气管切开机械通气, 后3例病人行无创机械通气治疗, 6例病人均有部分或全部的胃肠功能, 不能经口进食, 胃造瘘前停留胃管鼻饲15 d~50 d。肺部感染控制不理想。
1.2 方法
置管给予病人平卧位, 床头抬高15°, 室内灯光调暗。操作医生持胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 通过腹壁观察胃镜灯光, 将胃镜灯光调至拟造瘘部位后, 再行造瘘部位消毒, 铺巾, 给予局部麻醉, 于皮肤穿刺点作一小切口, 0.5 cm~1.0 cm的小切口至皮下, 应用套管穿刺针垂直刺入充气的胃腔内, 拔除针芯, 循套管插入环形导丝至胃内, 另一术者用圈套器经胃镜活检孔插入胃腔套紧环形导丝, 随胃镜将 环形 导丝一起从口腔引出。助手将环形导丝与造瘘管鼠尾状扩张导管的环形导丝呈“8”字套牢, 于胃镜直视下缓慢将造瘘管经口送入胃腔并经腹壁开口处轻轻拉出, 再次插入内镜, 胃镜下观察造瘘管蘑菇头, 使之与胃壁贴紧后将造瘘管距腹壁10 cm~20 cm处剪断, 连接“Y”形 管, 固定于腹壁, 手术完毕。
2 结果
本组病人胃造瘘术后, 平均留置胃造瘘管行肠内营养3个月至3.5年, 病人明显改善全身营养状况, 体重增加, 有效控制肺部感染、无吸入性肺炎等并发症。1例女病人置管近3年, 因导管老化, 中途换管2次, 病人体重增加9 kg, 已控制肺部感染, 体温正常;1例因多脏器功能衰竭, 置管3个月后死亡;3例病情好转, 停用呼吸机转出ICU, 1例带管出院。
3 护理
3.1 术前心理护理
手术的目的主要是对病人实施营养支持, 向病人及家属解释手术的必要性, 介绍手术的过程、优点及效果, 并了解病人对手术的期望、忧虑和心理防御特点, 进行个体化有效的心理护理, 取得病人及家属的理解和配合, 并向病人说明术中配合的要点, 由于胃镜及造瘘管经口进入, 不可避免会产生不适感, 以便在术中更好地配合操作。
3.2 术前准备
紫外线消毒病室、床单元, 病人术前常规做胃十二指肠检查, 排除胃出口梗阻, 常规化验出凝血时间和心电图, 取下义齿, 禁食8 h~1 2 h, 术前15 min~30 min予山莨菪碱10 mg肌肉注射。
3.3 术后护理
3.3.1 造瘘管护理
保持管道通畅, 每次注入营养液或药物后用30 mL~50 mL温开水冲管, 药物需充分研碎溶解, 如持续滴注, 用温开水30 mL冲洗, 每4 h 1次。严格无菌操作, 输液器每天更换, 如管道堵塞, 则轻轻挤压管道, 以便再通;每天检查标记是否移位, 以判断造瘘管口有无移位, 注意造瘘管的固定, 宁松勿紧, 避免造瘘管滑入窦道[1]。 确保腹壁垫盘用扭锁锁好, 一旦脱落立即报告医生, 协助医生作重新置管的处理。
3.3.2 伤口周围皮肤护理
保持造瘘口周围皮肤的清洁干燥, 置管后第 1周内每日用安尔碘消毒1次, 如有渗液及时更换敷料, 注意观察造瘘口皮肤有无充血、肿胀, 以防止感染。并作好交接班, 1周后伤口干洁, 可改为每3 d换药1次。有1例男性病人伤口伴少量炎症渗出, 经加强局部伤口换药好转。
3.3.3 肠内营养的护理
术后6 h~8 h可给予温葡萄糖盐水灌注, 若无不适, 24 h后可开始滴注肠内营养液, 以少量低浓度开始, 逐渐增加肠内营养液的量及浓度, 滴注过程中病人尽可能保持30°卧位, 本组病例均采用营养要素饮食, 用肠内营养泵控制滴速, 每日营养液在20 h内匀速滴入, 输入营养液前, 应先检查有效期, 每瓶营养液滴注时间不超过8 h;观察病人有无腹胀、腹痛、腹泻等情况, 若肠内营养不耐受, 可减少肠内营养的用量, 或调整营养液;营养液的温度应保持在38 ℃~40 ℃, 在靠近胃管的输液管端使用输液加温器加温。老年病人因消化功能减退, 尽量避免或减少在夜间输注营养液。本组病人有2例夜间输入营养液时出现腹胀现象, 停止输注后好转。1例病人出现腹胀腹痛, 予减少输注量, 减慢输注速度并给予胃肠动力药多潘立酮等, 症状消失。因此, 危重病人肠内营养护理中要掌握好“三度”即适宜温度、浓度、速度, 和时间, 保证喂养通畅、有效。
3.3.4 口腔护理
因病人不能由口进食, 唾液分泌减少, 口腔黏膜干燥, 口腔的自洁作用减弱或消失, 再加上使用抗生素, 利于口腔细菌生长和繁殖、细菌移位。因此需用生理盐水棉球或硼砂稀释液口腔护理, 每天2次, 保持口腔清洁;有真菌感染时用3%~5%碳酸氢钠溶液棉球做口腔护理, 口唇干裂涂液状石蜡保护。
3.3.5 监测护理
对接受肠内营养病人必须进行代谢与营养两方面的监测[2]。滴注营养液6 h后检查病人胃内残留量, 如无异常, 每小时增加10 mL~20 mL, 最大速度为100 mL/h~130 mL/h由间歇输注逐渐过渡到持续输注, 每日总量由500 mL逐渐增加到1 500 mL~2 000 mL。保证全日总热量在6 300 kJ~8 400 kJ。每日进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值测定、血气分析, 准确记录出入量, 及时评估病人营养状况并维持电解质平衡, 能量摄入与消耗量保持平衡。
3.3.6 并发症的预防护理[3]
①造瘘管的滑脱、阻塞及断裂:为防造瘘管滑脱, 应定期检测气囊的完整性, 必要时重新充气, 至少维持8 mL ~10 mL的体积, 喂药时药片应研碎溶解后注入, 给药后用30 mL~50 mL温开水冲管, 注入食物温度不宜过高, 避免引起造瘘管老化、变形、变硬而断裂。②瘘口扩大 与不恰当的护理有关, 应避免用力牵拉, 牵拉造瘘管往往降低周围腹壁的张力, 如果病变明显, 需要外科手术进行处理。③吸入性肺炎:据报道误吸发生率0.33%, 管饲时体位不当, 如平卧及床头过低会增加反流的机会, 管饲时病人取半卧位或坐位, 先吸痰后管饲。
3.4 出院指导
选择易消化、新鲜、温度适宜的流质或半流质食物, 避免油腻、过硬的食物。灌注器保持清洁干净, 灌注前后用温开水冲洗造瘘管, 每次注入食物后应坐起30 min, 以免造成食物反流致造瘘管阻塞。指导病人休息、活动、沐浴时, 应将造瘘管固定在胸腹壁上, 避免晃动、牵拉引起病人不适或疼痛。指导病人如出现造瘘管四周皮肤红肿疼痛或造瘘管阻塞、松脱等异常情况, 及时回医院就诊、处理。根据造瘘管的情况, 每6个月~12个月回医院复查确定是否更换新的导管。
4 讨论
老年危重症病人因机械通气等因素不能进食, 常合并营养不良。在机械通气的状态下, 机体同时承受感染、发热、气管插管、气管切开等能量消耗, 加之不能正常的进食, 常呈负氮平衡状态和高分解状态。肠内营养是一种简便、安全、经济、有效的营养支持, 有助于胃肠道功能和形态的恢复, 因其更符合生理状态, 并能维护胃肠道功能, 维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整, 减少应激性溃疡等严重并发症。
选择鼻胃管喂养, 容易导致食管糜烂, 贲门括约肌松弛引起食物的反流, 并发反流性食管炎、吸入性肺炎、肺部感染等, 而且鼻胃管长期留置, 会增加颜面部的不适, 易发生脱管, 重置胃管增加病人的痛苦, 亦增加了护理工作的难度。而胃造瘘术操作安全简便, 可在床旁操作, 只要能耐受胃镜均可进行, 术后并发症少, 较鼻胃管刺激性小, 避免颜面部的不适, 胃造瘘管固定在胸腹壁上不显露在外, 出院病人可以保持外表尊严, 同时不易被病人无意中拔出。病人回家后, 家属在医院护士的指导下安全可靠的为病人进行喂养, 有效提高了病人的生存质量。老年病人因各脏器功能衰退, 消化腺分泌减少, 消化能力下降, 胃排空明显缓慢, 食物在胃内排空时间延长[4], 应严格把握好喂养的“三度”, 即温度、浓度、速度, 尽量避免在夜间输注。监测营养状况, 保持摄入量和消耗量的平衡。
综上所述, 老年危重症病人经胃造瘘行肠内营养是一种安全、有效的营养支持方法。护士做好造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 积极预防相关并发症, 以及出院指导, 可保证老年危重症病人肠内营养的顺利实施, 促进疾病康复, 提高病人生活质量。
摘要：[目的]探讨6例老年危重症病人经皮内镜下胃造瘘术与肠内营养的护理措施。[方法]做好术前心理护理, 术后加强造瘘口周围皮肤的观察、造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 重视并发症的预防护理, 带管出院病人的指导。[结果]除1例病人因多脏器功能衰竭死亡, 5例病人营养状况明显改善, 病情好转, 未出现吸入性肺炎等并发症。[结论]老年危重症病人经胃造瘘行肠内营养是一种安全、有效的营养支持方法。护士做好造瘘导管的护理, 肠内营养的监测护理, 积极预防相关并发症, 以及出院指导, 可保证老年危重症病人肠内营养的顺利实施, 促进疾病的康复, 提高病人的生存质量。
关键词：肠内营养,胃造瘘,护理
参考文献
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经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术 篇4
1 资料与方法
1.1 病例选择
本组18例,男10例,女8例,年龄42～91岁,平均71岁,本组置鼻胃管最短时间2d,最长1例达611d,此病例为73岁女性,因脑缺血神经性厌食,不能张口,术前一直采用静脉高营养。14例行PEG,其中心脏搭桥大手术后呼吸功能衰竭1例,气管食管瘘(食道结核)2例,脑梗死.脑出血引起的昏迷和吞咽功能障碍11例;4例行PEG加PEJ,其中胃癌手术后胃潴留1例,胰腺炎胃动力障碍3例。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备
术前停止鼻饲8h以上,肌内注射654-2 10mg,咽部2%利多卡因麻醉,有些患者因张口困难应用开口器辅助放入牙垫.常规行脉搏、氧饱和度检测,必要时作血压及心电监护,以保持操作过程安全顺利。一般采用电子胃镜(活检孔28mm以上),PEG和PEJ系统采用Wilson-Cook公司型号PEG-2-PULL和PEJ-24-PULL,先作常规胃镜检查注意观察有无食管静脉曲张、幽门梗阻及胃前壁有无明显影响PEG的病变或器官。
1.2.2 PEG的操作方法
采用经腹壁导管拉出法技术[2],术前给予镇静及止痛,胃镜进入胃腔,注气使胃膨胀,另一助手进行上腹部皮肤消毒,见左上腹光点最亮处,用手指轻压辨明胃腔部位,相应处在局麻下切开皮肤0.5～1cm左右,由此穿刺针进入胃腔,退出针芯,于外套管内插入导线.通过内镜活检钳抓住导线,内镜及活检钳抓住导线一同退出口腔.PEG管与导线相固定,牵拉腹部皮肤切口外的导线,使得PEG管经口腔进入胃内,并从腹壁穿刺处拉出胃腔,拉紧PEG管使内端固定片将胃壁与腹壁紧贴以防出血,然后在腹壁外使用卡片将PEG管固定,再次进入胃镜观察PEG管在胃内的位置是否恰当,有无穿刺处出血,退出胃镜,PEG术毕。
1.2.3 PEJ方法[2]
PEJ属于间接法的空肠造口,在完成PEG后,通过PEG管内进入一根空肠营养管在胃镜辅助下,利用活检钳抓住导管,逐渐将空肠管送入空肠上段。
1.3 造瘘管的护理
PEG/PEJ术后24h即可经小肠造瘘口给予营养液,从少许等渗温葡萄糖盐水开始,2～3d后逐渐增加肠内营养的质和量,注食时或注食后应保持半卧位,以防误吸,预防造瘘管堵塞,不宜太干食物,每次注食前后都须用30～50m L清水冲洗造瘘管,每日应用长棉签清洁管腔的碎屑,每日清洁造瘘管周围皮肤2次。造瘘管的拔出:造瘘管可以根据病情留置半年以上,但至少需2周,拔出后遗留的瘘口可用凡士林纱布填塞或缝合2针。
2 结果
2.1 治疗效果
14例PEG和4例PEG加PEJ均获成功,其中PEG手术费时在15～20min,PEG加PEJ手术时间约为30min左右,术后均停止静脉营养补液,采用肠内营养,病人营养情况明显好转,并很快纠正了电解质平衡和高血糖[4],本组病人在营养支持、抗感染等综合治疗后,多数病人均度过了危险期,恢复了正常;14例行PEG病人中,1例因心脏搭桥大手术后出血,呼吸功能衰竭,放置PEG后呼吸功能改善,病人恢复正常饮食后拔除,2例食管气管瘘病人PEG术后分别经9个月和11个月抗痨治疗后好转,拔除胃造瘘管,11例脑部病变的病人中,3例吞咽困难障碍者,分别放置PEG1～1.5年,最长者超过2年,6例颅内出血病人,PEG后2～3个月病情好转,恢复正常进食,拔除胃造瘘管,2例脑梗死昏迷张口吞咽困难者,分别放置PEG4个月和16个月,其中1例至今仍未拔出PEG;4例作PEG加PEJ的病人中,1例胃癌根治术后胃潴留,分别在PEG胃肠减压和PEJ小肠内营养后20～50d恢复胃功能拔除造瘘管,3例因胰腺炎胃功能障碍者中,除1例因感染出现心肺功能衰竭而死亡外,2例分别在PEG加PEJ后2～3个月恢复胃肠功能拔造瘘管。本组有2例病人分别在PEG术后1～2年因造瘘管老化,需置换造瘘管。
2.2 并发症及处理
18例病人术后均无严重并发症,1例PEG术后第2天造瘘管旁有少许渗血,经拉紧造瘘管使胃壁与腹壁紧贴,渗血好转,2例分别在术后4d和10d出现造瘘口周围感染,脓肿形成,作切开引流换药后好转,造瘘管长时间放置周围有时会发生肉芽肿增生及渗血,本组病人中有3例出现此种情况,用剪刀去除并用高渗盐水湿敷可缓解。
3 讨论
3.1 PEG和PEJ的应用范围
经皮内镜胃及小肠造瘘术作为一种微创技术既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管反流等并发症,又避免了手术胃及小肠造瘘的较大创伤,同时作为一种新技术,也存在着技术的完善和远期疗效的随访,因此,PEG/PEJ须掌握适应症[3,4]。
3.1.1 吞咽困难和进食困难
各种原因造成的吞咽和进食困难而消化道功能健全的病人,如头颈部的肿瘤和外伤、脑卒中、运动神经性疾病等,可选用PEG/PEJ进行暂时或永久的胃/小肠造瘘,作较长时间的胃肠减压或肠内营养,但若病情进展较为迅速或病人生存时间较短,PEG/PEJ与鼻胃管相比并不减少并发症的发生和延长病人的生存期。
3.1.2 无法耐受手术的病人
各种原因须长期留置胃管或肠内营养管做胃肠减压或肠内营养,病人一般情况不能耐受手术或手术只是单纯做胃/小肠造瘘,可选用PEG/PEJ减少病人的创伤,而且术后可迅速恢复肠内营养的给予。
3.1.3 PEG与PEG+PEJ的选择
PEG术适用于胃动力无异常,肠内营养制剂可直接注入胃内,这样更符合生理:若病人存在不同程度的胃潴留,则需在PEG的基础上加行PEJ,既能通过胃造瘘管进行胃肠加压,又可通过小肠造瘘管进行肠内营养,由于PEG或PEG+PEJ均无须通过鼻腔和咽部,因此常规鼻胃管或鼻饲造成的并发症如鼻黏膜水肿、呼吸道的感染、食管反流等均大大减少。
3.1.4 禁忌证
若病人的胃前壁与腹壁较难靠近可视为PEG/PEJ的禁忌证,如肥胖、腹水、肝脏肿大、腹壁广泛损伤等,其他诸如肝硬化食管静脉曲张、贲门梗阻或幽门梗阻、短肠综合征等,也应视为相对禁忌证。
3.2 PEG、PEJ的临床应用价值
3.2.1 PEG/PEJ与手术胃造瘘及X线下胃造瘘的比较[5,6]Wollman等对5752例病人(837例为X线下的胃造瘘,4194例PEG/PEJ,721例手术造瘘)进行分析(Meta-analysis)后指出:PEG/PEJ、X线下胃造瘘与手术造瘘相比并发症明显减少(9.4%～5.9%vs19.9%,P<0.001),随访30d内的死亡率也明显减少(0.53%～0.3%rs2.5%,P<0.001)。可见,只要技术成熟,PEG/PEJ可完全取代单纯的手术胃及小肠造瘘。本文报道的18例病人经过20例次PEG+PEJ均取得了手术的成功,而且这些病人多为不能耐受开腹手术的病人,PEG或PEJ为此提供了一种创伤小、恢复快的方法。
3.2.2 PEG/PEJ与病人生存率的关系Mitche[6]对1980～1999报道的6个队列研究进行综合分析(Meta-analysis)后认为,其中5个研究指出PEG/PEJ并不延长病人的生存率,只有一个队列研究指出PEG/PEJ术后的肌萎缩侧索硬化病人的生存率可延长,但是,尚缺乏随机双盲对照研究的证据,还需经一步研究。本组进行的18例病人,除1例胰腺炎病人因感染而死亡外,其余病人均在PEG或PEJ术后经过其他治疗而康复。PEG.PEJ作为一种简便的肠内营养置管法,为许多危重的病人提供了有效的帮助[7]。
3.3 并发症的防治
3.3.1 造瘘口周围感染及脓肿形成
病原菌多来源于上消化道,也与造瘘管周围皮肤固定得过紧或过松有一定的关系。Sharma等对7项RCT(随即双盲对照实验)进行综合分析(Meta-analysis)后指出PEG/PEJ术前应用一剂广谱抗生素,可使感染的发生率减少73%[8],因此,术前预防性的使用抗生素,可明显减少此项并发症的发生。
3.3.2 造瘘管滑脱
术后1周以内的滑脱常需开腹手术修补,1周以后发生者,可通过Foley造瘘管补救。
3.3.3 胃肠道的出血
可能与穿刺点偏于大弯侧有关(此处胃浆膜血管弓丰富),可通过拉紧造瘘管或内镜下处理,均获得满意的疗效。
3.3.4
肿瘤的种植较为少见,但有相关报道,应引起重视Bhama报道了1例咽部肿瘤PEG/PEJ术后种植在胃造瘘口处,因此,Bhama建议在此种病人可选用穿刺法(Russell法)完成胃造瘘。
经皮内镜下胃及小肠造瘘术国外进行了20年左右,国内开展也有1 0 余年,此技术简便、安全、易行、成功率高,手术时间短,对病人和护理人员都较方便,优于鼻饲管营养,是一项值得推广应用的内镜治疗技术。
参考文献
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