球囊成形

球囊成形（通用8篇）

球囊成形 篇1

关键词：经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术,监护

肺动脉瓣狭窄的发病率约占先天性心脏病的12%～18%。一般地狭窄属中等程度者, 即压力阶差为5.33～13.33 kPa (40～100 mm Hg) 时, 对心排血量就有一定影响。若狭窄严重时, 压力阶差>13.33 kPa, 在静息时心排血量即减少, 劳累后患者可出现气促、晕厥, 甚至紫绀和右心功能衰竭。本病以往多采取手术方法治疗。我院自1998年10月至2005年5月开展了经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术 (PBPV) 。它是把球囊扩张导管置于狭窄的肺动脉瓣处, 借球囊充盈后产生的膨胀力将肺动脉瓣扩张, 故对组织损伤少, 患者痛苦小, 康复快, 年龄不限, 又便于重复治疗, 且疗效高。

1临床资料

本组10例中, 男6例、女4例, 年龄最小3岁、最大39岁。本组患者一般发育尚好, 胸骨左缘2～3肋间均有收缩期震颤和Ⅲ、Ⅳ级粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图均显示:右心室肥大。心脏正侧位像均显示肺动脉段突出。右心导管检查均见心内无分流, 右心室与肺动脉之间有明显的压力阶差。

2适应证

2.1 中、重度肺动脉瓣狭窄, 主要是单纯的瓣膜型肺动脉瓣狭窄, 瓣膜上无赘生物显示的患者。

2.2 瓣环发育良好, 排除瓣环狭窄及其他心内畸形, 如室间隔缺损, 动脉导管未闭等。

3操作方法

于局部麻醉或全身麻醉下穿刺患者的一侧股静脉, 插入漂浮造影导管, 送至主肺动脉。行测压、造影, 并穿刺一侧股动脉监测动脉压。再穿刺另一侧股动脉, 送入气囊扩张导管至肺动脉瓣口, 采用稀释后的造影剂 (76%复方泛影葡胺:生理盐水1 ∶ 3) 20 ml快速充盈气囊, 压力为4～5个标准大气压, 扩张狭窄的肺动脉瓣。每次充盈时间6～10 s, 一般不超过20 s, 扩张2～4次后拔管。对穿刺局部压迫15～20 min, 然后行加压包扎, 并用1.5 kg沙袋压迫之。

4术前准备4.1

详细了解患者有无过敏史, 胸片、多普勒、心电图等检查结果及凝血机制、电解质、肝肾功能、血尿常规、血型、表面抗原等检查情况。

4.2 术前1 d为患者备皮 (双侧腹股沟) , 并做青、链霉素, 普鲁卡因及碘过敏试验。必要时配血300～600 ml。

4.3 患者上午治疗应禁早餐, 下午治疗应禁午餐。

4.4 确定做PBPV后, 对患者详细解释手术可能发生的并发症, 并给予安慰, 以解除思想顾虑, 取得合作, 必要时可给予镇静剂, 如盐酸哌替啶、地西泮等。

5术中监护

术中除了观察患者的生命体征变化, 输液情况, 安慰患者, 必要时给予止痛、镇静外, 主要是以下两点:

5.1 由于球囊充胀完全阻塞右室流出道后, 可引起血液动力学改变, 右室收缩压将明显升高:患者血压下降, 故术中应注意对血压的监测。本组患者血压降至最低为4.00 kPa;有一例患者在球囊充盈时, 突然发生抽搐, 意识丧失, 持续约30 s, 经迅速抽出球囊后, 抽搐方停止, 意识恢复。这是由于右室流出道阻塞, 脑乏氧所致。

5.2 由于球囊导管的局部刺激, 可诱发心律失常, 如窦性心动过缓;室性早搏、房性早搏、结性早搏、Ⅰ°房室传导阻滞、短阵室速, 以及患者短暂的意识朦胧、头晕、心前区痛等, 这些症状在球囊抽空后可逐渐消失, 故术中必须密切对患者行心电监护, 观察病情变化。

6术后监护

6.1 本组患者行扩张术后, 血液动力学立即得到明显改善。术前压力阶差平均为 (11.31±2.10) kPa, 术后平均为 (5.57±1.67) kPa, P<0.01。疗效满意对患者精神上、心理上是一个极大的安慰。但由于术中导管对心脏的刺激, 患者术后仍有潜在的心律失常的可能, 故术后除了注意观察其血压、脉搏、神志的变化外, 还应给予心电监护4～6 h。

6.2 患者术后应取仰卧位, 一般卧床休息24 h后可下床活动。由于术中多次应用肝素和反复扩张, 加之球囊导管对血管的创伤较大, 容易引起术后出血, 如出血较多, 可适当给予输血或应用止血药。穿刺局部发生血肿或出血, 多由于撤管后的压迫位置不当或压迫时间不够所致, 一般应压迫15～20 min, 加压包扎后, 局部再用沙袋压迫6～8 h。本组患者除一例发生局部轻度血肿外, 未发生出血现象。

6.3 术后应观察患者足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色的改变, 预防发生血栓。注意患者有无咳嗽、气喘、发绀的表现, 预防发生肺栓塞。本组患者曾有一例出现左下肢温度降低, 左足背动脉搏动触摸不清情况, 经理疗、静脉滴注 尿激酶、静脉推注肝素及妥拉苏林后, 肢体温度及足背动脉搏动恢复正常。

6.4 患者术后常规应用抗生素, 一般无体温增高表现。本组仅有1例患者术后发热1 d, 2例微热2 d, 其余体温均正常。一般于术后第3天出院。PBPV是我院近年来开展的新技术, 手术过程类似心导管检查, 但它确具有治疗意义。由于我们对10例行PBPV治疗的患者做到密切观察和加强护理, 故未发生任何并发症, 患者全部康复出院。

球囊成形 篇2

【关键词】椎体压缩性骨折；经皮椎体后凸成形术；骨质疏松症

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0567-02

经皮椎体后凸成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术方法，能即刻缓解疼痛的同时有效恢复椎体高度、恢复脊柱序列，恢复椎体抗压度，[1]纠正了脊柱后凸畸形，维持了脊柱远期脊柱的生物稳定性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

单椎体或多椎体骨折40例，共伤椎45例，骨折部位T11.3例T12 5例L1 15例L2 27例，其中楔形骨折32例，凹陷骨折8例。年龄61～84岁平均75.9岁无明显受伤10例，摔伤15例，扭伤10例，坠落伤10例，病程1d～3个月平均17.5d 三维重建CT及MRI检查发现30例患者椎体前后壁无有明显破裂征象，无终板骨折情况，凹陷型骨折15例B组 男性3例女性12例年龄59～80岁平均69.2岁，病程5d～3个月平均27d。40例患者因椎体前缘高度丢失纤维环和后纵韧带，刺激了窦椎神经均有不同程度的腰背部疼痛但无脊髓和神经根受损的症状。

1.2 手术主要材料及方法

1.2.1 丙烯酸树脂骨水泥，注射用Ⅲ型，（天津），造影剂（碘海醇）；PKP器械，包括：经皮穿刺针、扩张套管、工作套管、导针、椎体钻、数字压力式扩张器、骨水泥充填器；C型臂X光机、术前常规拍摄正侧位片，确定伤椎位置，压缩程度，并行胸腰椎CT/MRI检查明确手术椎体及椎体比邻情况。患者取俯卧位，保持胸腰椎轻度过伸位， 在C型臂X线机透视监视下定位调整至骨折椎体无双边影 即椎体终板与X线完全平行而成为一线影同时两侧椎弓根形状对称并与棘突的间距相等，常规消毒铺无菌巾单，以2%利多卡因行局部侵润麻醉，正位透视下用两根细克氏针定位患椎椎弓根部位[1]，将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘左10点钟，右2点钟进针由外上向内下指向下一椎体对侧椎弓根钻入带芯穿刺针至椎弓影的中线处，侧位透视下沿椎弓根方向继续穿刺到达椎体后缘前方3mm处 然后抽出穿刺针内芯置入导针拔出穿刺针沿导针置入扩张管和工作套管建立工作通道用同样方法完成另一侧的穿刺和工作通道的建立，在X线透视下经工作套管将精细钻缓慢钻入椎体在侧位上钻头尖达到椎体前1/3 正位上不超过棘突边缘取出钻头放入可扩张球囊将显影剂欧乃派克装入压力注射装置先扩张一侧扩张时当压力达到50psi 时取出球囊内芯导丝再继续增加压力X线监视下扩张球囊到达终板或该侧椎体高度恢复满意时停止扩张，两组最高压力均不超过300psi 对侧同样操作取出球囊通过工作通道缓慢地将处于拉丝后期的骨水泥推入扩张后的椎体空间内两组注入量为3～6ml [2]术后卧床休息12h 第3天可下床活动 常规应用抗生素72h 期间给予抗骨质疏松治疗 。

1.3 椎体形态测量和评估方法

比较两组患者一般情况如年龄体重手术时间住院时间骨密度及注入骨水泥量等 术前术后均进行疼痛视觉VAS模拟评分 ，0～10分0分为无痛，10分为最痛判断腰背部的疼痛变化由于X线放大比例不同对直接测量椎体高度存在的误差较大采用Park等[3]，矢状位上Cobb角即邻近上位椎体的上终板与下位椎体的下终板延长线所呈的夹角 测量术前和术后椎体前缘和中央高度的恢复比值及局部后凸Cobb角 评价椎体高度恢复程度和后凸Cobb角变化随访期间定期摄以骨折椎体为中心站立位脊柱正侧位X线片观察患椎形态及有无邻近椎体骨折等情况。

1.4 统计学分析

采用SAS 8.1统计软件进行分析 所有观察指标均以均数标准差 表示组间比较采用两组小样本均数比较的检验 0.05为差异有统计学意义。结果33个椎体均穿刺成功 无椎管内骨水泥渗漏A组1例骨水泥向下位椎间盘渗漏B组术后X线检查发现1例骨水泥向椎体上缘椎间盘渗漏1例骨水泥沿穿刺针道渗漏均未出现临床症状未予特殊处理。骨密度骨水泥用量手术时间，住院天数比较均无显著性差异 p>0.05 。 两组术后疼痛症状均明显缓解对手术效果表示满意 两组术前术后VAS和伤椎椎体前缘高度比、椎体中央高度比、和局部后凸Cobb角恢复满意。

2 讨论

骨质疏松性椎体骨折分型仍然存在争议[4]Genant等。将骨质疏松导致的椎体骨折形态分为楔形骨折和凹陷型鱼椎样骨折，楔形骨折的典型表现为椎体前部皮质受累椎体侧方皮质亦可受累而椎体后方中柱皮质可完整无明显压缩或破坏，而影像学上凹陷型骨折多表现为椎体中央塌陷，上终板向下塌陷或同时有下终板向上凹陷椎体周围皮质骨压缩则较均衡或不明显 但通过测量发现凹陷型病椎椎体前缘高度均较邻近上下椎体前缘高度下降，下降程度以中央部明显。生物力学研究也证实是椎体上下的椎间盘作用于皮质变薄中央骨小梁丢失的椎体的终板使终板向椎体内塌陷所致两种形态的不同在应用椎体后凸成形术治疗时的形态改变亦有差别。对于脊柱无明显后凸畸形或后凸角较小的凹陷型椎体骨折，有限恢復椎体中央高度增强椎体强度和刚度迅速缓解疼痛就已达到了治疗目的，这也是二者的区别所在根据术后随访发现由于骨质疏松特别是凹陷型骨折患者椎体前缘出现高度部分丢失局部后凸畸形加重但患椎形态基本保持满意且无再骨折出现骨水泥渗漏是PVP和PKP的主要并发症之一 Hulme等，

总之PKP可以有效恢复楔形骨折椎体高度、恢复椎体抗压强度、缓解疼痛、纠正脊柱后凸畸形、恢复椎体序列、有效的维持脊柱远期的生物稳定性。

参考文献：

[1] 李志军，椎弓根螺钉入点定位及双侧入点间距的应用测量，中国临床解剖学杂志，2001，19（ 4） ： 308-310.

[2] 李学东.AF 系统内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（ 7） ： 469-470.

球囊成形 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2014年4月本院接诊的椎体病变患者27例作为研究对象, 入院后均经临床表现、X线片、病椎CT或MRI检查确诊, 符合WTO有关于椎体病变的诊断标准。入选患者均为老年骨质疏松性椎体骨折患者, 签署知情同意书愿意配合本次研究, 符合手术指征, 术前均采取CT等诊断, 明确其病变椎体及性质, 并判断其椎体后缘与椎弓根完整与否。27例患者中男15例, 女12例;年龄60~85岁, 平均 (73.1±5.2) 岁;其中胸椎10例, 腰椎7例, 胸腰椎10例。

1.2 方法

术前诊断明确病变椎体情况后实施手术, 予以局麻+静脉强化或全麻处理, 取俯卧位, 常规消毒备皮, 贴手术贴膜, 取经椎弓根入路 (部分胸椎骨折, 椎弓根较窄会影响进针, 则采取椎弓根外入路) , 具体手术操作如下: (1) 在正位透视下, 于椎弓根环2点或10点位置入穿刺针, 进入骨内后利用正侧位像判断进针方向, 若正侧位未能明确显示, 则可取斜位像。 (2) 侧位像上缓慢将导针送入, 直到超过椎体后缘1~2 mm, 建立工作通道后将套筒导针退出。 (3) 利用椎体钻从椎体距前缘1/5处钻入, 退出后采取本院自制高压球囊经工作通道送入伤椎松质骨;采取高压注射器 (含有压力表) 往球囊中注入造影剂, 促使球囊扩张, 促使被压缩松质骨可往四周挤压, 使得伤椎膨胀并恢复或部分恢复正常椎体高度。 (4) 抽造影剂与球囊, 骨水泥呈牙膏状则经通道注入, 一般为单侧椎弓根注入, 少量骨水泥分布未超过中线则选取双侧椎弓根穿刺注入, 于X光机监护下确认空腔情况, 若骨水泥填充剂使得椎体高度恢复, 并且纠正后凸畸形, 则将套管抽出, 术毕。此外, 本次研究所用的器械为山东冠农椎体成形器械, 操作过程中应实时透视, 确保球囊压力≤250×6.89 k Pa, 而造影剂≤5 m L;术后24 g应佩戴腰围方可下地活动或负重行走。

1.3 观察指标

观察记录本组患者术前与术后及随访6个月时椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况, 并对比分析, 同时记录随访复发率情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料用%表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况相较于术前均有明显改善 (P<0.05) , 而随访6个月时也明显优于术前 (P<0.05) , 术后与随访6个月时上述指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 趋于稳定, 见表1。此外, 术后随访期间仅有1例复发, 复发率为3.70%。

3 讨论

骨质疏松性椎体骨折属于老年骨科常见疾病, 随着近几年老龄化加剧, 以及交通意外事故等发生率提高, 本病发生率也呈现逐年上升趋势[3,4]。一旦罹患本病, 会对患者的生活质量与生命健康产生严重影响, 必须加强重视[5]。从以往临床治疗来看, 保守疗法多为卧床休息与止痛等, 这些方式使得患者活动减少, 从而引发骨质疏松患者骨量减少, 甚至引发其他椎体骨折或者畸形加重等[6]。近几年, 国内脊柱微创技术得以发展, 其在本病治疗中有了一定应用, 实践表明该技术有着止痛、恢复椎体丢失高度良好, 同时骨水泥渗漏发生率较低等优势[7]。

*与术前比较, P<0.05

本次研究针对本院接诊的老年骨质疏松性椎体骨折患者27例进行回顾性分析, 均采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 积极做好术前、术中及术后处理, 同时加强术后随访, 结果显示术后患者的椎体前缘与椎体中部高度均有明显升高, 疼痛VAS评分则有明显下降, Cobb角也明显下降, 相较于术前差异均有统计学意义 (P<0.05) ;随访6个月时, 上述指标与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 但与术后比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;此外, 术后随访期间统计复发情况可知, 仅有1例复发, 复发率3.70%。本次研究结果与同类研究基本一致, 有学者针对30例椎体病变患者进行研究, 采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 结果显示术后椎体高度、Cobb角及疼痛VAS评分皆有明显改善 (P<0.05) , 同时随访2~24个月, 均值8个月, 均无复发情况[8]。

经皮球囊扩张椎体成形术和以往脊柱手术一样, 术前需要对病史询问, 通过体格检查与影像学等辅助检查探查椎体病变具体情况, 比如患者疼痛弥散越大且范围较广, 则效果越不理想, 若为多发性骨折, 则仅仅对病椎手术处理就能取得较好的效果[8,9]。基于此, 为了保障该术式治疗椎体病变的效果, 建议术前要充分做好准备工作, 决不能疏忽与马虎, 而且要做好手术禁忌证的排查, 伴有神经根症状的患者原则上不能采取该术式处理[10]。不过, 随着近几年研究越来越深入, 对于椎体后缘不完整患者也有成功报道, 而且经验也逐渐丰富, 采取球囊扩张后于高粘度骨水泥牙膏状时缓慢注入, 并加强全程监视, 若少量骨水泥渗入则停止, 提高手术谨慎度, 可保障手术成功[11,12]。此外, 在胸椎患者中一般采取椎弓根外侧入路, 这样可减少脊髓损伤风险, 而术中则要先对患者体位复位, 俯卧位后按压病椎可促使多数新椎体骨折恢复高度, 而穿刺针也相对准确, 减少终板损伤引发的渗漏。

综上所述, 椎体病变患者采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗可以取得比较良好的效果, 尤其是老年骨质疏松性骨折, 效果明显, 术后疼痛显著缓解, 并且椎体高度与Cobb角恢复正常或趋于正常, 随访复发率低, 值得借鉴。

摘要：目的:探讨经皮球囊扩张椎体成形术的临床效果。方法:选取2012年4月-2014年4月本院接诊的椎体病变患者27例作为研究对象, 回顾性分析其临床资料, 均采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗, 术后均予以≥6个月随访, 观察对比患者术前与术后及随访6个月时椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况, 同时记录随访复发率情况。结果:患者术后椎体前缘/中部高度、疼痛VAS评分及Cobb角情况相较于术前均有明显改善 (P<0.05) , 随访6个月均明显优于术前 (P<0.05) ;术后与随访6个月上述指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 趋于稳定, 同时术后随访期间仅有1例复发, 复发率为3.70%。结论:椎体病变患者采取经皮球囊扩张椎体成形术治疗可以取得比较良好的效果, 尤其是老年骨质疏松性骨折, 效果明显, 术后疼痛显著缓解, 并且椎体高度与Cobb角恢复正常或趋于正常, 随访复发率低, 值得借鉴。

球囊成形 篇4

1 肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄是一种由于肺动脉瓣结构异常造成的先天性心脏病, 其在血流动力学上的变化表现为右心室收缩时肺动脉瓣不能正常张开完全, 导致右心室排血受阻, 右室收缩压升高, 继发右心流出道心肌肥厚、右心增大, 进而继发三尖瓣返流、右心功能改变甚至衰竭, 长期的血流动力学异常, 可导致狭窄的瓣膜后受湍流冲击而出现肺动脉窄后扩张。

根据PS病理解剖位置, 可将其分为3个类型:瓣膜型、瓣下型和瓣上型。其中瓣膜型最为常见, 约占90%。瓣膜型有3种亚型[4]:圆顶型, 发育不良型和沙漏样畸形伴瓶样瓣窦型。

除临床症状和体征外, 肺动脉瓣狭窄的主要辅助诊断方法有:超声心动图、心电图、胸片、心导管检查及心血管造影、CT检查、磁共振成像 (MRI) 检查等。

2 PBPV治疗方法

经皮肺动脉瓣球囊扩张术 (PBPV) 治疗肺动脉瓣狭窄的原理是利用扩张球囊快速充盈至公称直径的压力, 使瓣膜最薄弱处撕裂开, 从而接触瓣膜狭窄, 改善血流动力学, 达到治疗目的。

国内目前以2011年常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识为依据, 评估介入手术的适应证及禁忌证[5]。典型PS, 在心输出正常的情况下跨瓣压差≥40 mm Hg, 为其绝对适应证, 而瓣下、上狭窄为其绝对禁忌, 对于轻、中度发育不良型PS治疗效果较差, 重度不良型PS或伴左室腔小及左室功能低下, 容易发生再狭窄, 可分次扩张;一般认为手术年龄不是影响限制手术的因素, Ghaffari S等[6]将97名接受PBPV的儿童分为3种:<1岁、1~5岁, >5岁进行观察, 未发现年龄对术后效果有显著影响;对于伴有复杂先天性心脏病的PS患者, 可以缓解紫绀但不能根治。对于一些特殊的的疾病, 如:新生儿危重肺动脉瓣狭窄 (critical pulmonary stenosis, CPS) 及室间隔完整的肺动脉闭锁 (pulmonary atresia with intact ventricular septum, PA/IVS) 、复杂先心病、先天性心脏病复合畸形、胎儿肺动脉狭窄等通过介入手术都能取得一定的效果。

PBPV的球囊类别主要有Inoue球囊、Mansfield球囊、Baxter球囊、Balt球囊、双叶或三叶球囊、国产球囊等。选用何种类别的球囊, 目前在临床研究中差异不大。球囊/瓣环径比值适宜是PBPV成功的关键, 一般多使用单球囊, 部分较大儿童及成人也可用双球囊或双叶球囊。1岁以下小婴儿PS, 球囊直径/肺动脉瓣环比值应该在0.9~1之间, 1岁以上的PS, 球囊直径/肺动脉瓣环比值应该在1.2~1.4之间[7]。双球囊直径相加可较瓣环直径大50%。球囊长度一般为3 cm左右。需要注意的是扩张时球囊充盈时间不超过10 s/次, 否则容易损伤三尖瓣, 造成三尖瓣关闭不全。适当的充盈时间可以防止阻断血流时间过长造成血压明显下降、意识一过性丧失、抽搐等右室流出道梗阻。

2004年周爱卿等[8]制定了先天性心脏病经导管介入治疗指南, 初步规范了PBPV的治疗方法。美国在2006年制定关于心脏瓣膜病的最新《指南》[9], 扩大了PBPV的适应证。2011年中国医师协会达成了常见先心病介入治疗专家共识, 进一步规范了PBPV的临床应用[5]。

3 PBPV治疗效果

PBPV的治疗效果评价可以从术后即刻、短期、中期和长期四个时期进行观察。术后即可疗效评价标准可采用术后跨肺动脉瓣压差 (△P) 下降至手术前的60%, 或△P<36 mm Hg[10]。另一种术后即刻疗效标准采用术后肺动脉跨瓣收缩压分级, 其中≤25 mm Hg为优, 26~50 mm Hg为良, ≥50 mm Hg为差[11]。如表1所示, 记录了国内外相关文术前△P (mm Hg) 和术后即刻△P (mm Hg) 的均值和方差值。从均值上看, Behjati AM等[12]、Maostafa BA等[13]、刘银等[14]报告均达到了优, 而Jarrar M等[15]、Silvilairat S等[16]、Lee ML等[10]、Ghaffari S等[8]达到了良。

国内外学者对PBPV在中长期的治疗效果的持肯定态度。Maostafa BA等[13]对患者术后3个月、1年和长期随访发现其△P变化为 (18.7±15.8) mm Hg (P<0.001) 、 (15.8±13.1) mm Hg (P<0.001) 、 (13.6±7.4) mm Hg (P<0.017) 。Behjati AM等[12]对术后2~13.5年 (7.1±2.5) 岁的患者随访发现跨辦压差从短期 (3个月) 的 (13.02±7.03) mm Hg降到长期 (12.3±6.6) mm Hg。刘银[14]的75例随访中, 术后24 h、术后1个月、术后6个月、术后1年的△P值分别为 (23.04±9.80) mm Hg、 (18.20±12.51) mm Hg、 (25.80±7.01) mm Hg、 (14.43±3.15) mm Hg、 (18.25±8.61) mm Hg, 短期效果良好。刘银[14]、Jarrar M等[15]和Ghaffari S等[6]的报告中未出现失败案例, 因此手术成功率和术后存活率均为100%。Lee ML等[10]的报告中2例术后即刻出现漏斗部痉挛狭窄, 通过改善右心室负荷使得2例患者治疗获得成功, 成功率为89%;Maostafa BA等[13]进行长期观察在60例中有53例获得成功, 成功率为88.3%。Behjati AM等[12]的报告中有1例死于右心室流出道的穿孔, 存活率为99%。

PBPV术后最常见的并发症包括:肺动脉瓣返流、三尖瓣返流、右室流出道痉挛、心包填塞、再狭窄等。肺动脉反流的风险与年龄和身体表面积 (BSA) 成正相关, 对于越严重的PS应该使用更大或者非顺应性球囊, 而且治疗后的残存肺动脉压力差应该更小。三尖瓣返流是由于扩张球囊时, 多因球囊导管位置过低或下滑致三尖瓣腱索断裂引起。球囊导管刺激可诱发右室流出道痉挛、收缩, 导致低血压、缺氧发作、晕厥等阿斯综合征的临床表现, 严重者可完全堵塞右心室流出道导致死亡。心包填塞多因选择的球囊过大致心房及肺动脉破裂引起, 在低年龄、低体重患儿容易发生。选择合适球囊是避免心包填塞的关键。Cuypers JA等[4]的报告了再狭窄的发病率为8%~10%。可以用更大的球囊得到理想的治疗效果。瓣膜发育不良、低龄、球瓣比<1.2和术后即刻跨瓣压差>30 mm Hg是再狭窄的危险因素。

4 展望

球囊成形 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

17 例患者中男6 例, 女11 例, 年龄59～87 岁, 平均65 岁。骨折椎体:T82个椎体, T10～1215个椎体, L1～511个椎体。所有病例经X线片, CT或MRI检查证实为椎体压缩骨折, 有明显骨质疏松和一定程度的脊柱后凸畸形。主要临床症状为腰背部的剧烈疼痛, 翻身行走困难, 无神经症状。无明显外伤或有轻度外伤。其中有2 例有冠心病, 3 例有慢支肺气肿。

1.2 手术方法

局部麻醉, C型臂X线机监控下操作, 术中心电监护。体位采用俯卧位, 胸部及髂前上棘处垫枕使脊柱过伸位。定位病椎后, 使用球囊扩张椎体成型器进行操作。在椎体两侧, 经椎弓根入路穿刺进入椎体, 一般左侧选择2点位, 右侧9点位, 远端大约位于椎体前侧壁20%左右处, 进入工作套管, 经套管置入球囊, 在囊内高压注入碘造影剂, X线侧位观察球囊膨胀和椎体高度恢复情况。满意后抽出造影剂撤除球囊, 椎体内形成一个空腔。把骨水泥置入器经工作套管插入椎体, 注入牙膏状与造影剂等量的骨水泥, 同时逐步后移骨水泥置入器, 直至空腔中注满。

1.3 观察指标及统计办法

分别在术前、术后48 h及最后一次随访时进行止痛药使用评分和活动能力评分[2], 在脊柱侧位X线片测量椎体高度丢失恢复情况及后凸Cobb′s角度的比较。数据经SAS统计软件处理, 采用配对t检验, 结果以x±s的形式表示, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

本组17 例未发现脊髓神经损伤、骨水泥渗漏及栓塞等并发症出现。手术时间 (65.3±24.2) min, 出血量 (80.5±35.2) mL。术后卧床2 d即可下床活动, 均在1周内出院。术后随访4～17个月, 平均13个月。所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义, 详见下表。

所有相同分类手术前后评分P值均小于0.05, 差异有统计学意义

3 讨 论

3.1 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的适应证和禁忌证

适应证以中老年的胸、腰椎压缩骨折为主, 有骨质疏松的影像学表现, 要求椎体后缘完整, 没有神经症状。无论新鲜或陈旧, 单节段或多节段的椎体骨折, 只要有后凸畸形引起的腰背疼痛均可以进行此项手术。禁忌证:椎体后缘破坏严重, 严重心肺功能障碍难以耐受手术, 患有出凝血疾病, 手术部位有感染, 脊柱侧凸Cobb′s角大于40°等。

3.2 经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的优点

a) 它是一种微创手术, 局麻下完成, 病人痛苦小。b) 它可以迅速止痛, 矫正脊柱畸形, 进而改善肺功能。能促使患者早期活动和功能锻炼, 减少长期卧床的并发症。c) 骨水泥填充骨折椎体的空隙, 避免了纤维组织的填充, 增加了骨折椎体的机械强度。d) 球囊产生的压力使骨折椎体复位, 恢复病椎的高度。这样使骨折椎体的前后柱高度增加, 后凸减小从而矫正了脊柱的后凸畸形[3]。e) 球囊撤除后椎体内形成一个空腔, 黏滞度较高的骨水泥注入空腔可以降低骨水泥的渗透率[4]。

3.3 注意事项

此项操作有一定风险, 需要严格把握手术的适应证, 熟练掌握手术技巧。a) 术前CT了解椎体后缘的完整情况。b) 术中X线密切监视, 骨水泥即将到达椎体后缘停止注射。c) 骨水泥的粘稠度不宜过稀[5]。越来越多的研究报道骨水泥的止痛效果与注射量不成比例, 而发生渗漏等并发症的发生率与注射量有关。d) 究竟使用多少量骨水泥为宜, 目前尚无定论。Belkoff等[6]报道注入骨水泥2 mL, 即可重建脊柱强度, 重建刚度胸椎需要4 mL, 腰椎需要5 mL。笔者的体会是根据透视下椎体高度恢复情况以及骨水泥弥散情况而定, 以骨水泥扩散接近椎体后缘作为停止注射的标志, 一般4～7 mL。e) 一般椎体双侧椎弓根同时注入骨水泥, 使骨水泥在椎体中对称分布。但杨惠林等[7]对单球囊双侧扩张椎体后凸成形的研究表明, 单球囊双侧扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏与单侧扩张无明显统计学差异。

参考文献

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球囊成形 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例患者，男23例，女12例，年龄20～63岁，平均39.8岁。所有患者均经常规X线或胸部CT及支气管镜检查，发现存在肺结核伴有支气管狭窄，其中9例为右上叶支气管狭窄，8例为右中叶支气管狭窄，6例为右下叶支气管狭窄，6例为左上叶支气管狭窄，6例为左下叶支气管狭窄，且均为痰菌阳性患者，接受抗结核治疗，3HRZ (E) S/6HR。

1.2 仪器

(1) BF-1T40型纤支镜（Olympus公司生产，操作孔道直径为2.8 mm，各种球囊导管便于顺利通过）和BF-3C40型超细纤支镜（插入部外径3.6 mm，能插入主支气管树远端，可以检查远端的气管及狭窄情况）。（2）球囊：按照狭窄的部位、程度及长度来选择不同型号的球囊，一般常规选择美国Wilson-Cook公司生产的10 mm×3 cm型号的球囊，直径为10 mm，长度为3 cm，导管长度为180 cm，导管直径2 mm。（3）扩张导丝：7FR扩张导丝，针对直径<2 mm的狭窄管道，用于对其前期的扩张。（4) 5061型高压枪泵（美国BostonSecientinfic公司生产）。

1.3 治疗方法

1例患者施行全身麻醉，连接喉罩与麻醉机，在机械通气支持下进行气道腔内操作。34例患者采用局部麻醉。充分麻醉后，将Olympus BF-1T40型纤支镜插入狭窄气管，直径<2 mm的支气管，先将7FR扩张导丝由活检孔缓慢深入狭窄部，扩张3 min反复2次后，再将选择好的球囊送至狭窄段气管或支气管，球囊导管上球囊远近两端位于狭窄段两端后，再用枪泵向球囊内注水，枪泵压力为3～5个大气压，压力要由低向高渐增，治疗时要密切观察球囊的变化，避免球囊向近端或远端外的支气管滑脱；一旦发生滑脱，要重新调整球囊的位置，确保其在气管的狭窄部位。在治疗的过程中如无明显的出血，可以反复扩张2～3次，每次扩张持续1～3 min。扩张成功后，纤支镜多可顺利通过狭窄支气管。

1.4 疗效评定标准

支气管开口直径>6 mm为显效；支气管直径较治疗前扩大，但仍<6 mm为有效；支气管直径没有改变为无效。

2 结果

右上叶：显效7例，有效2例；右中叶：显效8例；右下叶：显效6例；左上叶：显效5例，有效1例；左下叶：显效4例，有效2例。显效率为86%（30/35），总有效率为100%。本组35例患者球囊扩张术均获成功，狭窄气管管腔均较前有明显增大，术后未出现大出血及其他明显的并发症，疗效满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

多数患者对经纤支镜行球囊扩张术缺乏了解，对治疗存在的风险及疗效有一定程度的担心，因此，应向患者及家属讲清球囊扩张术对疾病的治疗意义及安全性。可以把手术的细节及其科学性讲解给患者，让患者彻底放下思想包袱，对患者提出的问题要认真听取，并仔细耐心地解答，解答问题的语言、表情、态度要温和，避免患者产生恐惧，使患者以最佳的状态配合治疗[3]。

3.1.2 术前指导

术前1周戒烟，并对患者进行有效的咳嗽和深呼吸运动指导；全身放松，双手自然地放在身体两侧，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降，呼吸动作缓慢均匀，8～12次/min。要求患者在治疗过程中尽量保证呼吸的平稳，对医生的要求能够积极配合。

3.1.3 术前准备

对患者进行充分的术前评估，是保证手术成功的必要前提[4]。包括完善各种检查、了解患者心肺功能、凝血功能等情况。详细询问有无过敏史及严重的心肺功能不全等手术禁忌证，评估患者承受手术的能力。术前禁饮食8 h，防止患者在手术中发生误吸。备齐操作及抢救用物，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。

3.2 术中配合

3.2.1

患者取仰卧位，给予心电监护及鼻导管给氧，氧流量为3～5 L/min。嘱患者全身放松，缓慢深呼吸，以利纤维支气管镜顺利插入。护理人员应与患者交流，分散其注意力，以缓解紧张情绪。遵医嘱给予气道内麻醉，球囊要送到准确的部位，压力要渐增，手法要稳要慢，撤压时宜快，迅速恢复气道通气。扩张过程中认真观察询问患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等主观感受，即时给予安慰支持。

3.2.2 术中观察

(1）密切观察患者的面色、呼吸、脉搏等生命体征及血氧饱和度的变化，发现患者面色苍白、呼吸异常、脉搏加速、血氧饱和度降低等，立即通知医生暂停操作，加大氧流量，及时清除口腔分泌物并嘱患者深呼吸。（2）密切观察球囊有无脱落或移位，如移位到远端支气管，会造成远端气道损伤，如移位至气管，则有可能造成窒息的危险。（3）观察患者手术耐受程度，多数患者在进行球扩时会有轻微的胸骨后隐痛，此时应询问患者的感受，安慰患者，给予情感上的支持。（4）观察狭窄处有无出血。部分患者，特别是狭窄处有急性炎症存在时，扩张后会有局部的少量出血。一般采用1:10 000肾上腺素冷生理盐水进行局部灌注后，出血多可即刻停止[5]。

3.2.3 术中心理

护理加强与患者的沟通交流，告知手术进程，即时指导患者尽量放松、深呼吸，配合治疗，暗示其手术很顺利。对于较紧张、年龄小的患者可握住患者的手，给予情感上的支持和鼓励。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理

患者平卧休息要超过2 h，床旁要备好吸痰设备，告诉患者2 h内不能饮食，2 h后可以进食温软饮食，不能进食辛辣刺激食物，术后24 h不得剧烈运动，少说话、适当休息，使声带尽快恢复。

3.3.2 专科护理

(1）术后可指导患者或家属观看术中采集的球扩图像，若球扩后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功，让患者亲身感受手术效果，配合下一步的治疗。（2）向患者及家属交代球囊扩张术的效果以及术后可能发生的反应，如短时间内喉部不适，有异物感、胸骨后疼痛、部分患者可能出现痰中带血。

3.3.3 术后观察

严密观察患者的神志、生命体征及病情变化, 观察患者是否出现严重并发症。若患者出现咯血, 要警惕气管内大出血的可能性, 做好准备抢救的工作。 (1) 术后即咯血, 血液呈鲜红色, 要考虑到是气道内出血, 告诉患者保持卧姿, 再依据痰液的颜色及性质来进行处理;如果咯痰量逐渐变小、速度变慢、颜色变淡, 则说明出血量变小或出血渐停, 一般不用采取措施;如果咯痰量变大、咯痰更加频繁、痰量变大, 说明出血仍在继续或出血量增加, 此时应立即报告医生进行处理。 (2) 术后出现咽痛、胸痛, 则考虑是插管过程中出现的机械性损伤, 此时要向患者讲明疼痛的原因, 稳定其情绪, 再让患者采用缓慢深呼吸的方法来缓解疼痛。如果疼痛持续不减, 则要用止痛药物来治疗。 (3) 观察有无并发症的发生。据文献报道, 球囊扩张术的主要并发症有轻度胸痛、支气管痉挛、咯血、发热、气胸[6]。本研究35例患者中有29例在术中或术后有轻微胸痛, 大部分能够耐受, 没有进行处理, 术后1～2 d自行缓解, 2例气管支气管狭窄段创面有轻微出血, 取1:10 000的肾上腺素冷生理盐水局部灌注后出血立即停止, 4例患者出现痰中带血, 连续两天, 出血量<20 ml。所有患者均未出现气胸、大出血等严重并发症。体现了球囊扩张术治疗气道狭窄的良好安全性[7]。

3.3.4术后排痰护理

球囊扩张支气管狭窄后, 残留物的排出是成功治疗的关键[4]。应鼓励患者深吸气, 有效排痰, 指导患者根据狭窄部位所处肺叶确定引流体位, 引流时间安排在餐前半小时后餐后2 h进行。注意观察排出痰液的颜色、性质和量, 并做好记录。引流管要保持畅通, 避免感染、气管黏膜受炎性刺激, 对于局部充血水肿、肉芽组织增生导致的支气管内径狭窄, 避免气道再狭窄是护理工作的重点[8]。

支气管镜介入球囊扩张气道成形术是治疗气道狭窄的有效方法[9]，治疗后患者的通气状况得到明显的改善。本研究中对35例行支气管镜介入球囊扩张气道成形术的患者进行了精心的护理，取得了显著的疗效。笔者认为，在该手术过程中配合相应的护理，有利于提高临床疗效，降低术后并发症的发生，尤其是术前心理护理、术前准备、手术过程中的护理、术后护理及并发症的防护等措施至关重要。

摘要：目的:探讨支气管镜介入球囊扩张气道成形术的临床护理方法, 提高临床护理水平。方法:对35例经纤支镜行球囊扩张术的患者, 予以有效的心理护理、术前指导, 并做好充分的评估和用物准备, 术中密切配合, 观察患者生命体征, 加强护患交流, 给予精神支持, 消除紧张情绪;术后密切观察有无并发症的发生, 加强有效呼吸和排痰的指导, 通过体位引流等方法, 预防感染。结果:所有患者都顺利完成了手术并获取成功, 术后全部患者呼吸困难症状均得到改善。结论:经纤维支气管镜治疗气道狭窄效果十分理想, 同时应注意配合相应的护理, 这样有利于提高临床疗效, 减少术后并发症的发生。

关键词：护理,气道狭窄,纤维支气管镜

参考文献

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球囊成形 篇7

关键词：骨质疏松,椎体骨折,球囊,椎体后凸成形术

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)是骨质疏松症最常见并发症,常发于老年人[1]。手术是主要治疗措施,与开放性手术相比,经皮椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)具有切口小、创伤轻、术后恢复快等优势[2]。但PKP术中操作分为单球囊交替扩张与双球囊同时扩张,为明确不同扩张方式的临床疗效,本研究对我院收治的39例OVCF患者分别行单球囊与双球囊手术,对比二种术式骨折椎体高度、Oswestry功能障碍指数(ODI)等的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2015年1月于我院治疗符合以下标准患者:1)根据中国老年学学会骨质疏松委员会诊断标准[3]确诊骨质疏松;2)影像学检查提示新鲜椎体压缩性骨折;排除骨折椎体后壁不完整者。本次研究共纳入患者39例,所有患者均签署知情同意书,采用随机数字表法分为单球囊组和双球囊组,2组一般资料见表1。

(±s,n)

1.2 手术方法

患者俯卧位,单球囊组在C型臂X线机指引下,于伤椎椎弓根外上缘,穿刺至椎体后缘前方3mm处,保留定位针置入套管,抽出针芯,通过工作通道插入可膨胀球囊,加压至689.5~827.4kPa,两侧交替,促使骨折复位。双球囊组,同时于伤椎两侧椎弓根外缘穿刺,建立工作通道,置入球囊进行扩张。2组复位满意后,注入拉丝期骨水泥,填满整个椎体,拔除套管,缝合伤口。

1.3 观察随访

观察2组手术时间、术中出血量、骨水泥注射情况,2组患者术前及随访期间拍摄脊柱X线正侧位片,测量骨折椎体高度及椎体后凸角度(cobb角)。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷评估患者功能障碍情况,评价方法为实际得分/最高可能得分×100%,得分越高表明患者功能障碍越严重。随访方法采用门诊复查结合电话调查的方式进行,本次研究无患者失访,随访截止日期为2015年4月,随访时间6~18个月。

1.4 统计学处理

SPSS19.0软件,定量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组t检验,患者手术前后数据采用配对t检验;性别、累及部位比较采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者椎体高度变化

2组术后3个月、6个月椎体前缘、中央高度较术前有所提高,差异有统计学意义(P<0.05),而手术前后椎体后缘高度差异比较无统计学意义(P>0.05),2组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2 2组cobb角变化情况

单球囊组术后3个月、6个月cobb角分别为(18.45±8.22)°和(19.12±9.71)°,较术前的(24.62±5.12)°有所降低,差异有统计学意义(P<0.05);双球囊组术后3个月、6个月cobb角分别为(17.89±9.04)°和(18.71±7.16)°,较术前的(24.62±5.12)°有所降低,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术前、术后3个月及6个月cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。

(±s,cm)

注:*与术前比较P<0.05

2.3 2组ODI评分情况

单球囊组和双球囊组患者术后3个月、6个月ODI评分较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);2组术前、术后3个月及6个月ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

(±s,%)

注:*与术前比较P<0.05

2.4 2组术中指标及术后并发症比较

单球囊组手术时间、术中出血量和骨水泥注射量分别为(39.03±5.63)min、(27.31±5.09)mL和(4.91±2.31)mL,双球囊组为(40.14±6.02)min、(25.81±4.92)mL和(4.83±3.04)mL,差异无统计学意义(P>0.05)。

随访终止时,2组未发现有骨水泥渗漏、神经脊髓损伤、肺栓塞等并发症发生。

3 讨论

骨质疏松(osteoporosis,OP)以骨量减少、骨的微观结构退化为特征,OP患者骨脆性增加,极易发生骨折[4,5]。开放性手术治疗OVCF创伤较大,由于患者骨质疏松,骨折断端对内固定把持力不足,极易出现螺丝钉松动、脱落等不良现象[6]。PKP属于新型微创新技术[7]。其治疗原理为利用球囊扩张作用,在椎体骨折的松质骨中形成空腔,抬起椎体终板复位骨折,满意后将球囊移除,利用推杆将骨水泥注入空腔内,增加椎体强度与稳定性,减轻椎体压缩骨折所致机体疼痛,纠正脊柱后凸畸形[8,9]。双球囊扩张与单球囊交替扩张是PKP术式的两种方式,生物力学检测显示[10]双球囊扩张与单球囊交替扩张复位后注射骨水泥椎体的强度与刚度相似,均得到了良好的生物力学效果,改善后凸畸形,恢复脊柱正常力线。从理论上讲,双球囊双侧同时扩张会相互横向挤压向上方进一步扩张,使得骨水泥填充更充分,使得压陷终板受力均匀,达到的复位效果优于单球囊双侧交替扩张[11],但本研究中2组患者术前、术后3个月及6个月椎体前缘、中央、后缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。这说明单双侧球囊在恢复椎体高度、矫正后凸畸形方面效果相似。由于球囊提前撑开空间,利于骨水泥注入,降低其注入时的压力,允许注入相对黏稠的骨水泥,在球囊扩张时会通过液态加压向阻力较小的方向膨胀,压实疏松的骨小梁,在球囊周围形成比较致密的松质骨壳,预防骨水泥渗漏[12]。故此,本研究中2组患者随访终止时,未发现有骨水泥渗漏、神经脊髓损伤、肺栓塞等并发症发生。

骨水泥的主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯,在聚合过程中释放大量热量损伤痛觉神经末梢,消除了剧烈的胸背或腰背疼痛,使老年患者早期下床活动,避免了长期卧床引发病椎进一步塌陷、慢性腰背痛等并发症,阻止骨密度进一步丢失,改善骨质量[13,14,15]。

球囊成形 篇8

经皮椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty, PVP) 技术在骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用, 为压缩性骨折的治疗开辟了新途径。此后随着PVP技术不断完善和工业生产工艺发展, 出现了经皮穿刺球囊扩张椎体成形术 (percutaneous balloon kyphoplasty, PKP) , PKP凭借其适应证扩大、操作简单、创伤小、疗效稳定以及并发症发生率低等优点, 广泛应用于相关科室, 但常有适应证掌握不准, 术中易出现穿刺损伤和骨水泥渗漏等情况。本研究选择我院疼痛科320例椎体疾病患者为研究对象, 90%行PKP, 10%行PVP治疗, 有效缓解了患者疼痛, 消除了翻身困难, 改善了椎体结构和日常生活质量, 效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2015年6月我院疼痛科收治的椎体疾病患者中所有行PKP和PVP治疗的共320例患者为研究对象, 其中男108例, 女212例, 年龄为61~94岁, 平均年龄为 (79.3±7.3) 岁。其中260例为骨质疏松症致椎体压缩性骨折, 19例为椎体肿瘤 (部分患者有病理性骨折) , 22例为胸腰椎体血管瘤, 19例为外伤性椎体压缩性骨折。全部患者均以胸腰背段疼痛就诊, 病变椎体有压痛、叩击痛, 且不同程度向胸、腹、腰及臀部单侧或双侧放射;骨折患者伴有不同程度的翻身困难。术前翻身困难者291例, 劳累后胸腰背部疼痛者185例, 椎体结构异常者276例, 全部经胸/腰段MRI检查无脊髓、神经根受损, 识别新鲜压缩骨折和陈旧性压缩骨折;均经椎体薄层CT检查椎体后壁无破坏, 确定穿刺路径, 初步计算骨水泥注入量;经胸/腰椎正侧位 (部分患者行功能位) X线检查符合椎体疾病表现;且经血尿常规、凝血等实验室检查, 均无手术禁忌证。术前每例都行讨论确定穿刺路径、是否应用球囊扩张、球囊扩张程度、骨水泥用量、是否应用特殊材料、术中并发症预防、急救预案准备等, 最后286例行单侧穿刺PKP, 2例行双侧穿刺PKP, 29例行单侧穿刺PVP, 3例行双侧穿刺PVP。对3例穿刺难度大、骨水泥外漏风险高患者术中采用了C型臂+CT引导。影像学检查、评估、穿刺路径设计详见图A、B、C。

1.2 治疗方法

所有手术患者均俯卧于治疗床上, 经C型臂X线机下定位病变椎体, 确定病变椎体椎弓根位置, 根据术前椎体薄层CT确定的穿刺路径, 用记号笔在体表做标记, 经常规碘伏消毒后, 采用1%利多卡因行局部逐层麻醉致穿刺点骨膜。于标记处做0.3 cm小切口, 按术前设计的穿刺路径穿刺, 透视定位确定进针方向、穿刺针位置准确无误后, 用骨锤锤击穿刺针, 在C型臂X线机引导下缓慢进针, 必要时应用C型臂+CT引导穿刺。

1.2.1精准穿刺

单侧穿刺:PKP穿刺针侧位见针尖到达椎体前后1/2处, 正位见针尖到椎体中线旁;PVP穿刺针侧位见针尖到达椎体中前1/3处, 正位见针尖到达椎体中线;椎体肿瘤和椎体血管瘤患者, 按术前影像学检查确定的穿刺路径进行, 不必按上述方法穿刺。PKP需用实心椎体钻沿工作套管延长针道1.5 cm后插入椎体扩张球囊;经C型臂X线机下定位, 确认椎体扩张球囊全部伸出工作套管, 球囊两端标志环可见, 同时确定球囊在需要扩张的部位, 用球囊加压器于球囊内注入造影剂, 通常加压到20~30 Pa, 但加压到20 Pa时如果压力不增高, 不要强行加压, 避免球囊爆裂, 影响扩张效果, 陈旧性压缩骨折用骨扩张矫形器先行扩张后再用球囊扩张;在透视下可见到球囊扩张撑起了压缩椎体, 正侧位了解扩张效果后释放球囊压力, 解压后拔出球囊并调整穿刺针位置。双侧穿刺:PKP穿刺针侧位见针尖到达椎体前后1/2处, 正位观双侧到达椎体中线旁, 双侧依次球囊扩张, 扩张后不调整穿刺针;PVP穿刺针侧位见针尖到达椎体前中1/3处;正位观双侧到达椎体中线旁。椎体肿瘤和椎体血管瘤患者, 同样不必按上述方法穿刺。穿刺过程中可根据临床需要, 随时用环形空心钻取骨质行病理检查。

1.2.2准确注入骨水泥。

将混合有造影剂的骨水泥配置好, 调和至适当黏度装入螺旋推进器, 推进器内骨水泥量要大于10 m L, 便于观察骨水泥凝固情况和注入量, 在面团期 (以挤出时呈牙膏状为宜) 注入椎体。动态侧位透视骨水泥注入病变椎体内的过程, 并严密观察注入量及扩散情况, 根据术前计算量和术中扩散情况确定最终注入量, 骨水泥扩散达到椎体后缘时停止注射, 通常情况下每个病变椎体内注入3~6 m L。对于术前、术中评估可能出现外漏情况的患者, 注入骨水泥时使用骨填充网袋;对于可能向椎间盘外渗的患者, 术中将明胶海绵剪成细条, 延穿刺针用针芯推入适量, 防止骨水泥向椎间盘外漏, 保护椎间盘终板。

1.3 疗效评价标准

手术前后患者经疼痛视觉模拟评分[6] (visual analogue scale, VAS) 对疼痛程度进行评估, 该标准分值范围为0~10分, 基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺, 一面标有10个刻度, 两端分别为“0”分端和“10”分端, 0分表示无痛, 10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛, 患者根据自身感受选择分支。其中轻度疼痛:0~3分;中度疼痛:4~6分, 重度疼痛为7~10分。

同时观察、询问患者翻身困难情况和日常生活质量。翻身困难的评估参考患者卧床翻身和体位改变时伴随疼痛和难易程度, 且只对患病前后有影响患者进行观察。评估标准为:①轻微, 患者卧床翻身和体位改变时有痛感, 较以往吃力, 但不影响速度;②明显, 患者卧床翻身和体位改变时疼痛明显, 影响翻身速度, 患者喜卧床休息;③困难, 患者卧床翻身和体位改变时疼痛剧烈, 需他人帮助才能完成, 患者被迫卧床。

1.4 观察指标[7]

观察所有患者手术后2 h、1 d、3 d疼痛程度;术前有翻身困难患者, 观察手术后1 d、1周、2周翻身困难改善情况;术前有劳累后胸腰背部疼痛的患者, 观察手术后1、3、6月劳累后疼痛再发情况;观察脊柱侧弯患者手术前及手术后1周、2周椎体结构指标Cobb角、椎体高度的变化情况。

1.5 统计学方法

本研究所有数据采用SPSS17.0统计学软件行分析, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 组间比较用t检验, 多组间比较用秩和检验, P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后VAS疼痛评分及疼痛程度比较

所有患者无穿刺副损伤, 无骨水泥外漏、肺栓塞等严重并发症发生。手术后2 h、1 d、3 d疼痛评分及疼痛程度明显缓解, 显著低于手术前, 差异具有显著统计学差异 (P<0.01) ;且手术后1、3 d疼痛评分及疼痛程度显著低于手术后2 h, 差异具有显著统计学差异 (P<0.01, 表1) 。

2.2 患者手术前后翻身困难情况比较

术前翻身困难者291例, 手术后1 d、1周、2周翻身困难显著改善, 差异具有统计学意义, (χ2=413.89, P<0.01) ;且手术后1周多数患者翻身困难完全改善, 见表2。

注:与手术前比较, χ2=230.42, *P<0.01;与手术后1 d比较, χ2=36.57, #P<0.01;与手术后1周比较, χ2=0.87, △P>0.05。

2.3 患者手术前后劳累后胸腰背部疼痛情况比较

术前劳累后胸腰背部疼痛者185例, 手术后1、3、6月劳累后胸腰背部疼痛发生率与术前比较显著减少, 差异具有统计学意义 (χ2=189.98, P<0.01, 表3) 。

注:与手术前比较, χ2=92.19, *P<0.01;与手术后1月比较, χ2=19.67, #P<0.01;与手术后3月比较, χ2=0.41, △P>0.05。

2.4 患者手术前后椎体结构指标比较

术前椎体结构异常者276例, 手术后1、2周Cobb角显著低于手术前, 椎体高度显著高于手术前, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;手术后1周与手术后2周Cobb角、椎体高度对比, 差异无统计学意义 (P>0.05, 表4) 。

3 讨论

在临床疼痛科日常工作中, 椎体疾病患者较为常见, 且该病多发生于老年人群, 其临床危害较大, 患者日常生活质量差, 因此得到临床学者的重视。临床上治疗椎体压缩骨折的传统方法为给予卧床休息、应用止疼药物等治疗, 但长期卧床休息不仅会促进骨量流失, 且易并发褥疮、肺部感染及泌尿系统感染等, 还会进一步加重病情[8,9,10], 使生活质量严重下降;当出现脊柱后凸畸形后, 疼痛程度加深, 胸腔容积缩小, 心肺功能降低, 对患者生命安全产生威胁。笔者诊治的患者中就有经保守治疗近8年, 疼痛时重时轻, 生活不能自理, 治疗前1年几乎常年卧床;经本科室行经皮穿刺球囊扩张椎体成形术 (PKP) 治疗后疼痛缓解, 出院后生活完全可以自理, 随访半年生活质量逐步提高。临床治疗椎体血管瘤, 多建议患者休息, 减轻劳动强度, 定期复查等治疗, 但患者随着年龄增加, 劳累后胸腰背部疼痛明显, 严重影响了患者日常生活。行椎体成形术治疗后, 患者劳累后胸腰背部疼痛发生情况几乎可完全改善, 同时可避免患者日后椎体压缩骨折的发生, 术中可进行活检, 及时发现恶性血管瘤。

临床治疗椎体肿瘤, 特别是椎体转移瘤, 通常是以治疗原发肿瘤为主, 患者往往疼痛难耐, 特别是夜间疼痛, 是肿瘤晚期患者及家属最想解决的问题;同时随着骨质破坏的进展, 患者随时可能发生病理性骨折, 引起截瘫等严重的并发症, 可危及生命[11]。因此, 上述问题引起了国内外医学学者的高度关注[12]。

在1984年, 法国医学研究者首次进行经皮椎体成形术获得成功, 其经椎弓根将聚甲基丙烯酸甲酯注入伤椎内, 强化椎体, 降低疼痛, 该术式操作简便, 起效迅速[13]。该术式被迅速推广采用, 但该术式只能止痛、固定畸形, 随着医学技术不断发展, 在此基础上发展出球囊扩张椎体成形术, 该术式能够良好恢复伤椎高度, 矫正后凸畸形, 止痛疗效确切。椎体经皮穿刺球囊扩张后, 在球囊的作用下, 降低椎体内注入骨水泥压力, 进而避免骨水泥外溢。近年来对于陈旧性压缩骨折、骨痂较大的患者, 可在球囊扩张前, 先用金属骨扩张矫形器扩张椎体, 扩开骨痂, 再行球囊扩张后注入骨水泥。爆裂骨折可在注入骨水泥时应用网袋, 完成椎体成形术。椎体扩张后与椎间盘终板相通的患者, 在注入骨水泥时可先放入明胶海绵, 保护椎间盘终板。经皮穿刺球囊扩张椎体成形术麻醉方式为局部麻醉, 麻醉风险低, 适用于老年患者, 操作简便, 且术中仅需要做0.3 cm小切口, 术中无出血, 无需内固定即可稳定椎体, 止痛效果确切, 能够有效控制并发症降低并发症发生率;单侧穿刺术中疼痛、麻醉、穿刺意外等风险进一步降低。

我科对本组所有患者术前进行了椎体MRI和薄层CT检查, 设计穿刺路径, 初步计算骨水泥注入量, 同时行术前讨论, 多采用单侧椎弓根入路经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗[14], 仅5例行双侧穿刺, 对3例穿刺难度大、骨水泥外漏风险高的患者术中采用了C型臂+CT引导, 确保了无穿刺副损伤, 无骨水泥外漏、肺栓塞等严重并发症发生。结果显示, 手术后2 h、1 d、3 d疼痛程度明显缓解, 显著低于手术前, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;且手术后3 d疼痛程度显著低于手术后1 d, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;手术后1 d、1周、2周翻身困难显著改善, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;且手术后1周多数患者翻身困难完全改善;手术后1月、3月、6月劳累后胸腰背部疼痛病例显著减少, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;且手术1月后到3月多数患者无劳累后胸腰背部疼痛再发;手术后1周、2周Cobb角显著低于手术前, 椎体高度显著高于手术前, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;手术后1周与手术后2周Cobb角、椎体高度对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见, 经皮球囊扩张椎体形成术治疗可有效缓解椎体疾病患者的疼痛情况, 适应证在不断扩展, 并发症发生率可控, 对患者术后椎体高度、Cobb角均有较好的改善, 大大提高了患者生活质量。

综上所述, 对于椎体疾病患者采用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗, 可有效控制疼痛程度, 效果良好, 值得推广。但要注意以下问题:①严格选择适应证, 准确定位致痛椎体;②椎体成形术前全面评估椎体情况, 设计好穿刺路径, 初步计算骨水泥注入量;③术中正确定位, 严密观察穿刺情况, 球囊扩张要恰当, 准确掌握骨水泥特性, 规范准确注入骨水泥。

摘要：目的 探究经皮穿刺球囊扩张椎体成形术在疼痛科的临床应用。方法 对2012年6月至2015年6月我院疼痛科收治行椎体成形术的320例患者的临床资料 (包括骨质疏松症致椎体压缩性骨折、椎体转移肿瘤、胸腰椎体血管瘤、外伤性椎体压缩性骨折) 进行回顾性分析, 术前均行MRI检查确诊, 薄层CT检查确定手术方案细节, 其中90%患者做经皮穿刺球囊扩张椎体成形术 (PKP) 治疗, 10%患者做了经皮穿刺椎体成形术 (PVP) 治疗, 全部应用山东龙冠医疗用品公司生产的骨水泥耗材, 对比患者手术前后疼痛程度、翻身困难及椎体结构指标和日常生活质量改善情况。结果 所有患者无穿刺副损伤, 无骨水泥外漏、肺栓塞等严重并发症发生;手术后2 h、1 d、3 d疼痛评分及程度明显缓解, 显著低于手术前, 差异具有显著统计学意义 (P<0.01) ;且手术后3 d疼痛程度显著低于手术后1天, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;术前有翻身困难的患者, 手术后1 d、1周、2周患者翻身困难明显改善, 差异具有统计学意义 (P<0.01) ;术前有劳累后胸腰背部疼痛的患者, 手术后1、3、6月劳累后疼痛发生率显著低于手术前, 差异具有统计学差异 (P<0.01) ;手术后1周、2周Cobb角显著小于手术前, 椎体高度显著高于手术前, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;手术后1周与手术后2周Cobb角、椎体高度对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论对于伴有急慢性疼痛或翻身困难的椎体疾病老年患者, 采用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗, 可很好地控制患者疼痛程度, 改善患者日常生活质量, 且创伤小, 并发症少, 效果良好, 具有较高的临床推广价值。