导管内乳头状瘤（共7篇）
导管内乳头状瘤 篇1
患者女性, 39岁, 颈部无痛性肿块2年, 近期逐渐增大, 约拇指大小, 门诊以“左鳃裂囊肿”收入院并行手术切除。
1病理检查
肉眼观:唾液腺组织一块, 大小5 cm×4 cm×1.5cm, 切面灰黄色, 近切缘处见一个直径为1.5 cm的囊性肿瘤, 与周围组织界限清楚, 内容物为棕色泥沙样颗粒;囊壁内主要为颗粒状突起和少许短小的乳头状结构。镜检:肿瘤的周围为唾液腺组织, 肿瘤的囊壁由薄层的纤维组织包绕而成, 囊壁内见导管上皮增生呈丛状和乳头状 (图1) , 乳头内可见纤维血管轴心, 囊腔内被覆1~2层立方至柱状上皮, 此被覆上皮与丛状结构和乳头被覆的上皮一致, 部分上皮细胞胞质空淡, 细胞无异型性 (图2) 。免疫表型:导管上皮CK (+) 、EMA (+) 、CK7 (+) 、CK18灶性 (+) ;肌上皮S-100灶性 (+) 、CK14 (+) 、CK13 (-) ;肌上皮及乳头内血管轴心α-SMA (+) ;Ki-67阳性率约1%。本例与厦门大学附属中山医院刘争进[1]报道1例基本类似。
病理诊断:腮腺导管内乳头状瘤。
2讨论
唾液腺的导管内乳头状瘤 (intraductal papilloma) 是导管上皮的腔内乳头状增生, 来源于小叶间导管或排泄管, 引起单囊性导管扩张[2]。此瘤是导管乳头状瘤 (ductal papilloma) 的一个亚型, 是极为罕见的良性肿瘤, 国内只有5例, 国外仅见10例。此瘤的发病年龄在8~77岁, 多见于50~70岁, 常发生于小唾液腺, 以唇和颊黏膜多见;次见于大唾液腺, 以腮腺最为常见。其诊断主要有以下几个特点: (1) 头、颈部无痛性肿块, 病程常数周至数年; (2) 肿瘤界限清楚, 为单个完整的囊腔, 直径在0.5~2.0 cm之间, 囊壁内见颗粒样和乳头状新生物; (3) 囊内壁被覆的上皮与增生的乳头状和丛状的上皮一致, 为1~2层立方至柱状上皮或鳞状上皮[3], 可含有黏液。乳头含有纤维血管性结缔组织轴。
鉴别诊断:唾液腺导管内乳头状瘤主要与唾液腺乳头状囊腺瘤 (cystadenoma) 鉴别, 后者主要以多囊性生长为特征, 切面为多个囊腔或单个大囊构成, 肿瘤通常界限清楚, 包膜可不完整;镜检:乳头状囊腺瘤由大的、多发性或单发性囊腔构成, 内有许多乳头状突起, 内衬上皮为多种类型, 也可为嗜酸性瘤细胞[2]。而本瘤为单个囊腔, 腔内被覆上皮和乳头被覆上皮较为单一。本瘤为良性肿瘤, 预后好, 切除可治愈。
摘要：对1例腮腺导管内乳头状瘤的临床资料、病理学形态、免疫表型进行分析。结合相关文献报道, 对涎腺导管内乳头状瘤的临床病理学特征、诊断和治疗进行讨论。
关键词：腮腺肿瘤,导管内乳头状瘤,免疫组化
参考文献
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导管内乳头状瘤 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料:
收集我院2011年1月至2014年12月收治的经手术和病理证实为乳腺导管内乳头状瘤的患者124例,均为女性,均为非哺乳期及非妊娠期,年龄18～72岁,中位年龄45岁,住院时间为2～21d,平均住院时间为11.5d,已婚117例,未婚7例,124例患者均无乳房外伤病史。以乳头溢液为首发症状的有64例,其中血性溢液为44例,占68.7%,浆液性溢液20例,占31.3%,以乳房肿物为首发症状的为39例,其中单侧37例,双侧2例,以乳头溢液+肿物为首发症状的有11例,以簇状钙化为首发症状的有8例,以簇状钙化+肿物为首发症状的有2例。见表1。
1.2 诊治方法:
本组124例患者术前行乳管镜检查的有20例,行钼靶检查的有116例,行乳腺彩超检查的有124例。其中72例行区段切除术,38例行肿物切除术,13例行肿物+区段切除术,1例行肿物粗针穿刺活检。乳头溢液患者先经溢液导管插入平头针,注入微量亚甲蓝染色定位,后行病变导管+蓝染乳腺区段切除术,切除组织送病理检验;乳房肿物患者术前彩超定位肿物位置,术中行乳房肿物及周围乳腺组织切除,切除肿物及周围组织送病理检验;穿刺活检患者采用一次性活检针(14G)在超声引导下定位肿物穿刺出少量组织条送病理检验;钙化患者术前行钼靶定位钙化区段范围,术中切除定位之区段,切除物标记后送钼靶照相,评价原诊钙化是否位于切检标本之内,后离体组织送病理检验。
2 结果
2.1 术前检查与病理诊断相符率:
本组124例患者术前均行乳腺彩超检查,其中考虑导管内病变75例,检出率为61%(75/124),116例行钼靶检查,检出率为0%(0/116),20例行乳管镜检查,检出率为100%(20/20)。
2.2 术后病理分型情况:
124例均由石蜡病理确诊,其中104例为术中冰冻病理确诊,检出率为83.9%(104/124),石蜡病理检出单发乳头状瘤116例,占93.5%(116/124),多发乳头状瘤8例,占6.5%(8/124),伴不典型增生35例,占28.2%(35/124),合并乳腺癌2例,占1.6%(2/124)。
2.3 术后恢复情况:
术后124例患者乳房外形无明显改变,切口无感染,无乳头溢液复发,恢复良好并康复出院。
3 讨论
3.1 乳腺导管内乳头状瘤的临床特点:
乳腺导管内乳头状瘤是一种常见的乳腺良性疾病。好发于经产妇,40～50岁居多[1]。本组采集的病例117例为经产妇,约占总数的94.4%(117/124),中位年龄为45岁,与文献报道相符。乳腺导管内乳头状瘤的主要临床表现为无痛性乳头溢液,发生率为70%～85%[2],其他临床表现包括乳房肿块或乳头溢液合并肿块及乳腺钙化等。本组病例以乳头溢液为首发症状的占51.6%,较文献报道偏低。临床上常分为孤立性导管内乳头状瘤及乳腺导管内乳头状瘤两种形式,前者发生在乳晕区的大导管,后者主要发生在中小导管,属于癌前病变,易发生恶变[3]。国内相关报道癌变率5%～10%[4],故应尽快手术治疗。本组病例中有2例发生恶变,比例为1.6%(2/124),与国内相关报道相比恶变率较低。
3.2 乳腺导管内乳头状瘤的诊断方法
3.2.1 乳腺彩超:
随着彩色多普勒超声技术的发展,彩超对于导管扩张的程度、位置及导管内肿物的大小、形态都可以清晰显示,还能够良好的显示肿瘤血管的彩色血流和多普勒频谱特征。彩超对术前外科医师充分了解病变的大小、位置及与周围组织结构的关系有着重要的指导意义,对患者的后续治疗有重要的参考价值,可作为诊断IDPoma的一种重要的辅助检查[5]。本组124例患者术前均行乳腺彩超检查,其中考虑导管病变75例,检出率为61%。其中31例患者彩超提示导管内可见低回声团块,44例为单纯导管扩张。导管内病变发生的位置和导管扩张的程度与超声诊断IDPoma的准确率密切相关。因此,为了提高超声检查的准确率,在检查前尽量不要多次、重复的挤压乳晕区,以避免导管内的液体流失。但超声检查也存在着一定的局限性,其对于外周较小的扩张导管及较小的瘤体是不易显示的,所以进行超声检查时须严谨、仔细,尽量避免漏诊、误诊。
3.2.2 钼靶X线钼靶检查:
由于导管内乳头状瘤多位于乳头下方或乳晕下方的大导管内,此处乳腺组织较多,而且IDPoma病变的体积一般较小,常不易触及,X线钼钯平片一般很少有阳性发现。本组124例患者中116例均接受钼靶检查,均未有阳性发现。但X线钼靶平片对于钙化诊断有着重要的价值,尤其对于良恶性钙化的鉴别非常重要。本组124例确诊患者以钼靶发现簇状钙化前来就诊的有10例。因此,乳腺X线钼靶摄片对本病的检出有一定的帮助,可作为一种排除乳腺其他病变的手段[6]。
3.2.3 乳管镜:
纤维乳管镜为病理性乳头溢液患者提供了一种新的检查方法,其最大优势在于能直观地观察到隆起性病变的存在及位置,并根据病变的特点进行诊断,使乳腺导管内的微小病变得到早期发现[7,8]。而且可对乳腺导管扩张症、乳管炎患者进行灌洗治疗,取得了良好效果。以血性溢液为首发症状者,我们主张尽快行手术治疗,一般不常规行乳管镜检查,若以浆液性溢液为首发症状者,我们主张先行乳管镜检查,若进镜后明确看到肿瘤者,尽快手术,若没有明确看到肿瘤者,可行生理盐水灌洗治疗,嘱患者密切随诊观察,若发现溢血情况及时就诊。本组20例患者接受乳管镜检查,均取得阳性发现,检出率为100%。但乳管镜检查也存在一定局限性,由于乳管镜的长度和管径受限,无法对乳腺周边的导管进行检查,同时对于非乳头溢液为首发症状的患者束手无策,所以,在纤维乳管镜检查中,应与乳腺钼钯、超声等检查手段相结合,从而降低乳管镜检查的漏诊率。
3.3 乳腺导管内乳头状瘤的治疗方法:
由于乳腺导管内乳头状肿瘤的术前定性诊断较为困难,主要依靠术中冷冻病理切片检查确定,其术式选择较为棘手,临床上存在一定争议[9]。目前其主要治疗手段仍是外科手术干预,合理的术式选择、术中病灶的准确定位和彻底切除是治疗本病的关键所在。本组患者中除1例患者因其本身原因,其余123例患者均行外科手术治疗。术中切除标本均应送病理检查。由于切除组织标本病灶较小且IDPoma与导管内乳头状癌有时在术中快速石蜡切片下鉴别比较困难,所以一些学者并不主张行术中快速病理检查,以防误诊或漏诊。本组124例患者,均行术中快速冰冻病理检查,其中104例为术中冰冻病理准确报告出乳头状瘤,检出率为83.9%(104/124),准确率较高,这与临床医生与病理科医生紧密配合息息相关,我们临床手术医师术中切除的组织标本常规做缝线标记,并在病理申请单中给予简要的说明,这样有利于病理医生取材准确,从而提高乳头状瘤检出的准确率。如术中冰冻病理或术后石蜡病理检查癌变,则应行根治性手术治疗,并根据病理检查结果进行后续放化疗及内分泌治疗。本组病例中2例患者均为术中冰冻病理诊断为恶性,均即刻行根治性手术。
总之,乳腺导管内乳头状瘤以乳头溢血为常见首发症状,常用诊断方法有乳腺X线钼钯、超声、乳管镜检查。其虽然是良性疾病,但在临床上存在一定的恶变率,应尽早采用外科治疗的手段,避免其发生恶变。
摘要：目的 探讨乳腺导管内乳头状瘤的临床特征,诊断方法 及治疗措施。方法 收集2011年1月至2014年12月经手术病理证实为乳腺导管内乳头状瘤的患者124例,进行回顾性分析。结果 本组124例患者,以乳头溢液为首发症状为64例,占51.6%,乳腺彩超检出率为61%(75/124),乳腺钼靶检出率为0%(0/116),乳管镜检出率为100%(20/20)。124例均由石蜡病理确诊(单发乳头状瘤116例,多发乳头状瘤8例,伴不典型增生35例,合并乳腺癌2例),其中术中冰冻病理确诊出104例,确诊率为83.9%。本组恶变率为1.6%。结论 乳腺导管内乳头状瘤多以乳头溢液为首发症状,乳管镜检查有较高的确诊率,因其有恶变可能,应尽早行手术治疗。
关键词：导管内乳头状瘤,乳头溢液,乳管镜
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导管内乳头状瘤 篇3
1 资料和方法
1.1 资料
选择2008年5月到2011年2月间在我院乳腺科住院手术并经术后病理证实的乳腺导管内乳头状瘤患者,其中有本院完整的术前超声检查资料的患者74例。均为女性,年龄22~69岁,平均(41.6±10.1)岁。临床表现中最常见为乳头溢液,共51例,有血性溢液的40例,51例中伴有肿块的33例,有的表现为单纯肿块,共16例,还有因为单纯乳痛检查或体检发现病灶的共7例,病程1 d~13 a。
1.2 仪器和方法
使用Alokaα10型超声诊断仪,线阵探头,频率范围4.0~14.0 MHz,二维图像中心频率最低5 MHz,最高13.0 MHz。GE logiq7型超声诊断仪,探头频率7.5~12.0 MHz。患者取仰卧位或侧卧位,使乳腺放松,上肢上抬抱头,充分暴露乳腺,以乳头为中心做放射状、纵向及横向扫查,临床上有乳头溢液和触到肿块的患者要重点检查病灶局部,尤其是注意沿着乳线导管的走行扫查,观察有无肿块,有无乳腺导管扩张,二者有无关系,测量肿块的大小(取最大切面测量前后径和横径,垂直于最大切面测量第三个径线,取三个中最大的一个为其测量的最大径),乳腺导管的内径,乳腺导管内的回声,应用超声多普勒超声及能量多普勒超声检测有无血流及血流的参数测量,包括血管分布的形态、血流的性质。
2 结果
74例乳腺导管内乳头状瘤均为单侧乳腺病变,手术证实74例患者共有87个病灶,其中位于大导管内的病灶为51个(58.6%),位于中小导管内的病灶36个(41.4%)。本组74例中,1例病灶为4个,3例为3个,4例为2个,其余66例均为1个病灶(89.2%)。
超声显示了65例患者有阳性表现,其余9例术前超声未检出病灶。检出的65例78个病灶中超声测量最大的径线2.7 cm,最小的0.3 cm,平均最大直径(1.3±0.81 cm)。未检出的9个病灶病理显示病灶范围在0.1~0.5 cm不等,平均(0.3±0.12 cm)。
将术前超声检查有局灶性病变,手术在超声发现病灶的部位证实是导管内乳头状瘤的病例归为阳性组,根据有无结节和有无乳腺导管扩张及结合二者的关系将有阳性发现的病灶分为三类:单纯实性结节型11例,单纯乳腺导管扩张型21例及乳腺导管扩张伴乳腺导管内结节型33例。将超声检查中未发现有可疑局灶型病变,临床手术发现病灶并证实为导管内乳头状瘤的归为阴性组。
乳腺导管扩张型和混合型中乳腺导管最大的内径约1.1 cm,在超声发现的病灶中单纯乳腺导管扩张者的病变区均未检出血流信号,在实性结节型及混合型病灶的实性部分检出血流信号的病灶有21个,占有所有超声显示的有实性病灶的36.9%(21/57)。
3 讨论
乳腺导管内乳头状瘤是起源于导管上皮的良性肿瘤,常见于40~50岁女性[1],发生率为2%~3%[2]。临床上表现有乳头溢液和乳腺肿块为主,乳头溢液可以是血性的也可以是浆液性的,发生在大导管和部分中小导管内的病灶容易在超声上显示,尤其在伴有导管扩张时图像比较典型,表现为扩张的导管内实性结节(见图1),本组有33例占44.6%。由于术前有乳头血性溢液,超声发现了乳腺导管扩张和导管内实性结节,获得明确诊断,手术证实为导管内乳头状瘤,但有很大一部分患者是属于不典型的表现,甚至发现不了病灶,那么合理超声分型可有利于指导临床实践。
3.1 超声分型
以往有学者对乳腺导管内乳头状瘤进行了分类,蒋天安等将乳腺导管内乳头状瘤分了4型。邹霞等[3]将超声图像分为5类,其中均为超声可显示的病灶,类型比较多,分类比较细,而且不包括阴性,实际工作中我们常常可以见到有乳头溢液的患者,超声检查没有阳性发现,而有阳性表现的主要集中在乳腺导管扩张和实性结节上,本文根据有无结节和有无乳腺导管扩张及结合二者的关系将有阳性发现的病灶分为3类:单纯实性结节型,单纯乳腺导管扩张型及乳腺导管扩张伴乳腺导管内结节型(囊实性病灶均归为此类)。所以病灶均可以归纳为3类,所有有液性成分的病灶手术证实均为乳腺导管不同程度的扩张,有文献报道[4]乳腺导管扩张可以很大,本组最大的囊状扩张乳腺导管可达到5.9 cm×4.0 cm。
对于超声表现典型的病例,就可以明确诊断,避免不必要的检查。对于只有单纯乳腺导管扩张的需要仔细检查管内外有无实性结节,对于实性结节的患者在检查时要注意和乳腺导管的关系,如图2为1例实性结节型的导管内乳头状瘤,因为没有引起完全梗阻,没有液体潴留在乳腺导管内,所以要结合病史和体征,不主张在超声检查前进行乳头溢液的临床检查,当然对于发生在小乳腺导管内的病灶很难发现与导管的关系,鉴别诊断比较困难,如图3为发生在小导管内的乳头状瘤,注意要与纤维腺瘤、腺病及乳腺癌等鉴别。
3.2 超声检查阴性结果分析
本组有9例患者超声检查未见病灶,临床有典型的表现,进行了手术,手术中发现最大的一个直径到达5 mm,小的1 mm,大部分未显示的病灶其直径在1~3 mm范围内,有文献报道,小于2 mm者超声显示困难,病理结果显示周围腺体为腺瘤样改变。
理论上直径为5 mm的病灶应该达到超声显示的范围,主要由于瘤体较小或位于中小导管内,无明显的乳腺导管梗阻,并且周围腺体组织和乳头状瘤之间的声学界面不足以将乳头状瘤和周围正常的或有腺瘤样改变的腺体区别开,有学者也报道了乳头状瘤发生的部位与显示率有关[5],所以如果有乳头溢液,尤其是单孔溢液的患者要认真仔细检查,尤其沿着溢液的乳腺导管长轴扫查,对未发现局限性病灶的一定不能放过,要密切随访或建议做乳腺导管镜检查,阴性病灶除了病变本身的原因不易显示外,还受很多扫查技术、扫查方法、诊断思路和技术经验等方面的影响。本组中有9例没有发现局灶性病变,不能排除上述因素的影响。在发现病灶的病例中有3例是在超声第一次检查阴性,临床高度怀疑本病,再次检查时发现病灶,后经手术证实。所以需要不断总结其特点,分析漏诊误诊的原因,提高病灶的检出率和准确性。
3.3 彩色多普勒超声的作用
本组病灶内血流检出率约36.9%,血流检出对确定是实性组织有肯定的作用,可以除外积乳或其他导管内沉积物。由于检出例数不多,而且也没有和恶性病变的血流特点进行比较,对于导管内乳头肿瘤的血供特点还要进一步研究,新的超声造影技术的应用对病灶内有无血流的鉴别比多普勒技术更敏感。
导管内乳头状瘤常常因为乳头溢液来院就诊,临床上有不少患者并触不到肿块,X线钼靶常不易显示肿块,超声仪器的高空间分辨率和血流敏感性检测能力,使得导管内乳头状瘤尽管病灶小,它生长在中到大的导管内时尤其伴有载瘤导管扩张时应该能够被尽早发现,尽早治疗。
总之,应该掌握导管内乳头状瘤的超声特征表现和检查的技巧,减少漏诊和误诊,尽管纤维乳管内视镜被认为诊断价值优于超声[6],但临床实际应用中不如超声操作方便,影响因素少,而且有报道[7]可以在超声引导下进行真空辅助系统的导管内乳头状瘤切除术,所以掌握该病的超声图像特点,更好地服务临床,为开展新的工作打下坚实的基础。
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导管内乳头状瘤 篇4
1 材料与方法
1.1 病例选择
收集2002年6月～2006年6月间河北大学附属医院病理科存档的蜡块包埋组织,其中乳腺根治术后病理诊断为乳腺导管浸润癌80例,患者均为女性,年龄32～71岁,平均45.6岁,肿瘤直径1.2～6.5cm,平均3.7cm,其中Ⅰ期患者10人,Ⅱ期患者36人,Ⅲ期患者34人;35例IDP,均为女性患者,年龄31～56岁,平均42.3岁,肿瘤直径0.3～2.7cm,平均1.12cm;取30例正常乳腺导管上皮细胞作为对照。
1.2 染色方法及结果判断标准
采用链霉菌抗生素蛋白-过氧化物酶法(S-P法)染色(S-P试剂盒及一抗均购自美国R&D公司),DAB显色试验步骤严格按说明书进行,用已知的阳性切片作为阳性对照,以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照,采用双盲法进行结果判断。阳性结果呈棕黄色颗粒状,VEGF阳性定位于细胞浆,MK阳性亦定位于细胞浆,参照Kinoshita[1]的判定标准,随机选取5个高倍视野,计算着色肿瘤细胞占细胞总数的百分比,记录染色强度分级,VEGF:0%为阴性(-)、1%～25%为弱阳性(+)、26%～50%为中度阳性(++)、>50%为强阳性(+++)分级;MK:0%为阴性(-)、1%～5%为弱阳性(+)、6%～15%为中度阳性(++)、>15%为强阳性(+++)分级。
1.3 统计学处理
采用SPSS12.0软件完成。
2 结果
2.1 MK在不同乳腺组织中的表达分析
MK在不同乳腺组织及不同临床分期乳腺癌组织中的表达呈现进行性升高(见图1,2),并有统计学意义。详见表1,2。
2.2 VEGF在不同乳腺组织中的表达分析
VEGF在不同乳腺组织及不同临床分期乳腺癌组织中的表达呈现进行性升高(见图3,4),并有统计学意义。详见表3,4。
2.3 VEGF和MK在不同乳腺组织中的表达关系
通过Spearman等级相关检测,在IDP和乳腺导管浸润癌中,MK与VEGF表达呈显著正相关(P<0.01)(见图5,6)。详见表5。
3 讨论
3.1 MK蛋白
中期因子是近年来新发现的一种原癌基因,现已证实在超过80%的恶性肿瘤中存在着MK的高表达。MK发挥着以下主要生理功能:(1)具有诱导细胞恶性转化的功能,转染MK或PTN基因cDNA的NIH3T3细胞在裸鼠体内可形成肿瘤[2];(2)具有抗凋亡能力,Qi[3]等发现MK可通过上调bcl-2逆转顺铂诱导的wilms'肿瘤细胞凋亡;(3)可通过增强肿瘤细胞恶性表型从而促进肿瘤生长和演进,Rha[4]等研究发现胃癌细胞系中MK表达阳性的细胞在软琼脂中集落形成及转移实验中侵袭能力均强于Mk表达阴性的细胞;(4)MK蛋白可以上调尿激酶激活物和下调纤溶酶原激活物抑制因子的活性,促进肿瘤的转移;(5)参与多药耐药机制,并增加抗肿瘤药的毒性影响肿瘤的治疗。Kang[5]等分析了与胃癌获得性多药耐药有关的250余种基因,发现在所有的耐药细胞株中MK均呈高表达;Mirkin[6]等研究发现在MK的调节下耐药细胞可以对周围的药物敏感性细胞产生保护作用。并且MK可以通过促进炎性因子的迁徙增强抗肿瘤药物对于肾脏的毒性,且在体外抑制顺铂诱导的凋亡。MK除在恶性肿瘤组织中有高表达外,在癌前病变中也呈高水平表达,Ye[7]等研究了20例轻、中、重度增生的直肠腺瘤和28例直肠癌及相应癌旁正常组织,发现在中、重度增生的腺瘤和癌组织中,MK表达阳性表达;在轻度增生的腺瘤和癌旁正常组织中无表达;在外阴癌前病变及外阴癌中同样显示了类似的结果。显示Mk在癌变早期即发挥着生物学功能,有可能用于肿瘤早期诊断。而类似的结果在本研究中亦可观察到,并具有统计学意义。提示IDP可能是一个重要的乳腺癌前病变时期。
3.2 VEGF蛋白
近年来针对血管内皮生长因子的研究较多,VEGF的主要生物学功能包括:(1)作用于内皮细胞高度特异性地刺激血管内皮细胞有丝分裂,刺激血管生成;(2)促进内皮细胞的增生与迁移;(3)增加血管通透性;(4)促进某些蛋白水解酶的作用使基质降解。肿瘤组织内的血管内皮细胞表达VEGFR明显高于正常内皮细胞,VEGF特异性抗体可以显著抑制肿瘤的生长。现已证明在乳腺癌的发生、发展、浸润和转移中发挥重要的作用[8],从不典型增生到原位导管癌的转化过程中都能检测到VEGF。特别值得注意的是IDP组织中VEGF表达阳性率和表达强度均明显高于正常组织(P<0.01),介于二者之间,说明IDP中有一部分已经出现了分子水平的异常,但尚未出现细胞形态学改变,提示IDP亦可能为乳腺癌癌前病变的一种。这一结论与近年研究发现Pten和P16在IDP和乳腺癌中的表达呈现进行性升高,并进行了密切随访,结果提示IDP可能是一个重要的乳腺癌前病变时期[9]相符。
3.3 VEGF、MK与肿瘤分期的关系
本试验统计学结果亦表明VEGF、MK的表达与肿瘤分期密切相关。即肿瘤分期越晚,阳性表达率越高,且呈强阳性者越多。Anthony[10]通过原位杂交法检测46例乳腺癌活检标本,发现肿瘤细胞内的VEGF表达与组织分化、淋巴结转移、远处转移及早期死亡密切相关,与乳腺癌的MVD呈显著相关。本试验中证实VEGF、MK的表达随肿瘤的分期增高而呈递增表达,提示二者与肿瘤生长和浸润以及转移间存在密切关系,可作为一种肿瘤标志物用于恶性肿瘤诊断和病情进展检测。
3.4 VEGF蛋白与MK蛋白的关系
在本试验中统计学分析证实VEGF、MK的表达存在密切相关。同时本实验也显示MK在肿瘤组织的新生血管内皮细胞有所表达,提示MK可能通过促进肿瘤新生血管生成,而促进肿瘤的生长与转移,二者在肿瘤的发生发展中举一定的协同作用。Muramaki[11]等发现将表达MK的膀胱癌细胞系UM-UC-3注射入裸鼠体内,移植瘤生长加快,腹膜后和腹腔内淋巴结转移增多,肿瘤组织的微血管密度增加;在局部注射血管生成抑制剂后移植瘤生长减慢,肿瘤组织的微血管密度降低。MK与VEGF的表达呈正相关趋势,VEGF可能是MK在肿瘤发生发展作用机制中的环节。
参考文献
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[3] Qi M,Ikematsu S,Ichihara-Tanaka K,et al.Midkine rescues Wilms tumor cells from cisplatin-induced apoptosis:regulation of Bcl-2 expression by midkine.J Biochem,2000;127(2):269-277
[4] Rha SY,Nob SH,Kwak H J,et al.Comparison of biological phenotypes according to midkine expression in gastric cancer cells and their autocrine activities could be modulated by pentosan polysulfate.Cancer Lett,1997;118 (1):37-46
[5] Kang HC,Kim IJ,Park JH,et al.Identification of genes with differential expression in acquired drug-resistant gastric cancer cells using high-density oligonucleotide microarrays.Clin Cancer Res,2004;10(1):272-284
[6] Mirkin BL,Clark S,Zheng X,et al.Identification of midkine as a mediator for intercellular transfer of drug resistance.Oncogene,2005;24(31):4965-4974
[7] Ye C,Qi M,Fan QW,et al.Expression of midkine in the early stage of carcinogenesis in human colorectal cancer.Brit.J Cancer,1999;,79(1):179-184
[8] Gerber HP,Ferra ra N.The role of VEGF in normal and neoplastic hmatopoiesis.J MOL MED,2003;81(1):20-23
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[10] Young TL,Anthony DC,Pierce E,et al.Histopathology and vascular endothelial growth factor in untreated and diode laser-treated retinopathy of prematurity.J AAPOS,1997;1(2):105-110
导管内乳头状瘤 篇5
1 资料与方法
1.1研究对象
选择2013年12月—2014年12月于解放军总医院超声科行实时剪切波弹性成像检查,并经穿刺活检或手术取得病理的145例女性乳腺病变患者的155个病灶。患者年龄23~79岁,平均(44.91±11.39)岁;病灶最大径0.5~6.0 cm,平均(2.01±1.03)cm。
1.2仪器与方法
采用SuperSonic Imaging AixPlorer实时剪切波弹性成像超声诊断仪,探头频率4~15 MHz。首先对患者的乳腺病灶进行常规超声检查,记录其声像图特征。然后切换至弹性成像模式,平缓移动探头,不施压,找到感兴趣区后,静置3 s,待图像稳定,进行定帧、存图。感兴趣区的选取方法:尽量使仪器的圆形取样框覆盖病灶,同一病灶进行3次重复定位测量,获得病灶的弹性模量参数,包括病灶最大弹性模量值、平均弹性模量值、最小弹性模量值,并分别计算其平均值。
1.3统计学方法
采用SPSS 11.0软件,采用受试者操作特征(ROC)曲线确定诊断临界值,诊断临界值选取敏感度和特异度之和最大时的数值。最大弹性模量值、平均弹性模量值、最小弹性模量值和弹性比值均不符合正态分布,多组间比较采用Kruskal-Wallis法,P<0.05表示差异有统计学意义,两两比较采用Mann-Whitney U检验,采用校正检验水准,校正公式为α=2α/n(n-1)。
2 结果
2.1病理结果
经穿刺活检或手术病理证实为良性的85例乳腺病变患者共92个病灶,其中导管内乳头状瘤20个(12.9%),腺病23个(14.8%),纤维腺瘤23个(14.8%),腺病伴纤维腺瘤17个(11.0%),炎症9个(5.8%);经穿刺活检或手术病理证实为恶性的60例乳腺病变患者共63个病灶(40.6%)。
2.2诊断效能
剪切波弹性模量最大值及弹性模量平均值评价乳腺病变良恶性诊断效能的ROC曲线下面积分别为0.736、0.701(P<0.001),见图1。当弹性模量最大值以89.8 k Pa为诊断临界值时,具有最佳的诊断效能,敏感度和特异度分别为68.3%、79.3%;当弹性模量平均值以44.5 k Pa为诊断临界值时,具有最佳的诊断效能,敏感度和特异度分别为66.7%、72.8%。以弹性模量最大值及平均值诊断临界值为基础,分析假阳性病例中,导管内乳头状瘤分别占66.7%(12/18)和63.6%(14/22)。
2.3剪切波弹性特征
乳腺不同病理类型病变的剪切波弹性模量值比较见表1,不同病理类型的病例间弹性模量最大值、平均值比较,差异有统计学意义(P<0.001);弹性模量最小值和病灶与周围组织弹性模量比值比较,差异无统计学意义(P>0.05);乳腺导管内乳头状瘤与腺病、纤维腺瘤、腺病伴纤维腺瘤、炎症、乳腺癌比较,弹性模量最大值、平均值、最小值、弹性比值差异均无统计学意义(P>0.003)。
乳腺导管内乳头状瘤的弹性模量最大值、平均值、最小值介于乳腺癌与其他乳腺良性病变之间,其弹性值离散度较大(图2)。乳腺导管内乳头状瘤的常规超声及剪切波弹性图像见图3。
3 讨论
本研究选取女性乳腺病变患者,因乳房疼痛、乳腺肿块、乳头溢液或体检等原因行常规超声及剪切波弹性成像检查,并经超声引导下穿刺活检或手术取得病理。既往弹性成像传统的评分法(5 分、8 分)[7]为半定量测量乳腺病变的硬度,具有一定的主观性。剪切波弹性成像能够实时获得定量弹性参数,对病灶成分的软硬度直接量化而客观地显示,实现组织定征。本研究结果显示,本组患者的弹性模量最大值及平均值诊断临界值分别为89.8 k Pa和44.5 k Pa,高于既往研究[4]结果,其可能原因为本组样本构成中乳腺导管内乳头状瘤所占比例较高。当弹性模量最大值为89.8 k Pa时,敏感度为68.3%,特异度为79.3%,以此诊断临界值为基础,假阳性病例18 例,其中乳腺导管内乳头状瘤12 例(66.7%);当弹性模量平均值为44.5 k Pa时,敏感度为66.7%,特异度为72.8%,以此诊断临界值为基础,假阳性病例22 例,其中乳腺导管内乳头状瘤14例(63.6%),这一研究结果提示乳腺导管内乳头状瘤弹性模量值较高,不易与乳腺癌区别,是造成假阳性的重要原因。
另外, 本研究发现, 乳腺导管内乳头状瘤病变的弹性模量最大值、平均值、最小值及病灶与周围组织弹性模量比值分别为(84.39±74.08)k Pa、(51.33±46.36)k Pa、(26.55±24.98)k Pa和2.80±2.18,介于其他乳腺良性病变与乳腺癌之间,提示应用剪切波弹性成像的各种弹性参数尚不能很好地区分乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌及其他乳腺良性病变,可能是应用剪切波弹性成像评价乳腺良恶性病变时造成误诊的重要原因:1乳腺导管内乳头状瘤的弹性硬度值分布离散度比较大,与其他乳腺病变弹性模量值的差异存在交叉;2组织学基础不同所致,组织学基础是影响弹性参数的重要因素,主要包括病灶的成分、细胞含量、纤维组织含量等;另外,肿瘤的来源、部位、构成、大小、生长快慢等病理特征也是影响弹性参数的因素。良性病灶内出现钙化、玻璃样变、胶原化和丰富的间质细胞等均可能引起剪切波弹性成像结果偏高。
乳腺导管内乳头状瘤是以纤维血管作为轴心,上皮组织增生所形成的乳头状、树枝状结构的病变[8]。不典型的乳腺导管内乳头状瘤内出现不典型的上皮增生,具有低级别核,呈灶性,与不典型增生或局灶性低级别导管内原位癌相似[9]。罗葆明等[10]的研究显示,导管内乳头状瘤的病灶相对较大,几乎全部填充在扩张的乳腺导管内,导管内乳头状瘤增生明显,纤维组织增多,硬度增大,导管受压时变形幅度较小,导致剪切波弹性成像出现假阳性。
由本研究结果分析,将导管内乳头状瘤误诊为乳腺恶性病变的可能原因为:1常规超声显示病灶边缘不规则,实质呈低回声,后方衰减,血流信号丰富;2患者病程长,病灶内合并钙化或机化,硬度增大,弹性模量值较高;3导管内乳头状瘤的组织病理学特点影响其弹性参数,导致误诊。
剪切波弹性成像通过评估组织的硬度和弹性变化,能够对病灶进行客观评估,为明确病变的良恶性提供了新的方法[11,12,13]。剪切波弹性成像在独立评价乳腺病变良恶性时具有较好的诊断效能[14,15,16],它通过量化乳腺病灶的硬度来区分良恶性病灶[17,18,19,20],当与常规超声联合应用后,更能够提高诊断乳腺病变良恶性的特异度和准确度[21,22,23]。病变的良恶性与病变组织的硬度相关,乳腺恶性病变的硬度是良性病变的2~3 倍[24]。然而,不同组织之间弹性系数可能存在一定的重叠[25],因此当应用剪切波弹性成像评价乳腺病变良恶性时,可能会存在一定的误诊。
本研究的局限性在于:操作者在进行剪切波弹性成像检查时,不能除外常规超声给操作者带来的主观影响;设置感兴趣区为圆形取样框,难以完全覆盖不规则的病灶,检查过程中,对同一病灶应采取多次多处分别取样,以尽量实现对病灶的完整测量。如果剪切波弹性成像能够开发和应用按照病灶边界描计感兴趣区的技术,可能会克服这一局限。此外,本组病例数有限,有待进一步扩大样本量进行研究。
导管内乳头状瘤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年9月—2012年9月我院耳鼻喉科住院确诊为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤有完整随访资料患者21例, 男16例, 女5例, 男女比例为3.2∶1;年龄23岁~75岁, 平均年龄51.6岁。全部为单侧发病, 其中左侧9例, 右侧12例, 同时伴有鼻息肉4例。主要症状为:单侧或双侧鼻塞, 涕中带血或鼻出血, 或有嗅觉下降、头昏头痛、面部麻木等。有1~5次“鼻息肉”摘除史5例, 其中前鼻镜下3例, 鼻内镜下1例, 鼻侧切1例。前鼻镜及鼻内窥镜检查:肿瘤位于总鼻道、中鼻道, 外观分叶状或乳头状, 触之易出血。术前取活检均行病理检查, 明确诊断为内翻性乳头状瘤。肿瘤术前均行鼻腔鼻窦CT检查, 结合鼻内镜及影像学检查, 按Krouse分期法分为4期, Ⅰ期:病变局限于鼻腔, 未累及鼻窦及鼻外组织无恶变者10例;Ⅱ期:病变侵犯窦口鼻道复合体、筛窦和 (或) 上颌窦内侧壁或上壁无恶变者9例;Ⅲ期:病变累及上颌窦的外壁、下壁、前壁或后壁, 以及蝶窦和 (或) 额窦无恶变者2例;Ⅳ期:肿瘤已有鼻或鼻窦外侵犯, 或有恶变者0例。
1.2 手术设备与器械
飞利浦内镜监视系统, Wolf 0°、30°、70°鼻内镜及鼻内镜器械Medtronic Xomed XPS动力系统, 电动切割吸引钻。
1.3 方法
手术前根据前鼻镜及鼻内窥镜检查, 结合CT检查, 明确病变部位及范围, 按照Krouse确定的分期拟定手术方案。全部患者均行鼻内镜下手术治疗, 2例在全身麻醉下进行, 19例在表面麻醉+局部麻醉下进行。局麻者在鼻内镜下鼻腔黏膜用1%地卡因肾上腺素 (40 m L地卡因加0.1%肾上腺素4 m L) 棉片分3次麻醉, 用1%利多卡因 (内含少量肾上腺素) , 分别于钩突、蝶腭神经阻滞麻醉;对于较大的肿瘤, 平行中鼻甲方向刺入浸润麻醉。收敛鼻腔后, 确定中鼻甲部位为重要解剖参考标志, 先用切削吸引钻切除鼻腔大块肿瘤组织, 注意保留根部部分肿瘤组织, 以便追踪肿瘤原发部位。对10例Ⅰ期患者行肿瘤和钩突及前筛切除;对9例Ⅱ期病变行钩突加前后筛窦切除, 扩大上颌窦口;2例Ⅲ期病变行钩突加前后筛窦切除。对侵犯额窦者行额隐窝开放, 切除病变组织;侵犯蝶窦者行蝶窦开放, 并切除病变组织;对累及上颌窦内、上、后壁内镜窥视不到的患者同时行Caldwell-Luc联合进路切除肿瘤。手术在0°、30°及70°鼻内镜下进行, 术腔以红霉素眼膏纱条填塞, 48 h后取出, 术后常规予抗生素预防感染, 按鼻内镜手术常规换药至出院。
1.4 结果判断
全部病例依据NIP治愈标准及鼻内镜疗效标准, 术后规律换药, 观察术腔恢复情况。结合患者主观评价和医师客观检查, 包括鼻内镜和CT检查及组织活检, 判断术后肿瘤是否复发。
2 结果
本组21例患者全部在鼻内镜下完全切除, 均未发生严重并发症。手术后症状消失, 术后病理证实均为内翻性乳头状瘤。出院后自行鼻腔冲洗, 术后1个月内每周复查1次, 若无异常改为2周1次。复查时仔细清理分泌物及结痂, 并注意区分囊泡及残留肿瘤组织, 对囊泡暂不予特殊处理;对可能局部残留的肿瘤组织, 待术腔部分上皮化, 炎症水肿消退, 病变组织清晰时再予清理切除。随访直至术腔上皮化, 半年后改为每月1次, 1年复查中未见复发则以后每3个月1次。鼻内镜随访6个月~30个月, 复发3例, 复发率为14.2%。其中2例累及筛窦, 1例累及上颌窦内侧壁 (见表1) 。复发时间分别为手术后4个月, 8个月和1年。复发3例经再次鼻内镜手术将肿瘤组织全部切除并送病理, 门诊随诊未见复发。
3 讨论
鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上较常见的上皮组织来源良性肿瘤, 占所有鼻腔鼻窦肿瘤0.5%~4.0%。该肿瘤细胞具有向上皮下基质侵犯或扩大的病理特点, 肿瘤生长具有局部侵蚀破坏力, 治疗后易复发, 多次手术有恶变等特点。多为单侧鼻腔发病, 好发于鼻腔外侧壁、筛窦及上颌窦, 偶有原发于额窦、蝶窦。治疗以手术为主, 术后复发率为0%~78%, 一般在10%~20%左右[1,2]。多次手术易恶变, 恶变率为5%~15%。
治疗以手术彻底切除为主, 防止复发。早期的手术进路有鼻内进路、Caldwell-Luc手术和鼻侧切开术等手术进路, 鼻内进路Caldwell-Luc手术术后复发率高达20%~100%, 此后鼻侧切开术等成为手术治疗NIP的标准术式。这些标准术式虽可以广泛切除肿瘤, 但有以下缺点: (1) 手术创伤大, 出血多; (2) 裸眼分辨有限, 处理病变较粗糙, 小的病灶常残留。 (3) 术后面部麻木及遗留瘢痕等并发症较多、住院时间长等。
鼻内镜手术治疗成功的关键是能够定位出肿瘤的附着点及肿瘤的范围, 并完全切除之[3], 对KrouseⅠ、Ⅱ期及部分Ⅲ期病变疗效较好。对源于上颌窦内, 下壁内镜窥视不到的可疑病变组织, 辅助以Caldwell-Luc联合进路切除肿瘤, 使用不同角度内镜暴露并彻底清理病变组织, 使上颌窦诸壁“轮廓化”, 可有效降低复发率。用切割吸引钻先切除大块瘤体组织, 确定中鼻甲作为重要的解剖标志, 对于肿瘤根部组织先不必全部切除, 以便追踪肿瘤起源部位, 是彻底切除肿瘤的关键之一。对肿瘤根部病变尽可能使用咬切钳咬除组织, 以防止创面大出血多污染术野, 不易辨认病变导致切除不彻底。对肿瘤基底部及边缘行电凝烧灼处理, 防止复发[4]。术后随访处理注意区分囊泡与残留肿瘤组织, 对可能残留组织, 待术腔水肿黏膜消退, 大部分上皮化, 肿物基底部暴露清晰时再予以切除是术后随访的关键。但对于原发于上颌窦内, 特别是前、下角的肿瘤, 可考虑Caldwell-Luc联合进路手术;对于Ⅳ级病变范围较广 (超出鼻腔鼻窦) , 可考虑采用鼻外进路术式, 如鼻侧切开进路。
复发方面, 内翻性乳头状瘤复发率各家报道差距很大, 从0%~78%不等, 可能与术前评估、病变范围、手术方法、术后随访时间差异巨大有关。此外, 目前没有被多数学者所普遍采用的分级系统也是临床研究难以比较的原因之一[5]。本组21例NIP, 全部鼻内镜下手术, 依据病变范围, 手术侧重处理不同。鼻内镜随访6个月~30个月, 复发3例, 复发率为14.2%, 与文献报道接近。其中2例累及筛窦, 1例累及上颌窦, 复发时间分别为手术后4个月, 8个月和1年。复发3例经再次鼻内镜手术将肿瘤组织全部切除并送病理, 门诊随诊未见复发。复发时间上, 有学者认为, 多见于最初手术切除后2年之内, 最长可达5年~10年, 因此强调密切随访的重要性, 随访至少2年。本组复发时间分别为手术后4个月, 8个月和1年, 复发部位:绝大多数在原发部位, 特别是前后筛和上颌窦, 少数在完全不同的部位复发。本组3例其中2例累及额窦, 1例累及上颌窦。
综上所述, 鼻内镜手术是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的首选术式, 具有术野分辨率高, 创伤小, 出血少, 能最大限度地保留鼻腔鼻窦功能, 符合微创原则;患者术后康复快, 面部不留瘢痕;随访换药方便, 内镜下复查可清楚地显示有无复发、上皮化情况。随诊期间无复发者可能与病变范围相对局限有关, 也有待进一步随诊证实。今后应更多地寻求循证医学证据, 制定手术规范标准, 进一步降低NIP复发率。
参考文献
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导管内乳头状瘤 篇7
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2011-09~2012-10中国医科大学附属第一医院收治的经手术及病理证实的23例SNIP患者, 其中男15例, 女8例;年龄32~70岁, 平均 (56.0±11.8) 岁。病灶位于左侧13例, 右侧10例;病程20 d~20年, 中位病程1.0年。临床表现:鼻塞20例, 涕中带血5例, 鼻涕倒流4例, 头痛4例, 嗅觉减退3例, 眼球突出1例, 1例无症状, 为无意中发现。4例曾于外院误诊为鼻息肉, 并经过1~3次手术治疗;另3例诊断为SNIP手术后出现肿瘤复发。
1.2 仪器与方法
采用1.5T及3.0T MRI扫描仪, 常规SE序列平扫及增强扫描。扫描横断面和矢状面T1WI、横断面和冠状面T2WI, 以及横断面、冠状面及矢状面抑脂T1WI增强扫描。扫描参数:T1WI:TR400~520 ms, TE 15~20 ms;T2WI:TR 2500~3500 ms, TE 80~100 ms。激励次数1, 矩阵256×192, 视野22 cm, 层厚3.0~4.0 mm, 间隔1 mm。造影剂采用钆喷酸葡胺, 剂量为0.1 mmol/kg。
1.3 图像分析
由2名副主任以上职称的医师观察鼻腔鼻窦肿瘤的部位、大小、形态、信号、边缘、强化情况及肿瘤周围结构的改变, 意见不一致时协商达成一致。
2 结果
2.1 MRI表现
2.1.1 部位
23例SNIP病灶起源于鼻腔18例, 筛窦3例, 上颌窦2例。其中累及鼻腔上颌窦8例, 鼻腔上颌窦、筛窦6例 (1例通过额窦侵犯对侧额窦和筛窦) , 鼻腔筛窦、额窦2例, 筛窦、额窦2例, 上颌窦2例, 鼻腔上颌窦、筛窦、额窦1例, 鼻腔上颌窦、筛窦、蝶窦及颅内1例, 筛窦1例。
2.1.2 大小
肿瘤最小径1.8 cm, 平均 (3.2±0.9) cm;最大径8.0 cm, 平均 (4.4±1.4) cm。
2.1.3 形态
肿瘤总体形态呈不规则状, 沿鼻腔及鼻窦形状蔓延。鼻腔内的肿瘤以前后径最大, 5例横断面图像呈鼻腔内铸型样长条状肿块, 13例肿块相对较为局限。上颌窦及筛窦肿块较小者呈以窦口为中心的分叶状肿块, 肿瘤较大者则充满窦腔使之扩大。
2.1.4 信号
22例 (95.7%) 可见肿瘤内分布高低信号间隔条纹影, 即卷曲脑回状 (convoluted cerebriform pattern, CCP) , 均呈弥漫性分布。19例 (86.4%) CCP呈弯曲状 (图1) , 3例 (13.6%) 呈平行线状, 以T2WI及抑脂T1WI增强扫描显示明显, 且两者肿瘤形态及信号相似 (图2) 。1例恶变鳞癌者无明显条纹影, 且肿块中心有不规则坏死长T1、长T2信号 (图3) 。
图1女, 70岁, SNIP。冠状面T2WI示右侧鼻腔中鼻道类圆形肿块, 其内可见弯曲状CCP (箭)
图2男, 65岁, SNIP。横断面T2WI示左侧鼻腔长条状肿块, 其内可见平行线状CCP (箭, A) ;横断面抑脂T1WI增强示病灶中度强化 (箭) , 肿瘤图像及信号与横断面T2WI相似 (B)
图3男, 52岁, SNIP恶变 (中分化鳞癌) 。冠状面抑脂T1WI增强示鼻腔及双侧鼻窦侵袭性肿块, 病灶内无CCP, 病灶中心见不规则坏死区 (箭)
2.1.5 边缘
未与鼻腔鼻窦黏膜面接触的肿瘤边缘多不光滑, 可见切迹及分叶, 以鼻腔前后缘、上颌窦口内侧及额窦额筛隐窝上方的肿块明显。18例鼻腔肿块中, 6例矢状面可见肿瘤边缘呈波浪状, 即“贝壳征”, T1WI平扫及增强扫描均可以清楚地显示 (图4) 。
2.1.6 强化
所有肿瘤呈轻至中度强化效应, 信号的均匀程度与平扫T2WI信号相似, 原T2WI非液性高信号处强化相对明显, 仍呈高信号, 而原相对低信号处强化稍差。抑脂增强扫描中, 原T2WI的高低信号间隔条纹影, 增强扫描仍表现为相同的高低信号间隔条纹影。18例鼻腔肿瘤中, 6例矢状面增强扫描可见发自于肿块中心的放射状CCP (图5A) , 其中2例可见患侧钩突肥大, 呈略低信号影 (图5B) 。
图4女, 70岁, SNIP。矢状面T1WI示鼻腔肿块边缘呈“扇贝征” (箭, A) ;矢状面抑脂T1WI增强扫描示肿块边缘强化明显, “扇贝征”显示更清楚 (箭, B)
2.1.7 周边结构
阻塞性鼻窦炎20例, 其中上颌窦15例, 筛窦13例, 额窦8例, 蝶窦1例。鼻腔扩大17例, 上颌窦扩大4例, 筛窦扩大7例, 蝶窦及额窦扩大各1例。1例恶变者见鼻中隔、筛窦壁及前颅窝底破坏, 肿瘤侵及对侧筛窦、蝶窦及前颅窝底, 硬脑膜增厚强化。
2.2 手术及病理结果
19例行鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术, 4例于全麻下行鼻腔鼻窦肿瘤切除术。病理诊断22例SNIP (图6) , 其中2例伴局部细胞异型增生;1例SNIP恶变 (中分化鳞癌) 。
3 讨论
SNIP由Ward于1854年首次描述, 1938年Ringertz首次确定了SNIP的内生增长模式, 并根据病理上肿瘤表层上皮过度增生并向基质内反向生长的特点而命名, 并一直沿用至今[4]。1991年, WHO确定SNIP为鼻腔鼻窦乳头状瘤中的3种类型之一。尽管SNIP约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%, 是最常见的一种类型, 但在鼻腔鼻窦肿瘤中并不常见, 仅占原发上皮性肿瘤的0.5%~4.0%[5], 多见于中老年男性, 尤以50岁左右男性最为多见[6]。SNIP绝大多数为单侧发病, 少数也可能双侧发病。肿瘤的生发中心多位于中鼻道鼻腔外侧壁及上颌窦, 也可以位于筛窦甚至鼻中隔[7]。肿瘤常阻塞鼻道并延伸至邻近鼻窦, 典型临床表现为进行性鼻塞, 可伴有涕中带血、头痛及嗅觉减退等。SNIP为良性肿瘤, 但具有肿瘤多中心性、局部侵袭性、术后较高复发率及恶变等生物学特性[5]。此外, 临床工作中经常将SNIP误诊为鼻息肉而行手术治疗, 导致肿瘤切除不彻底, 出现肿瘤复发甚至恶变。因此, 及时、准确的术前诊断非常重要。
鼻腔鼻窦病变最常用的影像学检查方法为CT扫描。SNIP的CT诊断主要依赖于肿瘤的部位、形态、增强扫描前后密度、周围骨质受压侵蚀或硬化等改变。尽管CT在显示细微骨质及小钙化灶方面有一定的优势, 但仅10%的SNIP可见肿瘤内钙化[6], 而且SNIP的CT表现具有多样性和非特异性, 肿瘤周围的黏膜组织常发生炎症及息肉样改变, 肿瘤增大还可能引起相应的鼻窦窦口阻塞及窦腔内分泌物等, 上述因素常使CT检查不易区分SNIP与鼻窦炎, 不能清楚地显示肿瘤的完整轮廓, 与其他肿瘤鉴别困难[2]。MRI检查具有无辐射损伤、软组织分辨率高及多平面成像的优势, 能够鉴别诊断SNIP及鼻窦炎, 更好地确定病变范围, 并清晰地显示肿瘤内部构架的信号改变[5]。1985年, Barnes等[8]最先描述了SNIP在MRI上具有明显的特征性高低信号相间条纹影, 并称为CCP;2004年, Maroldi等[9]也研究了此条纹影, 并称为柱状 (columnar pattern) , 认为在T2WI及增强T1WI序列能观察到此影像。目前国内由于对MRI诊断SNIP的价值认识不足, 加上MRI检查费用相对昂贵等, 相关研究报道较少。
本研究除观察SNIP患者的CCP外, 还着重从CCP特殊的信号改变、SNIP肿瘤的边缘特点、矢状面CCP中心的意义进行深入研究。23例SNIP中, 22例 (95.7%) 可见CCP, 仅1例恶变者未见显示, 与Jeon等[5]报道的CCP显示率100% (30/30) 非常接近, 提示CCP这一征象能充分代表SNIP内部结构的组成形式。早期研究[10,11]报道SNIP患者CCP的显示率为50%~80%, 可能与MRI扫描仪的场强较低 (0.5T、1.0T及1.5T) 及图像质量欠佳有关。本研究发现, 即使在MRI同一平面扫描, CCP也可以有不同的条纹式样。除常见的弯曲状CCP外, 本组3例 (13.6%) 呈规则的多条高低信号相间的条纹影平行排列, 状如垄沟, 易发生于鼻腔肿瘤, 并沿鼻腔的长轴走行, 以横断面及矢状面容易观察, 尽管数量不多, 但影像学改变极有特点, 目前国内外鲜有关于SNIP或其他肿瘤性病变有类似征象的报道。通过T2WI与增强T1WI图像对比发现, CCP在T2WI呈高信号部分, 在增强扫描图像上几乎也一样呈高信号, 而T2WI相对低或等信号部分在增强扫描图像上强化不明显, 进一步验证了Ojiri等[10]的研究结果, 即T2WI上CCP的高信号可能代表较厚、缺乏细胞的基质, 增强扫描强化明显;而低信号代表较薄、化生的鳞状上皮, 增强扫描强化不佳。
本组18例鼻腔SNIP矢状面MRI上, 6例肿瘤边缘呈较为均匀的波浪状, 即“贝壳征”, 推测可能原因为鼻腔前后径较大, 肿瘤可以自由无障碍地生长, 形成了虽为良性肿瘤但无包膜的桑葚样外观。此征象T1WI平扫及增强扫描均可以清晰显示。此外, 增强扫描还可见发自于肿块中心的放射状高低信号相间条纹影, 即放射状CCP, 结合手术所见, 此放射状CCP的中心恰为SNIP的起源部位, 其中2例伴有钩突肥大低信号, 并经同期多层螺旋CT检查证实。Lee等[2]通过CT研究发现55例SNIP中, 44例出现病变区域局部骨质增生, 且骨质增生部位与肿瘤的起源部位一致, 提示肿瘤处骨质增生与肿瘤起源部位存在高度相关性。尽管MRI显示细微骨质改变不如CT, 但MRI扫描也可以在一定程度上帮助确定SNIP的起源部位, 并为术前制订恰当的治疗方案、有效根除肿瘤及减少肿瘤复发提供可靠的影像学依据。
本组1例SNIP恶变为中分化鳞癌, 广泛累及鼻腔、双侧多个鼻窦及前颅窝底, 影像学表现无SNIP特征性的CCP, 肿瘤内出现不规则坏死区, 表现出恶性肿瘤更具有侵袭性的生物学行为, 而包括病理学上有局部细胞异型增生在内的其他22例SNIP均无类似改变。Ojiri等[10]认为伴有坏死的CCP强烈提示伴有癌灶, 但并非恶性肿瘤均无CCP。Jeon等[5]研究显示, 30例SNIP中伴有鳞癌的8例均可见CCP, 其中1例伴有多灶性微小鳞癌, 肿瘤弥漫分布CCP, 与良性SNIP很难鉴别;而128例其他鼻腔鼻窦恶性肿瘤中, 17例 (13.3%) 可见CCP。由此可见, SNIP内出现CCP并不能完全排除恶性可能, 而有CCP的SNIP内出现肿瘤中心坏死时很有可能提示肿瘤发生恶变。今后可以利用MRI进一步深入研究如何鉴别SNIP、SNIP恶变及其他恶性肿瘤。
总之, CCP是诊断SNIP的特征性MRI征象, 但除多数CCP呈弯曲状外, 部分还可以表现为极其规则的垄沟状, 且在T2WI及增强扫描图像的高低信号区基本相同, 为SNIP极典型的MRI征象。而SNIP肿瘤MRI矢状面呈“贝壳征”、放射状CCP有助于诊断SNIP并确定肿瘤的起源部位。
参考文献
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