内镜诊治（精选8篇）
内镜诊治 篇1
大肠癌是人类常见恶性肿瘤之一, 在世界范围内居恶性肿瘤发病率第3位。近些年, 我国大肠癌发病率上升趋势十分显著, 已居常见恶性肿瘤发病率和死亡率的第4位和第5位。根据西方国家近几十年消化道肿瘤的演变规律, 可以预见大肠癌将成为21世纪我国最高发的恶性肿瘤之一。多数研究表明, 大多数大肠癌发生在≥60岁老年人, 老年人大肠癌发生率明显高于非老年人[1]。上海华东医院2000～2007年间经结肠镜及病理诊断为大肠癌患者的中位年龄为67.98岁, 较20世纪90年代有所上升[2], 其中老年患者占59.4%。在因大肠癌死亡的患者中, 同样也是老年人最高, 约占总死亡率的60%。因此大肠癌已成为老年人死亡的主要原因之一。内镜是当今诊断大肠癌的最佳手段。但是, 常规内镜对于微小病变或平坦型病变的检测能力有限。近年来涌现的一些内镜诊断技术和方法, 如色素内镜、放大内镜、窄波成像技术 (narrow band ima-ging, NBI) 、共聚焦激光显微内镜等对发现早期癌灶具有重大意义, 可明显提高大肠癌的早期诊断率。而内镜治疗技术的发展更使老年大肠癌的治疗进入了一个微创时代。
1 内镜诊断进展
1.1 放大色素内镜 (magnifying chromoendoscopy)
普通肠镜检查容易遗漏平坦型和凹陷型病变。现有的资料提示大肠肿瘤性病变中平坦型和凹陷型病变>30%, 而且此类病变被认为较隆起型的恶性程度高[3,4]。放大色素内镜可显著提高平坦型和凹陷型病变的检出率[5]。用放大电子肠镜评价腺管开口形态 (pit pattern) 可以对肿瘤性病变和是否为黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判断。大肠腺管开口形态分为5型[6]:Ⅰ型为圆形, 为正常黏膜的腺管开口;Ⅱ型呈星芒状或乳头状, 为炎性或增生性病变;Ⅲ型分2个亚型:ⅢL型呈管状或类圆形, 比正常腺管开口大, 为隆起型腺瘤的基本形态, 大部分为腺瘤;ⅢS型呈管状或类圆形, 比正常腺管开口小, 为凹陷型肿瘤的基本形态, 病理组织学为腺瘤或早期大肠癌;Ⅳ型为分支及脑回样, 多见于绒毛状腺瘤。Ⅴ型包括:ⅤA型, 腺管开口排列不规则, 开口大小不均, 多数为早期癌;ⅤN型, 腺管开口消失或无结构, 大多数为浸润癌。Hurlstone等[5]对1850例患者进行了观察, 结果发现放大色素内镜检出平坦型肿瘤性病变的敏感性和特异性分别是98%和92%, 判断是否为浸润性病变的敏感性和特异性分别为50%和98%。
1.2 NBI技术
是利用NBI进行影像处理的电子内镜系统, 利用该技术能有效观察消化道黏膜毛细血管形态改变[7]。Hirata等[8]用NBI内镜和放大色素内镜作了对比研究, 结果显示两者对腺管开口形态的诊断一致率为Ⅱ型88%、ⅢS型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%, 作者认为NBI内镜对结直肠肿瘤腺管开口形态的诊断率和放大色素内镜相近, 此外, 通过观察黏膜微细形态和微血管形态的改变, NBI内镜可以区分肿瘤和非肿瘤性病变, 而且可避免色素内镜对人体的潜在危害[9]。Su等[10]、Chiu等[11]、Machida等[12]和姜泊等[13]的研究也显示NBI区分大肠肿瘤性和非肿瘤性病变的准确率和色素内镜相仿, 都显著高于普通内镜, 和色素内镜相比, NBI能很好地显示黏膜血管网, 病变与周围组织间的对比度更佳, 有利于平坦型病变的发现及诊断[14], 而且操作简便, 适合全结肠检查。但其缺点是判断肿瘤浸润深度的特异性较差。
1.3 共聚焦激光显微内镜
共聚焦激光显微内镜是在传统内镜的基础上集成了共聚焦激光显微系统, 可得到放大1000倍的图像, 并可对黏膜进行一定深度的断层扫描成像, 有助于内镜下做出组织学诊断并指导靶向活检。盐酸吖啶橙和荧光素钠是目前应用最广泛的荧光剂。局部应用的吖啶橙主要染色胞核和胞质, 可显示细胞核的形态, 但仅局限于黏膜表层;而静脉应用的荧光素钠分布于整个黏膜层, 对细胞、血管和结缔组织的分辨率较高, 但因其药物动力学特性不能富集于细胞核, 故在共聚焦激光显微镜内镜下不易识别细胞核[15]。目前已有无需荧光剂的共聚焦激光显微内镜, 其探头接收被组织反射回的激光信号, 通过该系统可清晰地看到细胞核, 然而荧光剂的使用提高了成像的纵深和解析度。共聚焦激光显微内镜在结肠镜检查过程中可被用来观察活组织影像以评价上皮层内的新生物和大肠癌。Kiesslich等[16]的研究显示荧光素钠染色上皮内瘤变和结肠癌的特征是管状、绒毛状或不规则状结构以及杯状细胞减少, 瘤变组织新生血管的特征是不规则的血管结构伴有荧光素渗漏。共聚焦激光显微内镜预测新生物性质的灵敏度为97.4%、特异度为99.4%、准确度为99.2%。共聚焦激光显微内镜要求内镜医师掌握胃肠黏膜的病理知识, 才能很好地应用该项技术, 提高结肠癌的早期诊断率。
1.4 自发荧光 (autofluorescence, AF) 技术
在不使用外源性荧光物质的情况下, 应用低功率激光照射胃肠道黏膜, 能激发组织产生较激发光波长更长的荧光, 即AF, 其来源于体内固有的荧光活性分子。人体组织器官在恶变后, 局部组织的生化成分、生理环境和形态结构的改变使得肿瘤组织和正常组织的自发荧光光谱产生差异, 因此根据差异可以区分肿瘤组织和正常组织, 以伪彩色显示自体荧光图像, 正常黏膜为蓝绿色或青色, 恶性病灶和异型增生区为暗红色或红棕色。经过近10年的发展, 随着电子内镜、高分辨率内镜的问世, 荧光内镜已经发展到了第3代, 如自发荧光显像系统 (AFI) , AFI能发现普通内镜容易漏诊的平坦型癌灶[17]。Nakaniwa等[18]研究显示AFI诊断结肠肿瘤的特异性和敏感性分别为81%和89%。
1.5 智能色素增强 (fuji intelligent color enhancement/fujinon intelligent chromoendoscopy, FICE) 系统
FICE是利用不同波长的光可以穿透不同深度黏膜的原理, 利用特殊波长, 组合不同颜色、不同波长范围的内镜图像, 从浅到深设定组织反射程度, 并根据想要的波长进行图像重建, 能更清晰地观察脉管开口形态及毛细血管网, 为及早发现黏膜细微的凹凸变化, 特别是早期肿瘤提供了强有力的武器[19]。应用FICE技术结合放大内镜, 可有效观察大肠肿瘤表面的网状血管 (meshed pattern vessel) , 对判别肿瘤浸润黏膜下层的深度是否已超过1000 μm具有重要价值, 因为结肠肿瘤浸润黏膜下层的深度超过1000 μm 意味着淋巴结转移率显著增加, 是内镜下治疗的反指征。Mitooka等[20]运用FICE系统发现大肠肿瘤表面长而不规则的血管 (long irregular vessel, LIV) 是高度侵袭性黏膜下层癌 (sm癌) 的征象。利用FICE系统结合高分辨率内镜判定结肠息肉组织学类型与其病理检查结果的一致性可达64.4%。Pohl等[21]的一项前瞻性对照研究显示, FICE系统在低倍和高倍放大时对小的平坦型结、直肠腺瘤的诊断敏感性、特异性和准确性分别为89.9%、96.6%和73.8%和80.3%、83%和90%, 显著高于普通内镜, 和色素内镜相当。
1.6 超声内镜
单纯依靠超声内镜不能诊断早期大肠癌, 因早期癌局限于黏膜或黏膜下层, 在超声图像上不能与息肉、腺瘤和黏膜局限性炎症增生等鉴别。但是, 对于病理诊断为癌的患者, 超声内镜能较准确地判断病变的浸润深度, 特别是在内镜治疗前, 对黏膜内癌 (m癌) 、sm癌的诊断可为选择治疗方案提供重要参考。国内研究显示超声内镜判断肿瘤浸润深度的正确率为83.33%, 其中m癌为87.50%, sm癌为81.82%, 固有肌层癌 (pm癌) 为82.61%, 浆膜层癌 (s癌) 为83.33%。三维超声大肠镜可以重建病灶的三维结构, 是普通超声内镜的有益补充。增强超声内镜检查即对病变基底部注射0.9% NaCl溶液后进行超声内镜检查。已有研究发现增强超声内镜检查对病灶的检出率 (92%) 明显高于常规超声内镜检查 (55%) , 但有学者认为由于注射0.9%NaCl 溶液会导致肿瘤附近黏膜下层严重的纤维化而致内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal recection, EMR) 困难。
2 内镜治疗进展
2.1 早期大肠癌
早期大肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结、直肠癌。m癌是内镜下治疗的适应证, 而sm癌由于癌浸润至黏膜下层, 其淋巴结转移概率增加, 被认为是内镜下治疗的相对适应证, 近年来, 国内主张此型患者不宜行内镜下切除, 这尚需更多的循证医学证据。
2.1.1 EMR:
1984年Tada利用高频电和圈套器并采用大块活检的方法 (strip biopsy) 施行了第1例EMR治疗。近年来, 随着操作器械和技术的不断改进和完善, EMR具有成功率高、并发症少、安全有效的特点, 特别适合于早期老年大肠癌患者, 可避免外科手术导致的术后生活质量下降。傅亮等报道60例老年大肠肿瘤行EMR术, 其中早期大肠癌5例, 均为m癌, 皆成功切除, 未发现癌残留, 1例随访3年, 未见复发。南方医院报道EMR治疗50例早期大肠癌, 其中病灶<3 cm 33例, >3 cm 17例, m癌48例, 浸润至黏膜肌层的黏膜下轻度浸润癌 (sm1癌) 2例, 随访33.1月, 未发现癌残留及复发。但是, 对较大面积表浅病变的处理依然是EMR面临的难题, 虽然分片切除技术 (EPMR) 能处理较大病变, 但因其不能完整切除病灶, 也无法得到完整的病理标本, 因此病变的残留和组织学诊断困难是EPMR的严重缺憾。
2.1.2 内镜下黏膜下层剥离术 (endoscopic submucosal dissection, ESD) :
为了解决大的平坦型病灶不能一次完整切除的问题, 1999年, Gotoda等发明了一种新型的高频电刀——尖端绝缘刀 (insulation-tipped knife, IT knife) , 将直径>2 cm的大块病变黏膜一整片地从黏膜下层剥离, 切除深度包含黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层, 有效降低了术后肿瘤的残留及复发率, 这种技术后来被命名为内镜下黏膜下层剥离术 (ESD) 。近年来, ESD技术和相关器械有了长足发展, 相继出现了透明帽辅助ESD术、钩状刀 (hook knife) 、螺旋伸缩刀 (flex knife) 、三角刀 (triangle tipped knife, TT knife) 、B型刀和海博刀等。但是, ESD的操作技术难度大, 出血、穿孔等并发症的发生率也较EMR高, 实施时要承担的风险更大。不管采用何种高频电刀, ESD成功的关键都在于保持剥离面始终处于黏膜下层。
EMR和ESD切下标本的处理非常重要, 因为完整的标本是确定切除是否完全的前提。EMR得到的整块标本展平后用大头针固定在软木板上, 检查标本边缘, 如有漏切, 则必须采取补救措施 (如再次进行EMR) ;EPMR得到标本要参照在其体内的分布, 在体外进行拼接, 要求尽量达到能够复原的程度;ESD得到的标本展平后用大头针固定在软木板上, 甲醛固定送检。
2.2 进展期大肠癌
对于进展期大肠癌, 老年人容易出现完全或不完全性肠梗阻。左侧大肠是最常发生癌性梗阻的部位。结、直肠梗阻是需要急诊处理的外科急腹症, 但由于发生梗阻的老年病人一般全身情况差, 外科手术并发症的发生率及死亡率均较高。经内镜放置金属支架能够有效缓解患者的梗阻症状, 避免进行急诊外科手术。金属支架在老年大肠癌性梗阻患者中可以是暂时过渡性放置, 解除肠道梗阻, 在此基础上全面检查和积极支持治疗, 择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术。对于广泛转移无法手术、不能耐受手术或拒绝手术治疗者可作为一种姑息性治疗方法, 替代姑息性结肠造瘘术, 提高患者生活质量。Fiori等[22]研究显示对于不能切除的大肠恶性梗阻患者, 和造瘘相比, 支架放置可明显缩短肠道功能恢复时间和住院天数。
早期诊断及早期治疗对大肠癌的预后至关重要。随着内镜诊疗技术和设备的发展和革新, 如放大色素内镜技术、NBI、共聚焦激光显微内镜、自发荧光技术和FICE在大肠癌早期的诊断中发挥了显著作用;早期大肠癌的内镜下治疗从EMR发展到ESD, 为老年大肠癌患者带来了福音, 尤其对合并心脑血管病和糖尿病的老年大肠癌患者在避免麻醉和手术风险的同时达到根治的目的, 而且能显著降低剖腹手术所导致的术后生活质量下降。进展期大肠癌在老年人很容易出现肠梗阻, 因此肠镜下支架置入术是有效解除梗阻、缓解症状的有效方法之一, 可以显著降低患者的创伤和痛苦, 提高生活质量。
内镜诊治 篇2
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0196-01
十二指肠憩室的发生率并不低，近年来逐渐发现该病与胆道结石有密切关系。合并十二指肠乳头旁憩室是内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）操作困难和失败的重要原因，并易发生并发症。分析该院2005年12月--2012年6月ERCP诊疗1560例，总结十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的临床资料，探讨十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的关系及对ERCP、EST的影响。
1资料与方法
1.1 一般资料
2005年12月-～2012年6月共实施ERCP 1560例，发现十二指肠乳头旁憩室256例（16.4%）。其中，男164例，女92例；年龄17--87，平均64.72岁。256例患者中234例表现中上腹痛，196例出现黄疸，有寒战、发热172例，85例有恶心、呕吐，47例伴嗳气、食欲不振。39例既往有胆道手术史。
1.2 方法
1.2.1 術前准备 检查血常规，凝血四项、肝功能、淀粉酶、心电图及胸片等。设备准备PENTAXE120170十二指肠镜，造影导管，聪明刀，针状刀，鼻胆引流管，斑马导丝，取石网篮及碎石网篮，取石气囊，DEVELACC200氩气刀，西门子数字检影X光机等。ERCP术前予口服消泡胶浆10mL，静注氢溴酸山莨菪碱10mg、地西泮10mg、派替啶50mg。术中按常规ERCP方法操作。镜下观察十二指肠乳头形态、开口及与憩室关系，造影导管或切开刀循导丝行选择性胆管插管，反复插管困难时则进行十二指肠乳头括约肌预切开术。插管成功后，透视下明确导丝进入胆管位置后，注入碘海醇造影剂，了解胆总管内有无结石并估计其大小，然后决定下一步处理方案，采取改良后的手术方式，如EST、网篮或气囊取石、碎石术、鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及胆道支架置人术等。
1.2.2 术后观察 动态观察生命体征及发热、腹痛、黄疸和鼻胆管引流情况，常规监测血象及血淀粉酶，对可能发生术后胰腺炎的患者，术后即给予生长抑素类药物预防，取石患者常规应用抗生素。
2 结果
1560例ERCP发现十二指肠乳头旁憩室256例（16.4%），256例憩室均在距十二指肠乳头1至2个环形皱襞内。单憩室146例，双憩室94例，多憩室16例。十二指肠乳头旁憩室256例ERCP造影成功率94.1%（241/256），12例为乳头括约肌预切开术后胆管插管成功，造影失败15例。ERCP诊断十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石195例，占76.2%
（195/256）；未合并胆总管结石的十二指肠乳头旁憩室61例，占23.8%（61/256）。实施EST 188例，全部成功；一次性取石成功166例，成功率85.1%（166/195）；22例因结石过多、过大，胆总管间隙太小，EST后网篮套取困难，放置鼻胆管引流或植入塑料胆道支架。其中16例延期取石术，6例外科手术治疗。256例ERCP患者术后并发症18例，发生率为7.0%（18/256）：乳头切开口处出血3例，轻型急性胰腺炎4例，高胰酶血症10例，十二指肠后穿孔1例，均经非手术综合治疗痊愈，无死亡病例。
3 讨论
随着ERCP的广泛开展，乳头旁憩室检出率有所提高，据国内文献报道为2%—22%，国外报道为5%～23%[1]。笔者进行ERCP 1560例合并乳头旁憩室者256例，占16.4%，与国内外报道相符合。十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的发生密切相关，报道十二指肠乳头旁憩室患者胆，总管结石发生率在24%～86%。该组195例十二指肠乳头旁憩室患者
胆总管结石发生率为76.2%（195/256），发生率明显高于普通人群，说明十二指肠乳头旁憩室与胆道总管结石发生率明显有关。其可能的的机制为：十二指肠乳头旁憩室造成胆管受压，致胆液流出不畅，导致胆汁淤积和胆总管炎症；憩室可能影响Oddi括约肌收缩功能刁引起胆汁反流，诱发胆管炎症和胆总管结石；憩室内食物淤积易继发细菌滋生，造成乳头炎和乳头功能不全，导致胆泥或胆石的自发排出困难。
内镜下微创治疗十二指肠乳头旁憩室并胆总管结石安全有效。十二指肠乳头旁憩室造成胆胰管受压，患者胆管解剖出现改变，造成ERCP造影困难。本组ERCP造影成功率为94.1%（241/256）。笔者认为提高插管成功率的关键在于：首先要有娴熟的内镜操作技术，对合并乳头旁憩室ERCP的困难性要有充分的认识和准备；尽量保持憩室内干净，充分显露插管及切开方向；减少腔内注气并充分吸气，可减少腔内气体过多牵拉憩室，导致乳头移位，使乳头回拉利于插管。其次要准确判断憩室与乳头的解剖关系可能导致的胆胰管移位的方向，能否正确判断胆管壁内段的走向是插管成功的关键：乳头在憩室正下缘者，胆总管壁内端的走向是先沿憩室后壁垂直向下，再在憩室内下缘平行向肠腔开口，应在插管前将导管前端塑形为挺直状或直接用聪明刀插管，在乳头开口处，保持垂直水平位呈“俯冲状”而又有一定的力度，则有利于插管的成功[7]。憩室内乳头和憩室间乳头，由于较易显示乳头开口及胆管走向，胆管走向不受太大影响，插管一般不存在困难。位于憩室边缘乳头的插管可将导管头端顶住乳头开口处，再利用调节钮调整插管方向，必要时可进行浅插管预造影，在显影的胆管影像引导下，循导丝完成深部插管。对插管困难病例，可酌情使用乳头括约肌预切开术，但因风险明显高于无十二指肠乳头旁憩室的患者，应有经验丰富的医师来完成，操作时应慎重。本组12例经实施针状刀乳头括约肌预切开术后胆管插管成功。
十二指肠乳头旁憩室壁一般仅有浆膜层与黏膜层，憩室与胆总管共壁部分组织结构薄弱，憩室压迫使胆总管走向发生改变，乳头旁憩室是EST并发穿孔的危险因素之一。该组实施EST 188例，全部成功。笔者认为做好如下改良手术方式很重要：使用聪明刀完成EST，操作中必须在导丝的引导下拉开刀弓，辨明胆管的走向，切开方向应随着胆总管十二指肠壁方向改变而不断调整，使其始终沿着胆总管壁段的方向。且不超过乳头部口侧隆起。对于憩室间乳头，由于憩室与胆总管共壁部分薄弱，切开时应仔细掌握切开方向，缓慢进行切开，避免1次瞬间切割组织过多。对于憩室内乳头，是否行大切开仍取决于胆管在肠腔内的隆起，建议尽量行小切开，即使有较大结石，宁可机械碎石而不盲目追加切口[10]。当结石过大，导致切开长度不能完成取石或憩室位置不佳时，扩大切开口将咎曾加穿孔的风险，安全的做法是行机械碎石后取石，本组2l例经碎石术后网篮取石成功。困难的情况下可放置鼻胆管引流或植入塑料胆道支架后择期取石或外科手术。EST患者术后并发症18例，发生率为7.0%（18/256）：乳头切开口处出血3例，轻型急性胰腺炎4例，高胰酶血症10例，十二指肠后穿孔1例，均经非手术综合治疗痊愈，无死亡病例。
内镜诊治 篇3
1 内镜技术对胆道结石的诊断
内镜对胆道结石起到诊断作用的同时, 还可为下一步治疗指明方向, 并能起到治疗作用。
1.1 内镜逆行胆胰管造影 (ERCP)
1968年ERCP用于临床以来, 人们第一次在内镜下经造影将胆胰管显示清楚, 使胆胰管疾病的诊治提高到了一个新的水平[11]。它通过十二指肠镜插入导管至十二指肠乳头部胆管或胰管内, 行逆行造影, 以显示胆胰系统病变, 并可经十二指肠镜行Oddi括约肌切开取石和引流。然而ERCP属有创伤性检查方法, 部分患者难以接受, 且有一定的并发症[1], 其并发症可诱发急性胰腺炎、胆管炎, 甚至由此引起败血症。
1.2 腹腔镜下超声探查
超声探头分别从剑突下小切口及脐下小切口插入, 直接探查肝胆区, 确诊为胆总管结石后再择期作EST取石。Santambrogio等[2]认为术中超声检查较术中胆管造影更为优越, 他在216例腹腔镜手术中进行这一检查, 其中137例 (63%) 属于原认为胆总管结石可能性不大者, 假阴性2例, 由此大大提高了诊断率, 也减少了不必要的ERCP检查。
1.3 胆道镜检查
它是在术中和术后借助胆总管切口插入胆道镜检查, 既能发现胆管残留病变, 又能取石、取蛔虫、扩张狭窄胆管和冲洗胆道。
2 内镜技术在胆总管结石治疗中的应用
内镜技术治疗胆总管结石是一种微创手术, 绝大多数胆总管结石的患者可以治愈, 而不需要传统的手术治疗。随着腹腔镜、内镜技术的发展和应用范围的扩大, 以往的开腹胆总管切开探查术逐渐被微创手术所代替[3]。
2.1 单纯胆总管结石的内镜治疗
2.1.1 内镜奥迪括约肌切开术 (EST)
1974年Kawai和Classen等[4,5]首次采用EST治疗胆总管结石, 开创了不用开刀, 从口腔里取出结石的历史。此术式通过自然生理通道, 用内镜器械切开十二指肠乳头, 用取石网篮取石。自EST应用以来, 十二指肠镜已经成为治疗胆总管结石安全成熟的非手术治疗方法, 而EST是内镜取石的基础技术, 它的成功率高达85%~98%[6]。它治疗胆总管结石适应证范围广, 达80%以上, 它的特点是不需麻醉, 不用开腹即可取出结石, 对人体损伤小, 痛苦轻, 恢复快, 疗效肯定, 但对手术者技术水平要求较高, 且受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响[7,8]。在年龄上尤其适用于老年人及高危患者, 但有报道, 随着腹腔镜胆囊切除术 (LC) 的广泛开展, EST也被经常用于年轻患者[9]。近期并发症包括出血、穿孔、急性胆管炎、胰腺炎, 远期并发症包括结石复发、胆管炎、胆囊炎、乳头狭窄及癌变。
2.1.2 内镜乳头气囊扩张术 (EPBD)
1983年Stalizu等[7], 首先用EPBD治疗胆总管结石, 成为一种可保留括约肌功能的取石方法, 是除EST外另一种可选择技术。它是通过十二指肠镜达到十二指肠乳头, 用球囊扩张乳头, 使其开口扩大, 达到排石或用球囊或用网篮取石。它的成功率与EST相似[10]。治疗上选择胆总管结石的大小, 目前比较一致的看法是直径小于10mm。由于侵入性小, 无须切开乳头括约肌, 能避免乳头括约肌的破坏, 并能减少出血、穿孔危险, 因此适合于凝血障碍, 有出血倾向的患者。Kawabe等[11]在肝硬化患者中采用EPBD成功取石, 无出血、穿孔等并发症。EPBD尤其适合年轻人, 因为使用EST后乳头肌功能完全丧失, 会造成反流性慢性感染, 使胆道感染率增高。另外, 有扁平样乳头和憩室内乳头的患者也选择使用EPBD。EPBD的并发症主要有胰腺炎、胆管炎、乳头功能失调。其中胰腺炎的发病率要高于EST。
2.1.3 经皮经肝胆道镜取石 (PCHC)
PCHC系微创性治疗方法, 既可去除肝内胆管结石, 又可行狭窄段气囊扩张。Yoshida等[12]用此法治疗了21例胆管结石, 尤对肝内胆管和肝储备不良者更为合适。Matsumoto等[13]报道了与EST联合应用治疗巨大胆总管结石的经验。他在47例经EST治疗失败者中, 取12例再次接受EST和经皮经肝胆道镜治疗, 均获成功。EST失败多系结石巨大, 还要利用胆道镜碎石和冲洗才能排尽碎石片, 有的还需液电压碎石措施。
2.1.4 新技术的应用
(1) 网篮机械碎石 (EML) :机械碎石网篮网套住巨石后, 收紧网篮将结石粉碎, 成功率达90%以上。Chang等304例1.5cm以上胆总管结石, 272例行碎石, 成功率90%。 (2) 胆道子母镜下液电碎石或激光碎石:十二指肠镜作为母镜, 子镜经母镜钳道插入胆管内, 直视下液电碎石或激光碎石。适用于胆管内巨大结石、肝内胆管结石、嵌顿及Mirrizzi综合征等病例。Arya应用胆道子母镜下液电碎石治疗93例胆总管巨大结石, 碎石率96%。液电碎石或激光碎石均有可能损伤胆管壁, 要求直视下把碎石探头正对结石。目前推出了智能结石组织识别系统的钬Nd-YAG激光和倍频钕雅克激光 (FREDDY) , 提高了安全性, 应用将越来越多。
2.2 胆囊合并胆总管结石
大约11%胆囊结石往往继发或伴发胆总管结石[14], 而LC自问世22年以来已成为治疗胆囊结石的金标准。因此, LC与其它内镜联合应用使微创技术得到进一步发展。现在胆囊合并胆总管结石的治疗已呈现多元化趋势。常见术式: (1) 腹腔镜胆囊切除术 (LC) +ERCP/EST。 (2) 腹腔镜胆囊切除术 (LC) +术中胆囊管取石。 (3) LC+胆管一期缝合或T管引流 (LBDE) 。
2.2.1 LC+ERCP/EST和LC+LBDE
二者是目前治疗胆囊合并胆总管结石两大主要术式。临床应用各有优缺点, 依据各单位和医生的技术特长及经验而选用。
2.2.1.1 LC+ERCP/EST
它不仅对于大多数胆囊结石合并胆总管结石患者来说, 是一种安全有效的方法, 而且使伴有其他器官严重疾患的老年患者更易于接受。当然, 二者由于分为两次手术, 增加了患者痛苦, 延长了住院时间而加重了患者经济负担。两镜联合治疗可分为两种顺序, 一种是先ERCP/EST, 再行LC;另一种先行LC, 再行ERCP/EST。现在着重介绍第一种术式, 先行ERCP/EST, 优先解决胆总管结石而将病情简化为单纯胆囊结石, 再行LC即可, 并且ERCP技术可清楚显示胆总管、胆囊管及肝总管大小、行走方向和它们相互间关系, 能有效减少LC术中胆总管损伤的发生率。由于EST切开乳头肌, 还可使部分胆囊内挤入胆总管的结石自然排出。它还可常规放置鼻胆管引流 (ENBD) 既能冲洗残余的小结石, 又能预防EST后胰腺炎、胆管炎的发生。第二种术式的优点是LC治疗成功后, 无胆囊结石排出或脱落至胆总管, 确保无胆总管结石复发的可能, 缺点是一旦十二指肠镜取石失败必须再次手术。
2.2.1.2 腹腔镜胆总管切开探查取石术 (LCBDE)
1991年Stoker实施首例LCBDE后, 国内外学者尝试了多种术式[15]。目前多倾向于结合胆道镜治疗胆总管结石。此术式特点是不需要开腹, 保持了十二指肠乳头结构的完整性, 更符合生理, 与开腹手术相比, 创伤小, 痛苦小, 恢复快。胆总管一期缝合后恢复的时间更快, 但手术需要麻醉, 并且对器械及设备的要求高, 上腹部胆道手术史的胆总管结石患者, 强行实施易出现并发症。它特别适合胆总管结石合并胆囊结石的患者, 能一次手术同时解决胆囊结石及胆总管结石。但对于胆总管直径细小, 直径<0.8cm的患者, 在腹腔镜术中切开胆总管缝合易出现狭窄及有右上腹部史, 尤其胆道手术, 由于存在粘连, 分离时有损伤邻近器官的可能。另外, 有时需要放置T管, 也会影响微创优势。
2.2.2 LC+术中经胆囊管取石
它适用于继发性胆总管小结石, 结石<0.8cm, 结石位于胆囊管远端的病例, 一次手术解决了胆囊和胆总管结石, 但影响成功的因素, 如胆囊管细小、扭曲, 难以扩张, 以及需要细径胆道镜等。
内镜诊治 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
116例中, 男80例, 女36例, 年龄19~76岁, 平均44岁, 分别以黑便、呕血或者两者兼有来诊。所有患者均有不同程度面色苍白、乏力、出汗, 其中32例有失血性休克的临床表现。内镜检查均完成于入院6~48 h内, 24 h内完成45例, 24~48 h 71例。检查前常规质子泵抑制药 (PPI) 抑酸处理, 有休克迹象者迅速补充血容量, 直至生命体征平稳, 疑有门脉高压者, 予降门脉压治疗, 并做好术前准备。
1.2 器械和方法采用FUJINON
EG-250WR电子胃镜。常规胃镜检查, 尽量吸尽胃底积血, 充气以显示视野, 判断出血灶及可能出血原因。
1.3 检查结果
消化性溃疡56例, 食管胃底曲张静脉破裂出血24例, 急性胃黏膜病变出血17例, 肿瘤出血12例, 贲门黏膜撕裂出血3例, 另4例未查明病因。56例消化性溃疡中, 胃溃疡18例, 十二指肠溃疡30例, 复合性溃疡7例, 吻合口溃疡1例。内镜下见溃疡面0.5~3.0cm, 表面污秽、黑苔及血凝块, 部分伴活动性出血。1.4治疗方法对26例消化性溃疡伴活动性出血病例均于内镜下止血治疗:先予去甲肾上腺素氯化钠溶液 (每100ml 0.9%氯化钠注射液中加8mg去甲肾上腺素) 喷洒并冲洗病灶, 观察1min。如仍见活动性出血, 则以注射针在出血灶周围黏膜下注射1~2 m l 0.9%氯化钠注射液 (每点) , 一般注射4个点, 见病灶周围黏膜隆起;如出血未止, 再加注1~2个点, 观察3min, 期间继续吸尽胃底积血。如出血停止, 退镜。食管静脉曲张破裂出血24例, 合并胃底静脉曲张3例, 另21例未合并胃底静脉曲张者行套扎治疗, 利用负压充分将曲张静脉吸入透明帽内, 然后释放胶圈, 有活动出血的直接套扎在出血部位, 螺旋向上套扎6环, 急性胃黏膜病变及贲门黏膜撕裂均予凝血酶1000~2000U局部喷洒。
2 结果
消化性溃疡26例, 全部在内镜下即刻止血成功, 术后常规治疗, 均未见再次出血;21例行曲张静脉套扎治疗, 20例成功, 1例仍有出血后予3腔管压迫止血 (即刻成功率95.2%) , 1例于套扎后第8天再次出血, 行外科手术治疗 (成功率为90.5%) 。急性胃黏膜病变及贲门黏膜撕裂患者均一次止血成功。无1例因内镜下诊治引起并发症。
3 讨论
上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血[1], 本组资料提示急性上消化道出血男性多于女性, 其中消化性溃疡占48.3%, 占首位, 与文献报道相符。但其他原因所致出血也占较大比例, 须及时查明以便针对病因治疗。急诊胃镜可床边进行, 不失为最方便、快捷、有效的诊断措施且有着相当的安全性。目的:确定出血原因;判定出血 (活动性出血、再出血) 危险性;选择止血方法;进行内镜止血[2]。本组有4例未明确出血原因, 与检查中胃内大量血液难以吸尽影响观察及患者一般情况差难以耐受检查有关。消化性溃疡并出血的治疗传统上以内科药物治疗为主, 失血往往较多, 失败后需转外科处理, 延误了时间, 增加了患者的痛苦和费用, 急诊内镜既能明确诊断, 又能迅速止血。内镜下止血方法很多, 我们采用以局部喷洒为基础, 辅以注射止血, 疗效可靠, 操作安全, 方便, 所需设备简单。套扎相对硬化治疗, 有着安全, 并发症少的优点, 是控制急性食管静脉曲张出血的首选内镜疗法[3], 更适合于急诊内镜时采用。
随着内镜治疗技术的广泛开展, 镜下止血治疗方法越来越多, 技术日趋成熟, 急诊内镜在临床的应用将更加广泛。
参考文献
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[2]任旭.非食道静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治[J].中国实用内科杂志, 2005, 25 (3) :202.
内镜诊治 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选自本院2013年1月至2016年1月所收治炎症性肠病患者60例, 其中男35例, 女25例, 年龄24~65岁, 平均 (42.4±13.2) 岁。
1.2 诊断依据
60例患者均参照中华医学会消化分会标准 (2000年制定) 予以确诊。
1.3 临床表现
60例患者中, 腹痛50例, 便血36例, 腹泻43例, 腹部包块10例。
1.4 诊断方法
60例患者均接受了本院结肠镜检查, 可在镜下见肠道黏膜表现为脆性式增加, 有出血现象, 且发现患者多数出现了黏膜充血、糜烂、溃疡及水肿表现, 有少数患者表现为CD及UC典型性病理变化。且诊断可见UC患者呈现出一种弥散性以及连续性分布, 在内镜下观察其特点, 具有不规则形态且为无规律排列, 具体呈现出针尖样或者斑块状, 周围可见糜烂及明显充血, 而CD患者于内镜下表现与前者不同, 可见跳跃式以及区域性分布, 其中6例患者为末端回肠且累及到了消化道。
1.5 治疗方法
(1) UC治疗:其中45例予以药物疗法, 对于轻度UC患者, 可以口服使用30~40 mg/d泼尼松, 重症UC患者则需使用40~60 mg/d甲泼尼龙静脉滴注治疗, 根据具体情况在1周后予以口服60 mg/d泼尼松, 随病情缓解而逐渐减量直至停药。5例重症UC需手术治疗; (2) CD治疗:10例CD患者均出现并发症, 其中小肠梗阻1例, 肠道出血2例, 亚急性穿孔伴脓肿形成7例, 对病变肠段部位均需外科切除。
1.6 疗效评价
内镜检查发现黏膜基本恢复正常, 症状消失为显效;检查发现黏膜有轻度息肉或者炎症, 症状基本消失为有效;检查结果未见变化, 症状无改善甚至加重为无效。
2 结果
2.1 消化内镜检查结果
60例患者经内镜检查诊断, 其中50例为UC, 10例CD, 与组织活检结果比较, 基本一致, 符合率分别为90.30%、63.20%。
2.2 治疗效果
60例患者中, 显效30例, 有效21例, 无效9例, 总有效率为85.00%, 见表1。
3 讨论
近年来, 炎症性肠病的发病率日益上升, 对该病的诊断要求也随之提高, 成为了当前医学界重点关注的课题, 炎症性肠病的诊断尤其强调综合性诊断, 结合病理指标、临床表现等予以诊断。相关报道, 在炎症性肠病中, UC的漏诊率较高, CD的漏诊率报道显示为60.9%, UC漏诊率为32.1%, 因此对于炎症性肠病, 诊治是关键[3,4]。
UC会累及到肠道黏膜层以及黏膜下层, 这是其病变主要特点, 而CD的特点表现为肠道透壁性肉芽肿。对两者的诊断需要注意。消化内镜在诊断中具有可视性且能够予以活检及干预治疗的特点, 这对监测恶变, 进一步判断活动度以及随访均有意义, 因此在炎症性肠病诊治中, 消化内镜的应用突显出来[5]。在当前, 临床所用消化内镜主要包括结肠镜、超声内镜、胶囊内镜以及小肠镜, 对炎症性肠病的诊断主要以结肠镜为常用内镜, 在本研究中, 结肠镜检查结果与活检符合率高达90.30%、63.20%。这与文献报道基本一致, 从而提示消化内镜诊断效果有较高价值。
在本组诊治分析中, 我们认为消化内镜作用的体现主要为: (1) 可以在结肠镜直视下进行检查, 利于视野同时能够依据结肠镜的具体表现而将病变进行清晰分级; (2) 通过结肠镜的使用, 能够进一步取活组织检查, 可行回肠末段以及全结肠检查, 确定范围广, 并能够有效评定严重程度; (3) 在确诊后, 能够予以及时治疗, 治疗中结肠镜可以得到更好应用, 利用其检查进一步指导用药, 能够提高治疗效果, 这对临床治疗有重要价值; (4) 早期即可检查辨别病变程度是否恶化, 利于治疗方案的制定; (5) 在患者病情缓解后, 可以进一步定期随访, 通过结肠镜观察患者炎症后黏膜上皮细胞的情况, 了解息肉形成等。
总之, 消化内镜在炎症性肠病的应用中有重要意义, 诊治效果好, 对临床治疗有指导作用, 可以应用并做广泛性推广。
摘要：目的 探析炎症性肠病诊治过程中, 消化内镜的应用价值及效果。方法 选择60例收治的炎症性肠病患者, 对其资料予以回顾性分析, 并评价消化内镜诊治效果。结果 60例患者中, 消化内镜诊断, 溃疡性结肠炎 (UC) 50例, 克罗恩病 (CD) 10例, 其诊断结果与组织活检符合率较高, 分别为90.30%、63.20%, 在UC患者中, 45例予以药物治疗, 余5例为重症患者, 需手术治疗;CD患者出现了并发症, 对病变肠段予以外科切除治疗。60例患者中, 显效30例, 有效21例, 无效9例, 总有效率为85.00%。结论 在炎症性肠病诊治中, 消化内镜准确性高, 于内镜下治疗有效可靠, 可广泛推广与应用。
关键词：炎症性肠病,消化内镜,诊治
参考文献
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内镜诊治 篇6
1 内镜在CSP诊断与鉴别诊断中的应用
由于CSP缺乏特异性临床表现, 目前诊断主要依赖于病史、影像学检查、血 β-HCG等的综合判断。尽管经阴道超声诊断CSP准确率较高, 但其作为影像学检查主要依靠间接征象判断, 存在一定的误差。宫、腹腔镜则通过其直视观察的优势, 在CSP诊断与鉴别诊断、分型、对周边血供分布的观察以及指导手术方案的选择等, 均显示出优势。
CSP分型目前主要参照Vial提出的分型标准, 根据受精卵种植的深度与妊娠囊生长的方向进行判断。Ⅰ型CSP: 指受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处, 整体向子宫腔方向生长; Ⅱ型CSP: 是受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处, 向膀胱及腹腔方向生长。正是由于妊娠部位的特殊性以及对宫颈管内外造成的形态学破坏, 使得宫、腹腔镜直视观察的优势得到充分发挥。Ⅰ型CSP在宫腔镜下能够清晰观察妊娠囊的位置、大小及血管分布的稀疏, 联合B超声像学特征, 能够确定CSP的诊断; Ⅱ型CSP, 在腹腔镜下可直视子宫下段的形态学改变, 根据受孕时间的长短可以看到范围不等的局部隆起, 对于妊娠囊较大者, 腹腔镜下可以看到菲薄的宫颈组织及其下方妊娠囊的存在。在宫腔镜与腹腔镜诊断的同时, 也排除了其他部位妊娠的可能。
2 内镜在CSP治疗中的应用
目前, 对于CSP的治疗尚无统一标准。内镜手术在发挥其微创伤治疗途径的同时, 根据诊断分型, 以切除妊娠囊组织、保护生育功能、减少子宫损伤为主要目标。
2.1宫腔镜手术
一般而言, 选择宫腔镜手术治疗CSP的目的是为了在去除妊娠囊组织的同时, 减少对子宫下段解剖学结构的破坏。因此, 实施宫腔镜手术之前, 应充分评估妊娠囊的大小、血流分布、妊娠组织向子宫肌层浸润的深度以及妊娠部位子宫浆肌层的连续性与厚度等, 同时还要结合血 β-HCG水平与患者生命体征进行全面评估。
CSP适合宫腔镜手术的的适应证包括[1~3]: ①Ⅰ型CSP。②Ⅱ型CSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅。③妊娠囊直径较小 ( <3 cm) 、周围血流不丰富。④血β-HCG值较低。⑤患者生命体征平稳。
宫腔镜直视下切除妊娠囊与妊娠组织的合理性及优势主要体现在[1,2]: ①通过宫腔镜环状作用电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚胎组织, 避免了盲目刮宫引起的局部组织损伤、大出血以及穿孔的风险, 同时, 也避免了对妊娠囊周围内膜的损伤, 降低了术后宫腔粘连的风险。②利用宫腔镜的直视、放大效应, 进行“点对点”电凝止血, 可减少术中、术后出血。③直视切除妊娠组织、去除凝血块, 保证手术的有效性。④同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室, 预防术后月经淋漓不尽, 降低CSP复发的风险等。与其他手术方式相比, 宫腔镜手术安全、副损伤小, 在不破坏子宫肌层组织结构的同时实现对病变的治疗。
但是, 并非所有的CSP均适合宫腔镜治疗, 以下情况被认为宫腔镜手术的禁忌证: ①Ⅱ型CSP。②瘢痕部位缺损>80% 的Ⅰ型CSP。③妊娠囊较大, 血流丰富。④已经发生CSP破裂、大出血, 出现休克征象。⑤血 β-HCG持续升高。⑥合并其他宫腔镜手术禁忌。除此以外, 由于宫腔镜是在狭小的空间内操作, 作用电极在切割、电凝时可产生组织电热效应, 以及施术者对子宫下段解剖结构的认识、操作熟练程度与经验不同等, 医源性子宫穿孔的风险依然存在。因此, 提倡施术中联合B超监护宫腔镜手术, 降低手术并发症的风险。术后依然需要监测血β-HCG下降情况, 直至其恢复正常; 若术后血 β-HCG下降缓慢并持续呈平台水平, 应警惕妊娠组织残留的可能。
手术疗效: 2005 年宫腔镜首次尝试应用于CSP治疗, 近年来, 越来越多的研究证实宫腔镜治疗CSP安全、可靠, 严格把握适应证, 治疗有效率高达95% ~100%[2,4]。宫腔镜手术时间短 ( 平均35. 0 ~ 51. 4 分钟) 、术中出血少 ( 平均48. 1 ~ 140 ml) , 术后血 β-HCG下降快 ( 平均20. 5 ~ 30. 0 天下降至正常) , 术后平均30. 4 ~ 47. 9 天残余组织完全吸收[1~4], 平均30. 4 天恢复月经来潮[3]。宫腔镜手术不影响再次妊娠, 对于有生育要求的患者, 术后正常宫内妊娠率可达50% ~80%[2,3]。
2.2腹腔镜手术
选择腹腔镜手术治疗CSP的目的是切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织, 重建并恢复子宫下段正常解剖。与宫腔镜手术相同, 施术前对于妊娠囊的大小、向子宫肌壁浸润的深度、血流分布等指标的测定, 血 β-HCG水平以及各项生命体征等的全面评估对选择手术时机十分重要。
适应于腹腔镜手术的CSP包括[5~7]: ① Ⅱ 型CSP。②子宫下段瘢痕部位缺损> 80% 的 Ⅰ 型CSP。③妊娠组织向深肌层内浸润, 并向膀胱、腹腔方向生长, 子宫前壁与膀胱界线不清晰。④妊娠囊直径较大, 血流不丰富。⑤血 β-HCG不高, 患者生命体征平稳。对于已经出现或者高度怀疑妊娠囊破裂子宫穿孔的患者, 通过腹腔镜迅速结扎双侧子宫动脉后, 再实施对妊娠囊与瘢痕组织的切除与子宫下段的重建修复。当遇到严重大出血或危机生命的情况, 应果断中转开腹, 甚至切除子宫, 保全患者生命。
腹腔镜手术切除CSP及其附着处瘢痕组织是由开腹子宫切开取胚术演变而来的一种微创伤方法。继1999 年国外学者[8]首次报道CSP经腹腔镜成功治疗经验之后, 国内亦不断有CSP腹腔镜治疗成功的临床报道。腹腔镜手术治疗CSP的合理性与优势主要体现在[6,7]: ①充分的手术视野暴露。②游离并下推膀胱, 避免了施术中对膀胱的损伤。③在切除妊娠囊组织的同时, 配合局部杀胚药物注射, 实现对妊娠囊破坏的彻底性。④同时切除被妊娠组织浸润的瘢痕组织, 加固与重建子宫下段, 恢复正常解剖结构, 降低CSP复发及妊娠后期子宫破裂风险。与开腹手术相比, 腹腔镜手术治疗CSP安全有效、术中出血少、术后恢复快, 在治疗CSP的同时实现对子宫解剖学的恢复与功能重建。
临床研究发现, 在准确把握适应证的前提下, 腹腔镜手术治疗CSP疗效确切, 有效率可达92. 9% ~100%[3,6,9], 腹腔镜手术可完全清除子宫瘢痕部位妊娠组织, 术后平均15. 3 ~ 25. 5 天血 β-HCG恢复正常[3,5,9], 平均10. 7 天子宫恢复正常形态[5], 平均31天月经复潮。此外, 研究还发现[10], 在合并正常宫内妊娠的CSP治疗中, 辅助超声检查的精确定位, 腹腔镜CSP切除术并不对正常宫内妊娠产生影响, 而手术重建、加固子宫下段则可避免妊娠后期子宫破裂的发生。对于保守治疗失败、妊娠囊持续存在的 Ⅱ 型CSP, 腹腔镜手术可有效清除残余组织, 术后平均2. 6周血 β-HCG恢复正常, 术后5 年有生育要求患者中75% 成功妊娠并经剖宫产分娩[6]。
当然, 腹腔镜手术需要良好的手术技巧与丰富的手术经验应对手术中存在的问题, 例如子宫下段切口与膀胱之间致密粘连的分离, 对损伤膀胱风险的把控。如若瘢痕部位与妊娠囊包块位置较低, 存在手术视野暴露困难、操作难度增加以及大出血等风险。因此, 提倡手术前预处理降低妊娠囊活性, 减少周围血供, 提高手术安全性。
2.3宫、腹腔镜联合手术
尽管宫腔镜与腹腔镜各有其独特的治疗优势, 但是, 二者的治疗局限亦是不能回避的, 将两种微创手术联合实施, 不仅最大限度实现治疗效果, 而且相互弥补其局限, 缩短手术时间, 降低并发症风险, 拓宽内镜治疗CSP的适用范围。
CSP选择宫、腹腔镜联合手术的适应证[4,11]包括:①各类具有腹腔镜手术指征者。②Ⅰ型CSP, 妊娠囊直径较大时。③Ⅰ、Ⅱ型CSP经预处理后, 妊娠囊缩小不明显。④可疑CSP破裂, 但患者生命体征平稳。⑤妊娠囊周围血流丰富。⑥子宫下段瘢痕与周围组织粘连、或合并盆腔炎性疾病后遗症等。
实施宫、腹腔镜联合手术的合理性与优势在于:①在诊断CSP的同时, 能够对子宫腔内外的病变与形态特征进行全方位观察, 制定适宜的手术方案。②对于妊娠囊较大的Ⅰ型CSP, 腹腔镜双侧子宫动脉结扎后施术, 能够有效减少术中出血。③术中突发大出血时, 腹腔镜下及时子宫动脉结扎亦可作为大出血的有效补救措施。④及时处理宫腔镜手术并发症, 如子宫、膀胱穿孔的修补。⑤腹腔镜切除妊娠囊附着处瘢痕时, 经宫腔镜定位指引使手术范围更为准确, 避免对周围组织损伤等。
宫、腹腔镜不仅提高了内镜手术治疗CSP的安全性, 而且也保证了手术疗效。临床研究证实[7], 联合手术治疗CSP有效率达到100% ; 对于部分单纯宫腔镜或腹腔镜手术禁忌的情况, 联合手术实现了二者的优势互补, 在保证安全、微小创伤、保留生育的前提下, 彻底清除病灶, 避免周围器官损伤, 减少术中出血, 缩短手术时间, 取得良好的治疗结局。
3 内镜手术前的预处理
鉴于CSP特殊的解剖学部位与丰富的血流供应, 施术中发生致命性出血的风险是影响内镜手术开展普及的重要因素。当然, 无论实施何种手术方式, 术前预处理对于保证手术安全性、提高疗效和降低手术副损伤都具有至关重要的意义。目前临床常用的预处理方法包括使用米非司酮、MTX等药物或者术前行双侧子宫动脉栓塞。MTX化疗或双侧子宫动脉栓塞, 能够有效降低术中出血及手术并发症的发生, 尤其是对于已经出现阴道流血, 血 β-HCG值偏高, 超声检查提示妊娠组织深部肌层浸润、周围血流信号丰富或存在胎心搏动的患者[4,12]。术前药物预处理可以降低绒毛活性, 抑制滋养细胞增生, 减少局部血供, 促进妊娠组织与子宫肌壁分离, 便于手术中清除妊娠组织, 减少手术过程中出现难以控制的大出血的风险, 并拓宽宫、腹腔镜手术的适应范围。
临床研究证实, 宫腔镜手术前行MTX全身用药或子宫动脉栓塞预处理可明显缩短施术时间、减少术中出血[1,4]。子宫动脉灌注化疗能够将MTX杀胚治疗与子宫动脉栓塞结合起来, 一方面提高CSP局部药物浓度, 延长局部药物的作用时间, 提高杀胚效果, 同时在短时间内造成病灶周围血运骤然减少, 降低进一步手术时大出血的风险。腹腔镜手术前使用米非司酮或MTX等全身用药对于缩小妊娠囊直径、阻断血流供应、降低术中出血、提高手术疗效也是可行的选择。当然, 施术中对于出血量的控制还包括各类缩宫药物与止血方法的使用。在切除妊娠囊或瘢痕病灶之前, 向病灶周围组织、子宫肌壁注射垂体后叶素, 能够有效促进子宫收缩、闭合血窦, 减少术中、术后出血。此外, 在进行妊娠囊与病灶组织切除之前, 实施腹腔镜双侧子宫动脉结扎亦对预防和减少术中出血产生显著效果。对于术中出血量较多的患者, 酌情选择Foley球囊尿管压迫止血 ( 根据出血量与止血效果调整球囊大小) , 也是可行的选择方案[4]。
CSP选择内镜手术治疗时应综合分析患者的病情特征、病变分型与血供分布、孕周时间与妊娠囊大小、胚胎活力与血 β-HCG水平等。结合患者对生育的要求、术者的经验与技巧等诸多因素, 制定个性化的治疗方案, 以最大限度发挥内镜手术的微创伤优势, 降低手术并发症发生率, 获得良好的治疗结局。宫、腹腔镜联合手术是治疗CSP的理想选择。
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内镜诊治 篇7
1 临床资料
1.1 性别及年龄
该组病人男62例,平均年龄52岁;女41例,平均年龄55岁;年龄从20~84岁,男女比为1.5∶1。青年组(<36岁)18例,男14例,从20~35岁,平均年龄30岁,女4例,25~35岁,平均年龄29岁,性别比为3.5∶1;中年组(36~59岁)42例,男22例,36~59岁,平均年龄48岁;女20例,37~59岁,平均年龄49岁,性别比为1.10∶1;老年组(≥60岁)43例,男26例,60~74岁,平均年龄66岁,女17例,60~84岁,平均年龄70岁,性别比为1.5∶1。
1.2 临床症状及体征
以便血或粘液血便最常见,共46例;其次为大便习性改变24例;便秘、大便变细12例;腹胀、腹痛10例;腹部包块7例,便后坠胀感3例,不明原因消瘦、贫血1例。
1.3 内镜检查结果
肿瘤部位:左半结肠癌46例,右半结肠癌21例,直肠癌36例。直肠癌中距肛门12 cm以内者占80.56%(29/36),7 cm以内者占19.44%(7/36)。病理组织学检查以腺癌为主占79.6%,其中管状腺癌占83.4%,其他依次是乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等;并发腺瘤8例(其中绒-管状腺瘤5例、管状腺瘤3例)。
1.4 临床分期
Dukes A期5例,B期57例(55.34%),C和D期41例(39.81%)。中晚期占95.15%。
1.5 手术方式
根治性手术86例(83.5%),姑息性及探查13例(12.6%),内镜粘膜切除术(EMR)4例。根治性手术中,腹会阴联合根治术3例,前切除术31例,右、左半结肠、乙状结肠、横结肠根治手术共52例。全组病人无围手术期死亡。
1.6 术后复发
本组38例大肠癌术后复查病人中4例出现复发,其中2例发生在吻合口,1例出现两次复发。复发最早的为术后8个月,长的为2年。
2 讨论
结肠镜能直视下观察整个大肠和末端回肠的粘膜情况,并能同时进行活检,因而易于发现大肠多部位病变、微小病变以及早期的癌变。本组103例大肠癌中13例有X线资料,X线漏诊率为23.08%(3/13)。7例病人接受过大肠镜和乙状结肠镜两项检查,乙状结肠镜漏诊4例。此外,通过结肠镜检查发现了18例腺瘤癌变。这说明大肠镜检查对大肠癌的诊断具有较高的准确率,优于其他检查方法。因此,我们认为在有条件的地方,应尽可能地开展结肠镜检查。
病理组织学检查以腺癌为主。结肠镜检查对结肠癌诊断是最敏感的手段,不仅能确定病灶部位大小、并直视下活检行病理学检查了解良恶性,有无伴发病灶,如同时多原发大肠癌、腺瘤、溃疡等,对早期病灶,如原位癌、腺瘤等行镜下治疗[2];该组仅发现伴腺瘤8例,与镜检时病程多为晚期肠腔狭窄进镜受阻,导致狭窄段以上无法进一步检查有关。
重视内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)最早是一种诊断方法。被称为粘膜活检术(strip biopsy),后来用于治疗早期胃癌、早期食管癌和早期结肠癌,是消化管表面型肿瘤与广基性肿瘤的内镜下切除法[3]。然而,其适应证由于设备和操作者的不同而相异。理论上讲,无淋巴结转移、浸润深度较浅、采用EMR法可以完全切除的早期癌均为EMR的适应症。我们通过观察粘膜下注射后癌变的隆起程度来判断早期癌变,选择了4例早期结直肠癌患者行EMR治疗。我们采取粘膜下注射含有肾上腺素的生理盐水或单纯生理盐水,粘膜下注射的作用是使病变隆起利于完全切除。并排除粘膜下侵犯的病变(此时粘膜不能隆起),还可以防止穿孔。结合内镜所见、病理诊断、临床病史共同分析,结果显示几乎所有完全隆起软型病例都为粘膜内癌。一部分完全隆起硬型病例为粘膜下癌,我们认为EMR的适应证应根据粘膜隆起情况而不是肿瘤的大小来判定,这和KATO等[4]学者的研究结果是一致的。注射后病变未隆起为非提起征(non lifting sign)阳性,说明病变不能与固有肌层分离,侵及粘膜下层以深,不能行EMR治疗,是外科手术的适应证。
大肠癌患者术后的内镜复查。大肠癌术后复发和异时癌的发生均影响大肠癌术后疗效[5]。故大肠癌术后的病人应视为高危人群,无论有无症状,均应常规进行结肠镜随访检查。我们认为大肠癌患者术后第1年内至少应进行二次大肠镜随访检查(术后6个月内和1年内),尤其是术前未进行大肠镜检查或因肠腔狭窄结肠镜未插至回盲部的病人。以后每年1~2次,如无阳性发现,可每2年一次,终身随访。这对及时发现术后复发,预防和降低异时癌的发生,提高大肠癌的术后疗效具有重要意义。
摘要：目的探讨内镜对大肠癌的诊断和治疗价值。方法回顾性分析1999年1月～2008年7月我院共行1167例结肠镜检查,患者来自门诊及住院病房,对内镜下疑诊或确诊大肠癌的病例,观察肿瘤的形态、部位并取活检,对病理证实为大肠癌者进行统计分析。结果经结肠镜及病理诊断检出大肠癌103例,检出率8.8%,其中男62例,女41例,平均(55±2.3)岁,男女之比为1.5∶1,年龄在36岁以上者85例,占82.5%。癌灶部位以直肠及乙状结肠为多见。镜下以溃疡型中晚期癌为多,术后复发4例。结论临床上以血便为主要表现,直肠及乙状结肠发生率最高,组织学以腺癌为主,内镜检查在诊断大肠癌是不可缺少的主要方法,对病灶发现和治疗大肠癌有非常重要的临床意义。
关键词：大肠癌,内镜,诊断,治疗
参考文献
[1]ZHANG B.Progress in treatment and therapy of colon tumor by endoscopy[J].Jilin Medical Journal,2006,10:1151-1153.Chi-nese
[2]PENG J,ZHANG YD,LI NF.Sugical operation of colon tumor for aged people[J].China Journal of Modern Medicine,2002,12(23):63-64.Chinese
[3]SHIMADA S,YAGI Y,SHIOMORI K,et a1.Characterization of early gastric cancer and proposal of optimal therapeutic stratergy[J].Surg,2001,129:71.
[4]KATO H,HAGA S,ENDO S,et a1.Lifting of lesions during endoscopic mucosal resection(EMR)of early colorectal cancer:implications for the assessment of respectability[J].Endoscopy,2001,33:568.
内镜诊治 篇8
资料与方法
2012年1-12月筛选64例患者, 在检查时使用常规内镜, 在复查及治疗时使用麻醉镇痛术。患者年龄21~68岁, 其中男39例, 女25例, 胃镜组36例, 肠镜组28例。合并高血压18例, 冠心病16例, 慢性支气管炎10例。实施息肉摘除术18例, 溃疡治疗后复查36例, 重复活检6例, 扩张治疗4例。同一患者在短期内两组数据具有可比性。
操作方法:患者经过首次常规内镜检查并记录数据, 在进行诊疗前, 告知麻醉镇痛方法、风险, 并签署麻醉同意书。常规术前准备, 诊疗前建立静脉通道, 监测血压、心率、血氧饱和度。酒石酸布托啡诺1mg静脉注射及丙泊酚1.5~2.0mg/kg静注。麻醉意识状态、镇痛程度依据Ramsay分级评价。1级:患者焦虑, 躁动不安;2级:合作清醒镇静;3级:仅对指令有反应;4级:入睡轻叩眉间, 或对声觉刺激反应敏感;5级:轻叩眉间和声觉刺激反应迟钝。6级:深睡, 麻醉状态。本方法保持患者处于3~4级状态。术中监测血压、心率、血氧饱和度, 以及呻吟肢体驱动等。离院标准: (1) 意识状态完全清醒; (2) 呼吸自如; (3) 血压正常; (4) 无恶心、呕吐及疼痛; (5) 面色红润,
结果
对患者生理指标的影响:麻醉组检查中血压、心率、血氧饱和度均下降, 而对照组检查中血压、心率均上升, 见表1。
无痛效果评价:胃镜无痛组呻吟及肢体驱动 (恶心呕吐、咳嗽、呃逆、躁动) 3例 (8.3%) , 对照组33例 (91%) 。肠镜无痛组腹痛腹胀及呻吟3例 (10.7%) , 对照组23例 (82%) ;再次检查选择无痛54例 (84.4%) , 常规10例 (15.6%) 。患者对无痛有良好评价。
注:1k Pa=75mm Hg。
不良反应及处理:诊疗中明显躁动者, 追加丙泊酚5~10mg;有心率减慢者 (<50次/分) , 给予阿托品0.5mg静注;血压比基础值下降 (>30%为严重) 静注多巴胺0.5~1mg;血氧饱和度下降, 下降80%~90%为轻度, 加大氧流量;60%~80%为中度, 托下颌双手按压胸廓;<60%为重度, 停止操作, 给予面罩加压吸氧。
讨论
丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药, 通过激活GABA受体-氯离子复合物, 发挥镇静催眠作用, 其麻醉效价为硫喷妥钠1.8倍, 起效快, 作用时间短, 以2.5mg/kg的剂量静脉注射时, 起效时间30~60秒, 维持时间约10分钟, 苏醒迅速。能有效抑制咽喉反射, 很少发生痉挛。不良反应有低血压和呼吸暂停, 复苏期间个别患者会有恶心、呕吐、头痛。对于不良反应要求经操作医师、麻醉师及护理士密切观察、及时处理。酒石酸布托啡诺及其主要的代谢产物激动K-阿片肽类受体, 主要与中枢神经系统 (CNS) 中的受体相互作用间接发挥镇痛作用。一般静脉注射几分钟起效, 30~60分钟达高峰, 维持时间3~4小时。不良反应主要为嗜睡、头晕、恶心和 (或) 呕吐[1]。本观察采用丙泊酚联合酒石酸布托啡诺进行无痛内镜诊疗, 明显减轻了患者恶心、呕吐及咽部不适等反应, 有利于内镜操作者更细致地观察, 具有良好操作性。但无痛内镜诊疗时患者处于深度镇静状态, 也存在一定风险性。无痛内镜检查术风险主要是药物对循环、呼吸系统的抑制, 大多为轻度无须特殊处理, 即使中度, 甚至重度给予相应处理, 也很快恢复。
国外门诊手术中心 (ASC) 已成内镜诊疗的主要场所, 大多数麻醉医师仍然认为手术室是对患者监测及各种急救的最佳场所, 并形成一套常规程序。国内整体医疗条件与较发达国家还有距离, 许多硬件设备和软件管理相对薄弱, 巨大人口基数使患者数量明显多于发达国家, 要求内镜诊疗水平迅速发展, 但也存在安全隐患。针对现状, 制定适应的操作流程是必要的[2]。术前评估:同所有手术一样, 部分患者要补充检查 (如心电图、超声心动图等) , 特殊用药史的患者, 特别病史患者 (对麻醉药有过敏、心肌梗死、支气管哮喘等) , 特别患者 (胃潴留、上消化道大出血、病态肥胖、急性呼吸道感染) 需密切沟通, 制定合适方案。无痛技术应用于内镜诊疗效果是肯定的, 虽然有些弊端, 但只要内镜医师与麻醉医师在工作中认真负责, 共同协作, 灵活用药, 还是相当安全有效的, 应大力推广。
摘要：目的:前瞻性探讨在无痛消化内镜检查与治疗中运用丙泊酚联合布托啡诺镇痛的安全性和可行性。方法:在临床诊疗中筛选64例患者, 同一患者短期检查与复查, 分别选用常规检查与无痛之间对比, 比较前后2次患者血压、心率、血氧、呻吟、肢体动作以及术中、术后的不良反应。结果:麻醉镇痛组呻吟、肢体动作显著低于常规组;血压、心率波动不显著;血氧低于常规组。结论:麻醉镇痛术可有效缓解诊治所致不良反应, 无严重不良事件发生。
关键词：丙泊酚,内镜,安全性
参考文献
[1] 张修礼, 唐平, 孔金艳, 等.国内无痛胃肠镜开展近况调查[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29 (6) .