内镜球囊扩张（精选7篇）
内镜球囊扩张 篇1
鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎是我院耳鼻喉科近年来开展的新技术, 它具有光学放大、光线明亮、术野清晰、术中出血极少、操作简便、不破坏鼓膜生理结构以及疗效好的优点。我院自2014年1~9月经鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎12例, 疗效满意, 现将手术护理配合介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
12例鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎病人中, 男8例, 女4例;年龄19~62岁, 平均38岁;病程六个月到四年, 主要症状有耳闷涨感、听力下降、耳鸣等, 耳内镜检查见鼓膜浑浊、肥厚、鼓室积液, 所有病例均反复发作, 经过多次治疗无好转。
1.2 手术方法
病人全麻后去枕平卧头后仰位, 头垫啫哩头圈 (眼睛用3M薄膜粘帖, 以免消毒液入眼损伤角膜) , 待消毒铺巾后接吸引, 将0°镜分别与摄像头和光纤连接并开机, 术者先用肾上腺素棉片收缩鼻腔, 利用收缩鼻腔的时间将咽鼓管球囊扩张器械的手柄和一次性咽鼓管球囊扩张导管接好, 然后在鼻内镜引导下将插入器械经鼻送至咽鼓管咽口并固定, 再通过该器械把咽鼓管球囊扩张导管送入咽鼓管管腔, 将位于导管远端的球囊送达咽鼓管峡部, 其近端接压力泵, 固定好卡锁调节器后加压, 压力达水压表10~12压力单位处, 持续加压2min, 打开卡锁减压后撤出器械及导管[1], 并检查咽鼓管有无出血后送病人到恢复室, 复苏后送回病房。
2 结果
手术中因为使用鼻内镜放大倍数增加, 图像清晰, 充分暴露咽鼓管咽口, 有利于咽鼓管球囊扩张导管的插入, 避免了盲插引起的咽鼓管损伤和治疗不确定的缺点[2], 12例患者手术效果良好, 术后随访3~6个月, 耳鸣、耳闷涨感消失, 自觉听力恢复病前水平, 均未发现因本手术而引起的咽鼓管瘢痕狭窄。
3 体会
3.1 充分的术前准备
3.1.1 做好病人的心理护理。
热情接待病人, 安慰病人, 消除紧张情绪, 让其大致了解手术过程, 以增加病人的信心和取得合作。
3.1.2 麻醉配合。
建立静脉通道, 连接三个三通, 以便麻醉师加药和维持全身静脉麻醉;配合麻醉师采用管径7.0~7.5mm的气管导管来行气管内插管全身麻醉。
3.1.3 用物准备。
术前备好冷光源及其光纤、电视监视系统、摄像主机及其摄像头、鼻窦镜, 一般器械、咽鼓管扩张专用器械、0°鼻内镜、一次性16号长钝针头一支 (作吸引用) 、一次性咽鼓管球囊扩张导管、一次性无菌石蜡油一支、压力泵、大治疗碗2只 (一只装40~50℃的热水, 浸镜子用, 以减少鼻内外的温差, 使鼻内镜更清晰;另一只装盐水, 冲洗吸引头用, 以确保吸引通畅) , 不锈钢小杯一只 (内装3m L肾上腺素加30m L盐水的脑棉片数块, 用于收缩鼻腔或鼻甲, 扩大鼻腔, 以利操作) 。
3.1.4 合理摆放仪器, 方便术者操作。
腔镜组合车放在病人的头侧, 同时电视荧屏不宜过高, 一般在80cm左右, 麻醉机放在病人左侧 (平肘关节) , 术者在患者右头侧, 司械车放在术者前方, 以方便术者操作。
3.2 术中护理配合
3.2.1 严格控制压力泵的压力和时间。
术中使用的宾格咽鼓管球囊扩张导管的前端带有球囊, 以球囊大小分为多个型号, 我们选用的是导管球囊直径为3mm, 最大压强120mm Hg, 术中压力达水压表10~12个压力单位, 最大压力不能超过14个压力单位, 持续2min, 才能达到预期的治疗效果。如果压力过小、持续时间过短, 则达不到治疗效果;若压力过大、时间过长会撑破咽鼓管管壁, 对病人造成损害。
3.2.2 操作咽鼓管球囊扩张导管需准确而又轻柔。
首先插入咽鼓管球囊扩张导管前先将导管器械连接好, 并在插入器械两端滴入无菌石腊油, 抽空气囊, 需加压时要缓慢注入盐水, 以确保咽鼓管球囊扩张导管的顺利置入和气囊免受破损, 以免增加病人的经济负担。
3.3 术后精密仪器的保养
0°鼻内镜、光纤和摄像头先用湿纱布抹干净 (切记镜面只能用镜头试纸拭抹, 以免弄花镜面) , 干燥好, 光纤和摄像头盘曲成直径约16cm的圆圈, 不能受压打折, 用专用盒无纺布包好送STER-RADH2O2等离子灭菌器灭菌;其余器械要先用多酶溶液浸泡10~15min, 充分溶解管腔及器械内血渍, 再用软毛刷刷洗干净, 烘干, 打包送高压灭菌。
3.4 鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术优点
鼻内镜下咽鼓管球囊扩张术治疗慢性分泌性中耳炎的手术方法操作简便, 易于掌握, 对患者几乎无损伤, 可避免鼓膜切开、置管等可能出现的并发症, 它可使过于松软凹陷的咽鼓管尤其是峡部管腔扩大通畅, 恢复其通气引流功能, 使鼓室内外压平衡及中耳积液排出, 大大提高了慢性分泌性中耳炎的治愈率。
此手术配合要求手术护士必须熟悉手术步骤, 术前准备充分的器械仪器, 并熟悉仪器的性能和正确的操作程序和调试好, 术中默契配合, 可使鼻内镜下咽鼓管球囊扩张手术顺利进行。
参考文献
[1]韩开亮, 孔娟, 宋忠云, 等.鼻内镜下咽鼓管扩张治疗慢性分泌性中耳炎13例分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27 (5) :20.
[2]关瑞.纤维鼻咽镜下咽鼓管扩张注药治疗分泌性中耳炎36例临床体会[J].黑龙江医药, 2004, 27 (4) :79.
内镜球囊扩张 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例中, 男21例, 女27例;年龄20岁～54岁, 平均43.1岁;重复扩张者16例, 连续扩张2次10例, 扩张3次6例, 扩张间隔时间5 d～7 d, 再重复扩张1次, 最终达到满意效果。病人均有吞咽困难、食物反流、胸痛等症状, 均经胃镜及上消化道造影检查确诊。
1.2 治疗方法
1.2.1 器械准备
采用OLYMPUS公司GF260电子胃镜, 可进导丝的球囊导管 (OTW) 球囊直径为3.0 cm～3.5 cm, 带压力表的专用注射器, 引导钢丝。
1.2.2 术前准备
术前24 h～36 h应开始进流食, 扩张前 1 d晚餐后停止进任何饮食, 保证手术日食管无食物残留[2]。行心肺功能、凝血功能检查, 术前15 min～30 min肌内注射山莨菪碱10 mg。
1.2.3 操作步骤
在胃镜监视下将扩张球囊沿导丝方向插入后置于贲门部逐渐冲水后扩张, 压力达到并维持于0.2 MPa, 每次维持2 min, 间歇2 min～3 min, 反复2次或3次, 随后退出球囊及导丝。
1.3 结果
48例病人均一次性完成内镜下球囊扩张术, 成功率为100%, 术中病人均有胸痛、黏膜不同程度撕裂、渗血等并发症的发生, 治疗后所有病人吞咽困难、胸痛、食物反流等症状得到改善, 无一例发生食管穿孔、消化道大出血等严重并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
术前了解病人病情, 向病人讲述球囊扩张术的目的和过程、注意事项、方法、优点及可能出现的不良反应。耐心解释病人及家属提出的疑问, 消除病人紧张恐惧的心理。并告知病人疼痛忍耐程度[3], 术中病人可根据疼痛忍耐程度以手语表示。
2.1.2 术前麻醉
良好的麻醉可减轻病人恶心、呕吐等症状的发生, 采用口服10%利多卡因胶浆10 mL起局部麻醉咽部的作用, 效果理想。
2.2 术中护理
2.2.1 术中监护
给予吸氧及应用监护仪监测病人的脉搏氧饱和度 (SpO2) 、脉搏、血压等变化, 并严密观察病人意识、面色、有无出冷汗等情况以及对疼痛的反应, 扩张时病人的疼痛感可作为有效扩张的指证。
2.2.2 术中配合
病人取左侧卧位, 颈部略向前倾, 两腿屈曲, 身体放松, 在左侧面颊贴口污袋, 如有活动的义齿应先取下义齿后置口圈于病人的口腔中, 配合医生插入胃镜, 指导病人全身放松, 缓慢做深呼吸, 如口腔有分泌物应随时让其自然流出, 不宜吞咽以防引起呛咳或窒息。接着在胃镜直视下将导丝通过活检孔道进入胃内, 术者退镜, 护士送导丝, 两者速度应保持一致, 保证导丝在胃内且不打弯。术者固定导丝, 使导丝不从口中滑出, 将扩张球囊内空气抽空, 在球囊前端涂润滑油, 沿导丝插入食管, 再在胃镜直视下调整球囊的位置, 使贲门狭窄段置于气囊中段, 同时通过带压力表注射器, 缓慢向球囊内注水, 使球囊逐渐膨胀, 压力达到并维持0.2 MPa, 每次维持2 min, 中间间歇2 min～3 min, 反复扩张2次或3次, 扩张期间注意病人的反应, 如有异常应立即停止注水。手术结束, 术者将球囊导管和导丝一并退出, 护士接过球囊导管和导丝立即用清水冲洗干净, 待进一步消毒。配合医生再次进镜, 注意贲门部黏膜撕裂情况, 如出血较多, 可用去甲肾上腺素喷洒止血。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
擦净病人口角及面部分泌物, 协助病人下床, 球囊扩张术后为减少食管贲门黏膜撕裂所致的渗血, 应禁食6 h, 6 h后无特殊不适可进食温凉流质饮食1 d或2 d, 再改为半流食, 逐步增加食物中的固体含量, 向普食过渡。避免暴饮暴食, 减少油腻食物。
2.3.2 并发症护理
①胸痛, 术后1 d或2 d内病人可有轻微的胸痛, 一般无需特殊处理, 术后2 d～7 d自行消失, 若疼痛影响病人休息和睡眠, 根据医嘱给予镇痛剂和止痛药。②出血, 扩张后均有黏膜撕裂、少量出血不需特殊处理, 告知病人合理饮食的重要性及饮食不当的危害性以取得配合, 如有活动性出血需在内镜下行止血治疗。③食管穿孔是球囊扩张后最严重的并发症, 穿孔时病人突感剧烈胸痛而持续不能缓解, 继而出现寒战发热, 继发性纵隔及胸膜腔感染等, X线可发现纵隔有气体, 小的穿孔可先采用保守治疗, 立即禁食、肠外营养、抗生素治疗, 如穿孔较大立即行手术处理。本组48例无一例发生消化道大出血及穿孔等并发症。
3 讨论
内镜下贲门失迟缓症球囊扩张术能解除病人吞咽困难, 解决饮食问题, 是一种有效的治疗方法, 可起到立竿见影的效果。通过对48例病人的护理, 我们认为术前耐心细致的心理护理, 术中操作熟练, 与术者配合默契, 术后对病人进行健康宣教是确保扩张术成功的重要环节, 这对贲门失弛缓症病人生活质量的改善有着重要意义。
参考文献
[1]杨云生, 刘庆森.实用消化内镜新技术[M].北京:人民军医出版社, 2007:1.
[2]蔡文智, 智发朝.消化内镜护理及技术[M].北京:科学出版社, 2009:1.
内镜球囊扩张 篇3
关键词：内镜下球囊扩张术,良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄,传统手术
消化性溃疡是临床最常见的疾病之一, 早期溃疡的损害是暂时的、可逆的, 表现为炎性水肿病理改变及幽门部痉等[1], 最初表现为代偿性蠕动增强, 导致胃酸分泌亢进, 促胃液素分泌增加, 胃黏膜充血水肿甚至糜烂, 胃壁基层肥厚, 胃壁张力逐渐丧失, 胃体膨大蠕动消失。随着溃疡的反复发作和侵蚀, 局部增生大量纤维组织形成瘢痕, 瘢痕在愈合过程中的收缩可进一步加重幽门部水肿和痉挛, 造成部分梗阻, 继而逐渐进展为完全性梗阻[2,3]。至此病理改变已是永久性不可逆的, 手术是解决完全性梗阻的有效方法。但传统的外科手术创伤大, 术后并发症多, 治疗费用高, 为此, 本研究采用内镜下球囊扩张术治疗, 并就近远期疗效、治疗费用及并发症与传统外科手术进行比较, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2011年9月-2012年6月符合条件的36例良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者行内镜下球囊扩张术, 13C或胃黏膜尿素酶试验结果均为阳性;并将同期外科手术治疗的32例基线资料相似患者作为对照, 13C或胃黏膜尿素酶试验结果均为阳性;所有患者均有反复消化系统溃疡发作史, 表现为腹胀、反酸、嗳气及渐进性呕吐, 均经内检查确诊。两组患者性别、年龄、术前幽门口直径、体重等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 纳入排除标准
纳入研究的患者需符合以下标准: (1) 瘢痕性幽门梗阻和球部狭窄; (2) 良性梗阻及狭窄; (3) 临床呕吐等症状明显、顽固, 内科治疗无效。排除标准: (1) 恶性幽门梗阻及球部狭窄; (2) 心肺等严重脏器疾病, 不能耐受内镜治疗者; (3) 由于溃疡处于活动期而致的内科性幽门梗阻。
1.3 治疗方法
1.3.1 传统手术组
本组32例良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者常规术前禁食, 洗胃, 足量抗生素预防性使用, 全静脉营养支持。根据病灶分别采用不同的手术方法, 其中19例切除60%~80%远胃组织, 5例行胃大部切除术, 7例行结肠前胃空肠切除吻合术;术后应用足量抗生素, 并给予适当胃动力药、H2受体阻滞剂及蛋白质等营养支持。
1.3.2 球囊扩张组
治疗设备为220主机及250电子胃镜 (日本富士能公司) ;Rigiflex TTS水囊扩张器 (Boston公司) ;治疗方法分以下几步: (1) 术前治疗:术前1个月给予保护胃黏膜药物治疗4周及标准质子泵三联方案治疗1周 (阿莫西林+奥美拉唑+克拉霉素) 。术前禁食5~7 d, 给予全肠外营养支持, 并结合保护胃黏膜和抗酸分泌治疗至内镜复查幽门口水肿消退后择期手术。 (2) 球囊扩张治疗:根据患者幽门狭窄口直径选择合适的球囊, 以大2~4 cm球囊为宜;术前禁食6 h, 前30 min给予东莨菪碱皮下注射, 采用静脉复合麻醉, 先将内镜置入胃腔后, 抽取潴留液, 见狭窄的幽门或十二指肠, 经活检孔插入球囊扩张管, 直视下将球囊插入狭窄部中间, 球囊的前端插入狭窄的远端, 然后注入生理盐水, 设定压力为420~600 k Pa后, 间隔3 min, 第一次扩张时球囊直径为6~12 mm后放气, 再充气间隔3 min, 设定压力为500~700 k Pa, 球囊直径为8~14 mm后放气, 再增加压力100 k Pa, 间隔3 min, 球囊直径为12~18 mm后, 0.05‰肾上腺素喷洒于局部渗血部位。2周后视患者症状及幽门口直径情况选择是否再次行球囊扩张。 (3) 术后处理:禁食12 h后嘱患者先进流质食物, 24 h后改进半流质食物, 并逐渐过渡到普食, 奥美拉唑静脉注射3 d, 出院后继续口服4周, 同时服用胃黏膜保护剂4周。
1.4 观察指标
近期疗效:内镜下球囊扩张术前和术后2周均行内镜检查幽门狭窄是否通畅, 幽门口直径。远期疗效:所有患者均随访至2014年12月, 记录梗阻复发及治疗情况。住院时间及费用情况:记录所有患者住院时间、治疗前和随访终止时体重及治疗费用。并发症:记录术中及术后与之相关的并发症发生情况。
1.5疗效判定标准
显效:内镜检查提示幽门口直径≥10 mm, 患者可进普食, 所有症状完全缓解;有效:内镜检查提示幽门口直径8~10 mm, 进流质食物, 临床症状大部缓解;无效:内镜检查提示幽门口直径<8 mm, 进食后间有呕吐[4]。总有效=显效+有效。
1.6 统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料以 (±s) 表示, 行t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效观察
球囊扩张组术后2周内镜复查, 幽门狭窄口通畅29例, 7例患者经再次球囊扩张后幽门狭窄口通畅, 平均球囊扩张次数1.19次。其中显效33例, 有效3例, 总有效率为100%;本组患者治疗前幽门口直径为 (3.8±1.1) mm, 治疗后幽门口直径为 (10.4±1.8) mm, 幽门口直径与治疗前比较差异具有统计学意义 (t=12.6328, P<0.05) 。
2.2 远期疗效观察
所有患者随访至2014年12月, 平均随访 (30.7±2.8) 个月, 4例患者分别于扩张后14~30个月出现再梗阻后, 复发率为11.11%, 患者再次行内镜下球囊扩张术后症状缓解。
2.3 与传统手术优势比较
球囊扩张组平均住院时间短于传统手术组, 平均治疗费用低于传统手术组, 治疗随访时平均体重明显高于传统手术组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.4 并发症及再梗阻发生情况比较
球囊扩张组扩张时发生胃出血1例, 并发症发生率为2.78%;传统手术组术后发生营养合并症7例, 胃排空障碍2例, 吻合口破裂瘘1例, 并发症发生率为31.25%, 球囊扩张组并发症发生率明显低于传统手术组 (字2=11.9263, P<0.05) 。
3 讨论
瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄是良性上消化道狭窄之一, 最常见的是十二指肠壶腹溃疡[5]。如果梗阻得不到及时治疗, 长此以往患者还可出现贫血、低钾、少尿、低氯性碱中毒等慢性消耗性表现[6], 因此, 寻求一种微创治疗方法对于改善患者临床症状, 提高生活质量具有积极的意义。消化性溃疡引起幽门梗阻主要有以下3种类型:一是水肿型幽门梗阻, 此类患者多为十二指肠球部溃疡、幽门前胃溃疡或幽门管溃疡, 由于溃疡炎症水肿导致幽门球部狭窄, 水肿炎症减轻或消退后梗阻自行缓解, 属暂时性梗阻;二是幽门括约肌痉挛造成幽门梗阻, 痉挛停止后梗阻可自行缓解, 属间歇性梗阻;三是幽门附近溃疡在愈合过程中, 形成过多瘢痕组织, 导致幽门梗阻及球部狭窄, 属持续性梗阻[7]。据相关统计显示, 良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者约占所有梗阻的1/4[8,9]。目前大多数学者认为前两种梗阻可通过内科保守治疗缓解, 而第3种梗阻患者大多数内科保守治疗无效, 需行外科手术治疗[10,11]。
传统的外科解除梗阻的方法包括切除远胃组织、胃大部切除术及结肠前胃空肠切除吻合术等, 不仅住院时间长、费用高, 而且创伤大, 术后并发症多。而内镜下探条扩张术由于穿孔和出血的风险较大, 因此安全性得不到保证。球囊导管扩张术的原理是将注射用水和气注入球囊, 使用狭窄环周纤维组织强力伸张, 引起肌层撕裂从而达到局部扩大的目的[12]。球囊导管扩张术问世后首先应用于心血管和胆管的扩张。上世纪80年代Benjamin等首次应用球囊导管扩张术治疗消化性溃疡患者获得成功后, 陆续有内镜下球囊扩张术治疗幽门梗阻及球部狭窄的报道, 其短期有效率达92%~100%[13,14,15,16]。但目前良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者是否是内镜下球囊扩张术的适应证意见尚不统一, 部分学者认为应用球囊幽门扩张只有暂时性的, 扩张后幽门仍有收缩的可能, 因此不能永久解决梗阻, 其远期疗效并不满意, 主张以外科手术解决梗阻。
本研究观察了32例传统手术方式治疗的良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者及36例应用内镜下球囊扩张术的患者, 近期效果显示, 球囊扩张组显效33例, 有效3例, 总有效率为100%;患者术后幽门口平均直径达 (10.4±1.8) mm, 幽门口直径与治疗前比较差异具有统计学意义, 其近期疗效满意, 与相关文献报道相符。所有患者均随访至2014年12月, 平均随访 (30.7±2.8) 个月, 其中4例患者分别于扩张后14~30个月出现再梗阻, 复发率为11.11%, 患者再次行内镜下球囊扩张术后症状缓解, 说明远期效果令人满意。本研究就内镜下球囊扩张术治疗的相关指标与传统手术组进行了比较, 结果显示球囊扩张组平均住院时间明显短于传统手术组, 平均治疗费用仅为传统手术组一半左右, 两组比较差异具有统计学意义。同时传统手术组中14例患者出现营养合并症、胃排空障碍及吻合口破裂瘘等并发症, 术后并发症发生率高达43.75%, 而球囊扩张组中仅1例出现胃穿孔, 并发症发生率仅2.78%, 比较两组随访终止时体重显示, 球囊扩张组患者平均体重为 (57.4±10.7) kg, 较之扩张前增重6.2 kg, 而传统手术组患者体重仅增重0.9 kg, 说明内镜下球囊扩张术不仅可节省费用, 减少并发症, 对改善患者慢性消耗性状态作用明显, 在良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄治疗中具有明显优势。
上述结果证实了内镜下球囊扩张术是治疗良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄一种安全、实用、经济的方法, 在行内镜下球囊扩张术时由于其球囊扩张压力呈辐射状, 对肠腔等并不产生压迫, 因此治疗后患者并无不适感, 而且操作简单, 可重复操作直至幽门直径扩张至12~14 mm, 其主要的并发症为胃肠穿孔。为了确保治疗的安全性, 笔者选择球囊时根据术前内镜检查幽门口直径, 选择大2~4 mm的球囊, 第一次扩张时设定压力为420~600 k Pa, 球囊直径为6~12 mm, 并逐渐增加压力和球囊扩张直径, 反复3次, 术中仅1例发生胃穿孔, 并发症发生率为2.76%。因此, 在行内镜下球囊扩张术时不能一味追求大直径扩张, 应控制好球囊扩张直径, 以解除梗阻症状为目的, 可减少和避免发生胃肠穿孔。
球囊扩张治疗食管狭窄病人的护理 篇4
球囊扩张可有效地治疗各种原因所造成的食管狭窄, 具有操作简便、迅速、安全等优点, 易于被病人接受, 临床上已广泛应用。我科2006年6月—2007年10月收治48例食管狭窄病人, 经球囊扩张术后, 狭窄段食管管径明显增大, 效果明显。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
48例病人中, 男32例, 女16例;年龄28岁～70岁;所有病例均经胃镜证实是食管狭窄;疗效:痊愈35例, 显效12例, 1例经内科保守治疗无好转, 后转外科进行手术治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 器械准备
采用GIF-160型奥林巴斯电子胃镜, 治疗前镜体、活检孔道用2%戊二醛消毒液浸泡10 min, 消毒后用生理盐水冲洗。JHQ型球囊扩张器有14号、15号两种规格, 根据压力大小、球囊扩张的直径不同而选择合适球囊扩张器, 术前采用环氧乙烷消毒后备用, 同时行体外球囊加压冲气试验, 检验球囊无漏气方可使用, 备好压力表和一次性注射器30 mL一副。
2.1.2 心理护理
各种病因引起的食管狭窄临床上比较常见, 多见于老年晚期食管癌狭窄、吻合口狭窄和误服化学物质引起严重全食管烧伤性狭窄, 一般病史长, 情绪不稳定, 精神压力大, 心理紧张, 各方面情况差, 加之对这方面治疗知识缺乏认识, 往往产生焦虑和恐惧心理。既希望术后解除痛苦, 又担心手术后无效, 使病情加重及增加经济负担, 故与病人及家属讲明内镜球囊扩张治疗食管狭窄既是一种安全有效的新方法, 也可作为首选的方法, 并介绍以往经验及成功病例, 病人反复扩张, 可使100%病人吞咽困难消失。同时了解病人心理动态, 病人的密切配合是治疗成功的重要因素, 术前向病人讲清配合要领以便取得合作。
2.1.3 配合病人做好术前检查
掌握病人的血压、心电图、出凝血时间及其他生命体征变化[1], 向病人讲明术前各项检查的意义及注意事项, 了解病人有无麻醉药物过敏史, 除血、尿、便常规外, 还需配合做好出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能检查。
2.1.4 术前准备
术前空腹6 h～10 h, 山莨菪碱10 mg静脉内推注, 松弛食管平滑肌, 减少呼吸道分泌物。口服胃镜润滑胶浆以除去食管泡沫, 同时进行心电、血压及指脉氧监护, 给病人吸氧, 利用芬太尼和利蒙欣进行静脉麻醉。后嘱病人左侧卧位, 同时取出活动性义齿, 放好牙垫并嘱病人放松裤带。
2.2 术中护理
术中医护患配合是治疗成功的基本因素之一, 随时观察病人生命体征, 注意牙垫以防脱出, 随时吸取口腔内分泌物, 保持呼吸道通畅。医生插镜后在胃镜直视下见食管狭窄口, 用胃镜润滑胶浆将球囊扩张器润滑后再自活检孔道内插入。当球囊段插入狭窄口5 mm～6 mm处, 配合医生用注射器注入空气, 根据病情需要使压力保持在90 mmHg～100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 以病人食管有少许渗血为度, 球囊扩张直径分别在12 mm～18 mm保持2 min, 放球囊导管退回胃镜活检孔内, 沿食管腔再插镜, 见狭窄口用上述方法进行扩张治疗, 一般全食管狭窄需扩张4段后方能顺利插入胃镜, 晚期食管癌病人经球囊扩张后立即放置食管支架。
2.3 术后护理
术后观察病人的生命体征, 包括血压、心率等, 嘱病人卧床休息, 2 h后可饮冷开水, 逐渐进半流质饮食, 口服或注射抗生素每日3次, 共3 d～4 d。由于食管扩张后很容易造成胃内容物反流, 引起严重的反流性食管炎, 继之发生食管溃疡并发出血及吸入性肺炎, 因此, 嘱病人在进食前要保持相当时间的直立体位 (30min左右) , 睡眠时床头抬高15°～30°, 以防反流。为了预防胃酸反流及出血, 术后即给制酸剂, 如洛赛克20 mg～40 mg, 每晚1次, 同时服用胃黏膜保护剂。饮食指导:各种原因引起食管狭窄的病人, 术前因吞咽困难而较少进食, 一旦经球囊扩张后狭窄有所好转或解除, 常常进食心切, 应指导病人循序进食, 采取从流质→半流质→普食逐步过渡的方法。术后2 d～3 d病人无疼痛或感染症状时, 应尽量吃普食, 有利于狭窄的扩张。先试探性进少量流质, 若不适则可按流质、半流质向软食过度, 避免坚硬饮食摄入, 如花生、蚕豆、竹笋等。当然适当的粗纤维食物可帮助狭窄的食管有轻度的扩张治疗作用, 对于食管癌气囊扩张后放置内支架者, 应指导病人减少粗纤维饮食, 防止食物留在支架网内引起继发阻塞。
2.4 预防并发症的护理
多数扩张后口腔内呕出少许黏液血, 但无需特殊处理, 部分病人在扩张治疗后有颈部、胸部皮下气肿, 经3 d～5 d保守治疗后逐渐消退好转, 估计采用的球囊直径过大, 食管有轻度裂伤, 停止扩张后立即闭合。如扩张后有皮下气肿时应推迟给病人进食2 d～3 d。
3 小结
本文通过对48例球囊扩张治疗食管狭窄手术前、中、后的护理进行了分析, 球囊扩张术操作简单, 成功率高, 病人痛苦少, 是一项值得推广的技术。通过本组病例治疗, 我们认为, 介入治疗的护理是介入治疗中重要环节, 护理上的积极配合, 正确应用护理程序解决病人术前、术中、术后出现的护理问题, 防止并发症的发生有着非常重要的作用。解除病人痛苦、消除心理负担、提高生活质量、延长病人生命具有十分重要的意义。
参考文献
内镜球囊扩张 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年4月-2014年4月本院接诊的椎体病变患者27例作为研究对象, 入院后均经临床表现、X线片、病椎CT或MRI检查确诊, 符合WTO有关于椎体病变的诊断标准。入选患者均为老年骨质疏松性椎体骨折患者, 签署知情同意书愿意配合本次研究, 符合手术指征, 术前均采取CT等诊断, 明确其病变椎体及性质, 并判断其椎体后缘与椎弓根完整与否。27例患者中男15例, 女12例;年龄60~85岁, 平均 (73.1±5.2) 岁;其中胸椎10例, 腰椎7例, 胸腰椎10例。
1.2 方法
术前诊断明确病变椎体情况后实施手术, 予以局麻+静脉强化或全麻处理, 取俯卧位, 常规消毒备皮, 贴手术贴膜, 取经椎弓根入路 (部分胸椎骨折, 椎弓根较窄会影响进针, 则采取椎弓根外入路) , 具体手术操作如下: (1) 在正位透视下, 于椎弓根环2点或10点位置入穿刺针, 进入骨内后利用正侧位像判断进针方向, 若正侧位未能明确显示, 则可取斜位像。 (2) 侧位像上缓慢将导针送入, 直到超过椎体后缘1~2 mm, 建立工作通道后将套筒导针退出。 (3) 利用椎体钻从椎体距前缘1/5处钻入, 退出后采取本院自制高压球囊经工作通道送入伤椎松质骨;采取高压注射器 (含有压力表) 往球囊中注入造影剂, 促使球囊扩张, 促使被压缩松质骨可往四周挤压, 使得伤椎膨胀并恢复或部分恢复正常椎体高度。 (4) 抽造影剂与球囊, 骨水泥呈牙膏状则经通道注入, 一般为单侧椎弓根注入, 少量骨水泥分布未超过中线则选取双侧椎弓根穿刺注入, 于X光机监护下确认空腔情况, 若骨水泥填充剂使得椎体高度恢复, 并且纠正后凸畸形, 则将套管抽出, 术毕。此外, 本次研究所用的器械为山东冠农椎体成形器械, 操作过程中应实时透视, 确保球囊压力≤250×6.89 k Pa, 而造影剂≤5 m L;术后24 g应佩戴腰围方可下地活动或负重行走。
1.3 观察指标
观察记录本组患者术前与术后及随访6个月时椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况, 并对比分析, 同时记录随访复发率情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料用%表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者术后椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况相较于术前均有明显改善 (P<0.05) , 而随访6个月时也明显优于术前 (P<0.05) , 术后与随访6个月时上述指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 趋于稳定, 见表1。此外, 术后随访期间仅有1例复发, 复发率为3.70%。
3 讨论
骨质疏松性椎体骨折属于老年骨科常见疾病, 随着近几年老龄化加剧, 以及交通意外事故等发生率提高, 本病发生率也呈现逐年上升趋势[3,4]。一旦罹患本病, 会对患者的生活质量与生命健康产生严重影响, 必须加强重视[5]。从以往临床治疗来看, 保守疗法多为卧床休息与止痛等, 这些方式使得患者活动减少, 从而引发骨质疏松患者骨量减少, 甚至引发其他椎体骨折或者畸形加重等[6]。近几年, 国内脊柱微创技术得以发展, 其在本病治疗中有了一定应用, 实践表明该技术有着止痛、恢复椎体丢失高度良好, 同时骨水泥渗漏发生率较低等优势[7]。
*与术前比较, P<0.05
本次研究针对本院接诊的老年骨质疏松性椎体骨折患者27例进行回顾性分析, 均采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 积极做好术前、术中及术后处理, 同时加强术后随访, 结果显示术后患者的椎体前缘与椎体中部高度均有明显升高, 疼痛VAS评分则有明显下降, Cobb角也明显下降, 相较于术前差异均有统计学意义 (P<0.05) ;随访6个月时, 上述指标与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 但与术后比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;此外, 术后随访期间统计复发情况可知, 仅有1例复发, 复发率3.70%。本次研究结果与同类研究基本一致, 有学者针对30例椎体病变患者进行研究, 采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 结果显示术后椎体高度、Cobb角及疼痛VAS评分皆有明显改善 (P<0.05) , 同时随访2~24个月, 均值8个月, 均无复发情况[8]。
经皮球囊扩张椎体成形术和以往脊柱手术一样, 术前需要对病史询问, 通过体格检查与影像学等辅助检查探查椎体病变具体情况, 比如患者疼痛弥散越大且范围较广, 则效果越不理想, 若为多发性骨折, 则仅仅对病椎手术处理就能取得较好的效果[8,9]。基于此, 为了保障该术式治疗椎体病变的效果, 建议术前要充分做好准备工作, 决不能疏忽与马虎, 而且要做好手术禁忌证的排查, 伴有神经根症状的患者原则上不能采取该术式处理[10]。不过, 随着近几年研究越来越深入, 对于椎体后缘不完整患者也有成功报道, 而且经验也逐渐丰富, 采取球囊扩张后于高粘度骨水泥牙膏状时缓慢注入, 并加强全程监视, 若少量骨水泥渗入则停止, 提高手术谨慎度, 可保障手术成功[11,12]。此外, 在胸椎患者中一般采取椎弓根外侧入路, 这样可减少脊髓损伤风险, 而术中则要先对患者体位复位, 俯卧位后按压病椎可促使多数新椎体骨折恢复高度, 而穿刺针也相对准确, 减少终板损伤引发的渗漏。
综上所述, 椎体病变患者采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗可以取得比较良好的效果, 尤其是老年骨质疏松性骨折, 效果明显, 术后疼痛显著缓解, 并且椎体高度与Cobb角恢复正常或趋于正常, 随访复发率低, 值得借鉴。
摘要：目的:探讨经皮球囊扩张椎体成形术的临床效果。方法:选取2012年4月-2014年4月本院接诊的椎体病变患者27例作为研究对象, 回顾性分析其临床资料, 均采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 术后均予以≥6个月随访, 观察对比患者术前与术后及随访6个月时椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况, 同时记录随访复发率情况。结果:患者术后椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况相较于术前均有明显改善 (P<0.05) , 随访6个月均明显优于术前 (P<0.05) ;术后与随访6个月上述指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 趋于稳定, 同时术后随访期间仅有1例复发, 复发率为3.70%。结论:椎体病变患者采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗可以取得比较良好的效果, 尤其是老年骨质疏松性骨折, 效果明显, 术后疼痛显著缓解, 并且椎体高度与Cobb角恢复正常或趋于正常, 随访复发率低, 值得借鉴。
内镜球囊扩张 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年2月至2 01 3年9月, 本科共收治34例 (63侧) 经CT确诊为慢性额窦炎, 门诊予大环内酯类抗生素、糖皮质激素及黏膜促排剂治疗3个月以上, 但效果欠佳的患者。其中男23例, 女11例;年龄21~68岁, 平均34岁;临床主要表现为额部及头部疼痛、鼻塞、流脓涕, 伴或不伴嗅觉减退。
1.2 术前鼻窦CT检查
用德国GE公司生产的16排螺旋CT, 骨窗宽度1500Hu, 窗位150Hu, 分别进行冠状位及矢状位扫描, 层厚2mm, 层间距5mm, 明确钩突根部附着部位, 鼻丘气房、额筛气房的发育情况, 及与周边重要器官的毗邻关系, 判断额窦开口部位及引流途径。
1.3手术方法
所有病例均予全身麻醉, 麻醉后用1%利多卡因或生理盐水20ml加6滴肾上腺素收缩鼻腔, 术中麻醉控制性低血压, 减少术中出血。对于单纯的额窦病变, 手术范围仅限于额隐窝及前筛。对于额窦炎伴息肉及其他的鼻窦病变, 采用Messklinger术式, 切除钩突, 保留钩突根部作为额隐窝的解剖标志, 切除前筛, 开放其他病变鼻窦, 止血。70°鼻内镜电视显影下鼻探针探查额窦开口, 对于钩突根部附着于眶纸板者, 通常能直接探寻到额窦开口。对于钩突附着于颅底或中鼻甲根部者, 常需切除钩突根部及开放鼻丘气房, 内镜下探寻到并部分打开额窦开口后, 吸引器吸尽额窦内分泌物, 取直径1ml直头型双腔无菌小儿导尿管从开口处置入额窦内, 助手将气囊充盈, 保持3分钟后抽空气囊, 连续3次。术毕鼻腔填入浸泡有糖皮质激素的可吸收性明胶海绵。术后常规使用抗生素1周, 鼻喷糖皮质激素及黏膜促排剂。
1.4 术后随访
出院后第1个月每周复查1次, 后5个月每2~3周复查1次, 复诊时鼻内镜下清理鼻腔分泌物及痂皮, 观察窦口黏膜, 直至完全上皮化。
2 结果
术中出血少, 术后均未出现眼眶瘀青、肿胀, 以及视力下降、嗅觉减退等并发症。术后随访6~12个月, 患者主诉头痛、鼻塞、流脓涕等症状均明显改善, 鼻内镜下检查见额窦口开放良好, 引流通畅, 术腔完全上皮化33例 (62侧) , 有1例出现瘢痕狭窄, 门诊内窥镜下再次予导尿管球囊扩张, 随访后见额窦口开放良好。
3 讨论
随着鼻内镜技术的发展, 手术是治疗额窦病变最有效的措施。但由于额窦引流通道狭窄, 周围毗邻眼、脑等重要器官, 即使技术日渐成熟, 额窦手术仍被认为是鼻内镜手术中最难, 也是最具有挑战性的手术。球囊扩张治疗慢性额窦炎的基本原理是, 在鼻内镜直视下将可以承受一定压力的未充盈气囊置于待开放的额窦口, 给予一定的压力使之膨胀, 并持续一定时间, 从而对窦口结构施压并扩张, 无弹性的骨性结构发生骨折并扩展, 有弹性回缩力的黏膜组织受压并塑形, 扩大了相应的鼻窦口, 从而形成鼻窦持续的通气和引流通畅[1]。
由于额隐窝局部结构复杂, 上邻颅底, 外邻筛骨纸样板, 后界毗邻筛前动脉, 给该部位的手术带来困难, 术中危险性大, 容易造成严重并发症, 并且不恰当的手术可能带来继发的额窦病变[2]。既往的传统手术中, 因额隐窝解剖结构复杂, 为避免损伤颅底、眶纸板等结构, 通常会出现额窦口开放不彻底或额窦口黏膜损伤过多, 术后出现瘢痕狭窄、引流不通畅等情况。而小儿导尿管球囊扩张术较传统的手术具有黏膜损伤小、术中出血少及不易出现严重并发症等优点。
体会: (1) 术前、术后综合治疗。局部及全身使用糖皮质激素, 全身使用抗生素、黏膜促排剂等, 可减轻局部炎症, 改善术中视野, 减少术中出血及术后并发症。 (2) 术前仔细阅片。鼻内镜额窦开放术的难点主要是额隐窝解剖结构复杂, 额窦引流通道多变, 正确找到额窦口开放至足够大, 并保持引流通畅是手术成功的关键。有研究认为, 额窦口开放术后要大于6mm, 方能有效避免术后再次闭锁或狭窄[3]。Landsberg等[4]报道, 行鼻额骨区域解剖, 测量额窦口前后径约7.2mm, 横径约8.9mm, 平均面积约5 0.5mm2。术前予冠状位及矢状位CT检查, 必要时加做水平位CT。在CT片上明确钩突附着处、鼻丘气房及额筛气房等发育情况, 找寻引起额窦炎的病因, 明确额窦引流通道及额窦开口。在CT片上测量额窦开口的大小, 估算出术中球囊充盈大小, 通常气囊充盈直径不小于6mm。但也不能过度充盈, 否则易损伤眶纸板致术后眶周瘀青肿胀, 所以气囊充盈时术者需观察患者术侧眼球是否有挤压膨出等情况。 (3) 术中操作要轻柔, 尽量使用咬切钳准确地去除导致阻塞的病灶及气房, 避免从额隐窝撕扯黏膜。保证额窦口黏膜完整及引流通畅, 是决定手术成败的关键[5]。否则局部瘢痕形成或瘢痕挛缩后, 易导致窦口再次狭窄。 (4) 术后扩张窦口通畅程度直接决定了鼻内镜鼻窦球囊扩张术的成败。所以术后需定期随访, 清理鼻腔血痂、囊泡等, 促进引流, 内镜下观察窦口通畅程度。一般在术后1个月内窦口会因黏膜肿胀看起来较小, 局部使用糖皮质激素能有效缩短黏膜肿胀时间, 减少囊泡形成, 随着水肿消退, 窦口会逐渐扩大, 通常3个月后窦口直径趋于稳定。
小儿导尿管球囊扩张术治疗慢性额窦炎较传统手术具有操伤简单、安全, 出血少, 避免损伤较多的窦口黏膜, 且较鼻窦球囊扩张器械 (球囊导管、发光导丝、鼻窦引导管和冲洗管) 治疗慢性额窦炎更经济。
参考文献
[1]赖银妍, 许庚, 史剑波.鼻窦球囊扩张术治疗慢性鼻-鼻窦炎[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44 (1) :73.
[2]Wormald PJ.The axillary flap approach to the frontal recess[J].Laryngoscope, 2002, 112 (3) :494.
[3]Metson R.Symposium:masters in otolaryngology-update in rhinology[J].Laryngoscope, 2003, 113 (9) :1466.
[4]Landsberg R, Friedman M.A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region[J].Laryngoscope, 2001, 111 (12) :2125.
内镜球囊扩张 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例患者均为2010年1月—2012年5月我院住院患者, 其中3例为发病1周之内的急性期患者, 2例为发病超过4周的恢复期患者。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断
参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2], 符合脑梗死诊断, 并经头部MRI检查确诊为延髓梗死。
1.2.2 中医证型诊断
证型量化诊断采用国家重点基础研究发展计划 (973计划) “缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组制定的《缺血性中风证候要素诊断量表》, 5例患者均辨识为痰热证。
1.2.3 临床吞咽功能的评价
包括唇、舌、软腭的肌力与运动, 咽反射、吞咽反射、咳嗽反射, 摄食吞咽过程评价等。环咽肌失迟缓以重度咽期吞咽障碍为表现, 患者感到喉部有食物或液体黏着, 常有食物反流入口或鼻, 并可有吸入症状, 表现为吞咽后咳嗽, 甚至不能吞咽唾液。
1.2.4 吞咽X线荧光透视 (动态造影) 检查
环咽肌失弛缓的影像学表现主要为:咽造影表现为吞咽时环咽段不开放或狭窄, 咽食管运动不协调。
1.3 治疗方法
1.3.1 基础治疗
5例患者均接受内科基础治疗, 抗血小板, 控制血压、血糖, 降脂, 控制感染, 维持水、电解质平衡。
1.3.2 口颜面运动训练
按常规小组工作模式[3], 对患者进行口颜面功能训练, 包括唇、舌、下颌、软腭运动训练;呼吸、咳嗽训练;感觉刺激训练, 如冷、热、挤压、拍打刺激等。
1.3.3 中药汤剂鼻饲或口服
根据中医辨证, 中药以化痰开窍立法。方药组成:法半夏12 g, 胆南星6 g, 天竺黄12 g, 石菖蒲12 g, 橘红10 g, 竹茹8 g, 炙枇杷叶8 g, 旋复花10 g, 枳实10 g, 茯苓15 g, 赤芍10 g。水煎服, 日1剂。
1.3.4 导尿管球囊扩张治疗[4]
由医生及护士各1名配合操作。在导尿管插入前, 先将水注入其内使球囊充盈, 检查球囊是否完好无损, 待确认无问题后则将水抽出。由护士遵循插鼻饲管操作常规, 将14号乳胶导尿管经鼻孔插入食道中, 确定进入食道并完全通过环咽肌后 (长度28 cm～30 cm) , 将导尿管交给医生原位保持;护士将生理盐水的注射器与导尿管相连接, 向导尿管球囊内注入生理盐水约6 mL～8 mL, 使球囊扩张, 期间须注意保持顶住针栓防止生理盐水逆流回针管。医生此时将导尿管缓慢向外拉出, 直到有卡住感觉或拉不动时, 提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置即在此处, 用记号笔在鼻孔远端约2 cm位置处作出标记, 以作为下次扩张时的参考点;嘱护士抽出约2 mL～3 mL生理盐水, 医生根据患者环咽肌紧张程度进行导管位置调整, 即感觉球囊拉出时能通过环咽肌、但又有一定阻力时为适度, 此时球囊恰好位于环咽肌处, 保持2 min或医生反复轻柔向外提拉及交替放松导尿管, 一旦有滑过感觉或拉出时阻力锐减, 即表明球囊已滑过环咽肌, 此时嘱护士迅速抽出球囊中的生理盐水, 避免窒息, 保证安全。医生再将导尿管从咽腔插入食道中, 重复上述操作4～5遍, 自下而上的缓慢移动球囊, 通过狭窄的环咽肌, 充分扩张环咽肌, 降低肌张力。治疗频度:每日1次, 每周5 d, 每次操作时间控制在20 min左右。球囊内生理盐水容积每天增加0.5 mL～1 mL, 最大不超过8 mL。术后给予地塞米松、α-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入, 以防止黏膜水肿并减少黏液分泌。
1.3.5 治疗终点
恢复经口进食或治疗已满6周。
1.4 评定方法
1.4.1 环咽肌失迟缓改善情况评价
比较治疗前后通过环咽肌球囊内注水量。
1.4.2 吞咽障碍及吞咽功能评定
比较治疗前后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定结果, 了解吞咽障碍及吞咽功能改善情况。饮水实验, 采用洼田俊夫饮水试验分级标准[5], 其评定结果划分为Ⅰ级～Ⅴ级。吞咽障碍分级, 采用藤岛一郎摄食-吞咽障碍等级评分标准[5], 将吞咽障碍分为Ⅰ级 (重度障碍) 、Ⅱ级 (中度障碍) 、Ⅲ级 (轻度障碍) 及Ⅳ级 (正常) 。
1.5 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件, 治疗前后通过环咽肌球囊内注水量采用配对t检验, 治疗前后吞咽障碍及吞咽功能评定结果采用非参数Wilcoxon配对检验。
2 结 果
2.1 球囊扩张治疗前后通过环咽肌球囊内注水量比较
治疗后通过环咽肌的球囊内注水量较治疗前增加 (P<0.01) , 提示扩张治疗后环咽肌失迟缓明显改善。详见表1。
2.2 球囊扩张治疗前后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定比较
经非参数Wilcoxon配对检验, 治疗后饮水试验及摄食-吞咽功能等级评定结果较治疗前改善, Z值分别为2.785、2.739, P值分别为0.005、0.006。提示球囊扩张治疗后, 患者吞咽障碍及摄食-吞咽功能有效改善。详见表2。
3 讨 论
脑卒中后吞咽困难属于中医中风病范畴, 与喑痱、喉痹、噎膈相类似。中风病的病理因素主要有于风、火、痰、瘀、虚, 瘀血和痰浊在中风病发病中占有重要地位, 而且贯穿于中风病的始终[6]。自朱丹溪明确提出, 湿热生痰理论以来, 痰浊为患在中风病中的作用越来越为广大医家认识和重视, 其后中风诸方, 多有化痰之品。近来, 豁痰开窍, 成为中风病的治疗大法之一[6]。
咽喉的生理功能及病理变化与肺、胃、脾有着密切关系。《重楼玉钥》记载:“喉者……为肺之系”、“咽者……为胃之系”、“咽主地气, 属脾土”。经络循行亦提示它们关系密切, “手太阴肺经, 入肺脏, 上循咽中”、“足阳明胃经, 其支者, 从大迎前下人迎, 循喉咙入缺盆”、“足太阴脾经, 从脾脏上络于胃, 横过膈, 上行挟于食道两旁, 循经咽喉连于舌根”。肺、脾生理功能与水液代谢密切相关, 《素问·经脉别论》:“饮入于胃, 遊溢精气, 上输于脾。脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱。水精四布, 五经并行。”脾为生痰之源, 肺为贮痰之器。肺脾功能异常, 痰湿内生, 闭阻窍道, 咽喉部功能失于协调, 而出现吞咽及言语困难。延髓麻痹的吞咽障碍主要发生在咽期, 与以上论述契合。
依据以上理论认识, 以化痰开窍法治疗中风引起的吞咽障碍, 自拟方以涤痰汤为基本方。涤痰汤出自明·方贤《奇效良方》, 主治中风痰迷心窍, 舌强不能言。《医方集解》中论其:“此手太阴、足太阴药也。心脾不足, 风邪乘之, 而痰与火塞其经络, 故舌本强而难言也。人参、茯苓、甘草补心益脾而泻火;陈皮、胆南星、半夏利气燥湿而祛痰;菖蒲开窍通心, 枳实破痰利膈, 竹茹清燥开郁, 使痰消火降, 则经通而舌柔矣”。其病机契合对中风吞咽障碍的理论认识。加炙枇杷叶清肺和胃, 降气化痰;旋复花消痰下气, 软坚行水。两药可缓解咳嗽、呃逆症状。赤芍泻肝火、泻脾火, 清经中蕴热。本症表现呛咳, 多伴呃逆, 《素问·至真要大论》曰:“诸逆冲上, 皆属于火”, 故用赤芍以清热降逆。
环咽肌是一组保持张力性收缩的括约肌, 分隔咽和食管。休息状态, 环咽肌可产生20 mmHg～60 mmHg的静止压, 防止食物反流到咽部, 吸气时阻止空气吸入胃部。环咽肌受交感神经和迷走神经双重支配, 这两种功能相反的自主神经从中枢到环咽肌末梢的传导途径上的功能或器质性损害均有可能导致吞咽困难[7]。造成的吞咽障碍以环咽肌不能松弛, 或者不以协调方式顺序松弛为病理特征。延髓梗死导致环咽肌失迟缓及吞咽障碍可能与梗死病灶损害迷走神经有关。有国外文献报道[8,9], 球囊扩张术能有效治疗环咽肌失迟缓引起的吞咽困难。我们采用注水方式, 进行分级多次球囊导尿管扩张治疗, 结果显示, 扩张球囊的平均注水量由开始时的 (2.2±0.3) mL增加至 (8.0±0.7) mL, 环咽肌开放功能明显改善, 治疗前、后饮水试验分级及摄食-吞咽功能分级改善, 5例患者均能完全经口自主进食。
综上所述, 采用中药联合导尿管球囊扩张术治疗延髓麻痹导致的吞咽困难, 取得了良好的临床疗效, 是一种可行、安全、疗效确切的综合治疗方案。进一步研究中, 要扩大病例数量, 进行有针对性的试验设计及随访调查。
摘要：目的 探讨中药联合导尿管球囊扩张术对延髓梗死所致环咽肌失迟缓症的治疗作用。方法 选择5例延髓梗死吞咽障碍患者, 经吞咽X线荧光透视 (动态造影) 检查证实为环咽肌失迟缓症。给予化痰开窍中药鼻饲或口服, 并采用14号导尿管, 采用注水方式, 进行分级多次球囊扩张治疗, 辅以口颜面吞咽器官运动训练。治疗终点为恢复经口进食或治疗已满6周 (每周治疗5次) 。分别在治疗前和治疗终点评价环咽肌失迟缓改善情况和吞咽功能。结果 延髓梗死后环咽肌失迟缓所致吞咽障碍患者接受中药及球囊扩张治疗可明显改善吞咽功能;球囊扩张治疗后, 扩张球囊的平均注水量由 (2.2±0.3) mL增加至 (8.0±0.7) mL, 提示环咽肌失迟缓改善 (P<0.01) ;患者吞咽障碍及摄食-吞咽功能改善 (P<0.01) 。结论 延髓梗死所导致环咽肌失迟缓症患者给予中药及导尿管球囊扩张治疗, 能有效缓解环咽肌失迟缓, 改善吞咽功能。
关键词：延髓梗死,环咽肌失迟缓症,吞咽障碍,球囊扩张术,化痰开窍中药
参考文献
[1]窦祖林, 万桂芳, 王小红, 等.导尿管球囊扩张治疗环咽肌失迟缓症2例报告[J].中华物理医学与康复杂志, 2006, 28 (3) :166-170.
[2]中华神经科学会, 中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379-380.
[3]Barbieru F, Condello S, Dapalo A, et al.Role of videofluoroscophyswallow study in management of dysphagia in neurologically com-promised patients[J].Radiol Med, 2006, 111 (6) :818-827.
[4]李胜利.语音治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:206.
[5]大西幸子, 孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社, 2000:43-44;58-59.
[6]杨利, 黄燕, 蔡业峰, 等.1418例中风患者痰瘀证候分布和演变规律探析[J].辽宁中医杂志, 2004, 31 (6) :459-460.
[7]Goldenberg RA.Hydroxylapatite ossicular replacement prosthe-ses:A four-year experience[J].Otolaryngology Head&NeckSurgery, 1992, 106 (3) :261-269.
[8]Katoh J, Hayakawa M, Ishihara K, et al.Swallowing rehabilitationusing ballon catheter treatment evaluated by videofluoroscophy inan elderly patient with Wallenberg’s syndrome[J].Noppon RonenIgakkai Zasshi, 2000, 37 (6) :490-494.