静脉切开术

2024-07-07

静脉切开术（共4篇）

静脉切开术篇1

摘要：目的:对比内窥镜和常规切开两种方法采集的大隐静脉组织学变化。方法:选取2010年1月2011年1月于我院行冠状动脉旁路移植术患者110例,分为内窥镜静脉采集组(EVH组,48例)和常规切开静脉采集组(CVH组,62例),比较两种静脉采集方法的切口局部并发症情况,光镜下观察静脉管壁的结构完整性,应用扫描电镜观察静脉内膜,评估内膜损伤情况。结果:两组患者切口并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.05),EVH组患者切口并发症发生率明显低于CVH组(P<0.05),光镜和扫描电镜观察两种方法采集的血管组织学差异无统计学意义(P>0.05)。结论:EVH组对静脉壁的损伤情况与CVH组相似,但能够明显减少患者伤口并发症的发生率。

关键词：冠状动脉旁路移植术,大隐静脉,内镜

在冠状动脉旁路移植术中,尽管动脉移植物使用逐渐增多,但大隐静脉仍然是常规使用的血管移植物。常规切开静脉采集(conventional vein harvesting,CVH)虽然能够获得足够长度的大隐静脉,但手术瘢痕长,并伴有一定切口并发症的发生[1],影响患者对手术的满意度。内窥镜静脉采集(endoscopic vein harvesting,EVH)是通过膝上或膝下小切口,在内窥镜观察下完成静脉的采集,由于该技术切口小、伤口并发症发生率低、患者满意度高,在部分心脏中心已经成为静脉采集的重要选择,但人们对EVH对静脉壁尤其是血管内膜的损伤,以及对移植物远期通畅率影响的担忧,是该技术在临床推广的制约因素。本研究通过对比EVH和CVH两种方法采集的大隐静脉组织学表现,评估两种静脉采集方法对静脉壁的损伤情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2011年1月于我院心胸血管外科行冠状动脉旁路移植术患者110例,按患者意愿分为内窥镜静脉采集术组(EVH组)48例和传统全程切开静脉采集术组(CVH组)62例。手术选取无大隐静脉曲张侧下肢,所采集的静脉均符合冠状动脉旁路移植术血管材料要求,所有静脉采集均由同一医生完成。两组一般资料情况及下肢切口并发症高危因素比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 内窥镜采集大隐静脉

应用北京米道斯公司生产的VH内窥镜血管采集系统和电视内镜可视系统,根据手术对静脉桥长度的要求,选择在膝上或膝下大隐静脉投影皮肤处切开约1.5 cm切口,游离切口附近的大隐静脉,形成长约5 cm的隧道,将带气囊的套管插入隧道内,向套管内注入约20 m空气,接通二氧化碳气腹机,流量为4~6 L/min,压力为12~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),放入锥形分离器及内窥镜,在监视器直视下分离大隐静脉及其周围软组织,充分暴露大隐静脉及其属支后,将锥形分离器更换为双极电凝剪刀,配合C形环切断大隐静脉属支。在大隐静脉近远端做长约3 mm的皮肤切口结扎大隐静脉,弹力绷带加压包扎手术区域下肢24 h。

1.2.2 传统全程切开大隐静脉采集术

根据搭桥所需静脉长度,沿大隐静脉走行全程切开皮肤及皮下组织,游离大隐静脉,结扎并切断属支,采集大隐静脉后连续皮下及皮内缝合切口。两组大隐静脉采集后均取搭桥剩余的静脉截取两段2 mm的标本,分别用10%福尔马林和2%戊二醛固定,进行HE染色和扫描电镜检查,评估血管壁和血管内皮损伤程度。

1.3 效果判定

所有光镜和电镜照片均由电力医院病理科医生进行观察分析。扫描电镜评估血管内皮的损伤标准[2],根据损伤程度分为(1)轻度:内皮细胞间分离;(2)中度:局灶性内皮细胞脱落,基底膜暴露;(3)重度:内皮细胞片状脱落,胶原暴露。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组采集静脉时间、静脉修补数目及静脉血管桥数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组术后切口并发症情况

EVH组患者皮下血肿和感觉异常的发生率低于CVH组,两组差异有统计学意义(P=0.031、0.005),总并发症发生率EVH组低于CVH组(P=0.024)。见表3。

2.3 两组静脉损伤情况的组织学评估

光镜下观察大隐静脉内膜层、平滑肌层及外膜层显示,两组采集的静脉三层结构均完整。扫描电镜下观察两组采集的静脉内膜,均可见到不同程度的损伤,轻度、中度和重度内皮损伤情况比较,两组差异均无统计学意义(P=0.496、0.617和0.369)。见表4。

3 讨论

血管采集是冠状动脉旁路移植术的重要的组成部分。CVH方法是在大隐静脉走行处全程切开皮肤及皮下组织,直视下分离静脉,结扎静脉属支。该方法静脉显露清楚,一般不易损伤属支,但仍有一些缺点包括:(1)手术创伤大、瘢痕长,患者切口疼痛明显;(2)由于切断了胫前皮神经和浅表淋巴管,会造成局部皮肤感觉缺失及因下肢淋巴回流受阻出现的下肢水肿;(3)部分患者会出现包括切口裂开、皮下血肿、切口渗液及切口感染等并发症。血管采集伤口并发症的危险因素包括女性、糖尿病、周围血管疾病、肥胖和贫血[3],出现并发症后需要长时间的外科处理,包括引流、坏死组织清除及反复的伤口换药及清创缝合,会延长患者住院时间、增加住院花费,并且影响患者早期活动,不利于术后恢复。为减少手术创伤和降低下肢切口并发症的风险,Lumsden等[4]自1996年开始尝试采用小切口内窥镜辅助下采集血管。目前已经有较多心脏外科中心采用该种方法。研究表明,内窥镜静脉采集方法能够显著降低下肢伤口并发症的发生率,减轻术后伤口疼痛,有利于患者早期下床活动[5,6,7,8]。在本研究表明,两组患者下肢伤口并发症发生率比较,EVH组切口并发症发生率明显低于CVH组(P=0.024),特别是在皮下血肿和感觉异常方面,两组差异有统计学意义(P=0.031、0.005)。

本研究两组术中情况比较显示,EVH组采集静脉时间长于CVH组,但差异无统计学意义(P>0.05),这主要与内窥镜操作技术相对复杂有关,但经过一定的学习,技术熟练后二者所需时间接近[9]。术者搭桥前要对所采集静脉的大体质量进行评估,以判断是否能够用作血管桥,包括静脉的管径大小、有无管壁破裂、属支撕脱等,必要时需要用缝线修补。由于内窥镜下游离静脉主要依靠锥形分离器的钝性分离,有可能损伤静脉壁及大隐静脉属支的根部。Aziz等[10]对32项研究所做的荟萃分析显示,医生评估的静脉大体质量在两组中差异无统计学意义。本研究中,静脉需要修补的数目两组间差异无统计学意义(P>0.05)。此外,内窥镜采集静脉可以经膝下切口分别向上和向下采集大隐静脉,能够根据手术的需要采集相应长度的静脉。本研究中,两组患者静脉血管桥数差异无统计学意义(P>0.05)。

血管桥的远期通畅率是冠状动脉旁路移植术后最重要的评价指标,除了受术者血管吻合技术、患者冠状动脉条件等因素影响外,目前已经明确血管移植物的闭塞或狭窄与静脉的采集和处理过程有关[11],而且内皮损伤与远期的移植物动脉硬化相关。有研究显示,内皮损伤后内膜下组织暴露于血液中,促进血小板和纤维蛋白沉积,引发慢性炎性修复过程,并且往往伴随纤维和肌上皮细胞的增殖[12],因此,对于血管采集过程中内皮损伤的评估非常重要。本研究采用HE染色光镜下观察血管壁的各层结构,结果表明,两种方法采集的静脉管壁各层结均完整。同光镜和透射电镜的横切面观察相比,扫描电镜能够直接观察静脉管腔面的内皮,可以更直观的评估内皮损伤的程度。本研究扫描电镜检查表明,两种方法对血管内皮的损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。

总之,EVH技术采集的静脉与CVH技术采集的静脉质量相似,能够满足完全再血管化的需要,同时EVH技术能够明显减少患者的手术创伤和术后并发症。

静脉切开术篇2

关键词：经皮扩张气管切开术,开放性气管切开术,重症监护病房

气管切开术是建立人工气道的常用手术方式之一。传统开放性气管切开手术为直视下操作,具有创伤大、手术时间长及并发症多等缺点;经皮扩张气管切开术具有操作简便、时间短、出血少、患者耐受性好等优点,在我院重症监护室已得到广泛应用,我们与传统气管切开术进行了临床对比观察,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月在铜川市人民医院中心重症监护病房行气管切开术的患者72例,其中男41例,女31例,年龄20~87岁。所有病例中脑血管疾病24例,肺部感染21例,多发伤15例,心肺复苏3例,其他11例。

1.2 材料

采用末公司生产的标准气切套管和经皮气管切开套管(内有手术刀、穿刺套管、扩张器、导丝、气管套管)。

1.3 方法

将所有患者分为传统开放性气管切开术组(ST组)和经皮扩张气管切开术组(PDT组),ST组31例、PDT组41例,2组患者一般情况相似,具有可比性。术中、术后早期及晚期观察指标:(1) 手术时间、切口大小、预后。(2) 早期并发症(手术24h内)术中出血、术中低氧血症、气胸、空气栓塞、甲状腺损伤、皮下气肿、纵隔气肿等。(3) 晚期并发症(手术时间>24 h):切口出血、切口感染、切口溢痰、吞咽困难、气管狭窄、气管食管瘘等。(4) 手术并发症的发生率。

1.3.1 ST 患者仰卧,颈肩部下方垫软物使头后仰成过伸位并始终保持在正中位。常规消毒铺巾,先用1ml肾上腺素1∶10000加入2%利多卡因液局部浸润麻醉,沿环状软骨下缘或环状软骨下方1cm向下至颈静脉切迹上方,在颈前正中线作一直线切口,暴露气管2~3个软骨环,在气管软骨环间膜部自上而下切开一个软骨环,用弯钳将切口撑开,将备好的Portex标准气切套管置入气管内,缝合皮肤,固定套管。

1.3.2 PDT 采用Seldinger血管穿刺原理,患者体位、无菌操作要求、局麻方法均与传统开放式气管切开相同。局麻后于颈前正中线第1~2软骨间或第2~3软骨环间作穿刺点,在穿刺处作长1~1.5cm的横行切口[1],用血管钳稍钝性分离皮下组织,用手指摸清气管软骨环间,用带鞘管的穿刺针抽5%利多卡因1支,在选定的气管软骨环间垂直穿入气道,有突破感后回抽见气泡并且通畅,置入导丝(15~25cm),拔出鞘管,拔出导丝及套管内芯,确认套管在气管内,固定套管即完成手术。若患者原有气管插管,则在穿刺置入导丝前,先把气管插管向外退至气管插管远端斜口在穿刺以上的气管内(距门齿16~18cm),以免其阻碍导丝顺利置入气管内。

1.4 统计学处理

用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量数据以均数±标准差undefined表示,2组间比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、切口大小比较,PDT组手术时间明显比ST组短,切口大小比ST组明显小,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

手术早期并发症及晚期并发症与ST组比较,PDT组切口出血、术中低氧血症、气胸、皮下气肿、纵隔气肿、切口感染、切口溢痰情况较少出现,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

气管切开术是抢救危重症患者、建立可靠人工气道必不可少的重要手段。传统气管切开术存在创伤大、手术时间长、危重患者搬运过程中易发生危险、并发症多等缺点,且术中可出现出血、心跳呼吸骤停、气胸和纵隔气肿等并发症,术后可有出血、伤口感染、皮下气肿、导管阻塞及移位和吞咽困难等早期并发症。自1985年首先在临床应用经皮气管切开术以来,经皮气管切开术在实践中得到了不断地完善[2]。经皮气管切开术的应用极大地降低了气管切开的手术风险,手术时间与术后并发症的发生要显著少于传统气管切开术[3]。本研究中PDT组手术时间8.63min,明显较ST组短;切口小,术中出血量少,而且不破坏气管环。这充分证明了经皮扩张气管切开术简单、快捷、损伤小的优点。根据笔者的实际临床操作体会与文献报道显示,经皮扩张气管切开术的优点主要有:(1) 手术时间短,为抢救赢得时间。(2) 术后伤口感染率低。(3) 术中出血少,术后再次出血概率小。(4) 手术切口小,切口溢痰较少发生。伤口愈合也较快,形成瘢痕小,美观[4]。(5) ICU患者病情复杂,呼吸情况差,承受常规气管切开术的风险较高。危重症患者对人工气管的建立较迫切,对时间的要求更加紧迫,此时经皮扩张气管切开术明显优于传统气管切开术,可快速建立人工气道,挽救患者生命。(6) 患者手术时间短、缺氧发生率低、术后出血少,减少了患者的应激反应,对危重患者病情恢复有利。相比较传统气管切开术减少了患者住院时间。

经皮扩张气管切开术术中、术后出血量明显少于传统气管切开术,可能原因如下:(1) 切口小、不必钝性分离组织,损伤血管机会少。(2) 气管套管与周围组织接触紧密,对出血灶有压迫作用。(3) 操作简单,手术时间短。(4) 因操作时引导钢丝始终留置于气管内,不容易偏离气管,对周围组织损伤较少。(5) 术中行气管黏膜表面麻醉,支气管痉挛相对较少,呛咳少。

虽然经皮扩张气管切开术有以上优点,但由于微创术野限制导致的操作有盲区,理论上可造成严重的并发症,尤其在操作医师解剖知识和手术经验不足情况下较易发生。近来有研究将纤维气管镜技术引入经皮扩张气管切开术,在内镜下操作,证实穿刺针或引导线已经进入气道是最关键的步骤,从而使操作更加准确,可提高穿刺成功率,减少并发症[5]。也有研究在纤维气管镜下给氧通气,以改善患者缺氧状态[6]。因此在内镜辅助下经皮扩张气管切开术有更少的并发症,进一步提高了安全性。熟悉气道管理技术,如经口气管插管、纤维支气管镜插管和紧急的环甲膜切开等,以确保患者的安全。

总之,经皮扩张气管切开术的出现极大地降低了气管切开的手术风险,降低了手术并发症,非常值得临床普及推广。

参考文献

[1]陈辉,江来,朱科明,等.危重病患者气管切开研究进展[J].现代医学,2006,34(5):362-365.

[2]CIAGLIA P,FIRSHING R,SYNIEC C.Elective percutaneousdilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure;preliminary report[J].Chest,2009,136(5 Suppl):e30.

[3]SENGUPTA N,ANG K L,PRAKASH D,et al.Twenty monthsroutine use of a new percutaneous tracheostomy set using con-teolled rotating dilation[J].Anesth Analg,2004,99:188-192.

[4]余朝辉.经皮扩张气管切开术在极危重症病人中的应用[J].当代医学,2011,17(12):44-45.

[5]李伟,郑文贺.经皮扩张气管切开术的临床应用体会[J].中国临床医学,2009,16(3):474-475.

气管切开术护理体会篇3

气管切开术是通过适当大小的套管插入气管, 患者可以直接经套管呼吸或借呼吸机辅助呼吸, 以解除或预防气管阻塞所引起的呼吸困难或窒息, 是进行急救和呼吸监护, 保证患者气道畅通的最有效的方法之一[1]。但气管切开后气道直接向外开放, 如不注意护理, 易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎[2]。因此, 气管切开后的护理是抢救气管切开患者成功至关重要的因素。现将护理体会报道如下。

1一般护理

1.1 环境要求

气管切开患者缺乏鼻腔对空气的滤过作用, 空气中的尘埃、细菌可通过套管被直接吸入, 因此应避免过多人员出入病室, 保持室内空气新鲜, 每8小时通风1次;室内温度保持在22℃, 湿度55%～60%;每天用甲酚皂溶液擦洗地板2次, 必要时进行紫外线空气消毒, 每天1次, 每次20～30min。

1.2 套管的护理

将套管系绳打死结, 松紧适宜, 随时调整松紧度, 防止套管脱出。套管内壁应每天至少早晚煮沸1次, 管口上覆盖2层盐水浸湿过的纱布, 以保证吸入的空气有一定的湿度, 并防止灰尘或异物吸入气管内, 纱布应定期更换。套管下的纱布每天更换2次。更换纱布时可用3%过氧化氢溶液和75%乙醇溶液擦洗创面和周围皮肤, 同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度, 以判断感染情况[1]。

1.3 吸痰的护理

吸痰管的直径≤插管直径的1/2, 吸痰时的压力一般为120～160mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 最大≤200mm Hg。保持气道通畅, 随时抽吸痰液, 每次吸痰前给予充分氧气后再抽吸, 每次连续抽吸≤4次。若痰液黏稠或不易吸出时, 可于每次吸痰前向气管内滴入α-糜蛋白酶或3%甲酚皂消毒液5～10滴, 以利痰液的稀释和吸出。吸痰时戴手套, 动作应轻柔, 吸痰管、吸痰容器和吸痰液不能重复使用。

1.4 饮食护理

气管切开患者病情危重, 饮食护理不可轻视。根据患者情况分为鼻饲、喂养和自理, 应遵循从流食到普食的原则。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为宜;喂养时除上述食物外还可选用适合患者的其他食物, 避免辛辣刺激性食物, 应注意补充维生素, 以提高患者的免疫力。

1.5 心理护理

气管切开患者易产生恐惧、悲观情绪, 思想负担重, 护士应加强和患者及家属的沟通, 向其讲解相关医疗知识, 消除患者的恐惧心理, 使其树立战胜疾病的信心。

2病情观察

2.1 气短、气肿及出血

注意有无气短、皮下或纵隔气肿、套管内外有无出血, 尤其应注意导管前端损伤气管前壁血管和颈部大血管所致的大渗血和大出血等。

2.2 呼吸变化

严密观察呼吸深度及次数的变化。如有呼吸困难或不畅, 应立即检查套管、呼吸道有无梗阻[2]、套管是否自气管内脱出或套管尖端顶住气管前壁, 并进行适当处理。

3拔管及拔管后护理

病情稳定、痰液明显减少、呼吸、咳嗽明显好转时, 可试行部分堵管1～2d, 经严密观察无呼吸困难和缺氧等征象时, 再完全堵管2～4d, 仍无不良反应即可拔管。拔管后创口用消毒纱布填塞和覆盖, 短期内即可治愈。

参考文献