内镜:不同方法

内镜:不同方法（精选7篇）

内镜:不同方法 篇1

目前, 非静脉曲张性上消化道出血作为消化系统方面的常见性急症[1], 临床定义为除了静脉曲张性出血的病因外, 因其他各类病因所引起的人体上消化道出血[2], 其中包括十二指肠溃疡出血、胃溃疡出血、胃息肉、急性胃黏膜疾病以及因人体消化道出现恶性病变而引起的局部出血。依照临床传统方式主要是给予抑酸止血类药物进行治疗, 但是治疗效果却不是很理想, 至于其它的临床治疗方法则是手术治疗、选择性的血管造影以及栓塞等[3], 手术治疗方法创伤大, 而选择性栓塞的临床效果也不理想。在本次临床研究中所采用的内镜下止血有着直视操作、疗效可靠、临床起效快的优点, 同时可以重复治疗, 现已经逐渐发展成临床最为常用的治疗方法。为了深入探究行之有效的内镜止血方法, 笔者以喷洒止血、钛夹止血、注射止血与微波止血四种方法进行研究比较。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月~2014年5月期间我院消化科就诊的120例非静脉曲张性上消化道出血症患者, 其中男64例, 女56例;年龄24~72 (43.4±10.5) 岁;患者本身原发疾病有胃溃疡52例, 十二指肠溃疡40例, 胃癌8例, 急性胃黏膜病变8例, 胃息肉8例, 食管癌4例。把所有患者随机分为注射组、钛夹组、微波组和喷洒组各30例。四组患者在性别、年龄、原发疾病以及出血情况等一般资料比较无显著的差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

电镜选用日本OES-160-140-260型号电子胃镜, 并配以持放器、黏膜注射针以及止血夹。患者在术前需要禁食, 术中进行常规补液, 同时抽吸胃内的积血, 用冷的生理盐水进行充分灌洗, 以除去胃里的血凝块和分泌物, 从而找出体内出血的具体部位, 充分的把病灶暴露出来。注射组患者在出血1~2mm处注射1:10 000的肾上腺素进行止血;钛夹组患者则使用金属钛夹和持放器, 从钳道插入, 对准病灶部位的两侧, 通过按压操作杆来收紧钛夹, 把病灶部位和周边的黏膜一起夹住, 然后断离钛夹, 依照患者的情况可以适量置放2~4枚钛夹进行止血;微波组患者则选择功率为50W、脉冲2s的微波进行反复熨烙, 一般重复两到三次就好;喷洒组则是在出血处喷洒20~40ml 8%的去甲肾上腺素进行止血。观察四组患者的临床疗效。

1.3 观察指标

分别记录治疗即刻的止血效果与治疗一周时再出血的情况, 以此评价四种止血方式的临床效果。

1.4 疗效判定标准

有效:胃内抽出的液体中没有咖啡色或者血性液体, 没有咯血或者黑便, 内镜复检证实病灶没有再出血;无效:在治疗后Hb仍持续性下降;胃内抽出的液体中有咖啡色或者血性液体, 有咯血或者黑便情况, 内镜复检证实病灶仍然在出血, 需要在内镜下再一次手术和止血治疗。

1.5统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行字2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

钛夹组的即时止血效果和治疗有效率都比其他三组要好, 差异性显著 (P<0.05) , 然后注射组的临床疗效也相对较好, 微波组和喷洒组则是效果欠佳。见附表。

3 讨论

本次临床研究分别对内镜下不同治疗方法的止血效果对比显示, 根据临床治疗的有效率优劣排序分别为钛夹止血、注射止血、喷洒止血与微波止血。钛夹止血是一类机械性的止血方式, 由金属钛经过钳道插入, 把出血部位及其周边黏膜一起夹住。它有操作简便、作用直接的优点, 在本次研究中即时止血有效率高达100%, 1周内的有效率也达96.77%, 是这四种止血方法中临床效果最佳的。内镜注射止血是把注射针由活检通道进入, 在出血点附近注射肾上腺素的止血方法, 具有疗效好、操作简便的优点。本次临床研究的药物为1:10000肾上腺素溶液, 所起的作用是促进血小板的聚焦, 使患者血管出现痉挛, 形成血栓, 同时药物可使周围组织出现肿胀, 压迫周边血管达到暂时止血的效果。本次研究中注射组的即时止血有效率达到了90%, 1w内治疗有效率也是90%, 疗效相对于微波组和喷洒组都要好。

经对比分析, 内镜下钛夹止血与注射止血都是临床上理想的止血治疗方法[4], 但是在临床应用上还应依据患者的具体情况灵活采用, 如果合适, 还可以把其中两种方法结合起来使用, 以提高临床止血效果, 比如注射止血与喷洒止血联合使用, 喷洒止血可以直接充分的显露出病灶部位和血管, 先进行局部药液喷洒, 以降低病灶出血量, 待出血部位完全显露出来后, 再采用注射止血法进行进一步止血, 这可以很好的减少临床注射的次数, 同时也可以避免盲目注射, 同样喷洒止血也可和其它方法结合使用, 在病灶大量出血被控制后, 对少量的出血点进行喷洒止血, 可以很好的降低病灶再出血的发生, 提高临床治疗效果, 当然上述预想的可行性和有效性都还需进一步研究。

摘要：选取在2013年5月2014年5月我院消化科收治的120例非静脉曲张性上消化道出血症患者, 随机分为注射组、钛夹组、微波组和喷洒组各30例。采用电子胃镜进行检查与临床治疗, 注射组患者在出血处注射肾上腺素进行止血, 钛夹组患者则用金属钛夹进行止血, 微波组患者采用微波反复熨烙的方式止血, 喷洒组在出血处喷洒去甲肾上腺素止血, 观察即时止血效果与1w后的出血情况。结果钛夹组的即时止血效果和治疗有效率都比其他三组要好, 差异性显著 (P<0.05) , 注射组的临床疗效也相对较好, 微波组和喷洒组则是效果欠佳。在非静脉曲张性上消化道出血的临床治疗上, 内镜下钛夹止血与注射止血效果良好, 是值得推广的止血方法。

关键词：内镜:不同方法,非静脉曲张性上消化道出血

参考文献

[1]胡学军, 姚平.内镜下不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效比较[J].山东医药, 2010, 50 (41) :80-81.

[2]孔结慧.内镜下三种不同方法治疗非静脉曲张性上消化道出血[J].广州医药, 2008, 39 (3) :25-26.

[3]贾国法, 单红, 朱良松, 等.几种内镜下止血措施在非静脉曲张性上消化道出血中的选择应用[J].临床消化病杂志, 2011, 23 (3) :175-179.

[4]陈剑翩, 阮巍山, 杨玉宇, 等.内镜下不同止血措施对非静脉曲张性上消化道出血的疗效对比[J].国际医药卫生导报, 2012, 18 (14) :2037-2040.

内镜:不同方法 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院130例胆总管结石患者, 所有患者均经肝胆彩超或ERCP证实。随机分为EST取石组56例与胆总管切开取石组74例。其中EST取石组男25例, 女31例, 年龄24～86岁, 平均55岁。56例中有15例存在合并其他疾病, 包括10例合并胆囊结石, 3例合并胆源性胰腺炎, 2例合并化脓性胆管炎。开腹组共74例, 男32例, 女42例, 年龄25～89岁, 平均56岁。74例中有13例存在合并其他疾病, 包括11例合并胆囊结石, 2例合并胆源性胰腺炎。2组年龄、性别、病程等一般情况无统计学差异, 具有可比性, (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

先应用十二指肠镜完成内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) , 确诊后根据胆总管狭窄的长度及位置和结石大小决定手术切口大小。用24V混合电流切开胆总管, 体积小的结石直接取出, 用碎石网蓝把体积大的结石击碎碎再取出。把结石取净后, NS+庆大霉素8U反复冲洗胆道。但是一旦遇到如下问题, 如结石无法取出、EST切开不充分、怀疑结石残留、切开后胆汁流出不畅或EST无法解除狭窄, 可以转行开腹手术, 术后引流管引流。开腹组中74例胆总管结石患者行胆总管切开取石T型管引流术。其中12例术中行胆道镜探查或胆道造影。术后2周经T型管行胆道造影, 造影后开放T管24h, 如无不适可拔除T管, 发现结石残留者保留T管6周以上, 拔除T管后经窦道纤维胆道镜取石。

2 结果

EST取石组中痊愈47例, 治愈率83.9%。治疗失败9例, 其中2例由于胆总管狭窄超出可切开的最大范围, EST切开不充分致结石无法取出;5例因十二指肠乳头旁憩室、结石嵌顿牢固、十二指肠乳头开口变形等原因导致常规乳头插管失败;1例由于胆总管中段以上显影不充分而未给予EST治疗;1例由于反复取石患者不能耐受导致取石失败。该组未见结石残留, 并发症共5例, 其中1例EST术后十二指肠乳头出血, 3例反流性急性胰腺炎, 1例内支架拔除后出现胆道感染, 均经保守治疗全愈。

胆总管切开取石T型管引流组痊愈67例, 治愈率90.5%, 好转7例, 术后T管造影发现残留结石。结石残留均发生于术中未行胆道镜探查或胆道造影的患者中。该组并发症9例, 其中8例切口感染或积血、积液;1例术后拔T管, 窦道形成不全, 胆汁性腹膜炎, 2次手术治愈。胆肠吻合组治愈10例, 治愈率100%。该组并发症3例, 其中2例切口感染或积血、积液;1例出现胆道逆行感染症状。

2 组术后结石残留发生率比较, EST取石组明显低于胆总管切开取石T型管引流组 (P<0.05) , 而2组治愈率和术后并发症发生率比较, 无显著性差异 (P>0.05) 。EST取石与胆总管切开取石T型管引流组的治愈率、结石残留及术后并发症情况, 见表1。

3 讨论

内镜作为一种微创的诊疗手段, 与传统开腹手术相比, 具有治愈率高, 黄疸消退快, 住院时间短, 残石率低等优点, 术前伴急性重症胆管炎者死亡率可降至5%, 远低于开腹手术20%～30%[2]。近几年来, 随着EST技术的不断提高, 已在很大程度上已替代了外科手术, 成为治疗原发性胆总管、残留或多发性结石的首选方法。经EST治疗后, 多数患者能自然排出或用网蓝和气囊取出直径<15mm胆总管结石。自1982年Demling首先报告网蓝机械碎石的方法后, 内镜下取石不在受取石大小的限制, 对EST及内镜乳头气囊扩张不能取出的较大的结石, 使用机械碎石的成功率可在90%以上[4], 而且设备简单、疗效确切、并发症、死亡率低。

综上所述, 本人认为EST治疗胆总管结石是安全有效的治疗方法, 与胆总管切开取石T管引流术相比具有创伤小、结石残留率低等优点, 胆总管结石合并胆囊结石的患者应先行EST取石。

参考文献

[1]Sugiyama MAto, Mi Y.Follow-up of more than10year endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients[J].Br J Surg, 2006, 85 (7) :917～921.

内镜:不同方法 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月-2007年10月经我院电子结肠镜检查4 624例, 发现结肠息肉1 201例, 结肠息肉检出率为25.97%。其中男691例, 女510例, 男∶女为1.36∶1, 年龄5岁~88岁, 平均年龄55.1岁。

1.2 方法

根据结肠镜检查结果, 比较不同年龄组结肠息肉的检出率, 结肠息肉的形态、分布、数量及病理类型。

2 结果

2.1 年龄分布

<30岁30例, 30岁~39岁124例, 40岁~49岁215例, 50岁~59岁347例, 60岁~69岁286例, >70岁199例。不同年龄组检出率见表1, 可以看出息肉的检出率随年龄的增加而增高。

2.2 镜下表现

2.2.1分布

直肠466枚, 乙状结肠425枚, 降结肠179枚, 横结肠158枚, 升结肠133枚, 回盲部53枚。直肠、乙状结肠共891枚, 占63.01%。息肉分布与年龄组的关系见表2。

枚 (%)

2.2.2 数目

单发599例, 2~5枚540例, >5枚62例, 其中上百枚4例, 均见于40岁以下患者, 2例为家族性息肉病患者, 2例黑斑息肉病 (为P-J综合征) 患者。息肉数目与年龄组的关系见表3。排除4例上百枚息肉患者后, 可以看出随着年龄增长息肉的数目也在增加。

2.2.3 息肉分型

根据山田分型法, Ⅰ型886枚, Ⅱ型247枚, Ⅲ型165枚, Ⅳ型95枚, LST型21枚 (5枚以上息肉者分型按最高型计算1枚) 。息肉分型与年龄组的关系见表4, 可以看出息肉的形态与年龄关系不大。

例 (%)

枚 (%)

2.2.4 病理

1 201例结肠息肉中1 089例有病理结果。其中炎性息肉193例 (占17.7%) , 增生性息肉291例 (占26.7%) , 错构瘤性息肉5例 (占0.5%) ;腺瘤性息肉600例 (占55.1%) , 其中管状腺瘤485例 (占44.5%) , 绒毛状腺瘤54例 (占4.9%) , 混合状腺瘤61例 (占5.6%) ;重度非典型增生29例中, 管状腺瘤4例, 绒毛状腺瘤17例, 混合状腺瘤8例;癌变12例。见表5。可以看出, 随着年龄的增大, 腺瘤性息肉发生率逐渐增高, 炎性及增生性息肉发生率逐渐下降。

例 (%)

2.3 治疗

1 201例患者中1 075例行内镜下治疗, 共切除息肉1 402枚。根据息肉形态、大小选择不同的治疗方式, 其中高频电灼659例, 电切556例, 射频治疗154例, 尼龙套圈圈套切除18例, 使用钛夹401例, 黏膜剥离术15例。治疗过程中无大出血及穿孔发生。

3 讨论

大肠息肉是消化系统的常见病, 约占结肠镜检查的16.4%~42.6%, 并有随着年龄的增加, 发病率增高的特点[1]。本组资料中大肠息肉检出率为25.97%, 男性略高于女性。由于息肉多无症状, 因此评价其发生率十分困难。据报道结肠息肉的患病高峰除家庭性及幼年性息肉常出现于少年期外, 一般见于中年以后[2]。本组资料中可以看出随年龄的增长检出率逐渐上升, >70岁以上人群中检出率46.71%, 接近受检人数的一半。

大肠息肉是由腺上皮发生的良性肿瘤, 根据其病理类型分为炎症性息肉、错构瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉。其中腺瘤分为管状腺瘤、混合状腺瘤、绒毛状腺瘤3种。腺瘤在50岁以上发病率明显上升, 50岁~60岁结肠腺瘤的发病率为20%~25%, 大于70岁者高达50%[3]。本组患者中70岁以上者结肠腺瘤检出率约为32.16%。占本年龄组结肠息肉的68.85%。而大肠腺瘤与大肠癌有着密切的相关性, 故对于结肠癌高发区的老年人进行结肠镜筛查是必要的。

大肠息肉多发生于左半结肠, 以直肠及乙状结肠多见, 本组资料中直肠占32.96%, 乙状结肠占30.06%, 并从统计资料中可以看出随着年龄的增长右半结肠的比例逐渐上升。息肉的形态以无蒂息肉最为多见, 占62.66%, 各年龄组间息肉的形态无明显差异。息肉以多发为主, 随着年龄增长息肉的数目也在增加, 本组资料中多发息肉占50.12%。提示在行结肠镜检查时应注意观察, 以免漏掉病变, 并应定期复查、随访。

参考文献

[1]杨云生, 刘庆森.实用消化内镜新技术[M].北京:人民军医出版社.2007, 149

[2]许国铭, 李石.现代胃肠病学[M].北京:人民军医出版社.1999, 874

内镜:不同方法 篇4

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究共纳入进行FESS的患者90例, 均为我院2012年1月~2014年1月间收治入院的慢性鼻窦炎患者。患者根据FESS术后鼻腔冲洗液的不同进行分组, 研究组给予鼻渊通窍颗粒稀释液, 对照组给予生理盐水, 每组45例。研究组:男性26例, 女性19例, 年龄19~59岁, 平均年龄 (34.2±10.2) 岁, 病程21~68月, 平均排除 (41.2±14.2) 月;对照组:男性25例, 女性20例, 年龄18~60岁, 平均年龄 (33.8±10.1) 岁, 病程22~68月, 平均排除 (40.9±14.1) 月。两组患者性别、年龄等资料无统计学差异 (P>0.05) , 有可比性。

1.2 诊断标准

(1) 西医诊断标准:参考2008年于南昌制定的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[6]; (2) 中医诊断标准:参考中华中医药学会制定的中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准: (1) 年龄18~60岁; (2) 同时符合上述中医诊断及西医诊断者; (3) 成功进行FESS者; (4) 能够配合治疗, 并定期复查者。排除标准: (1) 对鼻渊通窍颗粒过敏者; (2) 妊娠期及哺乳期的妇女; (3) 有严重高血压、糖尿病等基础疾病的患者; (4) 精神正常者。

1.4 药物制备及使用

用150ml蒸馏水溶解鼻渊通窍颗粒 (山东新时代药业有限公司, 生产批号:B1400003655) , 密封待用。FESS术后第3d, 取出患者鼻腔填塞物, 并于第二天对鼻腔进行冲洗。使用前, 将鼻渊通窍颗粒稀释液倒入, 并加入50ml热水, 使得药液的稳定控制在30~34℃。然后将药液倒入鼻腔冲洗器中, 对术后鼻腔进行冲洗。生理盐水冲洗方法同研究组。鼻腔冲洗每日进行1次, 共持续4周。嘱咐患者每周来院进行复查。

1.5 观察指标

(1) 临床主要症状、体征评分标准参考2008年于南昌制定的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南; (2) 主要有效性评价指标:治愈:患者相关症状消失, 内窥镜提示窦口开放良好, 窦腔黏膜上皮化, 无脓性分泌物;好转:患者相关症状显著改善, 内窥镜提示鼻腔黏膜部分区域水肿、肥厚或有肉芽组织的形成, 同时可伴有有少量的脓性分泌物;无效:患者相关症状与治疗前相比无改善, 内窥镜提示手术鼻腔粘连。窦口狭窄或闭锁, 息肉形成, 同时可见有脓性分泌物。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析、处理, 计量资料用 (±s) 表示, 计数资料用百分率 (%) 表示, 组间计量资料比较采用两样本t检验, 组间计数资料的比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异说明有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后症状评分比较

术后1周、2周、4周, 两组患者症状评分均较术前有一定程度的下降, 但组间比较差异无显著性 (P>0.05) (见表1) 。

2.2 两组患者手术前后体征评分比较

术后1周、2周、4周, 两组患者症状评分均较术前有一定程度的下降。其中, 术后2周两组患者体征评分间差异有显著性 (P<0.05) (见表2) 。

2.3 两组患者治疗有效率比较

研究组治疗有效率为93.33%, 对照组治疗有效率为91.11%, 差异无显著性 (P>0.05) 。

3 讨论

FESS手术过程中, 由于手术操作等均会造成创面以及黏膜的损伤, 使得手术腔内可能出现纤维素性渗出而形成纤维素膜, 同时会伴有较多的干血痂[7,8]。还可能导致原有的鼻腔、鼻窦的发生慢性炎症[9,10]。上述因素都可能造成患者鼻腔黏膜的充血肿胀以及纤维素性分泌物的形成, 若得不到及时、有效的清除, 势必会影响患者鼻腔的通气, 窦口的引流以及鼻腔黏膜的修复。而持续时间过长, 还可能导致疾病复发。因此, 早期进行鼻腔清洗, 能够有效保持FESS术后患者鼻腔的清洁, 改善鼻腔以及鼻窦粘液纤毛的功能。

临床上用于鼻腔冲洗的药液常见的有地塞米松注射液、生理盐水、3%高渗盐水等[11]。局部用抗生素或激素会损伤鼻腔黏膜功能, 并产生耐药性[12,13]。鼻渊通窍颗粒由辛夷、苍耳子、麻黄、白芷、薄荷等药物组成, 具有疏风清热, 宣肺通窍之功效, 临床上均给予口服, 直接用药液冲洗鼻腔的鲜有报道。本研究显示, 两组患者手术前后的症状评分均无统计学差异 (P>0.05) , 说明鼻渊通窍颗粒稀释液与生理盐水均能够起到较好的治疗作用。患者在手术前, 术后1周、术后4周的体征评分无明显差异 (P>0.05) 。术后2周研究组患者体征评分明显低于对照组 (P<0.05) , 说明鼻渊通窍颗粒稀释液的起效时间短, 能够较快缓解患者临床不适体征。对两组患者治疗的有效率进行了比较。结果显示, 研究组与对照组的治疗有效率分别为93.33%、91.11%, 两组未见明显差异 (P>0.05) 。说明结果4周的鼻腔冲洗, 鼻渊通窍颗粒稀释液与生理盐水均能够起到较好的临床疗效。本研究由于对患者的观察时间较短, 难进行长期疗效的评比。

综上所述, 鼻渊通窍颗粒稀释液能够有效清洁FESS术后的鼻腔, 具有减轻鼻腔黏膜水肿、囊泡再生以及促进黏膜功能恢复等作用。

摘要：目的:观察鼻渊通窍颗粒稀释液与生理盐水对鼻内镜术后鼻腔冲洗的效果。方法:临床纳入进行功能性内窥镜鼻窦手术患者90例, 研究组给予鼻渊通窍颗粒稀释液, 对照组给予生理盐水。每周定期对患者进行鼻内窥镜的检查, 观察两组患者4周内鼻腔症状以及术腔清洁、囊泡形成、肉芽生成等体征变化情况。结果:两组术后4周冲洗治疗结果表明, 两者均有治疗作用, 且治疗效果相当, 但鼻渊通窍颗粒稀释液冲洗在术后第2周时对术腔痂皮脱落、黏膜水肿、鼻分泌物减少、囊泡形成治疗作用较生理盐水冲洗要好, 差异有显著性 (P<0.05) ;研究组治疗4周, 总有效率为93.33%, 对照组有效率为91.11%, 差异无显著性 (P>0.05) 。结论:鼻渊通窍颗粒稀释液能够有效清洁术后的鼻腔, 具有减轻鼻腔黏膜水肿、囊泡再生以及促进黏膜功能恢复等作用。

内镜:不同方法 篇5

关键词：下鼻甲黏骨膜下部分切除术,传统下鼻甲部分切除术,效果

采用下鼻甲部分切除术来改善鼻腔通气功能的手术历史悠久,方式众多,目标是为了缩小下鼻甲、通畅呼吸、增强药物对鼻炎的治疗广东省汕头市澄海区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科(515800)作用[1]。随着对鼻腔生理功能的逐步认识和重视,随着微创手术概念的普及,功能性下鼻甲手术方式日益受到临床医生的重视,本文回顾汕头市澄海区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科自2003至2009年72例下鼻甲黏骨膜下部分切除术和51例传统下鼻甲部分切除术资料,对两种手术的临床疗效进行对比分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾选择2003至2009年汕头市澄海区人民医院耳鼻咽喉-头颈外科治疗的123例病例,根据手术方式分为两组:A组为鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术,共72例,男47例,女25例,平均年龄37岁,B组为鼻内镜下传统下鼻甲部分切除术,共51例,男31例,女20例,平均年龄34岁。鼻腔检查:下鼻甲呈结节或桑葚状,表面粗糙,暗红色为主,萘甲唑啉收缩不敏感。

1.2 麻醉与手术方法

麻醉:用浸有1%丁卡因和0.1%肾上腺素的棉片做鼻腔黏膜表面麻醉3次,1%利多卡因加少量肾上腺素做下鼻甲从前往后做局部浸润麻醉。

手术方法:A组(鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术):在鼻内镜引导下,用尖刀在下鼻甲前端根部沿下鼻甲走行,纵行切开直至骨质,用剥离子分离下鼻甲骨膜,使下鼻甲骨与骨膜分离之下鼻甲后端,用下鼻甲剪将部分下鼻甲骨质剪除,用电动显微切削器由后往前切削下鼻甲下面和外侧面黏膜下组织。使下鼻甲与鼻中隔的间隔不少于5mm,复原黏膜瓣,用膨胀海绵填塞,48h后取出。B组(传统下鼻甲部分切除术):在鼻内镜引导下,用下鼻甲剪将下鼻甲游离下缘从前往后肥厚黏膜剪除,如下鼻甲骨质肥大,应将骨质部分一同剪除,用凡士林纱条填塞,48h后取出。

1.3 疗效评定标准

显效:自觉鼻塞消失,通气良好,前鼻镜检查能够看到中鼻甲和部分鼻咽部后壁。有效:鼻塞明显减轻,通气比术前改善,前鼻镜检查能够看到部分中鼻甲,鼻咽部不能看到。无效:鼻塞无改善,鼻镜检查不能看到中鼻甲和鼻咽部。

1.4 统计学方法

差异比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 近期临床疗效

随访时间为术后1~2个月,见表1。

由表1可以看到,A组近期疗效有效率优于B组,但两组差异无统计学意义(χ2=0.67,P=0.41>0.05

2.2 远期临床疗效

随访时间为术后1年以上,见表2。

由表2可以看到,A组远期疗效有效率优于B组,两组差异有统计学意义(χ2=28.7,P=0.000<0.05

2.3 手术并发症

A组出现鼻出血4例,鼻腔粘连1例,鼻腔干燥感和干痂形成1例,创面明显瘢痕增生3例,发生率12%(9/72)。B组出现鼻出血8例,鼻腔粘连5例,鼻腔干燥感和干痂形成9例。,创面明显瘢痕增生6例,发生率54.9%(28/51),A组手术并发症明显低于B组,两组差异有统计学意义(P<.0.05)。

3 讨论

下鼻甲功能主要是对空气的调湿、调温、过滤、接受物理化学的调节作用,维持正常鼻腔阻力及整个呼吸道阻力的作用,以适应下呼吸道黏膜和肺的生理要求。下鼻甲对鼻腔通气起到阀门作用,它通过体积的变化来调节鼻腔气流的强弱,与鼻中隔之间形成的面积对通气阻力的大小起决定性作用。下鼻甲黏膜表面大部分为柱状纤毛上皮覆盖,纤毛数量、纤毛运动和黏液毯对鼻腔清洁、调湿有重大意义。下鼻甲手术应该符合微创要求,在缩小下鼻甲体积的同时,尽可能保存下鼻甲黏膜完整性,保护下鼻甲黏膜正常生理功能[2]。

传统下鼻甲部分切除术虽然简单易行,手术时间短,但以破坏和牺牲下鼻甲黏膜表面正常纤毛结构,影响下鼻甲正常生理功能为代价。使鼻腔对空气加温加湿功能减弱,黏液纤毛运输效率降低。术中难以准确掌握切除下鼻甲的体积大小,术中操作及术后抽出填塞物时创面容易出血,愈合时间长,手术创面大[3],术后创面为瘢痕性愈合,鼻腔容易出现粘连、结痂干燥、甚至可至空鼻综合征等并发症。

下鼻甲黏骨膜下部分切除术,在下鼻甲黏膜表面仅作一切口,于黏骨膜下剥离切除下鼻甲骨,对下鼻甲骨性增生肥厚疗效较好。如果下鼻甲骨质不大,只是黏膜肥厚,可用电动切削器准确将肥厚黏膜下组织削薄。对下鼻甲骨质上抬者,可将下鼻甲骨质骨折外移。优势在于下鼻甲体积缩小的同时最大限度保留解剖结构完整性,完整保留下鼻甲黏膜表层不受损伤,下鼻甲骨质部分切除或骨折外移,有效减少下鼻甲的体积,另外由于下鼻甲黏膜与骨质进行分离复位,术后瘢痕形成可以将下鼻甲往外侧牵拉,使下鼻甲与鼻中隔的距离达到3~5mm,拓宽总鼻道的空间,改善通气。

在并发症方面,鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术的并发症明显少于传统下鼻甲部分切除术,传统下鼻甲部分切除术切除了较多下鼻甲黏膜,创面瘢痕愈合损伤鼻腔黏膜的生理功能,引起鼻腔干燥结痂和粘连概率明显增加,另外传统下鼻甲部分切除术的手术方式简单,对于下鼻甲位置不良者未对其合理的处理,使术后与鼻中隔粘连机会增大。

总之,随着对下鼻甲的研究和探索,下鼻甲是鼻腔的重要结构,它在鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中起着非常重要的作用,为了保护下鼻甲的功能,对下鼻甲的手术应该慎重进行,目前下鼻甲手术有20多种,各有特点,有关手术适应证、手术标准及并发症仍是众说纷纭,时至今日仍然无统一的得到广泛认同的手术方式和程序,但大多数学者认为下鼻甲手术应该建立在保留下鼻甲结构、维系功能、消除症状的基础上,临床上许多传统的手术方式也越来越多被微创手术所替代。

综上所述,从本组资料来看,鼻内镜下下鼻甲黏骨膜下部分切除术与传统下鼻甲部分切除术都取得不错临床效果,各有千秋。但下鼻甲黏骨膜下部分切除术能更好保留下鼻甲黏膜完整性和功能,恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形态,并发症少,远期疗效好,能达到更好治疗目的,符合微创的要求,值得提倡和临床推广。

参考文献

[1]许庚.对下鼻甲的评价[C].第42期鼻内镜手术培训班及慢性鼻窦炎研讨会,2010:171-174.

[2]韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状[J].耳鼻喉-头颈外科,2003,10(4):195-196.

内镜:不同方法 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院86例患者, 随机分为观察组和对照组, 各43例。观察组中男23例, 女20例, 年龄16~66岁, 病程3个月~3年;囊肿直径最小为4.1 mm, 最大为34.0 mm, 平均直径23.2 mm;囊肿部位:26例患者为单侧, 17例患者为双侧;24例为单纯上颌窦囊肿, 19例合并慢性鼻窦炎;对照组中男25例, 女18例, 年龄18~68岁, 病程4个月~4年;囊肿直径最小为4.0 mm, 最大为33.0 mm, 平均直径22.9 mm;囊肿部位:27例为单侧, 16例为双侧;22例为单纯上颌窦囊肿, 21例合并慢性鼻窦炎;两组均伴有不同程度的面颊部压迫感、眩晕、牙痛、反复鼻腔淡黄色溢液、偏头痛等症状;两组性别、年龄、病情等临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 观察组

给予鼻内镜联合纤维喉镜上颌窦囊肿摘除术治疗。利用20 ml浓度为1%的地卡因与肾上腺素进行局部麻醉, 麻醉后对患者行鼻内镜检查, 从而明确患者上颌窦内囊肿的部位, 然后利用上颌窦双匙钳将囊壁钳夹取出, 并利用吸引器对上颌窦内的囊液进行吸除, 然后将鼻内镜取出, 将纤维喉镜置入鼻腔中, 置入过程中一定要避免对周围组织造成损伤, 将纤维喉镜自头端通过上颌窦开口进入上颌窦, 认真观察是否有囊壁残留现象发生, 若发现残留囊壁应及时将其取出;同时还要认真观察患者是否有活动性出血点发生, 若发现活动性出血点则要及时给予其针对性的处理。手术完成后经鼻内镜对鼻腔进行填塞, 手术结束后48 h将鼻腔内的填塞物取出。

1.2.2 对照组

给予单纯鼻内镜上颌窦囊肿摘除术治疗。利用20 ml浓度为1%的地卡因与肾上腺素进行局部麻醉, 麻醉后利用鼻内镜对患者进行检查, 从而明确患者上颌窦内囊肿的部位, 然后在鼻内镜数字显像系统直视下利用上颌窦双匙钳将囊壁钳夹取出, 并利用吸引器对上颌窦内的囊液进行吸除, 手术完成后经鼻内镜对鼻腔进行填塞, 手术结束后48 h将鼻腔内的填塞物取出。对两组患者的治疗总有效率、复发率及并发症发生率进行对比。

1.3 疗效判定[1]

治愈:患者囊肿完全切除, 且患者流涕、头疼等临床症状彻底消失;好转:患者囊肿组织残留率<50%, 且患者流涕、头疼等临床症状明显好转;无效:患者囊肿组织残留率≥50%, 且患者流涕、头疼等临床症状无显著改善。复发:患者窦腔内囊肿形成。治疗总有效率= (治愈+好转) /总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差形式表, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率及复发率对比

观察组明显高于对照组 (P<0.05) , 观察组患者的复发率为4.65%, 对照组患者的复发率为11.63%, 观察组明显低于对照组 (P<0.05) 。具体见表1。

2.2 两组患者并发症发生率对比

观察组明显低于对照组 (P<0.05) 。具体见表2。

注:与对照组比较, aP<0.05

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

上颌窦囊肿是临床上常见的一种上颌窦肿瘤, 该病具有发生较为缓慢, 早期通常无明显的临床症状, 然而随着囊肿的增加则极易导致患者出现面颊部胀满感、头痛、压痛等症状。传统的鼻内镜下术式及唇龈沟术式虽具有视野清晰、操作简便等优点, 然而该治疗方式需要凿开上颌窦, 且需切开唇龈沟, 往往会对患者的面部造成较大的伤害, 极易导致患者出现面部麻木、鼻腔感染、肿胀等并发症[2]。

鼻内镜上颌窦囊肿摘除术可准确的对患者的上颌窦囊肿进行定位, 且具有手术创伤小, 患者术后恢复快等多种优点, 同时该手术方式还有效的对患者的鼻窦骨质及粘膜组织进行保留, 从而有效的保留了患者正常的鼻窦功能[3]。因此该手术方式逐渐得到医生及患者的认可。然而该手术有许多不足之处, 比如极易导致患者出现填塞物取出后出血、牙龈瘘管、鼻面部麻木、鼻泪管损伤、鼻窦腔骨质增生、上颌窦脓肿等并发症, 严重时甚至会对患者的上颌窦正常功能产生影响。为了防止损伤鼻泪管而经尖牙窝或鼻道开窗的方式进行治疗, 这也就在一定程度上增加了手术创伤, 极易导致患者出现上牙麻木、面颊部麻木等现象。因此, 临床上仍需探讨更加安全、有效的治疗方式。

综上所述, 鼻内镜联合纤维喉镜上颌窦囊肿摘除术治疗上颌窦囊肿可降低复发率及并发症发生率, 临床效果显著, 值得应用。

关键词：鼻内镜,纤维喉镜,上颌窦囊肿

参考文献

[1]张波.鼻内镜下两种手术径路治疗上颌窦囊肿80例临床分析.临床口腔医学杂志, 2012, 8 (9) :189.

[2]陈爱平.鼻内镜下鼻道双钻孔上颌窦囊肿吸切术36例报告.山东医药, 2011, 8 (14) :198

胰腺疾病内镜治疗方法与技术进展 篇7

1 胰管括约肌切开术(EPS)

EPS是胰腺疾病内镜治疗的最基本技术,它本身可以作为内镜治疗的主要方法,也可以作为其他内镜治疗的基础,即EPS后,其他内镜器械如引流管、支架、网篮等可以经切开的胰管开口很容易地进入胰管内。也可与EST同时应用于急性胰腺炎。

1.1 EPS的适应证

EPS的适应证主要有以下几种(1)慢性胰腺炎(CP);(2)Oddi括约肌运动障碍(SOD);(3)胰腺假性囊肿;(4)胰腺分裂伴复发性胰腺炎;(5)胰瘘;(6)急性胆源性胰腺炎EST疗效不佳时;(7)乳头癌或胰头癌胰液流出受阻时。

1.2 EPS方法

常规ERCP胰管造影后确定胰管的位置、方向;同时选择主或副乳头切开。切开刀先插入主或副乳头,切开刀可通过0.018或0.025inch的亲水导丝。一旦导丝插入胰管内则行深插管,造影证实胰管后则行切开,切开方向定为12~1点位置,电流为60W切、凝混合电流;尽量作最大切开,因为胰管的十二指肠壁内段约10mm,故一般切开为5~10mm。如乳头插管困难或较浅则需行预切开,预切开采用针式乳头切开刀将乳头黏膜先行部分切开,再将切开刀沿切开的乳头深入至胰管内同上法再行乳头括约肌切开。也有作者发现如胰管插管困难,可先行胆管括约肌切开术,再行EPS。副乳头切开方法相同。如果同时伴胆管梗阻征象可同时行EST。EPS以后根据具体情况决定是否经切开部位进一步治疗或行鼻–胰管引流。如行鼻–胰管引流则导丝更换为0.035inch的特氟隆导丝,鼻–胰引流管为5F,EPS后当晚禁食,如无胰腺炎、出血或穿孔征象,第二天拔除导管。

1.3 EPS的疗效

EPS作为胰腺疾病内镜治疗的第一步骤其成功率各作者报道有差异,但均可达95%以上,仅个别患者需先行胆管括约肌切开术或针式电切开刀切开后再行EPS。Ell和Costamagne等报道的EPS成功率均为98%。Elton观察了二组患者EPS的疗效,其中一组EPS是主要的治疗方法,共73例,47例(64%)症状完全消失,11例(15%)症状部分消失,4例(5%)短暂缓解,11例无变化;另一组46例为EPS后需行进一步内镜治疗,其中42例(91%)症状完全缓解或部分缓解,仅4例无改变。因此EPS无论单独使用抑或与其他内镜介入方法同时使用治疗胰腺疾病均可获得较好的疗效。

1.4 EPS的并发症

并发症主要为ERCP相关性胰腺炎、胆管炎等。重度出血发生率约0.8%;而EPS所致死亡罕见,仅有一例报道,于EPS后30天死于感染性并发症;尚未见穿孔报道。Elton的一组164例EPS患者,急性胰腺炎仅为1.8%,且为轻~中度胰腺炎,无其他并发症。

Kozarek等报道56例接受EPS者,并发症为10%,其中4例为胰腺炎、2例胆管炎。Elton认为凡EPS后置鼻-胰管引流者未出现并发症,而置内支架引流或未行引流者分别出现1例及2例并发症。提示EPS后局部水肿是引起胰腺炎或其他并发症的原因之一。

2 胰管引流术

胰管引流术分为胰管内置管引流术及鼻-胰管引流术二种。是EPS后进一步治疗中最常用的方法。胰管内置管引流系指通过内镜置入胰管内支架从而缓解由于胰管结石狭窄等引起的胰管内压力增高,使胰液排泄通畅、梗阻减轻以至消失、疼痛缓解;而鼻-胰管引流系指将胰液引流至体外,便于对胰液内坏死物或感染物进行冲洗。临床上以胰管内支架置入为主。

2.1 胰管引流术的适应证

(1)急性胰腺炎胰管水肿致胰液排出不畅;(2)胰腺分裂症副乳头引流不畅;(3)胰管括约肌狭窄;(4)慢性胰腺炎时胰管结石、狭窄、假性囊肿形成引起胰液排出受阻;(5)SOD患者行EST后胰管引流不畅者(10);(6)胰管由于外伤引起破裂等。

2.2 胰管内支架置入方法

大部分患者内支架置管前先行EPS,以便胰管内支架能经主或副乳头进入胰管内。胰管内支架的材料为特氟隆,表面有多个侧孔,每个侧孔相距约为1cm以利引流胰管分支的胰液。在支架的近端,其尖端变细以利于0.035inch导丝通过而不滑动。支架略微弯曲状,可以使支架易于固定在胰管内(改良的猪尾状);其十二指肠端有一个侧单瓣以防其向胰管近端移位。胰管内支架有5、7和10F直径,根据情况使用最大直径以越过狭窄部;而支架长度(通常为4~6cm)则根据狭窄部位不同来选择。支架置入时常使其尖端越过狭窄部位近端3cm以内。如果5F直径支架也不能通过狭窄部位则需先行扩张器予以扩张。也有作者主张凡有狭窄均需扩张后再置入支架。EPS后表面覆有亲水物的导丝通过胰管狭窄部,导丝前端前进至胰尾端,7F扩张导管或气囊扩张管沿导丝扩张狭窄部。注入造影剂以确定狭窄近端的导管解剖,然后换成特氟隆包绕的不锈钢导丝,退出扩张管,内支架沿导丝被推进管推入胰管内;2个月更换支架一次,总的引流时间可达16个月。

2.3 胰管内支架的疗效

Binmoeller对93例慢性胰腺炎(CP)而伴胰管明显狭窄者进行内支架引流,其中69例(74%)在6个月以内症状完全或部分缓解,而其中60例在随访4.9年仍然无症状复发,作者认为凡早期疗效好的患者均大部分可保持此疗效。Ashby对21例胰管狭窄者进行了42例次ERCP及胰管内支架置放术,86%患者至少在一次治疗后症状明显改善,但维持时间较短,仅约7天左右,可能与置入时间较短(平均仅26.9天)有关。Jacob(12)对18例不完全性胰腺分裂患者进行背侧胰管支架置入术或副乳头切开+背侧胰管支架术,总有效率达60%以上。也有人认为胰腺分裂患者背侧胰管支架置入和副乳头切开可以减少复发性急性胰腺炎,但对慢性腹痛改善不明显。Smits观察了49例CP患者胰管支架的长期疗效,发现82%(40例)临床症状缓解,其中22/40例支架取出后随访28.5个月仍然无复发;认为胰管支架置入术可以长期缓解临床症状。

2.4 胰管支架的并发症

可分为早期与晚期并发症。早期并发症有出血、急性胰腺炎,发生率约为4~18%,但胰腺炎多为轻~中度水肿型,而且比ERCP后胰腺炎恢复快。此外尚有胆管炎、囊肿感染的零星报道。而远期并发症引起人们的广泛关注,包括支架移位、阻塞、十二指肠降部对侧壁黏膜糜烂及胰管形态改变。Smits报道远期并发症的发生率为55%(27/29),其中支架阻塞19例,近端移位3例,远端移位6例,十二指肠糜烂2例,未发现胰管形态改变,这些并发症的出现明显影响疗效,常引起症状复发。Ponchon等认为支架移位可以通过熟练的操作避免或纠正之。而支架阻塞可引发急性感染或囊肿形成及主胰管或其分支的慢性改变,其中5F或7F支架的阻塞率最高。支架出现阻塞的时间一般为2~5个月,因此有作者认为每2~3个月更换是必要的。胰管支架引起的胰管形态多类似CP的形态改变,如局部狭窄、弥漫性扩张、分支扩张等,但多数作者经犬实验或临床观察均认为这一改变是可逆的,支架去处后大部分可以恢复。Smith等专门对胰管内支架引起胰管CP样改变进行了长期随访观察,经胰管造影发现支架所致的形态改变发生率为80%,其中有1/3在支架取出后形态改变不能恢复,而这种改变与支架大小、长度及取出时是否开放及支架放置时间无关;推测其发生机制为支架阻塞、支架引起分支阻塞、机械压力或对支架反应导致的上皮损伤。也有作者对支架阻塞物进行分析,发现主要为蛋白,其他尚有细菌、钙沉积及反流的胆汁等;因此对于支架的材料和新型支架的设计值得进一步研究。Sherman等应用ERCP和内镜超声观察发现56%支架取出时胰管形态改变,而68%支架周围胰实质出现2~10mm低回声带、不均匀性及囊状改变,表明支架区域出现胰实质性改变;推测这种实质性改变可能为胰实质性水肿,因为部分患者的改变可以消失。有作者建议在胰管正常的情况下,支架置放时间应短于10天为宜。

3 胰管扩张术

胰管扩张术系指对主胰管狭窄部位进行的器械扩张。常常不作为单独治疗应用,而与其他方法如取石术或支架置入术配合应用,可分为气囊扩张术和探条式扩张术,前者应用更为广泛。器械为胰管气囊扩张器或胰管逐步扩张管,也选用胆管扩张器者。良性病变常用气囊扩张器,而恶性病变需置管引流前则常用胰管逐步扩张器。方法为胰管造影后了解胰管狭窄部位,先行EPS,然后插入导丝先行探路,导丝插入必须缓慢,不可用力,否则有致胰管破裂的可能。在X线透视情况下当导丝前端越过狭窄部位时,选择5~7F导管先行通过狭窄段,更换标准导丝(0.035inch)后退出导管,根据狭窄程度及部位不同选用不同的扩张器械;如用气囊扩张器,则气囊内常常充入50%造影剂,气囊内压力可以人工控制或测压法控制,也可以用特殊的增压泵设备;扩张时间为30s至3min内,可行1次或数次扩张。有作者认为待气囊的腰部完全消失即可,也有作者则持续扩张至达到预先确定的压力和时间,逐步由小到大,最大不超过10F。如果扩张失败,可以试用Soehendra支架回收器,其导管有坚固的金属螺旋装置,不会弯曲,前端可以经导丝顺时针旋转进入狭窄段,逆时针旋转则退出,进而可以置入支架。

胰管扩张的疗效很难评价,因为常常同时行胰管内支架或导管长期引流。胰管扩张术的并发症可为扩张时腹痛、胰管穿孔、胰腺炎或Vater壶腹部撕裂等,常常可以非手术方法处理。

4 胰管结石清除术

胰管结石多位于胰头或胰体部胰管狭窄的近侧段或嵌顿于胰管内,经内镜取石不宜成功。对于较大结石的嵌顿或内镜取石失败者行辅助碎石后再行内镜取石则成功率明显增加。具体方法为胰管造影发现胰管结石则行EPS及胰管狭窄部位扩张术,选择合适大小的取石网篮套石或气囊牵石。网篮适用于结石较大呈单个或数个,气囊适用于结石较小而数量较多时,气囊的最大优点是不会嵌顿。Smits等对53例CP者胰管结石内镜治疗进行了长期观察,79%(42例)结石清除成功,而其中90%(38例)症状缓解,25%结石复发,其中10/13例可再次内镜治疗,仅9%出现操作相关的并发症,死亡率为0。因此胰管结石的内镜治疗是安全有效的。如果结石较大不易取出,则可以通过机械碎石器将结石破碎后再通过上法取出;也可以通过液电碎石(EHL)或体外震波碎石(ESWL)法(25)将结石粉碎后再取出。ESWL应用较多,经2~5次治疗后再行内镜取石。部分患者经ESWL后结石也可自行排出,腹痛症状即可缓解,长期随访无症状。ESWL的成功率为76~100%;结石清除率为52~90%,此法疗效好,无明显并发症。Ohara等对32例CP患者伴MPD结石进行前瞻性ESWL治疗,所有患者结石均破碎至3mm或以下,75%结石完全清除而无需内镜清除,ESWL后MPD直径明显缩小,79%患者随访(平均44个月)上腹部及背部疼痛缓解。作者认为ESWL是安全有效的,对CP伴MPD结石时是首选的治疗方法。Howell等认为ESWL治疗胰管结石后约有25%患者不能完全清除结石,而需要直接碎石。作者采用10F胰管子镜对6例ESWL治疗失败者及手术治疗后复发者胰管内结石进行了液电碎石术,结果除一例外均达到胰管内结石部分或完全清除,无并发症,术后至少6个月疼痛完全缓解。认为液电碎石术可以治疗常规方法难以处理的胰管结石,但例数尚少,应进一步观察。

5 胰腺假性囊肿引流术

胰腺假性囊肿是指胰液积聚在胰腺内或胰腺旁,伴或不伴坏死或出血,被一层纤维组织壁包绕,是胰腺炎的常见并发症之一。7~15%的急性胰腺炎及20~25%的慢性胰腺炎可以并发假性囊肿。虽然部分假性囊肿可以消退,但慢性胰腺炎时消退不常见(<10%)。持续的囊肿可以导致感染、囊肿破裂和疼痛、恶心呕吐等症状。传统的治疗方法是手术引流,但内镜技术的发展已经使假性囊肿内镜引流这一微创治疗成为可能。

5.1 胰腺假性囊肿内镜引流适应证

凡假性囊肿与主胰管相通或直径>6cm之囊肿其囊壁与胃或十二指肠壁紧贴经内科保守治疗至少4周无效,而无内镜禁忌或严重出血倾向者均可以使用内镜引流术。术前细致的CT、B超定位、EUS检查避开大血管则是提高成功率减少并发症的关键。

5.2 经乳头假性囊肿引流术

ERP后如果证实胰腺假性囊肿与MPD相通则首选经乳头置内支架引流术,胰管支架大小为5~10F,一般用7F,5F用于MPD狭窄者;支架长度根据各种假性囊肿位置、大小而不同以提供足够的引流。先行EPS,将一根直径0.032~0.035inch导丝引入胰管并直接进入囊腔内,支架沿导丝由推进管推入,一般用一根支架引流。如有MPD狭窄则先行扩张,再置入支架越过狭窄,但不进入囊内,囊液可由梗阻解除而自行吸收。治疗时间3周~8个月,如果ERP证实囊肿消失或造影剂从囊肿引流无障碍则可以取出支架。如果囊肿未消失,则每6~8周更换支架。也有作者主张可以先行鼻-囊引流,以利于生理盐水冲洗囊内的坏死物质、脓肿等,待5~10天后则以经乳头内置管取代鼻-囊引流管。

5.3 经壁囊肿引流术

如果假性囊肿大于6cm,而紧邻十二指肠壁或胃壁(间距<1cm),而且内镜检查发现十二指肠壁或胃壁有明显的假性囊肿压迫所致的隆起则可以考虑经壁假性囊肿引流;在膨隆最明显处用针式导管穿刺,然后注入造影剂以期证实;用针刀在黏膜上切一个小切口,用0.035inch导丝引入囊内,用标准乳头切开刀扩大切口或行气囊扩张,后将10F支架推入囊腔内;如果囊肿内有坏死物,则用鼻–囊引流管引流,生理盐水冲洗,2~7天后更换内支架引流,如有胆道梗阻或黄疸则同时行胆道支架引流。也有作者应用Seldinger技术;即穿刺针为200cm长,18~19G,其内可插入0.035inch之导丝,穿刺入黏膜壁,换用0.018inch导丝通过穿刺针进入囊腔内,退出针,换5F导管及0.035inch导丝插入,用8mm气囊扩张,然后置入二根10F支架引流。此法对黏膜壁损伤小、安全性高。假性囊肿引流后3~6周随访一次,3个月内行B超或CT检查决定囊肿是否消失,如果囊肿完全消失则取出支架;如囊肿仍然存在,则更换支架。

5.4 假性囊肿引流的疗效

一般认为如果囊肿既适宜经壁引流又与MPD相通则先考虑经乳头引流,因为此法操作方便,安全性高复发率低。Binmoeller等报道33例经乳头引流操作均成功,经壁引流20/24例成功,不成功的原因主要为出现并发症。操作成功者94%囊肿消失。Catalano等报道21例患者33例次经乳头引流操作均成功,37个月随访76%仍然未复发,作者还认为存在胰管狭窄、囊肿>6cm、囊肿位于胰体部及囊肿病程6个月内者引流易于成功。Smits则认为经十二指肠壁引流比经胃壁引流成功率高。也有作者认为如果胃肠壁均有隆起可同时行胃肠壁置管引流,如囊肿与MPD相通,也可同时经乳头置管引流,形成双重或三重引流。主胰管破裂经内置支架引流也取得了良好的长、短期疗效,无死亡与囊肿的复发。

5.5 假性囊肿内镜引流的并发症

内镜下假性囊肿引流技术成功率可达92~96%。多数作者认为经乳头胰管假性囊肿引流的主要并发症为轻度急性胰腺炎,经保守治疗很快痊愈。经胃或肠壁囊肿引流可出现较多甚至严重的并发症。近期并发症可有出血、囊腔感染、穿刺破周围脏器等;尤其经胃壁引流囊肿易并发出血,可能系由于胃壁血管丰富有关。为了避开胃壁的大血管、减少并发症,并准确地穿刺囊腔,Giovannini等采用内镜超声引导下的囊肿穿刺,均获成功,无出血并发症发生;因EUS在假性囊肿引流的定位是必要的,建议有条件时应采用EUS下的定位穿刺。此外,Monkemuller等认为采用Seldinger技术穿刺胃肠壁引流假性囊肿,其并发症与电切组相比明显减少,而且程度减轻,可能系由于Seldinger技术仅需一个小穿刺孔,因此组织损伤小,出血穿孔的发生率明显下降。远期并发症为引流管阻塞、脱落及假性囊肿的复发。引流管阻塞、脱落可以重新更换引流管。Smits的一组37例假性囊肿引流成功率为94%,与操作相关的并发症为16%,其中出血3例,穿孔2例,窒息1例,无死亡;与支架相关的并发症为19%,其中支架阻塞感染2例,支架移位4例,支架扭曲1例;复发率为8.8%。总之,胰腺假性囊肿内镜引流技术成功率高,假性囊肿消失率高,并发症与复发率低,均与手术相仿;而对患者损伤小,是临床上值得推广应用的方法。

6 胰腺疾病的内镜注射技术

系指内镜超声引导下腹腔神经阻滞术(EUS-CPN)及内镜超声引导下胰腺肿瘤局部注射治疗。前者主要用于胰腺癌或慢性胰腺炎患者的顽固性腹痛,是一种腹腔神经丛的化学性切除。

6.1 内镜超声引导下的腹腔神经阻滞术

EUS-CPN系指在线阵内镜超声引导下将药物注射入腹腔神经丛区域,用于治疗由胰腺癌、慢性胰腺炎等引起的剧烈腹痛。常用药物有2%利多卡因、0.5%布比卡因或曲安奈德注射液。操作方法与超声引导下细针穿刺术类似,而准确定位非常重要。如腹腔干根部位在屏幕上刚刚消失而腹主动脉仍然显示,这是神经节位置的重要影像标志。将22G的穿刺针送入腹腔干的一侧,注意应回抽注射器观察有无回血。常先注入10ml布比卡因,再注入40mg曲安奈德,注射后在屏幕上可见高回声云雾。在另一侧神经节部位作同样的操作一次。Gunaratnam等观察了58例胰腺癌伴腹痛患者EUS-CPN的结果,发现78%患者EUS-CPN治疗后疼痛分数下降,无大的并发症。Gress等观察了90例CP伴腹痛患者EUS-CPN的疗效,其中55%达到明显改善,术后平均疼痛分数由8降至2。因此该法是治疗晚期胰腺癌、CP患者疼痛的安全、高效、经济的镇痛方法。

6.2 内镜超声引导下胰腺肿瘤局部注射术

由于晚期胰腺癌广泛转移往往已经失去手术机会,全身化疗效果差、副反应重,而内镜超声引导下穿刺肿瘤局部注射药物定位准确、穿刺路径短、副反应小。常用化疗药物如丝裂霉素、氟尿嘧啶等,也可以使用免疫增进剂。Chang等已报道在内镜超声下局部注射进行细胞移植以治疗进展期胰腺癌,取得了较好的效果。该法是值得进一步发展的内镜超声介入法。还可以用碘125粒子植入术治疗不能手术的晚期胰腺癌。

7 并发症防治

胰腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高,约为10~25%。常见的并发症尤多见于长期(副)胰管内支架引流患者,如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊肿形成等。长期(副)胰管支架引流可导致胰管不规则(49%)、变窄(35.5%)、侧支胰管扩张(15.5%)以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变。

长海医院近十余年7328例次诊断和治疗性ERCP共发生并发症者79例次,发生率为1.04%,死亡2例,死亡率0.03%,诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎(0.66%),其次为化脓性胆管炎(0.33%),与插管困难,反复显影,注造影剂过量及过多有关。刘少杰等ERCP检查208例病人,术后出现血淀粉酶升高30例,占14%,其中并发急性胰腺炎2例。长海医院观察了117例胰腺疾病患者ERCP术后4h、24h血淀粉酶水平分别为292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L,明显高于术前水平(180.7±106.4U/L,P<0.01),亦明显高于对照组相同时间水平(252.1±235.2及187.8±218.3 U/L,P<0.05),其中10例患者发生急性胰腺炎(8.5%),亦明显高于对照组(3.5%,P<0.05)。

为预防化学性胰腺炎发生,我国学者也进行了大量研究,除严格控制造影次数及造影剂用量,对已有胰腺疾病的患者,可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。

治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎,与操作、黄疸及糖尿病有关。长期(副)胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症,也可导致胰管不规则(49%)、变窄(35.5%)、侧枝胰管扩张(15.5%)、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈(94.74%)仅极少数病人需外科手术治疗。

8 结语