神经外科气管切开术（共12篇）
神经外科气管切开术 篇1
气管切开术是神经外科常用解除危重患者呼吸道梗阻的重要治疗手段, 可有效改善危重患者血氧饱和度及清除呼吸道分泌物, 降低脑组织损伤, 为患者生命抢救争取宝贵的实时间[1]。如果术后护理不佳, 可导致多种与置管相关并发症, 降低护理满意度。因此临床护理人员应倡导提高气管切开术后患者各项护理措施, 提高患者生存率, 促进患者早日康复。现就我科45例成功案例的护理心得报道如下。
1临床资料
选取2014年我院神经外科危重病房经气管切开术后顺利拔管出院的45例患者的临床资料进行回顾性分析整理, 其中男性27例, 女性18例, 平均年龄 (53±11) 岁, 其中颅脑损伤15例, 颅内肿瘤10例, 脑血管病19例, 重症肌无力1;最短置管时间20 d, 最长置管时间90 d, 平均 (54±18) d。45例患者均出现昏迷状态, 程度不等。45例患者中1例因外伤致肺部感染在气管切开术前体温较高, 波动在38.5~40℃, 其余患者体温均在正常范围内。
2结果
因外伤所致肺部感染1例患者的体温在气管切开术后15 d左右降至正常, 其余患者体温皆未出现发热症状;最后45例患者均顺利拔管, 安全出院。
3护理心得
3.1营造最佳环境:术后室内保持温度最好在20℃左右, 相对湿度在60%, 定时紫外线消毒, 尽量营造舒适温暖的环境, 避免交叉感染。
3.2严密监测病情:术后心电仪监测患者生命体征, 注意观察患者呼吸频率、幅度及节律, 严密观察患者指脉氧 (血氧饱和度) 情况, 随时调整氧流量, 保持患者安全有效给氧, 定时进行血气分析检查, 了解血气情况。保持气切处套管固定, 防止套管脱落, 损伤气管黏膜。观察气切处有无皮下气肿, 渗液漏液, 化脓感染及呼吸道梗阻症状的发生, 出现紧急情况及时处理。
3.3定期呼吸道护理
3.3.1气道湿化:气切后由于患者失去自主湿化功能, 气体直接进入气管和肺内, 气道和肺内水分容易蒸发, 导致气管黏膜及肺黏膜表面干燥, 分泌物易结痂, 堵塞呼吸道, 氧饱和度下降, 易引起呼吸困难。2次/天雾化吸入20 m L生理盐水+30 mg盐酸氨溴索, 同时吸氧时保持湿化瓶内盐水充足, 可液化干燥痰液, 湿润气道, 易于痰液排出, 降低肺部感染。
3.3.2吸痰处理:为保持呼吸道通畅, 应及时吸出气道内的分泌物, 降低呼吸道感染率, 是降低患者气切后并发症的一项重要措施。为辅助患者排痰, 吸痰之前可予以侧翻身拍背, 握空拳, 借助手腕的力量, 由肺底至肺尖轻敲患者肺部, 避免用力过大, 导致患者不适。吸痰前应确认套管管道是否通畅, 无负压情况下, 插入吸痰管约1 0~1 5 cm, 边旋转边抽出[2], 注意动作轻柔, 吸痰管外径应小于套管内径的一半, 每次吸痰时间<15 s, 避免频繁吸痰导致气道黏膜损伤;长时间吸痰, 呼吸道负压增加, 气道痉挛水肿, 造成低氧血症, 引起患者呼吸急促, 出现口唇发绀、神情烦躁等症状[3]。
3.4套管护理
3.4.1保持套管无菌:对气切患者保持套管无菌是关键。定时对套管进行清洁消毒, 取出套管时动作应轻柔, 套管口覆盖双层无菌生理盐水纱布, 气管内套管应先于3%过氧化氢中浸泡5 min后彻底清洗, 纱布擦干, 然后煮沸消毒, 每5~6 h煮管一次。
3.4.2拔管护理:气管切开术后患者病情稳定, 可予以拔出套管, 但要遵循一定的步骤进行拔管。拔管时患者床旁应常规配备急救包, 以便及时抢救。全程拔管应注意无菌操作, 提高医护人员无菌意识, 时刻谨记无菌观念。可以先尝试半堵管, 以便患者锻炼功能, 不至于由于呼吸功能较弱而至呼吸困难, 并对气道黏膜有刺激作用, 可帮助患者恢复排痰功能。1/2堵管后患者呼吸平顺, 无明显气促、发绀等痰液阻塞情况观察1 d后, 可予以全堵管, 1~2 d后若无低氧血症发生, 呼吸频率及节律恢复正常, 可予以拔管处理。
3.5适当的心理干预:长期卧床, 再加上病痛, 患者的生理心理均倍受煎熬, 不配合操作经常发生。及时做好患者的精神疏导及安慰, 及时给与物质及精神支持, 同时强调康复训练对于病情预后的重要性, 取得患者的信任, 主动积极的配合治疗, 树立战胜疾病的自信心[4]。
4小结
回顾我科45例气切后成功出院患者的病情得出, 神经外科患者病情危重, 气切后需要特殊护理, 若护理不当, 引起或加重并发症的发生及进展, 严重危及患者的生命安全。因此, 提高神经外科气管切开术后护理措施, 加强无菌观念, 可显著降低术后感染率及并发症发生率, 有效提高患者预后[5]质量。
参考文献
[1]杨晓玲.神经外科气管切开术后患者的护理体会[J].临床合理用药杂志, 2013, 6 (22) :105.
[2]袁海涛, 肖小华, 邓明, 等.神经外科气管切开术后并发症及其预防处理[J].临床急诊杂志, 2014, 21 (1) :39.
[3]黄改荣.重症颅脑损伤患者气管切开术后护理[J].吉林医学, 2011, 32 (28) :6054.
[4]王秀娟.神经外科脑出血患者气管切开术后护理[J].中国社区医师:医学专业, 2012, 15 (3) :346.
[5]范盛英.循证护理在神经外科气管切开术后76例患者护理中的应用[J].医学理论与实践, 2013, 26 (4) :441-442.
神经外科气管切开术 篇2
目录
病室环境要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切开术后并发症„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3
气管切口的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
气管套管的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5
呼吸道的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
吸痰„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
心理护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
引言：
气管切开术已有2000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。现将气管切开术后护理进展综述如下。
一病室环境要求
设单人病房，保持室内空气新鲜。室温l8 ~ 20°C，湿度50% ~ 70%。对于室内空气消毒，层流室，为气管切开病人创造了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。
二气管切开术后并发症
气管切开常见并发症：切口出血、皮下气肿及纵隔气肿气胸、气管套管移位、脱出、断开、气管食道瘘、导管堵塞、拔管困难等。出血
A原因（1）切口过低造成无名动脉暴露，损伤无名动脉造成大出血。（2）凝血机能障碍。（3）气管壁黏膜及血管壁的损伤。导管型号选用不合适、导管系带过松、使变换体位及活动头颈部时导管旋转，气管壁受到摩擦伤及血管；患者对导管、痰液的刺激敏感、气道湿化不足、频繁剧烈咳嗽使气管、支气管壁毛细血管破裂出血或导管与气管壁频繁摩擦而损伤气管壁血管；不正确吸痰，吸痰技巧未掌握，动作不轻柔，吸痰管质硬等造成气管壁黏膜的损伤；伤口感染、套囊未按时放气局部压迫时间过长导致气管壁缺血、溃烂、坏死。
B 措施（1）手术切口不能太低，避免损伤无名动脉。（2）密切观察切口敷料情况，有无剧烈咳嗽、烦躁不安，血痰SaO2下降等气道出血先兆，及早发现，及时处理，出血的处理方法有切口填塞，结扎无名动脉、输血等。（3）选择合适气管导管，经常检查气管导管系带松紧度，翻身及活动时避免颈部活动过度；充分湿化；掌握正确的吸痰技巧及吸痰时机，避免频繁的吸痰刺激而损伤气管黏膜
3皮下气肿及纵隔气肿、气胸
皮下气肿是气管切开常见并发症，纵隔气肿是少见严重并发症，其原因与切
口过低、过多分离气管前筋膜、切口过长缝合过紧及气管切开后剧烈咳嗽有关。多数皮下气肿可自行吸收，而纵隔气肿、气胸应严密观察呼吸、SaO2情况，必要请心胸外科治疗。
a)气管套管脱出、移位、断开
i.气管切开术后移位脱出有三种方式摇气管套管完全脱出体外；气管套管下
口脱出气管进入气管前软组织；气管套管下口骑跨于气管前壁。
ii.气管移位脱出发生原因气管套管偏短，大小不合适；切口过大过低；套
管固定不牢；气囊充气不足或气囊破裂；翻身方法不当，呼吸机管道牵拉，剧烈咳嗽，患者烦躁，自行拔出；气管变形移位坏死。
iii.处理措施 气管切开时要选择合适的导管，使用前严格检查导管质量，对
体形特别肥胖、颈部粗而短、气管切开术后曾经发生颈部皮下气肿者，要
根据颈部大小及时调整系带，班班检查导管气囊充气情况；充分湿化避免
剧烈咳嗽；必要时镇静与肢体约束，妥善固定；搬动患者时做到轻、稳、准，防止患者头部过度转动，导致气管套管脱出、移位、断开；一旦发生
脱管，立即报告医师，同时抽尽气囊的气体，剪断固定带，使患者去枕平
卧，对已有瘘道形成者可将气管套管顺气管弧度插入，对气囊破裂或套管
完全脱出者，应在保证有效通气的同时，配合医生将新套管重新置入，妥
善固定，并予高浓度氧气吸入，直至患者呼吸平稳。
iv.气管食道瘘 机械通气中发生气管食管瘘与气囊长时间压迫、气管内膜机
械性损伤、反复感染、高龄、多种慢性基础疾病等有关。护理措施是严密
观察病情变化，重视高危人群监测；加强气囊护理，充分的气道湿化，气
管套管定时清洁消毒及更换，消毒时酒精棉球不宜太湿，以免造成气管黏
膜损伤。治疗气管食道瘘的方法有手术治疗、内科治疗、胃肠道内外高营
养等综合治疗，局部气管内滴注重组人表皮生长因子能有效促进气管食道
瘘愈合。
v.气管切开导管堵管 导管堵塞的主要原因是痰液粘稠，特别是颅脑外伤患
者要求使用脱水剂，限制补液以减轻脑水肿，此时患者处于轻度脱水状态，加之气管切开丧失了上呼吸道的过滤湿化作用，如果气道湿化量的不足易
导致痰液黏稠痰痂形成；另外中枢神经系统的受损，镇静剂的使用使咳嗽
反射抑制，如果此时导管型号选择过小、呕吐物和分泌物的误吸等可导致
导管内壁痰痂形成导致导管堵管。
2、气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常
采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针
对性地使用药物性气管套管垫。黄梅生对气管切口采用氧疗法，即每天2 次用
灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口l cm 处，对准切口直吹min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方便，无任何
反应和不良作用。
3、气管套管的护理
目前用于气管切开的导管主要有硅胶套管和金属套管圆种，各有优点与不足。
硅胶套管没有内套管，不能彻底清洗套管内腔痰液、血液，不方便消毒，套管
堵塞发生率高，使用硅胶套管患者湿化要多于使用金属套管的患者，硅胶套管
有气囊能有效降低误吸的发生。金属导管可重复使用，导管长并配有内套管便
于清洗消毒能有效防止痰痂形成，但金属导管无气囊易造成误吸［10］。应用呼吸
机的患者全部使用硅胶套管，因硅胶套管容易固定、注气量容易掌握，持续
（6-~8h）不放气一般不会导致粘膜缺血坏死。
a)气管套管材料的改进
近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点
是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无
内套管配置，易被分泌物堵塞。刘华凤等［12］建议厂家给其配内套管（螺旋丝
状直形软管）后，再无因套管堵塞而发生呼吸困难的病例，内套管可根据病人
分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入。
b)气囊的管理
气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入
气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决
定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般
为2.26 ~2.66 kpa，当不能测气囊压时注入空气3 ~ 5 ml，以手触之如耳廓
硬度相当于2.26 ~ 2.92 kpa 的压力。李春岩等［13］建议配备压力表，操作中
以l.96 kpa 压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最
小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小
封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整［14］。以往认为，气管切开套
管气囊应常规定期放气充气，即每2 ~ 3 h 放气l 次，每次放气5 ~ l0 min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：①气囊放气后l h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以
恢复；②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；③常规的定期
气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过
多和压力过高情况
分必要。
4、呼吸道的护理
a)加强体疗法
国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷
雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻
身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增
加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。
b)气道湿化
i.气管内滴注生理盐水：临床上一直将气管内滴注生理盐水作为对气管切开
病人的一项常规护理操作。然而近几年国外许多研究从不同角度证明了气
管滴注生理盐水不但没有明显的作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜
在的危险。滴注生理盐水进入气道的目的稀释分泌物。但是King 等的研
究证明生理盐水根本不能和分泌物混合，当一定量盐水进入气道时，会引
起病人咳嗽，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使得
痰液进一步向纵深转移而进入肺，所以滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果。Ackerman对56 例病人研究了滴注生理盐水对氧饱和度的影响，结果显示，应用生理盐水滴注比不用生理盐水滴注病人氧饱和度平均降低
4.5%，二者差异有统计学意义。
Rutaia 等随机调查24 名护士常规滴注生理盐水的操作后显示，滴注生
理盐水可增加病人感染的机会。因此，国外新的护理操作常规中已不将
滴注生理盐水作为气管切开病人的常规护理操作。目前，保持呼吸道湿
润的方法如加温加湿室内空气，进行雾化吸入，应用氧气湿化瓶湿化、呼吸机湿化及使用吸湿性冷凝湿化器等都有很好的效果。
ii.氧气的湿化温化：恒温湿化给氧法能显著提高Pao2，湿化瓶内蒸馏水较
普通给氧法消耗多，病人感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易，最佳方法是使
［14］。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十
用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37 °C，从
而达到温化作用。
iii.气管内给药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6
~ 8 h超声雾化吸入，持续气管内滴入液体等方法。上述三种方法各有不
足，车杰等的临床研究表明，喷雾给药法比以上三种常规湿化法好。将喷
雾器放入稀释液，每次喷2 ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。喷雾法雾滴在压力作用下小而
均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药
物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物
对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。
iv.稀释液的配制：传统的方法是将α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等药
液溶于生理盐水中进行湿化。有关文献报道，湿化不宜采用生理盐水，而
应用消毒蒸馏水或0.46%盐水。因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺
水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。
5、吸痰
a)吸痰时机：过去常规定为2h 吸痰1 次，经验证明易误伤气管，不必要的刺激
反而使分泌物增多。新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出
现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱
和度下降等情况时再进行吸引。
b)吸痰方法：将吸痰管徐徐插入套管由浅入深，插入气管不做吸引，待吸引管达
一定深度向上提取时，方可缓慢吸引。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5 cm
后开放负压，可预防气管损伤。限制每次插入只吸引1 ~ 2 次，不旋转头部，保持吸引负压低于120 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），痰一次不能吸尽者，先吸
氧或连接呼吸机待Sao2回升后再进行吸引。吸痰的最终目的是清除分泌物，促进气体交换。
美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动
力顺应性增加、潮气量增加、动脉血气值或氧饱和度改善作为成功吸痰的标
准。
c)吸痰前后给予充分吸氧：气管切开病人吸痰期间常可引起低氧血症，导致组
织缺氧，加重器官功能损害，甚至威胁危重病人生命。吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前予吸纯氧5 min，吸痰结束
后5 min 内仍给予纯氧吸入。
d)吸痰时供氧：对使用呼吸机的病人，吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去
针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。近年来，一次性吸痰三通
管的应用，减少了停止机械通气的时间，不论是气道湿化或吸痰均不需与通气
分离，保证了吸痰时的供氧。
6、心理护理
近年随着医学模式的转变，心理护理已广泛开展，气管切开患者由于气管套管的限制使患者发音困难而导致沟通障碍，同时患者的病情又处于危重紧急状态，身体的不适、生理需求无法表达，情绪会变得焦躁和恐慌。护理人员要有主动服务意识，对意识清醒的患者应加强与患者之间的沟通，主动向患者讲解气管切开的目的、意义、必要性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，主动提供信息，如病情好转的结果、拔管时间，增加患者战胜病痛的信心和勇气。并教会患者用非语言沟通技巧眼神、手势、点头示意、书写等，使患者主动配合。
神经外科气管切开术 篇3
关键词 循证护理 气管切开 术后护理
循证护理是遵循证据，通过慎重、准确、明智地应用当前所能获得的科学依据，结合护理人员的个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，制定出最优的护理方案。对神经外科的患者因运用循证护理，实施有效的护理措施，可以最大限度的预防各种并发症的发生，促进患者康复。
临床资料
2011年8月～2012年2月收治行气管切开术患者18例，男10例，女8例，脑出血12例，重型脑伤5例，头胸腹联合伤1例，均由于昏迷呼吸困难、舌后坠、痰多不易吸出、氧饱和度低于90%，行气管切开术。
循证方法
确定问题：确定患者需要，找出需要循证的护理问题。最重要的护理措施是减少并发症，确定需要循证的护理问题：气道吸痰、气囊管理、气道湿化、并发症的预防、心理护理。
寻找循证支持：根据患者的情况，通过查询相关文献数据库系统寻找气管切开术后护理方面的文献，对资料的实用性进行分析，并将所获得的证据和需要实施的护理专业技能、临床经验及患者的需求相结合，制订并实施护理计划。
循证护理的应用
气道吸痰：循证：长期频繁吸痰易导致低氧血症、气道黏膜损伤、继发感染、支气管痉挛、迷走神经兴奋导致心率失常和低血压。护理措施：采用非定时性吸痰技术，先判断患者是否需要吸痰，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，气管套管口出现分泌物，血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。选择合适的吸痰管，掌握好负压和吸痰时机适时吸痰是保持气道通畅和保护气道黏膜的关键。
气囊管理：循证：气囊充气后使气管和套管间不漏气，从而阻止口咽部分泌物及胃内容物反流误入气道。护理措施：资料证明，有效的气囊放气有利于痰液的排出。放气前应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通過气囊壁进入下呼吸道。
气道湿化：循证：气管切开术后患者湿化不足可以破坏气道纤毛和黏液腺、假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化、基膜破坏、气管和支气管黏膜细胞膜和细胞变质性。护理措施：超声波雾化吸入，2～3次/日，雾化可将药液变成气雾，随呼吸被吸到终末支气管；持续湿化气道，将配好的药液同输液一样，挂在输液架上，除去头皮针的针头，插入气管套管内，用调节器控制滴速，使气道处于湿化状态，痰液被稀释，患者多能自行咳出，并减少吸痰次数。套管口覆盖双层无菌湿纱块，以湿化吸人的空气。湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度。根据吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况，可将痰液的黏稠度分为3度［1］：①1度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留；②2度（中度黏痰）：痰的外观较1度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；③3度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。
并发症的预防：①切口感染：循证：气管切开术中止血不彻底，导致伤口渗血，气管套管口入泌物多未及时吸净，污染切口。护理措施：保持切口局部皮肤、伤口敷料清洁、干燥，每天局部换药1次，及时更换污染敷料并随时擦净伤口周围分泌物，套管系带也应经常更换，并酌情使用止血剂、抗生素。重视气管内套管的消毒，常规4～6小时消毒1次.采用75%酒精浸泡30分钟，再用生理盐水反复冲洗，待干后放入套管内。②肺部感染：循证：气管切开后，气道与外界直接相通，病原微生物进入呼吸遭，或鼻饲时体位不当，导致胃内容物返流误人肺，导致肺部感染。护理措施：严格限制探视及陪护制度，控制室内人员流动，应保持室内空气清新，定时打开门窗进行通风，消毒，并保持室内温度22～24℃，湿度60%～70%，鼻饲时应抬高床头15°～30°，鼻饲后应保持该体位30～60分钟，并使用抗生素。③气管套管脱出：循证：气管切开后因体位不正确、固定气管套管系带松弛，患者剧烈咳嗽致套管脱出，神经外科患者因意识障碍，易抓脱套管。护理措施：卧位时抬高床头30°～45°，经常检查固定套管系带的松紧，患者烦躁不安时，可适当约束双手，以防抓脱套管。如一旦抓脱套管，立即用气管撑开钳撑开切口，插入导管。④口腔护理：循证：口腔有适宜各种微生物生存的温度、湿度、营养，口腔中存在各种真菌、支原体、病毒、原虫、细菌等，易使病原体下移引起呼吸道感染。护理措施：加强口腔护理，需应用多种药物，尤其是大量抗生素很容易破坏口腔内各种微生物问的平衡状态，导致口腔内的耐药菌大量繁殖，而适宜在pH值7.0～7.5环境中生长的敏感菌群被抑制，所以需根据患者口腔pH值选择口腔护理液，减少口腔感染所致的下呼吸道感染。
心理护理：循证：气管切开给患者带来巨大的痛苦和心理创伤，套管插入直接影响到患者的饮食和患者与家属、医护人员的交流，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应［2］。护理措施：本组病例中有16例，经过治疗后意识逐渐清醒。患者在气管切开后一般不能通过语言交流，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因烦躁而自行将套管拔出。良好的沟通，是解决患者心理问题的最佳护理方法，可让患者及家属了解疾病的发展过程，使患者和家属主动积极合。
讨 论
气管切开是神经外科患者保持呼吸道通畅的有效措施。循证护理应用在神经外科气管切开术后护理实践中，强化了护士学习的自觉性，并以患者实际相结合的护理措施，应用于临床，及时准确地解决护理过程中的问题，提高神经外科患者的治愈率。
参考文献
1 田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的应用［J］.中华护理杂志，2003，38（4）：308.
神经外科气管切开术 篇4
1 切开手术适应证
(1) 颅脑损伤合并下颌骨骨折, 呼吸道不通畅; (2) 术后昏迷时间较长, 短时间内不能清醒者; (3) 呼吸道分泌物较多, 并发肺部感染者; (4) 呼吸不规律, 气管插管时间超过24小时者; (5) 高血压脑出血或重型颅脑损伤超过3天者。
2 术后护理
2.1 一般在气管切开后, 需要使患者处于安静、舒适、清新、空气新
鲜的环境内, 室内需要保持21℃左右, 保持60%左右的湿度, 在气管套口上覆盖3层左右的纱布, 在室内设置一台加湿器, 用紫外线定时对室内的空气进行消毒[1]。
2.2 一般患者在前期采取侧卧位, 这样有利于很好的排出气管内的分泌物。
但需要根据情况作体位改变, 如:翻身、叩背等, 以利痰液的排出及肺功能的恢复。同时, 防止褥疮等并发症的发生。
2.3 防止气管导管引起阻塞:
阻塞原因多见于分泌物结痂阻塞, 当及时予以清除。若患者有自主呼吸, 当尽早予以更换金属气管套管。还应注意防止在更换导管、清理、消毒时把棉球、纱布等异物遗留在导管内, 忘记取出。
2.4 做到及时把痰液吸出:
对于气管切开的患者来说, 咳嗽排痰非常困难, 应做到及时将气道内的痰液清理出来, 应严格的按照无菌操作给患者吸痰。注意动作要轻柔迅速, 减少对气管壁的损伤。为了提高肺泡内的氧分压, 在为患者吸痰前应做到4次左右的深呼吸, 对于呼吸机使用者, 则需要3分钟左右的过度呼吸, 然后以较快的速度、准确的手法, 轻柔地将分泌物用吸痰管抽吸出来[2]。若分泌物过多, 一次吸痰的时间超过了15秒, 而一次未能吸净, 则应重复进行过度换气或深呼吸, 然后再次吸痰, 吸痰时一定注意要让吸痰管达到气管的一定深度, 然后再开启吸引器 (堵住吸痰管根部侧孔) , 吸引器负压以6.7kPa (50mmHg) 为宜 (小儿应小于40mmHg) 。
2.5 充分湿化:
行气管切开术后, 患者失去了湿化的功能, 会发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等的症状, 因此, 充分湿化气管非常重要, 常采用下列湿化方法: (1) 吸入氧气的湿化:临床用蒸馏水、生理盐水作氧气湿化液, 每天更换一次, 每次加水不能超过湿化瓶容量的50%, 温度小于30℃。 (2) 超声雾化:采用小雾量短时间间断雾化法, 每2小时一次, 每次雾化吸入10分钟。临床常用生理盐水+α-糜蛋白酶4000u+地塞米松5mg+庆大霉素8万单位超声雾化法。 (3) 气管内注药湿化法:用注射器向气管内滴生理盐水是湿化气道和液化痰液最简单实用的方法。生理盐水为等渗液, 对气道无刺激, 每隔15～30分钟一次, 每次1～2mL。还可以用25mL生理盐水+庆大霉素8万单位+α-糜蛋白酶10mg, 以每分钟3～5滴 (通过输液器) 的速度持续气管内缓慢滴入。
2.6 预防局部感染:
气管内套管定时取出清洁消毒, 每日煮沸气管套管15～20分钟予以消毒。气管切开手术后1周时, 气管切口处形成窦道。此时外套管便可拔出予以更换消毒。每日需要更换气管导管上的纱布并保持洁净、干燥[3]。同时, 护理人员不仅要关心患者的疾病, 还要关心患者的心理和精神状态 (后期恢复意识的患者) , 注意自身的言行, 避免给患者造成伤害。我科昏迷患者经上述方法处理, 未发生堵管及气管内感染等并发症。促进了患者的早日康复, 同时也提高了患者的生命质量。
关键词：神经,气管切割手术,护理
参考文献
[1]李艳芹.呼吸衰竭机械通气病人的护理进展[J].护理学杂志, 2004, 15 (8) :9.
[2]刘文喜, 高建新, 钟月霞, 等.严重创伤患者呼吸道管理[J].中华护理学杂志, 2001, 36 (2) :4.
气管切开病人的护理 篇5
气管切开术是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难，对下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭，气管切开术为重要的辅助性治疗手段。可经气管套管将下呼吸道分泌物吸出，从而改善肺内气体交换。
一 并发症
1、皮下气肿：是术后最常见的并发症
2、气胸纵膈气肿：
3、出血：
4、脱管：脱管可引起患者呼吸困难加重皮下气肿、气胸及纵膈气肿等严重并发症。
5、感染：手术切口感染主要由于痰液污染。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、霉菌或其他耐药菌可能导致严重肺炎造成死亡。
6、拔管困难
7、气管食管瘘：少见
二换药
1、护理人员准备：护理人员应穿好工作服，戴好工作帽、口罩，洗手。
2、换药物品准备：无菌换药弯盘1个，无菌敷料2块（“Y”字形纱布辅料），按需备棉球数个。
3、清理切口：
1）携用物来到病人床前，站与病人右侧
2）揭除污染敷料：用一把镊子取下已被污染的敷料，注意动作要轻柔，对有粘连的切口，可用生理盐水棉球湿润后轻轻揭去，以免损伤周围组织。
3、清理切口：
3）用另一把镊子夹无菌棉球擦拭（由上至下；有外向内；擦拭范围距切口上至5cm下至10cm）轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜多次擦拭。
4）更换敷料：将新的灭菌敷料放入切口处即气管套管与切口之间（由下向上“Y”字形开口在上，两边重叠，必要时胶布协助固定）注意调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳一指为宜。
5气管与套管管理：保持内套管通畅，取出内套管的方法是：左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出，内套管一天消毒2----3次.内套管脱离时间少于30分钟。
4、如切口处皮肤有红肿，可外涂金霉素软膏，然后将“Y”字形纱布气管垫至于气管切开处。注意事项
1、切口换药动作要轻柔。
2、严格执行无菌操作原则。
3、根据切口的分泌物多少适当的增减换药的次数，一般来说，每日1次，随脏随换。
4、初次气管切开后的1-2天内，床边备好气管切开包，如出现气管套管脱出，应立即报告医生，不得擅自将导管送入。
5、更换体位时注意套管位置，避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出。
6、拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，切口皮肤处可用蝶形胶布固定，数日后切口即可愈合；
小儿气管切开术后护理体会 篇6
【摘要】目的：对我科气管切开术后患儿的护理经验进行总结，为提高气管切开术后患儿的护理质量提供帮助。方法：本文对自2010年6月--2013年3月的49例气管切开术后患儿的护理经验进行总结归纳。结果：49例患儿住院期间恢复良好，其中20例顺利拔管出院。其余29例带管回家病人，家长均护理得当，有18例经后续治疗后顺利拔管，另有11例仍带管随访，暂无并发症。结论：做好气管切开术后护理在患儿的整个治疗过程中起着非常关键的作用。此外，由于大多数患儿需带管出院，详细的健康指导也非常重要。
【关键词】小儿；气管切开；术后；护理 气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一。气管切开能支持呼吸、帮助患者渡过呼吸道梗阻，改善通气。气管切开术后护理是一项重要的护理工作。由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险，加之婴幼儿不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。我们对2009年以来的49例行气管切开后的患儿护理的过程中取得一定经验，现总结如下：
1.临床资料
我院自2010年6月至2013年3月共收治气管切开患者49例，其中男性患儿42例，女性患儿7例。年龄最小者1个月，最大者16岁，平均年龄4岁。急性喉梗阻Ⅲ度12例，反复发作喉乳头状瘤8例，先天性喉、气管狭窄6例，严重喉软骨发育不全8例，因其他严重疾病气管插管后不能拔管者15例。术后需呼吸机维持者35例，进ICU监护，病情稳定后转入专科病房治疗护理，其余14例麻醉苏醒后直接回专科病房治疗、护理。经医务人员精心的治疗护理，详尽的健康教育和家长的理解配合，其中20例拔管成功，其余29例带管出院。
2.气管切开的术后护理
2.1 环境要求：手术后35例需呼吸机支持的患儿进ICU由专人监护，待呼吸机撤机后呼吸平稳，氧饱和度维持在90%以上，遵医嘱转入耳鼻咽喉专科病房继续观察治疗，并可由家长陪护。其余14例患儿麻醉苏醒后直接回专科病房护理。由于人体呼吸道相对湿度为95%—100%是黏膜纤毛正常活动的必要条件，故对于气管切开的患者应增加病房湿度，使用空气湿化器或通过经常拖地，地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%一70%，同时室温保持在20—22℃[1]。由于病房条件有限，常建议家长在床边放置一盆热水，以增加湿度。
2.2 安全护理：由于儿童自制力差，应向家长宣教安全知识，家长离开时应拉起床栏，避免患儿坠床。看护患儿避免抓挠伤口而造成脱管、伤口出血、感染等严重后果，夜间睡眠时可使用约束带或用蜡烛包来约束患儿，以免因家长入睡无人看护而发生意外。指导家长勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。套管内分泌物较多时，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。床边准备好负压吸引器、氧气装置、气管切开包等抢救物品。应保持气管套管系带的松紧度适宜，不宜过松，否则会使套管脱出，也不宜过紧，以免使患儿感觉不适，甚至影响患儿的呼吸，以能放人1指为宜。应随时观察系带的松紧度及时进行调整。所有患儿在住院期间均未发生各种安全意外事故，有2例患儿出院后发生套管脱出的情况，经送医院急诊置管后转危为安。
2.3 加强病情观察：气管切开术的患儿应密切观察生命体征、氧饱和度、有无呼吸困难等，生命体征在一定程度上反映了机体的病情变化，为临床治疗护理提供了可靠的依据[2]，同时应观察有无切口感染、出血、气管套管系带的松紧度，有无出血、感染、气胸、皮下气肿以及脱管等内容。发现呼吸道分泌物较多时应及时吸痰，分泌物污染气切垫时应及时更换。出现异常情况应及时分析原因，及时排除危险因素。加强与医生的联系，配合处理突发状况。49例患儿中住院期间无一例发生切口感染、出血、气胸、皮下气肿、脱管等情况，1例患儿因长时间使用塑料套管，气切伤口肉芽组织增生，经手术修复并更换银質套管后伤口复原良好，半年随访后顺利拔管。
2.4 内套管清洁消毒：保持内管通畅，一般每4～6小时应取出内管清洁冲洗一次，如果术后的分泌物较多，为保持患儿呼吸通畅，则应每小时进行1次清洗消毒。每日彻底清洗，煮沸消毒2次，防止痰痂阻塞套管及取出困难。取内套管时应一手固定套管，另一手轻轻取出，以免将外套管带出发生脱管意外。每次拔出清洗，消毒内管的时间不易过长，一般不应超过半小时，以免气管内分泌物干涸于外套管内壁，导致内管放入困难。有条件者，可使用两副内套管交替使用。其中有1例患儿因内套管取出时间过长发生内管置如困难，经加强湿化气道，每5分钟林可霉素滴入气道4-5滴，连续5次后，顺利将内套管置入。
2.5 气道湿化及吸痰护理：套管外口的敷料湿化一般认为难以达到湿化要求[3]。气管内直接给药方式有：间歇给药方式；持续给药湿化法：微量泵湿化法、输液泵湿化法输液器持续给药湿化法[3-6]。雾化吸入法分为：超声雾化吸人法、氧气射流雾化法，目前认为氧气射流雾化法明显优于单纯持续气道湿化法[6]。当病人出现呛咳、套管内较多痰液、双肺听诊有痰鸣音或SPO2下降，低于90%时，均应及时吸痰。吸痰前应先吸高浓度氧气1—2min，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。根据患儿年龄大小，选择合适的吸痰管，一般6个月以下的小婴儿选择6号吸痰管，6个月到6岁选择8号，6岁到12岁选择10号，12岁以上选择12号。吸痰时调节合适的负压，一般12个月以下的患儿负压控制在100mmHg以下，1-3岁200mmHg以下，3-6岁400mmHg以下。吸痰时动作轻柔、快速，每次不超过l5秒。吸痰管每次更换，一次性吸痰装置一人一用，每三日更换一次。我科通常采用间歇气管内直接湿化和氧气射流雾化法交替，即直接由套管内滴入林克霉素滴眼液湿化，每2小时一次，每次4-5滴。并使用0.9%氯化钠2ml+糜蛋白酶一支氧气射流雾化，每6小时一次，有效的解决了气管切开后病人容易呼吸道感染及气道分泌物容易结痂的问题，住院期间无一例发生呼吸道感染及因痰痂堵塞而发生的气道堵塞。
2.6 堵管的注意事项：小儿气管切开患者准备拔管前也需试堵管，堵管时间相比成年患者要延长2-3天。堵管由早晨开始，第一天堵1/2，第二天堵2/3，第三天起全部堵管，观察2-3日，如呼吸频率正常，氧饱和度维持在95%以上，无特殊不适可拔管。由于小儿气管较软，容易塌陷，呼吸肌薄弱，呼吸能力较成人弱，拔管成功率远低于成人，故拔管后须严密观察患儿呼吸频率和氧饱和度，准备好氧气、气管切开包和负压吸引器，发现患儿缺氧应及时给予吸氧，如不能缓解且氧饱和度持续下降表示拔管失败，应及时通知医生紧急处理。本组病例中有2例患儿因拔管后呼吸困难、氧饱和度持续下降而再次插管。
2.7 带管出院患儿的健康宣教。
2.7.1 指导家长学会正确的气道湿化、吸痰、更换气切垫的方法，保持呼吸道通畅。
2.7.2 纱带松紧适宜，以插入一指为宜，如有污染應及时去医院更换。
2.7.3 应妥善固定气管套管，避免患儿抓挠套管周围皮肤，以免套管脱出。一旦发生套管脱出，可将气管套管顺气管弧度插入后，及时就医，如无法完成套管插入，应立即就医。
2.7.4 套管内分泌物较多时，应及时吸痰，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。
2.7.5 增加营养，以高蛋白、多种维生素饮食为主，及时补充维生素D和钙片，多晒太阳。2.7.6保持口腔清洁，养成进食后及时漱口或喝白开水的习惯。
3.小结：
小儿因其解剖、生理特点，在气管切开后拔管较困难，所以在抢救生命时多采用气管插管的方式，在插管无效或长期插管无法拔管时才采用气管切开的抢救方式。一旦患者气管切开后，家长存在焦虑、紧张情绪，我们在护理过程中，与家长多交流，及时提供专业知识和信息，护理、抢救手法熟练、有条不紊，才能取得家长的信任。另外，备齐抢救物品，认真观察病情，及时有效的气道湿化及吸痰，无菌操作并及时清洗、消毒内套管，均能有效、安全的护理好气管切开患儿。
参考文献
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神经外科气管切开术 篇7
颅脑外科急危重患者多,合并呼吸功能障碍常见,如处理不当则可成为致死原因。气管切开术是抢救颅脑外科急危重患者建立可靠人工气道所必不可少的手段[1]。手术方法包括传统的气管切开术(surgical tracheostomy,ST)和经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy,PDT),后者是一种新型气管切开方法,手术过程简单、快捷、方便,并且术后并发症少,对患者远期影响小,具有较高的使用价值和推广价值[2～4]。2002年1月～2006年12月,我们对80例神经外科急危重患者在神经外科重症监护室(neurosurgery intensive care unit,NICU)床边行PDT或ST,现就两种方法的优缺点进行临床比较。现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2006年12月我科ICU气管切开患者中,行PDT者36例。男25例,女11例;年龄21～85岁,平均52.75岁,其中气管切开前气管插管者23例;行ST 44例,男27例,女17例,年龄18～82岁,平均52.09岁,其中气管切开前气管插管者25例。均为意识障碍患者(入院时GCS评分为3～12分),其中颅脑外伤46例(包括硬膜外血肿12例,硬膜下血肿8例,脑内血肿21例,脑挫裂伤5例),脑血管病11例(包括动静脉畸形6例,动脉瘤4例,Moyamoya1例),颅内肿瘤20例,脱髓鞘疾病1例,颅内感染性疾病2例。两组患者性别、年龄、GCS评分、术前插管人数等差异无显著性(P>0.05),见表1。
1.2 手术方法
1.2.1经皮扩张气管切开术
手术器械由Labora-tories Pharmacentiques Rusch France S.A.R.L生产。患者取仰卧位,头后仰,肩垫高,暴露手术区域,选环甲膜下1.5 cm处(约为第2、3气管软骨环间隙的水平)为手术部位,用2%利多卡因作局部浸润麻醉后横形切开皮肤及皮下组织(长约1.5 cm),2 m L带生理盐水的穿刺针负压垂直进针,有突破感后有大量气泡涌出,证实针尖已达气管内。留置套管,退出穿刺针,从留置套管内置入导丝,再顺导丝置入螺旋扩张器,扩张器沿顺时针方向充分扩张,直到能使合适的气管导管置入,取出扩张器,插入气管套管,退出导丝、充气囊,固定气管套管(对术前有气管插管者,将气管插管退至第一气管环,不可退出声门)。
1.2.2传统气管切开术
为环状软骨与颈静脉切迹间的纵行切口。切口大小视患者情况而定,切开皮肤皮下组织,正中分离颈前带状肌及气管前筋膜,于气管3、4环前纵行切开、置入气管套管并固定。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、术中和术后早、晚期并发症、机械通气时间、入住ICU时间和手术费用。对出院患者进行门诊随访和电话随访。
1.4 统计学方法
利用SPSS11.0 Chi-Square Tests或Fisher's Exact Test统计手术并发症;手术时间、费用等用t检验。所得数据以均数±标准差(x±s)表示。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
80例均手术成功。(1)手术时间:PDT组(10.89±3.26)min,范围2～15 min,较ST组[(30.16±6.12)min,范围21～40 min]明显缩短(P<0.05)。(2)手术并发症:PDT组术中3例有少量出血,1例中量出血;术后早期1例并发切口局限性感染,1例术后第10天切口缘出血;3例气管套管拔除前非气管切开相关的死亡(1例第3天死亡),余33例平均拔管时间8 d(8.2±4.7)d,伤口愈合时间1～3 d;随访24例,时间1～18个月。ST组术中有6例少量出血,4例中等量出血;1例术后第2天出现皮下气肿,2例术后早期出现套管周围间隙感染。2例术后分别于第10、15天切口缘出血,5例气管套管拔除前死亡(2例分别于第2、3天死亡),余39例拔管时间9.5d(11.74±4.95)d,伤口愈合时间1～4 d。随访30例,时间1～12个月。(3)其他:机械通气时间PDT组(11.21±8.11)d,ST组(11.38±5.96)d,差异无显著性(P>0.05)。入住ICU时间PDT组(14.93±6.37)d,ST组(15.23±7.13)d,差异无显著性(P>0.05)。两组共66例患者出院,61例拔管,4例带管出院(其中1例PDT,3例ST),分别有1例PDT和ST尚未拔管。(4)总并发症发生率:PDT组术中、术后早期、术后晚期分别为11.11%(4/36)、2.86%(1/35)和12.12%(4/33),ST组分别为29.55%(13/44)、7.14%(3/42)和28.21%(11/39)。(5)置管困难:PDT组出现5例,ST有2例。(6)手术费用:PDT组明显高于ST组(P<0.05),见表2。
3 讨论
肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、中枢性和周围性呼吸障碍等是NICU患者经常发生的呼吸系统并发症,均可引起肺通气不足和血氧交换减少,早期出现低氧血症,从而加重脑水肿和升高颅内压,直接影响患者的预后[4]。处理这类患者时,除积极解除引起呼吸功能障碍的各种原因外,早期行气管切开是公认的原则。传统的手术方法因操作步骤复杂、创伤大、并发症较多,且受手术操作时间长等因素的制约而不利于急危重症广泛利用。1985年CIAGLIA[5]等首先将经皮扩张气管切开术应用于临床,该方法大大降低了气管切开的并发症及危险性。如VODIC-KA[6]报道106例行PDT患者术后并发症为10%(11/106)。陈卫国等[7]报道PDT术中并发症发生率为9.5%(4/42),均为切口少量渗血。低于传统外科气管切开的18.9%[8]。近年来,本院通过实践并与传统的气管切开术比较发现,PDT的优点如下:(1)操作简单,快捷,本组手术所用时间为(11.56±4.6)min,大大低于传统手术组(P<0.05),这对急危重症神经外科患者减少缺氧时间非常有效。(2)并发症少,本组PDT术中并发症明显低于ST组(P<0.05);与KLEIN[9]报道的结果相似。(3)并发症轻微,无严重并发症及与手术操作有关的死亡发生,由于切口小,软组织分离少,避免了皮下气肿及张力性气胸等严重并发症的发生。拔除气管套管后切口愈合快,皮肤疤痕小。(4)体位要求不高,因某些疾病所限不能垫高肩部、颈过伸及头后仰者,只要能平卧或轻半卧位,均可行PDT。
本组出现1例术后第10天切口缘出血,经纤维支气管镜证实,为窦道内端肉芽组织与气切导管反复摩擦导致其破裂出血所致,予生理盐水10 m L+肾上腺素1 mg+凝血酶200 u气切缘(非气切口)滴入3 d后治愈。在拔管方面,根据笔者的经验,可在患者Pa O2好、无明显肺部感染、无明显痰液时,先将PDT气管套管换为金属套管,观察一段时间后拔出金属套管内套,再用油纱覆盖套管外孔,覆盖多层纱布观察2、3 d,无明显呼吸困难后拔除气管套管;若痰液再度增多咳嗽反应差无法咳出导致呼吸困难、烦躁时应立即去除覆盖套管表面纱布和油纱。该逐步拔管方法一方面可以让患者有机会逐渐适应从气切处呼吸到经口鼻呼吸的转变;更主要的是可及时处理困难拔管,提高了拔管的成功率。另外,对于困难置管者,可根据不同原因[10,11]加以调整,最终均可成功置管:(1)插入气管前间隙,需调整气管套管的方向和插入深度。(2)气管前壁扩张不充分,可根据气管套管管径大小,用扩张器再扩张后送入。(3)气管插管的尖端阻碍,再次退出气管插管少许后,重新置管。
虽然一次性进口操作器械较为昂贵,但它具有操作方便简单、可在病区床边进行、手术时间短、安全性高、创伤小、不损伤气管软骨环、并发症少、术后颈部疤痕不明显等优点,相对于患者的生命安全,它的费用应该是可以承受的。因此,PDT可作为NICU处理困难气道、紧急气管切开和预防性气管切开的优先选择。
摘要：目的评价经皮扩张气管切开术在神经外科重症监护室应用的安全性和有效性。方法80例需气管切开的急危重患者分为经皮扩张气管切开组及传统手术组,对手术操作时间、并发症(包括术中、术后早期、术后晚期)、费用、置管时间等方面进行比较。结果经皮扩张气管切开组操作时间[(10.89±3.26)min]少于传统手术组[(30.16±6.12)min](P<0.05);经皮扩张气管切开组术中并发症低于ST组(P<0.05),术后早期、术后晚期并发症与传统手术组差异无显著性(P>0.05)。结论经皮扩张气管切开术是处理困难气道、紧急气管切开和预防性气管切开的优先选择。
神经外科气管切开术 篇8
1 临时资料
选择2009至2010年行气管切开术的患者共55例,其中男38例,女17例,脑出血27例,重型脑伤23例,头胸腹联合伤5例,均由于昏迷呼吸困难,舌根后坠、痰多不易吸出,氧饱和度低于90%行气管切开术。
2 循证方法
2.1 确定问题
气管切开术后患者气道直接与外界相通,使呼吸道黏膜干燥、分泌物潴留,病原微生物容易进入呼吸道,再加上患病使机体抵抗力下降,易诱发各种并发症,所以最重要的护理措施是减少并发症,确定需要循证的护理问题:适时吸痰、气囊管理、气道湿化、并发症的预防、心理护理。
2.2 寻找循证支持
根据患者的情况,通过查询相关文献数据库系统寻找气管切开术后护理方面的文献,对资料的实用性进行分析,并将所获得的证据和需要实施的护理专业技能、临床经验及患者的需求相结合,制订并实施护理计划。
3 循证护理的应用
3.1 适时吸痰
循证:长期频繁吸痰易导致呼吸道溃疡、出血和黏膜损伤[2]。护理措施:当患者出现呼吸困难、咽喉部痰鸣音明显、双肺呼吸音减弱、呛咳,气管套管口出现分泌物,血氧饱和度下降等情况下进行吸痰。在吸痰的过程中易出现低氧血症,因此在吸痰前后应充分给氧。选择合适的吸痰管,掌握好负压和吸痰时机适时吸痰是保持气道通畅和保护气道黏膜的关键。
3.2 气囊管理
循证:气囊充气后使气管和套管间不漏气,从而阻止口腔分泌物及胃内容物反流误入气道。护理措施:临时资料证明,有效的气囊放气有利于痰液的排出。放气前应先吸净口腔内的分泌物,并滴3~5mL生理盐水或相应的药液在气管套管内以稀释痰液。患者取仰卧位,吸痰-放气-吸痰,或二人操作,边吸痰边放气,再充气。气囊护理常规规定每4~6h放气一次,每次3~5min,以避免长时间压迫内壁,引起黏膜缺血坏死。
3.3 气道湿化
循证:气管切开术后空气直接进入下呼吸道,失去了上呼吸道的加温、湿化和屏障等保护作用,使滞留在呼吸道的分泌物渐渐浓缩、干燥、阻塞管腔影响正常呼吸功能[3]。护理措施:根据痰培养及药敏试验,用生理盐水加入相应药液进行雾化吸入,每天2~3次。雾化可将药液变成气雾,随呼吸被吸到终末支气管。或持续湿化气道:将配好的药液同输液一样,挂在输液架上,除去头皮针的针头,插入气管套管内,用调节器控制滴速,或用微量泵持续泵入,使气道处于湿化状态,痰液被稀释,患者多能自行咳出,并减少吸痰次数。套管口覆盖双层无菌湿纱块,以湿化吸入的空气。
3.4 并发症的预防
3.4.1 切口感染
循证:气管切开术中止血不彻底,导致伤口渗血,气管套管口入泌物多未及时吸净,污染切口。护理措施:保持切口局部皮肤敷料清洁干燥,每日常规用75%酒精消毒切口,更换无菌开口敷料,一旦敷料被污染应及时更换,并及时吸净管口分泌物,套管系带也应经常更换,并酌情使用止血剂、抗生素。
3.4.2 肺部感染
循证:气管切开后,气道与外界直接相通,病原微生物进入呼吸道,或鼻饲时体位不当,导致胃内容物返流误入肺,导致肺部感染。护理措施:严格限制探视及陪护制度,控制室内人员流动,应保持室内空气清新,定时打开门窗进行通风、消毒,并保持室内温度22~24℃,湿度60%~70%,鼻饲时应抬高床头15°~30°,鼻饲后应保持该体位30~60min,并使用抗生素。
3.4.3 食管气管瘘
循证:切开气管软骨时切入过深,穿入气管后壁、损伤食管前壁、感染形成瘘口是致食管气管瘘的常见原因,此外,不当的气管套管可造成气管前壁压迫,长时间压迫导致黏膜缺血坏死、溃疡可致瘘的形成。护理措施:本组病例中发生1例,进食时有食物从套管内呛出,应及时检查原因,如发生食管气管瘘,早期应禁食,应改为静脉高营养,后期可改为鼻饲。轻者用碘仿纱条填塞,可自愈,若瘘口较大,则需手术修补[4]。
3.4.4 气管套管脱出
循证:气管切开后因颈部组织肿胀消退,固定气管套管系带松弛,患者剧烈咳嗽致套管脱出,神经外科患者因意识障碍,易抓脱套管。护理措施:经常检查固定套管系带的松紧,患者烦躁不安时,可适当约束双手,以防抓脱套管。如一旦抓脱套管,立即用气管撑开钳撑开切口,插入导管。
3.5 心理护理
循证:气管切开给患者带来巨大的痛苦和心理创伤,套管插入直接影响到患者的饮食和患者与家属、医护人员的交流,给患者带来很大的心理压力,往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应[5]。护理措施:本组病例中有30例,经过治疗后意识逐渐清醒。患者在气管切开后一般不能通过语言交流,但可以采取其他方式进行沟通,如书写或眼神等。良好的沟通,是解决患者心理问题的最佳护理方法,在护理过程中进行有效的沟通,可以减轻患者的心理压力,同时让患者及家属了解疾病的发展过程,使患者和家属主动积极配合。
4 讨论
气管切开是神经外科患者保持呼吸道通畅的有效措施。神经外科患者病情风凶险、病死率、致残率较高。循证护理应用在神经外科气管切开术后护理实践中,强化了护士学习的自觉性,在查阅大量相关专业资料后寻求与问题相关的研究文献为依据,根据这些依据的有效性、可靠性、临时应用性、广泛性,以患者实际相结合的护理措施,应用于临床,及时准确地解决护理过程中的问题,提高神经外科患者的治愈率。
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神经外科气管切开术 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者29例,男17例,女12例,年龄18岁~79岁,平均年龄48.9岁,既往均无呼吸系统疾病史。重型颅脑损伤13例,颅脑损伤伴多发肋骨骨折反常呼吸、血气胸5例,颅脑损伤伴颈髓损伤高位截瘫1例,原发性脑干损伤1例,高血压基底节区出血致脑疝7例,脑干出血高位截瘫1例,左颞脑膜瘤术后继发脑内出血致脑疝1例。全麻下急诊开颅手术22例,保守治疗7例。住院时间均≥3周。
1.2 气管切开
气管切开时间为入院后3 h~240 h,入院后立即行气管切开15例,保留气管插管后改气管切开4例,后期气管切开10例,其中10例治疗中使用呼吸机辅助呼吸。在患者体温正常、痰液量少、稀而白、咳痰良好、肺部感染体征消失、胸片或CT检查肺部病变好转后拔除气管套管。
1.3 临床表现
呼吸道感染表现为呼吸道分泌物增多而黏稠,发热,呼吸困难,肺部湿啰音,有不同程度的白细胞增高及中性粒细胞比例增多。胸部X线摄片或CT检查显示肺部有肺纹理增粗、紊乱、斑片状影等炎性改变,严重者可出现肺底部坠积性炎症、阻塞性肺不张、胸腔积液等。出现铜绿假单胞菌感染时,可表现为痰液呈黄绿色,敷料可被染色。
1.4 细菌学检查方法
用无菌吸痰管经气管切开口向下深入吸出痰液置无菌标本管中并立即送细菌室培养。对送检的痰标本参照《全国临床检验操作规程》和《诊断细菌学》常规方法分离培养,鉴定细菌采用DADE BEHRING公司Micro Scan-auto SCAN4型细菌鉴定仪,阳性者做体外药物敏感试验。
2 结果
2.1 痰细菌培养结果
所有患者均做痰细菌培养及药敏试验,培养阳性率为100%.29例患者共送检痰标本97次,培养出致病菌12种共126株,以革兰阴性杆菌为主,共101株,占80.16%;革兰阳性菌18株,占14.29%;真菌7株,占5.55%,结果见表1.18例患者培养出铜绿假单胞菌52株,占总病例的62.07%,总株数的41.27%.长时间昏迷、留管时间长、呼吸机辅助呼吸者可在不同的时间段出现一种细菌重复感染或不同的细菌感染以及二重或多重感染,最多者可培养出5种不同的病菌。铜绿假单胞菌多出现在气管切开7 d后,有些患者初期是其他细菌感染,后期合并或转为铜绿假单胞菌感染。
2.2 药物敏感试验结果
药敏结果示铜绿假单胞菌耐药性高,有些菌株初期尚对一些抗生素敏感,后期对常规药敏试验抗生素全部耐药。结果见表2.
2.3 预后
神经外科行气管切开患者出现呼吸道感染后,其感染的控制与原发病的治疗效果有直接关系。当患者昏迷、呛咳及吞咽反射减弱时,感染控制不易,而在患者脑部病情好转,意识状态好转,有自主活动,咳嗽有力后多数很快治愈。29例患者中GOS预后评定恢复良好12例,中残者7例,重残3例(其中有铜绿假单胞菌感染14例)的呼吸道感染均治愈,死亡6例(其中有铜绿假单胞菌感染4例),均死于原发病,植物状态生存1例(金黄色葡萄球菌感染)在呼吸道感染未控制的情况下出院,后死于肺部感染。
3 讨论
神经外科重症患者易发生呼吸道感染,其机制为:(1)丘脑下部和脑干受损,植物神经功能紊乱,引起肺水肿、肺淤血以致肺及气管内淤积大量分泌物,细菌得以迅速繁殖而发生肺炎[1]。(2)机体免疫系统受到不同程度的抑制,从而导致机体的抗感染能力下降。(3)昏迷时吞咽和咳嗽反射均减弱或消失,气道内的分泌物排出不畅,积聚的黏稠分泌物既有利于致病微生物的滋生,又可堵塞小气道,使小叶膨胀不全,易于继发感染。同时颅内高压呕吐之胃内容物或颅底骨折之血性脑脊液均易从气管吸入导致误吸。(4)由于控制液体入量,应用脱水剂以及高热和呕吐等原因,患者处于脱水状态,使痰液黏稠。(5)长期卧床,肺活量减少,肺泡膨胀不全,易继发感染。(6)气管插管或气管切开破坏了呼吸道自然防护屏障,使其功能及局部抵抗力下降。气管切开是神经外科重症患者的重要救治措施,但气管切开后,气道成了开放伤口,黏膜、纤毛失去了屏障保护作用,空气的污染,患者之间的交叉感染,探视、陪护及工作人员带菌,吸痰操作不规范造成污染和(或)气管内膜的损伤[2,3],呼吸机管路污染等因素极易造成和加重呼吸道院内感染,影响患者的预后,有文献报告气管切开后医院肺部感染率达100%[4],与本组结果类似。
铜绿假单胞菌是呼吸道标本中最常见的革兰阴性杆菌[5],广泛存在于自然界,是一种条件致病菌,近年来该菌分离阳性率明显增加,已成为医院感染的重要致病菌之一。铜绿假单胞菌具有易定植、易变异、多重耐药和耐药机制复杂等特征,已成为临床治疗中亟待解决的难题之一。医院内病原菌耐药性监测中心的数据表明,所有广谱抗菌药物对铜绿假单胞菌的耐药性都在升高[6]。故有人预测铜绿假单胞菌将是新世纪对人类造成威胁的3种细菌之一[7]。本组痰细菌培养结果表明:神经外科重症患者气管切开术后肺部感染的主要致病菌为革兰阴性杆菌,约占总数的80.16%.以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌及大肠埃希菌等最为常见。病情越重、昏迷时间越长,呼吸道感染越难控制。铜绿假单胞菌多出现在气管切开7 d之后,有些患者初期可无细菌感染,不久出现其他细菌感染,后期合并或转为铜绿假单胞菌感染,提示其多为医院内获得性感染。本组中铜绿假单胞菌耐药性高,仅对阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁等较敏感,说明其变异快,极易产生耐药性[8],往往导致治疗困难。
由于气管切开术后合并呼吸道感染的发生率高,对预后产生重要影响,因此加强对神经外科重症患者气管切开后呼吸道感染的防治是提高救治率,改善预后的一个重要措施。包括设备、环境消毒;严格无菌操作,防止交叉感染;加强呼吸道护理,定时翻身、叩背、吸痰,湿化气道;保持患者内环境稳定,维持水、电解质平衡,防治高血糖。加强肠内、外营养,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。
应用化痰、扩张支气管等药物,促使肺泡及支气管内分泌物的排出。盐酸氨溴索可使黏液溶解,促进呼吸道黏膜纤毛运动,增加肺泡表面活性物质的合成和分泌,保护肺组织免受一些细胞因子的损伤,提高抗生素在肺组织内的浓度,增强抗菌治疗效果[9]。
合理使用抗菌药物。有报道,长期卧床患者使用广谱抗生素,往往不能达到预期效果,而且易产生二重感染及细菌耐药[10]。对出现肺部感染者,要尽快行细菌学检测及抗菌谱鉴定,在细菌及抗菌谱结果未明确之前,可先根据经验用药,待结果明确后选用敏感抗菌药物抗感染,合并真菌感染者予抗真菌治疗。必要时,可每周行痰培养及药敏试验以便及时调整抗生素。
参考文献
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神经外科气管切开术 篇10
1 临床资料和方法
全组共10例。男8例, 女2例;年龄最大70岁, 最小2岁。其中瓣膜置换术4例 (1例为二次换瓣) , 大血管置换术2例, 复杂先天性心脏病矫治术1例, 心脏移植术1例, 冠脉旁路移植术2例。传统方法气管切开术9例, 微创气管切开术1例。本组行气管切开原因分别为:术后低心排血量2例, 肺高压危象1例, 多器官功能衰竭3例, 脑血管意外2例, 呼吸功能衰竭1例, 灌注肺1例。
2 结果
全组患者气管切开持续时间最长14 d, 最短5 d, 平均7 d。气管切开距手术时间最长10 d, 最短5 d。8例顺利出院, 2例死亡。死亡原因:1例死于多器官衰竭, 1例死于感染性休克。出院的患者中有3例合并并发症:1例合并肺部感染, 1例出现皮下气肿, 1例合并气道内出血。全组未发生气管旁动脉大出血、气管软化、切口或纵隔感染及痰痂堵塞并发症。
3 讨论
3.1 气管切开的时机
心血管外科术后并发心肺功能及其它重要器官功能不全的患者, 预计短期内 (1、2周) 无法脱离呼吸支持的均需气管切开建立人工气道[1]。心脏外科术后选择气管切开的时间视不同情况而定, 一般5～10 d[2]。
3.2 心血管手术后气管切开的原因
(1) 术后并发呼吸功能衰竭需呼吸治疗。 (2) 术前重度肺动脉高压, 术后未能缓解。常见是先天性心脏病合并风湿性心脏病合并肺动脉高压, 术后需长时间使用呼吸机。 (3) 肺内血管发育差的紫绀型心脏病, 术后右心功能不全和肺内氧合不良。 (4) 其它原因, 如昏迷、咳嗽反射差、肺不张及喉头水肿等。
3.3 气管切开的技巧
气管切开尽可能选择高位横切口, 并尽量远离心脏切口。切口下方尽可能少分离, 防止和纵隔相通, 减少纵隔感染的机会。但气管切开时间的早晚与纵隔感染的发生无关联[3,4]。小儿气管切开时注意避免损伤环状软骨, 切口不宜太大, 尽量早拔管可避免气管狭窄。操作过程中, 应使患者处于充足供氧状态。本组中有1例运用微创气管切开。微创气管切开术简单迅速、创伤小、患者痛苦少, 有广阔的临床应用前景[5,6]。
3.4 气管切开术后的常规护理
(1) 定期更换套管及消毒切口。 (2) 吸痰前后给予纯氧, 吸痰时动作要轻柔、时间要短。 (3) 注意呼吸道的湿化和温化。 (4) 定期翻身拍背、减少肺不张、肺部感染的发生。 (5) 加强咽喉部的卫生, 定期进行清洗。 (6) 心理辅导, 指导患者正确呼吸方式, 利于尽早脱离呼吸机。
3.5 常见的并发症和处理方法
(1) 选择高位横切口, 避免过多的分离皮下软组织可减少感染几率。 (2) 选用软质吸痰管, 气囊充气压力避免过高, 出现气道出血应予去甲肾上腺素冰盐水溶液滴洗。 (3) 气管套管口径不宜过小, 加强气道的温化和湿化, 防止痰痂堵塞[7]。 (4) 不要过多分离气管周围组织, 避免引致大出血。如切口渗血严重应及时重新拆开切口止血。
心血管外科手术后气管切开有其特殊性。只要提高手术操作的技巧, 注意病情的观察, 加强护理, 预防和治疗并发症, 气管切开就是心血管外科手术后监护治疗的重要、安全和有效的措施。
摘要：目的总结心血管外科术后气管切开的原因、处理对策和经验。方法2005年1月～2006年12月共对10例心血管手术后患者施行了气管切开术, 并进行总结。结果8例顺利出院, 其中3例出现并发症。2例分别死于多器官功能衰竭和感染性休克。结论只要提高手术操作的技巧, 注意病情的观察, 加强护理, 预防和治疗并发症, 气管切开就是心血管外科手术后监护治疗的重要、安全和有效的措施。
关键词：心血管外科手术,气管切开
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气管切开术后的护理体会 篇11
【关键词】气管切开术；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01460-01
气管切开术是一种紧急情况下建立人工气道的急救手术，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道病理、生理的深入了解，气管切开术已成为治疗某些疾病的重要辅助手段[1]，但由于人工气道的建立，使外界空气直接刺激气管内粘膜，破坏了气管的正常生理状态，引起分泌物增多，易发生肺部感染。所以护理至关重要。气管切开术后的综合护理应包括以下内容。
1 环境要求
气管切开的患者缺乏鼻道对空气的滤过作用，空气中的细菌、尘埃可通过气管套管直接被吸入。因此尽量避免过多人员出入。保持室内相对湿度于55%～60%之间，以免空气干燥尘埃飞扬、气道分泌物粘稠。病房用紫外线消毒1次/d（20min/次）。病房温度保持在24℃～26℃之间。通风1次/8 h。
2 口腔护理
加强机械通气病人的口腔护理，每日2次。因病人口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源。根据口腔pH值选用口腔清洗液，pH值高时选用2% 一3%的硼酸液擦洗，pH值低时采用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗 [2]。
3 气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物的污染，很容易形成气管切口感染，气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一。故需及时清洁切口周围皮肤，使之保持干燥。使用一次性无纺气管纱布垫能使滞留的痰液易于清除。每日更换1—2次，该种气管套管垫具有止血、抗感染、促进恢复、大小及厚度适宜的综合作用。
4 套管护理
保持套管清洁是防止并发症的关键环节，消毒内套管应1次/6 h，内套管清洗时内外皆需刷洗，外套管用条带固定，松紧适度。可用煮沸方法消毒内套管；亦可用0.1% 的新洁尔灭溶液浸泡消毒，但在安装前应用生理盐水冲洗干净消毒液。注意调节套管系带的松紧，以放人一手指为宜，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。气管套囊每4 h放气10min左右，放气前应吸痰，气囊充气适量，一般5～6 mL。如果发生内套管阻塞，表现为呼吸困难，应迅速拔出内套管，清洗后再放入。外套管脱出非常危险，护理人员应严密观察患者，颈部固定带固定要牢靠，防止脱管引发窒息。
5 呼吸道的护理
5.1 气管湿化
肺部感染率随着气管湿化程度的降低而升高，气管切开患者必须强调充分的湿化，防止并发症的发生。气管湿化有利于痰液稀释及排出，减少或避免痰痂的形成，保持呼吸道道畅，改善通气功能[3]。
5.1.1 雾化吸入
临床上根据病情采用不同药物进行超声雾化吸入，一般用庆大霉素4万u，α-糜蛋白酶4000 U加人生理盐水20ml内.每4～6小时1次，每次15至2O分钟，采用小雾量，短时间的间断雾化法，管口气雾温度32～35度，喷雾法的雾滴在压力作用下均匀进入气管肺组织，降低药物对支气管粘膜刺激，从而增加局部预防感染的目的。
5.1.2 气管内滴药
肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高，0.45%氯化钠注射液250mL+庆大霉素8万IU+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶2000IU，配置成稀释液，用微量的注射泵持续气管内滴注，如痰液少且稀滴注速度为4～8毫升/h，如为脓痰速度调为8—15毫升/h每天约200～300毫升。同时配合雾化吸入，湿化液通过潮湿纱布在进入气道，可增加湿化效果。湿化液的温度以32～35℃为宜。管套口前覆盖1层或2层无菌湿纱布，对吸入空气起到湿润及过滤作用。
5.1.3 湿化纱布的覆盖
用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
5.2 吸痰护理
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。当呼吸道压力升高、患者呼吸时对呼吸机有抵抗、咳嗽、肺部听诊有啰音、血氧饱和度降低时可吸痰。吸痰前鼓励患者咳嗽，吸氧30s以上，根据患者咳嗽反射强弱及排痰能力确定吸痰管进入的深度，做到既吸干净又减少刺激，避免损伤气管黏膜。同时应监测血氧饱和度及心律变化，防止心率减慢、骤停。吸痰后加大吸氧浓度数分钟。
选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管，吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管，吸痰时将吸痰管缓缓插入气管内，由浅人深，插入气管时不作吸引，待吸痰管达一定深度向上提取时，方可吸引，边退边吸，旋转退出，每次吸痰时间不超过15s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插，一般吸引负压限于10.64～15.96kPa，婴儿吸引负压控制在7.98～10.64 kPa，并避免深部大负压吸引。吸痰时注意无菌操作，一根吸痰管只用一次，并且口鼻和气管切开处分开两根吸痰管，吸痰要遵循先气道后口腔的原则。
6 术后并发症观察
皮下气肿是气管切开比较常见的并发症。多发生于颈部，触及有捻发感，严重的延及头、胸、背部。对有皮下气肿的患者要密切观察气肿的变化，发现有进展情况时，应及时报告医生。气管切开术后24 h内发生的出血，为原发性出血，多因术中处理不完善所致，如发现大出血及时报告医生，应立即进行气管插管压迫止血。套管位置不正或固定不牢可导致脱管，脱管是非常紧急而严重的情况，如不及时处理，将迅速发生窒息造成死亡。消毒不严或全身抵抗力差、吸痰操作污染等均容易导致创口感染；术后应每天更换气管纱布1次，对渗血或痰液较多者要及时换药，以保持创口干燥、清洁，局部有红肿压痛时，应报告医生，给予相应处置。
7 饮食护理
气管切开的患者往往病情危重，饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理，应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出，应考虑是否形成气管食管漏。我们在给患者喂养当中，发生l5例次食物从气管咳出，立即吸出气管内食物，减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘，均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。
8 拔管的護理
拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24～48 h后，无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用碟形胶布拉拢2—3 d即可痊愈，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
综上所述，气管切开术后护理至关重要。首先要保持环境的湿度和温度，再针对性地对病人进行切口护理、套管护理、气道的温湿化、吸痰护理、口腔护理、饮食护理、拔管护理等多方面的综合护理，不仅有利于病人早日拔管，减少并发症，同时也提高了病人的生命质量。
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神经外科气管切开术 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年8月—2012年1月福建省某三级甲等综合医院神经外科行气管切开的80例病人为研究对象。纳入标准:18岁~70岁、重型颅脑损伤、脑出血、气管切开2d~10d。排除标准:已确诊肺部感染、合并糖尿病、使用呼吸机、使用抗生素、格拉斯哥评分 (GCS) <4分的病人。将80例病人随机分为对照组和观察组各40例。观察组男21例, 女19例;年龄43.27岁±16.47岁;GCS评分<9分24例, ≥9分16例;2例有基础病;7例有吸烟史。对照组男2 2例, 女1 8例;年龄43.45岁±14.96岁;GCS评分<9分27例, ≥9分13例;3例有基础病;12例有吸烟史。两组病人性别、年龄、GCS评分、基础病、吸烟史比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组采用间断注射器滴入湿化法, 观察组采用推注泵持续推注法。两组均采用严格的无菌操作进行气管切开护理, 1h~2h给病人翻身、叩背1次, 做好口腔护理, 湿化过程中加雾化吸入, 每天3次或4次。
1.2.1. 1 间断注射器滴入湿化法
使用一次性50mL注射器抽吸湿化液生理盐水40mL+沐舒坦10mL, 取下针头, 在病人吸气时向气管内滴入湿化液3mL~4 mL, 每隔1h~2h或者吸痰前后滴1次。
1.2.1. 2 推注泵持续推注法
使用一次性50mL注射器抽吸湿化液生理盐水40mL+沐舒坦10mL连接延长管及头皮针, 剪掉头皮针的针头, 排气, 然后使用推注泵, 调节好剂量50 mL及流速4mL/h~6 mL/h, 将头皮针的末端放入气管导管内4cm~6cm, 胶布固定, 然后开启运行, 24h持续使用。
1.2.2 观察指标
1.2.2. 1 肺部感染
(1) 气道分泌物较前明显增多, 且体温>38℃; (2) 白细胞>15×109/L; (3) 呼吸音增粗或有啰音; (4) 支气管分泌物呈脓性[2]。
1.2.2. 2 置管时间
从病人气管切开到拔管当天。拔管的指证为:病人病情稳定、能有效咳嗽、痰液减少、肺部感染控制、试堵管1d呼吸平稳。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较使用t检验, 计数资料组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例
d
3 讨论
3.1 气管切开对颅脑损伤病人的影响
重型颅脑损伤是外伤中最常见且病情较严重的损伤, 严重的颅脑损伤病人出现意识障碍、舌根后坠、咳嗽及吞咽反射减弱或消失、呕吐、误吸, 引起呼吸不畅, 可发生坠积性肺炎及吸入性肺炎, 解决上述问题最有效的方法是气管切开。气管切开便于清除呼吸道分泌物, 减轻阻力, 颅内压降低, 改善脑缺氧, 降低脑水肿。但是人工气道的建立, 气道与外界直接相通失去了上呼吸道的过滤和湿化作用, 容易丢失水分, 且神经外科病人还有脱水剂的使用, 使水分的丢失更明显, 导致痰干结, 严重时导致气道阻塞、缺氧, 这一系列引起脑缺氧、脑水肿, 影响病人预后。此类病人昏迷时间长, 机体抵抗力低、切口的暴露、痰干结反复吸痰吸不出痰液而吸出血性液体、气道内黏膜损伤使肺部感染率上升, 相应的置管时间也就延长。在临床护理上如果气道湿化不充分, 吸痰不彻底, 延长吸痰时间, 气道黏膜损伤出血, 会增加肺部感染的机会, 感染后的低氧血症及细菌毒素对脑循环的作用导致脑缺血、脑缺氧加重, 可造成严重的二次脑损伤。充分的气道湿化, 即使对没有咳嗽反射的昏迷病人, 也能保持呼吸道纤毛运动的活跃, 保证有效分泌物引流, 减少肺部感染并发症的发生[3]。气管切开本身就容易导致肺部感染。国外资料报道, 气管切开术后医院下呼吸道感染发生率为9%~70%, 病死率为25%~76%[4]。对重型颅脑损伤气管切开的病人, 除了进行严格的无菌技术操作、有效叩背排痰、避免交叉感染等之外, 有效的气道湿化也非常重要。
3.2 不同气道湿化方法对气管切开病人肺部感染的影响
本研究发现间断注射器滴入湿化法肺部感染率高于推注泵持续推注法, 经比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。这是由于间断注射器滴入湿化法可在一定程度上缓解人工气道干燥、缺水, 但不能满足人工气道需要持续湿化的需求[5]。这种方法在病人躁动及呼吸不规律等吸气呼气时没掌握好, 在吸气滴入时病人往往很快又一次的呼气将滴入的湿化液又喷出, 实际进入气道内的湿化液没有达到所要的滴入剂量。使用注射器时操作者很难把握剂量, 有时注入过多, 有时注入偏少。注入过多容易引起刺激性咳嗽, 注射器分离针头操作次数多, 增加了感染的机会。而实际在临床上往往护士接诊病人多、忙, 没时间按1h~2h对病人进行气管内滴入1次, 导致痰易干结、气管堵塞, 病人易出现吸气性困难, 引起脑缺氧。痰也是细菌培养基, 痰不易咳出, 积在气管、肺部, 况且病人本身咳嗽反射减弱更容易导致肺部感染。有报道认为, 气管切开导致呼吸道黏膜干燥的发生率可达30%~66%, 导致气道黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等严重危害[6]。推注泵持续推注法是封闭式, 可避免反复多次人工滴入, 减少因操作次数过多而带来的气道感染及交叉感染。因均匀滴入减少刺激性咳嗽及气道出血, 减少肺部感染。推注泵持续推注法因为是持续推注不会存在护士忙没时间滴入的情况, 推注泵在50 mL推完或阻塞时会自动报警。推注泵持续推注法满足了气道持续丢失水分的湿化生理需要。本研究结果显示, 观察组置管时间短于对照组, 经比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 这与病人肺部感染有密切的关系, 控制肺部感染的发生能有效缩短置管时间。
总之, 推注泵持续推注法优于间断注射器滴入湿化法, 推注泵持续推注法能够有效降低肺部感染率、缩短置管时间。临床上一些措施也被证实可以有效预防气管切开后肺部感染的发生, 如采取半卧位、加强口腔护理、震动排痰、早期气管切开等[7]。因此临床上除了提倡使用推注泵持续推注法, 还要采取相应的有效措施, 有效预防肺部感染的发生, 从而减轻病人的痛苦。
参考文献
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[2]陈冬梅, 曾佩, 卢月珍, 等.集束化护理预防人工气道病人肺部感染的研究[J].中国实用医学, 2012, 7 (14) :206-208.
[3]许建芬.两种气道湿化方法对气管切开术后患者的影响[J].护理实践与研究, 2012, 9 (2) :14-15.
[4]曲维东, 王展平, 金峰.气管切开术后下呼吸道感染的危险因素分析[J].中国临床研究, 2012, 25 (8) :754-755.
[5]郏群林.微量注射泵和输液加温器在人工气道湿化中的应用[J].中国医药导报, 2008, 5 (13) :133.
[6]吴洪磊, 肖威章, 许旸晖.1例术后气管插管痰痂形成原因分析及护理[J].护理实践与研究, 2012, 9 (8) :152-153.