三尖瓣成形环成形术（精选5篇）
三尖瓣成形环成形术 篇1
2009年5月～2012年6月我们对30例中、重度三尖瓣关闭不全患者,应用人工三尖瓣成形环进行三尖瓣成形,并与同期30例行Kay和DeVega成形术的患者进行了对比,以评价其中期效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组共60例患有风湿性心脏瓣膜疾病的患者,将其分为两组。人工瓣环成形组:采用硬质三尖瓣成形环行成形术;对照组:同期行Kay和DeVega成形术。两组临床资料见表1。两组资料中三尖瓣关闭不全均为继发于左心系统病变,有三尖瓣器质性病变的患者除外。
例
1.2 手术方法
手术在常规体外循环下进行,先处理左心瓣膜疾病后,再处理三尖瓣病变。人工瓣环成形组采用硬质三尖瓣成形环,先测量三尖瓣环大小,再选择合适大小的成形环,实验组应用28#成形环18例,30#成形环6例,32#成形环6例。对照组中行DeVega成形术17例,Kay成形术13例。于出院前、术后6个月、1、2和3年分别行心脏彩超检查,以评价三尖瓣反流情况及肺动脉收缩压变化情况。
1.3 统计学方法
计量资料用均数±标准差表示,采用独立样本的t检验;计数资料样本率表示,采用独立样本χ2检验,所获数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理,以P<0.05表示差异有显著性,P<0.01表示差异有非常显著性。
2 结果
两组均无手术死亡病例,术后心功能分级较手术前提高了1、2级,实验组主动脉阻断的时间较对照组延长8～16 min。术后两组患者的平均住院天数、机械通气时间、术后并发症的发生差别无显著性。出院前和术后6个月时两组三尖瓣反流量差别无显著性,而术后1、2、3年实验组反流量分别小于对照组,见表2。另外对照组中有8例患者反流量大于20 m L,并出现右心功能不全的症状。术后3年实验组仅有2例反流量为10 m L,该2例患者术前平均肺动脉压为70 mm Hg,右心功能不全症状也较对照组患者轻。用超声心动图检查术前和术后1、2和3年患者肺动脉收缩压变化,术后1、2和3年实验组肺动脉收缩压下降分别优于对照组,变化差异有显著性。见表3。
注:1)两组比较差异有显著性,P<0.05;2)两组比较差异有非常显著性,P<0.01
注:1)两组比较差异有显著性,P<0.05;2)两组比较差异有非常显著性,P<0.01
3 讨论
早期认为轻度的三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变得到纠正后并且术后服用强心利尿药如地高辛、双氢克尿噻片等就可得到逆转,但实际情况往往并非如此,许多病人在左心瓣膜病变得到有效矫治的情况下,仍然出现三尖瓣反流,且不断进展,并且成为风心病瓣膜手术后远期死亡的主要原因之一。
三尖瓣关闭不全的主要病变是瓣环扩张,瓣膜本身并无明显病变,近年来多数学者主张在行心内手术的同时行三尖瓣成形术,以改善右心功能,提高手术疗效[1]。有以下情况之一均应行三尖瓣成形术[2]:(1)有明显三尖瓣关闭不全的症状和体征;(2)胸部X线片及超声心动图提示右心房和右心室明显增大;(3)超声心动图提示右心房直径>45 mm,右心室直径>40 mm,肺动脉收缩压>60 mm Hg,三尖瓣反流面积与右心房面积比值>0.5;(4)心表探查右心房增大,张力增高,触及收缩期震颤;(5)三尖瓣瓣环直径>3.0 cm;(6)术中动态观察三尖瓣中至重度反流。
目前大致可将三尖瓣成形术分为两种:一种是利用缝线环缩三尖瓣瓣环,减少有效瓣口面积,主要有Key和DeVega等成形术,由于这两种成形方法简单,操作方便,多年来广泛应用于临床。但由于三尖瓣环的扩大以三尖瓣的前瓣环和后瓣环扩大为主,而隔瓣环的大小相对固定[3]。HOLPER等研究表明,三尖瓣环扩大部分的5/6发生于三尖瓣的前、后瓣环。而KEY、DEVEGA等成形术可引起瓣叶变形、缝线和瓣环的撕裂。因此,采用Kay和DeVega成形术行三尖瓣成形,术后再发三尖瓣关闭不全的比率高,有报道术后三尖瓣中、重度关闭不全的再次发生率为16.203%和37.812%。因此,Key和DeVega等成形术仅适用于左心功能正常的轻、中度三尖瓣关闭不全患者。
另一种是使用人工瓣环成形术,即用人工成形环固定扩大了的三尖瓣瓣环,从而限制了三尖瓣瓣环的进一步进展,瓣环从最开始的FW环、Carpentier环、百仁思硬环、SORIN软环等到现在的爱德华硬质三尖瓣成形环,成形后不但可以保持三尖瓣瓣环的正常生理结构,而且还可以保护瓣叶的舒缩功能,从而进一步促进右心功能的恢复。70年代初,CARPENTIER率先应用人工成形环对三尖瓣进行成形,获得了良好的效果,该技术在国外得到了广泛的应用。为此,我们近年来应用三尖瓣硬环成形治疗中度以上的三尖瓣反流,与同期对照组进行比较,显而易见应用人工成形环进行三尖瓣成形,中期效果较好。但人工瓣环成形术存在容易产生感染性心内膜炎、血栓和溶血等并发症,而且其价格较高等因素,因而严重影响了其在我国的应用。
参考国外文献[4]和总结笔者的经验,建议对瓣膜质量较好、三尖瓣中度以上关闭不全、有中度以上肺动脉高压者应积极应用人工成形环对三尖瓣进行成形。在放置人工成形环前,先用传统方法对三尖瓣进行成形。如心脏彩超提示三尖瓣为单一的反向血流,可选择Kay法成形;如为多向的反向血流则选择DeVega法成形。因为Kay成形术更是破坏了三尖瓣的正常三叶结构,其远期效果不如DeVega成形术。然而对三尖瓣有严重的风湿病变改变者、有效瓣膜的面积有严重减少、有腱索粘连缩短严重的患者,可考虑用心包片对三尖瓣前叶扩大成形或行三尖瓣置换术。但三尖瓣置换术存在以下问题:(1)三尖瓣位于一个相对低的跨瓣压差的区域,血流速度缓慢使得三尖瓣瓣膜置换术后容易出现瓣膜血栓、瓣膜功能异常等并发症;(2)三尖瓣瓣叶及瓣下结构的切除,会使右心室的舒缩功能大大降低。(3)生物瓣膜自身寿命的问题难以解决。因此,三尖瓣置换术仅适用于三尖瓣存在严重病变而无法实施有效的成形术。另外传统观念认为三尖瓣置换生物瓣膜是首选,而且瓣膜型号最好大一些,但有学者[5]得出不同的观点,认为大瓣口机械瓣远期效果可能会更好,生物瓣膜的再手术率远大于机械瓣膜,而且影响远期效果的主要因素是对患者的护理力度。
摘要：目的 评价使用人工成形环对三尖瓣成形的中期效果。方法 对30例三尖瓣关闭不全患者应用硬质三尖瓣成形环行三尖瓣成形术,术前三尖瓣每搏反流量(33.802±7.811)mL;并与同期30例行DeVega及Kay三尖瓣成形术患者进行比较,对照组术前三尖瓣每搏反流量(28.512±7.203)mL。术后对手术患者均进行随访,用彩超评价术后三尖瓣反流情况。结果 两组均无手术死亡病例,术后心功能分级均较术前提高1、2级。出院前和术后6个月,两组患者三尖瓣反流量差别无显著性,术后随访1、2和3年,人工瓣环成形组三尖瓣反流量小于对照组(P<0.05、P<0.05和P<0.01)。结论 应用人工成形环对三尖瓣进行成形,其中期效果明显优于传统的DeVega和Kay成形术。
关键词：三尖瓣反流,三尖瓣成形术,人工瓣环,DeVega成形术,Kay成形术
参考文献
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三尖瓣成形环成形术 篇2
1资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的二尖瓣狭窄患者40例, 其中男性14例, 女26例;年龄21～57岁, 平均35岁;病程6～10年。经超声心动图证实均符合二尖瓣狭窄的诊断, 单纯二尖瓣狭窄36例, 合并轻度二尖瓣关闭不全4例。术前心功能II级25例, III级12例, IV级3例。
1.2 方法
常规经皮股动脉、股静脉分别插入5F、6F导管鞘。再分别插入5F猪尾导管、6F端孔导管。穿刺房间隔, 测左房压。送引导球囊扩张导丝更换14F扩张器扩房间隔。撤出扩张管更换球囊导管于左房内。将球囊置于二尖瓣口。用稀释造影剂快速充盈球囊, 扩张二尖瓣口。扩张完毕, 球囊退至下腔静脉, 作右心导管及左心室造影。撤出导管、鞘管, 压迫止血, 加压包扎。
2结果
手术成功率100%, 术后二尖瓣口面积显著扩大1.6～2.5 cm2, 左房平均压 (25.57±0.23) mm Hg下降到 (15.8±0.21) mm Hg, 中长期疗效令人满意。
3讨论
风湿热导致二尖瓣装置不同部位 (包括瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索) 的粘连融合, 致使二尖瓣狭窄, 瓣口截面积减少, 开放受限。狭窄的二尖瓣呈漏斗状, 瓣口常呈“鱼口”状。瓣叶钙化沉积有时可累及瓣环, 使瓣环显著增厚。如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连, 而瓣膜交界处的粘连很轻, 则主要出现二尖瓣关闭不全。经皮二尖瓣球囊成形术, 又被称为经皮二尖瓣交界分离术, 经皮穿刺, 将扩张球囊从股静脉、下腔静脉、右心房、穿过房间隔, 送到左心房、左心室, 使扩张导管的前端球囊正好位于狭窄的二尖瓣处, 通过球囊扩张的张力作用, 使二尖瓣粘联的交界部分离, 使狭窄的瓣口面积扩大, 从而解除机械梗阻, 改善患者血流动力学状态。目前经皮二尖瓣球囊成形术的主要方法包括经房间隔Inoue法及双球囊法二尖瓣球囊成形术及金属扩张器二尖瓣球囊成形术。其中以Inoue法使用最为广泛。
二尖瓣口面积可选0.5～1.5 cm2者, >1.5 cm2一般无明显症状, 可暂缓做PB-MV, <0.5 cm2者球囊导管不易通过二尖瓣口, 影响手术成功率, 但如术者经验丰富, 卞限不受限制。瓣叶柔软、富有弹性、无明显增厚和钙化, 多普勒超声心动图检查, 按照Wilkins评分<8分 (理想适应证) 或8～12分 (相对适应证) [2];无严重二尖瓣关闭不全:无严重二尖瓣瓣下结构病变。心功能Ⅱ、Ⅲ级是PBMV的手术适应证, 尤其是心功能Ⅲ级为强烈适应证, I级一般不需做PBMV, 而心功能Ⅳ的患者, 因心肌劳损程度较重, 并伴有重度肺动脉高压, 二尖瓣扩张术危险性较大, 但可积极准备, 待心功能不全基本稳定, 患者能平卧后尽快做PB-MV。无明显的主动脉狭窄及主动脉关闭不全, 无严格年龄限制, 但以20～45岁最理想, 如患者存在风湿活动, 则PBMV应在风湿活动控制3个月后进行为宜。
房间隔穿刺部位过高、过低、偏右或误穿心房游离壁、主动脉、冠状静脉窦或房间隔撕裂引起。随着出血量的增加患者表现为面色苍白、胸闷气短、呼吸急促、烦躁不安, 用扩张管扩张穿刺口时出现胸痛。因此, 术者技术熟练, 穿刺前认真定位尤为重要。一旦发生此症, 应紧急行心包穿刺减压, 开胸缝合心壁破裂口、闭式二尖瓣分离术及心包引流。
PBMV时, 由于导管在心腔内移动, 造成导管对心房及心室壁的刺激, 可诱发心律失常, 常见有房性早搏、房颤、室性早搏、短阵室性心动过速等, 在球囊堵塞扩张二尖瓣时, 也有心动过速发作, 应及时提醒术者, 及时放开球囊, 这样心律失常均可消失, 无需特殊处理。另外患者情绪紧张、手术创伤、自身心功能较差加上导管对心脏的刺激, 会诱发肺水肿, 故应密切观察患者有无呼吸增快、心率加速、出冷汗、面色苍白及血压下降等症状, 并注意肺部的湿啰音情况, 必要时抗心衰或给予相应的治疗。如Inoue球囊导管扩张充盈二尖瓣的时间偏长, 则可能会出现短暂性脑缺血, 患者会有表情淡漠等意识改变, 故应掌握适宜的球囊扩张持续时间。
参考文献
[1]黄震华.二尖瓣狭窄的病因和发病机制.新医学, 2007, 38 (5) :290.
三尖瓣成形环成形术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究对象为2006年1月~2011年1月在本院进行二尖瓣成形术治疗的48例小儿先天性二尖瓣反流的患者, 所有患者均经超声心动图诊断为二尖瓣反流。其中男29例, 女19例, 年龄4个月~3岁, 平均年龄 (1.8±0.3) 岁。48例患者中原发性单纯性二尖瓣反流合并室间隔缺损的患者34例, 动脉导管未闭导致的继发性二尖瓣反流的患者14例。排除单心室, 共同房室通道, 单心房等需二尖瓣置换术的患儿。根据美国超声心动图协会指南[2]的评分依据对48例患儿进行反流评分, 其中重度反流21例, 中度23例, 轻度4例。心功能Ⅰ级的患儿25例, 心功能Ⅱ级的患儿23例。
1.2手术方法
常规术前准备及麻醉, 取胸骨正中切口, 建立体外循环, 通过房间隔切口将二尖瓣显露, 根据二尖瓣的病理改变分别采用部分瓣环环缩, 瓣交界缝缩, 叶裂修补等方法恢复二尖瓣的功能, 然后在手术过程中通过注水试验结合食道超声评价二尖瓣反流情况及成形效果, 直至满意。患者在出院前行超声心动图检查。对所有患儿进行1年的随访, 随访期间定期对患儿就那些超声心动图检查, 评价二尖瓣成形术的临床疗效。
1.3 统计学方法
应用SAS12.0进行统计学分析, 计数资料应用χ2检验, 计量资料应用t检验, 以P<0.01表示差异有统计学意义。
2 结果
48例患儿均完成手术, 但3例患儿在住院期间临床死亡, 其中1例为术后6 d出现严重心律失常死亡, 另外2例为术后3 d及7 d后出现左心衰竭死亡。其余45例患儿都顺利出院, 出院前心动图反流程度与手术前比较见表1, 从表1可以看出患儿在手术后重度反流, 中度反流, 轻度反流, 无反流都较手术前少, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。出院45例患儿均完成随访, 随访期间有5例患者出现并发症, 包括严重心律失常、心功能不全等, 其中4例患儿通过行二次成形术后出院, 1例患儿出现心力衰竭入院后死亡。患儿手术前的反流评分为 (4.2±1.3) 分, 术后6个月的手术评分为 (2.3±0.6) 分, 术后12个月的手术评分为 (2.4±1.1) 分, 术后6个月及术后12个月与手术前反流评分相比t分别为t=3.1429, t=2.2314, 患儿手术后6个月, 术后12个月的反流评分较手术前相比明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
注:与手术前相比P<0.01
3 讨论
由于缺乏一种适合与任何年龄的二尖瓣替代物, 临床上对于二尖瓣反流的患儿一般采取二尖瓣成形术进行治疗。彭永宣等[3]通过对78例二尖瓣成形术的研究显示, 术后有6例患儿出现死亡, 其中3例为住院期间死亡, 其余4例为随访期间死亡。2例患儿在随访期间病情复发进行二尖瓣置换术, 其余患儿通过二尖瓣成形术都明显改善了二尖瓣反流情况。这与本次研究结果基本相符合。这充分说明二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流切实可行。但麦明杰等[4]提出, 对于存在心内畸形的二尖瓣反流患者不需要进行二尖瓣处理, 在心内畸形纠正后, 二尖瓣反流的情况就会得到改善。但通过本次研究我们发现, 是否进行二尖瓣的成形术要根据二尖瓣的病变情况而定。本组研究中的4例患儿虽然只存在的轻度反流, 但由于本身就存在二尖瓣的病变, 包括瓣环扩大, 瓣叶裂缺等, 故在矫正心内畸形的同时, 我们进行了二尖瓣成形术, 在改善患儿心功能的同时也改善了患儿的二尖瓣反流情况, 且通过随访显示, 这4例患儿在手术后恢复良好, 无任何反流。孙海宁等[5]研究也显示, 对于轻度反流患儿如合并二尖瓣病变要进行二尖瓣成形术, 术后临床疗效明显。
Selimoglu O[6]提出, 二尖瓣成形术治疗小儿二尖瓣反流术后容易复发, 但通过本次研究我们发现, 48例患儿手术后, 除3例死亡外, 其余45例患儿的反流症状均得到有效的控制后出院, 通过随访显示, 患儿在手术后反流评分较手术前明显降低。但值得注意是, 本次研究中在随访期间仍然有5例患儿出现反流加重, 且有1例患儿死亡, 4例患儿再次行二尖瓣成形术。作者认为, 随着对婴幼儿二尖瓣反流病理解剖的认识, 及临床医生手术技巧及经验的积累。二尖瓣成形术的临床疗效将会得到进一步的提高。
综上所述;二尖瓣成形术治疗小儿先天性二尖瓣反流手术成功率高, 术后并发症较少, 死亡率较低, 可明显改善患儿的反流症状, 但值得注意的是由于本次研究的随访时间相对较短, 对于二尖瓣置换术的远期效果有待与进一步研究。
参考文献
[1]邢泉生, 徐平, 李贞福, 等.瓣膜成形术治疗婴幼儿中重度先天性二尖瓣闭锁不全及其疗效分析.中华外科杂志, 2012, 2 (11) :217-219.
[2]薛青.二尖瓣成形术治疗粘液样退行性二尖瓣关闭不全的疗效分析.第二军医大学, 2012:1-67.
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[5]孙海宁, 王巍, 宋云虎, 等.二尖瓣成形术治疗二尖瓣前叶脱垂的疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 2 (4) :515-518.
环模辗环成形工艺参数仿真分析 篇4
芯辊进给速度和驱动辊转速对环模成型效果有较大影响,是环模辗环过程中主要工艺参数。环模属于外沟形截面异形环,与一般的矩形截面环件相比更难确定合适的工艺参数。在实际生产中,通常要经过多次的试制,造成时间成本和资源成本的增加。而软件仿真是一种高效的产品开发手段,其利用数值模拟的方法,在计算机上模拟辗环成型的过程,分析并确定工艺参数,从而节省时间成本和资源成本。
对辗环工艺参数的仿真分析一直是金属成型领域的研究热点。文献[3]运用Abaqus软件仿真分析了驱动辊转速对矩形截面环件辗环工艺端面质量的影响。文献[4]通过有限元法分析了芯辊进给速度对高颈法兰台阶面展宽量的影响,得到了理想进给速度。文献[5]对阶梯型轴承内圈有限元分析,对工艺参数进行了优化设计。然而针对外沟形截面异形环辗环工艺的仿真研究仍较少发现,尤其是将辗环工艺仿真分析应用在环模的制造工艺中。本文基于Simufact.forming建立了环模有限元模型,分析了芯辊进给速度和驱动辊转速对辗环过程的影响,为环模工艺参数制定和环模仿真分析的研究打下基础。
1 环模有限元模型的建立
1.1 辗环工艺中的一些关键设计参数
(1)毛坯及模具设计。根据环模具体的实际尺寸,设计环模锻件,由轧制比,得到毛坯尺寸,根据特定型号环模零件留出适当的加工余量设计出锻件图,毛坯的设计是依据环模锻件图,遵守体积不变原则,计算出毛坯的重量,设定毛坯与最终锻件的轴向长度相等,环模内外径的尺寸依据预定轧制比,以此确定初始毛坯。环模辗环工艺属于异形环轧制,异形环在轧制时,易出现充形不满的缺陷,研究发现直接将毛坯设计成异形截面能有效解决此问题[6]。驱动辊选用半闭式孔型作为其轧制孔型,同时为使毛坯易进出孔型,减少毛坯与孔型间的刮擦,取驱动辊斜槽斜度为2°。依据锻件尺寸和可用生产设备规格,确定环模辗环成形方案的结构参数,如表1所示。
在Solidworks中建模,对辗环机进行装配,保存成stl格式,导入到Simufact中,建立仿真模型,如图2所示。
(2)芯辊进给速度和驱动辊转速的选取。一个稳定辗环工艺需满足咬入条件和锻透条件,矩形截面环件轧制芯辊进给速度和驱动辊转速的极限范围[7,8]如下
式中,β为辗环成形的摩擦角;R和r分别为环件的外半径与内半径;R1和n1分别为驱动辊工作半径与转速;R2为芯辊半径;n1max和n1min分别为驱动辊的最大转速和最小转速;vmax和vmin分别为最大进给速度和最小进给速度。
为保证轧制过程的稳定进行,驱动辊线速度应当保持在0.4~1.6 mm/s[9]。因此,驱动辊转速范围为
式中,R1为驱动辊半径。
环模的成形过程可近似看做多个矩形截面的环件组合而成,要求每个矩形环件满足咬入条件和锻透条件,即芯辊进给速度和驱动辊转速要满足式(1)~式(5)。
综上所述可知:当驱动辊转速为2.5 rad/s时,芯辊进给速度范围1.01~19.97 mm/s;当芯辊进给速度2 mm/s时,驱动辊转速范围0.25~4.97 rad/s。
1.2 主要建模技术和方法
(1)属性定义。定义驱动辊、芯辊和导向辊为刚性体,认为其不发生变形,并忽略模具温度变化,选用软件默认材料H13模具钢。定义毛坯为可变温变形体,选为不锈钢材料4Cr13,对应软件材料库中德国牌号X40Cr13。热边界条件控制中,定义环境温度30℃,各模具初始温度为25℃,毛坯环件的初始温度为1 180℃;
(2)接触定义。辗环过程产生较大的接触应力,定义各模具和环件的摩擦类型为剪切摩擦,摩擦系数设置0.7。在工件和模具接触工作中,存在两者之间以及二者与外界环境之间的热传递,因此定义热传导和热辐射;
(3)运动设置。将驱动辊旋转和芯辊进给定义为设备驱动并定义速度和时间点,最后设计驱动辊旋转时间比芯辊进给时间长10 s,完成环件的整圆,使产品更趋于合格。参考实际辗环机尺寸设置导向辊中心和控制臂。Simufact软件能较精确地自动控制导向辊的移动,从而省去了繁琐的导向辊运动轨迹的计算,这是相比其他辗环仿真软件的一大优势;
(4)网格划分与求解。采用软件自带的专门针对环形件划分方式Ringmesh进行网格划分,定义单元尺寸6 mm,细化等级设置为2,Strain change设置0.2。选用隐式求解算法来避免累积误差。考虑计算的精度和效率,对软件生成的分析步数做适当调整。
2 仿真分析
芯辊进给速度和驱动辊转速是辗环过程中最重要的两个工艺参数,基于所建立的有限元模型,采用控制变量法分别对这两个参数进行研究,分析各自变化对辗环工艺的影响。
图3为Origin软件平滑处理后轧制力时间历程图,开始阶段轧制力急剧增加,到达稳定轧制阶段时轧制力在一定区间内平稳波动。根据轧制力的时间历程图研究芯辊进给速度和驱动辊转速对轧制力的影响,难以看出二者之间的关系。为方便研究,取轧制力的平均值作为分析对象,并用等效应变平均值表达整体变形程度,用等效应变标准差表达整体变形不均匀程度。等效塑性应变平均值越大,表明环件长大趋势越明显,材料变形越充分,工件内部晶粒越细小,最总产品质量越好。等效塑性应变标准差越大,不均匀程度越高,力学性能也不均匀,产品质量越差。
2.1 芯辊进给速度对轧制过程的影响
(1)芯辊进给速度对轧制力的影响。图4所示为轧制力平均值随进给速度变化曲线。由图可知,当驱动辊转速为2.5 rad/s,随着芯辊进给速度的增加,轧制力逐渐增大。原因是每转进给量增加,达到每转变形所需的变形力越大,因此轧制力也越大。轧制力过大会提高对辗环机的力能要求,增加设备成本,因此轧制力应控制在一定范围内;
(2)芯辊进给速度对等效塑性应变的影响。图5为芯辊进给速度对等效塑性变形影响曲线,可看出,等效塑性变形平均值和标准差随芯辊进给速度增大而减小。原因是芯辊进给速度越大,辗环每转的进给量越大,达到所要求环件尺寸的时间越短,对环件整体来讲变形程度减小,因此,等效塑性应变平均值也减小。同时,芯辊进给速度增大,每转咬入量增加,应变不会仅集中金属表层,内外应变差距缩减,因此等效塑性应变标准差减小。
2.2 驱动辊转速对轧制过程的影响
(1)驱动辊转速对轧制力的影响。图6为驱动辊转速对轧制力平均值的影响曲线,当芯辊进给速度为2 mm/s时,轧制力平均值随着驱动辊转速的增加逐渐减小,这是因芯辊进给速度不变的情况下,每转进给量随着驱动辊转速增加而减小,即每转进给所需要的克服的变形力也减小,因此设备平均轧制力为减小趋势;
(2)驱动辊转速对等效塑性应变的影响。图7为驱动辊转速对等效塑性应变的影响曲线,随着驱动辊转速的增加等效塑性应变平均值逐渐变大,原因是总轧制时间不变,相同进给量下咬入次数增多,环件表层总体金属咬入量增加,表层应变加剧,使得平均值增大。与此同时,转速增加表层金属应变急剧增加,较之内部金属变化程度较大,差距也增大。于是,等效应变标准差增大。
分析图7可以看出,转速在2.5~3.3 rad/s区间内,等效塑性应变标准差基本保持不变,甚至有略微下降的趋势。究其原因,由于转速的增加环件与模具接触频率加大,导致温度升高,使得金属塑性得到增强,此区间抵消一部分不均匀程度,标准差基本保持不变。该区间内,环件等效塑性变形标准差较小,变形均匀;等效塑性应变平均值较大,变形较充分,金属内部晶粒较细小,质量较好;同时轧制力也在一个较小的范围内,对设备要求低,为理想的驱动辊转速。
2.3 工艺参数的分析验证
驱动辊转速在2.5~3.3 rad/s间取值2.6 rad/s,取芯辊进给速度2 mm/s,对环模辗环成形进行仿真,判断该区间下的工艺参数是否满足环模辗环成形要求。图8为环模辗环结束后的截面变形图,由图可知,环模变形均匀,孔型填充效果好无明显成型缺陷。某公司用该工艺参数对环模辗环生产,产品合格,图9所示为环模辗环产品图。
3 结束语
分析了芯辊进给速度和驱动辊转速对环模辗环成形工艺的影响。研究发现:随着芯辊进给速度的增加,轧制力呈增长趋势,等效塑性应变平均值和标准差呈减小趋势;随着驱动辊转速的增加,轧制力呈减小趋势,等效塑性应变平均值和标准差总体呈增长趋势;驱动辊转速在2.5~3.3 rad/s区间内,变形较平稳,试验结果证明了在此区间内的环模成形效果较好,产品合格。
本文研究了芯辊进给速度和驱动辊转速这两种工艺参数对辗环工艺的影响,然而温度、摩擦等也是影响环模辗环成形的重要工艺参数,其对环模辗环工艺的影响还有待后续研究。
参考文献
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三尖瓣成形环成形术 篇5
86%患者在住院期间存在术后疼痛且影响生活质量[3,4], 围手术期疼痛是多种伤害性因素以不同机制共同作用的结果。目前尚无有效的围手术期镇痛金标准的制定[5]。以往常规肌肉注射中枢性镇痛药来解决术后疼痛, 而这些药物的合理浓度在患者间差别悬殊, 且达到峰水平的平均时间也显著不同, 对相当一部分患者不甚理想[6]。通常以阿片类药物作为首选, 但对于活动性疼痛却效力不足, 而且伴随着明显的药物副反应, 如恶心、呕吐、镇静、瘙痒、便秘、尿潴留和呼吸抑制[7]。目前倾向于多模式镇痛, 多模式镇痛最早由Crile于1913年提出, 由于其通过多种机制达到良好镇痛效果, 并将副作用减至最少, 现已成为临床镇痛的主要发展方向, 在提供有效镇痛的前提下减少阿片相关的副反应[8], 手术创伤能够诱导环氧化酶进而前列腺素合成, 刺激外周痛觉感受器, 调节中枢感受器敏感化[9]。非甾体抗炎药能通过抑制环氧化酶的活性, 阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生镇痛作用[10]。本研究拟评价短期应用非选择性环氧化酶阻滞剂氟比洛芬酯注射液与选择性环氧化酶-2抑制剂注射用帕瑞昔布钠的镇痛有效性、安全性以及是否存在差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 纳入标准
a) 患脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术 (C3~7) 患者。b) 美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级。c) 肝功、肾功、凝血功能均正常。d) 术前1周未使用非甾体抗炎药或麻醉性镇痛药。e) 志愿受试, 获取知情同意。该研究获汉中市中心医院伦理委员会批准。
1.1.2 排除标准
a) 体重小于50 kg。b) 孕妇及哺乳期妇女。c) 同时患其他导致颈部疼痛的疾病。d) 磺胺类药物过敏、严重药物过敏史。e) 有心力衰竭、缺血性心脏疾病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、胃十二指肠溃疡、精神病病史、凝血功能障碍者。f) 有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史患者。g) 有活动性消化道溃疡或胃肠道出血的患者。
1.2一般资料
根据上述纳入标准和排除标准选择2010年3月至2013年3月在我科行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术 (C3~7) 病例60例, 其中男34例, 女26例, 脊髓型颈椎病40例, 颈椎后纵韧带骨化症20例, 手术均采用全身麻醉, 由同一组手术医师完成, 使用数字随机法将患者分为术后帕瑞昔布钠镇痛方案组、术后氟比洛芬酯镇痛方案组, 术前采用美国麻醉医师协会 (ASA) 分级标准评价患者均为Ⅰ~Ⅱ级。注射用帕瑞昔布钠规格:40 mg/支 (美国辉瑞公司) 。氟比洛芬酯注射液规格:50 mg/支 (北京泰德制药有限公司) 。
1.3 给药方案
手术切开皮肤前在手术切口的周围注射“鸡尾酒”镇痛液 (罗哌卡因注射液150 mg+肾上腺素 (1︰1 000) 0.5 m L, 用生理盐水稀释为100 m L) , 帕瑞昔布钠组:术后6 h开始给予帕瑞昔布钠40 mg, 静注q12 h, 共6次。氟比洛芬酯组:术后6 h开始给予氟比洛芬酯注射液100 mg, 静注q12 h, 共6次。当患者仍诉疼痛, 如疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 大于等于4分, 追加盐酸曲马多100 mg口服, 如VAS大于等于7分, 追加盐酸哌替啶75~100 mg肌注。
1.4 观察项目
a) 术后1~7 d静息状态下和主动活动锻炼颈部最大屈伸位时的疼痛程度 (VAS评分) 。b) 术后1~7 d颈部最大主动屈伸活动度。c) 围手术期盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数。d) 术后1个月复查时颈部最大主动屈伸活动度。
1.5 统计学方法
计量资料以 (±s) 表示, 用SPSS 17.0统计软件处理, 组间比较采用成组t检验;患者一般资料中的计数资料组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料的比较
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组一般资料的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。
2.2 两组患者给药后在静息状态下不同时间点的VAS评分
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后静息状态下不同时间点的VAS评分的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。
2.3 术后颈部最大屈伸活动状态下不同时间点的VAS评分
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后颈部最大屈伸活动状态下不同时间点的VAS评分的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表3) 。
2.4 术后患者颈部主动屈伸活动度
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组术后患者颈部主动屈伸活动度的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表4) 。
2.5 两组方案追加镇痛药使用量比较
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组追加镇痛药使用量的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表5) 。
2.6 两组方案发生不良反应例数
帕瑞昔布钠组、氟比洛芬酯组发生不良反应的差异无统计学意义 (P>0.05, 见表6) 。
3 讨论
3.1 多模式镇痛的必要性
1995年美国疼痛学会将疼痛定为第5大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出消除疼痛是患者的基本权利, 目前, 针对术后镇痛的临床试验大多将焦点放在术后的早期 (0~72 h) [11], 而功能锻炼期间的镇痛对颈后路单开门椎管扩大椎板成形术的患者更为重要, 因为患者如果不能积极地进行术后功能锻炼, 发生颈部僵硬、活动受限及慢性疼痛的风险将增加。
3.2 多模式镇痛的可行性及不同镇痛方案的差异性
帕瑞昔布钠是选择性性环氧化酶-2抑制剂伐地昔布前体的氨基酸化合物, 静脉注射后迅速转化为伐地昔布。许多临床研究显示围手术期应用帕瑞昔布钠能有效的控制疼痛[12,13,14]。氟比洛芬酯是将非选择性环氧化酶抑制剂氟比洛芬包裹在脂微球 (以脂肪油为基质并被磷脂膜包封的微粒分散系, 平均粒径200nm) 中, 可以静脉给药, 并可靶向聚集在手术创伤、炎症部位, 实现靶向镇痛[15]。本实验中, 患者在颈后路单开门椎管扩大椎板成形术中, 术前采用“鸡尾酒”镇痛液 (罗哌卡因注射液150 mg+肾上腺素 (1︰1 000) 0.5 m L, 用生理盐水稀释为100 m L) 。选择性性环氧化酶-2抑制剂注射用帕瑞昔布钠、非选择性环氧化酶抑制剂氟比洛芬酯镇痛后, 在各观察点的静息状态和颈部最大主动屈伸位时的疼痛强度 (VAS评分) 、颈部主动活动度、追加盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数的差异均无统计学意义。所以, 不能认定颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后镇痛中非选择性环氧化酶抑制剂与选择性环氧化酶-2抑制剂之间存在差异。
临床应用方面, 帕瑞昔布钠、氟比洛芬酯均适应于骨科术后镇痛, 两者禁忌证均包括:a) 消化道溃疡患者;b) 严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者;c) 严重的心衰、高血压患者;d) 对两种药物成分有过敏史的患者;e) 支气管哮喘, 或有既往史的患者;f) 正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星、双香豆素类抗凝剂 (华法林等) 、甲氨蝶呤、锂剂、噻嗪类利尿剂 (氢氯噻嗪) 、髓袢利尿剂 (速尿) 、新喹诺酮类抗菌素 (氧氟沙星等) 、肾上腺皮质激素类 (甲基强的松龙等) 药物的患者;g) 妊娠妇女、哺乳妇女、儿童。另外, 对磺胺类药物过敏者, 可选用氟比洛芬酯。
术后镇痛的发展趋势是多模式镇痛。多模式镇痛是通过应用不同镇痛机制的药物, 以不同的镇痛方式来获得最佳的镇痛效果, 同时将并发症或药物副作用降至最低。本研究为两组各项指标均衡而未在术前数天给药。
3.3 多模式镇痛的安全性
在本研究中, 未发现两种镇痛方案中发生严重并发症, 相反, 因其有效降低盐酸曲马多和盐酸哌替啶的用量, 不良反应少, 证实其临床应用的安全性。参考文献:
摘要：目的 评价颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后早期应用非选择性环氧化酶阻滞剂氟比洛芬酯注射液与选择性环氧化酶-2抑制剂注射用帕瑞昔布钠镇痛的有效性、安全性以及是否存在差异。方法 前瞻性、随机、双盲、平行对照研究, 根据纳入/排除标准, 连续选取2010年3月至2013年3月在我科行颈后路单开门椎管扩大椎板成形术的患者60名, 手术均采用全身麻醉, 由同一组手术医师完成, 两组病例均于切开皮肤前在手术切口周围注射“鸡尾酒”镇痛液 (罗哌卡因注射液150 mg+肾上腺素 (1︰1 000) 0.5 mL, 用生理盐水稀释为100 mL) , 帕瑞昔布钠组:术后6 h开始给予帕瑞昔布钠40 mg, 静注q12 h, 共6次。氟比洛芬酯组:术后6 h开始给予氟比洛芬酯注射液100 mg, 静注q12 h, 共6次。观察两组患者术后17 d静息状态下和主动活动锻炼颈部最大屈伸位时的疼痛程度、颈部主动屈伸活动度、术后追加盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数、术后1个月复查时颈部屈伸活动度。结果术后17 d在各观察点的静息状态和颈部最大主动屈伸位时的疼痛强度、颈部主动活动度、追加盐酸曲马多和盐酸哌替啶用量和发生不良反应例数及术后1个月颈部主动活动度的差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论 两种镇痛方案均效果良好, 但不能认定颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后短期镇痛中非选择性环氧化酶阻滞剂与选择性环氧化酶-2抑制剂之间存在差异。